Evaluación del deterioro cognitivo ocasionado por traumatismos craneoencefálicos (página 3)

5.2. Memoria

Los trastornos amnésicos como la incapacidad para
transferir información a la memoria a
largo plazo, la cuál comprende desde minutos, a horas,
meses, años, etc. Entre las causas de la alteración
de la memoria incluye
los TCE, entre otras afecciones médicas. Teniendo en
cuenta los criterios DSM.IV-TR, se refieren a los trastornos
amnésicos como la incapacidad de aprender nueva
información y de recordar la aprendida con anterioridad.
El trastorno amnésico puede diferenciarse entre
transitorio si dura menos de un mes, y crónico i el
deterioro de memoria dura más de un mes. (Barlow, 2003;
Moran, et al., 2005)

Los daños cerebrales ocasionados por un TCE
producen alteraciones en la memoria. Las amnesias, en casos de
TCE, pueden ser reversibles y abarcar un período de
tiempo
concreto.
Estos sucesos producen lagunas en la memoria retrógrada
del sujeto, es decir, existe un lapso de tiempo antes del
accidente en que no existe recuerdo alguno, y anterógrada,
que consiste en la imposibilidad de recordar lo acontecido
después del suceso, cuando ya no se encuentra en estado de
coma. Esta amnesia, a la que ya he hecho referencia
anteriormente, es la amnesia post-traumática (APT), y como
en el caso de la atención a mayor duración de esta
laguna, mayores serán las secuelas que padecerá el
individuo, en
cuanto a aspectos cognitivos y conductuales se
refiere.

Una degeneración parcial en las estructuras
implicadas en la memoria debido a un TCE, puede conllevar
dificultades a la hora de memorizar, este hecho implica una
pérdida funcional menor que en el caso descrito en el
punto anterior.

Regresando a las APT estas se dan a causa lesiones
focales en la formación hipocampal, y en lesiones difusas
que conllevan un deterioro axonal e incluso necrosis
isquémicas. De hecho, el mecanismo de
aceleración-desaceleración que se produce como
consecuencia de un TCE produce un daño en
la sustancia blanca.

Una necrosis isquémica es una lesión
secundaria causada por la falta de perfusión cerebral y
pueda afectar especialmente al hipocampo. Esta estructura del
cerebro puede
verse afectada, también por hipoxia originada por
dificultades respiratorias y cardiovasculares.

Las APT, como ya se ha comentado en el presente trabajo, son
el indicador más relevante del TCE y las secuelas derivadas, y
comprende el período de tiempo desde el TCE a la
recuperación de la memoria para los hechos de la vida
diaria.

Cuando el paciente recupera un estado de conciencia
normal, se resuelve el período de coma, va recuperando
actividades habituales como el reconocimiento de familiares y
conocidos, es capaz de dibujar, leer, vestirse y comer solo.
Pero, el aspecto que más impacta es la marcada amnesia
anterógrada no puede consolidar los aprendizajes, no
recuerda quien le ha visitado, lo que ha comido, etc.

Existen, también una serie de alteraciones
conductuales y cognitivas asociadas a las APT, como son la
deficiente atención, agitación, aletargamiento,
desinhibición, irritación, confusión y
lenguaje
incoherente. Cuando el afectado es capaz de recordar sin problemas lo
acontecido durante el día se considera que la APT ha
finalizado.

En cuanto a la amnesia retrograda, que acostumbran a
padecer los afectados de TCE, suele ser breve aproximadamente de
unos 30 minutos antes el accidente. Este hecho tiene claras
implicaciones en el marco forense y legal, ya que, teniendo en
cuenta el lapso de tiempo comentado no recuerdan nada de
cómo sucedió el accidente o suceso que provoca el
TCE. No obstante, si la lesión es de tipo focal y afecta a
una región implicada directamente, como las que se
encuentran el hemisferio derecho y mesencéfalo, se
producen amnesias de años atrás.

Las causas de pérdida de memoria
retrógrada como consecuencia de TCE, puede estar vinculada
al proceso de
consolidación de la información, es decir, esta
información no llega a almacenarse en la memoria a largo
plazo. También, pueden existir problemas de
evocación de la información de meses o años
atrás, debido a la afectación de regiones del
hipocampo o parahipocámpicas, o bien por lesiones en las
conexiones entre las diferentes estructuras implicadas en el
proceso.

En general, las amnesias producidas como consecuencia de
un TCE son reversibles, pero para evaluar las secuelas y
establecer un pronóstico debe considerarse el
período de tiempo de APT, presentándose quejas
subjetivas, análogas a las que aparecen en los problemas
de atención, por parte del paciente con respecto a su
memoria.

Las secuelas en la memoria de un afectado de TCE grave y
que es joven, pueden ocasionar afectaciones muy importantes en su
vida diaria, ya que, la capacidad de aprendizaje puede
verse limitada por culpa de las secuelas mnésicas. De esta
forma su rendimiento académico y laboral nunca
alcanzará el más alto nivel, predecir y establecer
un pronóstico que permita diferenciar entre lo que
habría sido, si no se hubiera dado el TCE, y lo que es
como consecuencia de este hecho es tarea del
neuropsicólogo forense, que se encarga de evaluar las
secuelas.

