Ira inapropiada e intensa o
dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
físicas recurrentes).
Sentimientos crónicos de
vacío o inutilidad.
Síntomas
impulsivos
Comportamientos, intentos o
amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación
Un patrón de relaciones
interpersonales inestables e intensas caracterizado por los
extremos de idealización y
devaluación.
Impulsividad en al menos dos
áreas, que es potencialmente dañina para
sí mismo (p. ej. gastos, sexo, abuso de sustancias,
conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio
5.
Síntomas
interpersonales
Esfuerzos frenéticos para
evitar un abandono real o imaginado. Nota. No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se
recogen en el Criterio 5.
Alteración de la identidad:
autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
Síntomas
cognitivos
Ideación paranoide
transitoria, relacionada con el estrés, o
síntomas disociativos severos".
Para continuar, aquí resumiremos los
rasgos esenciales que caracterizan la personalidad de estos
pacientes.
TLP
Es un trastorno severo que se
caracteriza por una inestabilidad pronunciada en las
respuestas afectivas, el temperamento del individuo, la
calidad de las relaciones interpersonales y, a menudo la
capacidad de evaluar la realidad.Estos pacientes, bajo estrés,
manifiestan rabias incontrolables y, a menudo,
destructivas.Los síntomas, de apariencia
psicótica, cuando se manifiestan, son breves, y se
caracterizan por una presencia de la capacidad de evaluar la
realidad.Sus manifestaciones clínicas, a
veces, solapan los de otros trastornos narcisistas de la
personalidad.
Causas
No se han establecido causas
específicas para el desarrollo de este trastorno, aunque
Klein, Masterson y Kernberg hayan postulado déficits
tempranos en el desarrollo de relaciones
interpersonales.
No existen pruebas diagnósticas de
laboratorio que se apliquen con especificidad.
Quizás la patogenia más
acertada es la que se basa en el modelo
bio-socio-psicológico que incluye vulnerabilidad personal
innata, acoplada a un entorno traumático al individuo,
resultando en reacciones poco adaptadoras de su parte.
Más adelante consideraremos otros
factores, pero antes, hay que mencionar que, no existen
criterios, además de los que derivan de las observaciones
directas, para formular el diagnóstico y, que para DSM-V
aun no se ha determinado su futura inclusión como parte de
la nomenclatura establecida.
De interés neurocientífico en
su presentación; son la participación que,
más adelante describiremos, de los factores
fisiológicos de algunas áreas del cerebro que
están imbricadas en los trastornos de déficit de
atención, la concurrencia de trastornos del aprendizaje,
el incremento en la impulsividad, la inflexibilidad cognitiva y
otros llamados "signos neurológicos suaves".
Frecuencia
Se cree que, aunque no se haya establecido
con certeza, su incidencia varía entre 2 a 4% de la
población general.
Su mortalidad y morbosidad pueden ser altas
debido a los muchos atentados de suicidio (70-75%) que estos
pacientes hacen en el transcurso de su vida.
Además de lo antedicho, la
coexistencia con otros diagnósticos es muy elevada.
Incluyendo trastornos afectivos depresivos, trastornos de la
ansiedad, las disorexias, y los trastornos
somato-formes.
Es más frecuente en una
relación de 4:1 entre las mujeres que en los
hombres.
Pausa
Hasta ahora hemos hecho una
presentación detallada de lo que, en general, se conoce
acerca de este trastorno.
Quisiéramos proseguir
haciéndonos preguntas y tratando de buscarles respuestas a
las mismas, antes de concluir esta ponencia.
¿Qué sabemos?
Sabemos que TLP es un trastorno serio
de la personalidad que destruye o menoscaba las relaciones
interpersonales, el trabajo y el ajuste de quienes lo
padecen, a la sociedad.
Sabemos que afecta el sentimiento de
identidad de sus víctimas y que asimismo éstas
expresan dificultades en la regulación de emociones.
Actuando impulsivamente y, a veces logrando la
consumación de sus atentados suicidas.
Que es común en las mujeres y
que, a menudo se presenta acompañado de otras
categorías diagnósticas, generalmente en
asociación con la bulimia y la automutilación.
(Véanse mis contribuciones al respecto).
Que sus síntomas pueden ser
más devastadores que los de la mayoría de los
otros trastornos mentales.
Que la característica más
peculiar de esta condición, es la labilidad de los
afectos. Una persona con depresión puede tolerar sus
miserias por semanas — una con TLP sufre de va-y-ven de
ansiedades en minutos u horas, indefinidamente.
Que las distorsiones con que estos
individuos perciben el mundo de la realidad pueden afectar
sus goles y sus esfuerzos. Sintiéndose victimados y
malentendidos — a veces actuando de modo destructivo y sin
reflexionar.
Prosiguiendo
Porque, a veces, quienes con ellos se
asocian, no saben cómo responderles. Se sienten aislados,
alienados, o ambas cosas — lo que, a menudo, conduce a
esfuerzos frenéticos para remediar la soledad en que
viven.
Debido a la intensidad de sus afectos
negativos las víctimas del TLP sufren episodios de
ansiedad y depresiones incontrolables, las que, asociadas a
rabias y agresiones insoportables los predispone a la
agresión y a la automutilación lo que logra
antagonizarlos, aún más, con todos quienes con
ellos se rodean.
Debido a que se sienten abandonados y mal
entendidos, sus actitudes hacia los demás fluctúan.
A veces se tornan idealistas de quienes admiran, para, sin
ninguna excusa, decidir que han sido humillados — entonces la
rabia los inunda con posibles consecuencias nefastas.
Cualquier indicación de ser
rechazados los colma de resentimientos y de ansiedades. A la
sazón, las amenazas de todo tipo se manifiestan,
incluyendo el ataque en los demás o el suicidio —
especialmente, si creen que el otro se sentirá culpable
por el mismo.
El vacío emocional, típico
del narcisismo patológico (NP), en ellos, adquiere
proporciones extremas.
Comportamientos característicos son
ludopatías, gastos excesivos, hartazgos impulsivos, abuso
de drogas y del sexo, depresiones, ansiedades,
auto-mutilación y otros comportamientos destructivos y
poco convencionales.
Las
respuestas
Las respuestas a las preguntas formuladas
yacen en la interface de la neurobiología y de la
psicología científica, que como elementos
sinápticos transmiten sus cargas entre nuestra
biología, herencia y constitución
mental.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la psicoterapia y
en el uso sistemático y cauteloso de algunos medicamentos
que, aunque no específicos, pueden mejorar las ansiedades
y depresiones, subyacentes en todos los casos.
De interés es, que no existe una
metodología demostrada de tratamiento
psicoterapéutico cuyo resultado es de mayor eficacia sobre
las demás.
Estado de las investigaciones
recientes
Aunque sus causas se desconocen. El TLP
se cree que resulta de coalescencia de factores
genéticos, personales y del entorno, que pueden
predisponer a los individuos que lo sufren.Los factores del entorno en muchos
casos, incluyen maltrato sexual o físico, o maltrato
psicológico durante etapas vulnerables del
crecimiento.Estudios sistemáticos en el NIMH
(Instituto nacional de la Salud Mental norteamericano)
demuestran que en personas predispuestas a la agresión
impulsiva, la capacidad de modular las emociones es defectiva
debido al fallo funcional de la amígdala cerebral,
parte estructural de los circuitos neurales que regulan las
emociones negativas, con respuestas exageradas de miedo y
sobre-estimulación.Actividades de las cortezas
pre-frontales en estos individuos, asimismo están
comprometidas, especialmente, si drogas o el estrés
están obstaculizando la misma actividad
cerebral.Ciertas hormonas como la norepinefrina,
la serotonina y la acetilcolina se encuentran entre los
neurotransmisores cuya influencia es crucial en el control de
las emociones básicas de nuestro género y cuyas
actividades se consideran parte de esta
condición.
En
resumen
El trastorno de la personalidad
limítrofe (TLP) es una entidad clínica que, aunque
disfruta de mucha difusión, permanece muy mal
entendida.
Debido a la predominancia de sus
manifestaciones tan proteicas, como floridas, causa mucho dolor y
agonía a sus víctimas y a sus
familiares.
Como trastorno, es reacio a todo
tratamiento, porque en su núcleo se encuentran
dificultades de modulación afectiva que se medían
por varias áreas del cerebro, cuya función es
hermética a nuestros fármacos conocidos.
La hipótesis que hoy se acepta con
mayor ecuanimidad es la que propone que el complejo que involucra
la amígdala y sus conexiones con el tálamo, la
corteza cingulada y la ínsula son de importancia
crítica en el desarrollo y en el mantenimiento de esta
entidad clínica.
De lo último ser el caso,
péptidos tales como la galanina, la somatostastina y la
colecistoquinina constituirían los neurotransmisores de la
mayor importancia en su etiología. Lo que explica la falta
de resultados que se logran con todas las medicinas
psicotrópicas, hasta ahora conocidas.
Mientras esperamos por lo que el futuro nos
augura, la terapia intensiva permanece el instrumento
terapéutico más confiable.
Bibliografía
Andrulonis PA: Borderline personality
subcategories in children. Paper presented at: Annual Meeting
of the American Psychiatric Association; 1990.APA: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1994.Bemporad JR, Smith HF, Hanson G,
Cicchetti D: Borderline syndromes in childhood: criteria for
diagnosis. Am J Psychiatry 1982 May; 139(5):
596-602.Bernhardt K, Friege L, Gerok-Falke K,
Aldenhoff JB: [In-patient treatment concept for acute crises
of borderline patients on the basis of dialectical-behavioral
therapy]. Psychother Psychosom Med Psychol 2005 Sep;
55(9-10): 397-404.De la Fuente JM, Tugendhaft P,
Mavroudakis N: Electroencephalographic abnormalities in
borderline personality disorder. Psychiatry Res 1998 Feb 9;
77(2): 131-8.Engel M: Psychological testing of
borderline children. Arch Gen Psychiatry 1963; 8:
426.Faulkner CJ, Grapentine WL, Francis G:
A behavioral comparison of female adolescent inpatients with
and without borderline personality disorder. Compr Psychiatry
1999 Nov-Dec; 40(6): 429-33.Freud A: The assessment of borderline
cases. In: The Writings of Anna Freud. Vol 5. New York, NY:
International Universities Press; 1969.Goldman SJ, D'Angelo EJ, DeMaso DR,
Mezzacappa E: Physical and sexual abuse histories among
children with borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 1992 Dec; 149(12): 1723-6.Goldman SJ, D'Angelo EJ, DeMaso DR:
Psychopathology in the families of children and adolescents
with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1993
Dec; 150(12): 1832-5.Hanson G, Bemporad JR, Smith HF,
Chicchetti D: The day and residential treatment of the
borderline child. In: The Borderline Child. New York, NY:
McGraw Hill; 1982: 235.Judd P, Rugg R: Neuropsychological
dysfunction in borderline personality disorder. J Personal
Disord 1993; 7: 275-284.Kaplan HI, Sadock BJ: Personality
Disorders. In: Synopsis of Psychiatry. 5th ed. Baltimore, Md:
Lippincott Williams & Wilkins; 1988: 439.Kernberg OF: Borderline Conditions and
Pathological Narcissism. New York, NY: Aronson;
1975.Kestenbaum CJ: The borderline child at
risk for major psychiatric disorder in adult life. In: The
Borderline Child. New York, NY: McGraw Hill; 1982:
49-82.Larocca, F. E. F: (2007) La
Personalidad as if… La Personalidad Mimética,
un concepto, a menudo, ignorado en la Psiquiatría
en Psikis.cl y en monografías.comLarocca, F. E. F: (2007) Escribiendo en
la Arena: Bulimia y el Trastorno de la Personalidad
MúltipleLeichtman M, Shapiro S: A clinical
approach to the psychological testing of borderline children.
In: The Borderline Child. New York, NY: McGraw Hill; 1982:
121.Linehan MM, Tutek DA, Heard HL,
Armstrong HE: Interpersonal outcome of cognitive behavioral
treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J
Psychiatry 1994 Dec; 151(12): 1771-6.Links PS, Heslegrave R, van Reekum R:
Prospective follow-up study of borderline personality
disorder: prognosis, prediction of outcome, and Axis II
comorbidity. Can J Psychiatry 1998 Apr; 43(3):
265-70.Livesley WJ: Progress in the treatment
of borderline personality disorder. Can J Psychiatry 2005
Jul; 50(8): 433-4.Lofgren DP, Bemporad J, King J, et al:
A prospective follow-up study of so-called borderline
children. Am J Psychiatry 1991 Nov; 148(11):
1541-7.Mahler M, Ross J, Defries Z: Clinical
studies in benign and malignant cases of childhood psychosis.
Am J Orthopsychiatry 1949; 19: 295.Marcus J, Ovsiew F, Hans S:
Neurological dysfunction in borderline children. In: The
Borderline Child. New York, NY: McGraw Hill; 1982:
171.Milman DH: Minimal brain dysfunction in
childhood: outcome in late adolescence and early adult years.
J Clin Psychiatry 1979 Sep; 40(9): 371-80.Mischel W, Shoda Y, Rodriguez MI: Delay
of gratification in children. Science 1989 May 26; 244(4907):
933-8.O'Leary KM, Brouwers P, Gardner DL,
Cowdry RW: Neuropsychological testing of patients with
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1991 Jan;
148(1): 106-11.O'Leary KM, Cowdry RW:
Neuropsychological testing results with patients with
borderline personality disorder. In: Silk KR, ed. Biological
and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality
Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994:
127-158.Paris J, Zelkowitz P, Guzder J, et al:
Neuropsychological factors associated with borderline
pathology in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1999 Jun; 38(6): 770-4.Paris J: Recent advances in the
treatment of borderline personality disorder. Can J
Psychiatry 2005 Jul; 50(8): 435-41.Petti TA, Vela RM: Borderline disorders
of childhood: an overview. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1990 May; 29(3): 327-37.Pine F: A working nosology of
borderline syndromes in children. In: The Borderline Child.
New York, NY: McGraw Hill; 1982: 83.Robson KS: Borderline disorders. In:
Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook.
4th ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins;
1985: 731.Rutter M: Epidemiological approaches to
developmental psychopathology. Arch Gen Psychiatry 1988 May;
45(5): 486-95.Simeon D, Nelson D, Elias R, et al:
Relationship of personality to dissociation and childhood
trauma in borderline personality disorder. CNS Spectr 2003
Oct; 8(10): 755-62.Vaillant GE, Perry JC: Personality
disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV. 4th
ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1985:
978-981.Weil A: Certain severe disturbances of
ego development in children. Psychoanal Study Child 1953; 8:
271.Widiger TA, Frances AJ: Epidemiology,
diagnosis, and comorbidity of borderline personality
disorder. In: American Psychiatric Press Review of
Psychiatry. Vol 8. Washington, DC: American Psychiatric
Press; 1989.
Autor:
Dr. Félix E. F.
Larocca
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |