Método
Se realizo un estudio descriptivo de una serie de casos
sobre aspectos clínicos epidemiológicos de la
meningoencefalitis bacteriana en el Hospital Universitario Camilo
Cienfuegos de Sancti Espíritus en el periodo comprendido
del enero 2001 a diciembre del 2005
Universo El universo de
estudio estuvo constituido por todos los casos ingresados en la
sala de infeccioso y en las salas de atención al grave, hospital universitario
Camilo Cienfuegos de Sancti Spiritus, en el periodo del 1ro de
enero del 2001 al 31 de diciembre del 2005 con diagnóstico de meningoencefalitis
bacteriana y la muestra aquellos
casos confirmados de la enfermedad por criterios clínicos,
epidemiológicos y de laboratorio,
con 125 pacientes. La unidad de análisis estuvo constituida por cada
caso..Se utilizaron los criterios del Programa nacional
de Síndrome neurológico infeccioso en su
versión del año 1998
Método de recolección de la
información. Se seleccionaron los casos del registro de
Enfermedades de
Declaración Obligatoria (EDO) del Síndrome
Neurológico infeccioso, luego de ser validados por la
comisión hospitalaria como tal, posteriormente se
revisaron los expedientes clínicos, en el archivo de
historias clínicas por el autor en busca de los datos de interés.
Se clasificaron los pacientes por municipios, sexos y edades,
gérmenes aislados y letalidad.(cuadro 1 y 2)Se creo una
base de datos
con la ayuda del programa Microsoft
Excel y Word sobre
Windows 2000, .Se
utilizaron métodos de
estadística
descriptiva como números absolutos, porciento, media y
de la estadística inferencial se utilizo la
prueba del Chi cuadrado (p-0.005 Y P-0.01), se presentaron los
resultados en cuadros de asociación de variables.
Definición de casos.
Casos sospechoso de MEB y/o purulenta. Enfermo de
cualquier edad (aunque es más frecuente en niños y
adultos jóvenes) con fiebre alta,
cefalea, vómitos,
instauración rápida de un síndrome
meníngeo, en ocasiones con manifestaciones cutáneas
petequiales o pùrpuricas previas o a posteriri pudiendo
presentar después trastornos de la conducta
20 al examen del liquido este presenta
características físicas, como turbidez, hipertensión, disminución de la
fluidez y aumento de las células a
predominio de polimorfonucleares, con consumo de
glucosa y
proteinorraquia. Observación de imágenes
de morfología
bacteriana por microscopia directa, el caso confirmado es cuando
se produzca la identificación por cultivo de sangre,
petequias, líquido cefalorraquídeo, o de forma
indirecta por PCR o Látex u otra muestra indicada del
caso. En los casos donde todos los exámenes
microbiológicos sean negativos, pero el examen citoquimico
del LCR nos indica presencia de una infección producida
por bacterias
serán notificados como MEB sin aislamiento
Criterio de inclusión.
Todos los casos con criterios clínicos
epidemiológicos de MEB con LCR patológico como lo
expresa la definición de caso confirmado.
Criterio de exclusión
Los que no reúnan las condicionales
expresadas
Operacionalizacion de variables
- Variables sociodemográficas.
Para la edad, se tuvo en cuenta la registrada en la
historia
clínica, y para distribuirla según el mínimo
y el máximo y el rango de clases.
15-25
26-36
37-47
48-58
59-69
Más de 69 años
Sexo Masculino y femenino
Variables especificas
Clínicas
epidemiológicas.
- Manifestaciones clínicas
Fiebre y vómitos
Fiebre
Cefalea
Convulsiones
Manifestaciones hemorrágicas
Letargo obnubilación
Síntomas variables de irritación
meníngea
- Tiempo transcurrido del diagnostico
Menos de 24h
1-3 días
Más de 3 días
- Diagnóstico microbiológico
Para el diagnóstico positivo se tuvo en cuenta el
resultado del líquido cefalorraquídeo
(LCR), coloración de Gram., y el cultivo del mismo.
LCR citoquímico compatible con Meningoencefalitis
bacteriana
Aspecto turbio
Pleocitosis con predominio de Polimorfonucleares
Proteinorraquia (más de 0.45 g|l).
Hipoglucorraquia (menos de 1.11 mmol|L) (5)
La positividad del LCR Gram. y bacteriológico se
consideró si se observaron formas bacterianas o si
creció un germen, respectivamente.