Desde el punto de vista forense, y también
clínico, es importante demostrar, a través de la
evaluación y la historia, que el problema de
memoria descrito se ha producido como consecuencia del impacto, y
consecuente TCE, que el peritado ha padecido.

En algunos casos de TCE la inteligencia
no resulta alterada, como consecuencia de los problemas de
memoria, es decir, los resultados obtenidos pueden ser
análogos a los que corresponden al nivel
premórbido. Pero, si la amnesia es grave si que existe una
afectación de la inteligencia. Para valorar cuanto afecta
esta pérdida de memoria a la inteligencia del afectado,
valiéndose del WAIS, el evaluador debe comprobar la
discrepancia existente entre el cociente de inteligencia obtenido
(CI) y el cociente de memoria.

5.3. Lenguaje

Los TCE pueden ocasionar daños de forma focal o
difusa en áreas en las que se ven implicados procesos
relacionados con el lenguaje.
El daño cerebral derivado puede producir auténticos
síndromes con las consecuencias que conllevan para el
afectado de cara a sus actividades en la vida
cotidiana.

La alteración del lenguaje más habitual en
casos de TCE es la anomia. La gravedad de estas alteraciones se
encontrará en consonancia con la gravedad del TCE. UN
perfil general de alteración lingüística probablemente es debido a
una mayor gravedad del TCE y de un daño de tipo difuso y
crónico. En cambio, una
anomia con comprensión inalterada suele presentarse en TCE
leve, sin otras consecuencias o daños cerebrales.
(Junqué y Barroso, 2001)

Los TCE pueden provocar alteraciones directamente
responsables de la alteración del lenguaje, en las
estructuras cognitivas encargadas directamente de este proceso;
e, indirectamente, como por ejemplo, lesiones en las estructuras
motoras ocasionan problemas relacionados con el lenguaje y
comunicación, como una disartria, que es un trastorno
de la articulación del lenguaje. (Fager, 2006)

Entre el primer tipo de alteraciones del lenguaje se
situarán en función de
los resultados de la exploración neuropsicológica y
la estructura a la que ha afectado el TCE. Si la lesión es
frontal, se producirá una afasia motora transcortical o de
Broca. Si la lesión se centra en las áreas
temporales puede presentarse una afasia de Wernicke o nominal,
además de alexia y agrafia. Mientras que una lesión
del lóbulo parietal ocasiona afasias de tipo sensorial
transcortical. Debe señalarse la naturaleza
irreversible de este tipo de alteraciones. (Fager, 2006;
Junqué y Barroso, 2001; Muñoz-Céspedes y
Melle, 2006; Turkstra, 2005)

5.3.1 Afasia de Broca

Las afasias de Broca correlacionan anatómicamente
con el lóbulo frontal izquierdo, parte infero-posterior y
córtex premotor. En estos pacientes se produce una
alteración del habla, con un decremento considerable del
número de palabras por minuto. Utilizan frases cortas,
presentan aprosodia y disartria. La producción de fonemas se encuentra
alterada, con omisión y distorsión de
algunos.

Hay una disminución en el uso d los nexos
gramaticales produciéndose un agramatismo de su lenguaje,
observable por un habla telegráfica. La comprensión
del lenguaje se encuentra relativamente preservada, ya que
existen salvedades como los problemas de comprensión de
oraciones en forma pasiva. También, se encuentra alterada
la comprensión
lectora, ya que, se producen saltos entre los conceptos
semánticos que no permiten dicha
comprensión.

La denominación se encuentra alterada, con
mejoras mediante ayudas semánticas y fonéticas.
Presentan problemas con la escritura,
agrafia, y tienen asociados otras alteraciones cognitivas, a
nivel práxico dependiendo de la localización del
TCE, y si el daño es focal o difuso.

5.3.2 Afasia de Wernicke

Este tipo de alteraciones del lenguaje se encuentra
asociado a lesiones del lóbulo temporal posterior
izquierdo. No obstante, la lesión puede extenderse hacia
el lóbulo parietal y la sustancia blanca.

En cuanto a la producción del lenguaje puede
existir la presencia de logorrea, o bien situarse en un nivel
norma-bajo. A menudo esta producción se encuentra
entorpecida por la presencia de parafasias, sino habitual la
adición de sílabas al final d cada
palabra.

Puede presentarse una jerga semántica, un contenido del lenguaje que al
interlocutor le resulte incomprensible, pero formado por
sustituciones en palabras reales. Igualmente vacío resulta
cuando aparece el fenómeno de jergafasia
neologística, que es la que propicia la anterior, y en la
que se incluyen sustituciones sin significado. No obstante, debe
señalarse que estas alteraciones no son exclusivas de este
tipo de afasias.

