Síndrome coronario agudo (página 2)

Las troponinas son una familia de
proteínas contráctiles
cardíacas que se elevan cuando ocurre una necrosis
miocárdica. La troponina I y T aparecen elevadas entre
pacientes con AI con mayor frecuencia de lo que lo hace la
creatinfosfoquinasa (CPK), unos valores por
encima de 0,1-0,4 ng/ml son predictores independientes de
mortalidad e infarto en
pacientes con A I. (11-13)

La realización de enzimas CPK
fracción MB se debe realizar a en todo paciente con
sospecha de presentar un síndrome coronario agudo, el
análisis rutinario agudo debe incluir una
evaluación seriada de la CPK/MB cada 6-8
horas desde el ingreso, durante las primeras 24 horas. El pico
máximo se alcanza entre las 12-24 horas desde el inicio de
los síntomas, mientras la más sensible y
específica es la isoenzima MB lo hace a las 10-18 horas.
Niveles de CPK/MB por encima de los valores
estándar del laboratorio
implican que la necrosis miocárdica se ha producido. El
incremento aislado de CPK con niveles de MB normales puede
producirse en numerosas situaciones no isquémicas, tales
como la pericarditis, daño
muscular esquelético y fracaso renal. También la
mioglobina es otro de los marcadores séricos que
posiblemente sirva en el futuro para discriminar pacientes de
mayor riesgo.(12,13)

El trazado electrocardiográfico inicial puede ser
también de utilidad para la
estratificación en pacientes con AI. Aquellos registros con
depresiones o elevaciones del ST de más de 0,5 mm o con
bloqueos de rama Izquierda (BRI) preexistente se acompañan
de mayores índices de mortalidad o infarto al año.
Las alteraciones de la repolarización (inversión de ondas T) no son
predictivas de complicaciones isquémicas. Los hallazgos
más frecuentes incluyen infradesnivel del ST, la
inversión de la onda T, la supradesnivelación
transitoria del ST, sin embargo aproximadamente el 20 % de los
pacientes con AI que presentan infarto subendocárdico
confirmado mediante análisis enzimático no muestran
evidencias de
isquemia en el ECG. La supradesnivelación persistente del
ST de más de 1 mm en dos o más derivaciones
contiguas o la existencia BRI son signos de un
infarto transmural y el paciente debe ser tratado
rápidamente con terapias de
reperfusión.(13,14)

Las clasificaciones antiguas reconocen el infarto
subendocárdico como infarto no Q, debido a que la necrosis
ocurre sin evidencias eléctricas de daño
miocárdico. Recientemente además de los factores
clásicos de riesgo cardiovasculares (Dislipidemias,
Diabetes
Mellitus, Hipertensión Arterial y Tabaquismo), en
diversos estudios epidemiológicos se han establecido
otros, como las concentraciones plasmáticas elevadas de
Homocisteína y de lipoproteínas, de
Fibrinógeno, de Factor VII de la coagulación y del
Inhibidor del Activador del Plasminógeno tipo I.
(12-15)

La ecocardiografía en la fase aguda de la AI
puede ser útil para valorar la existencia de
anomalías en la contractilidad del ventrículo
izquierdo que podrían confirmar la presencia de isquemia.
Sin embargo, a causa de la ausencia de buenas ventanas en muchos
de los pacientes y la incertidumbre sobre la duración de
los trastornos de la contractilidad (si es que estos ocurren), la
ecografía no suele contribuir demasiado al diagnóstico de la AI, si puede ser
útil para evaluar la función
ventricular basal en pacientes con insuficiencia cardíaca
o signos definitivos de isquemia que no van a ser sometidos
precozmente a cateterización.(15)

El cateterismo cardíaco en el manejo de la AI
muestra
presencia de coronarias normales o enfermedad leve, se han
desarrollado diversos protocolos
prácticos de actuación para todos aquellos
pacientes con características de alto riesgo, con
síntomas refractarios al tratamiento médico,
insuficiencia
cardíaca, arritmias ventriculares malignas,
función ventricular izquierda deprimida menor de un
50%.(14,15)

El diagnóstico clínico de la AI se realiza
ante la sospecha de un dolor precordial típico inestable.
Los cinco factores más importante incluyen: la naturaleza de
los síntomas anginosos, la historia previa de
enfermedad coronaria, el sexo, la edad
y el número de factores de riesgo tradicionales presentes
como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, el
Tabaquismo y las Dislipidemias. El dolor torácico es
subesternal o retroesternal y se describe como una
sensación de opresión, peso o ardor,
acompañado de disnea, vómitos,
diaforesis, irradiado a cuello, maxilar inferior, miembros
superiores, aparece en reposo o es precipitado por ejercicio,
frío o emociones, puede
aliviarse espontáneamente, administrando nitratos o
suspender la actividad física. La disnea es
equivalente anginoso más común especialmente en
pacientes ancianos. Las pruebas
encaminadas a confirmar o rechazar este diagnóstico
inicial se basan en documentar la isquemia miocárdica, el
daño miocárdico ocasionado mediante
anomalías en la contractilidad ventricular o la presencia
de placas coronarias significativas. Los test no invasivos
se suelen utilizar en aquellos pacientes con sospecha de AI y
riesgo bajo. El cateterismo cardíaco a menudo se realiza
una vez que se ha demostrado isquemia de forma
definitiva.(11-16)

Clasificación de la angina Inestable:

1-Angina de reposo: angina que se presenta en
reposo.

2-Angina de inicio reciente: angina por lo menos
clase II de la
NYHA (New York Heart Association) en severidad con inicio en los
últimos dos meses antes de la consulta.

3-Angina en incremento: angina diagnosticada previamente
y que últimamente se hace más frecuente, de mayor
duración y con un bajo umbral, ameritando aumento de la
medicación.

4-Angina posterior a un infarto: Angina que ocurre entre
las 24 horas y tres semanas luego de un infarto.

En 1989 Brauwald estableció un sistema de
clasificación basado en:

Severidad de la manifestación
clínica

Clase I: angina severa de reciente inicio o
acelerada, no se presenta en reposo

Clase II: angina de reposo dentro el
último mes pero no dentro de las últimas 48
horas

Clase III: angina de reposo dentro de las
últimas 48 horas

Situaciones Clínicas asociadas al desarrollo de
la angina

Clase A: angina en presencia de condición
extrínseca (anemia,
fiebre, hipoxia,
taquicardia, tirotoxicosis)

Clase B: no hay condición
extrínseca asociada (primaria)

Clase C: angina posterior a un infarto dentro de
las tres semanas del IAM

El autor consideró la clasificación de
Braunwald ya que es completa y abarcadora.

Tratamiento

1-Sin tratamiento

2-Uso de un fármaco antianginoso

3-Uso de dos fármacos antianginosos, incluso
drogas
intravenosas

Estratificación del
riesgo:

Alto riesgo:

Puede estar presente al menos uno de los siguientes
puntos

– Historia: síntomas isquémicos de
manera acelerada en las últimas 48 horas.
Características del dolor: dolor anginoso en reposo y
prolongado mayor a 20 minutos.

– Clínicas: edema pulmonar debido a
isquemia, soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de
uno previo, galope por S3, estertores, hipotensión,
bradicardia, edad mayor de 75 años.

– ECG: angina de reposo con cambios en el ST
transitorios mayores o iguales a 0.05 mV, nuevo bloqueo de rama o
presumiblemte nuevo, taquicardia ventricular
sostenida.

– Marcadores séricos: elevados (ejemplo:
TnT o TnI mayor 0.1 ng/ml)

Riesgo intermedio:

Ausencia de criterios de alto riesgo y presencia de los
siguientes hallazgos:

– Historia: IM previo, enfermedad
periférica o cerebrovascular, cirugía de puentes
coronarios, uso previo de aspirina. Características del
dolor: prolongado, mayor de 20 minutos al reposo, resuelto al
momento de la consulta con una probabilidad
moderada a alta de enfermedad coronaria. Angina menor a 20
minutos aliviada con reposo o Nitratos Sublinguales

– Clínica: Edad mayor de 70
años.

– ECG: Inversión de la onda T mayor a 0,2
mV, ondas Q patológicas.

– Marcadores cardíacos: Moderadamente
elevados (TnT mayor de 0,01 pero menor de 0,1 ng/ml).

Bajo riesgo:

No presenta criterios de riesgo alto ni
intermedio.

– Dolor: Angina progresiva de nuevo inicio, Clase
III o IV en las últimas dos semanas sin ser prolongado, ni
en reposo, pero con moderada probabilidad de enfermedad
coronaria

– ECG: Normal o sin cambios durante el episodio
del dolor.

– Marcadores séricos: Normales.

Las claves del tratamiento médico de la AI son el
inicio rápido de medidas antitrombóticas y
antiagregantes, así como el alivio del dolor mediante
la
administración de fármacos antianginosos.
Aquellos pacientes que no se estabilicen con estas medidas son
candidatos a la realización de un cateterismo y
revascularización percutánea. Si el enfermo se
estabiliza, puede ser sometido o no según la estrategia. La
decisión de una revascularización quirúrgica
debe tomarse sobre la información obtenida en un cateterismo
previo. En las prioridades del tratamiento se encuentran: la
aspirina, la terapéutica antianginosa mediante nitratos y
betabloqueantes, anticálcicos, fármacos
antitrombóticos, como la aspirina, la heparina
sódica o heparinas de bajo peso
molecular.(15,16)

La revascularización percutánea: el
objetivo de
esta en el paciente con AI es aliviar el dolor, así como
prevenir la muerte, el
infarto del miocardio y la isquemia recurrente. La amplia
difusión del intervencionismo coronario en el tratamiento
de la Angina Inestable ha desplazado la opción
quirúrgica, teniendo que sospecharse en este último
caso múltiples factores como por ejemplo, la edad,
patologías coexistentes, severidad de la
coronariopatía, anteriores procedimientos
revascularizadores, así como las posibilidades técnicas
reales de una revascularización
percutánea.(14,16)

En la terapéutica futura figuran los inhibidores
orales de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes con AI
normalmente reciben tratamiento definitivo durante la
hospitalización, a pesar de lo cual es necesario un
seguimiento estrecho tras el alta para conocer la existencia de
isquemia recurrente. Se puede decir que uso la Aspirina beneficia
a todos, que la Heparina de Bajo peso molecular tiene la ventaja
por sobre la convencional de que es menos difícil de
controlar y reduce la refractariedad aunque es más cara, y
que los bloqueantes llb/llIa son beneficiosos en aquellos
pacientes que se van a intervenir y estos pacientes para
angioplastia son los mas graves. Las Heparinas de bajo peso
molecular con los antiplaquetarios llb/llla podían ser
útiles en forma sumatoria y hay indicios que es una
combinación segura, efectiva y sinérgica. El otro
gran impacto es el uso del Clopidogrel, es un bloqueante de los
receptores ADP plaquetarios; así como la aspirina inhibe
irreversiblemente la oxigenasa plaquetaria, el Clopidogrel inhibe
los receptores de ADP y modifica la expresión sobre la
membrana plasmática de llb-llla, de manera tal que hay un
bloqueo muy importante de los receptores plaquetarios. Numerosos
estudios han demostrado que a las dos horas hay una
reducción de muerte y de
infarto que continúa sobre todo en el primer mes pero que
sigue habiéndose notado hasta los 9 meses del seguimiento;
esto hace que hoy las normas indiquen
que se pueden beneficiar todos los pacientes con la administración de Clopidogrel desde el
comienzo, y esto es lo diferente de los llb-llla que mejoraban
solamente a los de alto riesgo. El Clopidogrel tiene un beneficio
del 20% sobre los de alto y sobre los de bajo riesgo, con
marcadores positivos y con marcadores negativos, el único
inconveniente es quizás tener en cuenta a aquellos
pacientes en que por enfermedad coronaria previa se piensa que
van a ser pacientes quirúrgicos, y en estos el Clopidogrel
es capaz de provocar hemorragias importantes; por lo tanto, hay
que tratar de suspenderlo si fuera posible 7 días antes y
si no 4 a 5 días antes de la cirugía.
(13-17)

Es pertinente la realización de este estudio
teniendo en cuenta la importancia que reviste estratificar el
pronóstico de los pacientes con SCASEST debido a que
facilita el establecimiento de un algoritmo para
la toma de conductas en la atención primaria de salud con mejor enfoque
integral más apropiada en los servicios de
urgencias y emergencias médicas para así disminuir
la morbimortalidad, realizándose una mejor
prevención secundaria y terciaria, favoreciendo el
esclarecimiento de las acciones
rehabilitatorias mejorando así la calidad de
vida de los pacientes para lograr insertarlos finalmente a la
sociedad con
un mejor desempeño en su vida cotidiana y en un
mejor momento.

