Tuberculosis Pulmonar (página 3)

Principalmente en el hombre en
algunas zonas el ganado vacuno enfermo, en raras ocasiones los
primates, los tefones u otros mamíferos.

Clasificación de la tuberculosis:

1. Tuberculosis Pulmonar.
2. Tuberculosis del sistema nervioso
   central (meningitis tuberculosa).
3. Tuberculosis miliar (tuberculosis o linfohematogena
   generalizada).
4. Tuberculosis genitourinaria (peritonitis tuberculosa,
   pericarditis tuberculosa, linfadenitis
   tuberculosa).
5. Tuberculosis de los huesos y
   articulaciones.
6. Tuberculosis Gastrointestinal.
7. Tuberculosis Hepática
8. Tuberculosis Infantil (Perinatal e infecciones
   neonatal)
9. Tuberculosis Laringea y Endobronquial.
10. Tuberculosis Ocular.
11. Adenitis Tuberculosis.
12. Tuberculosis Cutánea.
13. Tuberculosis en el Sida entre
    otros.

Modo de Transmisión.

Exposición
al bacilo en núcleos de gotitas suspendidas en el aire, expulsadas,
por personas con tuberculosis pulmonar o laringea durante los
esfuerzos respiratorios como la tos, el contacto o el estornudo.
Es muy contagiosa la exposición prolongada y cercana a un
caso infeccioso, puede producir la infección de los
contactos, puede haber invasión directa a través de
la membrana mucosa o herida de la piel, pero son
muy raras.

Transmisión de la Tuberculosis
Pulmonar.

La transmisión de M. tuberculosis es de persona a
persona, generalmente a través de los núcleos
mucosos de las gotitas liberadas en el aire. La gotita de flugge
que contienen organismos viables son expulsadas como conciencia de la
tos o el estornudo, de determinan a corta distancia y son
demasiado grandes para penetrar hasta los pulmones; cuando estas
gotas se evaporan dejan un pequeño residuo; el de la gota
que puede permanecer suspendida en el aire por tiempo
prolongado y son lo suficientemente pequeños para alcanzar
los alvéolos pulmonares. La trasmisión se produce
rara vez por contacto directo con un tipo de secreción
infectado o un fonite contaminado.

Las probabilidades de transmisión aumentan cuando
el paciente presenta un esputo o tensión positiva, un
infiltrado lobular superior extenso o una cavidad, producción copiosa de esputo fino y tos
forzada e intensa. Los factores ambiéntales como la falta
de ventilación, favorecen la
transmisión.

La mayoría de los adultos ya no transmiten el
microorganismo
a partir de varios días a dos (2) semanas, después
de comenzar una quimioterapia adecuada, pero algunos picaneares
siguen siendo infecciosos durante alguna semanas.

Período de Transmisión.

En terapia dura todo el tiempo que se expulsan los
bacilos tuberculosos variables
algunos enfermos no tratados de forma
inadecuada pueden mostrar intermitentemente bacilos en el esputo,
durante años, el grado de transmisibilidad depende del
numero de bacilos expulsados y de sus virulencia, la suficiencia
de la ventilación, la exposición de los bacilos al
sol o la luz ultravioleta
y las oportunidades para dispersarse, el aerosol por tos
estornudos. La quimioterapia antimicrobiana eficaz, por lo
común disminuye la transmisibilidad a niveles
insignificantes en el termino de días 6
semanas.

Susceptibilidad y Resistencia.

El periodo más peligroso para que aparezca la
enfermedad es máximo de los niños
menores de 3 años, más abajo en etapas anteriores
de la niñez y de nuevo alto en los adolescentes,
los adultos jóvenes y los muy ancianos. Las reactivaciones
de infecciones viejas y latentes explican una gran
proporción de casos de enfermedad clínica en los
ancianos. En la persona infectada la susceptibilidad de presentar
la enfermedad aumenta extraordinariamente si sufren
infección pro VIH y otras formas de
inmunodepresión, también es mayor en las personas
con bajo peso o desnutrida, con silicosis, diabetes o
sometidas a vasectomías y entre los que abusan de
sustancias toxicas.

MÉTODO DE
CONTROL

Medidas Preventivas.

• Educar la población sobre el modelo de
  transmisión y los métodos
  de control de
  la enfermedad.
• Mejorar las condiciones sociales que aumentan el
  riesgo de
  infección, como el hacinamiento.
• Hacer que las instalaciones médicas, de
  laboratorios y de radiología sean asequibles para el
  examen de pacientes contactos y sospechosos de contraer la
  infección, también deber cama para quienes
  necesitan hospitalización.
• Constar con los servicios de
  enfermería de salud
  pública y servicio de
  extensión asistencial para supervisar en forma directa
  el tratamiento en el hogar y para gestionar el examen y
  tratamiento preventivo de los contactos.
• El tratamiento preventivo con isoniazida ha resultado
  eficaz para evitar que la infección evolucione hasta
  producir enfermedad clínica en una elevada
  proporción de personas. Esta indicado
  sistemáticamente en las personas infectadas menores de
  35 años.
• La Aplicación de BCG a las personas no
  infectadas pueden inducir sensibilidad a la tuberculosis en
  más del 90% de ellos.
• Eliminación de la tuberculosis en el ganado
  lechero mediante las pruebas de
  tuberculosis y el sacrificio de los animales
  reactores.
• Medidas para prevenir la silicosis en las plantas
  industriales y en las mismas. El examen de esputo por análisis microscópico directo y
  por cultivo.
• En los Estados Unidos
  (EE-UU) y otras regiones desarrolladas donde no se emplea
  sistemáticamente la vacunación con BCG, cabe
  recurrir a la reacción tuberculinica selectiva en
  grupo de
  alto riesgo de presentar tuberculosis
• Las personas infectadas pro el VIH deben someterse a
  la practica de pruebas cutáneas con el derivado
  proteínico (DDP), en el momento de identificar la
  infección por el HIV e inicial el tratamiento
  profiláctico sin los resultados son positivos. Por lo
  contrario habrá que considerar la búsqueda de
  infección por el HIV en todas las Personas con signos de
  tuberculosis o infección tuberculosa.

Fitopatoligia.

Una persona susceptible inhala micro bacterias y se
infecta, las bacterias se trasmiten por las vías
respiratorias a los alvéolos donde se depositan y empiezan
a multiplicarse. Los bacilos también se transportan a
través del sistema
linfático y el torrente sanguíneo a otras partes
del cuerpo (riñones, huesos, corteza cerebral) y otras
áreas de los pulmones (lóbulos superiores). El
sistema inmunitario del cuerpo responde iniciando una
reacción inflamatoria. Los fagocitos (neutrofilos y
macrófagos) engloban gran parte de las bacterias; los
linfocitos específicos de la tuberculosis destruyen
bacilos y tejido normal.

Esta reacción de los tejidos resulta
en la acumulación de exudado en los alvéolos y
provoca bronconeumonía, la infección inicial
generalmente de dos a diez semanas después de la
exposición. Se forman nuevas masas de tejidos llamadas
granulomas, que son racimos de bacilos vivos y muertos, rodeada
por macrófagos que constituyen una pared
protectora.

Los granulomas se forman de masa de tejidos fibrosos,
cuya porción central se conoce como tubérculo de
Ghon. El material (bacterias y macrófagos) se vuelven
neuróticos y forman una masa gaseosa, que luego se
calcifica y forma una cicatriz colagenosa. La bacteria entra en
estado de
lactancia y la
enfermedad no avanza hacia la fase activa.

Después de la exposición y la
infección inicial, la persona puede desarrollar la
enfermedad activa debido a una respuesta inadecuada o
comprometida del sistema inmunitario, también ocurre con
infección y activación de las bacterias en estado
de lactancia, en este caso el tubérculo de Ghon se ulcera
y libera el material gaseoso en los bronquios. La bacteria se
vuelve transmisible por el aire y resulta en una mayor
diseminación de la enfermedad. El tubérculo
ulcerado cicatriza, el pulmón infectado sigue
inflamándose dando como resultado otra
bronconeumonía y formación de mas
tubérculos.

Medios Diagnósticos.

• Radiografía del Tórax: es el
  método
  más sensible para el diagnostico de la tuberculosis
  pulmonar, sin anecdóticos los casos en los cuales una
  lección bronquial aislada o un infiltrado invisible a
  los rayos x, pueden
  dar una bacteriología positiva sin que se evidencien
  sombras radiológicas para los propósitos
  prácticos, puede decirse que una radiografía de
  tórax normal descarta el diagnostico de tuberculosis
  pulmonar con bastante seguridad.

• Basiloscopía: es la herramienta
  fundamental rutinaria para el diagnostico de la tuberculosis y
  para el seguimiento de los tratamientos de los pacientes de con
  tuberculosis pulmonar.

El examen directo del esputo (basiloscopía) tiene
una mayor confiabilidad de diagnostico (especificidad del 98% y
la capacidad de detección, sensibilidad del 60-80% que el
criterio clínico radiológico).

Empleando la técnica de Ziell-Neelsen en el
examen directo de la expectoración, los bacilos aparecen
como batoscillos ligeramente curvados, de color rojo sobre
un fondo azul.

