Asociación nacional de economistas y contadores de Cuba (ANEC) XII evento provincial de contabilidad, costo, auditoría y finanzas (página 3)

Paso No 1: Confeccionar descripción
escrita.

Este paso está encaminado a presentar una
narración de todos los proceso por los que transita la
paciente de forma general y particular, constituyendo la
guía para la confección del Diagrama de Flujo de
procesos

Paso No 2: Confeccionar diagrama de flujo de
procesos

Este diagrama será entonces la base para la
asignación de los costos a cada uno de los procesos o
actividades por los cuales transita la paciente, logrando de esta
forma que a su salida de la institución de salud se pueda
conocer cuánto se ha invertido en su tratamiento,
recuperación y restablecimiento; para ello es
imprescindible que la historia clínica refleje
verdaderamente todos los pasos que va desarrollando la paciente
dentro de la institución, o sea, que sea un reflejo fiel
de su tratamiento médico.

Fase III, Etapa 1: Clasificación de los costos
atendiendo al volumen.

Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo
que forman parte del sistema de contabilidad y costo de salud
para la sala 8B en Fijos, Variables o Mixtos.

En el sistema de costo en salud existente en la
actualidad en Cuba, es imprescindible tener determinado con
claridad si cada partida de costo mantiene un comportamiento
fijo, variable o mixto, pues existen elementos que siempre van a
mantenerse fijos aunque se presten 100 o 500 servicios de salud,
elementos tales como el salario, que no está en
correspondencia con el nivel de actividad que se trabaje en el
mes. En tal sentido, y para el cálculo de los costos de la
patología parto por cesárea, estos elementos deben
estar bien definidos, porque sobre ellos no puede actuarse
directamente para reducir los costos, sino más bien para
lograr eficiencia en el servicio de salud cubano.

Para la clasificación de los costos en cuanto a
su relación con el nivel de actividad, o sea, en fijos,
variables o mixtos se consultarán expertos de las
áreas contables, económicas y financieras de la
institución de salud y mediante el método Delphi
éstos se avalarán como expertos y luego
decidirán la clasificación de los costos en este
sentido. Los cuales se relacionan en la Tabla No 3.

Tabla No 3 Clasificación de los costos
hospitalarios en cuanto a su relación con el volumen de
producción o servicios

Fuente: Elaboración Propia

Paso No 2: Definir las tasa de asignación de
los costos fijos, o sea, los inductores del costo para su
distribución.

En los sistemas de costo existentes en las instituciones
de salud cubanas, las cuales se rigen por el manual de costos
diseñado por el Ministerio de Salud Pública,
existen elementos del costo que no dependen del nivel de
actividad con que se trabaje, son por lo tanto, independientes de
esto, por lo que se hace imprescindible definir inductores de
asignación para la distribución de estos costos
entre los diferentes servicios que se prestan en un
período determinado. Para esto se utilizará la
Tabla No 4 y se le asignarán inductores a todos los costos
fijos definidos en el Paso anterior, para esto se
requerirá de los expertos definidos con
anterioridad.

Tabla No 4. Inductores del Costo

Fuente: Elaboración Propia

Fase III, Etapa 2: Determinación de los costos
por pacientes – patologías y procesos

Paso No 1: Asignar a cada una de las actividades
relacionadas con los procesos por los que transita el paciente,
definidos en el diagrama representado en la etapa II. los costos
de Material Directo que va acumulando y los costos de Mano de
Obra Directa e Indirectos que se le asignan según las
tasas e inductores definidos y en correspondencia con los
días que ha permanecido en la institución de
salud.

