Ciática (página 2)

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DIAGNÓSTICO

Cualquiera que sea el mecanismo que la produzca, la
ciática tiene dos tipos de síntomas: dolor y
déficit en la función.

Las raíces habitualmente comprometidas son la
quinta raíz lumbar en las lesiones del disco entre L4 y L5
y la primera raíz sacra en las lesiones del espacio
lumbo-sacro. No son raras las hernias discales en el espacio
L3-4, pero en este caso la raíz comprometida es L4, que
contribuye más a la formación del nervio crural que
del ciático, y por lo tanto en estos casos, el dolor se
irradiará por la cara anterior del muslo, de manera que no
se puede hablar propiamente de ciática.

El dolor en la ciática, es decir en el compromiso
de la raíz L5 o S1, se irradia por la nalga, por la cara
posterior del muslo, por la cara posterior o externa de la pierna
y a veces hasta el pie; puede variar ligeramente la
localización, de acuerdo con la raíz
comprometida.

Este dolor generalmente aumenta con el ejercicio, con
los esfuerzos, con la tos, los estornudos y al agacharse. Calma
con el reposo y obliga al paciente a guardar ciertas
posiciones.

El médico lo puede despertar o intensificar con
la conocida maniobra la Laségue o de levantamiento del
miembro inferior extendido. Aquí hay que recordar que,
para poder hablar
de un Laségue propiamente dicho, el dolor que despierta la
maniobra tiene que irradiarse por el trayecto ciático a la
región poplítea o a otros puntos, y no simplemente
estar localizado a la región lumbar.

En las hernias del espacio L3-4 con compromiso de la
raíz L4, es frecuente encontrar el llamado signo de
Laségue invertido o de tracción del nervio crural.
Según la extensión o localización de la
lesión, los síntomas pueden ser uni- o
bilaterales.

Un síntoma que acompaña al dolor en casos
de ciática es la contractura muscular. Se encuentra
rigidez de los músculos lumbares, a veces muy intensa,
especialmente en los casos agudos. Cuando hay hernia de disco se
puede observar una escoliosis lumbar que puede tener curva hacia
el lado de la lesión o hacia el opuesto, según que
la hernia haya protuído por encima (hombro) o por debajo
(axila) de la raíz.

Si se practica un examen muscular cuidadoso, se
podrá encontrar una paresia, generalmente leve, de los
músculos comprometidos, particularmente del tibial
anterior y del extensor del dedo grueso en las lesiones de
S1.

El cuadriceps puede estar comprometido en la
lesión del L4. Al examen de la sensibilidad, se puede
encontrar hipoestesia en el dermatoma correspondiente a la
raíz afectada. Y en el examen de los reflejos, se puede
encontrar disminución o abolición del aquiliano en
la lesión del S1, del tibio-aductor (inconstante) en la de
L5 y del patelar en la de L4.

Hoy en día la confirmación objetiva del
diagnóstico y la localización
precisa de la lesión se logra mediante la
tomografía axial computadorizada o la resonancia
magnética. Las radiografías simples pueden dar
información adicional sobre la dirección de la columna, cambios
degenerativos, etc. Sin embargo, el diagnóstico
generalmente es suficientemente claro mediante el simple método
clínico.

TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico de una
ciática, se debe proceder en forma inmediata al
tratamiento con reposo en cama. Este reposo no se debe aplazar,
por lo cual no es pertinente mandar al paciente a exámenes
complementarios, ni mucho menos ordenándole fisioterapia,
ejercicios u otros procedimientos
que tienen su indicación en otros períodos de la
enfermedad.

El reposo debe ser absoluto en una cama firme, y
adoptando siempre una posición que no ocasione dolor. La
llamada posición de Williams es apropiada para comer,
leer, ver televisión, etc. El reposo puede ser
complementado con la
administración de antiinflamatorios no esteroideos, de
relajantes musculares y de analgésicos.

Se sugiere: diclofenaco en dosis de iniciación de
25 a 50 mg 3 veces al día, para luego continuar con 1
cápsula diaria de 100 mg en microgránulos de
liberación retardada. Como relajante muscular se usa el
carisoprodol, el metocarbamol o la tizanidina.

Generalmente una o dos semanas de tratamiento
conservador son suficientes para aliviar en forma completa, o muy
significativa, entre 80 y 90% de las crisis agudas
de ciática. Cuando el paciente se levante, puede
completarse su estudio con exámenes complementarios y se
le deben dar instrucciones de tipo preventivo para cuidar su
columna y evitar una nueva crisis.

Solamente un pequeño porcentaje de pacientes
requiere tratamiento quirúrgico. Son aquellos que, a pesar
de seguir las medidas prescritas, presentan persistencia de los
síntomas más allá de un período
prudencial de reposo, o aquellos que presentan episodios de
ciática aguda tan frecuentes que llegan a ser
incapacitantes.

Para que haya una real indicación
quirúrgica se necesita no solamente que se cumplan los
requisitos enumerados, sino que exista un claro signo de
Laségue, que haya síntomas de déficit en la
función radicular y que éstos se puedan
correlacionar claramente con los hallazgos de los estudios
imagenológicos. No basta haber tenido un ataque de
ciática, ni mostrar una hernia en un estudio, para que
haya indicación quirúrgica.

Finalmente, debemos mencionar que los casos de
ciática aguda en los cuales hay indicación
quirúrgica de urgencia, son aquellos que se presentan con
un síndrome de compresión de la cola de caballo,
con un cuadro de déficit motor
rápidamente progresivo o con un dolor
inmanejable.

La cirugía consiste básicamente en la
descompresión o liberación de la raíz
correspondiente, bien sea mediante la resección de la
hernia de disco o de elementos posteriores que comprimen, como
pueden ser una carilla articular, osteofitos, un ligamento
amarillo, etc.

En los casos de hernias de disco, es conveniente resecar
la totalidad del núcleo pulposo para evitar recidivas
postoperatorias.

La cirugía puede ser efectuada por el
método convencional o por microcirugía. Con esta
última se reduce el traumatismo quirúrgico, la
pérdida de sangre, el
tiempo de
hospitalización y la convalescencia. Inclusive, el
procedimiento
puede llegar a ser ambulatorio.

Los llamados métodos
intradiscales, como la quemodiscectomía con papaína
y la resección percutánea del disco mediante
elementos mecánicos o rayos láser,
solamente destruyen el núcleo pulposo sin descomprimir la
raíz. Por lo tanto, tienen indicación en ciertas
protrusiones que generalmente mejoran con el simple
reposo.