Cuando deben verse muchos exámenes resulta
más conveniente la microscopia fluorescente. En este caso
auromina fenolada como colorante, con la cual los bacilos se
tornan fluorescentes, cuando se les expone a la luz ultravioleta,
haciéndose fácilmente visible.

Se puede emplear así objetivos que
amplían considerablemente cada campo microscópico,
lo que permite examinar un número de campo 15 veces mayor
que con la tensión de Ziehl-Neelson infortunadamente,
estos microscopios son caros y justifican en grandes
laboratorios, cuando debe procurarse mas de 50 muestras diarias.
La forma como es informada la baciloscopía varia en
diferentes países.

Actualmente tendremos a seguir las recomendaciones de
la
organización panamericana de la salud que informa la
basiloscopia en cruce. En las baciloscopias que no son
observantes positivas, deben examinarse por lo menos 100 campos,
siguiendo la metodología detallada en los manuales de
bacteriología. En caso de duda debe aplicarse la lectura a
200 campos o más o hacer nuevos frotis de la misma
muestra.

Citando en una lámina se observan solo de uno a
tres bacilos por 100 campos, la muestra debe ser informada como
negativa, en tanto no se confirme su positividad con nuevas
extendidas como nuevas muestras o con el cultivo. La basiloscopia
ha sido adoptada por la mayoría de los países en
desarrollo
como el procedimiento
diagnostico de elección en los enfermos
sintomáticos, por que indudablemente es el método
más simple, rápido especifico y barato.

Sin embargo su sensibilidad deja mucho que desear, ya
que como regla deben existir entre cinco mil a diez mil bacilos
por normal de expectoración para que tenga un 50% de
posibilidades de ser detectado el microscopio, solo
cuando el numero de bacilos alcanza a más de 100,000 por
ml de expectoración, podemos esperar que la baciloscopia
sea insistentemente positiva.

Para identificar al S.R. entre los consultantes en los
establecimientos de salud, se deberán difundir contenidos
educativos y preguntarles por la herencia de la
tos y catarro por mas de 15 días.

Anotar correctamente los datos de la
persona en el libro de
registro de
sintomáticos respiratorios y en la solicitud de
bacteriología.

Entregar al paciente un primer envase para esputo,
previamente rotulado en el cuerpo del envase, con su
identificación:

• Nombre.
• Apellidos.
• Fecha y el número de muestra.
• (Primera, segunda o tercera).

En todo S.R. es necesario recolectar estas tres (3)
muestras de esputo para el examen de baciloscopia, esta se debe
recolectar en un máximo de 24 horas de la siguiente
manera.

Primera Muestra.

Al momento de la identificación del S.R. bajo la
supervisión de un personal de
salud, en el área destinada a esta actividad (ARM).
Inmediatamente después recibe la primera muestra, debe
asegurarse que el envase este correctamente
identificado.

Segunda Muestra.

Luego de recibida la primera muestra, se entregara al
paciente un envase previamente rotulado para la
recolección de una segunda muestra al día
siguiente, en algunos sin lavarse la boca (Muestra Matutina), con
el objetivo0 de obtener una mayor muestra, producto de la
acumulación de secreción bronquial durante la noche
y su eliminación voluntaria al despertar.

Tercera Muestra.

El tercer envase para esputo, será proporcionado
en el mismo momento en que el paciente acuda y entregue la
segunda muestra, para la atención inmediata de esta tercera
muestra.

Explicar con palabras sencillas al paciente, como
obtener una buena muestra:

• Tomar mucho aire (inspirar) profundamente, hacer
  demostración proteica.
• Retener el aire en los pulmones.
• Sacar o eliminar el catarro o flema, por un esfuerzo
  de tos.
• Esta operación debe repetirla por lo menos
  tres veces para cada una de las muestras.
• Tapar el envase.
• Entregar el envase al personal de salud.

Una buena muestra de esputo es la que proviene del
árbol bronquial, recogida después de un esfuerzo de
tos y no la que se obtiene de la faringe o por aspiración
de secreciones nasales o saliva.

El personal de Enfermería deberá
Observar:

Las muestras en una caja, bandeja o estante protegidas
de la luz solar o calor excesivo
hasta el momento del envió al laboratorio
adoptando las siguientes medidas de bioseguridad:

• Una vez obtenidas las muestras, los envases para
  esputo, correctamente cerrados y rotulados, deberán
  colocarse en una caja o bandeja de metal, hasta el momento de
  su envió al laboratorio.
• Para observar la calidad y
  cantidad, de la muestra se deberá mirar a través
  del frasco. No abril el envase de esputo.
• Realizar las coordinaciones necesarias con el
  personal de laboratorio para el transporte
  de las muestras para su procesamiento teniendo especial cuidado
  de llenar las solicitudes de bacteriología en un sobre
  aparte (No envolcase el con la hoja de solicitud).

Valoración y hallazgo
Diagnostico.

El diagnostico de la tuberculosis se establece a
través de historia clínica
completa, exploración física, prueba
cutánea de tuberculina, frotis de bacilos
acidorresistentes y cultivo de esputo. Si la persona esta
infectada con tuberculosis, la radiografía torácica
revela lecciones en los lóbulos superiores y el cultivo
reporta micro bacterias acidorresistentes.

Prueba Cutánea de Tuberculina.

La prueba de Mantoux es una prueba cutánea para
saber si un sujeto esta infectado de tuberculosis. Dicha prueba
es un proceso
estandarizado que solo puede ser aplicado por persona
especialmente entrenado en su administración e interpretación. El extracto de bacilos
tuberculosos (tuberculina) derivado proteico purificado
(prurified protein derivative, PPD) se infecta por vía
intradérmica en la parte interna del antebrazo, a unos 10
centímetros del codo. Se utiliza un potencia
intermedia (5 TU) de PPD, con una jeringa de tuberculina se
introduce bajo la piel una aguja de media pulgada calibre 26027,
con el bisel de la aguja hacia arriba. A continuación se
infecta 0.1 Ml. de PPD, creando una elevación en la piel
(roncha), se registra sitio, nombre del anfígeno, potencia
numero de lote y fecha y hora de la prueba. Esta es interpretada
de 48 a 72 horas después de la infección. La prueba
cutánea de tuberculina es una prueba de reacción
demorada localizada que indica que la persona es sensible a dicha
preparación.

Hay reacción cuando se presenta tanto eritema
(enrojecimiento) como induración, al inspeccionar el
área en busca de esta última, se palpa ligeramente
el sitio de la infección desde el área de piel
normal hacia las orillas de este. El diámetro de la
induración (No eritema) se mide en milímetros en su
parte mas ancha y se registra su tamaño, el eritema sin
induración no se considera significativo.

Clasificación de la
Tuberculosis.

Los datos de la historia clínica
exploración física, la prueba cutánea, la
radiografía torácica y los estudios
microbiológicos se utilizan para clasificar la
tuberculosis en una de cinco clases. Un esquema de
clasificación proporciona a los oficiales de salud
pública una manera sistemática de vigilar la
epidemiología y el tratamiento de la
enfermedad.

• Clase O: sin exposición a tuberculosis,
  sin infección ( sin antecedentes de exposición,
  PPD negativo)
• Clase I: exposición a tuberculosis; sin
  infección
• Clase II: Infección sin enfermedad (
  P.G. reacción al PPD positiva sin evidencia
  clínica de tuberculosis activa)
• Clase III: enfermedad clínica activa
  hay que describir el estado
  actual de la tuberculosis que sufre el paciente.

Consideración
Gerontológica.

La tuberculosis en los ancianos presenta manifestaciones
atípicas como:

• Comportamiento extraño y estado de
  alteración mental
• Fiebre, anorexia y
  perdida de peso, muchos pacientes ancianos podrían no
  presentar reacción o presentar reactividad retardada
  hasta una semana después ( este fenómeno se
  conoce como reacción de memoria
  inmunitaria), la prueba cutánea se repite al cabo de una
  o dos semanas.

Tratamiento Médico.

La tuberculosis pulmonar se trata principalmente con
agentes quimioterápicos (agentes antituberculosos) durante
8un periodo de 6 a doces meses, se necesita un tratamiento
prolongado para asegurar la erradicación de los
microorganismos y prevenir la recaída. La resistencia de
M. tuberculosis a los medicamentos sigue siendo un problema
mundial (desde el décimo de 1950) y la incidencia de la
resistencia a múltiples medicamentos representa un nuevo
reto. Al planear un tratamiento eficaz, deben considerarse
diferentes tipos de resistencias a
los quimioterápicos.

• Resistencia Primaria: Se presenta ante uno de
  los agentes antituberculosos de primera línea en sujetos
  que no han recibido tratamiento con anterioridad.
• Resistencia Secundaria Adquirida: Se presenta
  ante uno o más agentes antituberculosos en pacientes que
  están en tratamiento.
• Resistencia a Varios Quimioterápicos:
  Se representa ante dos agentes, específicamente
  isoniazida (INH) y refanpicina, la población en mayor
  riesgo de resistencia farmacológica múltiple son
  las personas positivas al VIH, los hospitalizados y los que
  carecen en el hogar.

Farmacoterapia.

