Ética médica (página )

ÉTICA SECULARIZADA

La sociedad y la
cultura
occidentales han sufrido una progresiva secularización.
El hombre
occidental moderno, para orientar y hacer su vida ha querido
atenerse exclusivamente a las posibilidades y recursos de su
propia naturaleza; a
sus propios impulsos, a su propia razón e
imaginación, a su propia voluntad. Es decir, ha querido
eliminar de su existencia histórica todo lo que sea
"sobrenatural".

La ética
secularizada surge de la escisión entre los deberes
religiosos (relegados a la conciencia
moral) y los
deberes civiles, prescritos e impuestos por la
autoridad.

Se basa en nuevos valores:

• Altruismo: secularización del amor de
  caridad al prójimo en forma de
  filantropía.
• Bien social: Primacía de la sociedad
  sobre el paciente
• Positivismo, o religión de los
  hechos, con la consideración del paciente como
  objeto.
• Prestigio o moral del éxito, conduce a los códigos
  médicos de ética
  profesional.

HISTORIA DE LA ÉTICA
MÉDICA

ÉTICA MÉDICA

BENEFICENCIA Y AUTONOMÍA

Tradicionalmente, el médico se ha visto a
sí mismo como un pequeño patriarca que ejerce
dominio sobre
sus pacientes y exige de estos obediencia y sumisión
(paternalismo). Para Aristóteles, el enfermo es como el
niño o el esclavo, un irresponsable, incapaz de moralidad, que
no puede ni debe decidir sobre su propia enfermedad. La
enfermedad tiene para ellos un carácter inmoral. La actitud del
médico con el enfermo es algo religioso. El médico
es una especie de sacerdote. Este es el paternalismo
médico que ha predominado en la medicina
occidental desde el s. V a.C. hasta nuestros días. Este
médico hipocrático y galénico, se va a
secularizar en el transcurso de la modernidad, sin
perder su carácter paternalista. Para Percival (Medical
Ethics) su máxima es condescendencia con autoridad.
Cree que el paciente puede empeorar si sus decisiones y
preferencias individuales son autoritariamente anuladas. Esta
doctrina se recoge en 1847 en el Código
de la American Medical Association, y tras él la
mayor parte de los códigos nacionales de ética
médica. Por tanto, la tradición médica
desde los hipocráticos hasta la actualidad, ha defendido
siempre el criterio ético de beneficencia. Esto ha
sido entendido como un paternalismo, negando al paciente su
capacidad de decisión, por tanto conculcando su
autonomía.

El derecho y la ética modernos producen un
cambio
drástico en el concepto de
naturaleza. El orden moral es el opuesto del orden natural. Lo
moral se opone a lo físico. Locke (1690) en su
justificación intelectual del liberalismo,
hace una enumeración de los derechos humanos,
que están en el origen del derecho
constitucional moderno.

Entre ellos se incluye el derecho a la salud. Este es un derecho
individual y negativo: Depende únicamente de la iniciativa
de los individuos, no es un derecho social (individual), y no
necesitan de nadie que lo legisle, y es exigible antes de su
legislación (negativo). Este es el primero de los derechos de los pacientes.
Es un derecho a no padecer enfermedad sin causa. Se basa, al
igual que los demás derechos defendidos por el liberalismo
en el principio de autonomía.

Se definía este principio como: Todo ser humano
posee en principio completa libertad para
ordenar sus actos y para disponer de sus propiedades y de su
persona de
acuerdo con su voluntad, dentro de los límites de
la ley natural, sin
que su decisión pueda depender de la voluntad de ninguna
otra persona.

Este principio de autonomía revolucionó la
vida política y moral de Europa. Ya no
valen los conceptos autoritarios heredados, sino una organización basada en criterios
democráticos y participativos. Moralmente, el
egoísmo (individualidad y autonomía), antes
denostado como un vicio, pasa a considerarse una virtud. El
hombre es
egoísta por naturaleza (lobo para el hombre), pero
también es social. Este liberalismo se intenta trasladar a
la salud, y siguiendo las ideas de Adam Smith
surgen intentos de liberalización del mercado
sanitario, eliminando el monopolio, con
la oposición de los médicos. Estos intentos
fracasan, pero va cristalizando la idea de la autonomía
del enfermo frente al paternalismo del médico. Se propone
que la información es un deber primario del
médico, surgiendo el concepto de Consentimiento Informado.
En esta evolución, como veremos más adelante
tienen una gran trascendencia las decisiones
judiciales

JUSTICIA.

Para los griegos el objetivo de
la ciencia
política es el logro de la justicia. El
bien común está por encima de los bienes
individuales. La justicia tiene un sentido físico, el
ajustarse al recto orden de la naturaleza. Esto empezó a
cambiar a los inicios de la modernidad, al contraponerse el orden
moral al físico. La naturaleza está ajustada, pero
carece de justicia. Solo el hombre puede ser justo, por su
inteligencia y
su libertad. El hombre puede establecer un contrato social
para conseguir la justicia.

Para Locke, la justicia solo ha de proteger los derechos
humanos básicos. El liberalismo radical de los siglos XVII
y XVIII piensa que simpatía y caridad son esenciales para
el orden social, pero no deben confundirse con la justicia. El
liberalismo defiende que la justicia debe proteger los derechos
civiles y políticos. Estos derechos son negativos:
el estado debe
actuar evitando que alguien los conculque. Se denominan derechos
humanos de primera generación. Esto se consiguió
con la Revolución
Francesa (1789)

En el s. XIX surge el socialismo, que
añade a los derechos humanos conseguidos por los liberales
los derechos económicos, sociales y culturales (derechos
de segunda generación). El estado debe
defender positivamente estos derechos. Para conseguir esto se
hicieron revueltas callejeras en 1848. Ese mismo año, se
promulga la primera Constitución (C. Francesa), que menciona el
derecho a la educación, a la
asistencia social y al trabajo. Sin
embargo, el derecho a la asistencia sanitaria no entraría
en los textos constitucionales hasta el siglo XX (1919,
Constitución de Weimar), cuando aparecen los seguros de
enfermedad.

La idea de justicia hoy vigente en nuestro medio
cultural no es ni naturalista, ni liberal ni socialista. Es una
idea que engloba a estas dos últimas, y que se basa en los
derechos del hombre tanto de primera como de segunda
generación, civiles y sociales.

HISTORIA DE LA
BIOÉTICA

El concepto de bioética aparece
recientemente (años 70) en USA, desde donde se ha
extendido al mundo, con sus peculiaridades en cada
lugar.

El término "bioética "
fué elaborado por Van Resielaer Potter en
1971 en su libro "Bioethics: bridge to the future". Surge
dentro de un contexto utilitarista. Se define aquí la
bioética como la parte de la biología que se ocupa
de emplear los recursos de las ciencias
biológicas de modo que se obtenga, con su uso correcto,
una mejor calidad de
vida. Trata de sustituir los términos más
históricos de ética médica y
deontología médica. Surge de la necesidad de un
marco de debate y de
formulación moral al que se pudieran incorporar muchos
otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su
legitimación legal, como los
biólogos e investigadores básicos, los
farmacéuticos, los expertos en Salud
Pública, los juristas y, obviamente, los filósofos y los teólogos.

Se trata de un marco de discusión ética
interdisciplinar, de carácter práctico y con gran
repercusión social.

Tiene un aspecto cultural que no debemos olvidar.
Podemos hacer una clara e importante distinción, que es la
que afecta a los diferentes planteamientos de la cultura
Norteamericana respecto a la Europea o la anglosajona frente a la
latina. En general todas las tradiciones éticas tienen
fundamentos comunes, como son el bien y el respeto al ser
humano, pero los desarrollan de forma diferente.

La cultura norteamericana y anglosajona se basa en el
binomio: deber- derecho. Es más individualista y procede
de una tradición proestante- calvinista. Concede un gran
énfasis al principio de autonomía.

Por otro lado, la ética latina se basa en un
binomio virtud- vicio, que proviene de la Grecia
clásica (Aristóteles) y del Catolicismo. Concede un
gran valor a la
solidaridad.
Además otorga gran importancia a la familia

PRINCIPIOS BIOÉTICOS

La ética de los principios o
principialismo constituye la corriente más potente de
la bioética actual. Surge en 1974-78 en Estados Unidos
cuando se creó la National Comission for the protection
of Human Subjects of Biomedical and Behavorial Sciences. Esta
comisión trataba de elaborar una guía acerca de los
criterios éticos que debían guiar a la investigación con seres humanos. De
aquí surgió el llamado informe Belmont, que
establecía unos principios éticos
básicos:

• Respeto por las personas
  (Autonomía)
• Beneficencia
• No Maleficencia
• Justicia

La corriente principialista afirma que los problemas
éticos de la medicina pueden analizarse evaluando el
cumplimiento o la ruptura de estos principios
éticos.

Al concretar estos principios surgen como consecuencia
el Consentimiento Informado, la evaluación
de los riesgos y
beneficios y la selección
de sujetos.

-El principio de respeto a las personas o de
autonomía, tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es
bueno para él. Consiste en que todos los individuos deben
ser tratados como
entes autónomos. Cualquier persona es un fin y nunca un
medio, y debe respetarse su libertad esté o no
enfermo.

La autonomía puede ser variable, pero debe
seguirse respetando salvo que esté por debajo de lo que la
sociedad considera como independencia
de acción.
Las personas cuya autonomía está disminuida, deben
ser objeto de protección, pudiendo surgir problemas como
en el caso de niños,
incapaces o pacientes en coma. Hay que respetar su
autonomía y buscar la persona más adecuada en su
entorno para colaborar en la decisión.

– El principio de Beneficencia consiste en la
obligación de hacer o buscar el bien del enfermo. No un
acto de bondad o de caridad más allá de la
obligación. Tampoco se trata solo de la corrección
técnica.

Se extraen dos reglas generales:

– No hacer daño
(esto luego evolucionó al principio de no-
maleficencia)

– Extremar los posibles beneficios y minimizar los
posibles riesgos.

Este principio se ha identificado en ocasiones con el
paternalismo.

El médico asume personal y
profesionalmente una especial obligación de
desempeñar una función
médica benéfica para con sus pacientes.

– El principio de Justicia, consiste en la
imparcialidad en la distribución de cargas y beneficios: los
iguales deben ser tratados igualitariamente (esto se
refería inicialmente a la experimentación con
humanos. Tiene en cuenta la equidad, que
lleva a proteger a los más desfavorecidos. El
médico, en su práctica habitual se ve
frecuentemente envuelto en los problemas de la asignación
de recursos (hacer más o dedicar más tiempo o
recursos a un paciente que a otros), teniendo que apelar al
principio de justicia implícita o
explícitamente.

– El principio de no- maleficencia se refiere a
la inocuidad de la medicina ("primum non nocere"): Hay que
respetar la vida física de cada
persona, no por su riqueza, sino porque es el fundamento en el
que se realiza.

En cualquier acto médico existe el riesgo de hacer
un daño. Dada la exigencia de la beneficencia, hay que
ponderar siempre este riesgo de daño con el beneficio
potencial.

La aplicación de estos principios a la
ética clínica (1979) demostró que
aplicándolos se consiguen decisiones idénticas
sobre los mismos dilemas éticos

En el caso en que dos principios se encuentran
enfrentados al analizar un caso, se consideró
que:

-Los cuatro principios deben respetarse siempre si no
aparecen enfrentados ("prima facie").

-En caso de conflicto,
debe haber uno que prevalece sobre los demás
("actual"). En EEUU se consideró que prevalece el
principio de autonomía.

En España, la
situación es diferente. Gracia propone el
PRINCIPIALISMO JERARQUIZADO. Se establecen dos
niveles:

• Dos de los principios se sitúan a nivel
  universal, ya que son presupuestos
  éticos de la RMP, previos a ella y por tanto
  independientes de la voluntad del paciente: No maleficencia y
  justicia: Son independientes, y superiores al de
  autonomía. Obligan moralmente siempre, incluso contra la
  voluntad de las personas (prevalece el bien común sobre
  el bien particular)
• En un segundo escalón, a nivel
  particular, están los elementos éticos de
  la RMP: los principios de beneficencia- autonomía, que
  no son fácilmente separables.

Se establece un primer escalón: "Ética de
mínimos": lo mínimamente exigible para dar
carácter ético al acto médico o sanitario.
Incluye los principios de no- maleficencia y justicia. Es siempre
un deber, exigible por derecho.

Un segundo escalón: "Ética de
máximos", con un mayor nivel de exigencia. Incluye
beneficencia y autonomía.

Es frecuente en la práctica médica que el
principio de beneficencia se encuentre en tensión con el
de autonomía. El médico, por sus conocimientos y
experiencia, puede valorar de forma más racional y
objetiva la situación de su paciente, pudiendo plantear la
mejor actitud médica buscando el bienestar del paciente
(beneficencia). Por otro lado, el paciente, aún sin
conocimientos médicos, puede juzgar la repercusión
sobre su vida, valores personales, etc. Es aquí donde
tiene importancia el consentimiento informado, al permitir al
paciente tomar estas decisiones libremente.

Para Pellegrino, en los últimos 25 años,
la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer
principio de la ética médica. Esta es la
reorientación más radical ocurrida en la larga
historia de la
tradición hipocrática. Es un tema muy enraizado en
la concepción anglosajona de los derechos individuales,
pero si bien no se pone en evidencia con igual forma en nuestro
ambiente
cultural, no puede soslayarse.

 LA CONCRECIÓN DE LA
ÉTICA GLOBAL

 Para la concreción
práctica de la Bioética Global, según
Potter, es necesario despojarse de la aspiración
competitiva de "winners" y "lossers" que prevalece en la sociedad
capitalista. Además la reticencia de la Etica
Médica al diálogo
interdisciplinar y la tendencia entronizada en el ámbito
médico de interpretar la Bioética como ética
biomédica, convenció a Potter de que los puentes
bioéticos debían extenderse también hacia lo
que él denomina como Etica Agrícola, Etica Social,
Etica Religiosa y Etica Capitalista. Para clarificar más
el pensamiento
potteriano permítaseme citar su interpretación de cuál es el
significado de la Etica Social y la Etica Capitalista para la
Bioética.
"La Etica Social se reduce a una búsqueda de soluciones al
conflicto entre los más privilegiados y los menos
privilegiados. Toda otra materia
depende de ese conflicto: el avance de los más
privilegiados versus la lucha por la supervivencia. Muchos
países grandes en Asia y
África parecen los ejemplos más remotos de un
grupo reducido
de privilegiados que ignora las necesidades básicas de
alimentación, abrigo, educación, empleo y
dignidad
humana para la multitud menos privilegiada… Sin embargo, al
final de este milenio, aquí, en los Estados Unidos,
podemos observar ejemplos del dilema no sólo de
países lejanos, sino también en nuestro propio
jardín trasero… En el año 1988, en el libro
Bioética Global, me extendí sobre el tema de que
una demanda por
una salud humana a nivel mundial para todos los habitantes del
globo, y no sólo para los escogidos, con tasas de
mortalidad reducidas y reproducción humana controlada a voluntad,
forma parte de la Bioética Global.
La Etica Capitalista exige que la filosofía de libre
mercado sea un instrumento para un desempeño social bueno, mediante la
así llamada mano invisible del auto interés
que Adam Smith, un economista escocés, describió en
1776. Sin embargo, en efecto, es la mano rapaz la que opera en el
libre mercado de una economía global que
reduce la selva tropical y que vacía el mar de sus
peces. La
ética, así como es, no ha podido resolver el dilema
de la simple justicia que equilibra los derechos humanos contra
la ganancia máxima de una minoría."

Queda convencido Potter de que en las condiciones del
capitalismo
salvaje sus aspiraciones para una Bioética Global no son
posibles, y de hecho se está pronunciando contra la
ética del utilitarismo "duro" o economicista, dado que la
época del capitalismo de libre concurrencia que
visionó Adam Smith y después se refrenda en la
ética de Moore, Hare y Mill "del mayor beneficio para el
mayor número posible", no es el capitalismo neoliberal
global del grupo de Chicago que tuvo oportunidad de conocer el
creador de la Bioética en que el "mayor número
posible" se reduce a un mínimo de
privilegiados.

Es por esta razón que su pensamiento evoluciona y
se radicaliza en el sentido de percatarse de que los puentes
entre conocimientos empíricos de las ciencias
naturales y sociales no son suficientes para concretar el
ideal bioético de supervivencia, y toma como ejemplo la
disparidad de los avances en la genética
molecular con relación a la reflexión en cuanto a
la repercusión económica y social de sus
potenciales beneficios y riesgos. Por todo ello la tercera fase
en el desarrollo de
la disciplina que
considera Potter es la Bioética Profunda.

Según Potter, las ideas básicas de la
Bioética Profunda están presentes en las
consideraciones de Peter Whitehouse sobre Ecología Profunda,
aunque las complementa con argumentos provenientes del
teólogo alemán Hans Kung (Una Etica Global para
una Política Global y Económica, 1988) y del
profesor de la
Universidad
Nihon, Haykudai Sakamoto (Una nueva base para la
Bioética de Asia, 1996).

De Whitehouse asume la impostergable urgencia de
acometer una reflexión más profunda sobre el bien y
el mal que trascienda los datos concretos
cuantificables actuales y se proyecte al futuro en el sentido de
evitar el error fatal de priorizar los beneficios a corto plazo
con relación a la prudencia a largo plazo, en
términos de evitar la extinción. De Kung asume la
necesidad de compromiso político de los estados
nacionales, aunque le critica su antropocentrismo
judeo-cristiano. De Sakamoto incorpora su aserto acerca de que la
Naturaleza no es algo que se conquiste, sino con lo que
convivimos y su exigencia de que la Bioética Global
requiere de una metodología precisa que evite la
universalización de los patrones Euro-Norteamericanos.
"Así, necesitamos combinar la Bioética Profunda
-resume Potter- que explora los nexos entre los genes y la
conducta
ética, con la Bioética Global, que va mucho
más allá del legado de Aldo Leopold para aceptar un
amplio diálogo entre Hans Kung y Haykudai Sakamoto"
Este es el "último círculo" de la espiral del
desarrollo bioético según Potter, la
Bioética Sustentable, concepción que asumió
el proyecto iniciado
por Potter en Wisconsin, la última empresa
bioética acometida antes de su fallecimiento.

Como se puede apreciar el pensamiento potteriano es una
amalgama de diferentes tendencias del saber humanístico
contemporáneo, en el cuál se evidencia una
progresiva radicalización desde la Bioética Puente
hasta la Bioética Sustentable, pero que adolece de
presentarnos una teoría
ética consistente. Creo incluso que el propósito de
Potter no haya ido más allá de enfrentarnos a su
visión del problema y no tratar de construir una
teoría ética en regla.

Por su formación religiosa cristiana podemos
pensar que su deontología y escala
axiológica es de inspiración neokantiana, sin
embargo la acérrima crítica
al antropocentrismo de Kung y su concordancia con Sakamoto en
cuanto al carácter de sujeto moral de la Naturaleza lo
aleja del más puro imperativo categórico kantiano y
lo acerca a la reformulación de Jonas. Hay elementos de
Etica Dialógica en Potter por su reconocimiento del
intercambio entre diferentes sujetos morales para alcanzar los
propósitos políticos de la Bioética Global;
así como visos de utilitarismo a lo John Stuart Mill
quién llegó a considerar a la equidad social como
utilidad, ya
que en Potter la equidad intergeneracional e ínter
especies es condición para el bien supremo de la
supervivencia. Por último, distinguimos en la
Bioética potteriana atisbos de la Etica de la
Responsabilidad. Es obvio que comparte otros criterios con Jonas
dado que el principio de responsabilidad es consustancial a su
visión ética, al igual que la necesidad de calcular
el impacto remoto de las acciones
presentes, la prioridad de los pronósticos malos sobre los buenos al
enfrentar cualquier acción intervensionista en el medio
ambiente, y la exclusión de decisiones estrictamente
mercantiles en materia ecológica, elementos todos
constitutivos del sistema
ético del pensador judío.

LA BIOÉTICA FUERA DE
POTTER

Las ideas de Potter no encontraron eco inmediato a pesar
de la popularidad que el término Bioética
alcanzó en muy breve tiempo tanto en los medios
científicos como de divulgación masiva, favorecido
esto último en gran medida por la toma de conciencia de la
opinión
pública y el espíritu cuestionador y
contestatario de las décadas del 60 y el 70 ante los
agudos problemas económicos y sociales, así como
del desarrollo de la ciencia y la
tecnología.

La sociedad norteamericana atravesaba además una
crisis de
credibilidad moral conmocionada por la recesión
económica, el "síndrome de Viet-Nam", las luchas
por los derechos de las minorías, los movimientos
ambientalistas y contraculturales, el asesinato simbólico
de las opciones de cambio (Malcolm X, los hermanos Kennedy y
Martin Luther King) y el desprestigio del sistema
político tras el escándalo de Watergate.
Por otra parte, la introducción acelerada de
tecnologías médicas de gran complejidad y poder
invasivo, disparó los costos de los
servicios de
salud y estimularon su comercialización, así como la
especialización hacia la más rentable atención médica hospitalaria en
detrimento de las acciones de promoción y prevención. El peligro
de deshumanización ante el resquebrajamiento del ancestral
deber hipocrático de actuar en el mejor interés del
paciente en el entorno de una práctica atencional
tradicionalmente autoritaria, pero ahora investida de un poder
inusitado sobre la intimidad, la vida y la
muerte.

Diversas revelaciones periodísticas sobre
investigaciones médicas llevadas a cabo sin
recaudos éticos y el debate público que esto
produjo, estimularon a que el Congreso de los Estados Unidos
creara en 1974 la National Commission for the protection of the
human subjects involved in Medical and Behavioral Research, la
cuál culminó sus trabajos en 1978 con el
archifamoso Informe Belmont,
esbozo de la teoría utilitarista que un año
más tarde fuera sistematizada por dos profesores de
Georgetown, Thomas Beauchamp, filósofo utilitarista que
había formado parte de la comisión, y James
Childress, deontólogo cristiano, quienes en
coautoría publicaron el libro Principles of Biomedical
Ethics, texto
contentivo de la aplicación sistémica de los
principios de Beneficencia, Autonomía, Justicia y No
Meleficencia a las decisiones en situaciones de conflicto
presentes en la atención médica.

A pesar de basarse en un sistema de principios, lo que
al parecer le confería cierto ropaje deontologista, al
conferirle igual jerarquía a todos ellos, no llegan a
establecer una escala ética, lo que evidencia el
interés de los autores por brindar un procedimiento que
ofreciera la mejor solución de acuerdo a las
consecuencias, o sea es una propuesta eminentemente
teleológica, utilitarista. Al no establecer
jerarquía entre los principios, ni siquiera una
metodología explícita, Beauchamp y Childress dejan
el campo abierto para que las características y
circunstancias en que se toma la decisión aconsejen la
opción que mejores consecuencias conlleve. Dada la
tradición individualista de la
personalidad social norteamericana, en la práctica, el
llamado Principalismo Anglosajón inclinó el centro
de las discusiones hacia la observancia del principio de
autonomía y el procedimiento para ejercerlo, el
Consentimiento Informado.

Indudablemente esta propuesta resultó muy
atractiva para la toma de
decisiones en situaciones de conflicto en la práctica
clínica, en especial en los casos límite propios de
Unidades de Cuidados Intensivos, Cuerpos de Guardia, Unidades
Quirúrgicas, e investigaciones médicas en seres
humanos, fundamentalmente los Ensayos
Clínicos. Esto justifica la gran popularidad del sistema
de Beauchamp y Childress, con el cual prácticamente se
identificó a la Bioética, a pesar de que junto al
Principalismo, coexistieron otras propuestas utilitaristas
también como el Casuísmo y el Pragmatismo
Clínico que no llegaron a alcanzar cotas tan altas de
aceptación como el primero.
Pero la ductilidad del Principalismo comenzó a fallar
dentro de la propia comprensión de la Bioética como
Etica Biomédica en tanto demostró su incapacidad
para resolver a satisfacción los problemas de Etica
Relacional propios de la Atención Primaria de Salud, los
enfermos crónicos y mentales, ejemplos todos donde
elementos externos a la
organización sanitaria, en particular la
cuestión de la equidad, y los modos y estilos de vida,
tienen un peso específico muy elevado.
El ecumenismo bioético alrededor del Principalismo
anglosajón comenzó a resquebrajarse en tanto la
Bioética se extendió a Europa y posteriormente a
América
Latina donde las corrientes éticas neokantiana,
marxista y "postmarxista" tenían más arraigo y se
han constituido en verdaderas alternativas

LA ÉTICA EN LA RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE (RMP)

Por su misma esencia, el acto médico es un acto
ético. Los hechos humanos son constitutivamente morales
(moralidad o inmoralidad). La salud humana necesita de un "para
qué" (moralidad). No vivimos para estar sanos, sino que
estamos sanos o queremos estar sanos para vivir y
obrar.

El médico debe resolver el sentido de dos
tendencias contrapuestas: por un lado tiende a la ayuda y por
otro al abandono. Estas dos tendencias se suscitan siempre ante
la presencia de la enfermedad. El hecho de ser médico
implica estar dispuesto a resolver esta disyuntiva positivamente,
a favor de la ayuda.

El compromiso crece al ejecutar la ayuda, lo cual puede
hacerse de forma esforzada o negligente. Puede hacerse
persiguiendo el bien del enfermo, o bien el lucro, el prestigio o
quizá el dominio o la seducción.

El acto médico es también ético por
su esencia. Como veremos, a lo largo de la historia ha cambiado
este concepto. La ética de la medicina hipocrática
es muy diferente de la moral
cristiana, o de la ética de los ateos o agnósticos.
Pese a esto, existe una ética médica por
encima de las situaciones, e invariable, que a lo largo de la
historia va adoptando diferentes formas de
manifestarse.

La RMP, en general, puede estar regulada por una
ética cristiana o secularizada.

PROBLEMAS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA

Se consideran problemas éticos aquellas
cuestiones morales susceptibles de varias soluciones que se
intentan resolver por medio de procedimientos
científicos. Parte de "lo que es bueno o justo hacer" y su
justificación.

Son dilemas éticos la toma de decisiones en
condiciones de incertidumbre que hace el profesional en el
ejercicio clínico, considerando y jerarquizando los
valores
morales para asumir la conducta más humana.

Un mismo acto médico puede ser juzgado
simultáneamente por tres códigos diferentes: la
propia conciencia del médico, el código
deontológico y el de la jurisdicción. Unas
directrices éticas generales no pueden abarcar todas las
situaciones que se producen en la práctica médica.
Por eso en el análisis de situaciones concretas y las
consecuencias de la aplicación de los principios, nos
podemos encontrar ante un dilema de tipo ético.

En la práctica clínica es frecuente la
aparición de cuestiones éticas que muchas veces no
se reconocen como tales, y se resuelven de forma intuitiva
(según la ciencia, conciencia y experiencia del
médico).

Otras veces se plantean auténticos dilemas
éticos, es decir, problemas cuya solución se
encuentra entre dos proposiciones que parecen oponerse entre
sí, y constituir ambas un deber para el médico. Al
tomar una opción para cumplir con un principio, se
contraviene el otro. Se trata de escoger entre dos opciones que
en principio son buenas, pero que se excluyen mutuamente. Para
resolver estas situaciones no son suficientes la simple
intuición, ni las buenas intenciones, ni la
adhesión a las costumbres de la Medicina local. Es
necesaria una adecuada formación profesional que permita
identificar, enfrentar y resolver estos dilemas.

En estos casos conviene seguir un método
sistemático de reflexión que permita elegir una
solución correcta en relación a principios
éticos universales. Estos procedimientos ayudan a tomar
una decisión teniendo en cuenta todos los factores
relevantes, y evitan que se actúe presionado por la
situación.

Existen diversos métodos en
relación con las diferentes teorías
que existen en la bioética y que ya hemos
desarrollado.

En general, la bioética norteamericana se
preocupa más por los procedimientos para tomar decisiones;
busca el modo de acción más adecuado, sin
fundamentar los principios que propone. Esto se debe a su
pragmatismo, y a las presiones legales, que exigen ser
cautos.

En cambio, la bioética europea, aunque influida
por la americana, está más orientada a definir las
ideas que sustentan los modelos
bioéticos (metabioética). Se trata de una
cuestión difícil, ya que puede haber acuerdo en el
respeto a la vida humana, la libertad individual o el bien
común, pero es más difícil reconocer los
límites naturales de la vida humana, fijar los
límites de la libertad individual o decidir como se debe
enfocar el bien común.

Cada corriente bioética tiende a diseñar
su propia metodología para analizar los problemas
éticos. Aunque a veces pueden parecer discrepantes, en
cierto modo pueden considerarse complementarias. Estas corrientes
han sido expuestas en el apartado anterior. Entre ellas destacan
la bioética de los principios (principialismo), la
bioética de las virtudes (propone el "buen hacer
profesional" como cuestión fundamental, en conexión
con el "bien hacer del paciente" que es el fin prioritario de la
actuación el médico y anterior a sus intereses
personales).y el causismo.

Método de resolución de problemas
éticos

El método para resolver problemas éticos
debe pasar por una fase de formación, seguida de una de
información y análisis, según el siguiente
esquema:

I. FASE DE FORMACIÓN

 1)Marco de referencia:

 -Personalismo ontológico

 -Derechos Humanos

 2)Principios o guías generales: (Nivel
universal: No maleficencia y Justicia, y Nivel particular:
Beneficencia y Autonomía)

II. FASE DE INFORMACIÓN Y
ANÁLISIS

• 1)Recogida de datos:

• -Detección de problemas y definición de
  los términos.
• -Búsqueda de experiencias
  semejantes.
• -Estudio de las circunstancias más
  relevantes.

• 2) Examen de posibles cursos de la
  acción:
• • -Sujetos:

• -profesional competente.
• -Paciente capaz/ familiares.

• -Actuación específica:

• -correcta (en relación al marco y principios
  éticos)
• – Adecuada (circunstancias).
• – Consecuencias:

-positivas, previsibles, queridas….

– negativas, imprevisibles, no queridas….

• 3) Tomas de decisión y
  ejecución:

• – elección de un comportamiento.
• – justificación respecto a los
  principios.
• – realización, aunque requieran
  esfuerzo.

La fase de formación se dirige al desarrollo de
una sensibilidad ética en el profesional ("saber para
actuar").

La fase de análisis incluye la información
necesaria para formular el mejor juicio posible ("actuar en el
saber").

Dentro de la fase de formación hay que tener en
cuenta el marco de referencia, que es lo que hace variar
la interpretación de los principios generales. El
personalismo ontológico implica que por el hecho de
ser, todo hombre es persona (sujeto moral y jurídico de
derechos). Por ello el análisis ha de tener en cuenta los
derechos humanos, basados en la dignidad personal de todo
ser humano, que no se pierden por el hecho de la
enfermedad.

También en esta fase de formación se deben
tener en cuenta los principios éticos generales que
ya se han comentado (autonomía, justicia, beneficencia y
no- maleficencia). Estos constituyen guías generales de
actuación, que se traducen en normas de
comportamiento en la práctica (la ética es
normativa, no solo descriptiva). Para jerarquizar estos
principios, existen diferentes puntos de vista, como ya hemos
visto.

Después de la segunda fase, de información
y análisis la siguiente etapa consiste en la recogida
de datos . En ella incluimos:

– La detección de problemas. En la
realidad se entremezclan lo esencial y lo secundario. Deben
jerarquizarse Los problemas por orden del importancia, destacando
lo principal. Deben separarse los aspectos éticos y los
técnicos. Deben definirse los términos utilizados
.

– Búsqueda de experiencias semejantes.
Utilizar la experiencia personal acumulada, y consultar con
compañeros y bibliografía. Puede ser
útil consultar el código deontológico, que
marca lo que
no debe hacerse, aunque no suele indicar lo que se debe hacer
.

– Estudio de las circunstancias. Tener en cuenta
las más relevantes en relación con la enfermedad,
recogiendo circunstancias generales del caso, familiares,
personales y las del profesional responsable. éstas pueden
no influir en las decisiones, aunque siempre ayudan a encontrar
la forma debe llevarlas a la práctica.

A continuación debe realizarse un examen de
posibles cursos de la acción. Este es el punto crucial
junto a la toma de decisión, y el que requiere mayor
formación en ética. Deben estudiarse las
posibilidades de acción más viables y las que
solicite el paciente. Se considera los elementos que configuran
la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo
(intención del sujeto que actúa), la acción
en sí misma, y las consecuencias derivadas de la
actuación.

– Sujeto, referido tanto al profesional sanitario
como al paciente o familiares. Los dos llevan a cabo la toma
decisiones. En ambos casos se actuará con intención
recta, buscando el bien del paciente, evitando intereses
económicos, comodidades, motivos supuestamente
humanitarios, etcétera. Por parte del médico
entraran en juego sus
disposiciones y cualidades como persona y como profesional. Es
importante que deba seguir su propia conciencia, además
debe preocuparse de adquirir una formación consistente.
Además debe ser competente para resolver el caso (la
persona idónea).

El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente
discernimiento para decidir y actitud legal para hacerlo. Debemos
valorar edad, inteligencia y voluntariedad, y en su ausencia
suplirlo por familiares o tutores, existiendo una
corresponsabilidad por parte del médico. Si existe cierta
capacidad, parcial, deben valorarse las opiniones del paciente,
sobre todo en decisiones importantes.

– Actuación específica: debemos
preguntarnos:

– ¿Es correcta?, es decir ¿está de
acuerdo con el marco de referencia y los principios
éticos?.

-¿ es la más adecuada en estas
circunstancias?.

– Consecuencias: toda acción puede tener
unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no queridos,
previsibles e imprevisibles. Debe tratarse de evitar las
consecuencias negativas, sin supeditar a ellas la opción a
seguir, ya que no se pueden conocer todas.

Los efectos previsibles deben tenerse en cuenta
especialmente.

Por último, a la toma de decisión y
ejecución se llega a través de los puntos
anteriores. Por ello, se podrá justificar la
elección de un comportamiento respecto al marco de
referencia, y principios éticos, considerando
especialmente en los de carácter universal.

Debe ejecutarse lo que se ha visto claro, aunque exija
esfuerzo, o tenga consecuencias desagradables para el paciente o
el médico.

Siempre debe actuarse con prudencia para profundizar en
la reflexión inicial, aplicando los principios
éticos, y adaptar el juicio ético subjetivo al
valor objetivo.

Este método no es sencillo de aplicar a la
práctica clínica. Para ello se puede utilizar el
esquema siguiente:

1. Detección de problemas.

2. Búsqueda del experiencias
semejantes.

3. Estudio de las circunstancias.

4. Examen de posibles cursos de la
acción

5. Toma de decisión y
justificación.

6. ejecución (dificultades).

3. INFORMACIÓN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO
INFORMADO.

En el contexto de la relación médico-
paciente (RMP), la información es una parte fundamental,
que consiste en una transferencia continua en ambos sentidos. El
médico debe informar siempre al paciente sobre todo lo
referente a la enfermedad. Especialmente debe informarle cuando
este le solicite la información, y siempre que tenga
información para darle. Deberá comunicar los
cambios que se produzcan sobre la información inicial o la
evolución, o sobre las decisiones que se vayan
tomando.

El documento de consentimiento informado (C.I.) es un
soporte escrito y puntual dentro del proceso
continuo y gradual de información en la RMP. Forma parte
actualmente de la práctica médica
normal.

Como hemos visto anteriormente, desde el punto de vista
legal, el C.I. es un requisito esencial del acto médico,
pudiendo ser su ausencia causa de procedimiento judicial.
También un C.I. inadecuado se considera como ausencia del
mismo. La firma del C.I. no exonera de responsabilidad al
médico por malpraxis, sin embargo su mala
aplicación puede debilitar la defensa en una
acusación sobre negligencia en un procedimiento por lo
demás defendible. Según la jurisprudencia, el médico que no informa
será responsable de los daños debidos a los
procedimientos, aunque no exista mala práctica
profesional. Además, la carga de la prueba sobre la
existencia del c.i. recae sobre el médico y no sobre el
paciente. El c.i. puede perder su función protectora en el
ámbito médico- legal si no se realiza
adecuadamente. No debemos olvidar que la mayor protección
frente a los litigios consiste en una buena comunicación.

El Colegio de Médicos Americanos, ha definido el
c.i. de la siguiente manera: "Es la explicación a
un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de
su enfermedad, así como el balance de los efectos de la
misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos recomendados, para a continuación
solicitarle su aprobación para ser sometido a esos
procedimientos. La presentación de la información
debe ser comprensible y no sesgada. La colaboración del
paciente debe ser conseguida sin coacción y el
médico no debe sacar partido de su potencial dominio
psicológico sobre el paciente"

El C.I. requiere una información escrita,
completa y personalizada (específico para cada caso,
ocasión y paciente). Esta forma de consentimiento es la
que desarrollaremos a continuación.

EVOLUCIÓN
HISTÓRICA

Ya hemos visto la evolución desde el principio de
beneficencia hasta el de autonomía. La aparición
del consentimiento informado se produce como consecuencia de los
cambios en la concepción ética que se produjeron
hasta el siglo XIX. La evolución posterior vendría
marcada por los procedimientos judiciales, como vamos a
ver.

Aunque existe un caso aislado de sentencia condenatoria
por falta de información en el s. XVIII (Slater vs Baker
& Stapleton) en Inglaterra, fue
en EE.UU. donde más se desarrolló esta
cuestión, inicialmente en el s.XIX (Carpenter vs Blake o
Wells vs World´s Dispensary Medical Association), pero a
principios del actual y casi agotado siglo fue cuando se
habló de "autodeterminación" en el caso
histórico de Schloendorff vs Society of New York Hospitals
(1914), que tuvo especial resonancia. Se trataba de una paciente
que había consentido en una laparotomía exploradora
con anestesia general, habiendo hecho constar
específicamente que no se extrajera ningún
órgano o tejido. El cirujano extirpó un tumor
fibrinoide por creer que era lo mejor para la paciente. La
paciente demandó al hospital. En la sentencia el juez
Cardoso manifestó: "…todo ser humano de edad adulta y
sano juicio tiene el derecho de determinar lo que debe hacerse
con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una
intervención sin el consentimiento de su paciente comete
una agresión por la que se le pueden reclamar legalmente
daños…"

A partir de entonces se podía considerar
negligencia, y por tanto delito, el no
poseer el consentimiento y sobre todo el ir en contra de la
voluntad del paciente. El cómo hacerlo no llegó a
concretarse y en la práctica era una explicación
sencilla, rutinaria y superficial.

Quizá las dos guerras
mundiales influyeron en que en los siguientes cuarenta
años no hubiera modificaciones sustanciales sobre la
doctrina del consentimiento.

Nüremberg (1947) supuso otro hito: las aberraciones
cometidas por los nazis fueron proclamadas por todos los medios de
comunicación. Se redactó un código
ético que obligaba al consentimiento "voluntario" pero
enfocado en los sujetos de investigación. Daba la
sensación que aquello había sido un
paréntesis horrible en la historia ya pasada, pero que los
países democráticos no precisaban cambios. Ni ello
ni la declaración de Derechos Humanos del siguiente
año ("Todos los seres humanos nacen libres e iguales
dignidad y derechos. Están dotados de razón y
conciencia y deberán obrar unos con otros en un
espíritu de hermandad"), supuso un cambio
significativo en la asistencia sanitaria.

Otra vez fueron los procesos
judiciales americanos los que alertaron a la opinión
pública y fueron modificando la relación
médico-paciente, con mayor trascendencia en EE.UU. y
más tardía y atenuada en Europa.

El juez Brody (caso Salgo vs Stanford, 1957)
dictaminó: "…los médicos violan sus deberes
con los pacientes y se exponen a demandas si se ocultan hechos
que son necesarios para formar la base de un consentimiento
informado inteligente por el paciente respecto al tratamiento
propuesto" Es la primera vez que se emplea la
expresión consentimiento informado dejando claro la
adecuación de la información y la obligatoriedad de
conseguir el consentimiento del paciente.

Hubo otras sentencias, en ocasiones contradictorias, que
establecieron los criterios de médico razonable, persona
razonable, privilegio terapéutico, etc.

Esta fue la trayectoria del consentimiento informado
que, desde la década de los setenta quedó
establecido en EE.UU. (Carta de Derechos
del Paciente, 1973; Documento A.M.A., 1981 y la
President´s Commission, 1983) y progresivamente en
Europa occidental (Documento de la Asamblea Parlamentaria del
Consejo de Europa, 1976) estableciéndose el deber de
informar, de forma expresa y por escrito, al menos en
procedimientos concretos, con exposición
del riesgo-beneficio, objetivos
concretos, alternativas existentes, limitaciones ulteriores,
etc., todo ello en lenguaje llano
y comprensible. Una vez en posesión de todo ello, el
paciente otorga o no, su consentimiento.

En los años ochenta los estados y naciones fueron
elaborando una legislación más o menos concreta al
respecto; veremos el caso de España en el siguiente
apartado.

SITUACIÓN EN
ESPAÑA

La ubicación y las tradiciones latinas, con un
gran valor a la familia,
han pesado en la aplicación del consentimiento informado
en nuestro país. El principio de AUTONOMÍA personal
se ha visto frecuentemente limitado o matizado por la influencia
familiar, llegando a afectar a la promulgación de normas.
Otro aspecto importante, es el menor papel desarrollado por la
jurisprudencia judicial, comparando con los países de
tradición anglosajona.

Los Derechos de los Enfermos salieron recogidos por
primera vez en el R.D. 2082/78, declarado nulo posteriormente. En
1984, el INSALUD puso en marcha un Plan de
Humanización de la Atención Sanitaria con el
objetivo primordial de implantar una Carta de Derechos y Deberes
del Paciente, cuya resonancia fue escasa y de aplicación
nula. Al fin, la Ley General de Sanidad de 1986, en el
artículo 10, dividido en catorce puntos, dice en el punto
10.5: " A que se le dé, en términos
comprensibles, a él y a sus familiares o allegados,
información completa y continuada, verbal y escrita sobre
su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento." Esto tiene evidente relevancia
en el tema del consentimiento informado. En el punto 10.6 el
legislador menciona cuatro excepciones (urgencia, incompetencia
del paciente, imperativo legal y riesgo para la salud
pública), no mencionando el "privilegio
terapéutico" y el rechazo a la
información.

Al no haber un desarrollo posterior de la ley, ya que
era muy difícil informar por escrito a un paciente y
pedirle consentimiento para cada uno de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se le van a
realizar a lo largo de su asistencia, ya que supondría una
burocracia
inviable, y probablemente generaría una gran
preocupación e insatisfacción para el paciente. Se
originó, por tanto una desorientación en el sistema
sanitario. Surgieron demandas por falta de información,
que los jueces no consideraban completa y continuada,
según rezaba la ley. Colectivos médicos amenazaron
con la medicina defensiva. Comenzó una preocupación
por las pólizas de seguros responsabilidad
civil que dispararon sus cuantías; se deterioró
la imagen del
médico en los medios de
comunicación; se iniciaron contactos con la
judicatura, que parecía insensible a la visión
médica. Esa fue la década de los ochenta y
principios de los noventa.

En 1994, el Seminario
Conjunto del Consejo General del Poder Judicial y
el Ministerio de Sanidad y Consumo,
propuso que fueran las Sociedades
Científicas las que acordasen los procedimientos de cada
especialidad, tributarios de consentimiento informado.

Por último se atisban futuras modificaciones
legales como consecuencia del Convenio Europeo de Derechos
Humanos y Biomedicina, realizado en Oviedo en 1996 y aprobado en
abril de 1997, donde se recomienda dar una información
"adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la
intervención, así como sus riesgos y consecuencias.
En cualquier momento, podrá retirar su
consentimiento", resaltando un "…libre e
inequívoco consentimiento" (Cap. II, art. 5). Aunque
no es vinculante, se espera una clarificación con el
término "información adecuada".

REQUISITOS DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO

La única forma válida de obtener el
consentimiento es mediante una conversación. El documento
de C.I. constituye un medio para transmitir información y,
sobre todo, dejar evidencia documental de que ha existido este
proceso, a efectos legales. Sin embargo no debe ser nunca el
centro ni la finalidad del proceso de C.I. y siempre debe ir
precedido del diálogo

El C.I. trata de respetar la autonomía del
paciente. Para que una acción sea autónoma, debe
cumplir cuatro condiciones:

– Intencionalidad: Capacidad de obrar voluntariamente.
Se tiene intención o no se tiene . No hay
gradaciones.

– Conocimiento
preciso de la acción. El paciente debe conocer las
circunstancias que afectan a sus decisiones.

– Ausencia de control externo:
No debe sufrir manipulaciones.

– Control
interno: Debe poseer una personalidad
suficientemente capaz.

Su propio nombre de C.I. implica dos
características: voluntariedad e
información

VOLUNTARIEDAD

La voluntariedad se define como elección sin
impulso externo que obligue.

Está en función de la percepción
subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Se
trata de respetar su autonomía.

Pueden existir algunas perversiones en la
obtención del consentimiento informado que hagan que no se
respete la voluntad del paciente. Las más frecuentes son
las siguientes:

• PERSUASIÓN: No se le da otra posibilidad de
  elección. El paciente debe conocer las alternativas de
  que dispone, y las consecuencias de ellas, para poder decidir,
  así como las posibles consecuencias de no hacer
  nada.
• COACCIÓN: Se amenaza de manera
  explícita o implícita al paciente, por ejemplo
  planteándole el alta voluntaria si no accede al
  procedimiento.
• MANIPULACIÓN: Ocurre cuando hay una
  distorsión de la información que se da al
  paciente, dándola de forma sesgada o incompleta. Esta
  manipulación podría llevar al paciente a una
  decisión que de otro modo no hubiera tomado.

De este modo, es frecuente que el médico,
consciente o inconscientemente, trate de inducir al paciente
hacia la realización de un procedimiento por motivos
más o menos válidos, que no siempre concuerdan con
los intereses del paciente.

INFORMACIÓN:

Como hemos visto en el capítulo anterior, la Ley
General de Sanidad exige que se informe de manera completa
y continuada al paciente o a sus familiares sobre los
procedimientos a que va a ser sometido. Esto sería muy
difícil de cumplir en todos sus términos. La
tendencia es a que la información sea adecuada
(Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, Oviedo 1997).
Esta debe darse en términos que pueda entender el
paciente. Es decir, se debe informar al paciente de forma simple,
aproximativa, leal e inteligible, de todas aquellas
circunstancias que puedan influir razonablemente en la
decisión de éste, de forma que tras un conocimiento
exacto de la situación en que se encuentra, disponiendo de
un balance de riesgos y beneficios de las alternativas
terapéuticas existentes, pueda adoptar libremente la
decisión que crea más oportuna. Esta
información debe facilitarse al paciente y también
debe informarse a los familiares salvo prohibición expresa
del interesado.

La información al paciente ha de ser
fundamentalmente oral. Debe establecerse por las Sociedades
Científicas que procedimientos requieren constancia
escrita, es decir, el documento de C.I. y cuales no. En general,
es recomendable recurrir a un documento escrito cuando se trate
de procedimientos invasivos o que conllevan riesgos notorios o de
dudosa efectividad.

La información siempre ha de ser verdadera. Nunca
se justifica mentir al paciente. Hemos de desterrar la llamada
"mentira piadosa" que constituye un residuo de la medicina
paternalista

Se debe utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente,
su edad, nivel cultural y capacidad de comprensión.
Incluso es recomendable asegurarnos que ha entendido,
haciéndole repetir la información, o
haciéndole preguntas. Se pueden cometer algunos errores al
facilitar la información al paciente:

TECNICISMOS: Un vocabulario excesivamente técnico
probablemente no será comprendido por la mayoría de
los pacientes.

OMISIONES: Podemos tender a ocultar información
"para no asustar", no mencionando algunos riesgos (privilegio
terapéutico).

EXCESIVO DETALLE: El otro extremo tampoco es bueno.
Especificar demasiado puede producir angustia en muchos
pacientes.

Debe buscarse un equilibrio
entre estos factores a la hora de redactar un
documento.

EL DOCUMENTO

Como hemos dicho, el c.i. requiere un soporte documental
a la información que ha de ser fundamentalmente oral.
Vamos a ver a continuación los requisitos que debe cumplir
un documento de C.I.

APARTADOS

Se recomienda que el documento incluya los siguientes
apartados:

• Datos suficientes sobre naturaleza y origen del
  proceso.
• Nombre, descripción y objetivos del
  procedimiento. Debe explicarse en términos sencillos y
  comprensibles los aspectos que deba conocer sobre el
  procedimiento, y que sean útiles a la hora de tomar una
  decisión.
• Beneficios esperables. No se recomienda
  incluir demasiados beneficios para no crear excesivas
  expectativas que puedan dar lugar a denuncias.
• Molestias previsibles y posibles riesgos:
  riesgos típicos y consecuencias seguras. Más
  adelante veremos en que consisten.
• Espacio en blanco para riesgos
  personalizados.
• Procedimientos alternativos. Es conveniente
  dar alternativas al procedimiento, para evitar situar al
  paciente en un callejón sin salida. Lo contrario
  constituiría una persuasión. Deben mencionarse,
  Si existen, los procedimientos alternativos. Se debe informar
  de sus riesgos, molestias y efectos secundarios.
• Efectos esperados si no se hace nada. El
  paciente debe conocer lo que puede ocurrir en el caso de no
  realizar el procedimiento.
• Disposición a aclarar dudas o ampliar
  información.
• Comunicar la posibilidad de cambiar su
  decisión en cualquier momento.
• Datos del enfermo.
• Datos del médico que informa.
• Declaración del paciente expresando
  consentimiento y satisfacción con la información,
  y que se han aclarado sus dudas.
• Firmas del médico y el paciente.
  Fecha.
• Apartado para el consentimiento a través de
  representante legal en caso de incapacidad del
  paciente.
• Apartado para la revocación del
  consentimiento.

Los formularios
globales son éticamente injustificables y legalmente
inválidos. Es recomendable realizar un documento
único para cada procedimiento.

No se descarta la utilización de vídeos,
láminas u otros medios de apoyo, que ayuden en la
presentación de la información.

A continuación vamos a profundizar en algunos
aspectos del documento.

EL
TEXTO DEL DOCUMENTO

¿CUANTA INFORMACIÓN?

La información ha de ser diferente en
función de cada paciente, sus circunstancias, etc. Esto es
difícil de aplicar en la práctica.

Debe darse más información a mayor riesgo
del procedimiento. También debe informarse más en
los procedimientos no curativos (por ejemplo de estética).

En Estados Unidos se han aplicado y se aplican
diferentes estándares de información, que
varían según los distintos Estados y han
evolucionado con el tiempo. Estos son:

Criterio del "médico
razonable".

Se debe informar de lo que un médico razonable
considere necesario para que el paciente pueda tomar una
decisión. Se requiere un perito médico que declare
en contra para condenarle, por lo que en la práctica era
muy difícil condenar a un médico siguiendo este
criterio.

Criterio de la "persona razonable":

Es la información que una persona razonable
desearía conocer si se encontrara en las circunstancias
del paciente. Esto tiene el inconveniente estimula la
presentación de demandas porque los jurados tienden a
ponerse de parte del paciente. Debe informarse tanto de aquellos
riesgos muy graves aunque sean poco frecuentes, como de los
riesgos leves, que sean muy frecuentes.

Criterio subjetivo:

Es difícil de aplicar. Consiste en ponerse en el
lugar del paciente. En la práctica, esto se lleva a cabo
expresando la disposición a ampliar información y a
responder a todas las dudas que se puedan plantear.

LEGIBILIDAD DEL DOCUMENTO

El consentimiento ha de ser libre y lúcido, lo
que exige a los médicos el esfuerzo de hacerse entender
adecuándose a cada paciente. Para ello, debemos usar un
lenguaje coloquial, evitando términos
técnicos.

Generalmente las Sociedades Científicas facilitan
este tipo de documentos
específicos para cada procedimiento, lo que puede evitar
errores. Estos documentos deben estar en continuo proceso de
actualización, y es recomendable utilizar índices
de legibilidad para analizar el texto.

RIESGOS que deben informarse:

En la realización de una técnica o
exploración diagnóstica o terapéutica
existen diferentes clases de riesgos para el paciente. El
documento de c.i. debe incluir los siguientes:

CONSECUENCIAS SEGURAS.

Aquellas que se producirán como consecuencia del
procedimiento en todos los casos. Por ejemplo, en una
amputación, el paciente va a perder un miembro.

RIESGOS TÍPICOS:

Son aquellos esperables en condiciones normales,
conforme a la experiencia o en el estado actual de la ciencia.
Por ejemplo, en una biopsia pulmonar percutánea existe un
riesgo de neumotórax.

También se incluirán aquellos que, siendo
infrecuentes pero no excepcionales, tienen la
consideración clínica de muy graves.

RIESGOS PERSONALIZADOS:

Según las circunstancias personales del paciente:
estado de salud (patología previa, anticoagulación,
etc.), edad, profesión, creencias, valores y actitudes,
etc. Estos riesgos deben incluirse en el espacio en blanco que
debe haber en el documento para este propósito.

PRESENTACIÓN DEL DOCUMENTO

Es muy importante la forma en que el documento es
presentado al paciente.

Debe hacerse teniendo en cuenta:

MOMENTO ADECUADO:

El paciente debe estar en condiciones de comprender la
información y tomar una decisión consciente y sin
coacciones. Debemos evitar que el enfermo esté sedado,
dolorido, en preparación para la prueba, justo antes de la
prueba, desvalido, etc.

LUGAR ADECUADO:

Debe buscarse el lugar más oportuno para informar
al paciente. A ser posible en un despacho, aunque a veces puede
hacerse en la habitación del paciente, etc. Siempre
deberá ser un lugar apropiado para preservar la intimidad
del paciente y la confidencialidad de la información. Se
debe evitar especialmente informar en la misma sala de
exploraciones o quirófano ya puede sentirse coaccionado y
esto invalida legalmente el consentimiento.

PERSONA ADECUADA:

Ha de ser una persona representativa para el enfermo. En
general, debe ser un médico. Puede ser quien indica la
prueba o quien la va a realizar. Es preferible que informe el
médico que la va a realizar, sobre todo en procedimientos
de mayor riesgo.

El médico que va a realizar la prueba muchas
veces no tiene otro contacto con el paciente antes de la misma
que el momento de informarle. Esto puede ser útil para
establecer una relación de confianza que favorezca al
procedimiento. Por otro lado, probablemente quien va a realizar
la prueba conoce mejor todos los aspectos del procedimiento, por
lo que podrá aclarar mejor sus dudas

TIEMPO PARA MEDITAR.

Debe hacerse sin prisas, dando facilidad para consultar,
e incluso facilitarse que se lo pueda llevar a casa para
estudiarlo y decidir cuando sea posible. Se recomienda dar al
menos 24 horas. La familia debe
estar presente en la información cuando sea posible, salvo
que el paciente expresamente no lo desee.

PREGUNTAS PARA ASEGURARSE DE QUE HA COMPRENDIDO.
Opcionalmente.

SI EL PACIENTE SE NIEGA A FIRMAR EL
DOCUMENTO…

Nunca se debe presionar al paciente para que firme el
documento, ya que constituiría una coacción que lo
invalidaría.

En este caso tras informarle adecuadamente, se le debe
solicitar la firma de la "no autorización". Si
también se negara, deberá firmarla un
testigo.

EXCEPCIONES:

Puede obviarse la realización del C.I. en algunas
circunstancias:

GRAVE PELIGRO PARA LA SALUD PÚBLICA:

URGENCIA:

Si la urgencia no permite demoras por riesgo de
fallecimiento o lesiones irreversibles. INCOMPETENCIA:

Todo paciente adulto se considera competente para tomar
decisiones salvo declaración judicial de incompetencia. En
la práctica, esto no suele tenerse en cuenta.
Éticamente se justifica si el médico determina
cuidadosamente que el paciente no es capaz de comprender los
aspectos relativos a su proceso.

Se considera que un paciente es incapaz de tomar
decisiones cuando no puede recibir y expresar información
y hacer una elección de acuerdo con esa información
y sus propios valores.

En la incapacidad relativa por aspectos socio- cultural
u otros, el médico debe determinar el alcance de la
capacidad de comprensión de la información previa
al consentimiento. Si se cree necesario se podrá consultar
al Servicio de
Psiquiatría el grado de incapacidad del
paciente.

Si un paciente mayor de edad no tiene la capacidad
suficiente para tomar decisiones sobre su proceso, se
requerirá el consentimiento a los familiares o
representante legal.

El representante del paciente tomará las
decisiones con el médico. Lo ideal es que el representante
conozca las preferencias del paciente y actúe según
su mejor interés.

PRIVILEGIO TERAPÉUTICO:

Puede omitirse la información que sea claramente
perjudicial para la salud del paciente.

IMPERATIVO LEGAL:

Si el procedimiento viene dictado por orden judicial, no
es necesario obtener el C. I.

RECHAZO EXPLÍCITO DE TODA
INFORMACIÓN:

Debe respetarse el derecho del paciente a no saber. El
paciente puede incluso desear no conocer determinadas
circunstancias relativas a su enfermedad, requiriendo por otra
parte conocer otras.

BIBLIOGRAFÍA

ÉTICA MÉDICA

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Teoría. Pedro Laín Entralgo. Alianza Editorial.
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PROBLEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA
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-Simón P, Barrio Inés María. Un
marco histórico para una nueva disciplina: la
Bioética. Artículo especial. Medicina
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Bioética. Cuadernos del Programa Regional
de Bioética Nº 1. Santiago de Chile, septiembre de
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Barchifontaine C de P (Editores). Problemas actuales de
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-Llano A. Pasado, presente y futuro de la
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dictada en el III Encuentro de Biotecnología del Ecuador y I
Curso Regional de Bioseguridad Quito,
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-Patrau Neves María do Céu.
Fundamentación antropológica de la Bioética:
Expresión de un nuevo humanismo
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Bioética Nº 2. Santiago de Chile, abril de 1996:
11-28
-Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs,
N.J: Prentice-Hall Inc, 1971.
-Reich W. T ¿Cómo surgió el neologismo
Bioética? En: Pessini L. Y Barchifontaine 

Este trabajo está
dedicado a todas aquellas personas víctimas de
negligencias médicas o actos criminales por falta de
ética.

Patricia Sotomayor Viñas

patriux86[arroba]yahoo.com

Universidad Inca Garcilaso de la Vega

Facultad de Estomatología

2007

Patricia Sotomayor Viñas nacida en Lima
Perú en 1986 este trabajo ha sido realizado en forma de
resumen sobre los temas más importantes que se deben tener
en cuenta en la ética médica/ año
2008