Estudio microbiológico del tracto respiratorio superior (página 2)

Otros estreptococos betahemolíticos como el grupo C y G,
pueden igualmente causar faringitis y sus síntomas
clínicos son indistinguibles del S. pyogenes.

Los organismos involucrados incluyen al Streptococcus
dysgalactiae Subs.. equisimilis, el cual puede ser grupo A,C o
G., y al Streptococcus anginosus. No hay evidencia que soporte la
afirmación de que los grupos B y F son
causa de faringitis. ( Ref. J. of Clin. Microb., 2003, 41:
3467-3472 ).

En un estudio que publicamos evaluando la prevalencia de los
Estreptococos betahemolíticos ( Ref.
Rev. Médica, CSS, Vol. 19, No.1 ) reportamos
que en 12,435 muestras faríngeas analizadas de pacientes
de la comunidad,
fueron encontrados un 43.8% de Estreptococos
betahemolíticos del grupo C, 24.2% del grupo A, 17.7% del
grupo G y 11.0% del grupo B. Sin embargo, la tendencia actual es
la de sugerir que la agrupación de los estreptococos por
el sistema
Lancefield no puede ser usado como método de
identificación segura de especies individuales de
estreptococos betahemolíticos, pero si son útiles
como parte del proceso de
identificación. ( Ref. Clin, Microb. Review, 2002,
15:613-630 ).

Los S. pneumoniae y H. influenzae pueden en
ocasiones encontrarse en los cultivos faríngeos, pero es
poco su significado en faringitis no complicadas. Por lo anterior
y debido a la alta frecuencia en que el Haemophilus sp coloniza
el TRS en personas sanas, los laboratorios no deben reportar su
presencia en cultivos faríngeos, lo cual puede causar
confusión en el médico y el inicio de una
antibioterapia innecesaria. ( Cumitech 10ª,
ASM ). ( J. of Clinical Microbiol, October 2007, p.
3207-3217, Vol. 45, No. 10 ).

Es bueno indicar que las pruebas
sexológicas son poco útiles en el diagnóstico de las faringitis
estretococicas agudas. Sin embargo, los métodos de
identificación rápida, point-of-care, se abren paso
y en muchos casos están siendo utilizados como una
alternativa al cultivo, con una especificidad de > 95% y una
moderada sensibilidad ( 70 – 96% ). Se ha encontrado que solo un
2.4% de los test
rápidos negativos, corresponden a un cultivo positivo. La
Academia Americana de Pediatría ( AAP ) recomienda que un
método rápido debe ser utilizado en todos los casos
de faringitis en niños.
sin embargo, la Sociedad de
Enfermedades
Infecciosas de América
( IDSA ) recomendó en el 2002 que una prueba rápida
negativa en adultos no requiere confirmación por cultivo y
la antibioterapia no es necesaria, pero una prueba rápida
positiva necesita ser confirmada por cultivo.

A las pruebas rápidas se le ha sumado los sistemas de
quimioluminiscencia que utilizan ondas de DNA (
Gen- Probe, Inc ) cuyo GASDirect Test a partir de hisopado
directo de la faringe tiene una sensibilidad del 86-94.8 % y
especificidad del 95-100% comparado con el cultivo. Otro
método de avanzada es el sistema de PCR en tiempo real
Light-Cycler Strip-A Assay de Roche Applied Sc.

Las infecciones por S. pyogenes pueden dar lugar a
complicaciones no supurativas graves que corresponden a la
fiebre
reumática y a la glomerulonefritis post
estreptocócica.

Fiebre reumática : Se presenta 2 a 4
semanas después de una faringitis estreptocócica y
se manifiesta como una enfermedad febril aguda.
Clínicamente se puede ver artritis migratoria de las
grandes articulaciones,
carditis y valvulitis, eritema marginado y nódulos
subcutáneos, los que se pueden presentar en diferentes
grados de intensidad y múltiples combinaciones. El
tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis
estreptocócica hasta 9 días después de
iniciados los síntomas es capaz de prevenir esta
complicación.

Glomerulonefritis post estreptocócica
: Se presenta 10 días después de una
faringoamigdalitis estreptocócica y 3 semanas
después de una infección cutánea por S.
pyogenes. Es la principal causa de síndrome
nefrítico. El tratamiento antibiótico adecuado y
oportuno no parece proteger de esta complicación.

4.2 LARINGITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS :

La laringitis es una manifestación frecuente de las
infecciones del tracto respiratorio superior, caracterizada por
rinorrea, tos y dolor de garganta, que normalmente afecta a
niños mayores, adolescentes y
adultos. La laringitis aguda es un síndrome clínico
muy frecuente en las consultas de atención primaria.

La laringitis comienza como un catarro común sin
fiebre asociada o con febrícula. El paciente se queja de
ronquera y las cuerdas vocales aparecen hiperémicas, como
consecuencia del edema. Por lo general, el diagnóstico de
la laringitis aguda se realiza solo en función de
los datos
clínicos. El examen de la laringe revela las cuerdas
vocales hiperémicas y eritematosas debido al edema.

Los agentes etiológicos primarios son los virus
respiratorios; de este modo, en pacientes mayores de cinco
años con laringitis se ha aislado parainfluenza,
rinovirus, virus de la gripe o adenovirus.

Las infecciones bacterianas también se han
asociado en ocasiones a laringitis aguda, como son los casos de
la faringitis estreptocócica aguda, de infecciones por
Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, y de
infecciones por M. catarrhalis o H. influenzae.
En muchas circunstancias, la infección inicial
está ocasionada por varios virus, y las bacterias
juegan un papel como agentes sobreinfectantes sobre la mucosa
del tracto respiratorio previamente dañada.

La laringotraqueítis aguda o
síndrome denominado crup es una infección
vírica de las vías respiratorias superiores e
inferiores específica de la infancia,
que produce inflamación en la zona de la subglotis y
un cuadro de disnea acompañada de una inspiración
estridente característica. El crup puede ser una
infección grave, influyendo en esta gravedad factores
del huésped como la edad y el sexo,
así como el tipo de virus causante de la
infección.

El inicio de la laringotraqueitis es gradual, y va
seguido de una infección del tracto respiratorio
superior. El distress respiratorio severo, especialmente
en niños pequeños, y la fiebre son
manifestaciones comunes. Se produce un estrechamiento de la
vía aérea y signos y
síntomas similares a los de la epiglotitis, pero los
niños con crup tienden a tener un curso de la
enfermedad más largo, empeorando por las noches y con
tos fuerte.

Al igual que en la laringitis, en la laringotraqueitis
están asociados principalmente virus.

4.3 Epiglotitis

La epiglotitis es un proceso infeccioso que produce
inflamación y edema de las estructuras
supraglóticas, lo que incluye la epiglotis, la
úvula, la base de la lengua,
aritenoides, las falsas cuerdas vocales y las paredes
faríngeas adyacentes. En contraste con la faringitis y
el crup, la epiglotitis tiene una etiología
primariamente bacteriana. La mayoría de los casos de
epiglotitis en niños menores de cinco años
están causadas por H. influenzae tipo
b.

Desde la introducción de la vacuna frente a H.
influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descenso en el
número de casos de epiglotitis aguda ocasionada por este
organismo.

Otras especies bacterianas que se han asociado con
epiglotitis son H. influenzae no tipable, Haemophilus
parainfluenzae, S. pneumoniae, S pyogenes y
S. aureus. En algunos casos se deben tener en cuenta
también varios virus respiratorios.