En el tratamiento actual de la tuberculosis se
utilizan cinco medicamentos de primera línea, isoniazida,
rifampicina, pirozanamida y ya sea estreptomicina o
etambutol.

La combinación de medicamentos, como isoniazida y
rifanpicina ( rifamate) y los medicamentos administrados 2 veces
por semana, se crearon para ayudar al cumplimiento del
régimen terapéutico. Entre los medicamentos de
segunda línea se encuentran la capreomicina, etionamida,
paraaminasalicilato sódico y cicloserina. Otros
medicamentos potencialmente efectivos incluyen a otros
aminoglucásidos, quindonas ansamicina, clofazimina y
combinaciones de medicamentos.

(American Thoracic Society y Center for disease control
1994), los cuales consisten en regimenes combinados de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o
etambutol. Dicho régimen terapéutico intensivo
inicial suele administrase a diario durante cuando menos ocho
semanas. Si los cultivos demuestran que el microorganismo es
sensible al medicamento antes de que se hayan completado las ocho
semanas de tratamiento, puede suspenderse ya sea estreptomicina o
el ambutol.

Después de un tratamiento por ocho semanas con
tres medicamentos, la pirozinamida puede descontinuarse y la
Isoniazida y la lifanmpicina se aplican por cuatro meses
más, sin embargo, el régimen terapéutico
puede continuar por 12 meses. Se considera que la persona ya no
es infecciosa después de dos o tres semanas de
farmacología continua, por lo general se administra
vitamina B6 (Pirodoxina) junto con isoniazida, la isoniazida
también puede usarse como medida profiláctica
(preventiva) para las personas en riesgo importante de contraer
la enfermedad como son:

• Personas que viven en la misma casa con un paciente
  que tiene enfermedad activa.
• Paciente infectado por el VIH que tienen una
  reacción a la prueba PPD de 5 MM de induración o
  más.
• Persona con lecciones fibróticas detectadas en
  una radiografía torácica que sugieren
  tuberculosis antigua y una reacción PPD de 5 mm de
  induración y más.
• Individuos cuyos resultados actuales de pruebas de
  PPD muestran un cambio a
  partir de resultados previos, lo que sugiere exposición
  resiente a la tuberculosis y posible infección
  (también llamados individuos con conversión en la
  prueba cutánea).
• Adicto a drogas
  (intravenosas o infectados) con resultados de la prueba PPD de
  10 mm de induración o más.

Otros candidatos para el tratamiento preventivo con
isoniazida son aquellos de 35 años o menores con
resultados de la prueba de PPD de 10 mm de induración o
más y uno de los siguientes criterios:

• Persona nacida en un país con alta prevalencia
  de tuberculosis.
• Sujeto perteneciente a una población de alto
  riesgo con pocos recursos
  económicos.
• Pacientes Hospitalizados.

PPD.

Es un derivado proteico purificado que permite detectar
la infección tuberculosa, aun antes que la enfermedad se
haga evidente clínicamente.

El PPD.

Es una sustancia biológica, por lo que debe ser
conservada en envase oscuro y la temperatura de
2 a 8 centígrados. Un PPD mayor de 10 mm obliga a buscar
enfermedad tuberculosa en el niño. La aplicación
del PPD se realizara en un área de la piel en la
unión de los tercios medios y
superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis
exacta que debe administrarse es de 0.10 ml, debe tenerse
espacial cuidado en colocar el bisel de la aguija en línea
perpendicular con las vías intradérmicas,
produciendo una pápula cutánea de 5-6 mm de
diámetro. La lectura de PPD
deberá realizarse después de 48-72 horas de
aplicado, al producirse la reacción se observara un
área de enrojecimiento eritema y un área de
induración (pápula del color de la
piel).

Los Objetivos del Tratamiento Médico
Son:

• Aliviar los síntomas pulmonares y
  sistémicos.
• Lograr que el paciente recupera la salud y vuelva al
  trabajo y la
  vida familiar tan pronto como le sea posible.
• Prevenir la transmisión de la
  enfermedad.

Tratamiento Preventivo:

Identificación de los sujetos en riesgo y una
dosis única de diaria de isoniazida como tratamiento
preventivo durante 6 ó 12 meses.

Tratamiento de Enfermería
Valoración:

• Obtener los antecedentes y realizar un examen
  físico completo.
• Realizar valoración respiratoria y
  exploración por detectar fiebre, perdida
  de peso, sudoración nocturna fatiga, tos y
  producción de esputo.
• Detectar cambios de temperatura, ritmo respiratorio
  cantidad y color de las secreciones, frecuencia e intensidad de
  la tos y dolor toráxico.
• Valorar ruidos respiratorios para detectar
  consolidación ( dimensión, sonidos bronquiales o
  bronco musculares, crepitaciones) egofonía y
  percusión)
• Buscar ganglios linfáticos crecido y
  doloroso.
• Valorar la forma de vida del paciente.
• Determinar la disposición emocional del
  enfermo para aprender así la percepción y comprensión de la
  tuberculosis y su tratamiento.
• Revisar resultados de las valoraciones físicas
  y de laboratorio.

Principales diagnósticos de
Enfermería:

• Depuración inefectiva de las vías
  respiratorias, relacionadas con secreciones traqueo bronquiales
  abundantes.
• Incumplimiento del Régimen
  Terapéutico.
• Déficit de conocimientos sobre medidas de
  prevención asociados con la salud y el régimen
  terapéutico.
• Intolerancia a la actividad debido a fatiga
  alteración del estado nutricional y fiebre.

Problemas Relacionados/ Complicaciones
Potenciales:

• Mal Nutrición.

Efectos colaterales del tratamiento
farmacológico:

Hepatitis, cambios neurológicos, sordera o
neuritis urticaria, malestares gastrointestinales.

• Resistencia a Fármacos
  Múltiples.
• Desiminacion de la infección por tuberculosis
  (tuberculosis miliar).

Planificación y Objetivos:

Los principales objetivos para el paciente incluyen
mantener la permeabilidad de las vías respiratorias,
adquirir conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento,
cumplir con el régimen de medicamentos incrementar la
tolerancia a
la actividad y evitar complicaciones.

Vigilancia y Tratamiento de las Complicaciones
Potenciales:

• Colaborar con el equipo de atención a la salud
  para establecer estrategias que
  garanticen el consumo
  nutricional adecuado y la disponibilidad de alimentos
  nutritivos.
• Valorar los efectos secundarios de los
  medicamentos.
• Fomentar el seguimiento del funcionamiento
  hepático y renal.
• Vigilar los resultados de los cultivos de
  esputo.
• Valorar la efectividad del tratamiento.
• Enseñar al paciente a tomar los medicamentos
  con el estomago vació o antes de los alimentos pues
  estos interviene con la absorción del
  fármaco.
• Enseñar a las personas que tomen isoniazida a
  evitar los alimentos que contienen tiramina e
  histamina.
• Informar al enfermo que la refanpina descolora los
  lentes de contacto, por lo que debe utilizar
  anteojos.
• Enseñar al individuo
  sobre el riesgo de la resistencia a los fármacos si no
  se lleva un régimen continuo; falta de cumplimiento
  produce resistencia a múltiples sustancias.
• Alertar sobre la posibilidad de transmisión de
  la infección por tuberculosis a sitios no pulmonares
  (tuberculosis miliar) como consecuencia de la
  reactivación tardía de una infección
  latente.

Enseñanza sobre los cuidados
personales:

• Valorar la capacidad del sujeto para seguir con el
  tratamiento en la casa.
• Instruir al paciente y a sus familiares sobre los
  procedimientos
  para controlar la infección.
• Enseñar y aplicar las precauciones universales
  para líquidos corporales, incluido el
  esputo.
• Demostrar las técnicas
  adecuadas del lavado de manos y s7ubrayar la importancia de
  ponerlo en práctica.
• Indicar al individuo que al toser debe cubrir la boca
  con pañuelo desechable, si se tienen, ponerlos en una
  bolsa de papel desechable.

Cuidados Continuos:

• Valorar el entorno del enfermo para identificar a
  otros individuos potenciales infectados.
• Organizar estudios de seguimientos para detectar a
  contactos potencialmente infectados.
• Valorar el estado físico y psicológico
  del paciente y su capacidad para cumplir con el tratamiento
  prescrito.
• Reforzar los conocimientos adquiridos previamente y
  subrayar la importancia de asistir a las consultas programadas
  con los profesionales de atención primaria a la
  salud.

Evaluación Resultados
Esperados:

1. Conservar la permeabilidad de las vías
   respiratorias a tratar las secreciones con
   humidificación, consumo de líquidos, tos y
   drenaje postural.
2. Adquisición de un nivel adecuado de
   conocimientos.

1. Conocimientos de los medicamentos por su nombre y el
   horario para tomarlo.
2. Enumeración de los probables efectos
   secundarios de los medicamentos.
3. Identificación de la forma de ponerse en
   contacto con las personas que proporcionan los
   cuidados.

1. Cumplimiento con el tratamiento al tomar los
   medicamentos tal como se prescribió y presentarse para
   exámenes de seguimiento.
2. Establecimiento adecuado para deshacerse de los
   pañuelos desechables.

1. Promoción de exámenes de
   detención para quienes tienen estrecho contactos con el
   enfermo.
2. Cumplimiento con las recomendaciones para el lavado
   de manos.
3. Cumplimiento con el programa de
   actividades.

1. 1. Conservación o incremento del peso
      corporal, según se indique.
   2. Resultados normales con la prueba de función hepática y
      renal.
2. Ausencia de Complicaciones:
   1. Consumo de complementos vitamínicos
      (Vitamina
      B) para minimizar la neuropatía
      periférica.
   2. Suspensión del consumo de alcohol.
   3. Suspensión del consumo de alimentos que
      contengan tiramina e histamina.
   4. Exámenes físicos y
      hematológicos, regulares para valorar la
      función hepática y la renal, la
      neuropatía y la agudeza visual.
3. Empleo de medidas para inducir los efectos
   colaterales:

INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA

Promoción de la eliminación de
secreciones de las vías respiratorias.

Las secreciones abundantes pueden bloquear las
vías respiratorias de muchos pacientes con tuberculosis
pulmonar e interferir con el intercambio gaseoso adecuado. El
consumo intenso de líquidos proporciona hidratación
sistémica y favorece la expectoración. Se
enseña al paciente la posición más adecuada
para facilitar el drenaje (drenaje postural).

Drenaje Postural (Drenaje de Bronquios
Segmentarios).

Este consiste en el uso de posiciones específicas
para que la fuerza de
gravedad facilite la expectoración de las secreciones
bronquiales afectadas a los bronquios y tráqueas y se
elimina con la tos o aspiración.

Cuidados de Enfermería:

• Colocar al paciente semi sentado.
• Administrar terapia.
• Obtener vía intravenosa.
• Solución E.V. según criterios probabilidad
  diagnostica.
• Radiografía P.A de tórax si esta
  disponible.
• Indicar el tratamiento tuberculoso correcto, de
  acuerdo al diagnostico del caso teniendo en cuenta la
  localización de la enfermedad.
• Identificar la importancia del tratamiento
  supervisado en busca de todos los casos de TB.
• Reconocer oportunamente la presencia y tratamiento de
  las reacciones adversas a fármacos
  antituberculosos.
• Efectuar en forma apropiada el registro y
  notificación de los casos.

Promoción del Cumplimiento con el
Tratamiento.

El régimen de sustancias múltiples
que debe seguir el paciente debe ser bastante complicado. Es
importante conocer los medicamentos el horario de administración y los efectos
colaterales.

El paciente debe entender que la tuberculosis es una
enfermedad contagiosa y que tomar los medicamentos es la manera
más eficaz de prevenir el contagio. La principal
razón del fracaso de los tratamientos es que la persona no
toma con rigurosidad sus medicamentos durante el plazo prescripto
también debe enseñársele las medidas de
higiene que
debe adoptar, como cuidar en forma correcta la cavidad oral,
cubrirse boca y nariz al toser o estornudar, deshacerse
adecuadamente de los pañuelos desechables y lavarse las
manos.

Promoción de la actividad y alimentación
adecuada.

Los pacientes con tuberculosis a menudo se debilitan por
una enfermedad crónica prolongada y un régimen
alimenticio deficiente. Se propone un programa de actividades
progresivas enfocadas a incrementar la tolerancia a la actividad
y el fortalecimiento de los músculos. La anorexia perdida
de peso y desnutrición son comunes entre paciente
tuberculosos. El apetito del paciente podría alterarse
debido a fatigas derivadas de la
tos excesiva producción de esputo, dolor torácico o
un estado de debilidad generalizado.

Se necesita un programa de alimentación que
permita el consumo frecuente de porciones pequeñas de
alimentos. Los complementos alimenticios líquidos
podrían ayudar a satisfacer los requerimientos
calóricos básicos.

VIGILANCIA Y
TRATAMIENTO DE POSIBLES

COMPLICACIONES

Desnutrición.

La desnutrición pude ser resultado de la
forma de vida del paciente, de ignorancia en cuanto a la
alimentación adecuada y la función de esta en la
conservación de la salud, de la falta de recursos y la
fatiga o inapetencia provocada por la tos y la producción
de moco, para contrarrestar los efectos de tales factores, la
enfermera colabora con el nutriólogo, el medico, la
trabajadora social y el paciente para establecer estrategias que
garanticen una alimentación adecuada y la disponibilidad
de alimentos nutritivos.

El identificar los recursos de la comunidad
(ejemplo albergues, instituciones,
meals on wheels y otros) que proporcionan comida en el vecindario
del paciente, pude incrementar la probabilidad de que la persona
con recursos y energías limitados tenga acceso a un
consumo mas nutritivo.

DISPOSITIVO DE ADMINISTRACIÓN
DE OXIGENO
(O2)

ESQUEMA DE 9 MESES

Como droga
alternativa se podría utilizar la
estreptomicina.

ESQUEMA ACORTADO

Ejemplo de administración intermitente 3 veces
por semana de combinaciones de dosis fijas para pacientes con
45-55 Kg de peso.

CATEGORÍA DE
TRATAMIENTO

FASE INICIAL

Esquema de Tratamiento Acortado

ZRZHE/2R3H3

Resistencia a Medicamentos:

Las causas más comunes de resistencia a los
medicamentos son:

Esquema de tratamiento equivocado, irregularidad en la
toma de medicamentos y administración sin
supervisión directa del tratamiento.

Resistencia a Medicamentos.

Hay tres tipos de resistencias de bacilo
tuberculoso a los medicamentos antituberculosos llamados
resistencia natural adquirida y primaria.

Resistencia Primaria.

Si un paciente con resistencia adquirida transmite la
tuberculosis a otra persona, la transmisión de bacilos
resistentes y si esta persona desarrolla la tuberculosis,
entonces tendrá resistencia al medicamento a pesar de no
haber sido tratada antes con este medicamento.

Es de suma importancia interrogar los pacientes
cuidadosamente sobre la utilización anterior de cualquier
tratamiento antituberculoso, es decir clasificar la paciente como
nuevo o como antes tratado. En todos los pacientes que
anteriormente han recibido tratamiento por más de un mes
se debe sospechar la resistencia al medicamento.

La resistencia se estudia a través de la prueba
de droga sensibilidad primero se hace un cultivo de esputo y
después se siembran los bacilos en medios que contienen
los diferentes medicamentos (isoniazida, estreptomicina,
rifampicina, etambutol, etc.). Si los bacilos crecen en cierta
proporción a pesar del medicamento significa que son
resistentes a dichos medicamentos.

Si no crecen, o lo hacen en mínimas proporciones,
son sensibles, para obtener el resultado de la sensibilidad hay
que esperar 2 a 3 semanas aproximadamente.

Tuberculosis Posprimaria.

Es la equivalente a la tuberculosis de
reinfección en el adulto. Cuando la forma primaria no es
combatida con medicamentos, tratamiento adecuado o los mecanismos
de defensa del niño fallan, el paciente puede estar
expuesto a adquirir el padecimiento, produciéndose formas
excavadas que pueden producir a la diseminación en otras
áreas de la anatomía (ganglios,
meninges, baso, peritoneo, columna, riñón, etc.).
Cuando se detecta en forma temprana, ocasiona trastornos graves,
causantes de lesiones irreversibles que conducen a la
muerte.

Meningitis Tuberculosa.

Es la complicación más seria de la
tuberculosis pulmonar, puede ser resultado directo de la
diseminación hematógena primaria o de la rotura de
un foco gaseoso dentro del espacio subaracnoideo. Generalmente se
presenta en niños menores de cuatro años y debido
al diagnostico tardío de la enfermedad, su mortalidad es
elevada.

Manifestaciones Clínicas.

Se distinguen tres periodos, el primero no presenta
manifestaciones clínicas neurológicas y esta
caracterizado por irritabilidad, rechazo al alimento,
apatía al medio, fiebre moderada de características
continua, anorexia y en ocasiones vómitos, este
periodo abarca de una a dos semanas.

El segundo periodo o estadio intermedio se caracteriza
por la aparición de signos neurológicos de
Brudzimsky y Kerning positivos, somnolencia, hipertensión intracraneal, vómitos
en proyectil y crisis
convulsivas. El cuadro, cuando esta establecido, presenta
aracnoiditis basal con parálisis de los pares II, III, IV
y VI, es el periodo que con más frecuencia se observa en
las instituciones y tiene una duración de entre 8 y 15
días.

En el tercer periodo existen perdidas de la conciencia
ausencia de respuesta a los estímulos, movimientos
involuntarios y acentuación de los signos
neurológicos, con presencia del bloqueo basal.

Diagnóstico.

El diagnostico se define por los antecedentes, el cuadro
clínico descrito, el liquido cefalorraquídeo, la
intradermorrelación de Mantaux (PPD) y por la
radiografía del tórax, existen otros métodos
como son la determinación de preciptinas al BCG y la
determinación de Bromuro Radioactivo en el LCR sin
embargo, son difíciles de determinar.

El diagnostico rápido y el tratamiento precoz son
más importantes en la meningitis que en ningún otro
tipo de lesión tuberculosa.

Tuberculosis Miliar.