El germen se consideró de acuerdo al resultado del Gram. y
el cultivo del LCR
MEB sin aislamiento Con todos los criterios antes
expuestos excepto el aislamiento del germen
- Letalidad y aislamientos por municipios
Resultados
El sexo masculino
predomino en los casos evaluados, con un 63,2 % de todos los
casos con criterios de Síndrome neurológico
infeccioso de etiología bacteriana, las edades mas
afectadas correspondieron a los grupos de 15 a
25, 26 a 36 y 37 a 47 años, en el grupo de mas
de 69 años el sexo masculino represento un 13 % y 2,1%
para el sexo femenino (cuadro 1).La media de edades para el sexo
masculino fue de 35,8 años y para el masculino de
37.8
.En los estudios deL Dr. Frank Delgado
Ross21-22 y colaboradores, plantea un predominio del
sexo masculino y edades jóvenes en la MEB para el grupo de
edad de 15 a 25 años con un 37.2%, este grupo en nuestro
estudio represento el 18,9%, la selección
de mas de 69 años en las series de estos investigadores
representaron el 9% de todos los casos, sin embargo en nuestro
estudio este grupo represento el 11,35%., la prueba del Chi
cuadrado de Peerson fue de 14,7 con una p =0.001, lo que expresa
que la participación del azar fue de poca
significación estadística (cuadro 1)
La precocidad en el diagnostico es uno de los factores
que influyo en el desenlace de los pacientes, el 58,2% de los que
se les realiza el diagnostico en las primera 24 horas y el 31,2
antes de las 72 horas no fallecieron (89,6%); sin embargo el
55,1% de los pacientes que el diagnostico se les realizó
después de los 3 días presentaron un desenlace
fatal (cuadro # 2).
Fisiopatologicamente esto está explicado y se
recoge en la literatura de que cuando se
actúa en fase del Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) el pronóstico de la
enfermedad es mucho mejor 2-3-18 Estos resultados de
corresponden con los realizados en nuestro centro con
anterioridad, en ellos los pacientes que viven en otros
municipios y llegan tardíamente a la institución,
generalmente fallecen En los trabajos de Ross y Tyler el 100% de
los casos que se les realizo diagnostico en las primeras 24 horas
y en los primeros 3 días, no fallecieron21-22,
otros autores como Dickinson y colaboradores ofrecen resultados
similares
El germen mas aislado en nuestra casuística
corresponde al S pneumomiae con 55,8% del total de aislamientos,
seguido del E no áureos y el E áureos (TABLA 3). El
65,6%, fueron MEB sin aislamiento, el índice de
aislamiento es de 34,4,% no cumpliéndose con este
indicador que según expresa el programa nacional para el
manejo de estos síndromes debe estar por encima del 50%,
En el adulto, cualquier bacteria puede causar MEB, las
principales etiologías son: Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis.
Actualmente es infrecuente el Haemophilus influenzae.
Estas tres bacterias dan cuenta de hasta el 72 al 80% de
los casos (1,4,5).,esto se puede explicar por varios factores: en
diferentes estudios el germen más frecuente fue la
Neiseria Meningitidis de crecimiento más
rápido y fácil, que actualmente, luego de la
vacunación realizada en el año 1990 con la vacuna
VA-MENGOC-BC es poco frecuente ( 15, 18 ); el uso inadecuado de
antibióticos por la población ante la aparición de
fiebre que inhibe el crecimiento
bacteriano, el déficit de medios de
cultivos y recursos en los
laboratorios de microbiología como consecuencia del periodo
especial y el recrudecimiento del bloqueo. Por todo esto en
nuestro medio el estudio citoquímico del LCR constituye el
principal medio diagnóstico de las Meningoencefalitis
Bacterianas (MEB). (Dickinson y col.)22-23
Los mayores aislamientos se obtuvieron en los
años 2001,2002 y 2004 como lo expresa el cuadro
3.
El municipio que aporto mayor número de casos fue
Sancti Espíritus, seguidos de Jatibonico, Cabaiguan y
Trinidad, la letalidad fue mas elevada en Trinidad y Fomento, sin
embargo municipios mas pequeños poblacionalmente como
Cabaiguan ofrece la misma tasa de letalidad de Sancti
Espíritus con 23%, seguido de la Sierpe que resulta el
municipio de menor población en nuestra provincia, en gran
medida esta situación guarda relación con la
tardanza del diagnostico
La mayor cantidad de aislamientos microbiológicos
se realizaron en los casos de Trinidad con un índice de
aislamiento de 47% seguido de Sancti Spirítus con un
índice de del 34%
Las manifestaciones encontradas en los pacientes
estudiados (cuadro 5) guardan relación con lo que plantea
la literatura la literatura revisada
1-2-3-5-6-11-17-18-20, donde se plantea que
establecida la enfermedad sus manifestaciones clínicas son
clásicas y en todos los casos la inflamación purulenta del SNC.