La comprensión del lenguaje se encuentra
alterada, aunque dependiendo del daño que haya ocasionado
el impacto. Los aspectos semánticos y sintácticos
del lenguaje se encuentran gravemente alterados en los aspectos e
comprensión. También, aparece repetición, en
forma de ecolalias similar a la que presentan pacientes afectados
de sordera. Presentan dificultades de comprensión de
órdenes.

La denominación se encuentra alterada, si no
recibe ayudas por parte del evaluador. Las dos formas distintas
de lectura: en
voz alta y en comprensión, también se encuentran
alteradas. En este sentido ha sido constatado por diversos
estudios que existen pacientes que presentan mayor
comprensión para el lenguaje escrito que oral, y
viceversa.

La escritura que presenta este tipo de afasias incluye
sustituciones, omisiones y rotaciones de letras. En cuanto al
contenido semántico resulta poco comprensible.

Las alteraciones que aparecen en las afasias de Wernicke
dependen del alcance de la lesión y, además
varían con el tiempo. Por lo que deberá valorarse
este hecho en el momento de la exploración.

5.3.3. Afasia sensorial transcortical

Esta tipología de afasia se relaciona con
daños en los límites
del córtex posterior, aquellos que reciben la
irrigación procedente de la arteria cerebral posterior y
de la arteria cerebral medial, y con lesiones a nivel
subcortical.

La conversación de un afectado de afasia
sensorial transcortical es fluida, con muchas parafasias y sin
sentido. Comprensión muy reducida del lenguaje oral y
buena capacidad de repetición. Aparecen ecolalias, siendo
aumentadas las palabras dichas por el evaluador con producciones
verbales sin sentido de forma espontánea. La lectura,
tanto oral como comprensiva están alteradas, la escritura
es ininteligible.

5.4. Planificación y funciones
ejecutivas

Cuando un TCE afecta a una región del
lóbulo frontal puede afectar al rendimiento de diversos
procesos cognitivos, anteriormente descritos. No obstante, en
lesiones frontales una secuela habitual es la que se refiere a la
alteración de las funciones ejecutivas.

Las dificultades en las funciones ejecutivas son
definidas por las alteraciones aparecidas en los patrones de
conducta de los
afectados, y que tienen un objetivo
concreto. Las funciones ejecutivas están destinadas a
regular y controlar esta conducta que permita un logro
determinado.

El evaluado puede desarrollar tareas que tiene
automatizadas correctamente, pero cuando debe afrontar una
situación que requiere una elección, el despliegue
de estrategias y
técnicas de resolución de problemas,
planificación y toma de
decisiones aparecen errores.

En pocas ocasiones las personas que se ven afectadas por
este tipo de alteraciones son incapacitadas, ya que, como indican
algunos autores los problemas para desarrollar esta conducta
organizada temporalmente sólo son patentes en situaciones
muy determinadas y, en general no afectan a la vida cotidiana
(Junqué y Barroso, 2001). Si bien existen autores que no
están de acuerdo con estas premisas, y señalan las
limitaciones que estos pacientes pueden desarrollar en su entorno
laboral.

En este sentido se han elaborado estudios que pretenden
conseguir más información acerca de que secuelas se
derivan de un TCE moderado-grave, en cuanto a las funciones
ejecutivas se refiere. Como es el caso del estudio realizado por
De Haan et al. (2006), en el que ponen en evidencia los
inconvenientes de tener alterada la habilidad de
planificación. Efectuaron sus trabajos a partir de sujetos
que habían padecido un TCE, su objetivo era la
evaluación de respuestas voluntarias, a partir de tareas
que pretenden valorar los resultados en inhibición de
respuesta.

El método
utilizado consistía en la presentación de
estímulos visuales, y de las palabras GO (para que el
evaluado inicie una respuesta motora) y STOP, para que cese dicha
respuesta.

Los afectados por daños cerebrales derivados de
TCE, poseían una menor inhibición de respuesta,
ante una señal de STOP, que el grupo control. Los
afectados de TCE fueron más rápidos que el otro
grupo debido a esta falta de inhibición.

El lóbulo frontal está implicado en la
dirección constante de la conducta hacia
una meta concreta, que supone una motivación
de logro de alto nivel. Las funciones ejecutivas suponen que el
sujeto debe tener capacidad para inhibir el resto de conductas
que interfieren en la consecución del objetivo. No debe
confundirse esta dirección de la atención y la
posterior respuesta, con el propio proceso cognitivo que supone
la atención, y que ha sido descrito en el apartado de
Atención.

En otro estudio efectuado por García-Molina et
al. (2006) se pretende estudiar los procesos cognitivos
relacionados con la toma de decisiones en personas que han
padecido un TCE moderado-grave. En el estudio participaron 40
afectados por TCE moderado-grave, y 30 sujetos sano que
conformaron el grupo control, a todos se les administró
una versión computarizada de la Iowa Gambling Task
(IGT).

