Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los trastornos obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero verdaderamente el síndrome obsesivo no puede sentirse subjetivamente por debajo de cierta edad y de cierto nivel de maduración mental que se situa alrededor de los 7 años de edad. El comportamiento obsesivo-compulsivo en el niño no puede valorarse sólo como una descripción sintomática ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo del niño, un valor de normalidad o de anormalidad".
Estos autores en referencia a Piaget proponen que una ritualización convulsiva es inherente al desarrollo normal del niño ya que en el curso de todas sus actividades el niño ve al mismo tiempo placer y displacer, y el ritual se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el momento en el que el niño impone sus propios hábitos, así dependiendo de la intolerancia o de la complaciencia inflexibles de los padres dependerá el riesgo de que el niño fije tales rituales. En el período de latencia, cuando el Yo comienza a afirmarse y a organizarse los mecanismos de defensa, reaparecen los rituales encontrándose comportamientos compulsivos de tipo manía de lavado, ritos al acostarse, actividades de orden, enumeración, recordatorios, necesidades de control, etc. y al mismo tiempo observarse rasgos de personalidad obsesivos como meticulosidad en los actos, perfeccionismo, elección precisa de expresiones verbales, inestabilidad o inhibición psicomotríz, focalización de actos en forma de tics y pensamiento lento o sin fluidez.
Otros autores como Bender y Shilder (1940) diferencia la "compulsión" de la "impulsión", en estas últimas los niños están sujetos a ciertas actividades pero no consideran que sus ideas o actos sean anormales, ni se acompañan de reacciones ansiosas y se puede experimentar satisfacción a diferencia de las compulsiones.
Ajuriaguerra (1991) clasifica el síndrome obsesivo en el curso de la pubertad o de la adolescencia en (1).obsesiones ideativas, (2)obsesión fóbica y (3).obsesiones impulsivas. En las primeras, ideativas, la característica esencial es la duda y la rumiación dialéctica de contrarios; en la segunda, fóbica, el rasgo importante es la fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada acompañándose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto, encontrándose los caracteres propios de la obsesión. También afirma que la evolución de la sintomatología obsesiva puede generar otros cuadros sindrómicos o preceder a una desorganización psicótica, e incluso ser el mecanismo defensivo contra una psicosis, no obstante otros autores como Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparición de obsesiones y compulsiones están en la base depresiva de la personalidad, y Guareschi y Fabiani (1972) refieren que los síntomas obsesivo-compulsivos pueden ser manifestaciones de una psicosis depresiva de fondo, a una psicosis esquizofrénica, una depresión neurótica o una neurosis con defensa obsesiva.
Como factores explicativos de la sintomatología obsesivo-compulsiva infantil, hay tres puntos de vista, uno el constitucionalista, otro el organicista y por último el psicodinámico.
Los constitucionalistas valoran el factor hereditario, pero no se debe confundir herencia con psicopatología familiar. Los organicistas plantean que hay una correlación de las obsesiones-compulsiones con enfermedades como la epilepsia (Sauget y Delaveleye, 1958), la patología del sistema extrapiramidal (Gaston, Reda y Ciani, 1969), la encefalitis epidémica y la corea. Por último, los psicodinámicos consideran que el trastorno obsesivo-compulsivo depende en cuanto a sus manifestaciones y valor pronóstico de la cronología de su aparición; Lebovici y Diatkine (1957) plantean que el nucleo obsesivo es el resultado de una regresión de estructuras de la libido, con puntos de fijación pregenital y emergencia de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y culpabilidad, moviliando reacciones de defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo; consideran que ciertas manifestaciones durante el primer año son pasajeras y normales siendo la primera estructuración del Yo, sin embargo pueden convertirse en patologías a partir de ciertas relaciones con una madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos rituales pueden encontrarse en formas sintomáticas graves preneuróticas o prepsicóticas.
Durante el período de latencia, puede llegar a decirse de manera paradójica que el Yo del niño es precisamente obsesivo todo él en este período, sin embargo algunos trastornos del comportamiento, así como tics y fobias pueden integrarse en el cuadro de una evolución neurótica de probable tipo obsesivo-compulsivo. En la adolescencia sí tiene ya una significación patológica normal presentándose como transitorio y cede rápidamente cuando se toma una actitud comprensiva hacia el adolescente.
Sandler y Joffe (1965) plantean que el síndrome obsesivo puede ser transitorio, no son neuróticos los niños sino que los síntomas aparecen en el transcurso del desarrollo progresivo y no son una regresión sino que puede tratarse de una exageración de las formas normales de comportamiento.
Proposiciones generales actuales.
Vallejo-Nájera (1991) expone que las obsesiones son pnesamientos insistentes que dominan al sujeto, al menos intermitentemente, pese a que éste los considere injustificados, absurdos, e intente librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influjo, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patológico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relación con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas en la neurosis obsesivo-compulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamándose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamándose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva.
Polaino y Maldonado (1987) exponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales inlcuye los juicios repetidos y absurdos, la duda patológicas, la interrogación obsesiva y por último la idea obsesiva. Definen la obsesión como la presencia patológica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ningún esfuerzo lógico y que domina al sujeto, por lo menos intermitentemente, aún a pesar de considerarlo injustificado y absurdo e intentar librarse de él. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El sujeto con obsesión se siente muchas veces obligado a realizar rituales específicos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente también considera conscientemente como absurdas.
Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la índole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la noción de que esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto carácter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos extremos proporciones tales que las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfrmo sea capaz por sí solo de llevar a cabo modificación alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psíquicas más difíciles de tratar. La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzos del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reconozca la irrealidad de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como característica acompañante es proio en estos pacientes la inhibición, el aislamiento social, la aparición de síntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tolerancia a la ambiüedad; según Kaplan (1981) las compulsiones podrían expresar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lleva muchos años de evolución la ansiedad deja paso a la depresión.
2. Protocolos de diagnóstico
Introducción.