Deben cursar en mayor o menor grado con
hipertensión endocraneana e irritación
meníngea por lo que la tríada de fiebre, cefalea y
vómitos mantienen su vigencia como indicador de alta
sospecha de infección del SNC, lo que nos obliga ante su
presencia a sospechar la enfermedad
La cefalea fue el síntoma mas recogido en los
enfermos con 96,8% y la fiebre el signo mas encontrado, seguido
de la fiebre y vómitos, los signos de
Kerning y Brusinky, fueron encontrados en el 89,7% de los casos,
resulta de interés que en los pacientes de 59 a 69
años y mas de 69 años, solo el 50% presento fiebre
y vómitos y fueron mas llamativas la aparición del
letargo y la somnolencia (formas atípicas) en el 8% de mas
frecuentes en mayores de 69 años.
Las manifestaciones hemorrágicas solo fueron
encontradas en el 2,4% de los casos, las convulsiones estuvieron
presentes en el 3,2% de los pacientes., relacionadose en
pacientes con mas de 69 años de edad.
Discusión
La MEB es una enfermedad de amplia distribución, siendo un problema de
salud
pública internacional. Afecta principalmente a los
países en vías de desarrollo,
con una incidencia que varía entre 3 y 50 casos por
100.000 habitantes / año 1-2-3-4 Su
etiología, presentación clínica varía
según las condiciones de salud pública
local y características del huésped, como: edad,
patología de base e inmunocompetencia. Constituyen
un problema importante de salud, en todas las regiones del
planeta y constituyen un reto para el clínico, el
pediatra, microbiólogo, el intensivista y el
epidemiólogo para un correcto manejo
individual1
Existió un franco incremento del sexo masculino
con una media de 35,8 para este grupo y de 37,8 para el femenino,
las edades mas afectadas, fueron de 26 a 36 años. 15 a 25
años y de 48 a 58 años el Chi cuadrado de Peerson
resulto tener un valor de 14,7
lo que refleja que los resultados no son producto del
azar.
Los gérmenes mas aislados fueron el Spteptococo
pneuomiae, el E. áureos y no áureos, la Neisseria
meningitidis fue aislada solo en dos casos y el H influenzae no
fue aislado en ningún paciente, este germen es mas
frecuente en niños de o a 5 y en nuestro centro atendemos
adultos mayores, aunque con el impacto de la vacuna contra este
agente ira disminuyendo progresivamente en nuestra
población, se considera el estudio citoquimico del LCR,
como uno de los pilares diagnostico de importancia en la
enfermedad, ya que no disponemos de otros medios
diagnósticos rápidos, desafortunadamente, en los
estudios de LCR no se informa con exactitud la glucosa, los
cloruros y las proteínas,
considerándose estos elementos de interés
diagnósticos, otros trabajos como los de la Dra. Liuba
Velásquez y colaboradores, expresan el valor de la
dosificación del acido láctico en el diagnostico de
las MEB considerándose los valores de
3,2 mol/l como patológicos (25).En las meningoencefalitis
bacterianas las cifras de ácido láctico oscilan
entre 3,2-10,2 mmol/l.
La llegada tardía de los casos a la
institución están vinculadas a desenlace fatal, los
pacientes que fueron atendidos después de las 72 horas
fallecieron en el 51,1%, mientras que los pacientes atendidos
antes de las 72 horas no presentaron este desenlace, esto se
explica por el tratamiento de la enfermedad en la primera fase de
SRIS, expresándose que si el diagnostico y tratamiento es
oportuno, interrumpe el fenómeno liberador de sustancias
biológicamente activas que pueden llevar al paciente a
la muerte El
municipio con mayor letalidad fue Trinidad seguido de Fomento,
municipios de Sancti Espíritus y Cabaiguan presentaron una
letalidad similar (23%).En los estudios realizados por
Guzmán y Col del año 2001 al 2003 sobre mortalidad
por SIN en el . Hospital Universitario Camilo Cienfuegos de
Sancti Espíritus, fue observada proporcionalidad entre
tiempo de
diagnostico y fallecimiento, pera aquellos casos que arribaron a
la institución después de las 72 horas
En cuanto a los signos y síntomas de los casos el
síntoma mas referido fue la cefalea en el 96% de los
casos, seguidos del vomito y la fiebre (70,4), semiologicamente
el signo de Kerning y Bruzinky fueron encontrado en el 89,6% de
los casos, nuestros resultados se corresponden con la
literatura23-24, como expresión de
hipertensión endocraneana y las manifestaciones
infecciosas de la enfermedad.
