Nuestra experiencia en la microcirugía de las hernias discales lumbares (página 2)

Tabla Nº 1

Topografía: Tabla Nº
2

-Indicaciones

La indicación surge siempre de la
correlación entre la clínica y la
imagenología.

Nosotros usamos la, RNM, TAC y ocasionalmente el estudio
eléctrico.

Siempre se llegó a la cirugía luego de
agotar las medidas conservadoras por un plazo mínimo de
tres meses. La espera por mas de este plazo expone al riesgo de dolor
neuropático residual.

Existen circunstancias en las que se debe actuar con
celeridad Estos casos son los que presentan un síndrome de
cola de caballo o cuando aparecen síntomas deficitarios
especialmente motores.

-Técnica quirúrgica

Utilizamos siempre el intensificador de imágenes
para ubicar el espacio correcto insertando una aguja radio-opaca.

Se realiza una incisión cutánea de unos
2,5 cms, longitudinal, a un través de dedo paralela a la
linea media.

Utilizamos un separador de modelo Caspar
complementándolo con un

pequeño Hofman insertado por fuera de las
articulares y mantenido por un separador articulado de
Leyla.

A continuación se coloca el microscopio con
lente de 300 o 350 mm.

Exponemos la ventana interlaminar y lo volvemos a
controlar con RX.

No realizamos una discectomía agresiva, con
curetas, pero si resecamos todos los fragmentos que las pinzas de
disco puedan extraer (9).

Siempre realizamos maniobra de Valsalva para despistar
roturas durales inadvertidas.

A esta rutina se le agregan naturalmente los procedimientos
que sean necesarios en casos que lo requieran como la
foraminotomía, búsqueda del forámen,
etc.

Destacamos: 1- se realiza una laminotomía
que incluye el borde de la misma llegando como mucho hasta el fin
de la inserción del amarillo.

2- la resección de la articulares es parcial,
generalmente 1/3 o menos de su parte interna sobretodo de la
inferior, 3- la flavectomía económica y el
mínimo de agresión a la grasa epidural 4- la
discectomía extrayendo los fragmentos libres en forma
cuidadosa pero sin curetear el anillo discal y 5- el permanente
control de los
pasos quirúrgicos con RX.

Estas medidas son realizadas con el propósito de
crear la menor inestabilidad, el menor riesgo de fibrosis
epidural y evitar el error de nivel.

Resultados

-Seguimiento y clasificación

Haremos dos evaluaciones: una global y otra con casos
con un mínimo de un año de follow up.

Clasificamos los resultados de acuerdo al criterio de
Kawabata et al. (16) en:

Excelentes cuando se logró la desaparición
del dolor y de los síntomas sensitivos y motores dentro
del año de evolución; Buenos, neta mejoría sin
incapacidad residual con síntomas sensitivo-motores
mínimos; Regular, síntomas residuales moderados
(dolor tolerable) y signos
moderados (hipoestesia, paresia compatible con actividad diaria)
y Malos, mejoría nula o deterioro (dolor intenso,
parálisis o paresia marcada)

La aparición de complicaciones influye en la
clasificación del resultado según su respuesta al
tratamiento.

-Resultados

En la serie con más de un año de
seguimiento los resultados fueron:

total 87 pacientes, se obtuvieron Excelentes resultados
en 73 casos (84,88%), Buenos en 8 (9,3%), Regulares en 5 (5,81 %)
y Malos ninguno.

Sumados los resultados Excelentes con los Buenos arroja
la cifra de 81 que corresponde al 94,18 % de logros
satisfactorios para nuestras expectativas.

El promedio de meses de sufrimiento previo a la
cirugía fue de 7.

El tiempo de estadía sanatorial luego de operados
fue de 1,3 días.

Todos los pacientes pudieron deambular en las primeras
24 horas del post-operatorio.

Tabla Nº 3

-Complicaciones

Complicaciones: Tabla Nº
4

Las complicaciones fueron 2 roturas durales 1,72%
suturadas sin secuelas; 4 infecciones superficiales 3,44% que
curaron (todas por estafilococo aureus); 1 discitis 0,86% que
curó con busto de yeso y antiboticoterapia.

Sobre el Síndrome de fallo de cirugía
discal lumbar, 9 casos 7,75%, existió un caso 0,86 % de
hematoma epidural por caída de su altura a los tres
días de operado que obligó a la
reintervención por recidiva de la ciática y
mejoró totalmente; una recidiva 0 ,86 % en un paciente que
volvió a sufrir a los pocos días de operado y fue
reintervenido encontrándose un fragmento discal (visible
en la RNM) con mejoría completa y dejamos para el final
los 7 casos de fibrosis por ser la complicación mas
numerosa y la que nos acarrea mas dudas de diagnostico,
etiopatogenia y prevención así como sus problemas
terapéuticos.

Todos fueron estudiados con RNM con contraste con
Gadolinio a lo que se sumó la confirmación
intraoperatoria en 5 de ellos que fueron
reintervenidos.

Estos 7 casos significan un 6 % lo que está
dentro de los rangos de las estadísticas internacionales.

Los síntomas reaparecieron en un promedio de 4,8
meses; fueron reoperados 5 obteniéndose excelentes
resultados en 4 y regular en uno.

En los dos casos no operados uno sufrió una
evolución regular y la otra esta aún en tratamiento
de prueba con Gabapentina sin decisión operatoria
aún.

Somos concientes que la RNM puede dar un falso positivo
en fibrosis epidural si un fragmento discal, por recidiva,
está rodeado por tejido reaccional que capta el contraste
y lo oculta.

Hacemos notar que de los 7 casos en 6 los
síntomas comenzaron antes de los 6 meses del
postoperatorio y solo uno a los 13 meses. Este último fue
uno de los reoperados y evolucionó bien.

No tuvimos, en nuestra serie, injurias de raíz,
fístulas de LCR, lesiones vasculares o viscerales ni
errores de disco.

-Consideraciones sobre algunos
aspectos.

Tratamos de no resecar todo el ligamento amarillo, al
que los estudios de diversos autores (8) le atribuyen gran
importancia en la profilaxis de la fibrosis epidural, y tratar
con cuidado la grasa epidural, cosa no siempre
posible.

Hay otro aspecto a contemplar y es la asociación
de la hernia discal con una estenosis raquídea.
Patología de pacientes mayores, en nuestra estadística se presentó en 7 casos,
6%, siendo el menor de 44 años. Promedio de 56
años.

No tenían sintomatología ciática
previa y aparentemente no influyó en los resultados, pero
no podemos sacar conclusiones de esta serie.

Discusión

El diagnostico es clínico-imagenologico, la RNM
es el estudio mas útil pero debe estar subordinada a la
clínica.

Hay una gran cantidad de técnicas
de tratamiento; cirugía convencional, endoscopía
(11), Laser
percutáneo (10) etc. que dentro de sus indicaciones y en
manos expertas e indicaciones prescisas rinden buenos
resultados.

Con la microcirugía, hemos obtenido resultados
satisfactorios con una mínima agresión, iluminación profunda correcta, buena
visualización (tridimensional) de las estructuras
nerviosas y control del sangrado de venas epidurales,
visión directa de la hernia (ya sea expulsa, contenida,
migrada, etc.), espacio intervertebral, posibilidad de
foraminotomía si hay estenosis sobreagregada y
además la estabilidad vertebral no corre riesgos al
respetar la integridad de láminas y articulares y
minimizar el daño
muscular y ligamentario.

Produce pocas complicaciones, recuperación
rápida y con internaciones cortas.

Conclusiones

La cirugía no es la primera opción en las
hernias discales, con las excepciones señaladas de los
síndromes de cola de caballo y ciáticas
paralizantes, sino que deben intentarse siempre los tratamientos
conservadores muchas veces exitosos y exentos de
riesgo.

De la misma manera debe tenerse presente que la
insistencia prolongada con éstos cuando no hay
mejoría puede conducir a la producción de secuelas neuropáticas
de difícil solución. La mayoría de los
autores de gran experiencia aconsejan no esperar más de
tres meses, sobretodo si aparecen o se agravan signos
deficitarios.

Creemos que la microcirugía es la que abarca y
soluciona mejor los problemas que esta afección le
presenta al cirujano y que brinda resultados iguales o mejores
que las otras técnicas utilizadas.

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Dres. Grille, Víctor

(Traumatólogo)

Lanterna, Mario

(Neurocirujano).

Paysandú, Uruguay.