El autor se vió motivado a realizar este estudio
dada la alta morbimortalidad de los pacientes con
diagnóstico de SCASEST para poder contar
con mejores acciones de salud sobre los pacientes con factores de
riesgos,
además se contó con los recursos
humanos y materiales
para la realización de esta investigación con total accesibilidad
geográfica, económica, política y social a
los servicios de la salud que dan soporte a este
estudio.

El estudio permite incrementar el acervo de
conocimientos del comportamiento
del SCASEST en el sector estudiado contribuyendo a reducir la
mortalidad por esta enfermedad.

La novedad de la investigación radicó en
que por primera vez en el propio medio de atención
primaria se toma en cuenta la estratificación del SCASEST
para trazar una conducta integral
de continuidad al egreso del paciente de la atención
secundaria y de esta manera evitar los pronósticos desfavorables que pueden
acarrear.

El problema científico que se planteó fue:
se desconocía el comportamiento de la evolución y pronóstico del
Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST en el
Sector de la Fénix de la Parroquia de Petare del Municipio
de Sucre de Caracas desde 2004 a 2006.

CONTROL SEMÁNTICO

Conceptos:

Cardiopatía isquémica: La isquemia
es una situación producida por la deprivación de
oxígeno
y la eliminación inadecuada de los metabolitos; desde un
punto de vista práctico, la isquemia del miocardio se debe
casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo
a través de las arterias coronarias. Por este motivo, las
manifestaciones clínicas y las consecuencias
anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan
indistintamente cardiopatía isquémica o enfermedad
coronaria. De igual forma, la reducción del flujo
coronario es secundaria, en la mayoría de los casos, a
lesiones de aterosclerosis; ello explica que los términos
cardiopatía coronaria y aterosclerosis coronaria, aunque
no son sinónimos, se empleen como tales. Sin embargo, la
embolia, el espasmo o la arteritis coronaria pueden ser otras
causas de isquemia cuyos síntomas son, a menudo,
indistinguibles de los producidos por la
aterosclerosis

Síndrome Coronario Agudo: Se produce por
la erosión o
rotura de una placa arteriosclerótica, que determina la
formación de un trombo intracoronario provocando asi la
aparición de una Angina Inestable, Infarto Agudo del
Miocardio o muerte súbita.

Angina Inestable (AI): Es un síndrome
coronario agudo que se distingue por la ausencia de
elevación en los marcadores serológicos de necrosis
miocárdica. El mecanismo fisiopatológico subyacente
habitual consiste en la rotura o erosión de una placa
arteriosclerótica con formación de un trombo que
obstruye de manera importante la luz arterial
coronaria. Algunos tipos de angina de pecho se consideran formas
inestables de la enfermedad coronaria, ya que su evolución
es imprevisible y el pronóstico intermedio entre el de la
angina de esfuerzo estable y el infarto de miocardio; en
consecuencia, su tratamiento difiere sensiblemente del de la
angina estable. Siguiendo las recomendaciones bajo el
término de angina inestable se incluyen los siguientes
tipos: a) angina inicial o de comienzo reciente
(duración de los síntomas inferior a dos meses con
angina al menos de grado III); b) angina de esfuerzo cuyas
crisis
dolorosas se han hecho más frecuentes durante los dos
últimos meses, aumentando en una clase funcional o
alcanzando el grado III (angina progresiva); c) angina de
reposo, generalmente de duración superior a los 20 minutos
(angina prolongada). También se considera una forma de
angina inestable la que ocurre tras el infarto agudo de
miocardio, entre las primeras 24 horas y el primer mes de
evolución.

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Con este
término se designa la necrosis miocárdica aguda de
origen isquémico, secundaria generalmente a la
oclusión trombótica de una arteria coronaria. A
pesar de algunas observaciones previas aisladas, se atribuye a
Herrick la primera descripción del cuadro clínico del
infarto de miocardio. Durante muchos años fue un
diagnóstico poco frecuente, pero tras la difusión
de la electrocardiografía clínica pasó a
considerarse una de las primeras causas de muerte en muchos
países. Su incidencia varía ampliamente de unas
comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000
habitantes y por año; existe un claro predominio entre los
varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65
años. El infarto de miocardio es, además, la
manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la
mitad de los pacientes coronarios. No sólo es una
enfermedad frecuente, sino altamente letal, cuya mortalidad
durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el
50%.

OBJETIVOS

General: Caracterizar el comportamiento de
la evolución y pronóstico del Síndrome
Coronario Agudo sin elevación del ST diagnosticado en los
pacientes atendidos desde el 2004 al 2006 en la población de la comunidad de la
Fénix perteneciente a seis consultorios médicos
populares de la parroquia de Petare perteneciente al Municipio de
Sucre del Distrito Metropolitano de Caracas.

Específicos:

1-Caracterizar la serie
demográficamente.

2-Identificar algunos de los principales factores de
riesgos.

3-Precisar el comportamiento clínico,
ecocardiográfico y ergométrico en los enfermos
diagnosticados con Síndrome Coronario Agudo sin
supradesnivel de ST.

4-Evaluar la evolución de los pacientes
según la estratificación de riesgo después
del alta Hospitalaria.

METÓDICA

Se realizó un estudio descriptivo y de carácter retrospectivo en una serie de
enfermos con diagnóstico de Síndrome Coronario
Agudo sin Supradesnivel del ST (SCASEST) en la comunidad atendida
por los médicos cubanos de Barrio Adentro en seis
consultorios en el sector de la Fénix, ubicado en la
Parroquia de Petare del Municipio Sucre perteneciente al Distrito
Metropolitano de Caracas desde 2004 al 2006.

El universo
estuvo conformado por 94 pacientes con diagnóstico de
Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST que
fueron ingresados y egresados en sala de Cuidados Intensivos o de
Cardiología de los Hospitales de la ciudad de Caracas,
así como de Centros de Alta Tecnología que
cuentan con estos servicios en el período comprendido
entre 2004 al 2006 en el área de salud que se
estudió.

Los enfermos fueron evaluados en la consulta de
seguimiento por los médicos de Barrio Adentro en seis
consultorios populares después de su alta. De ellos se
seleccionó una muestra, 84 pacientes, teniendo en cuenta
el siguiente criterio de inclusión:

Criterios de inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Síndrome
  Coronario Agudo sin elevación del ST que se le
  aplicó el Algoritmo de evaluación de
  pronóstico y seguimiento. (Ver Anexos)

Recogida de la información:

Para la recogida de la información se
elaboró por el autor y se aplicó por el mismo un
cuestionario
que contenía los datos que dieron
salida a los objetivos (ver
anexos), el cual fue llenado al egreso y se completó en la
consulta con el seguimiento de los pacientes en los consultorios
médicos populares por su médico de familia
correspondiente.

Durante la investigación se analizaron los
enfermos, mediante la Historia Clínica, el exámen
Físico y pruebas invasivas o no como: electrocardiograma,
prueba de esfuerzo convencional, ecocardiografía y
coronariografía.

Se registraron las características generales y de
control de los
pacientes, los factores de riesgos cardiovasculares, los
tratamientos establecidos antes y después de la fase aguda
del evento coronario. Se consideraron los eventos
clínicos acontecidos en la fase hospitalaria, tales como
angina postinfarto, trastorno del ritmo, signos y síntomas
de fallo de bomba, según la clasificación de
Killip-Kimbal, así como las alteraciones
eléctricas, los resultados del ecocardiograma y de la
prueba ergométrica.

Definición y operacionalización de las
variables

Características generales. Se tendrán en
cuenta:

• Sexo. Según género
  de pertenencia en: Masculino y Femenino. (Cualitativa nominal
  dicotómica)
• Edad: en años cumplidos al momento del
  diagnóstico. Se definen para el análisis los
  siguientes grupos: Menos
  de 45, 45 a 55, 56 a 65.(Cuantitativa continua)

• Factores de riesgo cardiovascular.
  (Cualitativa nominal Politómica): No modificables: La
  edad (La incidencia y prevalencia cardiopatía
  Isquémica aumenta en la edad avanzada), los antecedentes
  familiares (Familiares de primer grado con Cardiopatía
  Isquémica)

Modificables:

Se consideraron los siguientes:

Dislipidemias, Diabetes Mellitus, Hipertensión
Arterial, y Tabaquismo, todos diagnosticados por médicos
de la comunidad, internistas u otros especialistas
afines.

• Presentación Clínica:
  (Cualitativa nominal Politómica):

Según clasificación de
Brauwald:

-Clase I: Angina de esfuerzo acelerada o de reciente
comienzo. No hay angina en reposo.

-Clase II: Angina en reposo. Más de 48 horas del
último episodio.

-Clase III: Angina en reposo. Menos de 48 horas del
último episodio.

Clase A: Angina desencadenada por causas
extracardíacas (secundaria).

Clase B: Angina primaria. No hay desencadenantes
extracardíacos.

Clase C: Angina postinfarto.

• Alteraciones
  electrocardiográficas

2. Con cambios eléctricos (Cualitativa
   nominal Dicotómica):

Se consideraron los infradesnivel del segmento ST
mayor e igual de 1mm en dos o más derivaciones contiguas
y o alteraciones aisladas o combinadas de la onda T dadas por
cambios, aplanamientos, negativización, profundidad y
simétricas.

Fueron valoradas mediante el electrocardiograma de
superficie de 12 Derivaciones, realizadas por equipo del
electrocardiograma Digital para homogenizar la muestra
dividiéndose en las siguientes localizaciones
topográficas: Anterior, Inferior, o ambas. Se
utilizó equipo de cardiocid BB para homogenizar la
muestra.

• Con cambios de la onda T.
• Con cambios del segmento ST y de la onda
  T.

1. Sin cambios eléctricos (Cualitativa nominal
   Dicotómica): No está presente ninguna de las
   anteriores.

• Variables de anormalidad para la Prueba
  Ergométrica Se utilizó Protocolo de
  Bruce y cicloergómetro para homogenizar la
  muestra.
• • Prueba Ergométrica No realizada:
    que por alguna razón de suspende: voluntad del
    paciente, dolor o presentaron algunas de las
    contraindicaciones como las siguientes:

Absolutas:

-Las Valvulopatías severas clase III –
IV

–Enfermedades
terminales

-Fase aguda del IMA

– Hipertensión 230/120 mm Hg.

– Estenosis aórtica moderadas o
severas

– Insuficiencia cardíaca

– Arritmias malignas

– Limitaciones físicas para la estera rodante o
cicloergómetro

– Pacientes postinfarto

Relativas

-Cifras de Tensión Arterial superiores a 200/110
mmHg

-Valvulopatías ligeras

-Embarazo

• Prueba Ergométrica Positiva:
  (Cualitativa nominal Dicotómica):Se tuvieron en cuenta
  los siguientes criterios de positividad :

1- Clínica: Angina durante la prueba, signos de
disfunción ventricular izquierda.

2- Electrocardiográficos: Descenso del punto J
respecto al nivel basal de 0,1 mV o más seguido de un
segmento descendente a los 60-80 ms.

3- Descenso del punto J del nivel basal seguido de un
segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms
continúa deprimido al menos 0,15 mV por debajo de la
línea isoeléctrica.

4- Elevación del segmento ST más de 0,1 mV
en ausencia de necrosis previa (excepto aVR). Prueba de esfuerzo
convencional limitada por síntomas entre el 7mo y 10mo
día del ingreso. Se realizó en Bicicleta
Ergométrica (ERGOCID) según el protocolo de BRUCE
modificado. La suspensión de la prueba se efectúo
una vez aparecido los signos o síntomas clínicos,
electrocardiográficos o hemodinámicos antes
descritos, o haber alcanzado la FC máxima o
submáxima.

• Prueba Ergométrica Negativa:
  (Cualitativa nominal Dicotómica): no estuvo
  presentes ninguno de los anteriores

• Parámetros a evaluar en Prueba de Esfuerzo
  (PE):

• Duración del ejercicio.
• Nivel de carga alcanzado.
• Capacidad funcional.
• Aparición de síntomas, angina, disnea,
  tercer ruido,
  estertores, u otros signos de insuficiencia
  cardíaca.
• Parámetros hemodinámicos: frecuencia
  cardíaca, tensión arterial, doble producto.
• Alteraciones
  electrocardiográficas.

La clase funcional es determinada directamente por el
sistema Software del ciclo
ergómetro en función del consumo
máximo de oxígeno. El rendimiento físico se
mide en MET o equivalentes metabólicos.

A) Fueron considerados criterios de alto riesgo las
siguientes alteraciones:

1-Síntomas limitantes del ejercicio a cargas
bajas (menos de 4-5 MET).

2-Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto al
comienzo de los síntomas limitantes, en ausencia de
tratamiento bradicardizante.

3-Comienzo de la depresión
del segmento ST a una frecuencia cardíaca menor de 100
latidos por minuto o 4-5 MET.

4-Depresión del ST > 0,2 mV.

5-Duración de la depresión del ST hasta el
sexto minuto de la recuperación.

6-Elevación del segmento ST (a excepción
de aVR y en derivaciones con necrosis previa).

7-Desarrollo de Taquicardia Ventricular.

8-Disminución de la presión
arterial sistólica más de 10 mm Hg que se mantiene
a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio

B) Fueron considerados criterios de bajo riesgo: Los
pacientes con ninguno de los criterios anteriores

Variables ecocardiográficas:

– Alteraciones de la motilidad regional

A) Con alteraciones de la motilidad segmentaria
(Cualitativa Nominal Dicotómica): Normocinesia: motilidad
normal de la pared miocárdica, Tardocinesia: motilidad
normal de la pared miocárdica pero con desplazamiento
lenta de la misma, hipocinesia: disminución de la
motilidad regional del miocardio, acinesia: ausencia de la
motilidad regional del miocardio, disquinesia: Movimiento
paradójico de la motilidad regional del miocardio y la
presencia de aneurismas.

B) Sin alteraciones de la motilidad segmentaria
(Cualitativa Nominal Dicotómica): sin presencia de ninguna
de las anteriores.

-Función sistólica global: se
determinó la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, clasificándose en, deprimida
si menor del 50 % y normal si mayor o igual a 50 %.
(16,19)

Para llevar a cabo esta tarea se implementó la
siguiente estrategia:

Ecocardiografía bidimensional.

Ecocardiograma entre el 7mo y 10mo día del
ingreso con estudio Doppler, sincronizado en la derivación
DII del ECG, realizado en un equipo sonográfico doppler
transtoráxico con posibilidades de Doppler pulsado,
continuo, color y tisular,
con un transductor de 2,5 MHz Dopler. En los SCASEST aporta datos
anatómicos y funcionales muy valiosos, acerca de la
presencia, y estimación de la extensión de la
isquemia miocárdica y la dinámica de la función ventricular
(cualitativa y cuantitativa) global y segmentaria.

Evaluación cuantitativa de la función
sistólica del ventrículo izquierdo:

Para ello nos basamos en los siguientes
parámetros:

-Fracción de eyección ventricular
izquierda (FEVI) (Variable Cuantitativa). La fracción de
eyección se calculó por el método de
Simpson a partir del software implementado en el equipo. Se
consideraron normales valores mayores o iguales al 50%. Se
usó software implícito en le equipo
ecocardiográfico.

Evaluación cualitativa de la función
del ventrículo izquierdo:

Se realizó evaluando la motilidad
segmentaría del ventrículo izquierdo, para la cual
se empleó la división del mismo en 16 segmentos,
según lo propuesto por la Sociedad Americana de
Ecocardiografía.

Coronariografía.

1-Sin lesiones angiográficas: no se demuestra
lesión de las arterias coronarias

2- Con lesiones angiográficas:

– Se demuestra lesión de las arterias
coronarias al menos en una de ellas.

– Se demuestran alteraciones en más de un vaso
(Multivaso)

Evolución Clínica.

A-Favorable (Cualitativa Nominal Dicotómica): El
paciente que no se presentó complicaciones
eléctricas (Arritmias), ni mecánicas (roturas,
signos de Insuficiencia cardíaca)

B-Desfavorable (Cualitativa Nominal Dicotómica):
El paciente que presentó complicaciones eléctricas
((Arritmias) y o mecánicas (roturas, signos de
Insuficiencia cardíaca), al menos una de ellas.

• Estratificación del riesgo: Se tuvo en cuenta:
  El sexo (masculino), la edad: los grupos de mayores edades, la
  clínica, el electrocardiograma (ECG), resultados de
  prueba ergométrica y
  ecocardiográfica.

A) Alto riesgo (Cualitativa Nominal
Dicotómica):

Puede estar presente al menos uno de los siguientes
puntos:

–Historia Clínica: Antecedentes de
progresión de los síntomas isquémicos
durante 48 horas

-Carácter del dolor: Dolor en reposo
progresivo y prolongado de más de 20 minutos.

-Hallazgos Clínicos: Edema pulmonar
probablemente relacionado con isquemia, soplo de insuficiencia
mitral nuevo o empeoramiento de uno previo, galope por S3,
estertores recientes o con empeoramiento, hipotensión,
bradicardia, taquicardia, edad mayor de 75
años.

– ECG: angina de reposo con alteraciones
transitorias del segmento ST mayores e iguales de 0.05mV,
Bloqueos de rama, reciente o supuesto. Taquicardia ventricular
sostenida

–Marcadores séricos: Muy elevados Ejemplo:
TnT o TnI mayor 0,1ng/mL

Riesgo intermedio :

Ausencia de criterios de alto riesgo y presencia de los
siguientes hallazgos:

– Historia Clínica: IM previo, enfermedad
periférica o cerebrovascular, cirugía de puentes
coronarios, uso previo de aspirina.

– Clínica: Angina prolongada, mayor de 20
minutos en reposo, resuelto al momento de la consulta con una
probabilidad moderada a alta de enfermedad coronaria. Angina en
reposo mayor a 20 minutos aliviada con reposo o Nitratos
Sublinguales

Edad menor de 70 años.

– ECG: Inversión de la onda T mayor a 0,2
mV, ondas Q patológicas.

– Marcadores cardíacos: Ligeramente
elevados (TnT mayor de 0,01 pero menor de 0,1 ng/ml).

B)-Bajo riesgo (Cualitativa Nominal
Dicotómica): No presenta criterios de riesgo alto o
intermedio.

– Carácter del Dolor:
Síndrome Coronario Crónico de aparición
reciente con Angina Clase III o IV en las últimas dos
semanas previas, y probabilidad moderada o elevada de enfermedad
coronaria.

– ECG: Normal o sin cambios durante el episodio
del dolor.

– Marcadores séricos: Normales.

No presencia de ninguna de las anteriores.

1. Técnicas de procesamiento y
   análisis:

Toda la información obtenida se trianguló
procesó en una computadora
con ambiente de
Windows XP,
los textos se procesaron en Word XP y la
tablas y gráficos en Excel XP. Los
datos recolectados fueron llevados a un fichero en SPSS
versión 11.0 y con este paquete estadístico se
crearon tablas y gráficos con la finalidad de demostrar
relaciones entre variables.

Se realizaron tablas de distribución de frecuencias, con
frecuencias absolutas (número de casos) y relativas
(porcentajes). Se calculó la media y la desviación
estándar para la edad según sexo.

Desde el punto de vista inferencial se aplicó la
Prueba de Chi Cuadrado para independencia
entre variables y la de bondad de ajuste para conocer si la
variable analizada se distribuyó de forma equitativa. Los
niveles de significación utilizados fueron del 0,05 y
0,01.

Consideraciones
Bioéticas:

Se realizó la investigación con previo
consentimiento informado de los pacientes de forma
verbal.

RESULTADOS Y
DISCUSIÓN

La estratificación de riesgo en los
Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del
segmento ST (SCASEST) la podemos hacer en distintas situaciones
evolutivas del paciente, al ingreso, durante las primeras 48
horas, durante la internación, prealta y alta. (19) No
todas las herramientas
de las que disponen nos brindan la misma información en
distintos momentos de la internación, por tal motivo, se
debe saber antes de usarlas que es lo que se está buscando
y esperando del resultado del mismo. Con el presente estudio se
pretende demostrar la utilidad de los elementos disponibles, en
la atención primaria de salud, para evaluar el riesgo y
trazar una estrategia terapéutica adecuada en los
pacientes que acuden al hospital con un síndrome coronario
agudo sin elevación del ST. (19,20)

En la Tabla 1 se puede apreciar que a medida que aumenta
la edad, aumentó la frecuencia de aparición del
SCASST mostrando la mayor incidencia el grupo de edad
de 56-65 años y un predominio del sexo masculino en un
60,7 %. Los autores en la literatura revisada
coinciden en que las distintas formas de la cardiopatía
isquémica son más frecuentes en el sexo masculino y
que entre las féminas estas aumentan a medida que aumenta
la edad. (1, 6, 10,11) Además también coinciden en
señalar que la edad es un elemento clínico
importante, pues los pacientes de mayor edad suelen tener
enfermedad coronaria más extensa, mayor prevalencia de
disfunción ventricular y mayor frecuencia de morbilidad
asociada. (18-21)

Teniendo en cuenta que la población en el
síndrome coronario agudo sin elevación del ST es
muy heterogénea, es importante agrupar a los pacientes de
acuerdo a su riesgo para que se pueda referir al mismo grupo de
enfermos y discutir los resultados. En el gráfico 1 se
muestra la caracterización de la población
estudiada atendiendo a la presencia de factores de riesgo
coronario, observándose un predominio de la
Hipertensión Arterial que estuvo presente en el 32 % de
los pacientes, seguida del tabaquismo con un 23 %. Hay que
destacar que sólo el 10 % estuvo libre de factores de
riesgo; siendo necesario esclarecer que se incluyó el
antecedente de Cardiopatía isquémica por ser un
elemento importante a tener en cuenta en la
estratificación del paciente con un evento coronario
agudo. (9, 13, 20,21, 22)

Estos resultados coinciden con la prevalencia de la
Hipertensión Arterial y del hábito de fumar en la
población cubana. (5) Por otra parte Sanchis y col
encontraron que la hipertensión y la hipercolesterolemia
fueron los factores de riesgo de mayor prevalencia.
(25)

Basándose en las clasificaciones, tenemos la de
Braunwald que dividió a los pacientes en tres grupos de
cuerdo a las circunstancias del episodio agudo en: angina
inestable primaria (A), angina secundaria (B) y en angina
postinfarto (C); también se les clasificó de
acuerdo a la severidad de la isquemia en dolor de reposo agudo,
subagudo, o de reciente comienzo. (26). Esta clasificación
ha demostrado su utilidad para estratificar el riesgo de muerte o
infarto, reportándose que el 53.7 % los pacientes fueron
incluidos en la clase III (Angina Postinfarto) con menos
frecuencia en la clase I (14.2 %) y se destacó la clase B
(Angina primaria) con 72 pacientes que representó el 85.8
%, dentro de ella la III-B el 45.3%.(Tabla 2) Coldiz GA, Rimm EB,
Givannucci E reportaron similares resultados (16) a diferencia de
Sabaline Ms, Morrow DA quienes sostuvieron que la case I-B
predominó en su investigación. El autor
consideró estos resultados ya que solo se tuvo cuenta el
diagnóstico al egreso y se perdieron muchos pacientes que
seguramente fallecieron en las primeras horas del evento
coronario o en la estadía hospitalaria.

El electrocardiograma pese a ser uno de los medios
diagnósticos más antiguos en la cardiología,
continúa siendo una herramienta de incuestionable valor al
enfrentar al paciente con dolor torácico, no sólo
desde el punto de vista diagnóstico sino también
para la estratificación del riesgo. (11, 19,22-29) La
tabla 3 muestra la presentación
electrocardiográfica al momento del ingreso,
observándose que el 78.6 % de los pacientes presentaron
cambios eléctricos, 40.5 % tenían inversión
de la onda T y 38.1 % del segmento ST, con o sin cambios de T.
Estos resultados difieren de los reportados por otros autores que
informan que el 50 % de los pacientes con síndrome
coronario agudo sin elevación del ST no presentan cambios
electrocardiográficos al ingreso, (28-30) lo cual puede
estar en relación con el tamaño de la muestra y la
carencia en muchos pacientes de un electrocardiograma previo que
nos permitiera definir si los cambios eran realmente agudos.
(22,30)

En la tabla 4 se distribuyen los pacientes atendiendo a
la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, observándose que el 89.3% de los casos
presentaron una fracción de eyección mayor e igual
del 50% y solo el 10.7 % menor que esta. Roger VL, Jacobsen SJ
coincide con Michaels AD en que los pacientes con SCASST
estabilizados en la unidades de cuidados intensivos y tratados
adecuadamente tienen una fracción de eyección mayor
e igual de 50%.

La prueba de esfuerzo (PE) convencional o
electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento
ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica
y pronóstica de los pacientes con cardiopatía
isquémica en estudio o ya conocida. Los riesgos de la
práctica del test de ejercicio son globalmente muy bajos.
(37) Por tanto el argumento para no realizar test de esfuerzo
podría ser que la información aportada no
justifique el mayor gasto realizado, o que podría aportar
una información confusa que llevase a un uso inapropiado,
excesivo de otros test adicionales o contraindicación
absoluta o relativa de la prueba. (38)

La angina inestable puede progresar a la muerte o al
infarto del miocardio o por otro lado evolucionar a una fase
crónica estable de la enfermedad coronaria. Sobre la
base de datos
de la historia clínica, el exámen físico y
el electrocardiograma inicial los pacientes pueden ser
distribuidos en grupos de riesgo. La mayoría de los
pacientes pueden ser evaluados con un test de esfuerzo a las 48
horas, una vez controlados los síntomas. (38)

En la tabla número 5 se relacionó que los
pacientes con factores de riesgos presentaron más
positividad en la prueba de esfuerzo que los que no tenían
estos, asi de los 39 pacientes con HTA el 20.3 mostraron alto
riesgo, seguido de los diabéticos y fumadores con un 7.3 %
respectivamente a diferencia de los 12 pacientes sin factores de
riesgos con un 0.8% de alto riesgo para esta prueba Boraita A,
Alegría E publicaron a los pacientes con antecedentes
familiares de cardiopatía isquémica como los de
mayores porcentajes de alto riesgo prueba de esfuerzo en sus
trabajos a diferencia de Lee TH y Cannon CH que coincidieron que
los pacientes con factores de riesgos asociados son los
más proclives a presentar test de esfuerzo positivo y
dentro de estos los hipertensos, los diabéticos ocuparon
los primeros puestos, 5 pacientes no se realizaron la prueba
porque tuvieron cifras de tensión arterial por encima de
200/ 120 mmHg (38,47,55)

La tabla 6 distribuye los factores de riesgos
según los resultados de la coronariografía, de las
63 realizadas el 80.9% mostraron lesiones multivasos, dentro de
esta sobresalen los hipertensos con 30.1%, cabe señalar
que los diabéticos y los pacientes con cardiopatía
isquémica previa todos tuvieron enfermedad coronaria
extensa. Muchos autores coinciden con estos resultados fue el
caso de MorroW DA . (23)

La Clasificación de Braunwald ha demostrado ser
útil en estratificar el riesgo de muerte o infarto. La
tabla 7 mostró que el 51.8 % de las de las 79 pruebas de
esfuerzo realizadas fueron de alto riesgo, 29 enfermos fueron
clasificados como clase III-B para el 36.7% contrario a la clase
I-A que solo se encontró a un paciente para el 1.34 %.Bono
JO encontró resultados similares a diferencia de Berger PB
que sus mayores porcentajes estuvieron en los grupo de pacientes
ubicados en la clase III-C (angina
Postinfarto).(20,21)

Se realizaron un total de 63 coronariografías, en
el 80.9% correspondieron a la enfermedad multivaso y dentro de
esta los pacientes agrupados en la clase III-B fue el 36.5
%,(Tabla 8) ningún paciente correspondiente a la clase I-A
se realizó este estudio. (19, 24) Esto nos habla que al
paciente ubicarlo en una mayor clase, más frecuente
será encontrarlo con una enfermedad multivaso o sea con
una afectación estructural en el árbol coronario lo
que explica claramente la etiopatogenia del SCASST. Diderrholm E
en su estudios consiguió resultado similares, quienes
postulan que a mayor severidad de la angina, mayor positividad
tendrá los estudios coronariográficos; sin embargo
Latour Pérez J encontró más la serie de
enfermos del grupo III-C (angina Postinfarto). (57,60)

En la actualidad la clasificación de Braunwald se
ha modificado teniéndose en cuenta la concentración
de la Troponina con lo cual se ha aumentado la eficacia para
predecir riesgo de muerte e infarto al ingreso, a los 30
días y a los 6 meses (40) sin embargo en algunas
oportunidades esta clasificación no permite, establecer
exactamente el riesgo del enfermo siendo aconsejable recurrir a
otros score de riesgo como el propuesto por Antman y col (8) que
tienen en cuenta: la edad, presencia de al menos tres factores de
riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, desviación
del ST en el electrocardiograma, episodios de angina previa en
las últimas 24 horas, uso previo de aspirina en los
últimos 7 días y marcadores cardíacos
elevados. (23)