Es concluyente en nuestra investigación que los signos
meníngeos , la fiebre y la rigidez nucal son frecuentes,
generalmente a medida que el diagnostico se realiza mas tarde el
pronostico resulta peor, el S pneumoniae es el germen mas
aislado, existe aun un índice importante de pacientes que
no se les logra realizar aislamiento
microbiológico
Bibliografía
- Marie Coutin Giselle, Zambrano Cárdenas
Andrés Mortalidad por Meningoencefalitis. Rev Cub Med
Trop. v.49 n.1 Ciudad de la
Habana ene.-abr. 2004 - Programa Nacional de Sindromes Neurologicos
Infeciosos. - Tunkel AR, Scheld WM. Pathogenesis and
pathophysiology of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev
2003;6(2):118-36 - Dickison et al, Meningoencefalitis Bacterianas, Rev
Cub Med Trop. 2003;8(2):56 - .Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al, for the
Active Surveillance Team. Bacterial meningitis in the United
States in 1995. N Engl J Med 1997;337(14):970-6 - .Philips EJ, Simor AE. Bacterial meningitis in
children and adults. Changes in community-acdquired disease may
affect patient care. Postg Med 2001; 103(3):
433-440 - Schlech WF 3d, Ward JI, Band JD, et al. Bacterial
meningitis in the United States, 1978 through 1981: the
National Bacterial Meningitis Surveillance Study. JAMA
1995;253(12):1749-54 - Pérez AE, Dickinson FO, Baly A,
Martínez R. The epidemiological impact of
antimeningococcal B vaccination in Cuba. Mem
Inst Oswaldo Cruz 2002; 94(4):433-440. - Zangwill KM, Vadheim CM, Vannier AM, et al.
Epidemiology of invasive pneumococcal disease in southern
California: implications for the design and conduct of a
pneumococcal conjugate vaccine efficacy trial. J Infect Dis
2006;174(4):752-9. - Laboratory Centre for Disease Control,
Health Canada.
Notifiable diseases annual summary 1994. Canada Commun Dis Rep
2004;23S9:28-30. - Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, et al. The continued
emergence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in the
United States: an update from the Centers for Disease Control
and Prevention's Pneumococcal Sentinel Surveillance System. J
Infect Dis 1996;174(5):986-93 - Geiseler PJ, Nelson KE, Levin S, et al.
Community-acquired purulent meningitis: a review of 1,316 cases
during the antibiotic era, 1954-1976. Rev Infect Dis 2002
(5):725-45 - Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential
diagnosis of acute meningitis: an analysis of the predictive
value of initial observations. JAMA
1989;262(19):2700-7 - Quagliarello V, Scheld WM. Bacterial meningitis:
pathogenesis, pathophysiology, and progress. N Engl J Med
2002;327(12):864-72 - Tunkel AR, Scheld WM. Pathogenesis and
pathophysiology of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev
2003;6(2):118-36 - Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al, for the
Active Surveillance Team. Bacterial meningitis in the United
States in 1995. N Engl J Med 1997;337(14):970-6 - Philips EJ, Simor AE. Bacterial meningitis in
children and adults. Changes in community-acdquired disease may
affect patient care. Postg Med 2004; 103(3):
433-440 - Wenger JD, Hightower AW, Facklam RR, et al, for the
Bacterial Meningitis Study Group. Bacterial meningitis in the
United States, 1986: report of a multistate surveillance study.
J Infect Dis 1990;162(6):1316-23 - Schlech WF 3d, Ward JI, Band JD, et al. Bacterial
meningitis in the United States, 1978 through 1981: the
National Bacterial Meningitis Surveillance Study. JAMA
2005;253(12):1749-54 - Pérez AE, Dickinson FO, Baly A,
Martínez R. The epidemiological impact of
antimeningococcal B vaccination in Cuba. Mem Inst Oswaldo Cruz
1999; 94(4):433-440. - Centers for Disease Control and Prevention. Progress
toward elimination of Haemophilus influenzae type b disease
among infants and children–United States, 1987-1993. MMWR
2004;43(8):144-8 - Roos, KL; Tyler, KL. Meningitis bacterianas y otras
enfermedades infecciosas supurativas. En: Harrison. Principios de
Medicina
Interna. 15ª Edición, New York. Mc Graw-Hill.
Interamericana. 2001, vol-II: 2880-86 - Quintana Jardines, I; Sotolongo Padrón, F;
Llop Hernández, A; Cuevas Valdespino,
I; Martínez Vásquez, N.