Es la invasión del torrente
sanguíneo por bacilos de la tuberculosis
(Tubérculos de Chon). En general la invasión es el
resultado de la reactivación tardía de una
infección latente en el pulmón o en cualquier otra
parte que se propaga por la sangre a otros
organismos. El origen de los bacilos que se introducen en el
torrente sanguíneo y puede ser un foco crónico que
se ulcera en un vaso sanguíneo o multitud de
tubérculos miliares que recubren la superficie interna del
conducto torácico.

Los microorganismos emigran desde estos focos hacia el
torrente sanguíneo, recorriendo todo el cuerpo y se
propagan a todos los tejidos provocando el desarrollo de
tubérculos miliares minúsculos en pulmones, bazo,
hígado, riñones, meninges y otros
órganos.

El curso clínico de una tuberculosis miliar puede
varia de una infección agua, de
rápida progresión, con fiebre alta, a un proceso
lento con febrícula, anemia y
debilitamiento. En un principio puede no haber signos
localizados, con excepción esplenomegalia y
disminución del número de leucocitos, pero a las
pocas semanas la radiografía torácica rebela
pequeñas densidades dispersas en forma difusa en ambos
campos pulmonares.

Tuberculosis Hematógenas
Generalizadas.

La Glanulina de Empis o Tuberculosis generalizada aguda
es la forma típica por excelencia de los bacilos
hematógenos. Durante mucho tiempo ha sido considerada como
la única tuberculosis de patología hemática,
aun cuando en realidad no es más que una forma extrema de
la diseminación hemática. La Glanulina de Empis se
define como la enfermedad generalmente mortal, de evolución aguda y en la que las lecciones
están diseminadas por todo el organismo, bajo la forma de
pequeñas granulaciones tuberculosas.

La tuberculosis hematógena generalizada es una
tuberculosis de reinfección que compromete todos los
órganos del cuerpo humano.
Se produce por siembra a través de la corriente
sanguínea, desde un foco gaseoso que irrumpe dentro de un
vaso o llega a la corriente sanguínea por vía del
conducto torácico.

Las innumerables lecciones pequeñas de la
tuberculosis miliar pueden formarse de diversa maneras, de
acuerdo con el número de bacilos, el sitio de entrada, la
circulación y la inmunidad relativa o hipersensibilidad
del paciente. Las manifestaciones clínicas de esta
infección ampliamente difundidas, pueden quedar limitadas
a un solo órgano o pueden involucrar a todo el
organismo.

Puede presentarse en forma aguda y extenuante o benigna
y relativamente asintomático. La meningitis puede ser una
de las complicaciones de la tuberculosis miliar, que
continúa siendo más frecuente en lactantes y
niños dentro del periodo de un año a dos
posteriores a la primoinfección.

Forma Aguda.

Los sistemas agudos
incluyen trastornos febriles, tóxicos persistentes y no
seden a la terapéutica que se emplea comúnmente en
padecimientos febriles de origen no tuberculoso. Las lecciones
miliares pulmonares pueden producir disnea, cianosis y raramente
tos, en ocasiones es posible observar tubérculos en los
campos ópticos y cada vez que se produzcan lecciones en
serosas con presencia de derrame. Las linfoadenopatias o la
esplenomegalias pueden ser las claves del diagnostico. Es
necesario realizar radiografías frecuentes para observar
las lecciones que simulan "granos de mijo" así como el
aumento del tamaño de los ganglios parahilares y
determinan el foco primario parenquimatoso.

Forma Subaguda.

Esta es una insidiosa, con menos fiebre mayor fatiga,
perdida de peso y desarrollo de lesiones localizadas en huesos,
articulaciones, tracto urinario y otros
órganos.

Forma Crónica y Latente.

La forma crónica y latente ocurre muy raramente;
cuando se presentan después de la niñez y hay menos
síntomas generales y más síntomas locales.
Las radiografías pueden mostrar calcificaciones de las
lecciones miliares localizadas en diversos sitios. En algunos
pacientes es factible que ocurran brotes recurrentes de
diseminaciones hematógenas.

Los exámenes de esputo y lavado gástrico
por concentración y cultivo, que resultan negativos cuando
las lecciones se clasifican y se rompen en el interior de los
bronquios. Los derrames serosos pueden producir hallazgos
bacteriológicos positivos con la misma.

Tuberculosis Cerebral.

La localización de la infección
física nivel del encéfalo suele dar lugar a la
aparición de una tumoración del tamaño
variable que es conocida con el nombre de tuberculosis
encefálica.

Su frecuencia es escasa en relación con las otras
localizaciones bacilares; no obstante, si se consideran solo los
casos de tumoraciones encefálicas, debe reconocerse que es
más común de lo que podría parecer de
primera intención. Así autores como Parland y
Harmitage, luego de un examen cuidadoso del encéfalo de
3500 pacientes afectados de tumores encefálicos
comprobaron que 34% se trataba de tuberculoma.

En tuberculoma encefálico se exterioriza
clínicamente por el síndrome de hipertensión
endocraneal (cefaleo, vómitos de tipo cerebral,
vértigo, bradicardia, alteraciones visuales etc.)
así como por síntomas propios de
localización cerebelosa, de irritación de la
corteza cerebral etc.

El diagnostico de tumoración es
relativamente fácil, gracias al interrogatorio, examen
clínico, estudios oftalmológicos, control de la
presión
del liquido cefalorraquídeo y neumoencefalografia; no
obstante, en la generalidad de las oportunidades, la
determinación de su naturaleza es
resultado de una intervención quirúrgica o de la
necrópsia. La coexistencia de lesiones tuberculosas de
tipo hematógena en un individuo joven portador de un tumor
encefálico, puede ser un elemento de utilidad para
presuponer su etiología.

Tuberculosis Ganglionar
Traqueobronquial:

Puede ser expresión de:

1. El Polo ganglionar de un complejo primario en que la
   adenopatía satélite del efecto primario de Ramken
   ha seguido un curso progresivo.
2. La repercusión ganglionar de una
   diseminación hematógena.
3. La Reactivación del polo ganglionar de un
   antiguo complejo primario.
4. La repercusión ganglionar de una lesión
   de sobre infección, endógena o exógena,
   que pasa inadvertida.

De acuerdo con las manifestaciones clínicas, la
tuberculosis traqueo bronquial pude ser latente o manifiesta. En
su firma latente se trata por lo común de un hallazgo
radiológico. En su forma manifiesta sintomatología
general toráxico y extratoracica (anorexia, baja de peso,
sudoración, fiebre, anemia etc.).

Hallazgo Radiológico.

En particular la oblicua anterior derecha y transversal,
es de utilidad indiscutible para el diagnostico
radiográfico de las adenopatía traqueo
bronquiales.

Las lesiones ganglionares voluminosas aparecen en las
radiografías antero posteriores como sombra
paratraqueales, derechas o izquierda con convexidad hacia los
campos pulmonares correspondientes y de limites bastantes
nítidos.

Tuberculosis Ganglionar Cervical.

Casi todas las adenitis tuberculosa periféricas
están situadas a nivel del cuello, está
localización representa el 90% del total de las
tuberculosis ganglionares periféricas. Le siguen en
frecuencia, la inquinal y la axial.

La Adenitis Cervical s observa sobre todo en
niños entre cinco y 15 años; en los que concierne
al momento de sus aparición con relación al ciclo
de la infección tuberculosa humana, hay que recordar que
pude comprobarse en cualquiera de los tres periodos de Ramke;
aunque predomina en el secundario. En la experiencia del autor de
15 casos estudiados durante tres años, se observo que la
forma cervical ocupo 80% de los mismos.

Los Ganglios del cuello que suelen estar lesionados son
los cervicales profundos sin embargo, quizás estén
involucrados los correspondientes otros grupos
(submaxilares, supraclaviculares).

Patogenia.

La tuberculosis de los ganglios del cuello puede ser
expresión ganglionar de una lesión primaria situada
en la extremidad linfática (Faringea, Amigdalina,
Conjuntiva, dentaria entre otras), de la repercusión
ganglionar regional de una lesión de sobreinfección
autoinfección, o bien una nueva localización de la
infección bacilar.

Gaseosa.

Es la que al comienzo se comprueban ganglios lisos,
indoloros, regulares, de consistencia variable, del volumen de una
avellana, móviles e independientes, ulteriormente, se
fusionan en una masa única y constituyen lo que suele
denominarse paquete ganglionar, el cual se presenta como un
bloqueo irregular fijo consistente en unos puntos y reblandecidos
en otros; en ciertas oportunidades es posible verificar la
existencia de fluctuación, por su parte, la piel que lo
cubre esta adherida y es de coloración rojoviolácea
en algunos puntos, en los que a menudo aparece una fístula
de trayecto irregular, indolora, persistente y cuya abertura
cutánea presenta las características propias de la
ulceraciones fimicas (bordes irregulares, desprendidos, rojo
violáceos, indoloros, etc.).

Tuberculosis Ósea.

La tuberculosis de un hueso o de una
articulación puede ser de origen hematógena o
producida por vía linfática en ciertos casos de
tuberculosis de las vértebras; igualmente es posible que
constituyan la secuela de una infección primaria de origen
bovino y de allí que sea menos habitual en los
últimos años.

La columna vertebral es el sitio más frecuente de
localización ósea, seguida por la cadera. Las
articulaciones de las extremidades inferiores que soportan pero
se afectan con más frecuencia que las articulaciones de
las extremidades superiores.

Sintomatología.

Fiebre, malestar general, decaimiento sudores nocturnos,
etc., se presentan un cuadro articular agudo (dolor interno
espontáneo a la palpitaciones y con los movimientos;
tumefacción local marcada asociada a rubor y calor si la
articulación es superficial.

Las manifestaciones generales son escasas y locales,
poco evidentes; manifiesta en especial en los primeros estadios,
por episodios de hidratosis indolora que desaparecen por lo
general, con un breve reposo. En su periodo de estado, la
hidratosis se hace permanente, las atrofias musculares, visibles,
los movimientos articulares limitados y la palpación suele
evidenciar en engrosamiento y empastamiento de la sinovial,
así como su resistencia

Entre ambos extremos se pude encontrar las transiciones
más diferentes, la osteoartritis representan el tipo
más frecuente de la lesión esquelética de
etiología fimica.

Los innumerables enfermos observados en los servicios de
clínicas quirúrgicas y ortopedia han permitido
comprobar que las articulaciones más atacas por la
infección bacilar son en orden decreciente de
frecuencia:

Rodilla, cadera, tibotarsiana y hombro. En lo que
concierne a su patogenia, poco se agrega a lo ya dicho; solamente
debe insistirse en que la vía hematica desempeña un
papel primordial en la instalación del bacilo de Koch en
las articulaciones.

Urici Koch, considera que un porcentaje elevado de casos
son primitivamente articulares, mientras que otros admiten el
predominio de la iniciación ósea; un tercer grupo
de investigadores estima que, el foco de comienzo se asienta en
un porcentaje similar, tanto en lo sinovial como en el tejido
óseo, lo que se explicaría, según
González Alquilar, por la riqueza linfática de la
Cápsula Senovial, así como de la metafisis y
epífisis.

Las manifestaciones clínicas de la osteoartritis
tuberculosa son muy diferentes según se trata de una forma
aguda (osteoartritis Caseosa) o de una crónica
(Osteoartritis Fibrocaseosa), la firma aguda original un cuadro
violento que simula artritis aguda vulgar que se caracteriza por
dolor intenso, tumefacción evidentemente de las
articulaciones superficiales, impotencia funcional marcada y
síntomas generales, como fiebre, malestar general,
decaimiento sudores nocturnos inapetencia etc. Las formas
crónicas tienen tres estadios, el de comienzo, el de
estado y el de cicatrización.

El diagnostico de tuberculosis de la columna se basa en
los síntomas clínicos signos de comprobación
radiográficas de un proceso destructivo y ocasionalmente
por medio de Biopsia, si se ha desarrollado un absceso el pus,
puede ser aspirado y examinado bacteriológicamente. La
mayoría de los demás huesos y articulaciones son
más accesibles.

Las lesiones tuberculosas producen síntomas
signos y manifestaciones radiográficas, así como
exudados que proveen el diagnostico; finalmente, el diagnostico
puede hacerse también pos la biopsia de los
tejidos.

Peritonitis Tuberculosa:

Los diferentes mecanismos por los cuales el
Mycobacterium de Khoch puede llegar a peritoneo son:

1. Propagación por contigüidad, según
   la cual la serosa se infecta a partir de un foco bacilar
   situado a nivel de un ganglio o víscera
   abdominal.
2. La Canículas, en la que el germen sigue la luz
   de la trompa de Falopio, esta génesis se observa en las
   mujeres portadoras de una tuberculosis genital, la cual
   secundariamente se propaga ala peritoneo (Carhner, Alnrecht,
   Aschohff).
3. La hemática en la que las lesiones serosas se
   consecutivas a una siembra hemática de tal
   localización.
4. La Linfática retrograda sostenida entre otros
   por Anders, en virtud de la cual si existe una tuberculosis
   ganglionar traqueo bronquial suficientemente extensa como para
   impedir la circulación de la linfa procedentes del
   abdomen, ésta cargada de bacilos de Koch, sigue un curso
   retrogrado e imperfecta los ganglios peripancraticos y
   periportales, los que ulteriormente pueden determinar la
   peritonitis.

Sintomatología.

La sintomatología, tanto funcional como
física, es diferente según se trate de las
distintas variedades anatomopatológicas de la peritonitis
tuberculosa; por ello se considera conveniente analizar cada una
por separado.

Tuberculosis Peritoneal Ascilica.

También denominada Arcitos idiopatica de los
jóvenes (Cruveilher), en razón de la frecuencia en
que se observa en niños y adolescentes su comienzo puede
ser agudo o insidioso: en el primer caso, la fiebre elevada es el
síntoma más común y suele asociarse con los
restantes signos de impregnación toxibacilar, así
como con trastornos gastrointestinales ( diarrea,
dolores abdominales, estreñimiento, metearismo.) en
ciertos casos, al comienzo se observa un cuadro de abdomen agudo
que simula apendicitis aguda. Cuando el inicio es insidioso, el
motivo de la consulta medica es habitualmente la progresiva
distensión abdominal, aunque los trastornos intestinales y
los síntomas de impregnación toxibacilar
(febrícula astenia, adelgazamiento, inapetencia, etc.).
Suelen estar presentes, si bien su intensidad es muy moderada. En
su periodo de estado, el examen físico evidencia un
paciente adelgazando, febril o subfebril a veces portador de
lesiones fimicas pleuropulmonares (Pleuresía,
ferofibronosa), diseminaciones hemáticas intrapulmonares.)
y en el cual, mediante el reconocimiento abdominal, se prueba la
existencia de una ascitis (vientre prominente, circulación
venosa colateral, ombligo desplegado, matidez infraumbilical con
cavidad superior que se modifica con los cambios de
decúbito, onda ascética positiva etc. En ciertos
casos, la ascitis se presenta localizada; simulando un quisten
intraabdominal.

Tuberculosis Peritoneal.

Variedad frecuentemente consecutiva a la anterior en la
que los pacientes suelen ocurrir a la consulta medica con
síntomas de impregnación toxibacilar (fiebre,
sudores nocturnos, anorexia, marcado adelgazamiento, astenia),
así como trastornos abdominales (episodios diarreicos,
dolores metearismo, boborismo intestinal,
constipación)

El examen físico de abdomen evidenciara; tumores
duros, preferiblemente localizados en el hemiabdomen izquierdo,
expresión de la reunión de las asas intestinales y
de la retracción del mesenterio; roces peritoneales, el
signo de Velpeau Aram que consiste en el hallazgo por encima del
ombligo de una masa de forma cilíndrica, dura y
transversal, poco desplazable tanto en sentido vertical como
lateral, al cual es la exteriorización de la
infiltración, retracción e induración del
gran epiplón.

En estos casos los pacientes requieren un cuadro
abdominal crónico, caracterizado por periodos con dolores,
a los que a menudo se le agregan épocas de
constipación que alternan con otras de diarrea. Con
frecuencia presentan episodios agudos o sudagudos de
obstrucción intestinal (Nauseas, vómitos, dolor,
constipación y falta de expulsión de gases,
así como síntomas digestivos vagos; inapetencia,
dispepsia borborigmo intestinal malestar etc.). el examen
físico abdominal suele evidenciar; distensión ceca,
timpanismo y sensación de empastamiento, dolores en fosa
iliaca derecha , signo de Velpeau Aram positivo,
tumefacción dura situada a la izquierda del ombligo,
expresión de al unión y fijación de las asas
intestinales y de al retracción del mesenterio; a veces,
roces peritoneales.

Radiograficamente puede comprobarse estasis ileal o
colónica, desplazamiento de las asas intestinales hacia la
izquierda, así como imágenes
de estenosis orgánica intestinal.

Finalmente ha de mencionarse la denominada peritonitis
tuberculosa discreta en la que los pacientes suelen quejarse de
dolores abdominales vagos, preferentemente situados a nivel de la
fosa iliaca derecha, que en un examen superficial suelen
interpretarse como exteriorización de una apendicitis
crónica común. Lo cual lleva a aconsejar su
extirpación quirúrgica, con los inconvenientes y
peligros (aparición de ascitis, fistula
estercoracea).

Complicaciones.

2. Las fístulas estercoráceas
   espontáneas o que aparecen luego de una
   intervención quirúrgica.
3. El ileo por obstrucción
   intestinal.

Tuberculosis Cutánea.

Esta tuberculosis nunca ha sido muy común y su
incidencia decrece actualmente en el mundo entero. Puede
producirse como una infección primaria o secundaria o ser
una reacción de hipersensibilidad. Las lesiones de la piel
son de diversos tipos y cabe se manifiesten en forma de
nódulos, ulceras lesiones verrugosas, tumores
pópulo matosos o placas que pude nadar origen a cicatrices
muy marcadas con deformidad.

Las formas más comunes de las lesiones
dérmicas comprenden la tuberculosis primaria
(inoculación directa o diseminación
hematógena de una persona previamente infectada).
Tuberculosis secundaria (inoculación directa proveniente
de una fuente exógena o endógena
implantación o propagación continua desde un foco
subyacente siempre en una persona con tuberculosis preexistente)
y tuberculides (reacción de hipersensibilidad que produce
lesiones papulares, granulamatosa o nodulares).

El diagnostico debe confirmarse por biopsia así
como bacteriológicamente, cuando sea posible. La respuesta
favorable a la terapia antituberculosa revela su etiología
tuberculosa.

Tuberculosis del Tracto Respiratorio
Superior.

Tráquea.

Las lesiones traqueales raramente ocurren sin estar
asociadas a lesiones bronquiales mayores y son más
frecuentes en mujeres que en hombres. Las posibles complicaciones
de ulceración son más serias que las sesiones
bronquiales mismas.

Laringe.

La laringe tuberculosa es una complicación
común de la tuberculosis pulmonar activa; la lesión
se produce como consecuencia del contacto con secreciones
positivas, aun cuando se han descrito lesiones
característicamente producidas por vía
linfohematógena.

Los Síntomas más frecuentes
son:

• Disfonía.
• Dolor u Dirfajia.

El diagnostico puede realizarse por laringosconia, la
biopsia no suele ser necesaria si las radiografías del
pulmón y el examen de esputo señalan el
diagnostico, un tratamiento de prueba con drogas que resulte
exitoso pude suministrar la comprobación
definitiva.

Arofaringe.

Las lesiones de faringe, paladar blando, laringe y
superficie bucal se ven solamente en casos muy avanzados de
enfermedad pulmonar incontroladas y son siempre debidas a
infección de la mucosa. El esputo de lesiones puede
conducir a realizar radiografías del tórax y
exámenes bacteriológicos, si es que aun no se
dispone de ellos y éstos hacen innecesarias la
biopsia.

El raspado de las lesiones ulceradas proporciona la
comprobación bacteriológica; el resultado exitoso
de la quimioterapia pude servir de prueba
comprobatoria.

Ciclo Medio.

El Oído Medio
puede infectarse con secreciones baciliferas a través de
la trompa de Eustaquio, a Otitis media resultante perfora el
tímpano y el pus que contiene bacilos tuberculosos, se
drena a través del conducto externo. La mastoiditis
tuberculosa es frecuente y la osteomielitis del cráneo
puede ser su complicación.

El diagnostico puede hacerse por el examen directo del
tímpano, por cultivo o por inoculación del animal
de la secreción purulenta, por radiografía de la
estructura
ósea y por inferencia cuando existe una lesión
pulmonar concomitante.

Tuberculosis de Tracto Genitourinario.

Este generalmente ocurre primero en los riñones y
es ocasionada por infección hematógena; puede
comprometer los uréteres, vejiga y uretra por vía
canalicular. Las nefritis, prelitis y cistitis tuberculosa
ocurren más comúnmente en adultos de edad
comprendida entre 20 y 40 años y más frecuentemente
en hombres que en mujeres sin embargo, se puede presentar en
niños escolares, adolescentes; es posible que estén
asociadas con tuberculosis pulmonar o con otros focos de origen
hematógeno, como lo de huesos, pero algunas veces no
existen evidencias de
otras lesiones. Las fases de comienzo de la enfermedad tienen a
ser sintomáticas; la aparición de albuminuria o
Piura, particularmente en pacientes afectados de tuberculosis
pulmonar, debe hacer sospechar tuberculosis renal. Una historia
de irritación vesical (o infecciones recurrentes del
tracto urinario) ha de hacer sospechar también la
presencia de tuberculosis.

El diagnostico de la tuberculosis del tracto urinario se
realiza mediante el estudio de la orina en relación con el
bacilo tuberculoso, por el piellograma intravenoso la cistoscopia
y el urograma ascendente o, pielograma retrogrado, el diagnostico
positivo se establece únicamente después del
hallazgo del bacilo tuberculoso en la orina, por cultivo o
inoculación al cobayo.

Órganos Genitales.

Masculinos.

La tuberculosis de la próstata, vesículas
seminales y epidídimo es secundaria a la tuberculosis
renal activa en la mayoría de los casos por
diseminación a través del tracto urinario, algunos
casos se producen por vía hematógena, el examen
quizás revele la presencia de nódulos en la
próstata induración de las vesículas
seminales y reacción inflamatoria del epidídimo y
del vaso diferentes en cualesquiera de los otros elementos, es
posible que se produzca la fistulización a la piel y
calcificación. El diagnostico se realiza por
demostración del bacilo tuberculoso en la orina o el
semen, por cultivo o por inoculación al cobayo o en tejido
resecado por examen bacteriológico.

Femeninos.

Se cree que los órganos genitales femeninos se
infectan principalmente por vía hematógena, aunque
también se ha señalado vía vaginal. El
endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios son los que se
enferman más a menudo; por el contrario la pagina es la
que menos frecuentemente se haya afectada. La salpingitis
tuberculosa puede llevar a la peritonitis fácilmente, los
pacientes con inflamación crónica pelviana que no
responden a la terapia corriente y aquellos que se quejan de
esterilidad deben ser investigada respecto a
tuberculosis.

Los Síntomas Más Frecuentes
Comprenden:

• Dolor Abdominal Bajo.
• La Leucorrea.
• Arcitis.
• Perdida de Peso y Desarreglos
  Menstruales.

(Cerca de 75% con hemorragias y 25% con amenorrea u
oligamenorrea), síntomas que se acompañan
generalmente de sensibilidad pelviana o de la región
hipogástrica y masas anexiales bilaterales.

Durante el examen directo pueden advertirse ulceraciones
del cuello uterino o de la vagina. El bacilo tuberculoso puede
ser aislado por cultivo de la sangre menstrual. El diagnostico se
establece por biopsia de las lesiones cervicales vaginales o del
endometrio, colonoscopia cono sin biopsia o
laparatomia.

El material obtenido debe ser examinado por
métodos histológicos y bacteriológicos. El
tratamiento de la tuberculosis esta basado en la farmacoterapia
combinada.

Las condiciones para realizar un tratamiento correcto
son las siguientes:

• Utilizar una combinación correcta de dos o
  más medicamentos antituberculosos, para prevenir la
  aparición de resistencia a estos
  medicamentos.
• Dosis Correctamente Prescrita.
• Que el paciente tome regularmente los medicamentos
  bajo supervisión directa.
• Duración suficiente del tratamiento de 6-8
  meses para prevenir la recaída de la enfermedad una vez
  terminado el mismo.

Posmedicamentos esenciales más utilizados en
la Tuberculosis son:

• Isoniazida.
• Estreptomicina.
• Rifampicina.
• Estambutol.
• Pirozinamida.

a) Pirozinamida.

Se trata de un fármaco bactericida, derivado del
acido nicotínico, con una absorción y distribución excelente por todo el
organismo el fármaco se hidroliza en el hígado a
acido pirozinoico, que se considera que es la forma activa del
fármaco. El mecanismo de acción
de la prirozinamida se cree es similar al de la
Isoniazida.

Se considera primariamente eficaz frente a las micro
bacterias localizadas dentro de los macrófago, ya que es
activa solo a PH acido, su
mecanismo intimo de acción se descompone.

La Pirozinamida es hepatologica a dosis alta, pero a las
dosis actualmente recomendadas su hepatología es la misma
que la Isoniazida o Rifampicina. El efecto secundario más
común es la hiperuricemia, con cierta frecuencia se
producen dolores articulares, pero no están relacionados
con la hiperuricemia y solo excepcionalmente se llegan a producir
ataques de gota.

b) Etambutol.

Es un derivado de la etilendiamina, cuyo mecanismo de
acción se desconoce, el fármaco es hidrosoluble y
se absorbe bien por vía digestiva, su efecto adverso
más grave es el desarrollo de Neuritis Óptica que
es dependiente de la dosis y se manifiesta por una perdida de
visión con aparición de un escotoma central y
perdida de la capacidad para discriminar los colores. Los
síntomas suelen presentarse varios meses después de
inicial el tratamiento, pero también pueden ser precoces,
la lesión es generalmente reversible, aunque de forma muy
lenta.

c) Estreptomicina.

Es un aminoglucocido con capacidad bactericida frente a
Mycobacterium tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente
de que solo puede emplearse por vía intramuscular y que
tiene una importante toxicidad, solo es eficaz frente a
microorganismo extracelulares y tiene el inconveniente de que no
difunde al CLR. Actúa inhibiendo la síntesis
de proteína a nivel ribosómico. Hasta un 10-20% de
los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o
nefrotoxicidad.

Estos medicamentos tienen tres propiedades
fundamentales:

• Su capacidad Bactericida.
• Su Capacidad Esterilizante.
• Su Capacidad de Prevenir la Resistencia.