El diagnóstico es esencialmente clínico
sin necesidad de realizar el aislamiento etiológico de
los organismos desde el lugar de la infección,
más aún, la manipulación de la epiglotis
puede conducir a obstrucción respiratoria, siendo por
tanto una contraindicación absoluta.

El cultivo de sangre puede
ser con frecuencia confirmatorio, ya que el 50% de los casos
son bacterémicos, y el único que se puede
realizar en el laboratorio
de microbiología para el diagnóstico
de epiglotitis.

Generalmente se recomienda la
administración parenteral de antibióticos de
espectro extendido, como las cefalosporinas, para tratar
prontamente al paciente, que a menudo requiere
hospitalización.

4. La otitis es la inflamación del oído, tanto del canal auditivo
   externo como del oído medio, cuya causa más
   frecuente es la infección bacteriana.

   1. Otitis externa :

   La infección del conducto auditivo externo
   es similar a una infección de la piel y
   los tejidos
   blandos en cualquier otra parte del organismo. Generalmente
   está causada por humedad excesiva que permite a las
   bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a
   maceración e inflamación. El principal
   síntoma de la otitis externa es el dolor de
   oído, que puede ser intenso y empeorar
   cuando se toca o se mueve el lóbulo u otra
   parte del pabellón auditivo externo. A veces
   también duele al masticar, y el dolor puede ir
   precedido de picor. El dolor y el prurito resultantes
   pueden ser importantes debido al escaso espacio disponible
   para la expansión de los tejidos inflamados.
   También pueden ser el resultado de un traumatismo
   (al intentar limpiar el oído), o de distintos
   cuadros dermatológicos (eczema,
   psoriasis).

   La causa más común de otitis externa
   aguda son las Pseudomonas so y los S. aureus. Otros
   comensales como Estafilococos coagulasa negativa y
   Corinebacterias también pueden ser aislados del
   canal del oido
   externo, pero no son considerados de importancia
   clínica. En un estudio que publicamos ( Ref.
   Rev. Médica, CSS, Vol. 19, No.1 ) sobre 981
   muestras de secreción de oido, encontramos una
   prevalencia de 37.0% de Pseudomonas y 28.1% de S.
   aureus.

   Aunque el cuadro de otitis no corresponde en
   sentido estricto al tracto respiratorio superior, es
   importante distinguir la otitis externa de la otitis media
   supurada secundaria a la ruptura de la membrana
   timpánica. La otitis externa puede aparecer a
   cualquier edad, y puede dividirse en varias
   categorías :

   4.4.1.1 Localizada aguda. Puede
   manifestarse como una lesión pustulosa o un
   forúnculo, causados generalmente por S.
   aureus.

   4.4.1.2 Difusa aguda. Es un cuadro
   común en adultos, denominado también
   "oído del nadador". El principal agente
   etiológico es Pseudomonas
   aeruginosa.

   4.4.1.3. Crónica. Aparece como
   consecuencia de la irritación provocada por el
   drenaje del oído medio en pacientes con una otitis
   media supurativa crónica.

   4.4.1.4. Invasiva Es una infección
   necrotizante grave que se propaga desde el epitelio
   escamoso del conducto auditivo externo hacia los tejidos
   blandos, los vasos sanguíneos, el cartílago y
   el hueso circundantes. Esta enfermedad afecta
   principalmente a las personas de edad avanzada, a los
   pacientes diabéticos e inmunocomprometidos. El
   agente causal es casi siempre Pseudomonas
   aeruginosa.

   4.4.1.5. Fúngica. Puede formar parte
   de una infección micótica local o general y
   en el canal auditivo externo puede presentarse de forma
   superficial, crónica o subaguda. Se encuentran en
   aproximadamente el 10% de las otitis externas, y
   están asociadas a tratamientos prolongados de otitis
   externa bacteriana. Las especies de Aspergillus son
   responsables de la mayoría de los casos.

   Las bacterias anaeróbicas tienen poco
   significado en cultivos de oido externo, aunque
   recientemente se publicó su importancia en aquellos
   casos en que no haya crecimiento de otros
   patógenos.

   4.4.2 Otitis media :

   La otitis media (OM) o inflamación del
   oído medio se asocia a presencia de líquido
   en el oído medio, o con otorrea (secreción
   desde el oído a través de una
   perforación de la membrana timpánica o de un
   tubo de ventilación).

   Puede clasificarse por los síntomas
   asociados y duración, frecuencia y complicaciones,
   así como por los hallazgos otoscópicos. No
   parece haber consenso en la forma de denominar las
   distintas formas de presentación de la OM, aunque
   los más comunes se indican a continuación,
   así como sus características clínicas
   y patogenia.

   La otitis media aguda es una otitis de comienzo
   brusco que se acompaña de signos y síntomas
   que no siempre son específicos. Se debe a la
   colonización del oído medio por bacterias
   procedentes de la nasofaringe, que causa una
   reacción aguda inflamatoria con producción de pus. Una vez resuelto
   el episodio agudo, puede persistir en el oído medio
   cierta cantidad de líquido por dificultades de
   drenaje. La presencia de este fluido puede causar
   dificultades auditivas.

   Se sabe que la mencionada colonización se
   ve facilitada por el incremento de la adherencia bacteriana
   al revestimiento de la trompa de Eustaquio, debido a la
   presencia de virus y enzimas
   bacterianas, endotoxinas y mediadores
   inflamatorios.

   Tres especies bacterianas representan el 80% de
   las causas de OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no
   capsulado en la mayoría de los casos), y M.
   catarrhalis. El neumococo es responsable del 25-50% de
   los episodios, y H. influenzae del 15-30%; en
   algunos países, M. catarrhalis está
   implicada hasta en el 20% de los casos. Otras bacterias,
   como S. pyogenes y S. aureus también
   pueden ser causa de otitis media.

   La coinfección con virus se observa en el
   30-40% de los casos, pero menos del 10% de estos
   están causadas exclusivamente por virus (VRS,
   adenovirus, enterovirus, virus influenza y rinovirus). De
   forma ocasional, se asocian a la otitis media
   Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
   trachomatis en niños menores de seis
   meses.

   La otitis media no es considerada una fuente
   común de bacteremia o meningitis, pero sí
   pueden ocurrir abscesos locales ( Ref. Pediatrics,
   2004. 113:1451-1465 ).

5. Otitis
6. Sinusitis :

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el
maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno de ellos
está recubierto por un epitelio ciliado
pseudo-estratificado con orificios de drenaje (ostiums) que se
abren a la nariz. Cualquier obstrucción de
éstos

conduce a la alteración de la fisiología normal y potencialmente puede
producir sinusitis, cuyas causas son una infección
vírica, bacteriana o micótica. A menudo es
difícil distinguir de una simple rinofaringitis
vírica o de una inflamación sinusal de causa
alérgica, y estos dos procesos son
importantes factores predisponentes para la aparición de
una infección bacteriana de los senos
paranasales.

Las afecciones de los senos paranasales constituyen una
afección frecuente. En los adultos el seno más
frecuentemente afectado es el maxilar, seguido del etmoides, el
frontal y el esfenoidal. El mecanismo habitual son las
infecciones propagadas desde las fosas nasales. Cualquier
resfriado nasal implica una participación de la mucosa de
los senos, si bien sin sintomatología ( sinusitis
acompañante ). La sinusitis aguda suele tener una alta
tasa de resolución espontánea. Los síntomas
incluyen catarro nasal persistente con rinorrea mucopurulenta,
pesadez facial, obstrucción nasal y alteración del
olfato.

Varios factores pueden contribuir a la
obstrucción de los orificios de drenaje:

a) Inflamación de la mucosa que obstruye el
ostium

b) Anormalidades en el sistema ciliar.

c) Anormalidades anatómicas y estructurales. (
Desviaciones septales )

d) Sobreproducción de moco.

e) Pólipos nasales

Las infecciones víricas o los daños del
epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetración
de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el
decúbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales,
también contribuyen a la inflamación de la mucosa
nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos
paranasales.

La sinusitis puede estar causada por virus, bacterias u
hongos. La
mayoría de las veces la etiología es vírica
(rinovirus, virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o
alérgica, pero en un pequeño porcentaje de casos,
puede aparecer una infección bacteriana secundaria. Esto
ocurre especialmente en los niños pequeños en los
que las infecciones
respiratorias víricas se complican en sinusitis
bacteriana. En adultos esta complicación se produce entre
el 5-13% de los casos.

Se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso
que dura hasta 4 semanas y sinusitis crónica a aquel que
dura al menos 3 meses, que recurre más de 3 o 4 veces al
año o en las que el tratamiento médico fracasa
frecuentemente.

Los agentes etiológicos involucrados en la
sinusitis aguda o crónica son diversos, aunque predominan
dos especies que explican el 40-90% de los casos.

Estas son S. pneumoniae (20-35%) y H.
influenzae (6-26%). En menor frecuencia están los
anaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium y cocos
anaerobios), además M. catarrhalis, S. pyogenes,
S. aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos
gramnegativos son agentes causantes de sinusitis nosocomial,
especialmente en pacientes que sometidos a ventilación
mecánica o intubados durante mucho
tiempo.

Los hongos son agentes causantes de sinusitis
crónica que se produce especialmente en pacientes
inmunodeprimidos o con anomalías mecánicas. Los
hongos más frecuentes son Aspergillus spp.,
Fusarium spp., Igualmente pueden darse casos por
dermatofitos (Bipolaris spicifera, Cladosporium spp.,
Curvularia spp., y Alternaria spp.) y
los zigomicetos (Mucor spp., y Rhizopus
spp.).

Detección de portadores de MRSA
:

Debido al gran incremento en la detección de
estafilococos meticilina resistente ( MRSA ), en donde hasta un
50% de los S. aureus tienen ésta característica, y
su gran capacidad de difundirse de paciente a paciente entre las
salas de hospitalización, es de gran valor conocer
el porcentaje de colonización del microorganismo.

La colección de un hisopo nasal ( alginato de
calcio ) es la forma mas común de detección de
portadores de MRSA. Se recomienda inocular la muestra en medio
de manitol salt agar al 1%, incubados por 48 h e investigar por
colonias con un halo amarillo, indicando la producción de
ácido a partir del manitol.

La identificación presuntiva se acompaña
de pruebas de catalasa y coagulasa. La cepa es confirmada al ser
subcultivada en agar con Oxacilina. Otros métodos son el
Oxoid PBP2a Latex test ( Remel Lab. ) y el BBL CHROMagar MRSA (
Becton Dickinson ), entre otros.

4.6 Agentes infecciosos inusuales del TRS
:

4.6.1 Bordetella pertussis :

Es una infección de las vías
respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis,
que produce crisis
intensas de tos difíciles de tratar y que puede producir
complicaciones respiratorias y neurológicas graves si
ataca a niños menores de 2 años. El ser humano es
el único huésped de la B. pertussis, y la
transmisión se produce por estrecho contacto personal a
través de las secreciones infectadas. Se producen ciclos
de infección cada 3 a 5 años y es muy contagiosa
entre los que no tienen la inmunidad.

La enfermedad llamada Tos ferina o Coqueluche, es
producida por un cocobacilo gramnegativo muy fastidioso para
crecer. Cuando ha colonizado el epitelio ciliado del tracto
respiratorio superior, elabora una potente exotoxina que inicia
el daño
tisular y la inflamación que desarrolla las
manifestaciones clínicas, que incluyen la
característica tos convulsiva.

Esta bacteria sólo produce enfermedad en los
seres humanos y se transmite de persona a persona
por medio de las gotitas respiratorias transportadas por el
aire. Una vez que
alcanzan el TRS se adhieren al epitelio ciliado de la mucosa
traqueal y bronquios, se multiplican (hecho favorecido por la
temperatura
corporal) pero no invade estructuras más profundas y no
invade la sangre.

Luego la bacteria produce toxinas y sustancias que
irritan la mucosa, produciendo linfocitósis y tos. El
cuadro va acompañado de la aparición de zonas de
necrosis en el epitelio e infiltración de PMN,
inflamación peribronquial y neumonía intersticial.

2. Corynebacterium diphtheriae :

La difteria es fundamentalmente una enfermedad
pediátrica, pero en las zonas donde hay programas de
inmunización activa para niños, la incidencia
más elevada se observa en los grupos de más edad.
Debido a los programas de inmunización activa la difteria
se ha convertido en una enfermedad infrecuente en nuestro
medio.

Cuando el microorganismo Corynebacterium
diphtheriae llega al sujeto susceptible, inicia su
multiplicación. Su virulencia está relacionada con
la capacidad de elaborar y excretar toxina desde el foco local,
ya que no produce bacteriemia, lo cual explica las
manifestaciones locales y los efectos tóxicos a distancia
(miocardio, sistema nervioso,
riñón, etc.). Las lesiones se localizan en la
mucosa respiratoria del tracto respiratorio superior donde el
epitelio necrosado queda incluido en un exudado de fibrina ,
leucocitos y eritrocitos; originándose una pseudos
membrana grisácea que recubre inicialmente las
amigdalas y que con la evolución del cuadro puede extenderse hacia
nasofaringe, laringe, tráquea e inclusive bronquios,
provocando problemas
respiratorios de naturaleza
obstructiva. Cabe señalar que mientras esto ocurre, los
ganglios linfáticos del cuello aumentan de tamaño y
se produce un edema marcado en todo el cuello.

Después de 2-4 días de periodo de
incubación, las cepas lisógenas elaboran la toxina,
que a nivel local dan lugar a fenómenos necróticos,
inflamatorios y exudativos que condicionan un ambiente
propicio para el crecimiento del microorganismo y para que siga
elaborando más toxinas.

El agente etiológico de la difteria es C.
diphteriae (del cual se conocen 4 biotipos: gravis, mitis,
intermedius y belfanti) así como algunas cepas de
C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todos pueden
portar el gen de la toxina diftérica, que se introduce en
las cepas de C. diphteriae mediante un fago
lisogénico.

En nuestro país, la difteria es una enfermedad
erradicada y su reaparición sería excepcional. El
cribado de especies de Corynebacterium se recomienda
únicamente en las siguientes circunstancias:

• Faringitis membranosa.
• Viaje en los 10 días previos o contacto con
  alguien que haya viajado recientemente a países de la
  antigua Unión Soviética, África, América del Sur o
  Sudeste asiático.
• Consumo de productos
  lácteos sin pasteurizar o contacto con
  animales
  domésticos (C. ulcerans).

4.6.3 Angina de Vincent :

Es una infección de la cavidad oral caracterizada
por faringitis, presencia de exudado membranoso, aliento
fétido, úlceras orales y gingivitis necrotizante.
Es infrecuente en niños, pero sí se presenta en
adultos que tienen una mala higiene bucal,
estrés o
una enfermedad sistémica grave.

Es causada por una combinación de especies
bacterianas que forman parte de la microbiota normal que incluyen
ciertas especies aerobias como Borrelia vincenti y
anaerobias como Fusobacterium spp. Para confirmar
el diagnóstico, además de la clínica y la
exploración, se debe realizar una tinción de Gram
de las úlceras bucales en la que se observarán
espiroquetas, bacilos fusiformes y leucocitos polimorfonucleares.
El cultivo no es útil para el diagnóstico de esta
enfermedad.

Un método de tinción utilizando
tinción de Zielh-Neelsen diluida con 10-15 volumenes de
agua y
aplicado sobre el frotis por 15-30 segundos, ha sido descrito
como útil para visualizar las espiroquetas ( Ref.
ASM- Cumitech 10 ).

Colección de sangre para hemocultivos está
indicada en caso de enfermedad severa con posible sepsis o
metástasis a otros órganos.

4. M. pneumoniae es bien conocido ahora como un
   patógeno que causa traqueobronquitis y pneumonia.
   Está asociado con faringitis recurrente y fiebre. En
   muchos casos, la infección faríngea es parte
   de un proceso infeccioso más amplio que incluye el
   tracto respiratorio inferior.

   Debido a la falta de síntomas
   clínicos y los test de laboratorios no son capaces
   de diferenciar entre faringitis por Micoplasma o
   no-Mycoplasma. El diagnóstico con serología ,
   PCR y/o cultivo, son utilizados si se requiere la
   identificación etiológica.

   M. pneumoniae puede ser considerado como un
   posible agente patógeno de la faringitis, cuando los
   test por estreptococos betahemolíticos son
   negativos.

5. Mycoplasma pneumoniae :

   El síndrome de Lemierre es una entidad
   clínica caracterizada por una infección
   orofaríngea aguda que origina una tromboflebitis de
   la vena yugular interna, así como embolismos
   sépticos múltiples que afectan
   preferentemente al pulmón. Afecta principalmente a
   adolescentes y adultos jóvenes. Es actualmente una
   enfermedad rara debido al uso generalizado de
   antibióticos; no obstante es importante tenerla
   en

   consideración y mantener un alto
   índice de sospecha diagnóstica, ya que un
   tratamiento precoz es esencial para una evolución
   satisfactoria.

   La presentación típica de esta
   enfermedad es la fiebre, malestar general, disfagia y
   antecedentes de faringitis en los días previos.
   Puede haber induración del borde anterior del
   esternocleidomastoideo y dolor cervical intenso, que son
   manifestaciones de tromboflebitis de la vena yugular
   interna. Los émbolos sépticos desde la vena
   yugular interna facilitan la diseminación
   metastásica de la enfermedad y la formación
   de abscesos en pulmón, hígado, articulaciones
   y otros lugares.

   El agente causal en la mayor parte de los casos es
   Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo,
   anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de
   la boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros
   anaerobios como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides
   o Peptostreptococcus.

6. Sindrome de Lemierre :
7. Micosis :

Las micosis de la cavidad oral son frecuentes y
habitualmente de carácter leve o moderado. Se observan
especialmente en pacientes portadores de prótesis o con
inmunodeficiencias. Las entidades más importantes son la
Candidiasis y la Zigomicosis.

La mayor parte de las candidiasis orales son
asintomáticas y más frecuentes en lactantes,
ancianos y personas con factores predisponentes generales o
locales. La infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) es un
importante factor predisponente y, en personas con SIDA, estas
lesiones pueden ser indicadoras de la evolución de la
enfermedad.

La candidiasis orofaríngea puede ser
asintomática o producir dolor o sensación de mal
sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis
orofaríngea:

• Candidiasis pseudomembranosa o muguet: se
  caracteriza por las típicas lesiones blanquecinas
  cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un
  área eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre
  todo a la mucosa bucal, labios y paladar.
• Candidiasis atrófica: se manifiesta
  como un eritema brillante con pérdida de papilas en la
  lengua y en toda la cavidad oral.
• Candidiasis hiperplásica
  crónica: se caracteriza por áreas
  eritematosas de distribución simétrica junto a
  lesiones blanquecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es
  la forma menos frecuente.
• Queilitis angular: existe eritema y grietas
  o fisuras en las comisuras labiales.

La mayoría están producidas por Candida
albicans y, en menor medida, por otras especies de
Candida como C. tropicalis, C. parapsilosis, y
C. glabrata.

Las zigomicosis son un grupo heterogéneo de
infecciones causadas por hongos oportunistas miceliares ubicuos y
generalmente saprofitos. Los zigomicetos son hongos ubicuos de
distribución mundial que tienen relativamente poco grado
de patogenicidad, salvo cuando existen factores predisponentes
siendo la acidosis metabólica el más implicado.
Otros factores son la inmunosupresión, ruptura de
barreras, enfermedades crónicas debilitantes, administración de corticoesteroides o
antibióticos de amplio espectro.

El cuadro típico de la mucormicosis es la
rinocerebral, que se caracteriza por una sinusitis aguda,
rápidamente progresiva, que invade los vasos
sanguíneos y se extiende a la zona orbital y el cerebro. La
especie que causa con mayor frecuencia esta infección es
Rhizopus oryzae. Los zigomicetos pertenecen a la
división Zygomycota, clase
Zygomycetes, la cual está formada por tres
órdenes: Mucorales, Entomophthorales y
Mortierellales.

5.
Colección de muestras del Tracto respiratorio
superior

En términos generales, recomendamos seguir las
instrucciones del " Manual de Colección y Transporte de
Muestras Microbiológicas " que hemos escrito sobre
el tema.

1. Exudados faríngeos :

El cultivo del exudado faringoamigdalar es la
técnica de referencia para realizar el diagnóstico
etiológico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea
posible tras la aparición de los síntomas y antes
de instaurar la terapia antibiótica. La muestra se debe
obtener con hisopos de Dacron o alginato cálcico; con la
ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la
toma del área amigdalar y faringe posterior, así
como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental
evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los
labios o con la lengua, tanto antes como después de la
toma. La torunda se introducirá en un tubo con medio de
transporte tipo Amies-Stuart.

La muestra se trasladará lo más
rápidamente posible al laboratorio después de su
obtención. El límite para aceptar la muestra en el
laboratorio es un máximo de 24 h a temperatura ambiente.
Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del
paciente y tipo de muestra y se acompañará siempre
de una hoja de solicitud de análisis microbiológico. Se debe
comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado
(contiene medio de transporte) y en caso contrario se
procederá a rechazarla.

Sería deseable que se hicieran constar en la
petición datos clínicos de interés.
En el laboratorio se comprobará que los datos de la
solicitud coinciden con los de la muestra y se procederá a
su procesamiento previa asignación de un número de
registro.

5.2 Secreciones óticas:

5.2.1 Otitis externa. Utilizando un hisopo se
toma la muestra del canal del oído externo; en caso de
tomarse a partir de forúnculos se debe realizar por
aspiración; y si es necesario también
podrían tomarse muestras por desbridamiento
quirúrgico. Para estudio de otitis fúngica se
prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal
ótico.

5.2.1 Otitis media. La muestra mas representativa
es la obtenida por timpanocentesis. El contenido del oído
medio se debe extraer por aspiración, evitando la
contaminación con la microbiota habitual del canal del
oído externo. En el caso de que exista perforación
timpánica espontánea puede utilizarse el exudado o
pus que fluye al canal externo del oído medio. Esta
muestra se tomará mediante hisopo..

La muestra se debe transportar al laboratorio y
procesarse lo antes posible. Si la muestra se recoge mediante
hisopo y no se va a procesar en las dos horas siguientes, se debe
utilizar un medio de transporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden
mantener a temperatura ambiente durante 48 h como máximo
antes de su procesamiento.

Los raspados para cultivo fúngico se
transportarán en recipiente estéril; se pueden
mantener a temperatura ambiente hasta 2 h; en caso de
prolongación del tiempo antes de su procesamiento, se
deben mantener a 4ºC.

Las muestras líquidas (obtenidas por
timpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4ºC si no
se procesan antes de dos horas.

5.3 Secreciones nasales:

La obtención de muestras destinadas a establecer
el diagnóstico etiológico de la sinusitis puede
llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:

5.3.1. Aspiración de secreciones
nasales. Se considera un método poco fiable dada la
inevitable contaminación de la muestra por la
microbiota habitual del vestíbulo nasal. Es una muestra
inaceptable para el diagnóstico de sinusitis aguda,
siendo válida para el diagnóstico de
invasión fúngica de los senos.

5.3.2. Aspiración bajo visión
endoscópica del meato medio. Actualmente se
considera la técnica de elección dada la buena
correlación con los resultados obtenidos mediante
aspiración directa del seno (90%). El procedimiento
es inocuo y de fácil realización por el
especialista. Se lleva a cabo a través de un endoscopio
rígido dirigido directamente al meato medio, lo cual
permite visualizar la salida de material purulento a
través de dicho meato además de la
obtención de las muestras.

5.3.3. Punción aspirativa sinusal. Es
una técnica altamente fiable pero invasiva. Exige la
aplicación de anestesia local, causa una hemorragia
moderada y no está totalmente exenta de complicaciones.
Su práctica debe restringirse a los casos
graves.

Todas las muestras clínicas se deben enviar al
laboratorio para ser procesadas lo antes posible. En el caso de
los aspirados, se debe inocular una parte de la muestra en un
medio de transporte para anaerobios y el resto se
introducirá en un contenedor estéril o en la propia
jeringa para su envío al laboratorio. Las biopsias se
deben transportar en un envase estéril con solución
salina. Lo ideal es que todas las muestras clínicas se
procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De
no ser posible, deben conservarse a 4ºC por un periodo no
superior a 24-48 h antes de su procesamiento.

4. Agentes infecciosos inusuales :

5.4.1 Bordetella pertussis :

En términos generales se recomienda el aspirado
nasofaríngeo, hisopado nasofaríngeo con algodón, nunca con dacrón o
rayón, y esputo ( recientemente recomendado solo para
adulto ).

La muestra se obtiene por aspirado o hisopado de la
nasofaringe posterior.

• Hisopo nasofaríngeo : Utilice un hisopo
  delgado de dacrón o alginato de calcio, si es para
  cultivo o para estudios por antígeno de fluorescencia directa.
  Utilice hisopo de dacrón ( no de alginato de calcio ) si
  se requiere estudio de PCR- NAAT.

Inserte el hisopo nasalmente hasta la nasofaringe
posterior. Rote el hisopo por algunos segundos y retire. Es
recomendable tomar otro hisopado de la otra fosa nasal. El
hisopado debe ser sembrado dentro de las 3 horas posteriores o
colocado en un medio de transporte.

• Aspirado nasofaríngeo : Utilice un tubo
  o cateter suave. Inserte intranasalmente hasta la parte
  posterior de la nasofaringe.

Utilizando una bomba manual de
vacío o equivalente, succione la
secreción

Capture la secreción en una trampa.

Sembrar dentro de las 3 horas posteriores o colocar en
un medio de transporte

Si la muestra ha de ser enviada a un laboratorio de
referencia, se recomienda utilizar los siguientes medios de
transporte :

• Si es por menos de 2 horas, solución de
  0.5-1.0 % de casaminoácidos, PBS, o solución
  fisiológica a temperatura ambiente.
• De 2 a 24 h, solución de
  Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) a
  temperatura ambiente.
• Más de 24 h, solución de
  Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) o
  Regan- Lowe a 4ºC.
• Nunca congelar

2. Se debe recoger la muestra de secreción
   faríngea mediante el empleo de
   un hisopo de algodón estéril. Si existe
   presencia de pseudomembrana, se debe obtener desde el borde
   de la misma, idealmente en profundidad.

   El hisopo se deberá introducir en un tubo con
   medio de transporte ( Amies gel, Cary Blair, Stuart o similar
   ). La conservación se deberá efectuar a
   temperatura ambiente durante el menor tiempo
   posible.

3. Corynebacterium diphtheriae

   El cultivo no es útil para el
   diagnóstico de esta enfermedad.

4. Angina de Vincent :
5. Mycoplasma pneumoniae :

El especimen más apropiado para el
diagnóstico de faringitis por M. pneumoniae es el
hisopado orofaríngeo o nasofaríngeo. Tener cuidado
al tomar la muestra nasofaríngea para evitar
contaminación con la fosa nasal anterior.

Utilice hisopo de dacrón o alginato de calcio.
Evite hisopos de madera con
algodón, que pueden contener substancias
inhibitorias.

El hisopo es colocado en un medio de transporte como el
2SP o dentro de un medio de cultivo como el caldo 2SP con
antibióticos.

Si no se va a cultivar inmediatamente, refrigere el
medio la muestra dentro del medio de transporte. Si se va a
tardar 24h para su procesamiento, congele a -70ºC. Si se va
a enviar a un laboratorio de referencia, utilice hielo seco para
preservar.

5.4.5 Sindrome de Lemierre :

El organismo causante se puede aislar en hemocultivos o
en cultivos de otras muestras obtenidas de lugares de
infección sistémica.

En los abscesos e infecciones de cavidades cerradas las
muestras se deben tomar, si es posible, mediante punción
percutánea-aspiración.

Las muestras se deben enviar en medios de transporte
para anaerobios. En el mercado se
encuentran disponibles tubos, frascos y viales con una atmósfera anaerobia
que contienen un medio de transporte reducido y resarzurina como
indicador de la presencia de oxígeno
(Port-A-Cul®, Becton Dickinson).

El envío de las muestras al laboratorio de
microbiología debe ser inmediato. Se deben transportar
manteniéndolas a temperatura ambiente.

5.4.6 Micosis :

• Candidiasis : La recogida irá precedida
  de un enjuague con agua o solución salina. Las lesiones
  pseudomembranosas y las secreciones se deben recoger con una
  torunda o hisopo de algodón estéril. Todas las
  muestras clínicas deben ser enviadas al laboratorio para
  su procesamiento lo antes posible (en menos de 2 horas desde su
  recogida). Los hisopos de algodón se deben introducir en
  un medio de transporte para microorganismos aerobios (medio de
  Stuart modificado, Amies o similar).

Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral
se transportarán en un envase estéril. Estas
muestras no necesitan refrigerarse para su transporte ya que la
temperatura ambiente no va a afectar a la supervivencia de los
hongos presentes en ellas.

Lo ideal es que todas las muestras clínicas se
procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio.
De no ser posible, deben conservarse a 3-6ºC hasta media
hora antes de su procesamiento. El tiempo que se pueden
mantener las muestras refrigeradas es difícil de
establecer, pero éste no debería sobrepasar las
48 h.

• Zigomicosis : La mayor rentabilidad
  se consigue con el material de biopsia de los tejidos
  necróticos, aunque lo ideal es realizar
  diagnósticos más precoces a partir de material
  extraído por punción, aspiración o drenaje
  de los senos en caso de alta sospecha
  clínica.

Evaluación
del cultivo bacteriano en infecciones del TRS

6.1 Faringitis :

La muestra es sembrada en un plato de agar-sangre
estriando en forma de cuatro cuadrantes e incubada durante 24 h,
preferiblemente con 5% de CO2. En los casos en que no
hay crecimiento, se reincubará hasta 48 h. Otra
alternativa es la incubación en anaerobiosis por 48 h a
35ºC o bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo
(como por ejemplo agar sangre con colistina y ácido
nalidíxico (CNA). En caso de sospecha de infección
por Neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra
serán enriquecidos y selectivos: Thayer-Martin,
Martin-Lewis, New York City o GC.

Todos estos medios tienen antibióticos
(vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el
crecimiento de la microbiota normal. Se deben incubar las placas
a 35ºC en atmósfera con 5% de CO2 durante
72 h.

En el caso de los S. pyogenes, la presencia de
cualquiera colonia de Estreptococo betahemolítico, debe
ser evaluada y reportada con posibilidad de importancia
clínica. Sus pequeñas colonias
betahemolíticas, son confirmadas por las pruebas de
catalasa (negativa ), la presencia de cualquier halo de
inhibición con un disco con 0,04 unidades de bacitracina,
la detección de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la
detección del antígeno A de Lancefield mediante la
utilización de sistemas comercializados.

Es apropiado indicar que un cultivo positivo por
Estreptococos betahemolíticos no distingue entre
infección y colonización. Por lo anterior es
útil caracterizar el número de estreptococos
patógenos como pocos (primer cuadrante ), moderado (
primer y segundo cuadrante ) y abundante ( crecimiento en el
tercer y cuarto cuadrante ) del plato primario de
crecimiento.

En el caso de los otros Estreptococos
betahemolíticos, se utilizará igualmente la
detección del antígeno de Lancefield
correspondiente y el cuadro adjunto.

Es aceptable que los laboratorios clínicos puedan
limitar su reporte de aislamientos faríngeos de
Estreptococos betahemolíticos, a la clasificación
de grupo basada en el sistema Lancefield. Sin embargo es bueno
saber que las colonias de S. pyogenes PYR negativos, son
consideradas parte de la flora normal. Igual ocurre con el test
de Voges-Proskauer (VP) en el caso de los Estreptococos
betehemolíticos del grupo C o G en los que generalmente
los organismos comensales son VP positivos, los cuales se
diferencian de los S. dysgalactiae subespecie
equisimilis y S. equi subespecie
zooepidemicus que son VP negativos y considerados
organismos patógenos.

Conocida la asociación de los grupos C y G de
Estreptococos betahemolíticos con las faringitis,
aún es aceptable que algunos laboratorios identifiquen y
reporten solo la presencia de S. pyogenes por su especie y los
aislamientos de otros grupos patógenos sean reportados
como Estreptococos betahemolíticos-No grupo A. (Ref.
Facklam et.al. Clin. Microb. Rev, 2002. 15:613-630
).

La detección de anticuerpos
antiestreptocócicos mediante técnicas
serológicas no es útil para el diagnóstico
de faringitis por S. pyogenes pues la presencia de
anticuerpos específicos refleja contacto previo con el
antígeno y no necesariamente infección activa.
Sólo sería útil la detección de
dichos anticuerpos para documentar la infección
estreptocócica previa en pacientes con sospecha de fiebre
reumática aguda o glomerulonefritis
postestreptocócica.

No se recomienda la realización de
técnicas rápidas de detección de
antígeno como prueba de confirmación de la
curación en pacientes que se encuentran
asintomáticos y que han recibido antibioterapia completa,
ya que pueden obtenerse resultados falsos positivos.

Es un tema controvertido la información de rutina de N.
meningitidis, ya que hacerlo implicaría que el
microorganismo es patógeno y que requiere tratamiento,
cuando de hecho la mayor parte de las veces forma parte de la
microbiota comensal. La presencia de N. meningitidis en
cultivos faríngeos sólo se debe informar si se
aísla en abundancia o si el clínico ha especificado
su investigación con fines
epidemiológicos.

En cuanto al antibiograma, no se recomienda la
realización de la prueba para cualquier Estereptococo
betahemolítico debido a que la primera escogencia
antibiótica sigue siendo la Penicilina y no se ha
detectado resistencia a
éste antibiótico o a otros betalactámicos
comparables. Sin embargo debido a los casos de alergia a la
penicilina, los macrólidos y la Clindamicina, pueden ser
utilizados. En éste sentido se han detectado 4.5% de
resistencia a la Eritromicina ( continúa su aumento a
nivel mundial ) y <1% a la Clindamycina.

Hay consenso en señalar que solo Estreptococos
betahemolíticos deben ser evaluados y reportados en
cultivos faríngeos, a menos que microorganismos no usuales
como N. gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella
pertussis, etc sean solicitados por el clínico. El reporte
de " Flora mixta normal" sigue siendo una forma aceptable de
reporte de un cultivo faríngeo sin colonias de
Estreptococos betahemolítico.

6.2 Otitis :

En el caso de otitis externa, se deben utilizar agar
sangre y agar MacConkey; en otitis media, agar sangre, agar
MacConkey y agar chocolate suplementado. En caso de sospecha de
otitis por hongos, añadir agar Sabouraud. El
líquido procedente de timpanocentesis debería
cultivarse en agar sangre, agar chocolate suplementado y
tioglicolato u otro medio líquido de enriquecimiento. En
el caso de sospecha de anaerobios en otitis media, incluir
algún medio específico con éste
propósito.

Deben incubarse en aerobiosis el agar MacConkey, el agar
Sabouraud y el medio de tioglicolato, y en atmósfera
enriquecida en CO2 el agar sangre y el agar chocolate,
inicialmente durante 48 h; si se considera necesario, se
prolongará el tiempo.

En todos los casos la temperatura de incubación
será de 35º-37ºC.

Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en
que se tomó la muestra, así como los
microorganismos definidos previamente como causantes de estos
cuadros. En éste sentido, la muestra debe indicar si se
trata de secreción de oido externo o medio, ya que
ésta información es necesaria en la
evaluación y reporte del cultivo.

Hay que considerar que los cultivos tomados con hisopo
pueden reflejar la microbiota habitual del canal ótico
externo, constituida por bacterias aerobias (estafilococos
coagulasa negativa, corynebacterias, micrococos, neisserias no
patógenas,

Acinetobacter), anaerobias (Propionibacterium,
Peptostreptococcus, Clostridium,) y hongos (Candida,
Absidia, Mucor, Malassezia).

Debe evaluarse el tipo y número relativo de
microorganismos potencialmente patógenos aislados en
cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en
la que se observaría la presencia y el tipo de células
inflamatorias.

Todas las bacterias que se aíslen, a
excepción de las que compongan la microbiota habitual,
deben identificarse hasta el nivel de especie en la medida de lo
posible.

Ahgentes de interés son el S. pneumoniae,
Haemophilus sp, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos, Hongos, Anaerobios, Alloiococcus
otitidis. (Cocos grampositivos) y Turicella otiti (
Corynebacterias ).

Se debe recordar que los agentes más comunes de
la otitis externa son el S. aureus y la Ps.
Aeruginosa. En el caso de la otitis media, los virus,
S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
y S. pyogenes. Un cultivo de secreción de oido
externo con crecimiento de S.aureus, Estreptococos
betahemolíticos o con predominio de bacilos gramnegativos,
usualmente indica infección con éstos
agentes.

En la identificación del S. pneumoniae (
la causa más común de infección de oido
medio ), hay que tener en cuenta el aumento en el número
de cepas Optoquina resistente con zonas de inhibición
menor a 14 mm. ( Ref. J. Clin. Microb. January 2008,
Vol.46, No.1 ).

Se debe informar en la tinción de Gram de la
presencia de células inflamatorias, bacterias, levaduras o
estructuras fúngicas.

El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la
presencia de microbiota habitual o de cualquier bacteria descrita
como patógena en el contexto de una otitis, tanto en
cultivo puro como mixto. De allí la importancia del
conocimiento
de la flora habitual y la patógena del área. Si las
bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota mixta sin
predominio de ningún microorganismo debe indicarse
así en el informe.

En secreciones de oido medio, todo crecimiento
bacteriano, excepto los organismos comensales de la piel como
Estafilococos coagulasa negativa y Corynebacterias, deben ser
identificadas hasta el nivel de especie.

En la lectura del
resultado del cultivo para bacterias anaerobias hay que ser
cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que
forman parte de la microbiota habitual del canal auditivo
externo.

Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de
muestras obtenidas por timpanocentesis, así como de
células inflamatorias y microorganismos observados en la
tinción de Gram.

No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado
nasofaríngeo recogidas para estudio de otitis.

6.3 Sinusitis :

Se debe realizar una tinción de Gram al material
obtenido y sembrarlo en medios de agar sangre y agar chocolate.
Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa, ya que
ninguno de los procedimientos descritos para la toma de muestra,
ni siquiera la punción-aspiración sinusal,
está totalmente exento del riesgo de
contaminación con la microbiota normal.

La incubación de los medios se realizará a
35ºC en atmósfera con 5% de CO2 y la
lectura se
realizará después de 24-48 h de incubación.
Se puede prolongar su incubación hasta 4 días si se
sospecha la presencia de organismos de crecimiento lento,
principalmente en los casos de sinusitis
crónica.

En el caso de que la sinusitis sea de origen nosocomial
o que en la tinción de Gram se observen bacilos
gramnegativos, la muestra también se debe sembrar en un
medio de agar MacConkey.

Se utilizarán medios para cultivo de hongos en el
caso de sinusitis crónica. Estos medios deben contener
antibióticos, como el medio de agar glucosado de Sabouraud
con cloranfenicol y gentamicina o el agar con infusión
cerebro-corazón y
antibióticos que permite el crecimiento selectivo de los
hongos. Los medios con cicloheximida (o actidiona) no se deben
emplear debido a que en la etiología de estas micosis
predominan los hongos filamentosos principalmente
Aspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse por estos
antifúngicos.

Los medios para hongos se incubarán a 30ºC y
se realizarán lecturas diarias durante los 5 primeros y
posteriormente de forma periódica semanal durante 3-5
semanas de incubación.

Debe evaluarse el tipo y número relativo de
microorganismos potencialmente patógenos aislados en
cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en
la que se observaría la presencia y el tipo de
células inflamatorias y que supone una ayuda para la
interpretación del cultivo.

En la mayoría de los pacientes con sinusitis
aguda se aíslan más de 104 UFC/ml,
mientras que el hallazgo de menos de 103 UFC/ml suele
corresponder a una contaminación.

El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indica
infección, y se deben realizar las pruebas para su
identificación. La identificación de S.
aureus o bacilos gramnegativos se realizará solo en el
caso de un aislamiento masivo de dichos
microorganismos.

Los cultivos por anerobios son poco comúnes y
reservados para casos problemáticos de sinusitis
crónica o nosocomial.

Los hongos se deben identificar al menos hasta el nivel
de género
en el caso de sinusitis aguda.

6.4 Agentes infecciosos inusuales del TRS
:

6.4.1 Bordetella pertussis :

El cultivo juega un importante papel en el
diagnóstico de la B. pertussis. La muestra es
inoculada en medios como el RL medio, Bordet-Gengou (BG) El agar
sangre debe ser usado solo para comparar la presencia o ausencia
de crecimiento bacteriano. Los platos son incubados en ambiente
húmedo por 7 días a 35ºC ( No mayor ) en
ambiente aéreo, sin CO2.

Debido a la poca frecuencia en que se solicita cultivo
por Bordetella sp el medio de BG no siempre está a
disposición en el laboratorio. En éste sentido
recomendamos la siguiente preparación del medio
:

1. Preparar el BG en un Erlenmeyer y dispensar 15 ml del
   medio base en tubos de rosca.
2. Esterilizar en autoclave a 121ºC por 15 mts a 15
   lbs de presión.
3. Dejar enfriar y guardar en refrigeración hasta por un
   mes.

Cuando se requiera un plato de BG para cultivo, se
calienta un tubo de BG base en agua hirviendo hasta diluir.
Cuando la temperatura del medio sea de aproximadamente 30ªc-
40ºC, se le agrega 1.0 ml de sangre de carnero. Mezclar
lentamente por inversión evitando la hemólisis.
Servir inmediatamente en un plato Petri estéril. Dejar
coagular.

Este método es muy útil sobretodo debido a
que el paciente puede ingresar al cuarto de urgencia en horas de
la madrugada.

Los platos son evaluados diariamente por pequeñas
colonias descritas como gotas de mercurio en
agar Bordet-Gengou. Las especies B. pertussis y B.
parapertussis, tienen una ligera zona de hemólisis en
medio de BG.

B. pertussis es oxidasa positiva, no crece
en agar sangre ni en MacConkey, es ureasa, nitrato y movilidad
negativa. La B. parapertussis sí crece en
agar sangre, demora en McConkey, es oxidasa negativa, motilidad
negativa, ureasa positiva (24h) y nitrato negativo. B.
bronchiseptica crece en agar sangre, McConkey, es
oxidasa, motilidad, ureasa (2h) y nitrato positivo.

Bordetella sp no se tiñe bien por métodos
rutinarios y es difícil de ver y reconocer en muestras
directas. Sin embargo, hay varios kit de anticuerpos monoclonales
que ayudan a su identificación rápida como el
Accu-Mab Plus ( Pharma Tech ).

6.4.2 Corynebacterium diphtheriae :

Se realizará una tinción de Gram directa
de la muestra donde se observará por bacilos grampositivos
difterimorfos dispuestos en V, letras chinas y/o
empalizada.

Se sembrará en los siguientes medios de
cultivo:

a) Agar con sangre de cordero al 5%. En este medio
C. diphtheriae forma colonias de tamaño medio
(1-2 mm de diámetro) de color gris
pizarra.

b) Agar sangre con cistina y telurito (ASCT): es una
modificación del agar Tinsdale y ambos son medios
selectivos y diferenciales para C. diphtheriae en los
que este microorganismo forma colonias
negro-grisaceas.

c) Medio de Loeffler: es un medio enriquecido no
selectivo.

Los medios de cultivo se incubarán a 25-27ºC
en atmósfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas.
Otros medios son el de Regan.Lowe y el de
Stainer-Scholte.

Corynebacterium diphtheriae en
agar Telurito

Los hisopos deshidratados en gel de silica, deben
requerir una incubación previa toda la noche en un medio
de enriquecimiento en caldo suplementado con plasma o sangre,
antes de subcultivar en alguno de los medios primarios. El medio
no selectivo de Loefler no es recomendado para cultivo primario
debido al sobrecrecimiento bacteriano.

El medio de Tindale requiere incubación de hasta
4 semanas y debe ser suplementado con suero de caballo. Se puede
diferenciar del C. pseudodiptheriticum y C. xerosis
ya que es hemolìtico y glucosa
positivo, sucrosa negativa.

El medio de Telurito no es específico de C.
diphtheriae y no debe ser utilizado para diferenciar éste
microorganismos de otras Corynebacterias basado en las
características fenotípicas del
crecimiento.

De las colonias sospechosas en los cultivos se
realizará una tinción de Gram donde se
observarán bacilos grampositivos pleomórficos. Hay
algunos sistemas comercializados que identifican C.
diphtheriae mediante pruebas bioquímicas. Este
microorganismo es catalasa positiva, ureasa negativa, reduce los
nitratos, y fermenta la glucosa, la maltosa y la
ribosa.

C. diphtheriae en
tinción de Gram ( Disposición en letras chinas
)

El diagnóstico de confirmación se
efectúa en laboratorios de referencia determinando la
capacidad toxigénica de la cepa mediante el test de Elek e
inoculación animal en caso que el primero sea
negativo.

Sólo algunos laboratorios disponen de pruebas
serológicas, aunque estas no sirven de mucha ayuda para
iniciar el tratamiento, ya que la presencia de bajos niveles de
anticuerpos no indican necesariamente enfermedad, y altos niveles
de anticuerpos inducidos por la vacunación no suponen
tampoco una enfermedad.

Si en la tinción de Gram de la muestra se
observan bacilos grampositivos de morfología
característica (dispuestos en V, letras chinas y/o
empalizada), el laboratorio debe entregar un informe preliminar
donde se indique: "bacilos grampositivos difterimorfos".
Posteriormente se enviará el informe definitivo como C.
diphtheriae cuando se haya confirmado.

El Laboratorio de Referencia de la Difteria de los CDC
(Diphtheria Reference Laboratory at the Centers for Disease
Control and
Prevention) de Atlanta diseñó y evaluó
la detección rápida de la toxina de la difteria
mediante la prueba TaqMan® PCR y consiste en la
detección inmediata, en muestras clínicas, de la
secuencia del gen de la toxina por medio de una técnica de
PCR cuantitativa en tiempo real.

6.4.3 Angina de Vincent :

Se debe realizar una tinción de Gram de la
muestra y sembrarla en medios de agar sangre, agar chocolate,
agar MacConkey y en medios de cultivo para anaerobios.

Los cultivos para bacterias aerobias se incubarán
a 35-37ºC en atmósfera con 5% de CO2
durante 24-48 horas y los de bacterias anaerobias a 35-37ºC
en el sistema de anaerobiosis disponible.

Debemos recordar que ésta afección suele
deberse a una infección polimicrobiana con
participación de la microbiota aerobia (S. pyogenes, S.
aureus, H. influenzae) y anaerobia (Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, y Peptostreptococcus
spp.).

Se identificarán los microorganismos presentes en
los cultivos. En el caso de infección polimicrobiana en el
que ningún microorganismo es predominante se
identificarán los tres microorganismos más
frecuentes y se informará como "flora mixta".

6.4.4 Micoplasma pneumoniae :

Los medios SP4 en caldo o agar, son los mejores medios
para el cultivo del M. pneumoniae. Ambos sob producidos
por Remel Laboratorios, por lo que se deben seguir fielmente las
instrucciones del fabricante, que incluyen la
centrifugación del medio de transporte ( 2SP o caldo de
SP4 ), y hacer diluciones seriadas y cada porción de las
diluciones subcultivadas en agar SP4. Los platos son matenidos
por 5 días a 37ºC en atmósfera de 10% de
CO2.

M. pneumoniae como otras bacterias, cambia el
indicador rojo fenol del medio de rojo a amarillo. Sin embargo,
M.pneumoniae no produce ninguna turbidez.

Usualmente no se realiza prueba de antibiograma, ya que
es conocida su resistencia a macrólidos, tetraciclinas y
fluoroquinolonas.

Existen varias pruebas de PCR para su
identificación. El CDC ha desarrollado una prueba de PCR
en tiempo real utilizando un único control
interno.

El test de fijación de complemento ha sido por
años la prueba estándar para la detección de
anticuerpos, sin embargo aún presenta la desventaja de
algunas reacciones cruzadas no específicas.

6.4.5 Sindrome de Lemierre :

Recordemos que el agente causal en la mayor parte de los
casos es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo,
anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la
boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios
como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides o
Peptostreptococcus.

Se identificarán los microorganismos presentes en
los hemocultivos. En el caso de infección polimicrobiana
no es necesario realizar la identificación a nivel de
especie si crecen más de tres especies
diferentes.

El diagnóstico se confirma con el aislamiento
microbiológico en hemocultivos, por lo que recomendamos
referirse a nuestro protocolo "
Normas de Procedimiento en Hemocultivos
".

6.4.6 Micosis :

La mayoría de los organismos levaduriformes
crecen fácilmente en un gran número de medios de
cultivo usados rutinariamente en el laboratorio de
microbiología (agar sangre, agar chocolate, agar CLED,
etc). Sin embargo el agar glucosado de Sabouraud , con o sin
antibióticos añadidos, es el medio de aislamiento
por excelencia para la identificación de levaduras. Por lo
general, las colonias de levaduras no desarrollan micelio
aéreo, aunque en ocasiones pueden aparecer prolongaciones
aracneidoformes en la periferia de las colonias. Los cultivos se
incuban a 30ºC y 37ºC, si esto no fuera posible, las
muestras orales se incubarían a 37ºC.

La evaluación de un cultivo de muestras orales
con colonias fúngicas no puede realizarse de forma
independiente de la presencia de lesiones compatibles con
candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la
microbiota habitual de la cavidad oral. También es
importante valorar el número de colonias en los medios de
cultivo y su relación con lo observado en la
tinción del frotis oral.

La evaluación de un cultivo de muestras orales
con colonias fúngicas no puede realizarse de forma
independiente de la presencia de lesiones compatibles con
candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la
microbiota habitual de la cavidad oral. También es
importante valorar el número de colonias en los medios de
cultivo y su relación con lo observado en la
tinción del frotis oral.

No se deben realizar pruebas de sensibilidad a
antifúngicos, salvo un fallo objetivo del
tratamiento.

En cuanto a las Zigomicosis, debido a que son muy
sensibles a los cambios medioambientales, no crecen bien en los
cultivos y en el 50% de ellas no se consigue aislar el organismo
causal, aunque éste se haya observado en los
exámenes microscópicos. No obstante, los
Zygomycota se caracterizan por presentar hifas
coenocíticas, es decir, hifas gruesas escasamente
tabicadas, por lo que la visión de una hifa de estas
características en una biopsia puede ayudar a diagnosticar
una zigomicosis.

Las técnicas serologicas no son útiles en
el diagnóstico, aunque se están diseñando
pruebas de detección de antígenos que quizá
tengan utilidad en un
futuro. Existen estudios novedosos en diagnóstico por
PCR.

Cualquier aislamiento presuntivo de un zigomiceto con
clínica compatible debe informarse inmediatamente, dada la
gravedad de esta infección. Posteriormente se
continuará en el laboratorio con la identificación
de la especie implicada.

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Autor:

Lic. Eric Caballero J.

República de Panamá

Junio del 2008