Programa Nacional de prevención y control del
Síndrome neurológico infeccioso. MINSAP, Cuba,
1999 - .Programa Nacional deprevencion y control de
Sindromes neurologicos infecciosos. Cuba 1999 -
Morbimortalidad por meningoencefalitis bacteriana. Revista de
Medicina Tropical 2004,10
ANEXOS
Cuadro #1 Distribución de las meningoencefalitis
bacterianas según edad y sexo
Grupos de Edades (aÑos) | sexo | |||||
Masculino | Femenino | Total | ||||
No | % | No | % | No | % | |
15-25 | 15 | 18,9 | 10 | 21,7 | 25 | 20 |
26-36 | 22 | 27,8 | 11 | 23,9 | 33 | 26,4 |
37-47 | 10 | 12,6 | 12 | 26 | 22 | 17,6 |
48-58 | 12 | 15,1 | 8 | 17,3 | 20 | 16 |
59-69 | 11 | 13,9 | 4 | 8,6 | 15 | 12 |
Mas de 69 años | 9 | 11,3 | 1 | 2,1 | 10 | 8 |
Total | 79 | 63,2 | 46 | 36,8 | 125 | 100.0 |
Fuente Departamento de epidemiología X Mas = 35.8
años X
Fem. = 37.8 años. X Total = 36.6
años X ² =
14.74 p=0.01
Cuadro # 2., Asociación entre desenlace y
tiempo de diagnostico
Tabla # 3 Aislamientos bacterianos por años.
Hospital Camilo Cienfuegos
Cuadro No 3 Gérmenes mas frecuentes aislados por
años.Hospital Universitario Camilo Cienfuegos
Fuente Registro departamento de microbiologia
Cuadro # 4 Letalidad y aislamientos
microbiológicos por municipios
Fuente registros de
microbiología y estadísticas
Cuadro # 5 Meningoencefalitis Bacterianas
según Signos y Síntomas por grupo de
edades
| ||||||||||||||
MANIFESTACIONES | 15 a 25 | 26 a 36 | 37 a 47 | 48 a 58 | 59 a 69 | Mas de 69 |
| |||||||
f % | f % | f % | f % | f % | f % | f % | ||||||||
Fiebre y vómitos | 20 | 80 | 18 | 54,5 | 18 | 81 | 15 | 75 | 12 | 80 | 5 | 50 | 88 | 70,4 |
Fiebre | – | 13 | 12,3 | – | – | 1 | 6,6 | 2 | 96 | |||||
Cefalea | 25 | 10 | 33 | 100 | 21 | 95, | 20 | 10 | 12 | 80 | 10 | 100 | 12 | 94,8 |
Convulsiones | 1 | 4 | – | – | 2 | 10 | 1 | 6,6 | 3 | 30 | 4 | 3,2 | ||
Manifestaciones hemorrágicas | – | – | – | 2 | 9,1 | 1 | 5 | – | – | 3 | 2,4 | |||
Letargo obnubilación | 1 | 4 | – | – | 2 | 9,1 | 2 | 10 | – | 5 | 50 | 10 | 8 | |
Síntomas variables de irritación | 5 | 20 | 2 | 6 | – | 2 | 10 | 2 | 13 | 2 | 20 | 13 | 10,4 | |
Kerning y Bruzinky | 20 | 80 | 31 | 93,9 | 20 | 90, | 18 | 90 | 15 | 10 | 8 | 80 | 11,2 | 89,6 |
Otras manifestaciones | 2 | 8 | 2 | 6 | – | – | 2 | 10 | 2 | 13 | 4 | 40 | 12 | 9,6 |
TOTAL | N= 25 | N=33 | N=22 | N=20 | N=15 | N=10 | N=125 100 |
Fuente Historias clínicas
Datos de los autores.
Dra Miriam A. Guzman Hidalgo
Master en Ciencias
Epidemiológicas.
Especialista de segundo grado en Medicina
Interna
Diplomada en Epidemiología
hospitalaria.
Investigador adjunto.
Profesor instructor
Jefa del Departamento de epidemiología
Hospital Universitario Camilo Cienfuegos
Teléfono 23 5604
Licenciada en enfermería. Mileydi Valdivia
Pérez
Diplomada en medico quirúrgico
Enfermera de vigilancia epidemiologica
Departamento de epidemiologia
hospitalaria
Hospital Camilo Cienfuegos
Dra. Gipsy Mayea Méndez
Especialista de primer grado en medicina
interna
Profesor instructor
Hospital Camilo Cienfuegos
Dra. Bárbara Rafael Truy
Especialista de primer grado en anestesia y
reanimación.
Especialista en Atención al grave.
HOSPITAL UNIVERSITARIO CAMILO CIENFUEGOS
Sancti Espíritus
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |