Heridas por arma de fuego (página 2)

OBJETIVOS:

• Determinar factores de riesgos para
  la herida
• Observar cambios importantes en la herida
• Ayudar al mejoramiento de la herida
• Describir la evolución de la herida durante la
  vigilancia

MARCO
TEÓRICO

Se define por herida por arma de fuego, como toda herida
producida por un/unos proyectil(es) disparados por cualquier arma
de fuego; esta es provocado por la transferencia de
energía desde la bala o proyectil hacia los tejidos, que es
directamente proporcional a la energía cinética de
la bala como de indica en la formula E=WV/G.

Donde E es la energía cinética del
impacto, W es el peso de la bala, V es la velocidad y G
es la gravedad. Si se duplica el peso de la bala, se duplica la
energía, que se cuadruplica si se duplica la velocidad.
Por tanto las propiedades físicas de la bala en masa y su
velocidad son los dos factores más importantes que
determinan la capacidad de la lesión del proyectil. Un
impacto de solo 150 a 170 pies por segundo es suficiente para
penetrar la piel. La
mayoría de los orificios de entrada son ovales o
circulares, con un área rojiza alrededor (el anillo de
abrasión). El tatuaje de pólvora indica un disparo
desde cerca. Mecanismo de daño
tisular; por el proyectil a través del tejido onda de
choque secundaria y cavitación. Las heridas por arma de
fuego (HPAF) forman parte de la mayoría de las lesiones
penetrantes en cualquier región, presentan
particularidades especiales y desafiantes para los médicos
de los servicios de
urgencias.

Debido al conflicto
interno del país las HPAF son muy frecuentes dentro de las
posibles etiologías del trauma por proyectiles, la
potencial gravedad de las mismas hace que su evaluación
deba ser lo más exhaustiva posible. Como consecuencia de
su alta frecuencia es necesario un alto conocimiento y
entendimiento de los conceptos básicos de
balística, patología y manejo de las heridas por
arma de fuego. Debido a esto y ya que en ninguna otra
región del organismo existen tantas estructuras
vitales, ni tantos sistemas
representados como: el aparato cardiovascular, linfático,
respiratorio, digestivo, endocrino, nervios y músculo
esquelético. Debemos tener en cuenta los aspectos
acá mencionados.

CONCEPTO DE
HERIDAS

Es la perdida de la continuidad de la piel y los tejidos
blandos. Son producidas por agentes de origen externo como son:
cuchillos, navajas, armas de fuego,
etc. También pueden producirse por elementos de origen
interno como es una fractura de un hueso.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

HERIDA ABIERTA: Donde se observa
fácilmente la separación de los tejidos blandos y
la perdida de la continuidad de la piel. Su principal
complicación es que son susceptibles a contaminarse muy
fácilmente.

HERIDA CERRADA: En estas no se observa la
separación de los tejidos, generalmente son producidas por
golpes, y la sangre que se
acumula debajo de la piel forma una hematoma

HERIDA PUNZANTE: Son las que se presenta
por la acción
de objetos alargados y puntiagudos (punzón, aguja o
clavo). En ellas predomina la profundidad sobre la
superficie.

HERIDAS LEVES: solo afectan la piel y no
tienen consecuencias o daños de órganos
importantes, ej. Laceraciones, cortadas superficiales.

HERIDAS GRAVES O COMPLICADAS: Presentan
hemorragias profusas, compromete músculos, tendones, vasos sanguíneos
y órganos internos.

CONCEPTO DE ARMA DE FUEGO

Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de pólvora de distintos
tipos en un espacio confinado, para la proyección a
distancia de un agente lesivo.

MECANISMO DE
LESIÓN

Las características del proyectil, el tipo de
tejido afectado determinan la índole de la herida. Las
primeras son inherentes en parte al proyectil (masa, forma y
estructura) y
también depende del arma utilizada (velocidad longitudinal
y rotatoria). Determinar como son las características del
tejido (elasticidad,
densidad y
relaciones anatómicas) afecta en un valor
considerable al carácter de la lesión. La gravedad
de la herida por arma de fuego esta sujeta a la
orientación que esta tenga (estría) a través
del paso por el tejido comprometido, su fragmentación o
deformación.

Hay dos mecanismos de lesión importante en las
heridas por arma de fuego como los son: la
compresión en el que incide el proyectil (donde
se genera cavidad permanente) y la
distención de las paredes donde impacta el
proyectil (cavidad temporal). No podemos olvidar que antes
del impacto del proyectil a este lo precede una onda de presión
sónica, que si bien no juega un papel tan importante en la
lesión.

COMPRESIÓN DEL TEJIDO

Cuando el proyectil incide en el tejido genera un
aplastamiento, creando un trayecto de vía permanente que
se conoce como cavidad permanente. Si la bala se va
desplazando hacia adelante y su eje longitudinal va paralelo a la
trayectoria donde viaja el proyectil(O grados entre el eje
y la trayectoria), este comprime en tubo. Su
característica principal es que el diámetro del
tejido no es mayor al tamaño del proyectil cuando impacta,
pero cuando la bala viaja y se inclina a 90 grados todo el
eje longitudinal golpea el tejido. Una bala a 90 grados
puede hacer mas daño de tejido que una que va a 0
grados.

Cuando las balas son de punta huecas o blandas chochan
con un tejido blando a una velocidad suficiente para que se
produzca deformidad y esta adopte la forma de un hongo. Todo esto
hace que se incremente el área y la cantidad de tejido
comprimido.

Cuando el proyectil se fragmente este también
hace lo mismo en aumentar el volumen de tejido
comprimido, una vez fragmentada el área de superficie de
la bala trayendo consigo una mayor compresión del tejido
afectado. En el caso de armas de fuego de gran calibre (magnum
44-45 o rifles) cuando estos chocan contra estructuras Oseas, es
donde mas se genera la fragmentación inicial del
proyectil. Estos fragmentos óseos al ser despedidos por la
fuerza del
proyectil, también se convierten en proyectiles
secundarios y generan compresión de tejidos
adyacentes.

BALÍSTICA
DE LAS HERIDAS

Puesto que toda herida producida por proyectil, depende
principalmente de la velocidad, las armas de fuego se deben
clasificar como, de baja o de alta velocidad. Las armas que se
catalogan de baja velocidad son aquellas que desarrollan
velocidades de 2.000 pies/Segundo, e incluyen dentro de este
grupo a todas
las pistolas, revólveres y algunos rifles. Las heridas que
son producidas por este tipo de armas son menores que las que se
producen por armas de alta velocidad como son los rifles de
asalto (R15- AK-47, M-60 etc.). Las armas de baja velocidad
también pueden producir heridas mortales, dependiendo del
sitio donde impactan. Un factor importante a tener en cuenta con
las heridas que se producen con armas de alta velocidad es que
estas traen consigo el factor adicional de la presión
hidrostática y este factor puede por si
solo aumentar considerablemente la lesión.

Los factores que inciden o contribuyen al daño
tisular son:

• El tamaño del proyectil: Entre
  mas grande sea la bala, mayor la resistencia, y
  mas grande el trayecto.
• Deformidad del proyectil: la nariz
  hueca y suave se aplasta al impacto lo que resulta en una mayor
  superficie involucrada.
• Semicamisa: la camisa o superficie se
  expande y se agrega a la superficie.
• Tubo o Rodamiento: causa un trayecto
  mas ancho de destrucción
• Desviación: el proyectil puede
  oscilar verticalmente y horizontalmente con respecto a su eje,
  lo que ocasiona una superficie mas grande frente a los
  tejidos.

Las heridas por lo general se componen de tres partes
que son muy importantes.

1. Herida de entrada: en la lesión que se
   produce cuando el proyectil entra al tejido y genera una
   cavidad temporal.
2. Herida de salida: no toda herida de entrada
   tiene herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias
   heridas de salida debido a la fragmentación del hueco
   que produce le proyectil. Generalmente la herida de salida es
   mas grande y tiene bordes mal definidos o
   irregulares
3. Herida interna: son las lesiones que causan
   principalmente las heridas de arma de baja velocidad, donde se
   da un daño tisular por el contacto del proyectil con el
   tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño
   por contacto tisular y por la transferencia de energía
   cinética a los tejidos adyacentes.

ZONAS EXPUESTAS AL
TRAUMA POR PROYECTIL

Cabeza

Cualquier lesión es esta área es
potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las
estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la
función
respiratoria.

Cuello

Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la
columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia.
Aquí se encuentra la tráquea parte importante de la
vía aérea; además, existe la posibilidad de
lesión de los grandes vasos que pasan a través del
cuello y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro.

Tórax

Pueden resultar lesionados órganos tales como el
corazón, pulmones y grandes vasos,
además de la columna por su cara posterior.

Abdomen

Cabe considerarla siempre como una situación de
emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y
órganos (hígado, bazo y páncreas, entre
otros).

Extremidades

El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del
paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes
huesos, con la
consiguiente perdida importante de sangre.

TRATAMIENTO
PREHOSPITALARIO

Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo
menos posible, siempre fijándolas desde la región
proximal y distal a la lesión, con un grado de
tracción en el sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevara
a la posición neutra y se inmovilizara si existe dolor o
rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por
ejemplo), debe detenerse la movilización y férula
la extremidad en esta posición. El objetivo
primario de la ferulación es prevenir el movimiento
adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa
al miembro lesionado.

Los materiales
para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el
mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes
características:

• Su uso y manejo debe ser sencillo
• Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona
  de lesión
• Deben ser maleables y adaptables a la extremidad
  (férulas al vacío)
• No deben comprimir la extremidad
• Limpieza de la herida con agua a
  chorro o suero fisiológico a presión directa
  sobre la herida.
• Si hay cuerpos extraños intentar barrerlos con
  el
  agua
• si hay hemorragia colocar compresas directas para
  controlar el sangrado.
• No emplear pomadas, polvos o medicamentos que tengan
  antibióticos por el riesgo de contraer una
  reacción alérgica
• No tratar de extraer mecánicamente cuerpos
  extraños que se vean en la herida.
• No utilizar algodón para limpiar la
  herida
• Observar el tamaño del orificio
• Identificar el tipo de sangrado (venoso o
  arterial)
• Reposición de líquidos
  endovenosos.
• Utilizar equipos de bioseguridad
• Utilizar herramientas
  adecuadas para tratar la herida( gasas, agua estéril,
  micro poro o esparadrapo, suero fisiológico, guantes,
  etc.)
• Trasladar al centro asistencial mas cercano y con
  capacidad de cirujano.

NORMATIVA DE TRANSPORTE DE
PACIENTES

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser
trasladado. Para efectuar el traslado se deben cumplir con
ciertos requisitos

Antes del traslado

Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que
se va a trasladar entregando la mayor cantidad de información posible, clara y
resumida.

1. Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del
   trauma

Durante el traslado

1. Debe haber siempre una persona con
   conocimientos básicos de RCP al lado del
   paciente
2. Mantener comunicación permanente con el centro
   asistencial por cualquier eventualidad que pueda
   surgir.
3. Asistencia de las necesidades básicas del
   paciente.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

• Limpieza de la herida con
  antisépticos
• Observar tipo y tamaño de la
  herida
• Buscar orificios de entrada y de salida
• Controlar la hemorragia
• Reposición de líquidos
  endovenosos
• Analgesia sobre la herida
• Suturar la herida ( equipos
  estéril)
• Evaluación por cirugía
• Reconstrucción del tejido
• Tratamiento con antibióticos
• Cuidados evolutivos de la herida.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO.

• Terapia antibiótica recetada por
  especialista
• Lavado y curaciones con
  antisépticos
• No aplicar pomadas de uso común
• No lavar con jabones utilizados para
  ropa
• Lavar con jabones de tocador
• No retirar los puntos sin el tiempo
  estimado para ello
• No descubrir la herida en medios con
  riesgo de contaminación
• No manipular la herida sin previo lavado correcto
  de manos
• Utilizar elementos estériles durante la
  curación( guantes, gasas,
  antisépticos)

CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES

• las visitas se realizaran cada 15 días al
  domicilio del paciente
• se anotaran en cada visita como ha sido al
  evolución de la herida desde la ultima
  visita
• se le explicara al paciente todo lo que se encuentre
  en su herida y su evolución
• se dará el apoyo necesario al paciente para
  que su recuperación sea exitosa.

CONCLUSIÓN

Que al realizar este seguimiento de la herida durante el
tiempo ya precisado se pueda contribuir a mejorar la forma de
cómo tratar este tipo de herida fuera del ámbito
hospitalario donde son muy comunes las complicaciones.
Pretendemos ayudar al mejoramiento y una buena
recuperación del paciente que haya sido victima de esta
agresión.

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Autor:

Juan Camilo Henao Manrique

Diego Mauricio Gil Piedrahita

Universidad CES – Facultad de Medicina

Tecnología en Atención Prehospitalaria –
Medellín – 2008

Asignatura: Manipulación de pacientes

Profesor: Diana Jiménez