En este apartado se expondrá cuales son los síntomas esenciales y asociados propuestos por la Asociación Americana de Psiquiatría a través del DSM-IV se establecerán los criterios comunes y necesarios para establecer un protocolo de diagnóstico a un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo, es decir, qué pauta se ha de seguir para establecer el diagnóstico y qué criterios son los necesarios para concluir que un individuo presenta éste y no otro trastorno.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
En el DSM-IV se explica la distinción entre obsesiones y compulsiones, que se definen a lo largo de líneas funcionales que son mucho más relevantes para el tratamiento. Una obsesión es un pensamiento repetitivo e intruso, un impulso o una imagen que causa ansiedad o malestar notables, mientras que una compulsión es un comportamiento repetitivo y estereotipado o un acto mental dirigido a reducir ansiedad. Por lo tanto los pensamientos pueden considerarse obsesiones o compulsiones cognoscitivas según si provocan ansiedad o la reducen. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo está incluido dentro del apartado de los Trastornos por Ansiedad,
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Con frecuencia existe evitación de situaciones que se relacionan con el contenido de las obsesiones, como son la suciedad o la posibilidad de contraer enfermedades. Por ejemplo, un individuo obsesionado por la suciedad puede evitar las salas de espera públicas o estrechar las manos de las personas extrañas. Las preocupaciones hipocondríacas son frecuentes, traduciéndose en visitas repetidas al médico para que éste descarte cualquier enfermedad. También puede haber sensación de culpa, sentimientos patológicos de responsabilidad y trastornos del sueño. Cabe observar asimismo un consumo excesivo de alcohol o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La realización de los actos compulsivos puede convertirse en una de las principales actividades diarias del individuo, traduciéndose en problemas conyugales, laborales o sociales. Los comportamientos permanentes de evitación pueden conducir a un confinamiento total del individuo en su propio hogar. El trastorno obsesivo-compulsivo puede asociarse a trastorno depresivo mayor, otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, trastorno de angustia), trastornos alimentarios y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Existe una alta incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de la Tourette, con unas cifras que oscilan entre el 35 y el 50 %. Por el contrario, la incidencia de síndrome de la Tourette en individuos con trastorno obsesivo-compulsivo es menor, situándose los porcentajes entre el 5 y el 7 %. Un 20-30 % de los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo manifiestan la presencia actual o pasada de tics.
Curso
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. La mayor parte de las veces la aparición del trastorno es de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan un curso crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los períodos intercríticos.
Patrón familiar
La tasa de concordancia del trastorno obsesivo-compulsivo es superior en los gemelos homocigotos que en los dicigotos. La incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en parientes de primer grado de individuos con síndrome de la Tourette es superior a la observada en la población general.
Diagnóstico diferencial
El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo porque las obsesiones o compulsiones se consideran etiológicamente relacionadas con esta sustancia (p. ej., drogas, fármacos o tóxicos). Los pensamientos, impulsos, imágenes o comportamientos recurrentes o intrusos pueden aparecer en el contexto de muchos otros trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental (p. ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia específica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomanía). El diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo puede seguir estando indicado si el contenido de las obsesiones o compulsiones no mantiene relación alguna con el trastorno mental concomitante.
En el episodio depresivo mayor la constante cavilación sobre acontecimientos potencialmente desagradables o sobre posibles acciones alternativas es una característica frecuente y se considera un aspecto de la depresión congruente con el estado de ánimo más que un síntoma de trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el indivdiuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. En cambio, el contenido de las obsesiones no suele versar sobre problemas de la vida real, y el individuo las considera inapropiadas. Si estas ideas perturbadoras de carácter recurrente se relacionan exclusivamente con el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad importante y este miedo deriva de la incorrecta interpretación de síntomas físicos, en vez de un trastorno obsesivo-compulsivo debe diagnosticarse una hipocondría. Sin embargo, si la preocupación por tener una enfermedad se acompaña de rituales como lavados o comprobaciones excesivas por el miedo a empeorar o bien a contagiar dicha enfermedad a los demás, puede estar indicado el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Si existe una preocupación prominente por contraer la enfermedad (más que por padecerla) y no hay comportamiento ritual alguno, el diagnóstico más apropiado es fobia específica a la enfermedad. La capacidad de estos individuos para reconocer que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales se manifiesta a lo largo de un continuum. En ocasiones en el trastorno obsesivo- compulsivo el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p. ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnóstico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado. La especificación con poca conciencia de enfermedad puede ser útil en las situaciones que se encuentran a medio camino entre la obsesión y el delirio (p. ej., un individuo cuya preocupación por contraer una enfermedad, aunque exagerada, es menos intensa que en el trastorno delirante y se justifica por la ubicuidad innegable de los gérmenes).
Las ideas delirantes de carácter recurrente y los comportamientos estereotipados extraños que se observan en la esquizofrenia se diferencian de las obsesiones y compulsiones por el hecho de no revestir carácter egodistónico y no ser congruentes con la realidad. No obstante, algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrenia a la vez, lo que justifica el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos. Los tics (en el trastorno de tics) y los movimientos estereotipados (en el trastorno de movimientos estereotipados) deben diferenciarse de las obsesiones. A diferencia de los actos compulsivos, los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos.
Algunas actividades como comer (p. ej., trastornos alimentarios), el comportamiento sexual (p. ej., parafilias), el juego (p. ej., juego patológico) o el consumo de sustancias (p. ej., dependencia o abuso de alcohol), han recibido la calificación de «compulsivas» cuando se llevan a cabo de forma excesiva. Sin embargo, y según la definición recogida en este manual, no pueden considerarse compulsiones toda vez que la persona suele obtener placer a través de dichas actividades y muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten semejanzas nominales, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastante diferentes. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones; el individuo, ya al principio de la edad adulta, está permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control. Si el individuo presenta síntomas de ambos trastornos, puede estar indicado el diagnóstico simultáneo de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo. Las supersticiones y los comportamientos repetidos de comprobación son frecuentes en la vida cotidiana. En estos casos sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo si aquéllos suponen una pérdida diaria de tiempo significativa o dan lugar a un acusado deterioro de la actividad global del individuo o a un malestar clínicamente significativo.
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
Criterios para el diagnostico de trastorno obsesivo-compulsivo
A. Se Cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no viven impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos p. Ej. Lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p.ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excecivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social.
D. Si hay otro trastorno en el Eje 1, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.ej. preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor)
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4]
Síntomas y trastornos asociados
Cuando las normas y los protocolos establecidos no dictan la respuesta correcta, la toma de decisiones se convierte en un proceso de larga duración y a menudo doloroso. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen tantas dificultades para decidir qué tareas son prioritarias o cuál es la mejor forma de hacer alguna cosa concreta, que puede ser que nunca empiecen a hacer nada. Tienen tendencia a trastornarse o enfadarse en las situaciones en las que no son capaces de mantener el control de su entorno físico o interpersonal, si bien es típico que la ira no se exprese de manera abierta. Por ejemplo, una persona puede enfadarse si el servicio de un restaurante es malo, pero, en lugar de quejarse a la dirección, meditará sobre cuánto va a dejar de propina. En otras ocasiones, la ira puede expresarse con una indignación justiciera por lo que aparenta ser una cuestión secundaria. Las personas con este trastorno están especialmente atentas a su status respecto a las relaciones de dominio-sumisión y muestran una deferencia exagerada a una autoridad a la que respetan y una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan. Los individuos con este trastorno suelen expresar afecto de forma muy controlada o muy ampulosa y se sienten muy incómodos en presencia de otras personas emocionalmente expresivas. Sus relaciones cotidianas son serias y formales, y pueden estar serios en situaciones en que los demás ríen y están contentos (p. ej., al dar la bienvenida a la novia en el aeropuerto). Se contienen cautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto. Pueden estar preocupados por lo lógico y lo intelectual y ser intolerantes con el comportamiento afectivo de los demás. Es frecuente que les cueste expresar sentimientos de ternura y es raro que hagan halagos. Los sujetos con este trastorno pueden experimentar dificultades y malestar laborales, especialmente al enfrentarse a situaciones nuevas que exijan flexibilidad y transigencia. Aunque algunos estudios sugieren una asociación con el trastorno obsesivo-compulsivo, parece que la mayoría de las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo no tienen un patrón de comportamiento que cumpla los criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Muchos de los rasgos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se solapan con las características de la personalidad «tipo A» (p. ej., hostilidad, competitividad y sensación de urgencia), y estas características pueden darse en la gente con riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Puede haber una asociación entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo y de an-siedad.
Diagnóstico diferencial
A pesar de la similitud de los nombres, el trastorno obsesivo-compulsivo se suele distinguir fácilmente del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad por la presencia de verdaderas obsesiones y compulsiones. Hay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno obsesivo-com-pulsivo especialmente cuando la tendencia a acumular objetos sea importante (p. ej., si la acumu-lación de objetos inútiles representa un peligro de incendio y llega a dificultar a los demás la deambulación por la casa). Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, hay que diagnosti-car los dos. Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad también presentan una inclinación al perfeccionismo y creen que los demás no pueden hacer las cosas tan bien como ellos, pero son más propensos a creer que han alcanzado la perfección, mientras que quienes tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser autocríticos. Los sujetos con trastorno narcisista o antisocial de la personalidad carecen de generosidad, pero se miman a sí mismos, mientras que los que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad adoptan un estilo avaro en los gastos tanto para ellos mismos como para los demás. Tanto el trastorno esquizoide de la personalidad como el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden caracterizarse por una aparente formalidad y distanciamiento social. En el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad esto se sustenta en el malestar emocional y la excesiva dedicación al trabajo, mientras que en el trastorno esquizoide de la personalidad existe fundamentalmente una falta de capacidad para la intimidad. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad debe distinguirse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También se debe distinguir de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocaína no especificado). Los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad en un grado moderado pueden ser especialmente adaptativos, en particular en las situaciones que recompensan el rendimiento elevado. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
Crietrios para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de la tareas (p.ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuye a necesidades económicas evidentes)
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuye a la identificación con la cultura o religión)
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles incluso cuando no tienen un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopata un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
3. Modelos teóricos explicativos del trastorno obsesivo – compulsivo
Según González Almendros (1984) habría que dividir las teorías en función de la adquisición o bien del mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva, y en función de que sean teorías globales o específicas a los componentes de la conducta problema. Se hará referencia a las teorías propuestas por los siguientes autores:
a).Carr (1974) y Meyer (1966) quiene plantean que la conducta compulsiva se produce tanto para reducir la ansiedad como la expectación de desastre.
b).Seligman (1970, 1971) propone que se adquiere en base a la Teoría de los dos factores de Mowrer (1950) y mediante un condicionamiento preparado que consiste en que una situación relacionada con la supervivencia de la especie humana se condiciona más fácilmente a un estímulo incondicionado. La teoría de los dos factores hace referencia a la asociación, mediante condicionamiento clásico, de un estímulo condicionado (EC) con una estimulación incondicionada (EI) de tipo aversivo durante un número de ensayos en los que el sujeto no da una respuesta de evitación, como el EI es de tipo aversivo se considera que genera miedo y que el EC por tanto también lo elicitará, así pues el primer factor de la teoría es el condicionamiento clásico de miedo al EC; si tenemos en cuenta que el miedo es un estado emocional aversivo que motiva al sujeto entonces su reducción podría proporcionar un reforzamiento negativo, es decir, favorecer la probabilidad de ocurrencia de una conducta negativa, y como el miedo está provocado por el EC la interrupción de éste reduciría el nivel de aquel, así pues la respuesta de evitación se aprende porque interrumpe el EC y por tanto reduce el miedo condicionado, esto es el segundo factor de la teoría, es decir, un reforzamiento instrumental de la respuesta de evitación a través de la reducción del miedo. Ello va a permitir un paso para la aplicación de técnicas terapéuticas mediante procedimientos de extinción de la evitación mediante inundación o inhabilitación de la respuesta, pretendiendo la extinción de la ansiedad, como veremos más adelante.
c).Rachman (1976) propone una predisposición constitucional y hereditaria caracterizada por una excesiva sensibilidad a la crítica y al sentimiento de culpa determinado por padres con excesiva atención, control y superprotectores, siendo críticos, meticulosos y con altas metas, lo que generaría en el sujeto con conducta compulsiva la evitación de tipo activa o pasiva; el origen de las obsesiones y compulsiones proviene de un factor hereditario de tal forma que se convierten en problema tras episodios depresivos o de exposición a stress; estando demostrada la asociación entre ideas obsesivas y depresión (Rachman, 1971) y entre 1/3 y 2/3 de los casos pueden detectarse sucesos cotidianos stressantes al inicio del cuadro (Bird y Harrison, 1987). Las respuestas emocionales se mantendrían por estímulos desencadnadores.
d).Eysenck (1976) en base a la Psicología del Aprendizaje propone una teoría explicativa general y propone que los temores pueden ser innatos o adquiridos con cierta sensibilidad a determinados estímulos neutrales, las respuestas de temor se adquieren por condicionamiento clásico siendo el estímulo incondicionado la "no recompensa" frustradora, así las consecuencias posibles del no reforzamiento son la extinción o la incubación, ésta ocurre ante estímulos ya condicionados que tiene la propiedad del impulso o "drive", lo que implica que las respuestas condicionadas sean semejantes a las respuestas incondicionadas, por tanto ciertas condiciones favorecen la incubación tales como la presencia corta del estímulo condicionado, un estímulo incondicionado fuerte y una alta distimia. Junto a Rachman (1978), ambos proponen que las obsesiones y las respuestas emocionales asociadas se mantienen por incubación.
e).Beeck y Perigault (1974) poponen que los sujetos obsesivo-compulsivos tienen una predisposición a patologías de activación o arousal provocado por hipersensibilidad a la frustración y castigo, generando deterioro en el estado de ánimo y labilidad emocional con una recuperación lenta al estado de normalidad; al no encontrar el sujeto explicación a sus cambios emocionales crea la idea patológica y las conductas asociadas a ella, así la elevación de la activación de forma progresiva facilita que un estímulo ambiental fortuito se asocie a ella de forma que la conducta, cognitivo-conductual del obsesivo-compulsivo, sea persistente y favorecida por la inestabilidad emocional, por lo que la activación proporciona nuevas posibilidades de asociación con estímulos ambientales fortuitos. En general la obsesión se produciría por "estimulación" y la respuesta emocional asociada se produciría por un estado elevado de arousal o activación fuerte y la lentitud en la inhibición y vuelta a la normalidad.
f).Otros autores proponen que la compulsión se mantiene por la reducción de la ansiedad asociada (Foa y Tillmans, 1980) aunque hay indicios de que las compulsiones puedan incrementar la ansiedad (Roper y cols, 1973), lo que supone que la eliminación de la ansiedad reduciría o eliminaría la compulsión, lo cual puede ocurrir (Foa y Tillmans, 1980). Foa (1979) propone diferenciar entre la idea obsesiva e idea sobrevalorada, y Salkovskis y Kirk (1989) proponen que los pensamientos obsesivos son exageraciones de aspectos importantes del funcionamiento cognitivo del individuo.
g).Polaino (1987) propone que los factores genéticos y de aprendizaje familiar parecen estar implicados en la emergencia de la alteración; el paradigma de evitación-evitación es uno de los que mejor explicarían el comportamiento dubitativo; el paradigma del condicionamiento clásico explica bien la aparición reiterada de las ideas obsesivas, mientras que la conducta de evitación sería un modelo explicativo más pertinente para los
rituales, estos rituales parecen operar reduciendo la ansiedad; también hace referencia a la posibilidad de un aprendizaje vicario u observacional. A pesar de lo anterior mantiene la
propuesta de factores genéticos implicados como vía explicativa de la aparición y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones.
h).Domjan y Burkhard (1990) plantean que las obsesiones son pensamientos recurrentes problemáticos que suscitan gran ansiedad, y siguen la línea de Rachman (1978) por la que los pensamientos obsesivos son estímulos nocivos a los que el individuo no está habituado, por lo que el tratamiento apropiado sería provocar la habituación de las respuestas de ansiedad por tratamiento de exposición prolongada a esas ideas u obsesiones, aunque inicialmente se incremente la ansiedad para después reducirse según plantea experimentalmente Emmelkamp (1982). Hacen referencia también a la relación entre la teoría de los dos factores de Mowrer, al igual que Seligman, y la conducta compulsiva, proponiendo que la ansiedad está inducida por un objeto o acontecimiento real o imaginario y la compulsión es considerada como una conducta de evitación reforzada por la reducción de la ansiedad, de forma que provocar experimentalmente (Emmelkamp, 1982) la compulsión implica a un aumento de la ansiedad y la ejecución de ella una reducción de la ansiedad; según esto el procedimiento terapéutico consiste en un procedimiento de extinción de la evitación por inundación o inhabilitación de la respuesta, es decir, se provoca la compulsión pero se impide su ejecución, se inunda al sujeto con el estímulo temido sin que se pueda ejecutar el ritual, se espera así que se produzca la extinción de la ansiedad.
i).Un planteamiento adicional importante es el propuesto por Horowitz (1975) el cual expone que las personas pueden experimentar pensamientos intrusivos de forma normal en su vida cotidiana sin que ello suponga la presencia de psicopatología, y según Rachman y Silva (1978) estos pensamientos intrusivos tienen características semejantes a las obsesiones pero sin que supongan la aparición de un trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que Rachman (1971) sostiene que las rumiaciones de carácter obsesivo pueden considerarse como estímulos nocivos cotidianos a los que los pacientes no logran habituarse, como se ha comentado anteriormente.
En general, en las teorías anteriores se hace referencia a factores de tipo genético y hereditarios, factores ambientales como características de padres, a la teoría de los dos factores y a la reducción de la ansiedad como elementos que están implicados en el origen y mantenimiento de las conductas obsesivo-compulsivas habiendo de diferenciarlas de las que son ideas intrusivas normales, ideas sobrevaloradas y las cogniciones repetitivas que pueden presentarse en cuadros de alteración del estado de ánimo como puede ser la depresión. Todo ello plantea las bases para las técnicas de evaluación y de tratamiento como pueden ser la inundación, la exposición y prevención de respuesta y la reducción de la ansiedad a fín de la habituación de las conductas obsesivo-compulsivas.
4. Evaluación del trastorno obsesivo – compulsivo
Introducción.
Siguiendo la línea propuesta por Ballesteros y Carrobles (1987) respecto a la evaluación de las conductas obsesivas habrá de hacerse referencia a la descripción de la conducta obsesivo-compulsiva en su totalidad y añadir a ella su interacción con otras áreas vitales del sujeto y especialmente en cuanto a su estado emocional de ansiedad y depresión.
En general proponen para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva una serie de métodos útiles para ello como son los cuestionarios, la entrevista, la observación directa, las escalas de evaluación y las técnicas psicofisiológicas, los cuales y todos ellos se complementan unos con otros para aportar un mayor grado de información respecto a la conducta del sujeto. Del mismo modo una vez iniciado el tratamiento al comportamiento anormal obsesivo-compulsivo es aconsejable la re-evaluación volviendo a aplicar los mismos métodos para poder valorar así los efectos terapéuticos del tratamiento empleado.
Cuestionarios.
Respecto a los cuestionarios simplemente hacer referencia a dos de ellos, el Inventario Obsesivo de Leyton (IOL) (Cooper, 1970), que ha tenido una modificación según González Almendros (1984) por Allen y Tune (1975) dando lugar al Cuestionario Obsesivo-Compulsivo de Lynfield, y el Inventario Obsesivo-Compulsivo del Maudsley (OCM) (Hodgson y Rachman, 1977; Rachman y Hodgson, 1980). Ambos, aunque útiles, adolecen en el coeficiente de fiabilidad y validez suficiente por lo que los resultados psicométricos que se obtengan de la administración de ambos cuestionarios debe ser tomada con cautela, no obstante mientras se perfeccionan o se realizan más estudios sobre la validez y fiabilidad parece que el OCM es el instrumento más viable de los que puedan conocerse para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva.
Entrevista.
Respecto a la entrevista su objetivo inicial es el realizar un análisis funcional de la conducta problema, en este caso la conducta obsesivo-compulsiva, además de ello es aconsejable evaluar el nivel de stress sufrido por el sujeto o al que está sometido, de forma crónica o aguda, y en sus aspectos cualitativos y cuantitativos de leve a extremo, determinar también el nivel de adaptación en el que se encuentra dependiendo de la gravedad de la sintomatología y del deterioro que está generando en diversas áreas vitales del sujeto, junto a ello valorar la presencia de trastornos clínicos como ansiedad, depresión u otros y delimitar la presencia de trastornos de tipo orgánico y de la personalidad del paciente.
Centrando en lo referente a las peculiaridades del paciente obsesivo-compulsivo, el cual suele ser un individuo que dialoga a veces de forma locuaz y verborreico, con exceso énfasis en detalees perdiendo de vista el contenido fundamental de la contestación a una pregunta determinada de forma abierta es aconsejable una entrevista clínica estructurada y con respuestas cerradas, no obstante es importante tener cierta habilidad en la flexibilización de esta entrevista a fin de que el paciente no se sienta coaccionado o limitado y se genere en él un sentimiento de que no se le deja explicar su estado, por lo cual es importante tener la habilidad para desarrollar una entrevista eficaz mediante la cual se obtenga información relevante y al tiempo que permita al paciente expresarse. Del mismo modo, según González Almendros (1984) otros problemas posibles en la entrevista con estos sujetos es la ansiedad, el perfeccionismo, las solicitudes de confirmación, episodios de depresión y llanto, falta de atención a la conversación y aversión a ciertos temas.
Respecto a la evaluación de la conducta problema, obsesiones y compulsiones, es importante determinar los parámetros, habiendo previamente definido el número, tipo o contenido y el número y tipo de conductas compulsivas que realiza; una vez determinado ésto valorar sus parámetros de intensidad, frecuencia y duración, las situaciones o contexto en que aparecen o favorecen y cuales las inhiben, qué medios de control son utilizados por el paciente para ponerles fin si es que hay alguno y su utilidad o efectividad, detectar el estado emocional concurrente con el proceso obsesivo-compulsivo, y el grado de necesidad acumulativa, tensión o reacciones emocionales que tienen el sujeto cuando se priva la ejecución de la conducta problema.
Una vez realizado todo el protocolo de evaluación a través del análisis funcional de la conducta se aconseja decidir cual o cuales de las conductas planteadas ejercen una influencia mayor o malestar sobre el paciente estableciendo como una jerarquía de conductas problema que permita el inicio de tratamiento.
Del mismo modo parece adecuado diferenciar (Wolpe, 1958; Marks, 1981b, 1987; Salkovski y Westbrook, 1989) entre ideas obsesivas y rituales cognitivos, siendo las primeras consideradas como instrucciones involuntarias que incrementan la ansiedad y las segundas como conductas intencionadas reductoras de ansiedad o riesgo; tal diferenciación va a determinar el tratamiento de elección (Creus, 1990).
Es aconsejable determinar el nivel de adaptación del sujeto, es decir, la intensidad de la sintomatología y la influencia que pueda estar generando sobre las diversas áreas vitales del paciente, bien familiar, sexual, laboral, social, individual, etc, a fín también de tener un nivel de adaptación previo al inicio de tratamiento.
También es aconsejable la evaluación de otros trastornos, bien clínicos, de tipo orgánico o de personalidad, que pueden detectarse mediante exploración psicológica, exploración biomédica y mediante la aplicación de pruebas psicométricas encaminadas a detectar trastornos clínicos psicopatológicos y de la personalidad que está involucrados junto a la conducta problema obsesivo-compulsiva del paciente.
Del mismo modo, también es útil conocer la presencia de antecedentes personales y familiares de éstos u otros trastornos, y la utilización de fármacos que pueden estar siendo administrados, en cuanto a tipo, dosis y tiempo de administración.
Métodos observacionales.
Respecto a los métodos observacionales cabe destacar el autoregistro (AR) mediante el cual el sujeto anota sus pensamientos obsesivos y actos compulsivos previa definición operativa de qué son cada uno de ellos; en el AR pueden incluirse otros datos a registrar como la topografía de la conducta, sus parámetros cuantitativos, el estado emocional, los métodos de control aplicados encaminados a eliminar o reducir los pensamientos o actos, u otros factores a resgistrar. El registro puede realizarse utilizando una muestra temporal de la conducta problema o bien su registro en cada ocurrencia, un tipo u otro de registro dependería de la frecuencia de ocurrencia; por ejemplo, con un sujeto que tiene pensamientos obsesivos de duda o ineficacia en la ejecución de sus tareas durante la jornada matinal laboral y que actúa compulsivamente comprobando reiteradamente cada una de la tareas realizadas es aconsejable utilizar una muestra temporal en la que registre sus pensamientos o actos en cuanto a los parámetros deseados; mientras que por ejemplo un sujeto con una compulsión de lavado de manos, con una frecuencia menor que en el ejemplo anterior, sería más bien aconsejable no hacer un muestreo temporal sino el registro de cada una de las veces que ha emitido la conducta compulsiva. El registro debe realizarse o es aconsejable que se realice de forma contingente a la emisión de la conducta problema operativizada y a registrar. También habrá de tenerse en cuenta las influencias sobre la conducta problema por el mero hecho de registrarlas, como puede ser la reactividad y la limitación de la información obtenida, que pueden provocar una reducción de la emisión de la conducta problema, aunque González Almendros (1982) afirma la posibilidad de un incremento transitorio de la frecuencia de las obsesiones-compulsiones en los primeros días de autoregistro, lo cual puede interferir con la eficacia supuesta del tratamiento y con la pérdida de información relevante. Ello no impide que el AR sea uno de los métodos más útiles de registro y de línea base del problema del paciente.
Puede hacerse también AR de controlabilidad de la conducta problema del paciente, es decir, en vez de utilizar el AR sólo como registro de la ocurrencia de la conducta anormal, podría utilizarse también y de forma anexa un AR en el que se especifique, por ejemplo, en cuantas ocasiones y cómo el sujeto logra controlar sus conductas de pensamientos obsesivos y actos compulsivos, de forma que obtienen un AR positivo que puede incrementar la motivación del paciente.
Escalas de Evaluación.
En cuanto a las escalas de evaluación es importante determinar el estado emocional del paciente, previa, durante y posterior a la ejecución de la conducta obsesivo-compulsiva, y sus modificaciones a lo largo de la aplicación del tratamiento en las mismas condiciones. Además, en segundo lugar, es aconsejable determinar la presencia de otros trastornos emocionales o psicopatológicos que pueden estar influyendo bien como factores disparadores y/o de mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva.
Respecto al primer aspecto es útil realizar escalas de evaluación subjetivas en las que el paciente cuantifique subjetivmente uno o mas estados emocionales, previo, durante y posterior a la ejecución de la conducta problema, así pues podría evaluarse la depresión y hostilidad (Walker y Beech, 1969), la tensión, ansiedad e intranquilidad (Roper y Rachman, 1975) o bien la emoción subjetiva descrita por el propio paciente (Ballesteros y Carrobles, 1987); no obstante también sería idóneo registrar la emoción que el sujeto experimenta cuando ha controlado un episodio obsesivo-compulsivo. Se pone de manifiesto (Rachman et al. 1971) que aunque las escalas de evaluación son importantes en la investigación clínica es aconsejable ser cuidadosos a la hora de elaborarlas y determinar su grado de fiabildiad y validez.
Respecto al segundo aspecto, la evaluación de estados emocionales asociados es útil mediante la aplicación de cuestionarios o escalas estandarizadas para determinar otras posibles psicopatologías del sujeto y tener así una línea base para poderla comparar con la puntuación obtenida en ella al readministrarla con cierta periodicidad a lo largo del tratamiento o al final de éste, como puede ser las escalas de ansiedad, depresión u otras en función de la observación del estado emocional del paciente o de la sospecha de que se presente otros trastornos psicopatológicos.
Evaluación psicofisiológica.
Respecto a la evaluación psicofisiológica es uno de los métodos de evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva menos desarrollados y con mas dudas respecto a su valor y utilidad a pesar de la reciente importancia dada a los aspectos psicofisiológicos de la conducta y trastornos psicológicos. Esto ha llevado a la realización de una amplia gama de investigaciones en el área psicofisiológica que sólo tiene como fín el apoyar la observación psicológica realizada previamente, en cierto modo para alcanzar mayor objetividad y para la obtención de modelos explicativos y descriptivos ampliadores de los conocimientos actuales. La evaluación psicofisiológica dentro del trastorno obsesivo-compulsivo es relativamente escasa, poco útil en su aplicación práctica y resultado de seguir teorías explicativas poco desarrolladas o inadecuadas sobre la naturaleza del trastorno obsesivo-compulsivo.
5. Tratamiento del trastorno obsesivo – compulsivo
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es un trastorno por ansiedad según la APA, y como tal ha de tratarse, sin embargo hay que tener en cuenta su carácter de trastorno especial, terapéuticamente hablando, al ser normalmente resistente a tratamiento, tanto farmacológico como conductual.
Según Pasnau (1987) los métodos y principios conductuales están jugando un papel cada vez mayor en la evaluación y tratamiento de casos diagnosticados como trastornos por ansiedad. Rimm y Masters (1974) como teóricos de los principios del aprendizaje sostienen que los principios de la conducta y desarrollo normales son también aplicables al desarrollo y mantenimiento de las conductas anormales, sin embargo Marks (1981) argumenta que esta proposición no ha sido demostrada convincentemente; a pesar de ello el modelo de la Teoría del Aprendizaje proporciona apoyo suficiente al investigador y clínico para la formulación de hipótesis de trabajo útiles en cuanto al desarrollo y mantenimiento de los diversos tipos de trastornos por ansiedad. Dollar J. Miller (1950) y Wolpe (1958) en sus estudios con animales plantea como el condicionamiento clásico, el condicionamiento instrumental y el aprendizaje social pueden actuar en el desarrollo de trastornos obsesivo-compulsivos; ello dió lugar a otras investigaciones como las de Seligman (1975) que añadieron más información sobre el papel potencial del aprendizaje en la formación de las conductas rituales.
La originalidad o diferencia fundamental del modelo conductual respecto a otros modelos, médicos o psicodinámicos, es que se centra en la conducta problema en sí misma y en las condiciones que la mantienen. Kazdin (1978) propone una serie de pasos en el proceso de evaluación y tratamiento conductual, es decir, tras haber realizado la evaluación conductual habrán de fijarse objetivos terapéuticos y el enseñar al paciente nuevas conductas o técnicas que permitan resolver de manera efectiva los problemas existentes. Una vez iniciado el tratamiento la valoración es importante e integrante de cada fase de tratamiento (Taylor, Liberman y Agras, 1982) a fin de evaluar la consecución de los objetivos propuestos, en caso de que ello no ocurra se habrá de nuevo de evaluar las conductas problema, el establecimiento de objetivos y los métodos terapéuticos empleados, provocando así una evaluación continuada de la evolución de la conducta del sujeto.
Existe una ámplica gama de técnicas cognitivo-conducutales factibles de aplicación a los trastornos por ansiedad, pero todos tienen el denominador común de exponer al sujeto a los estímulos temidos durante el tratamiento; por ejemplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la implosión es una técnica posible de aplicación, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones terapéuticas (Pasnau, 1987). En la actualidad se aplican conjuntamente técnicas cognitivo-conductuales y farmacológicas que permiten una mayo rapidez y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauración de cnductas más adaptativas.
5.1.Tratamientos orgánicos.
Dentro de los tratamientos orgánicos se incluirán aquellos como la cirugía, el electrochoque o la farmacología (Kaplan y sadock, 1989).
En cuanto a la cirugía se ha defendido el uso de la leucotomía o lobotomía como forma de tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; por regla general deben evitarse las intervenciones quirúrgicas irreversibles en el cerebro de pacientes con trastornos de origen psicológico, particularmente como en el caso de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que la enfermedad tiene un curso intermitente; sin embargo hay pruebas de que la lobotomía puede disminuir la intensidad de las obsesiones y las compulsiones y puede disminuir el sufrimiento que éstas engendran incluso aunque no necesariamente mejore el nivel de adaptación social del paciente; sobre esta base la lobotomía puede ser considerada en aquellos pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo de carácter crónico, grave y no remitente, que no ha respondido a ninguna de las formas de tratamiento menos drásticas. La lobotomía consiste (The C.V. Mosby Co., 1989) en seccionar las fibras nerviosas del haz de sustancia blanca del lóbulo frontal del cerebro para interrumpir la transmisión de diversas respuestas afectivas; en la actualidad se practica poco, ya que tiene numerosos efectos impredecibles e indeseables, como alteraciones de la personalidad, aumento de la agresividad, conducta sexual inaceptable, incontinencia, apatía y falta de consideración con los demás. Como la lobotomía es una intervención sencilla, antiguamente se utilizaba con frecuencia en pacientes psiquiátricos. La técnica consiste en hacer pasar una cánula a través del hueso orbitario del ojo e introducir una asa de alambre a través de la misma hasta el cíngulo con el cual se seccionan las fibras nerviosas.
El tratamiento con electrochoque (TEC) no parece tener un efecto directo sobre las obsesiones y compulsiones, pero si estos síntomas son fenómenos secundarios a un trastorno primario del estado de ánimo, el tratamiento físico puede mejorarlos de forma paralela a la corrección del trastorno afectivo. La terapia electroconvulsiva consiste en una serie de convulsiones por inducción eléctrica en tres sesiones semanales. La teoría de la acción de la terapia electroconvulsiva es la de la potenciación que produce en las vías monoaminérgicas que salen de las zonas diencefálicas y van al hipotálamo así como a otras regiones límbicas. La tasa de mortalidad por TEC está estimada entre 1:1.000 y 1:10.000 y suele producirse por complicaciones cardiovasculares.
En cuanto al la terapia psicofarmacológica ningún tipo de fármacos tiene una acción específica sobre los propios síntomas obsesivo-compulsivos, aunque el uso de sedantes y de tranquilizantes como auxiliar de la psicoterapia puede ser útil cuando la ansiedad sea excesiva. Los antidepresivos tricíclicos, como la Imipramina y los inhibidores de la monoaminaoxidasa se han utilizado con cierto éxito en estos trastornos. Cuando la depresión es un factor componente existe una mayor probabilidad de que sea útil la medicación antidepresiva.
Una revisión al Vademecum Internacional (1991) permite encontrar tan solo dos fármacos en cuyas indicaciones terapéuticas se especifica la obsesión y la compulsión, ambos fármacos son Lexatin y Analfranil. En general no exiten fármacos indicados específicamente para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; como trastorno por ansiedad es normalmente común encontrarse a pacientes que sufren el trastorno que están siendo sometidos a tratamiento psicofarmacológico con fármacos ansiolíticos y/o antidepresivos que no tienen una indicación específica pero sí utilizables para una sintomatología asociada de depresión y de ansiedad, la cual es frecuentemente un factor asociado secundario y de mantenimiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva.
El Lexatin es un fármaco psicoléptico tranquilizante que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Bromacepam, se presenta en cápsulas de 1,5 mg., 3 mg. y 6 mg. de principio activo. Las dosis aconsejables son de 1,5 mg. unas 3 veces al día, y en casos graves de 3 a 12 mg. de 2 a 3 veces al día, en cualquier caso las dosis deben adaptarse al caso individual empezando por la dosis más baja e ir aumentando hasta encontar la dosis efectiva. Administrado a dosis bajas ejerce una acción selectiva sobre la tensión psíquica, la ansiedad y el nerviosismo, y a dosis más altas tiene propiedades sedantes y miorrelajantes de gran importancia en trastornos neuróticos y psicosomáticos graves. Está indicado de forma eficaz, entre otras áreas, en el tratamiento de enfermedades que cursen con síntomas tales como ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondría, y en el tratamiento de las reacciones emocionales exageradas que surgen de situaciones conflictivas y de stress. En cuanto a los efectos secundarios parece ser que es bien tolerado incluso a dosis altas sin provocar efectos tóxicos sobre la sangre ni sobre las funciones renal y hepática. Está contraindicado en casos de miastenia grave.
En cuanto al Analfranil, es un fármaco psicoanaléptico de tipo antidepresivo que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Clorhidrato de Clomipramina y se presenta en grageas de 10 y 25 mg. de principio activo, en comprimidos ranurados de 75 mg. y por último en ampollas de 2 ml. de 25 mg. de clorhidrato de clomipramina. Está indicado en depresiones de cualquier etiología, sintomatología y gravedad; además en síndromes obsesivos, fobias, crisis de angustia, enuresis nocturna y síndrome de narcolepsia con crisis de cataplejía. En los casos de depresión, obsesiones y fobias la dosis oral aconsejable es de 25 mg. 2 veces al día o medio comprimido de 75 mg. al día; durante 7-10 días se aumentará la dosis diaria gradualmente hasta 4-6 grageas de 25 mg o 2 comprimidos de 75 mg. después de dos semanas de tratamiento con esta dosis de 150 mg. el paciente será controlado de nuevo, si la respuesta es menor de la esperada y la dosis bien tolerada se aumentará en una gragea de 25 mg. o en medio comprimido de 75 mg. cada 2 ó 3 días, hasta que o bien se obtenga la respuesta terapéutica o los efectos adversos no sean tolerados, o bien se alcancen los 250 mg. Una vez obtenida una clara mejoría se irá reduciendo paulatinamente la dosis hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 2-4 grageas de 25 mg. o un comprimido de 75 mg. por término medio. En tratamientos crónicos deberá evaluarse cada 6-12 meses la necesidad de continuarlos. La dosis y forma de administración debe ser individualiada de acuerdo con los requerimientos del paciente; en principio se intentará alcanzar el efecto óptimo con las dosis más bajas posibles. Sus efectos secundarios como sucede con la mayoría de los antidepresivos tricíclicos al principio del tratamiento pueden producirse reacciones anticolinérgicas concomitantes como sudores, sequedad de boca, ligero temblor, vértigo, trastornos de la acomodación y de la micción e hipotensión ortostática, que suelen desaparecer espontáneamente a los pocos días o tras reducir la dosis; cabe la posibilidad de reacciones cutáneas alérgicas. En casos aislados y generalmente después de administrar dosis altas pueden manifestarse trastornos de la conducción de estímulos, arritmias, insomnio, estados de confusión pasajeros y aumento de la ansiedad.
Raramente se han observado trastornos de la función hepática, hiperpirexia, accesos convulsivos y en casos aislados, agranulocitosis y trombocitopenia. Está contraindicado en la hipersensibilidad conocida frente a los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoacepinas, estado agudo de infato de miocardio, y con el tratamiento concomitante de inhibidores de la MAO.
En cuanto a los estudios sobre la eficacia terapéutica de la Clomipramina, Marks (1988) citado por Farré (1988), realiza un complicado diseño terapéutico con 49 sujetos obsesivo-compulsivos de edades comprendidas entre 18 y 60 años sometidos a tratamiento experimental con clomipramina, autoexposición en casa y placebo, y encuentra como resultado final que la autoexposición en casa es el más potente de los factores terapéuticos estudiados incluida la farmacología; así pues la clomipramina es más bien una aceleradora de la exposición y nunca es más "antiobsesivo" que otro antidepresivo tricíclico, lo cual coincide con los estudios de Stern y Manson et al. (1980) por los que se llega a la conclusión de que la clomipramina tiene un efecto transitorio y limitado a ocho semanas.
En cuanto a la utilización de otros fármacos en relación a la serotonia, los IMAO, la conducta obsesivo-compulsiva y la terapia de conducta (Farré, 1990) se hace referencia a los estudios de Modell et al. (1989) por los que se compara la efectividad de la fluoxetina (en el mercado Adofén, Prozac y Reneuron) con la fenelcina y tranilcipromina (IMAO'S) en cuanto a la eficacia terapéutica en pacientes obsesivo-compulsivos. El diseño consiste en aplicar los tres fármacos en períodos de tiempo distintos y con un espacio libre de medicación entre uno y otro fármaco de 2 semanas; se demuestra que los inhibidores de la MAO tienen una mayor eficacia que la fluoxetina, pero a pesar de ello los resultados tampoco fueron lo suficientemente satisfactorios; sin embargo una vez terminado el proceso experimental uno de los pacientes que tenía solamente compulsiones fue sometido a terapia de exposición y prevención de respuesta con resultados positivos que se mantuvieron a las 8 semanas de seguimiento, por tanto de entre las conclusiones del estudio cabe destacar que las técnicas conductuales parecen efectivas en el trastorno obsesivo-compulsivo en previsión del fallo de los psicofármacos.
Tratamientos conductuales.
Según Creus (1990) y Mira (1991) plantean que el tratamiento de elección es la exposición a los estímulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituación y la prevención de respuesta de todas aquellas conductas encubiertas o que tengan lugar abiertamente que impidan un proceso de habituación.
La habituación es según Razran (1917) la disminución y eventual desaparición de reacciones como consecuencia de su repetición, como una adaptación negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un enrequecimiento conductual proveniente de la experiencia (Pinillos, 1975). Por su parte Domjan y Burhard (1990) proponen que la habituación es la disposición decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulación repetida; es decir, el sujeto deja de responder a un estímulo aunque siga siendo capaz totalmente de percibirlo y de realizar la respuesta, y esta respuesta deja de darse porque los impulsos neurológicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proceso neurológico de habituación.
Refiere Creus que en la práctica clínica es difícil la aplicación de esta técnica porque: 1).Las rumiaciones, rituales cognitivos y las conductas de evitación son difíciles de identificar y controlar; 2).El contenido de las obsesiones es idéntico que el del ritual; 3).Las conductas encubiertas tiene lugar sin que sean interrumpidas por la situación física o social, y por útimo, 4).La supervisión pierde sentido; a pesar de ello afirma que no hay duda alguna de que el entrenamiento en habituación conjuntamente con prevención de respuesta mejore los resultados terapéuticos en estos pacientes, señalando que el seguimiento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo indica que alrededor de un 70% a 75% mejoran significativamente – 50% o más de mejoría – cuando son tratados con técnicas de modificción de conducta combinadas con frecuencia con psicofármacos.
Para mejorar la técnica de exposición y prevención de respuesta se propone (Salkovskis y Westerbrook, 1989) mejorar los métodos de exposición y, en segundo lugar, una explicación detallada de la prevención de respuesta de los rituales encubiertos así como intentar identificar y resolver los problemas que puedan ir surgiendo.
En general, la valoración terapéutica con técnicas de modificación de conducta es que son de destacada eficacia (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee y Ozarow, 1985). Mira (1991) hace un repaso a las técnicas de modificación de conducta generalmente más aplicadas como vía terapéutica a trastornos obsesivo-compulsivos, y hace referencia a la prevención de respuesta como técnica utilizada para disminuir la frecuencia de compulsiones del paciente con TOC (Mejer et al. 1974; Marks et al. 1975), y como técnicas encaminadas a los rituales obsesivos la técnica de intención paradójica, la parada de pensamiento, exposición y la intención sistemática. Estas técnicas van encaminadas a la sintomatología obsesiva; la técnica de exposición propuesta por Rachman (1977) es la técnica de mayor eficacia terapéutica (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee, Ozarow, 1985) que junto a la prevención de respuesta es lo que se denomina como interrupción sistemática. Es factible que esta técnica permitiendo la prevención de las compulsiones no provoque una disminución de las ideas obsesivas, por lo que se recomienda incorporar técnicas de modificación de conducta cognitiva (Robertson, 1983), McKay, Davis y Fanning (1985) proponen como técnia cognitiva más efectiva para las obsesiones y pensamientos no deseados la aserción encubierta, y como técnica cognitiva de ayuda para combatir las compulsiones la sensibilización encubierta.
A continuación se analizan globalmente cada una de las técnicas enunciadas con anterioridad, siempre desde el punto de vista de su aplicación a conductas obsesivo-compulsivas.
Exposición.
Se trata bien de un método técnico de tratamiento o bien un componente de una técnica terapéutica, puede realizarse una exposición en imaginación o "in vivo", bien dirigida por el terapéuta o bien autodirigida por el propio paciente.
Como elemento terapéutico pertenece, entre otras técnicas, a la Terapia implosiva o inundación. Esta técnica se ha utilizado con éxito en trastornos conductuales como las obsesiones y compulsiones. Levis y Rourke (1991) exponen que la teoría y terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de la psicopatología, basadas teóricamente en la extensión de la teoría de los dos factores del aprendizaje de evitación de Mowrer; consiste en la presentación prolongada del estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado, la tarea principal pretende detener o eliminar la conducta de evitación exponiendo al paciente a tantos estímulos de evitación como sea posible intentando obtener una completa exposición al estímulo condicionado, ello va a generar altos niveles de respuesta emocional pero que no va seguida de una respuesta incondicionada, por lo que facilitan la condiciones para una ruptura de la asociación entre el EC y la respuesta emocional la cual sufre un proceso de extinción.
Por su parte Kwee (1991) propone en su refrencia a la terapia multimodal una serie de ciclos como factores etiológicos, de mantenimiento y de terapia en cuanto a las conductas problema; plantea que el círculo IV sería correspondiente a las ganancias primarias del paciente, como por ejemplo la reducción de la tensión, y ofrece como ejemplo de conductas problema las relacionadas con un comportamiento obsesivo-compulsivo, aconsejando como técnicas de tratamiento la exposición, la prevención de respuesta y las tareas para casa graduadas. Del mismo modo hace referencia a la exposición, según criterios de Marks (1978), como técnica reductora de la ansiedad por medio de la exposición gradual prolongada a la situación temida, y como técnica actual alternativa a la desensibilización sistemática. También Meyer (1966) explica los motivos por los que la exposición y prevención de la respuesta son técnicas de mayor eficacia que la desensibilización sistemática para el tratamiento de la conductas obsesivo-compulsivas, basándose en que el sujeto podrá comprobar que las consecuencias temidas no tendrán lugar si se le expone de forma prolongada a los estímulos temidos sin dar la respuesta de evitación o la ejecución de los rituales, ya que se considera las compulsiones como la respuesta de evitación.
González Almendros (1984) propone varios parámetros a tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento con exposición: 1).El papel de la exposición a los estímulos temidos; 2).El tipo de exposición; 3).La velocidad de exposición; 4).El control de la exposición y 5).La duración de la exposición.
En cuanto al papel de la exposición a los estímulos temidos habrá que hacer referencia a los resultados encontrados por Foa, Steketee y Milby (1980) en cuanto a que la sola exposición a los estímulos temidos reducía principalmente la ansiedad subjetiva provocada por aquellos pero generando un leve descenso de las compulsiones.
Respecto al tipo de exposición puede ser tanto en imaginación como en vivo, y según Rabavillas (1976) parece ser más efectiva la exposición en vivo que en imaginación.
En lo relativo a la velocidad de exposición de presentación puede ser gradual o rápida, sin poderse precisar una efectividad de una forma u otra.
Por otra parte, el control de la exposición bien por el terapéuta o bien por el propio paciente pueden ser igualmente efectiva.
Por último, en cuanto a la duración de la exposición, ésta puede ser larga o corta, encontrándose (Rabavillas y Cols. 1976) que la exposición larga, mayor a 80 minutos y preferentemente de 120 minutos, es más efectiva que la exposición de duración corta.
En cuanto a la exposición en imaginación para el tratamiento de las obsesiones consiste en la exposición en imaginación a la obsesión y la prevención de los componentes cognitivos para evitarla, según Rachman y Cols. (1971) en su "entrenamiento de habituación".
Prevención de respuesta.
Esta técnica va orientada a la prevención de la respuesta compulsiva y es dependiente, al igual que la exposición, de varios factores como el papel, la velocidad, la supervisión y la duración de la prevención de la respuesta.
Las técnica consiste fundamentalmente en la prohibición de ejecutar las conductas compulsivas como medio para su extinción.
En cuanto al papel de la prevención de la respuesta es imprescindible para la extinción de la conducta compulsiva (Foa, Steketee y Milby, 1980) observándose que la sola prevención de la respuesta afectaba a las compulsiones y generando una leve mejora en la ansiedad elicitada por los estímulos temidos. Respecto a la velocidad de la prevención de la respuesta compulsiva puede hacerse de forma graduada o de forma brusca, sin que una forma de ambas parezca ser más efectiva. Respecto a la supervisión es preferible una supervisión continuada, ya que el sujeto al prohibírsele la ejecución de la conducta compulsiva incrementaría su necesidad de realización (Rachman y cols. 1971). Por último, en lo referente a la duración de la prevención de respuesta no parece haber estudios controlados, sin embargo Foa y Tillmans (1980) proponen que es aconsejable una prevención entre catorce y ventiún días.
Parada o interrupción de pensamiento.
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