Esta herramienta es utilizada para valorar la toma de
decisiones, consiste en la presentación en la pantalla de
ordenador de 4 barajas de cartas (A, B, C y
D), a medida que el sujeto va escogiendo carta, existen
barajas que permiten ganar más dinero
ficticio al sujeto que otras, es decir, se pretende que el
participante identifique de que baraja puede obtener mayor
recompensa, y cuál es la que no interesa seleccionar
porque tiene más probabilidad de
castigo, y por tanto no conviene que sea seleccionada.

Después de administrar la prueba, se
cuestionó a los participantes sobre que barajas de cartas
eran más favorables y cuáles más
desfavorables. Los sujetos con TCE tenían peor rendimiento
y dentro de estos existían varios participantes que no
habían integrado la dinámica de la prueba, y no
distinguían entre los refuerzos logrados en cada baraja.
Según estos autores el IGT es una prueba sensible para
valorar la toma de decisiones, en este caso, de afectados por
TCE.

No obstante, no pudieron esclarecer si los evaluados
tenía conocimiento
de la dinámica de la prueba durante la
administración, o al final de la misma y al cabo de un
rato eran preguntados por las barajas. Los autores determinaron
que para resolver esta laguna metodológica podrían
introducirse las cuestiones durante la prueba y no al
final.

Damasio (1996) vincula la toma de decisiones con las
emociones,
entendiendo dicha toma de decisiones como un proceso cognitivo.
Cabe ubicar anatómicamente esta convergencia entre
conducta y emoción primaria, en el córtex
prefrontal ventromedial. De esta forma, una determinada
situación queda asociada a una emoción agradable o
desagradable. Así cuando nos hallamos ante una
situación similar, se experimenta una emoción
secundaria positiva o negativa en función d la interpretación de la situación. De
esta teoría
se desprende, teniendo en cuenta el estudio de
García-Molina et al. (2006), que los problemas en la toma
de decisiones se pueden ubicar anatómicamente en el
córtex prefrontal. Además, en contra de la
corriente de opinión de autores anteriores, las emociones
intervienen y no interfieren en el proceso de toma de
decisiones.

Los afectados por una lesión en el área
frontal posen problemas en la integración de conducta y conocimiento.
Presentan perseveraciones, pueden mostrarse en tareas no
automatizada inflexibles en su respuesta, tienen poca capacidad
reflexiva y adaptación al cambio. Cuando se es modificada
una rutina continúan anclados a una respuesta determinada.
Este hecho está vinculado a su incapacidad por establecer
nuevas estrategias mentales.

A este tipo de pacientes, tampoco les es posible
mantener una determinada estrategia cuando
se introduce otro estímulo, a modo de interferencia. Todo
ello repercute en la toma de decisiones y en la capacidad de
planificación y resolución de problemas. Pierden la
capacidad de controlar de forma voluntaria su capacidad de
dirigir su propia conducta hacia un logro.

Las áreas prefrontales, también guardan
relación con las funciones ejecutivas, están
implicadas en la planificación y realización de
estrategias, pero, además incluyen la ejecución de
las mismas. Incluyen las respuestas posibles ante las
contingencias surgidas en el entorno. Mantienen una
reacción estratégica cognitivo-conductual siempre y
cuando no esté automatizada.

Eventualidades en las áreas prefrontal y frontal
se manifiestan en forma de desorganización y
pérdida de la posibilidad de secuenciar planes de
conductas complejas, incapacidad de focalizar la atención
a diverso estímulos a la vez. Surge impulsividad,
precipitación a la hora de cursar una reacción, en
pruebas de
inhibición de respuesta estos sujetos pueden ser
más rápidos, pero menos eficaces. También
surgen problemas de ejecutar una conducta con el fin de adaptarse
a un entorno complejo.

En conclusión, con respecto a las funciones
ejecutivas atendiendo a sus componentes que fuero que en la
práctica forense ante evaluados que presentan problemas en
este aspecto se debe valorar que consecuencias se derivan en su
vida laboral, a fin de auxiliar una determinación
jurídica que concluirá si procede la
incapacitación en función de las limitaciones
laborales. Para cumplimentar este aspecto es necesario establecer
un correcto pronóstico y capacidad de recuperación
del peritado. (García-Molina et al, 2006, Junque y
Barroso, 2001)

5.5. Cambios de conducta y personalidad
debidos a un TCE

Las secuelas originadas como consecuencia de un TCE
incluyen cambios en el carácter de la persona, como
resultado de la afectación de las áreas frontal y
temporal. Habitualmente dichos cambios de carácter son
síntomas menos evidentes que los que hacen referencia a
problemas cognitivos, pero también conllevan dificultades
adaptativas para el afectado a su entorno laboral y social. Los
problemas de presión
según algunos estudios aparecen en un 25% de los afectados
de TCE (Yongue, 2004)

Anson y Ponsford (2005) relacionan en su estudio la
aparición de ansiedad, depresión
y reducción de autoestima con
haber experimentado un TCE. Destacan la falta de ajuste al
contexto psicosocial por parte de aquellos que han padecido un
TCE. Asocian los problemas de ansiedad y depresión a los
problemas comentados anteriormente, los que hacen referencia a
las estrategias de afrontamiento. Estas dificultades a la hora de
identificar las soluciones,
debido a los problemas de planificación y toma de
decisiones que presentan, serían la fuente de ansiedad y
síntomas depresivos de estos pacientes. Otra
explicación que ofrecen estas autoras (citando a Curran et
al., 2000) es la posibilidad de desarrollar un Trastorno por
estrés
pos-traumático (TEPT), a partir de una vivencia
traumática para el afectado.

La presencia de ansiedad, insomnio, fatiga e
irritabilidad tienen una duración que varía en
función de la gravedad del TCE, pero pueden abarcar un
perído de tiempo de hasta seis meses. (Jodar y Cullell,
2002; Moore, 2006)

La región orbitofrontal se encuentra vinculada a
los patrones de conducta. La presencia de cambios importantes,
muchas personas que con anterioridad al TCE eran descritas por su
entorno social como responsables, serias y respetables
introducían todo un patrón conductual
característico, por la aparición de diferentes
comportamientos que no se adecuan a las normas sociales
imperantes: euforia, irritabilidad, intolerancia, impulsividad,
desinhibición y alteración del juicio
social.

La desinhibición se hace constatable por la
presencia de comentarios y conductas de elevado contenido sexual,
y en general cualquier conducta inapropiada para el contexto. No
obstante, se detecta una incapacidad por parte de estas personas
para experimentar placer contingentes a las recompensas e tipo
social. Este hecho está muy vinculado a la
alteración del juicio social, no existe apreciación
de normas sociales.

La sintomatología presente en los casos de
lesiones bilaterales a nivel orbitofrontal constituye un
síndrome frontal denominado pseudopsicopatía. Los
patrones de conducta derivados de estas lesiones conlleva son
observables por un aumento en la conducta agresiva, falta de
control de los impulsos, también se incrementa la conducta
sexual, aparición de hábitos aditivos y conductas
no adecuadas socialmente, y que en muchas ocasiones están
totalmente fuera de lugar. También, aparecen actos
delictivos, pero sin que exista una premeditación, y se
evidencia una carencia en la capacidad de planificación
por parte del infractor y en mucha ocasiones, no existe una
finalidad clara del delito. Estos
actos delictivos están asociados a la falta de control de
impulsos. En muchas ocasiones son cometidos, teniendo
conocimiento el infracto de las consecuencias legales y sociales
que conllevan, y que además va a ser detenido (por
ejemplo, robar delante de un guarda de seguridad).
Existe la presencia de un estímulo, que no está
relacionado ni a la
motivación ni a lo planificado por el individuo, pero
comporta una acción
compleja que supone la transgresión de una norma
social.

Lesiones en el córtex paralímbico se
relacionan con los problemas para adecuar la conducta al entorno
social, presentándose un patrón de conductas
desadaptativas e inapropiadas desde un punto de vista emocional y
social. El córtex paralímbico es un lugar de enlace
de la información sensorial preprocesada y la procedente
del sistema
límbico, por lo que esta región se encarga de
canalizar la motivación y emoción a un objetivo
concreto.

Las lesiones en el córtex prefrontal son las
responsables de una amplia gama de destacables cambios
conductuales y cognitivos. Aparecen conductas pueriles, se
vuelven irresponsables, individualistas, presentan ideas
megalomaniacas y se vuelven desinhibido, irreflexivos e
impulsivos.

También es posible observar, una perdida en la
capacidad para tomar la iniciativa, presentan embotamiento
afectivo, falta de respuesta ante las recompensas, abulia,
apatía, falta de empatía y de la capacidad de
remordimiento. Aparece perseveración, falta de
flexibilidad mental y pierden capacidad para realizar enfoque de
tipo holístico, presentando una elevada concreción
siendo dependientes del estímulo.

El inconveniente con el que puede hallarse el experto
forense que debe efectuar una valoración es la
variabilidad de estos signos
frontales. Todo este espectro de signos puede variar dependiendo
de la lateralidad, localización y extensión de la
lesión, siendo conocida la etiología que en este
caso es un TCE. Debe tenerse en cuenta en el momento de la
exploración, la
personalidad premórbida del sujeto, el TCE
podrá ser responsable de la aparición de algunos de
los signos antes descritos, o bien, de la agudización de
unas características de personalidad y un patrón de
conducta determinados, ya existentes antes de la
lesión.

Existen ocasiones que a raíz de un daño
cerebral derivado de un TCE, se presentan síndromes,
conjuntos de
signo y síntomas, que se corresponden con la
sintomatología presente en psicopatologías,
entonces hablamos, por ejemplo, de pseudodepresión o
pseudopsicopatía, ya explicada.

