Retinoblastoma (página 2)

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia del retinoblastoma puede ser
hereditaria (40%) o esporádica (60%). En general estos
últimos son unilaterales y resultan más frecuentes
en niños
mayores de 3 años; mientras que los hereditarios pueden
ser uni o bilaterales y se presentan a edad muy temprana. (2, 3)
La forma hereditaria responde a un patrón mendeliano de
herencia
autosómica dominante con alta penetrancia
(80-95%) aunque incompleta y expresividad variable. (1, 2,
3)

En 1971, Knudson propuso la teoría
de la doble mutación. Ésta plantea que se requieren
dos mutaciones en cada una de las etiologías para el
desarrollo del
retinoblastoma. (2, 3, 7)

En la forma no hereditaria las dos mutaciones toman
lugar durante el desarrollo somático de las células de
la retina resultando en una aparición unilateral y
más tardía (23 meses). (2, 7)

En la forma hereditaria la pérdida del primer
alelo ocurre en la célula
germinal y como consecuencia, todas las células del
niño presentarán la ausencia del antioncogen (gen
RB1). El noventa por ciento de estos casos desarrollarán
el tumor bilateral a la edad de 12 meses. La segunda
mutación es somática. La primera mutación
explica el hecho de que haya una mayor incidencia de otros
tumores primarios no oculares durante la vida del paciente, sobre
todo de osteosarcomas. (2, 3, 7)

No se debe olvidar que 15% de los pacientes con tumor
unilateral presentan mutaciones en la línea germinal, es
decir que puede asumirse que todos los casos bilaterales, que
tenían historia familiar previa,
son hereditarios. No obstante estas características no son
suficientes para identificar el tipo de mutación de manera
fiable, y solo son de utilidad en los
casos con mutación en la línea germinal. (2,
7)

El gen RB1 del retinoblastoma se encuentra en el
cromosoma 13 q14.1 y q14.2. Este gen codifica una
fosfoproteína que forma dos dominios activos, uno que
se adhiere al ADN y el otro que
en el estado
hipofosforilado une los reguladores de la trascripción
esenciales (EF2) para la progresión del ciclo celular.
(7)

Cuando la célula
recibe los estímulos adecuados, los transductores de
señales
activan quinasas específicas que fosforilan RB1. Este gen
libera al EF2 permitiéndole unirse al ADN, estimulando la
trascripción y promoviendo la progresión del ciclo
celular. Cuando los dos alelos del gen RB1 están ausentes,
EF2 está libre constantemente y el ciclo celular continua
sin cesar. (7)

Este gen, que es poliotrópico, ya que su
mutación provoca diversos efectos, puede producir un tumor
benigno muy poco común llamado retinota. También se
puede encontrar un pinealoblastoma asociado con un retinoblastoma
bilateral ("forma trilateral del retinoblastoma") en el 8% de los
pacientes con retinoblastoma familiar de presentación en
ambos ojos. En el retinoblastoma trilateral los síntomas
principales son: dolor de cabeza, vómitos,
hidrocefalia y meningismos. (3, 5)

Recientemente se ha realizado un estudio que demuestra
que las formas más agresivas del tumor, que tienen
extensión extraocular, y los tipos de retinoblastoma poco
diferenciado, contienen una disminución den la
expresión de la enzima Fas y un aumento de la
expresión del ligando aberrante Fas-L. Se cree que este
factor aberrante es potencialmente inmunosupresor y permite que
las células tumorales del retinoblastoma escapen al
sistema
inmunitario, implantándose así en otros tejidos
extraoculares. (3)

Por otro lado, en los pacientes con pérdida del
brazo largo del cromosoma D (13-15) y aquellos con trisomia del
par 21 se ha observado una mayor prevalencia de retinoblastomas.
(3)

Con respecto a la detección de las mutaciones,
los estudios de cariotipo son útiles en caso de
delecciones muy grandes, mientras que los análisis de secuencias de PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) de sangre
periférica son más específicos.
(7)

Los estudios moleculares son útiles para alcanzar
resultados más precisos y para informar a la familia del
riesgo de
tener hijos con una predisposición a cánceres como
poliposis colónica familiar, síndrome de von-Hippel
Lindau, retinoblastoma, etc. (7)

HISTOLOGÍA E
HISTOPATOLOGÍA

Los tumores tienden a formar masas nodulares, a menudo
con siembras satélites.

Pueden encontrarse en forma diferenciada o no
diferenciada. La forma indiferenciada se caracteriza por
presentar células pequeñas redondas con
núcleos hipercromáticos grandes de cromatina densa
ubicados en la base de la misma y escaso citoplasma, parecidas a
los retinoblastos indiferenciados. Las mitosis son
muy frecuentes. (3,6)

En la forma diferenciada, en cambio, es
posible observar las rosetas de Flexner-Wintersteiner o de
fleurette compuestas por células muy maduras,
cúbicas o cilíndricas, bajas dispuestas alrededor
de una luz central (Fig.
1). Los núcleos se encuentran alejados de la luz, la cual
al microscopio
óptico parece tener una membrana limitante similar a la
membrana limitante externa de la retina. (3, 6)

Figura 1. Retinoblastoma que muestra las
rosetas de Flexner – Wintersteiner

Pueden encontrarse áreas de necrosis y
calcificaciones, que son elementos importantes para definir el
diagnóstico. (3)

Cabe aclarar que las rosetas de Homer-Wright, si bien
son similares, presentan un triangulo central de fibras en vez de
una luz clara; y que una pseudoroseta es un acumulo de
células tumorales alrededor de vasos sanguíneos o
de zonas de necrosis.

Macroscópicamente se observa una masa intraocular
blanquecina, amarilla o rosada, irregular y con grandes vasos en
la superficie. Algunas veces se pueden encontrar microaneurismas
y telangectasias. Generalmente el retinoblastoma se ubica en el
polo posterior pero también puede presentarse en la
extrema periferia retiniana o de forma multifocal. (3,
7)

El crecimiento puede ser exofítico o
endofítico. Este último es el más frecuente;
se proyecta desde la retina hacia la cavidad vítrea y se
presenta como una masa única o más raramente
múltiple, de una coloración blanquecina o rosada,
con aspecto irregular y lobulado. La neoplasia suele ocupar entre
un cuarto y la mitad de la cavidad vítrea. El tumor
exofítico crece hacia el espacio subretiniano y produce un
desprendimiento total de la retina. Esta forma de crecimiento
tumoral se da en la fase tardía, y en estos casos la
visualización del tumor a veces es difícil, sobre
todo si el vítreo es turbio a causa de una hemorragia.
(3)

La difusión de las células tumorales se
dirige, en un primer tiempo, hacia
la cavidad vítrea y el humor acuoso, y en una segunda
fase, cuando la colonización ha llegado a la coroides, se
efectúa por difusión hemática hacia la
vía sistémica. (3)

La extensión coroidea está siempre
presente en los retinoblastomas grandes, pero no siempre implica
metástasis, y es compatible con una buena supervivencia.
La infiltración del nervio óptico es un factor que
empeora el pronóstico. Una vez que ha invadido el nervio
óptico y ha atravesado la lámina cribosa, las
células del retinoblastoma pueden pasar a difundirse al
espacio subaracnoideo y al sistema nervioso central.
(3)

CLASIFICACIÓN

Desde 1960 se utiliza la clasificación de Reese
– Ellsworth, sin embargo no es realmente un esquema de
clasificación real, sino que evalúa la respuesta al
tratamiento local. Para entenderla deben tenerse claros
determinados conceptos: (3, 7)

• Diámetro papilar normal: 1,5 – 1,75
  mm.
• Ecuador del ojo: línea media que separa la
  mitad posterior de la anterior.
• Semillas vítreas: pequeños fragmentos
  de tumor aislados dentro de la cavidad
  vítrea.

Cuadro 1. Clasificación de
Retinoblastoma (Reese – Ellsworth) (7)

1. a. Tumor solitario menor de 4
   diámetros papilares y localizado en el ecuador o
   posterior a éste

   b. Múltiples tumores, sin que
   ninguno de ellos sea superior a 4 diámetros de disco,
   y localizado en el ecuador o posterior

2. Grupo 1

   a. Tumor solitario, de 4-10
   diámetros de papila, localizado en el ecuador o
   posterior a éste

   b. Múltiples tumores, de 4-10
   diámetros de papila, localizados en el ecuador o
   posteriores a éste

3. Grupo 2

   a. Cualquier tumor anterior al
   ecuador

   b. Tumor solitario de tamaño
   superior a los 10 diámetros papilares, posterior al
   ecuador

4. Grupo 3

   a. Múltiples tumores, algunos
   de ellos de tamaño superior a los 10 diámetros
   papilares

   b. Cualquier tumor que se extiende
   anteriormente a la ora serrata

5. Grupo 4
6. Grupo 5

a. Tumores que ocupan más de la
mitad de la retina

b. Presencia de semillas
vítreas

Con la aparición de nuevas técnicas
terapéuticas su uso está en debate. Es por
esta razón que han aparecido nuevas clasificaciones como
es el caso de la propuesta por Abelairas (cuadro 2).

Cuadro 1. Clasificación de
Retinoblastoma (Abelairas) (7)

T: tumor; SRF: fluidos subretinianos; FS:
semillas focales; VS: semillas vítreas SD: semillas
difusas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El retinoblastoma puede tener diversas formas de
presentación clínica. La más frecuente es la
leucocoria u "ojo de gato amaurótico" (Figura 2). La
leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino que se presenta en
el 60% de los casos. El estrabismo es la segunda forma más
común de presentación, con el 20%. Por este motivo,
en todos los casos de estrabismo es indispensable practicar una
exploración de fondo de ojo con una buena
dilatación pupilar. (3, 5)

Desafortunadamente, cuando la leucocoria es aparente, el
tumor es lo suficientemente grande como para ocasionar
desprendimiento de retina o alcanza el espacio retrolenticular (y
se observa por la pupila). En estos casos tan avanzados, la
posibilidad de preservar el ojo afectado es solo del 40%.
(7)

Otras formas de presentación menos frecuentes son
el ojo rojo y doloroso con afectación de la cámara
anterior, que se da en aproximadamente el 7% de los casos. La
disminución de la agudeza visual se encuentra en el 5% de
los casos y suele presentarse en niños de más edad
debido a que pueden comunicar este deterioro. En algunos casos el
diagnostico puede hacerse precozmente cuando el tumor se origina
en la macula presentando una disminución de la agudeza
visual muy evidente. (3, 5, 7)

Más raramente (3% de los casos), el
retinoblastoma se diagnostica como: (3)

– Un hallazgo casual en una revisión
rutinaria de un paciente con antecedentes familiares de este
tumor.

– Un glaucoma secundario, asociado o no a
buftalmia.

– Una proptosis debida a una alteración
orbitaria que simula una celulitis.

También se han descrito casos de retinoblastoma
atípico en niños mayores e incluso en adultos, con
una presentación clínica de depósitos
blanquecinos en la cámara anterior o como una hemorragia
vítrea con hifema que posteriormente produce hipertensión ocular secundaria.
(3)

Otros de los síntomas que podemos encontrar pero
con mucha menor frecuencias (5%) son: hifema (presencia de sangre
en la cámara anterior) espontáneo,
heterocromía y neovascularización del iris,
celulitis orbitaria, nistagmus, hemorragia vítrea,
anisocoria, epífora, opacificidad corneal y glaucoma. (3,
5)

Figura 2. Leucocoria

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Según Fontenla et al., el retinoblastoma muestra
cuatro estadios evolutivos:

• Estadio precoz o asintomático: en este
  estadio la neoplasia solo puede ser diagnosticada mediante
  exploración oftalmoscópica. Su duración es
  de entre 6 meses y un año.
• Estadio de primer síntoma
  clínico: en la mayoría de los casos se
  manifiesta como un reflejo pupilar blanco (leucocoria) o como
  estrabismo convergente. Cabe aclarar que en algunos pacientes
  la enfermedad puede iniciarse con cualquiera de los
  síntomas citados anteriormente (ver Manifestaciones
  Clínicas).
• Estadio inflamatorio o hipertensivo: presencia
  de glaucoma crónico secundario a buftalmia, midriasis
  homolateral, alteraciones cromáticas del iris por
  neovascularización o necrosis tumoral. Se produce
  crecimiento del globo ocular con proptosis dolorosa que cesa
  cuando se rompe la esclerótica a través del
  limbo, con la posterior diseminación rápida del
  contenido tumoral a la órbita.
• Estadio de extensión: extensión
  extraocular a la órbita o metástasis por
  vía hemática.

DIAGNÓSTICO

Es de mera importancia un diagnóstico precoz, ya
que este determinará las bases de un buen tratamiento y
posterior evolución.

Entre las primeras técnicas que se utilizan para
llegar al diagnóstico del tumor tras su sospecha
clínica está la oftalmoscopía indirecta con
midriasis completa. A través de ésta, junto con la
realización de la indentación escleral, pueden
visualizarse los tumores situados en la porción anterior
al ecuador, ya que de otro modo pasarían inadvertidos.
Además, con esta exploración puede determinarse la
morfología
endofítica o exofítica del tumor. Ésta es la
técnica de elección para el diagnóstico y a
veces incluso resulta suficiente, pero en algunos casos pueden
requerirse otras exploraciones complementarias, tales como la
ecografía ocular, que permite detectar la presencia de
depósitos de calcio, necrosis, residuos vítreos
asociados y desprendimiento de retina. (3, 5)

Con la tomografía computarizada (TC) se puede
descartar una posible extensión intraorbitaria o
intracraneal y observar, a nivel ocular, masas irregulares,
solitarias o múltiples, originadas en la pared posterior o
externa del globo ocular (Figura 3). En muchos casos se observan
calcificaciones, y, si el tumor invade la esclerótica, se
registra una intensificación de ésta al inyectar
contraste. La invasión en sentido posterior se manifiesta
como un engrosamiento del nervio óptico y/o una
lesión del quiasma. Generalmente, el tumor tiene una
densidad mayor
que el nervio óptico normal, con aumento de la intensidad
después de la inyección intravenosa con contraste.
En los casos de recidiva tumoral, la TC permite definir la
localización y la extensión de este nuevo tumor.
Algunos autores afirman que no es aconsejable este método ya
que se somete al niño a la exposición
a radiaciones y por eso proponen la RMN (con contraste) de la
orbita y el cerebro para
observar la extensión y excluir el retinoblastoma
trilateral. (3, 5)

Figura 3. TC que muestra una masa
ocupando la cavidad vítrea del ojo izquierdo. Las
áreas de calcificación aparecen como puntos
hiperrefléxicos (flecha). (5)

Otra técnica importante es la paracentesis del
humor acuoso, que permite realizar análisis
enzimáticos y el estudio citológico. Por un lado,
mediante la paracentesis se obtiene un cociente de
lactato-deshidrogenasa acuoso-plasmático, que, si resulta
ser superior a 1,0, sugiere el diagnóstico de
retinoblastoma. Por otra parte, el exámen
citológico de las células presentes en el humor
acuoso puede confirmar el diagnóstico y el grado de
malignidad de este tumor. (3)

Otras pruebas
diagnósticas, como la radiografía del globo ocular
con películas dentales libres de hueso, permiten detectar
la presencia de calcio, y la prueba de
enzimoinmunoanálisis (ELISA) permite excluir la
toxocariasis. También puede detectarse el antígeno carcinoembrionario en los
pacientes afectos de retinoblastoma, así como en
determinados miembros de la familia. En los
casos de retinoblastoma primario o metastásico en que los
resultados de las pruebas no invasivas son dudosas, puede
llevarse a cabo la biopsia con aguja fina. (3, 5)

Una vez diagnosticado el tumor, para llevar a cabo el
diagnóstico de extensión debe realizarse una
punción lumbar y una aspiración de médula
ósea para detectar posibles metástasis. (3,
5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye a todas
aquellas patologías que clínicamente simulan un
retinoblastoma. La mayoría de ellas pueden excluirse con
un buen exámen clínico. (5)

La retinopatía de la prematuridad es de
fácil diagnostico, sobre todo cuando hay antecedentes de
bajo peso al nacer (de preferencia menor a 1500 g) o si el
niño ha sido prematuro. Estos niños presentan
inmadurez vascular de la retina y cualquier noxa que determine un
desequilibrio oxidativo/antioxidativo, por ejemplo, la
exposición a altos niveles de oxigeno en el
periodo postnatal, determina la aparición de factores
vasogénicos y posterior neovascularización. (1, 3,
5)

El vítreo hiperplásico primario
persistente (VHPP) es la alteración del desarrollo del
vítreo causado por una regresión insuficiente del
vítreo primario y puede clasificarse en anterior y
posterior de acuerdo a la localización de la
reabsorción anómala. (1, 5)

El VHPP anterior es mas frecuente y se presenta
unilateralmente y con microoftalmía. Es una masa
retrolental en la cual se insertan los procesos
ciliares elongados. Con el tiempo esta masa se retrae,
traccionando con ella los procesos ciliares. (3)

El VHPP posterior presenta una membrana opaca, blanca y
densa o un pliegue retiniano no opaco, que se extiende desde la
papila óptica
hasta la retina más periférica o a la región
retrolental. (3)

La catarata congénita es la opacificación
del cristalino que se detecta durante el primer año de
vida, pudiendo ser idiopáticas, familiares o asociadas con
numerosas enfermedades del niño
y de la madre, tales como rubéola, sífilis y
galactosemia. (1, 3, 5)

La enfermedad de Coats es una patología
idiopática que afecta preferentemente el polo posterior,
de curso lento, casi siempre unilateral, más frecuente en
hombres. Se caracteriza por vasos retinianos
telangiectásicos que llevan a la acumulación de
fluído y lípidos en
el espacio subretiniano. El factor diferencial es que esta
enfermedad no presenta calcificaciones de la masa retineal. (1,
5)

Por último, la endoftalmitis crónica
destructiva de la toxocariasis es una enfermedad producida por
Toxocara canis que presenta fiebre,
hepatoesplenomegalia, neumonitis y crisis
convulsivas. Las formas subclínicas incluyen
participación ocular con un granuloma central o
periférico de color blanco,
discretamente elevado y con adherencias al vítreo. (1,
5)

TRATAMIENTO

En el pasado el tratamiento del retinoblastoma era la
enucleación ocular y radiación
por fuente externa, pero en la actualidad se han suplantado por
nuevas técnicas que han aparecido con el avance
tecnológico de las últimas décadas.
Asimismo, la supervivencia y la preservación de un mejor
campo visual han aumentado en estos últimos años.
(3, 7)

El objetivo
primario del tratamiento es salvar la vida del paciente y en
segundo lugar salvar el ojo. Las opciones de tratamiento son
termoterapia láser,
crioterapia, placas radioactivas, radioterapia, quimioterapia y
en el peor de los casos la enucleación. (5)

La elección del tratamiento esta determinado
principalmente por el tamaño, la localización, la
lateralización del tumor y el potencial visual y la edad
del niño. (5, 7)

Al ser difícil diseñar un protocolo
universal, he organizado la información de forma tal que se
describirán cada una de las técnicas
terapéuticas por separado, con sus aplicaciones,
desventajas y tasa de curación.

• Radioterapia externa: Es capaz de eliminar
  más del 90% del tumor con un riesgo de recidiva del 7%.
  Es la técnica preferible en los tumores de tamaño
  medio o grande, aquellos que están próximos a la
  fóvea o al nervio óptico y en tumores demasiado
  grandes para la termo o crioterapia. También se utiliza
  en tumores bilaterales que no responden adecuadamente a la
  quimioterapia, cuando hay diseminación al humor
  vítreo y en el caso de tumores recurrentes. Debido a las
  importantes secuelas que puede dejar, no se recomienda su uso
  en pacientes menores de 12 meses. Este tratamiento se
  administra en sesiones diarias de 2-3 minutos durante 4 a 5
  semanas utilizando anestesia general para evitar que el
  niño se mueva y se irradien zonas no afectadas por la
  neoplasia. Provoca una disminución del crecimiento de la
  órbita irradiada, que se asocia a asimetría
  facial y aumenta el riesgo de canceres secundarios.
  Además, genera daños en la cámara anterior
  del ojo que pueden devenir en la aparición de cataratas
  entre 18 meses y 2 años después del tratamiento;
  obliteración de los capilares, exudados, hemorragias,
  xeroftalmia, atrofia muscular y desprendimiento de la retina.
  (3, 5, 7)
• Radioterapia con placas: Puede utilizarse
  cobalto o yodo. Producen una curación satisfactoria en
  mas del 90% de los casos. Se reserva para tumores de
  pequeño o mediano tamaño con un diámetro
  inferior a 10-15mm, a aquellos demasiado grandes para ser
  tratados con
  termo o crioterapia o a los que no responden a radioterapia
  externa. También es adecuada para tumores localizados
  por fuera del nervio óptico o de la macula. Dentro de
  sus ventajas nos da una mejor preservación del ojo y se
  mantiene su visión útil, no causa deformidades
  faciales y no aumenta el riesgo de padecer canceres
  secundarios. Sin embargo, la fijación de la placa
  requiere de una técnica dificultosa y de una posterior
  intervención quirúrgica para extraerla, sin dejar
  de mencionar que el niño deberá estar aislado
  entre 1 y 3 días dependiendo de la actividad de la placa
  y de la cantidad requerida por el tumor. La dosis en la zona
  anterior del ojo debe ser baja y es muy recomendable que
  mujeres embarazadas y otros niños no visiten al paciente
  en este tiempo. Una de las diferencias con la radioterapia por
  vía externa es que esta última generalmente no
  puede repetirse por los graves efectos secundarios. En algunos
  casos la quimioterapia puede ser administrada previamente a
  la
  administración en placas con el fin de reducir el
  tamaño tumoral. (3, 5, 7)
• Quimioterapia: Está indicada en el
  retinoblastoma extenso para prepararlo para una posterior
  terapia local o no, y en el bilateral, independientemente del
  tamaño. Normalmente se administraran 4 a 6 sesiones
  dependiendo del grado de extensión y presenta una tasa
  de curación del 50-90%. En ocasiones se usa para reducir
  el volúmen de aquellos intraoculares y para tratar o
  prevenir la diseminación ya sea a través del
  nervio óptico o por vía hemática. Otra de
  las aplicaciones es en las metástasis que se presentan
  más frecuentemente en cráneo, orbita, huesos largos,
  vísceras, medula espinal y ganglios linfáticos.
  Cuando se ha detectado la presencia de células
  neoplásicas en el nervio óptico, la quimioterapia
  debe ser administrada directamente en el liquido
  cefalorraquídeo por punción lumbar con el fin de
  prevenir la diseminación meníngea. Los efectos
  secundarios agudos de la quimioterapia son náuseas,
  vómitos, elevada susceptibilidad a infecciones,
  fragilidad capilar y alopecia irreversible. Fontenla et al
  aclara que los fármacos que se utilizan en la
  quimioterapia del retinoblastoma no alteran la fertilidad. (3,
  5, 7)
• Crioterapia: Está indicada en el
  tratamiento de tumores pequeños, de hasta 6 mm que no
  comprometan el humor vítreo, en especial los anteriores;
  con una respuesta del 70%. Una vez que el paciente se encuentra
  bajo los efectos de la anestesia general, se coloca el
  instrumento sobre la esclerótica, en la base del tumor,
  y se destruyen las células tumorales por hipotermia.
  Debe repetirse la operación en dos o tres oportunidades
  durante varias semanas. Puede producirse inflamación a nivel palpebral, dolor
  ocular durante el día posterior al tratamiento,
  desprendimiento retinal o coroidal y uveítis. (3,
  5)
• Láser térmico: Se utiliza en
  tumores pequeños que no hayan invadido el humor
  vítreo ni afecten al nervio ni la macula, con un
  porcentaje de curación por encima de 92%. Algunas de las
  complicaciones pueden ser el desprendimiento de la retina,
  oclusión vascular de la retina, fibrosis preretinal y
  recurrencia del tumor. (3, 5)
• Enucleación: es la extirpación
  del globo ocular y se lleva a cabo junto a la extracción
  de un segmento del nervio óptico, en la mayoría
  de los tumores unilaterales extensos que ocupen el 50% o mas
  del volumen
  intraocular o que presenten extensión al segmento
  anterior o glaucoma neovascular. Es el tratamiento a seguir en
  caso de que hayan fallado las técnicas conservadoras o
  este en peligro la vida del niño. La curación es
  del 95% y se caracteriza por presentar una rápida
  recuperación y tratamiento antibiótico local
  durante dos semanas para evitar posibles infecciones
  posquirúrgicas. Una vez realizada la operación se
  coloca un implante de material sintético, hidroxiapatita
  o acrílico y a las cuatro semanas de la
  intervención se realiza el ajuste del ojo artificial o
  prótesis.
  Existe la posibilidad de rechazo del implante y en caso de que
  el rechazo o las infecciones sean recurrentes debe extraerse
  este ultimo. (3, 5, 7)

Cuando se ha extirpado el ojo, éste debe ser
analizado por el servicio de
anatomía
patológica para descartar la presencia de células
de retinoblastoma en el nervio óptico y en los vasos
sanguíneos y para determinar la extensión en la
parte anterior del globo ocular. Si se detectara alguna de estas
características, el tratamiento será con quimio o
radioterapia. (3)

En los casos bilaterales se utiliza una terapia
conservadora que consiste en la enucleación del ojo de
peor pronostico y radioterapia, fotocoagulacion (láser
térmico) o crioterapia del ojo contralateral.
(3)

• Sábado Alvarez et al, sugiere el
  transplante de células madre
  hematopoyéticas autólogas junto con
  quimioterapia intratecal en los casos en que el tumor se haya
  diseminado en el sistema
  nervioso central.

El seguimiento continuo es esencial debido a la gran
incidencia de tumores secundarios que aparecen entre los 10,4 y
13 años después del primer tumor. El más
común es el osteosarcoma pero también pueden
encontrarse rabdomiosarcoma, condrosarcoma, neuroblastoma,
glioma, leucemia, melanoma maligno y neoplasias de pulmón,
ovario, mama y vejiga. (3)

PRONÓSTICO

El índice de mortalidad oscila entre 15 y 20%,
sin embargo el pronóstico global se mide en función de
la extensión, el tamaño, la localización y
la diferenciación celular del tumor. (3)

Teniendo en cuenta la extensión, si el nervio
óptico no está afectado la mortalidad es del 8%,
mientras que si este resultara comprometido el índice de
mortalidad asciende al 65%. Si el tumor llega a la lámina
cribosa, este índice es de 15%. (3)

De acuerdo a su tamaño y localización,
aquellos tumores posteriores y de pequeño tamaño
tienen una supervivencia del 70%. (3)

En cuanto a la diferenciación celular, las
neoplasias bien diferenciadas tienen mejor pronóstico.
Cuando las rosetas de Flexner-Wintersteiner son abundantes la
mortalidad es del 8%, mientras que en los tumores indiferenciados
esta asciende a 40%. La invasión coroidea masiva es de muy
mal pronóstico. (3)

CONCLUSIÓN

En resumen, es importante destacar la trascendencia de
un diagnóstico precoz ya que a medida que aumenta el
tamaño del tumor y avanza el tiempo de diagnóstico
aumenta exponencialmente la necesidad de una enucleación y
la mortalidad. Por esta razón resulta inadmisible que un
niño que consulta por leucocoria no sea derivado a
tiempo.

Si bien muchos de nosotros, estudiantes y futuros
médicos, no nos especializaremos en oftalmología,
no debemos olvidar que el momento en el que el paciente consulta
por una patología en particular es una oportunidad para
realizar un control general
del mismo en el cual podemos tener sospecha de alguna enfermedad
o en el mejor de los casos realizar el diagnóstico precoz.
El ojo es un órgano blanco de múltiples
enfermedades sistémicas y no debe ser omitido en el examen
físico general.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alezzandrini, A: Fundamentos de
   oftalmología. 3° Edición. Editorial El Ateneo. 2003.
   Buenos
   Aires. Argentina.
2. Cerecedo Díaz, F; Lopez Aguilar, E; Rivera
   Marquez, H; Arias Gómez, J; Ramírez Santarita, F y Rodríguez
   Cruz, M: Supervivencia y aspectos clínicos del
   retinoblastoma. An Pediatr 2003;58(1):3-9.
3. Fontela, JR et al.: Retinoblastoma. JANO 6-12
   mayo 2005. Vol. LXVIII. N.º 1.564
4. Leal-Leal, C et al.: A multicentre report from the
   Mexican Retinoblastoma Group. British Journal of
   Ophtalmology 2004, 88: 1074-1077.
5. Melamud, A; Palekar, R y Singh, A:
   Retinoblastoma. Am Fam Physician. 2006 Mar
   15;73(6):1039-44.
6. Robbins S. et al: "Patología Estructural y
   Funcional". Editorial Mc. Graw Hill Interamericana. Quinta
   Edición. España.
   2000
7. Sábado Alvarez, C et al.: Update on
   retinoblastoma. Clin Transl Oncol. 2005; 7(4):
   174-8.

Vullo, Paula Agostina

Córdoba, Argentina.

25 de Septiembre de 2007, Córdoba,
Argentina.