Los medicamentos antituberculosos poseen estas
propiedades en grados diferentes:

• La Isonizida, Rifampicina y Pirozinamida, son los
  medicamentos bactericidas más potentes, activo contra
  todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
• La Isoniazida, actúa sobre las
  poblaciones de multiplicación continua
• La Rifampicina , interfiere en la
  duplicación del material genético del
  Mycobacterium tuberculoso.
• La Pirozinamida:, es activa en medios ácidos
  contra los bacilos que se encuentran en el interior de los
  macrófagos.
• La Ironiacida, Rifampicina y Pirozinamida,
  pueden eliminar al bacilo en cualquier localización
  extra o intracelular, por esta razón se le conoce como
  núcleo básico del tratamiento
  antituberculoso.
• La Estreptomicina, tiene también
  propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos
  tuberculosos, siendo activo contra los que se encuentran en
  fase de multiplicación extracelular
  rápida.
• El Etambutol, es un fármaco
  bacteriostático que se asocia a medicamentos
  bactericidas más potentes para evitar la emergencia de
  bacilos resistentes.

Fase en el Tratamiento:

Esta Considera dos Fases.

• Una primera fase diaria de ataque intensivo para
  reducir rápidamente la población bacilar inicial
  y prevenir la resistencia (fase bactericida).
• Continúa con una segunda fase de sostén
  o consolidación tres veces por semana por tiempo
  suficiente para la eliminación de los bacilos
  persistentes y evitar las recaídas (fases
  esterilizantes).

Esquema de Tratamiento
Antituberculoso:

Para todo caso de tuberculosis, antes de inicial el
tratamiento deberá definir lo siguiente:

• Condición Bacteriológica inicial por
  baciloscopia.
• Antecedentes de tratamiento previo.
• Localización de la enfermedad pulmonar o
  extrapulmonar.
• Gravedad de la Enfermedad.

Para los casos nuevos de TBP BK (+), se busca lograr una
eficacia
terapéutica del 90% y una eficacia del tratamiento
superior al 85%.

Medidas Profilácticas.

Contra la tuberculosis se adoptan dos tipos d medidas
preventivas:

• La Primera es la vacuna BCG en grupos de alto
  riesgo.
• La Segunda es la investigación
  epidemiológica.

Los pacientes y amigos cercanos de una persona afectada
por la tuberculosis deben ser sometidos a exploración,
radiográficas y pruebas dérmicas con el fin de
detectar la tuberculosis en un estudio precoz, reduciendo
así el riesgo de su contagio a otras personas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CORTADO
PEDIÁTRICO

(6 MESES) PARA NIÑOS CON
TUBERCULOSIS SIN CONFIRMACIÓN
BACTERIOLÓGICAS

Todas personas que estén en contacto con un
paciente con tuberculosis activa en sus entorno domestico debe
tomar antibióticos antituberculosos como medida preventiva
sobre todo los niños.

La Isoniazida, la rifampicina y la pirozinamida se
incluyen en toda la fase inicial intensiva. La elección de
cuatro medicamentos ya sea el etambutol o la estreptomicina
durante la fase inicial, dependen de varias fases. La
inyección de estreptomicina parece aumentar el riesgo de
transmisión de la infección por el VIH, cuando no
se sigue una correcta práctica en bioseguridad, por lo
tanto en general se prefiere el etambutol.

Dosis a utilizar.

La dosificación se ajusta según el peso
inicial del paciente.

Los medicamentos orales deben administrarse en una sola
toma (inmediatamente antes de la inyección de la
estreptomicina, si esta forma parte del esquema). En los esquemas
con rifampicina, los medicamentos orales tienen que tomarse bajo
la supervisión directa de un miembro del personal de salud
en la unidad.

La Rifampicina no se entregara nunca al paciente tomarla
en su casa, siempre debe tomarse en presencia del personal de la
unidad de salud.

Duración del Tratamiento.

No esta indicado prolongar el tratamiento mas de 6 a 8
meses normal, cuando el paciente ha tomado el tratamiento sin
interrupción. Si el paciente ha sido inasistente se
prolongara la duración del tratamiento hasta que haya
recibido el número total de dosis, solo se debe suspender
o interrumpir temporalmente la quimioterapia ocurre intolerancia
severa o toxicidad a los medicamentos.

Composición de la Vacuna BCG.

Se compone de 0,01 Mg. de bacilos (200,000-1000,000) y
se elabora de acuerdo con las recomendaciones de los
OMS.

Indicadores.

1. En todos los niños menores de 15
   días.
2. En Personas mayores con riesgos para
   desarrollar tuberculosis. La vacuna debe administrarse desde el
   periodo de recién nacidos; se aplica por vía
   intradérmica a la altura de la inserción del
   músculo deltoides, la dosis es de 0.1 m.
3. Actualmente se recomienda una segunda dosis a los 6
   meses.

Contraindicaciones.

• Pacientes con VIH/Sida.
• Recién nacidos con peso menor de 2
  kg.
• Pacientes Inmunocomprometidos.
• Durante la fase aguda de enfermedades a
  Energizantes.
• Infección cutánea grave.
• Durante el Embarazo.

JUSTIFICACIÓN

Este estudio reviste gran importancia puesto que
podrá a disposición de la comunidad en la cual se
realizo, la información pertinente, para tomar el
control de la problemática y las medidas correctivas de
lugar, a la vez que constituye un aspecto significativo al
programa de control de la tuberculosis pulmonar existente en la
provincia de San Juan de la Maguana. Por otra parte, el mismo
cumple como requisito académico que permitirá a los
sustentantes optar por el grado de Licenciatura en
enfermería.

Algunos estudios se han realizado tratando de encontrar
los factores incidentes en tal situación; sin embargo, muy
pocos presentan las consideraciones de los propios pacientes. Los
estudios que se han realizado en el país presentan una
situación global, sin mostrar las particularidades que
encierren cada región o comunidad en
particular.

Vacunación:

Uno de los factores que mayor controversia ha generado
siempre en tuberculosis es la vacunación. La
vacunación actualmente disponible es la BCG, que es una
sepa de M. Bovis atenuada a principios de
siglo por los doctores Calmantte y Guerin; de allí su
nombre. Excluyendo situaciones excepcionales de inmuno compromiso
severo, en las cuales debe evitarse la vacunación, el BCG
no es patógeno para el hombre pero si
tiene la antigenicidad suficiente para lograr inmunidad
protectora contra la tuberculosis.

La mayoría de las investigaciones
comparadas con nuestras condiciones indica que la
vacunación también disminuye las demás
formas de tuberculosis y por tanto produce una disminución
de la incidencia de la enfermedad.

El programa nacional de tuberculosis recomienda que
cualquier menor de 15 años debe ser vacunado si no lo
esta. La BCG se aplica gratuitamente en cualquier
institución del sistema de salud, se aplica
subcutánea. De 24 a 48 horas después en el lugar de
la aplicación de la vacuna aparece una pápula que
entre la segunda y cuarta semana se convierte en una ulcera
indolora pequeña que cura espontáneamente entre
seis a doce semanas después de la aplicación,
dejando una cicatriz.

La infección agregada de la lesión vacunar
puede retardar la cicatrización pero no requiere
más que una buena limpieza permanente para su
curación.

La Vacunación con BCG es una primo
infección inducida y como tal produce crecimiento
gangrenar regional, generalmente no aparente. Cuando el
crecimiento gangrenar es desmedido se denomina linfadenitis
postvacuna y no becegetis como erróneamente se llama a
veces.

Esta linfadenitis comúnmente no es supurativa, no
requiere ninguna intervención y desaparece antes de un
año. Excepcionalmente se requiere cirugía con
resección de los ganglios y los trayectos
fistulosos.

Estrategia Dots:

El Dr. Karen styblo, prominente e incansable
luchador contra el flagelo de la tuberculosis en el mundo,
exhorto en la asamblea mundial de las naciones unidas
en 1993.

Dots:

Significa en ingles tratamiento acortado directamente
observado, es el nombre dado a una estrategia
comprensiva, que están usando los servicios de salud en un
gran número de países, orientada por la organización mundial de la salud (OMS) y la
organización panamericana de loa salud (OPS). Esta no se
circunscribe únicamente a observar directamente la ingesta
de los medicamentos por los pacientes sino que requiere de una
serie de compromisos ineludibles para que la misma pueda rendir
los frutos esperados, entre estos se citan:

• Una excelente red de laboratorios, con
  un laboratorio central nacional que dirija las acciones
  técnico-administrativas para el tamisaje de toda persona
  sintomática respiratoria que asista a los centros de
  salud integrados de la red.
• Equipo de profesionales multidisciplinarios
  capacitados en la materia, que
  dirijan las acciones del programa nacional en el nivel central
  y en los niveles del sistema nacional de salud.
• La decisión política a los
  gobiernos para el control, de la enfermedad, lo cual se debe
  manifestar en el suministro adecuado y permanente de
  recursos.
• Reservas de medicamentos, insumos para el diagnostico
  bacteriológico, biológico y material gastable de
  calidad y en cantidad suficiente para la capacitación y tratamiento de los casos
  esperados.
• Buen sistema de registro de información, en
  los países donde esta estrategia ha sido bien ejecutada
  como son: cuba,
  Vietnam, china, entre
  otros se ha podido lograr.
• Elevado porcentaje de curación del
  85%
• Prevención de Nuevas Infecciones
• Disminución de la
  Multidrogoresistencia.
• Equidad en el tratamiento ambulatorio y a bajo
  costo.
• Prolongación de la vida en los coinfectados
  con el VIH y tuberculosis.
• Reducción del Ausentismo Laboral.

Autor:

Francisco Augusto Montas Ramírez