La pseudodepresión aparece en importantes
lesiones bilaterales del lóbulo frontal y de la
cinrcunvolución cingulada. Conlleva la presencia de
apatía, abulia, y en general un decremento en sus
actividades y en su interés
por éstas. Estas experimentan serias limitaciones, ya que,
muchas acaban perdiendo o dejando su trabajo, pierden su
interés por sus aficiones y actividades plancenteras que
hacían anteriormente. En cuanto a la interacción social, dejan de participar en
conversaciones, no hablan y a menudo no responde o lo hacen de
forma muy escueta. Además, presentan un decremento en su
interés por las relaciones
sexuales, este hecho añadido a los problemas
sociales anteriores constituye serios problemas en las
relaciones de pareja. En estos casos no se observas,
síntomas que aparecen a menudo en depresión, como
ideación suicida, sentimientos de culpa o
melancolía.

Se ha asociado a daños cerebrales en el
lóbulo frontal, producidos por TCE, con problemas en la
teoría de la mente. Estos problemas aparecen en casos en
el que el TCE ha sido realmente grave, y deficiencias en la
capacidad comentada origina graves problemas en la
comunicación y en las relaciones sociales del afectado
(Apperly, et al 2004)

5.6. Visoconstrucción y
visoespacialidad

• Visoconstrucción

Las alteraciones en la visoconstrucción o
apraxias constructivas suponen un fallo en la integración
de la información visual y cinestésica. La percepción
visual y la localización de objetos y formas quedan
intactas.

Las dificultades en la visoconstrucción implican
dificultades en efectuar pequeñas construcciones con
juegos de
cubos de madera o
palillos, y alteraciones a la hora de colocar ordenadamente,
amontonar o alinear objetos en planos bidimensionales o
tridimensionales.

La mayor parte de lesiones que cursan con alteraciones
visoconstructivas están relacionadas con daño
cerebral en el hemisferio derecho. Se ha observado que los
pacientes con lesiones en el parietal derecho tienen dificultades
para reproducir construcciones simples, los resultados son
bastantes desorganizados. (García-Peña y
Sánchez-Cabeza, 2004; Junqué y Barroso,
2001)

Secuelas de las capacidades visoconstructivas se
relacionan con una lesión de tipo focal, más que
con lesiones de tipo difuso.

• Visoespacialidad

Los problemas visoespaciales pueden manifestarse en un
abanico amplio de posibilidades: no es posible focalizar la
atención visual en más de un estímulo, o por
el contrario fijarla en un solo estímulo visual; existen
apraxias, vinculadas a la capacidad de dirigir la mirada hacia
estímulos; existen problemas en la búsqueda y
localización visual; existe desorientación
topográfica.

Todas estas secuelas en la vida cotidiana del individuo
se traducen en: aparición de dificultades para vestirse;
pérdida de capacidad en la conducción de
vehículos; limitaciones importantes en determinadas
profesiones (arquitectura,
deliniantes, etc.), dificultades en la lectura y escritura (por
problemas en mantener la atención visual, y por tanto
seguir la alineación de las letras), problemas en dibujo y
puntura, dificultades en identificar la hora en reloj
analógico (dificultades en la prueba de relojes de
Lúria).

En general, la severidad de las secuelas
visoconstructivas y visoespaciales, dependerá del punto
exacto afectado y del impacto recibido. En cuanto al
pronóstico y capacidad por parte del paciente para
mantener sus actividades de la vida diaria, dependerá a
parte de la gravedad del tipo de profesión que tuviera
anteriormente. (García-Peña y
Sánchez-Cabeza, 2004; Junqué y Barroso,
2001)

5.7. Consecuencias derivadas

Las alteraciones descritas en apartados anteriores no
pueden entenderse desde la óptica
de un TCE de forma aislada. La información recopilada y
las secuelas deben integrarse, en muchas ocasiones la
sintomatología descrita a partir de la exploración
forma parte de un síndrome o de patología
cerebrales derivadas del TCE. Por este motivo tanto en el
ámbito legal, como en el clínico deben entenderse
las secuelas del TCE de una forma general.

Las secuelas a nivel cognitivo, emocional y conductual
conllevan repercusiones en los diferentes contextos donde se
encuentra el afectado por TCE, a nivel social su vida padece
muchos cambios influenciados por estas alteraciones, tales como
la falta de rendimiento académico y laboral, y problemas
de relación con las personas que conforman el entorno del
evaluado.

El forense que se encarga de evaluar las secuelas no
determina si debe facilitarse una pensión o determinar una
incapacidad laboral, esta decisión debe ser responsabilidad del juez. Pero, si que debe
facilitarle todas aquellas evidencias
existentes y que están indicando que la vida y las
capacidades del afectado de TCE se encuentran limitadas como
consecuencia de este hecho.

En relación a otro tipo de consecuencias, existen
estudios que han vinculado haber padecido un TCE, con tipo de
daño difuso, con otro tipo de patología.
Constituyendo el TCE grave un factor de riesgo para
padecer enfermedades
como Parkinson,
Alzheimer o
epilepsia post-traumática. A destacar que se ha
relacionado el TCE y el ictus isquémicos, se supone que
éste último constituiría una secuela
tardía del primero.

