Embarazo cronológicamente prolongado y síndrome de postmadurez (página 2)

The object of this review is emphasize the clinical
importance of this condition of the pregnancy, including early
diagnosis, as well as fitting obstetric management, in order to
avoid fetal and maternal complications that could be
appear.

INTRODUCCIÓN

Para hablar de síndrome de post madurez se ha de
tener en cuenta primero algunos conceptos básicos
relacionados con el embarazo
cronológicamente prolongado o postermino (ECP), incidencia
del mismo, estimación de la edad gestacional, aspectos
epidemiológicos y también los fisiopatologicos en
los cuales se tratara el síndrome de postmadurez. Para lo
cual se hace una breve introducción al tema.

ASPECTOS
GENERALES

Cuando la embarazada pasa de su fecha calculada de
parto, aparece
la preocupación acerca del bienestar fetal debido a la
relación que existe entre el embarazo que se prolonga
más allá de la semana 42, con el aumento notorio de
la morbi-mortalidad perinatal. La controversia surge por los
riesgos
relativos del tratamiento expectante y el momento óptimo
del parto.

La duración media de la gestación humana
es de 280 días contados a partir del primer día de
la última menstruación, utilizando la regla
de Naegele, con un rango de 37 a 42 semanas. Se
considera embarazo cronológicamente prolongado o
postérmino (ECP), aquel que sobrepasa 42 semanas (294
días). La causa más frecuente, de aparente
prolongación de la gestación, es el error que
existe en determinar el momento exacto en que ocurrió la
ovulación y la concepción, de acuerdo al primer
día del último período menstrual. Si bien la
ovulación ocurre unos 14 días luego del primer
día de la última menstruación, no son raros
los embarazos que ocurren en ovulaciones tardías, lo que
da el falso diagnóstico de un embarazo
cronológicamente prolongado cuando se utiliza la
regla de Naegele (Nazir and Bolognese,
1990).

Incidencia

La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2% y 14%.
Esta variación se debe a los distintos criterios
utilizados para confirmar la fecha probable de parto (Sachs and
Friedman, 1986). Mientras más preciso sea el
cálculo de la edad gestacional, con un estudio
ultrasonográfico temprano o una fecha de concepción
conocida, menor será la incidencia de ECP. No obstante,
aunque la fecha del último período menstrual se
recuerde con exactitud, algunos autores prefieren la
valoración ultrasonográfica durante el primer
trimestre del embarazo como un método más exacto
para predecir la fecha probable de parto, apoyado en los datos aportados
por la historia
menstrual (Mongelli et al, 1996)

ESTIMACIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL

Para reducir los falsos diagnósticos de embarazo
postérmino, se requiere una estimación exacta de la
edad gestacional. Al determinar tempranamente el embarazo, la
fecha probable de parto es más confiable y exacta.
Así mismo, ésta también puede determinarse
con base en el último periodo menstrual conocido en
mujeres con ciclos menstruales regulares y normales.

La fecha de última menstruación (FUM) es
el primer dato que, al interrogatorio, permite al médico
calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto (FPP).
Esto aporta una idea aproximada del tiempo
límite que el producto puede
permanecer en el vientre materno. En la mujer con
ciclos regulares, se podría calcular el inicio del
embarazo 14 días antes de la fecha de la primera
menstruación ausente.

Otras maneras, aceptablemente confiables, podrían
ser: la curva térmica, la inducción de la
ovulación y el
conocimiento de la fecha de inseminación.

Inconsistencias acerca de la exactitud en la edad
gestacional estimada requieren, además, evaluación
con ultrasonografía. Son útiles las mediciones que
incluyen: la longitud cefalocaudal del feto durante
el primer trimestre, el diámetro biparietal o
circunferencia craneal y longitud del fémur durante el
segundo trimestre. Debido a las variaciones normales en el
tamaño de los infantes, en el tercer trimestre, la
estimación de la edad gestacional es menos
confiable.

ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS

Aunque se han sugerido diversas teorías para
explicar la patogénesis del ECP, los mecanismos
responsables no han sido identificados. Hasta que los mecanismos
de iniciación y mantenimiento
del trabajo de
parto no estén bien definidos, la etiología del ECP
no se podrá aclarar; sin embargo, existen circunstancias
clínicas o factores, tanto maternos como fetales, que
pueden predisponer a este problema.

Maternos

Edad y paridad. La edad materna
avanzada no parece modificar la incidencia de ECP, no obstante
algunos han señalado una relación inversa entre la
edad materna y la frecuencia de esta entidad (Zwerdling, 1967).
Existe una mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes
multíparas, aunque algunos investigadores no han
encontrado una relación entre paridad e incidencia de ECP
(Beischer et al, 1969).

Nivel socioeconómico. La
incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo nivel
socioeconómico y con menor grado de educación. Esta
relación podría ser más por datos imprecisos
sobre la fecha de su última regla y retraso en el inicio
de los cuidados prenatales, que por el bajo nivel
socioeconómico (Ahn y Phelan, 1989).

Historia obstétrica. El riesgo de un ECP
en mujeres con antecedente del mismo asciende hasta 50% en
gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base
genética para el ECP (McClure-Browne, 1963).

Fetales

Los fetos anencefálicos, con ausencia de
glándula hipofisiaria, y los fetos con hipoplasia adrenal
bilateral, presentan más frecuentemente gestaciones
prolongadas, lo cual hace pensar en una insuficiencia de
hipófisis o suprarrenal, como factor etiológico.
Existen otras condiciones menos frecuentes asociadas a ECP que
incluyen la deficiencia de la sulfatasa placentaria y los
embarazos extrauterinos avanzados.

La primera, es un trastorno recesivo ligado al cromosoma
X que se caracteriza por la presencia de un feto masculino con
bajas concentraciones de estradiol. La relación con los
embarazos extrauterinos se puede deber a la eliminación
del factor uterino en el inicio del trabajo de parto (Naeye,
1978; King, 1993).

ASPECTOS
FISOPATOLÓGICOS

En el ECP ocurre una serie de cambios en el
líquido amniótico y la placenta. El conocer estos
cambios, es fundamental para comprender mejor los resultados de
la vigilancia fetal anteparto y las modificaciones intraparto que
se relacionan con esta situación de alto
riesgo.

Líquido amniótico

El volumen de
líquido amniótico (VLA) aumenta de manera
progresiva durante la gestación hasta la semana 32; de la
32 a la 39, el volumen es relativamente constante entre 700 y 800
ml; entre las semanas 40 y 44, hay una disminución
progresiva en el VLA a razón de 8% por se-mana, con un
promedio de 400 ml en la semana 42. Se considera que existe
oligoamnios, cuando el VLA es de unos 300 ml (Brace and Wolf,
1989). El mecanismo por el cual ocurre el oligoamnios en el ECP
es poco conocido, aunque se sabe que existe una asociación
entre la disfunción ventricular fetal y la
disminución en el VLA. Esta disfunción trae como
consecuencia una disminución de la perfusión renal
y, por tanto, disminución de la producción de
orina, lo cual podría explicar el oligoamnios.

La disminución del líquido
amniótico también se puede deber al incremento de
la deglución fetal o a cambios en la concentración
de electrolitos del Líquido Amniótico. La
disminución del VLA tiene impacto sobre la frecuencia de
los movimientos fetales, lo cual constituye un signo potencial de
riesgo fetal (Ahn et al, 1987). También, a menor cantidad
de líquido amniótico existe mayor probabilidad
de compresión del cordón umbilical que afecta los
patrones de frecuencia cardíaca fetal con una
relación inversa entre dicho volumen y las
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. El
patrón más frecuente en el ECP es la
desaceleración variable y prolongada (Loveno et al,
1984).

Placenta

La placenta postérmino muestra una
disminución del diámetro y de la longitud de las
vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y
ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. Estos
cambios pueden ser simultáneos o preceder a la
aparición de infartos hemorrágicos, sobre los
cuales se deposita calcio y se forman los llamados
“infartos blancos”.