Para su realización es imprescindible conciliar
con la historia clínica de la paciente todo el proceso
desde su entrada hasta su salida de la institución de
salud y es de suma importancia que se registre absolutamente todo
lo que se ha empleado para su restablecimiento:

• Medicamentos que se le han aplicado, con sus
  respectivas dosis y costo.
• Exámenes auxiliares que se le han realizado
  con todo el costo de materiales directos, mano de obra
  directa y demás costos indirectos (calculados los
  estándares en la Fase I, Etapa 2, Paso 1).
• Personal que le ha atendido directamente
  (médicos, especialistas, enfermeras, personal de
  cuerpo de guardia, etc.) consignando salarios básicos
  e inductores de asignación a cada paciente, y los
  costos correspondientes al aporte del impuesto a la Seguridad
  Social y el aporte por la Fuerza de Trabajo.
• Personal que le ha atendido de forma indirecta
  (personal de apoyo, oficinistas, secretarias de sala,
  personal de admisión, etc.) consignando salarios
  básicos e inductores de asignación a cada
  paciente y los costos correspondientes al aporte del impuesto
  a la Seguridad Social y el aporte por la Fuerza de
  Trabajo.
• Alimentación que le ha sido suministrada a
  la paciente. Si ha llevado una dieta específica y
  diferente al resto de los pacientes de su centro de costo
  (sala) registrar los costos de alimentación lo
  más real posible, en caso contrario asignar este costo
  según los inductores y tasas de
  distribución.
• Equipos y efectos médicos que han apoyado y
  han sido necesarios en su tratamiento en la
  institución. Asignándose a cada paciente
  según las tasas o inductores definidos en el Paso No
  2, de la Fase III, etapa 1 y en correspondencia con los
  días en que fueron utilizados por
  ésta.
• Así como todos los demás costos que
  han estado presentes en el proceso.

Toda esta información será reflejada en la
Tabla No 5, donde se realizará como especie de una ficha
de costo que resumirá a precio de costo todos los recursos
materiales, humanos y de toda índole llevados a recursos
monetarios que se han incurrido para la atención
médica de cada paciente.

Tabla No 5 Resumen de los costos incurridos en un
servicio de atención médica

Fuente: Elaboración Propia

De esta forma se obtiene el costo por pacientes-
patologías y procesos para el parto por cesárea en
el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos

Validación del modelo propuesto para la
determinación de los costos por pacientes –
patologías y procesos en la patología parto por
cesárea y su atención en el Hospital Provincial
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos.

Para la validación de este modelo de
gestión del costo en el Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos, se ha seguido el
procedimiento descrito y se ha tomado la información
correspondiente al año 2006 en la patología parto
por cesárea, la cual se atiende directa y
únicamente en la sala 8B "Puerperio Mediato" de la
referida institución

Fase I, Etapa 1: Recopilar la información
necesaria sobre la patología

Paso No 1 Elaborar el protocolo del manejo del parto
por cesárea

Para la realización de esta fase se consultaron
materiales sobre medicina, específicamente el parto por
cesárea, se consultaron especialistas en la materia y se
realizó una revisión por parte de los mismos de la
información recopilada.

Nombre de la patología: Parto por
Cesárea

Definición:

La cesárea es la intervención
quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto
mediante una incisión abdominal. Una cesárea se
realiza cuando el parto vaginal no es posible o conlleva
algún riesgo para la madre o el feto. La cirugía se
realiza normalmente con la madre despierta pero sin dolor
mediante anestesia desde el pecho a las piernas (anestesia
epidural o anestesia espinal). Se realiza una incisión por
encima del pubis en el abdomen inferior. Al quedar expuesto el
útero (matriz) se abre mediante otra incisión y se
libera el líquido amniótico, luego se extrae el
bebé. La boca del bebé y la nariz se limpian de
fluidos y el cordón umbilical se liga (ata) y se
corta.

Criterio de Diagnóstico:

Para poder dar un criterio diagnóstico es preciso
tener bien claras las indicaciones de la cesárea. Se
considera de utilidad una clasificación que resalte los
factores o causas que inciden en mayor o menor proporción
en sus indicaciones. El objetivo es conocer hacia que factores se
deben dirigir las acciones para mejorar el trabajo
obstétrico y reducir, en lo posible, el indicador de
cesáreas primitivas.

1. Causas maternas: (cicatrices uterinas, tumores
   previos, enfermedades de la madre que impliquen riesgo de
   acuerdo con las características particulares, algunas
   malformaciones uterinas)
2. Causas fetales:(gemelares, riesgo fetal, muerte
   materna con feto vivo (cesárea postmorten))
3. Causas Anexiales: (placenta, cordón,
   membranas)

Fase I, Etapa 2: Determinar los costos unitarios de
los exámenes auxiliares que requiere la
patología.

Paso No 1: Recopilar todos los tipos de
exámenes auxiliares que se puede requerir para el manejo
del parto por cesárea.

Paso No 2: Determinación de los costos
unitarios de cada uno de los exámenes auxiliares definidos
en el Paso anterior.

En esta fase se consultaron especialistas en medicina,
se realizaron encuestas a éstos y a pacientes y se
revisó una amplia bibliografía actualizada para
definir los tipos de exámenes que se les puede practicar a
las pacientes que llevarán este servicio de
salud.

Luego de definir todos los exámenes se realizaron
cálculos estándares para la determinación de
los costos de los mismos, relacionando los materiales requeridos
al costo real, mientras que la Mano de obra directa y otros
costos indirectos fueron distribuidos atendiendo a los niveles de
actividad definidos en cada caso. Determinando un costo promedio
para cada examen auxiliar.

Tabla No 6: Relación de exámenes
auxiliares para el parto por cesárea

Fuente: Elaboración propia

Fase I, Etapa 3: Definir los tratamientos requeridos
por categorías de pacientes (Manejo
terapeútico)

Paso No 1 Manejo Terapéutico

Para esto fue preciso subdividir el parto por
cesárea en las diferentes categorías que puede
presentar:

• Cuando el Trabajo de Parto no Progresa:
  Aproximadamente un tercio de los partos por cesárea se
  llevan a cabo porque el trabajo de parto no progresa
  normalmente. En estos casos, las contracciones no pueden abrir
  el cuello uterino lo suficiente para que el bebé se
  desplace a través de la vagina.
• Embarazo Múltiple: Las mujeres que van
  a tener dos o más bebés pueden necesitar una
  cesárea. Muchas mujeres que tienen mellizos pueden dar a
  luz mediante parto vaginal. Sin embargo, si los bebés
  nacen prematuramente o no están en buena posición
  en el útero, es posible que se necesite una
  cesárea. La probabilidad de parto por cesárea
  aumenta con el número de bebés que lleva consigo
  la mujer.
• Preocupación por el Bebé: El
  bebé puede desarrollar un problema durante el trabajo de
  parto y puede ser necesario realizar una cesárea. La
  razón puede ser que el cordón umbilical
  está presionado o comprimido o no fluye suficiente
  sangre hacia el bebé desde la placenta.
• Problemas con la Placenta: La placenta previa
  es una irregularidad en la cual la placenta se encuentra debajo
  del bebé y cubre todo o parte del cuello uterino. Esto
  bloqueará la salida del bebé del
  útero.
• Desprendimiento prematuro de la placenta. Esto
  sucede cuando la placenta se separa antes del nacimiento del
  bebé y corta el flujo de oxígeno a éste.
  La placenta previa ocurre en aproximadamente 1 de 200
  embarazos. Ocurre con más frecuencia en las mujeres que
  fuman, usan cocaína o son mayores de 35 años de
  edad. En algunas mujeres, la condición se diagnostica
  durante una examinación por ultrasonido de rutina. En
  más del 90 por ciento de los casos, la placenta previa
  se diagnostica en el segundo trimestre y puede corregirse por
  sí misma hacia el final del embarazo. Otras mujeres
  experimentan sangrado indoloro de la vagina durante la segunda
  mitad del embarazo.
• Si la placenta previa continúa hacia el
  final del embarazo, la mujer puede ser internada en
  el hospital para revisiones hasta el nacimiento del
  bebé. Se recomienda un parto por cesárea en casi
  todas las mujeres embarazadas con placenta previa por el alto
  riesgo de hemorragia.

• Nacimiento Previo Mediante Cesárea: El
  haber tenido un bebé mediante cesárea
  anteriormente influye en la necesidad de tener otra
  cesárea nuevamente. Muchas mujeres que han dado a luz
  mediante cesárea anteriormente pueden dar a luz por
  vía vaginal. Sin embargo, un parto vaginal
  después de un parto por cesárea no es una buena
  opción para las mujeres porque existe un riesgo
  considerable de ruptura del útero. En Cuba cuando una
  gestante ha sido sometida a cesárea, en los partos
  sucesivos (como máximo dos más) debe
  practicársele este proceder
  quirúrgico.
• Enfermedades que Afecten a la Madre o al Feto:
  Si la madre tiene una infección como el Virus de
  Inmunodeficiencia Humana (VIH) o herpes genital. Puede
  contagiar al bebé durante el parto vaginal, o si la
  madre padece alguna enfermedad que requiere tratamiento
  intensivo o de emergencia (como la diabetes o la alta
  presión arterial). Por lo cual se le practica la
  cesárea.

Paso No 2: Definir los criterios de
alta

En el examen físico la paciente tiene que tener
una buena coloración, los signos vitales normales, si es
una cesareada la herida no puede estar enrojecida tiene que estar
sana, que el sangramiento sea normal de acuerdo a los días
de parida y a su vez que el bebé se encuentre de alta y
que tenga más de 24 horas de nacido.

Fase II, Etapa 1: Determinación de los
procesos generales

Paso No 1: Confeccionar descripción
escrita.

Existen dos tipos fundamentales de cesáreas, como
se ha definido con anterioridad, la cesárea programada y
la de urgencia.

Cuando se trata de una cesárea programada, se
realiza una consulta ambulatoria el día anterior a la
intervención quirúrgica, luego se realiza la
consulta de anestesiología y la paciente pasa a la sala 6A
Obstetricia, donde se le confecciona la Historia Clínica,
se le realiza un chequeo médico y se aplica la dieta
requerida y la preparación pre-operatoria. Posteriormente
pasa a la Unidad quirúrgica, de ahí a Puerperio
Inmediato 7B, luego de trascurridas 12 horas pasa a Puerperio
Mediato 8B y cuando se han cumplido las 24 horas si no se ha
presentado ninguna complicación con la madre ni con el
niño, la paciente y su bebé son dados de
alta.

En el caso de una cesárea de urgencia, llega la
paciente a cuerpo de guardia, inmediatamente se diagnostica la
complicación con el parto y se le realiza el ingreso en
admisión, si rompió la bolsa pasa a la sala 8A, en
caso de ser diabetes estacional y no reencuentra lista para el
parto, se le aplica el medicamento requerido, luego pasa a
pre-parto, cuando es el tiempo requerido, y de ahí a la
Unidad Quirúrgica, donde realiza igual recorrido que la
cesárea programada.

Paso No 2: Confeccionar diagrama de
flujo

El diagrama de flujo de proceso se elabora de acuerdo a
lo expuesto en el paso anterior, y constituye el hilo conductor
para la determinación de los costos por pacientes-
patologías y procesos. (Ver Anexo No 1)

Fase III, Etapa 1: Clasificación de los costos
atendiendo al volumen.

Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo
que forman parte del sistema de contabilidad y costo de salud en
Fijos, Variables o Mixtos.

Paso No 2: Definir las tasa de asignación de
los costos fijos (los inductores del costo).

Para la realización de esta fase es
imprescindible primeramente definir y avalar los expertos que
categorizarán cada elemento de gasto. Luego de que cada
experto selecciona las características por las cuales
considera cumplir con los requisitos para ello y las fuentes de
sus conocimientos se obtienen los siguientes
resultados:

Tabla No 7: Relación de expertos
avalados

Fuente: Elaboración propia

Como se puede apreciar en la Tabla No 2, todos los
evaluados obtienen una evaluación mayor del 80%, por lo
tanto se avalan como expertos. Es por ello que constituyen
personal calificado para clasificar los costos atendiendo al
volumen. Asimismo éstos determinan, basados en su
conocimiento, los inductores de costos más significativos
y representativos para su distribución a pacientes-
patologías y procesos. Lo cual se muestra en la siguiente
tabla:

Tabla No 8: Clasificación de los costos
atendiendo al volumen y asignación de inductores para los
costos fijos

Fuente: Elaboración propia

Fase III, Etapa 2: Determinación de los costos
por pacientes – patologías y procesos

Paso No 1: Asignar a cada una de las actividades
relacionadas con los procesos por los que transita el paciente,
definidos en el diagrama representado en la etapa II. los costos
de Material Directo que va acumulando y los costos de Mano de
Obra Directa e Indirectos que se le asignan según las
tasas e inductores definidos.

Luego de cumplimentados todos los pasos del modelo
propuesto ya es posible determinar los costos por pacientes que
permitirán a las administraciones tomar las decisiones que
consideren pertinentes, toda vez que se brinda información
precisa, relevante y oportuna sobre los estándares de
atención médica tanto en forma cuantitativa como
cualitativa, facilitando el análisis de
variaciones.

Sin embargo antes de realizar tal tarea es necesario
definir le tamaño muestral para finalizar la
validación del modelo de costo propuesto.

Para establecer una expresión matemática,
en la que se pueda determinar la cantidad de unidades a
muestrear, en el caso en el que se desconozca la varianza de la
población y sea conocido el tamaño de esta, se
tiene:
n=(Npq/((N-1)B²/Z²+pq))

Donde:

N – tamaño de la
población

n – tamaño de la muestra

p – proporción muestral o
estimado.

q = 1- p

B – error permisible

z – valor del percentil para un nivel de
significación dado

Se puede utilizar P=q= 0.50, B= 0.10, Z= 1.96 con a=
0.05 (se justifica porque en muchas investigaciones se utilizan
estos valores, la bibliografía los contempla con mucha
frecuencia)

n = (838* 0.50*0.50)/ ((838-1)0.10² / 1.96² +
0.50+0.50))

n = 209.50 / (8.37 / 4.8416)

n= 209.50 / 1.728767349

n= 121 Por lo tanto el tamaño de la muestra a
calcular es de 121 pacientes para el parto por
cesárea

De esta forma se presentan a continuación los
resultados obtenidos luego de acumular al costo real los consumos
de medicamentos, alimentos, materiales de curación, de
laboratorio, radiológico, instrumental médico,
sangre y otros considerados variables por los expertos, y de
distribuir entre los niveles de actividad definidos todos los
costos fijos, que no dependen de éstos para su incurrencia
como son salarios, electricidad, depreciación,
etc.

Estos costos por pacientes del parto por cesárea
se han determinado sobre la base de las historias
clínicas, sin embargo ha sido necesario la
aplicación de entrevistas, la observación y el
seguimiento a las pacientes, puesto que las historias
clínicas desgraciadamente no constituyen un reflejo fiel
de la atención exacta que reciben éstas.

Para la determinación de los costos por
pacientes- patologías y procesos se utilizó la
Tabla No 5 presentada en la Fase III, Etapa 2, Paso No
1.

Se han acumulado al costeo real, los elementos
variables, mientras que los fijos fueron distribuídos
sobre la base de los inductores o niveles de actividades
definidos por los expertos. (Ver Anexo No 1) Tabla No
9

Al analizar los resultados de los costos por pacientes
para la patología parto por cesárea, éstos
arrojan que los rangos entre los que se mantienen los costos de
atención a este servicio oscilan entre $108.82 y $350.43
diarios aproximadamente, los cuales están en
correspondencia con la envergadura del manejo
terapéutico.

Este importe ha sido valorado a precio de costo, los
cuales están en dependencia de variaciones que se originen
por cambios en precios y costos de medicamentos, alimentos,
materiales de curación, radiológicos, instrumental
médico entre otros elementos variables, variaciones en los
niveles de actividad (pacientes atendidos), así como
variaciones en las instalaciones tecnológicas y otros
medios que adquiera la institución hospitalaria, que
aumentaría los costos fijos por estos
conceptos.

Comparación entre el sistema de costeo actual
y el Modelo propuesto para la determinación de los costos
por pacientes- patologías y procesos en el Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos.

Determinando el costo por pacientes del parto por
cesárea utilizando la información que brinda el
sistema de costeo del Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos, se aplicaría la
división del Costo total sala 8B entre los niveles de
actividad definidos por esta institución
(días-pacientes, días camas o egresados) y se
obtendría el resultado que sigue (Ver Tabla No 10) lo cual
al compararlo con el cálculo realizado utilizando el
modelo de costeo propuesto, denota diferencias significativas que
no pueden existir pues la información que se está
brindando no responde a los intereses de los sistemas de costo ni
de las administraciones del hospital como institución y de
otras instancias superiores, las cuales precisan para una
acertada toma de decisiones y un control adecuado de los
recursos, que no pueden desarrollar puntualmente.

Tabla No 10: Comparación de los costos por
pacientes (Sistema de costo Actual versus Modelo
propuesto)

Fuente: Elaboración propia

Esta diferencia se fundamenta principalmente en el hecho
de que la atención médica de una patología,
no se recibe solamente por parte de una sala de la
institución de salud que la atiende, requiere, en tanto,
servicios de otros centros de costo lo cual imposibilita que la
información pueda ser tratada linealmente como costeo por
procesos.

El costo total aproximado de la atención al parto
por cesárea por paciente calculado por el Modelo propuesto
oscila entre los $94 455.76 y los $ 304 173.24

(Costo diario mínimo x días-pacientes) = $
108.82 x 868 = $ 94 455.76

(Costo diario máximo x días-pacientes) = $
350.43 x 868 = $304 173.24

Y en este rango no se encuentra ubicado el costo que
refleja el sistema actual de $ 82 498.00

Ni Días-pacientes, días-camas ni egresados
de forma global puede constituir un nivel de actividad acertado,
pues no todos los pacientes reciben igual atención
médica. Lo que denota la imprecisión del sistema de
costeo actual del Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos y su imposibilidad de
obtener el costo real por paciente- patología y proceso
para el parto por cesárea

Conclusiones

• La información de costo, debe resultar
  relevante, precisa y oportuna para el buen desempeño
  funcional de las organizaciones.
• Los costos en Instituciones de Salud se acumulan por
  procesos lo que impide una presentación real, precisa y
  oportuna de los mismos por pacientes – patologías
  y procesos, al no existir para el servicio de salud un nivel de
  actividad que logre distribuir los costos totales entre los
  pacientes atendidos por patologías.
• La información que refleja el sistema actual
  por centros de costo no permite la determinación de los
  costos por pacientes- patologías y procesos, al no
  valorar las características propias del paciente y de la
  atención que reciben determinada
  patología.
• El modelo propuesto permite la determinación
  de los costos por pacientes – patologías y procesos para
  el parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr.
  Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
• Los costos reales del servicio de parto por
  cesárea por pacientes oscilan entre los $ 108.82 y $
  350.43, arrojando diferencias con el que expone el sistema de
  costo actual.

Recomendaciones

• Adecuar la información que brinda el sistema
  de costo actual en el Hospital Universitario Dr. Gustavo
  Aldereguía Lima de Cienfuegos a las necesidades de esta
  institución y aprovechar sus aspectos positivos para
  obtener la relevancia y oportunidad que requiere la
  misma.
• Realizar los ajustes necesarios al modelo de costeo
  existente en la actualidad en el Hospital Universitario Dr.
  Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos con la finalidad
  de obtener los costos por pacientes- patologías y
  procesos, factor indispensable para una adecuada
  planeación, control y toma de decisiones.
• Lograr que las historias clínicas sean un
  reflejo fiel de toda la atención prestada a cada
  paciente.
• Aplicar el modelo propuesto a todas las Instituciones
  de salud de la provincia y lograr la generalización del
  mismo.
• Automatizar el modelo propuesto logrando
  compatibilización con el existente en las Instituciones
  de salud, toda vez que el primero se sirve de datos que brinda
  el actual.

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ANEXO No 1. Diagrama
de Flujo de Proceso

Parto por Cesárea

Anexo No 2. Resumen costo diario por
patología Parto por Cesárea

Tabla No 9: Resumen de los costos por
pacientes- patologías y procesos para el parto por
cesárea

Fuente: Elaboración
propia

Autor:

Lic. Reynier Reyes Hernández

Cro. Eduardo Montico

MSc. Grisel Pérez Falco