No obstante, en un estudio elaborado por
Fandiño-Rivera (2004), se pone de manifiesto que
serán necesarios más estudios que relaciones las
variables TCE
grave e ictus isquémico, ya que de los 140 casos
estudiados poeste autor, sólo tres presentaron un ictus
tiempo después del TCE.

En otras ocasiones el TCE, va acompañado de otras
secuelas neurológicas que afectan al sistema nervioso
central (SNC), que resultan muy limitantes para la vida del
afectado. Un ejemplo, son los dolores que aparecen en la
neuralgia supraorbitaria post-traumática, que a pesar de
ser reversibles y tener buena respuesta a tratamiento, sus causas
son catalogadas de idiopáticas. (Penas-Prado,
2007)

En niños s
han descrito caso de disfunción autonómica, debidas
a un TCE. La disfunción autonómica supone una
pérdida del control sobre el SNC autónomo con unos
consecuentes incrementos en los niveles de la actividad
adrenérgica. Esta alteración conlleva muchas
dificultades para la vida del niño, y los padres.
Además, tampoco se ha identificado un tratamiento que
funcione adecuadamente, actualmente está intentando
descubrir qu eplanteamiento terepéutico puede minimizar
las secuelas ocasionadas por este trastorno, ya que, el
índice de mortalidad en estos casos es bajo.
(Rodríguez, et al, 2006)

5.7.1. Síndrome de estrés
post-conmocional

Cuando el afectado de un TCE refiere problemas de
concentración, memoria, fatiga, insomnio, cambios de tinte
emocional y vértigo, estos signos constituyen un
síndrome denominado estrés post-conmocional, que
dependiendo de la gravedad de la lesión puede extenderse
de tres meses hasta un año. Aunque se dan situaciones en
los que estos síntomas son resistentes a tratamiento y
paso del tiempo y quedan en el paciente.

Las causas de la aparición del síndrome de
estrés post-conmocional son controvertidas, no obstante
actualmente es aceptada una explicación multicausal. La
presencia de este síndrome respondería a factores
sociales, orgánicos y emocionales.

El principal problema desde una pragmática legal
es la falta de evidencias en las técnicas de neuroimagen,
exploraciones neurológicas y neurofisiológicas.
Este hecho conlleva grandes dificultades para lo profesionales
legales en su toma de decisiones, ya que, es difícil de
una simulación
o exageración de síntomas.

Las personas que cuentan con una edad avanzada, la menor
capacidad de plasticidad neuronal les dificulta sobreponerse a
las consecuencias a nivel cerebral de un TCE. En cambio, en
cerebros más jóvenes, si el TCE es leve este
desajuste social y emocional no es tan notorio.

5.7.2. Consecuencias en la vida diaria

En el presente trabajo han sido descritas las
consecuencias de los TCE. Se ha señalado que estas
consecuencias pueden ser a nivel de estructura cerebral,
produciéndose lesiones de tipo focal y difuso, estas
lesiones pueden ser leves, moderadas o graves. También
pueden ser reversibles o irreversibles, en general, estas
clasificaciones muestran la gravedad y el pronóstico, un
indicador fiable es el período de tiempo de Amnesia
Post-traumática.

Si existe un daño cerebral, existe la
subsiguiente alteración cognitiva. No obstante, no tan
sólo aparecen dificultades en los procesos cognitivos
tales como atención, memoria, funciones ejecutivas, sino
que también se ven alteradas las emociones, estado
afectivo, motivaciones y conducta.

Todas estas alteraciones, dependiendo de la gravedad,
pueden conllevar consecuencias a largo plazo. A nivel
fisiológico, es decir, cambios neuroquímicos y
estructurales, que afectan al correcto funcionamiento del
afectado por el TCE. Y, a nivel social y laboral, es decir, como
resultado de este daño cerebral y las consecuentes
dificultades cognitivas, aquellas actividades más
cotidianas de la persona pueden verse seriamente
afectadas.

Estos para llevar a cabo las actividades de la vida
diaria, constituyen un foco de ansiedad y estrés para el
afectado, ya que, se convierte en una tarea especialmente
dificultosa el llegar a recuperar un óptimo rendimiento en
su vida laboral y social. Además existen lesiones que
permiten al individuo obtener n alta médica, y que cuando
se reincorporan a su puesto de trabajo, y reinician su ritmo de
vida habitual, detectan estos cambios cognitivos,
comportamentales e incluso de personalidad que limitan su
capacidad laboral.

En el plano laboral, algunas secuelas de las citadas que
a menudo no son consideradas como limitantes, en realidad
dependiendo de la profesión del afectado deberían
ser motivo real de incapacitación. Aunque es tarea de los
jueces el determinar la incapacitación, los profesionales
encargados de llevar a cabo la evaluación de secuelas en
TCE, tienen la responsabilidad de alertar, en la medida de lo
posible de las nefastas consecuencias que acarrean a la persona
afectada, no poder
recuperar su rendimiento laboral.