Estos cambios aparecen entre el 10% y el 25% de las
placentas a término y entre el 60% y el 80% en las
placentas postérmino (Arias, 1994). La incidencia de
placenta grado III aumenta en el ECP y se observa en el 48% de
los casos (Petrucha and Platt, 1982). La correlación entre
los signos
ecográficos del envejecimiento placentario y la capacidad
funcional de la placenta es baja porque la primera es una
condición anatómica y no necesariamente funcional.
No obstante, cuando se correlaciona la gradación
placentaria con el VLA se encuentra una relación inversa
entre ambos parámetros, así como se observa la
misma relación inversa con las desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal. Estos hallazgos sugieren que
una placenta grado III se relaciona con una mayor probabilidad de
alteración del intercambio placentario en el ECP (Quinlan
et al, 1982).

FACTORES
QUE PREDISPONEN EL EMBARAZO
PROLONGADO

La causa más frecuente de un aparente embarazo
prolongado es un error en la estimación de la edad
gestacional.

Cuando un embarazo postérmino realmente existe,
la causa usualmente es desconocida.

Los factores de riesgo más comúnmente
identificables son la primiparidad y un embarazo
postérmino previo, pudiendo estar asociado a la
deficiencia de sulfato placentario o la anencefalia fetal. La
predisposición genética interviene en la
prolongación del embarazo. Vainsanen-Tomimiska M. y
colaboradores realizaron un estudio en Finlandia en 2004 donde
concluyen que la reducción en la liberación de los
niveles de óxido nítrico cervical pueden contribuir
al embarazo prolongado.

Se pueden considerar predisponentes del embarazo
prolongado:

• El bajo nivel socioeconómico puede
vincularse con una amenorrea no confiable.
• El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en
50% la probabilidad de repetición.
• Macrosomía fetal.
• La hidrocefalia, la trisomía 18, hipoplasia
congénita de las suprarrenales y defectos en el tubo
neural en el producto (anencefalia), son descritos como
precursores de embarazos prolongados.
• Factores mecánicos como lo son: la
desproporción céfalo pélvica y/o resistencia
anormal de cuello uterino, secundaria a una anomalía de la
maduración de origen metabólico.
• Hipotiroidismo materno, así como la
preeclampsia.
• Es más frecuente en la raza blanca.
• La edad materna y la paridad son factores aún
controversiales.
• El sexo masculino
puede estar asociado con la prolongación del embarazo.
• Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.

COMPLICACIONES

Por definición, el embarazo postérmino
está directamente relacionado con el riesgo fetal. La tasa
de mortalidad perinatal (óbito fetal, muerte
neonatal temprana) más allá de la semana 42 de
gestación es el doble que el embarazo a término
(4-7 muertes versus 2-3 muertes por 1000 nacimientos) y se
incrementa aún más a la 43 semanas de
gestación.4,6 La insuficiencia uteroplacentaria,
síndrome de aspiración de meconio y la
infección intrauterina contribuyen al incremento en la
tasa de muertes perinatales.7 El embarazo postérmino es un
factor de riesgo independiente para niveles bajos de pH arterial
umbilical y baja calificación de Apgar a los 5
minutos.

Por estas razones, la tendencia, en nuestro medio, ha
sido la interrupción del embarazo a las 41 semanas
completas, eligiendo la vía de acuerdo con las condiciones
fetales y cervicales.

Aunque los infantes postérmino son más
grandes que los infantes a término y tienen una mayor
incidencia de macrosomía fetal (2.5-10% versus
0.8-1%),8,26,27 ninguna evidencia apoya la inducción del
trabajo de parto como una medida preventiva en semejantes casos.
Las complicaciones asociadas con macrosomía fetal
incluyen: trabajo de parto prolongado, desproporción
cefalopélvica y distocia de hombros, con los riesgos
resultantes de daño ortopédico o
neurológico. Basados en lo descrito por los Spellacy y
colaboradores, así como, Rosen y colaboradores, en caso de
macrosomía deberá considerarse la operación
cesárea.

Aproximadamente 20% de los fetos postérmino
sufren síndrome de dismadurez. El oligohidramnios (volumen
de liquido amniótico menor a lo normal) puede incrementar
el riesgo de compresión del cordón umbilical.
También existe el riesgo de síndrome de
aspiración de meconio y complicaciones neonatales como
pueden ser: la hipoglicemia, las convulsiones y la insuficiencia
respiratoria.8 Los productos
nacidos postérmino tienen riesgo incrementado de fallecer
durante el primer año de vida. Aunque algunos de esos
fallecimientos claramente resultan de complicaciones perinatales
(tales como síndrome de aspiración de meconio), la
mayoría no tienen causa conocida.

Con el embarazo postérmino se incrementa el
riesgo de distocia de trabajo de parto (9-12% versus 2-7% al
término), un incremento en daño perineal severo
relacionado a macrosomía (3.3% versus 2.6% al
término) y el doble de tasa de operación
cesárea. Esta última está asociada con mayor
riesgo de complicaciones, tales como endometritis, hemorragia y
enfermedad tromboembólica. Finalmente, el embarazo
postérmino puede ser fuente de ansiedad substancial para
la embarazada y sus familiares.8

PROBLEMAS FETALES
ASOCIADOS

Macrosomía

Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino
pesan más de 4 000 g, cuando sobrepasan los 4 500 g se
consideran macrosómicos (ACOG, 1991). El riesgo
principal de la macrosomía es el traumatismo materno y/o
fetal debido a un trabajo de parto prolongado y a la dificultad
que existe en la extracción del feto. La distocia de
hombros puede resultar en muerte neonatal, asfixia fetal con un
grado variable de déficit neurológico, así
como en lesiones tales como: parálisis del plexo braquial,
del nervio frénico, fracturas de húmero,
clavícula y cráneo y céfalohematomas (King,
1993). El trauma obstétrico es 12 veces más
frecuente en los fetos que pesan más de 4 500 g, que en
aquellos cuyo peso al nacer es menor de 4 000 g. (Wikström
et al, 1988). El peso fetal estimado por ultrasonografía
es importante en estos casos para tomar la decisión de
cesárea, en vez de un trabajo de parto prolongado y una
expulsión difícil.

Síndrome de postmadurez

Este síndrome se caracteriza por cambios
cutáneos, pérdida del tejido celular
subcutáneo y de la masa muscular por tinción
meconial. Es una complicación que ocurre entre el 20% y
43% de los ECP (Homburg et al, 1979). Clifford (1954)
clasificó estos eventos en tres
etapas clínicas.

Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada,
que se desprende fácilmente, pero que no está
teñida por meconio. El cuerpo es largo y
delgado.

Etapa II. Donde además de los
cambios antes mencionados, hay un mayor grado de
disfunción placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y
aparición de meconio, con tinción de la piel,
membranas placentarias y cordón umbilical.

Etapa III. Indica disfunción
placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una
tinción amarillenta, producto de la exposición
prolongada al meconio durante varios días antes del
nacimiento.

El síndrome de postmadurez aumenta conforme lo
hace la edad gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad
perinatal se acentúa a medida que se avanza en las etapas
clínicas de Clifford (Rayburn et al, 1982).

Sufrimiento fetal intraparto

La incidencia de cesárea en el ECP se ha
señalado entre 5,4% y 13,1%, debido a las alteraciones en
el registro de la
frecuencia cardíaca fetal (Sachs and Friedman, 1986;
Loveno et al, 1984). Los trastornos más frecuentes son las
desaceleraciones variables de
moderadas a graves con recuperación lenta y los episodios
de bradicardia fetal con pérdida de la variabilidad.
Además, se pueden producir desaceleraciones
tardías, pero son menos frecuentes. Las desaceleraciones
variables son debidas a la compresión del cordón
umbilical, producto del oligoamnios y, en menor
proporción, a insuficiencia placentaria (Rutherford et al,
1987).

Aspiración de meconio

La aspiración meconial intrauterina o en el
período neonatal inmediato, puede resultar en
neumonía severa con un aumento significativo de la
morbi-mortalidad fetal (Sach and Friedman, 1986). La frecuencia
de neumotórax está aumentada y los casos severos
requieren de ventilación mecánica.

Estos recién nacidos frecuentemente presentan
hipertensión pulmonar y el aumento de la presión
pulmonar ocasiona cortocircuitos vasculares de derecha a
izquierda a través del foramen oval y/o el ducto
arterioso, lo que resulta en hipoxemia severa que requiere de
ventilación asistida y, en ocasiones, oxigenación
extracorpórea (Mannino, 1988).

Oligoamnios

Un volumen de líquido amniótico inferior a
400 ml se asocia con complicaciones fetales, sobre todo, cuando
se asocia a líquido meconial porque se incrementa el
riesgo de tinción meconial, las alteraciones en los
patrones de la frecuencia cardíaca fetal, la acidosis
fetal, la compresión del cordón umbilical y la baja
puntuación de Apgar. El oligoamnios puede ocurrir en forma
rápida, por lo que es de suma importancia la
medición frecuente del VLA.

Otros

Existe una mayor incidencia de policitemia (hematocrito
65%), en los recién nacidos postérmino que en los a
término (6% versus 3%). Los síntomas incluyen:
dificultad respiratoria, hipoglicemia, falla cardíaca y
hemo-rragia pulmonar. La etiología de la policitemia
aún se desconoce pero, probablemente, es secundaria al
esfuerzo por compensar una disminución de la
perfusión placentaria. Así mismo, los recién
nacidos postérmino, tienen mayor riesgo de presentar
hipoglicemia en las primeras 12 horas de vida debido a una menor
reserva de glucógeno y a un incremento de la tasa
metabólica (Lubchenco and Bard, 1971). La pérdida
de la grasa subcutánea y la inhabilidad de generar
calor en forma
adecuada hacen que el recién nacido postmaduro presente
hipotermia.

CONCLUSIONES

· La morbi-mortalidad perinatal aumenta
significativamente y las principales razones son:
macrosomía, con el consiguiente trauma fetal,
síndrome de postmadurez, oligoamnios, sufrimiento fetal
intraparto y aspiración meconial. El tratamiento del ECP
se basa en la vigilancia adecuada del feto postérmino. El
PBF es el método más confiable para controlar el
bienestar fetal en el ECP.

· Concluimos también que el embarazo
prolongado es una condición clínica que puede
elevar la morbimortalidad perinatal. Debe diagnosticarse
oportunamente. Deprendiendo de las condiciones fetales y maternas
se determinará el manejo obstétrico adecuado con la
finalidad de obtener un recién nacido en las mejores
condiciones, sin comprometer el bienestar materno.

· Un buen control prenatal
debe incluir la determinación precoz de la edad
gestacional, fecha probable de parto y fecha límite para
intervenir activamente en la resolución del
embarazo.

· El síndrome de postmadurez es una
complicación que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP y
aumenta conforme lo hace la edad gestacional; de manera similar
la morbi-mortalidad perinatal se acentúa a medida que se
avanza en las etapas clínicas de Clifford

BIBLIOGRAFÍA

· García-Monroy L., Embarazo Prolongado
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· Phillippe HJ., Jacquemard, F., Lenclen R.,
Paupe A., Olivier-Martin M. et Lewin, D., Grossesses
prolongées.-Encycl. Méd. Chir. (Elsevier
Paris-France)

Autor:

Mario Castillo Benites

Universidad Nacional de Trujillo
Facultad de Ciencias
Médicas
Escuela de
Medicina
Humana
Departamento de Morfología Humana

Curso : Morfología Humana
Área : Embriología

Docentes:

Dr. Rodil Cruzalegui Henríquez

Dr. Luis Florián Zavaleta

Dr. Javier Álvarez C.

Año: 2.°

Promoción: XLVI

Trujillo, 21 de julio de 2008