Uno de los ámbitos en los que más TCE se
producen son los accidentes de
tráfico, en este caso, pueden adoptarse medidas
preventivas, ya sea para evitar el accidente, o para mejorar la
seguridad de los conductores. Las medidas preventivas pueden
consistir en educar a la población de las consecuencias de padecer
un TCE, y en que consiste exactamente, y en mejorar los sistemas de
seguridad y la promoción del casco y una conducción
responsable. En especial entre los motociclistas, que por las
características de conducción y vehículo en
muchas ocasiones se convierten en los más vulnerables para
padecer un TCE. (Coben, et al, 2007)

En el terreno de los accidentes laborales que afectan de
forma especial a la construcción, las medidas para evitar las
consecuencias negativas de los accidentes, pueden ir destinadas a
mejorar los sistemas de seguridad para amortiguar sus secuelas.
Y, por otro lado, a concienciar a empresarios, mandos intermedios
y trabajadores de la importancia que tiene utilizar dichas
medidas de seguridad.

Tanto en los accidentes laborales, como en los de
tráfico existen una serie de consecuencias legales en
forma de responsabilidad, que dependiendo del caso puede ser
civil o penal. Puede suponer indemnizaciones a abonar por parte
de empresas y
aseguradoras, y lo más importante para el afectado, supone
abrir un proceso de incapacitación, que puede suponerle no
volver a recuperar su vida laboral.

Debido a la importancia y gravedad de las consecuencias
a nivel social de los TCE, es necesario facilitar apoyo y
efectuar una correcta planificación de la
rehabilitación. El objetivo es reducir en la medida de lo
posible el impacto de las consecuencias anteriormente
mencionadas. (Hodgkinson, 2000; Linden y Crothers,
2006)

En general, las personas que han padecido un TCE, y que
han visto afectada su vida diaria, se muestran poco satisfechos
con su estilo de
vida. Estas conclusiones correlacionan con las dificultades
de tipo cognitivo, a las que deben sumar otras de tipo
físico. Estas secuelas les hacer estar insatisfechos, no
sólo en el plano laboral, sino que también en el
plano de las relaciones afectivas con la familia y
sociales, en general. (Mailhan, et al, 2005)

6.
Conclusiones

Los TCE, y sus secuelas, constituyen un grave problema
sanitario y social. Puede llegar a afectar a todos los aspectos e
la vida diaria de la persona que lo padece, y limitar su
capacidad de relacionarse con su entorno.

Desde la perspectiva forense, debe dirigirse la
actuación a discriminar correctamente entre los casos de
simulación y las verdaderas situaciones de TCE que ha
generado secuelas.

Para ello, existen disciplinas como la
Neurología, que aporta evidencias a través de
tecnología, consistente en neuroimagen, y
en la exploración neurológica. No obstante, existen
muchos casos en que la lesión no es fácil de
detectar, en tales situaciones, la Neuropsicología se
encarga de evaluar y valorar de forma exhaustiva el estado
cognitivo, emocional y afectivo del afectado, y relacionar estas
alteraciones con el daño cerebral consiguiente.

Para ello, estos profesionales se valen de
técnicas objetivas que complementan la exploración
clínica previa. Además estos procesos deben ir
acompañados de la amplia recogida de información.
Estos datos pueden
proceder de entrevistas
con familiares y otros allegados del afectado por TCE o de la
documentación que nos facilita juez o
letrado.

En el ámbito forense debe darse respuesta de la
forma más concreta y objetiva posible a las preguntas
planteadas por el juez. De hecho, antes de iniciar cualquier
proceso de evaluación debe tenerse muy claro que nos ha
solicitado el juez con las preguntas que nos ha
formulado.

En el caso de actuar como perito para algunas de las
parte, debe tenerse claro que debe actuarse con neutralidad y
responsabilidad. Ello requiere, llevar a cabo la
evaluación y valoración de la misma forma que se
haría si las preguntas las hubiera formulado el
juez.

Cuando se cuestiona por las secuelas, debe responderse
indicando la gravedad y el pronóstico que se espera. Debe
describirse, también, en que medida las secuelas afectan a
la vida diaria de la persona, dificultando su pleno rendimiento
en su vida laboral y social.

La tarea de actuar de perito, y llevar a cabo una
exploración como la descrita en el presente trabajo
requiere preparación específica en el ámbito
de la Neuropsicología, y poseer la experiencia y
conocimientos necesarios para intervenir en el
proceso.

Por último los jueces, y resto de participantes
en procesos de incapacitación, deben tener más
presentes que existen secuelas a largo plazo, que no son
evidenciable a corto plazo, pero que igualmente conllevan serias
limitaciones en la vida del afectado de TCE.

Deben valorarse los casos de forma particular, teniendo
en cuenta la gravedad y tipo de secuelas, así como las
características premórbidas, como la
profesión y nivel socio-económico y cultural del
afectado, para concluir hasta que punto el TCE y sus secuelas han
afectado a su rendimiento y funcionamiento habitual.

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Autor:

Rubén Sánchez
Fernández