Como puede verse ninguna clasificación resulta lo
suficientemente completa para la estratificación
pronóstica del paciente con síndrome coronario
agudo sin elevación del ST, pero en todas se les da un
peso relevante a elementos que se pueden obtener a partir de la
historia clínica. (21, 26)

La depresión del segmento ST es un indicador de
riesgo alto; de hecho, la depresión del ST en el
electrocardiograma basal es un factor predictor de mal
pronóstico mejor que la determinación de los
marcadores bioquímicos. (43, 44) Sin embargo la
inversión de la onda T carece de valor pronóstico.
(45)

En la tabla 9 se muestra la relación entre la
presencia de cambios eléctricos en el electrocardiograma
del ingreso y los resultados del test de esfuerzo. El 77.3% los
enfermos que acudieron a su ingreso con cambios en el
electrocardiograma el 51.8% fueron clasificados de alto riesgo, a
diferencia de los pacientes que no tenían cambios en el
electrocardiograma de los cuales 4 enfermos tuvieron test
ergométrico de alto riesgo. Los resultados encontrados por
Roger VL coincide con los nuestros, al igual los de Pope JH a
diferencia de lo encontrado por Sicari R, quienes encontraron al
mayor número de enfermos de su serie con
electrocardiogramas normales con Test Ergométrico
positivos. Hay que tener presente que la persistencia de cambios
eléctricos puede dificultar la interpretación de los resultados de la
prueba de esfuerzo convencional, haciéndose necesario
emplear otros test no invasivos en la estratificación de
estos pacientes. (41 (28,31,32)

Como se evidenció en la tabla 10, los pacientes
con cambios en el electrocardiograma al ingreso, el 76.2% se
realizaron coronariografía y el 68.2 % tuvo enfermedad
multivaso, 38 correspondieron a este grupo. Los resultados del
estudio coinciden con otros reportados por Pilote, sin embargo
Brand B no tuvo la misma coincidencia quien si pudo demostrar que
todos sus casos sin cambios en el electrocardiograma
tenían coronariografía positiva. (51,52)

La prueba de esfuerzo convencional constituye el arma
fundamental para la estratificación pronóstica de
los pacientes que son admitidos en los servicios de
cardiología con un evento coronario agudo, sin embargo el
envejecimiento de la población ha influido en que los
pacientes con este diagnóstico sean en su mayoría
de edad avanzada, existiendo un número importante de ellos
que no pueden realizar esfuerzo físico, y si se tiene en
cuenta que es en este subgrupo edad avanzada donde se reporta el
mayor riesgo, se debe disponer de otros medios, como la
ecocardiografía, que sirva de base para la
evaluación de estos pacientes. (19, 23, 35, 43) La tabla
11 recogió que de 79 test ergométricas el 78.1 %
correspondió a los pacientes con fracción de
eyección menor del 50 % (deprimida) contra el 21.9 % que
tuvieron una fracción de eyección dentro de
límites
normales. Los pacientes clasificados con prueba
ergométrica de alto riesgo correspondieron al 51.9 %. Los
resultados del trabajo
coinciden con Warnowicz MA. (35)

El uso de la ecocardiografía para detectar casos
de enfermedad coronaria e identificar a las personas que
deberían recibir medicación hipolipemiante para
evitar un primer evento clínico suscita un entusiasmo
creciente. Todos estos resultados dependen de la calidad de la
señal ecocardiográfica, la cual está
mejorando rápidamente con la introducción de nuevas
tecnologías. (53) En relación a la tabla 12 que
muestra los resultados de la fracción de eyección
según coronariografía se pudo apreciar que
más de la mitad de los pacientes, con un 54% mostraron
disminución de la fracción de eyección ,
precisamente en este grupo de pacientes fue donde se encontraron
lesiones multivasos lo cual representó 41.3%. Amplios y
numerosas investigaciones
sostienen estos mismos resultados, Goldschlager y Michaels
demostraron coronariografía positiva en casi todos los
pacientes con fracción de eyección
disminuida.(29)

La tabla 13 pone de manifiesto que casi las dos terceras
partes de los pacientes (59.5 %) no presentaron alteraciones en
la ecocardiografía y se les realizaron Prueba de esfuerzo,
sin embargo el 51.9% de todos los casos que se la hicieron dieron
como resultado alto riesgo. El autor considera que esto se debe a
que la ecocardiografía no revela todas alteraciones
estructurales que si evidencia una coronariografía. Estos
resultados son semejantes a los encontrados por autores como
Bologneses L en estudios similares.(50)

Cuando se distribuyó los resultados de la
coronariografía según motilidad segmentaria,
(Tabla14) obtenida a través de la ecocardiografía,
se demostró que aproximadamente la mitad de los pacientes
mostraron lesiones multivasos en la coronariografía a la
vez de presentaron alteraciones en dicha motilidad. Sin embargo
mas de las tres cuartas partes de la muestra estudiada
mostró algún tipo

de lesión en la coronariografía y
alteraciones en la motilidad segmentaría (81 %). Esto pudo
estar en relación a que la sensibilidad y especificidad
del ecocardiograma en cuanto a motilidad segmentaria se refiere
es bastante elevada y las lesiones oclusivas de los vasos
tributan alteraciones en la contractilidad por todo esto de
esperar que las alteraciones de la motilidad segmentaria se vean
acompañadas de alteraciones en la coronariografía
con un alto porcentaje. Según los estudios realizados por
Feigenbaum y Cols. Casi la totalidad de los pacientes que
presentaron alteraciones segmentarias mostraron al menos lesiones
de un vaso en la coronariografía.

La estratificación pronóstica se basa en
los resultados de las pruebas funcionales, que también
contribuyen a la toma de decisiones, fundamentalmente respecto a
la indicación de procedimientos de
revascularización. Los cuatro factores clínicos
principales relativos al riesgo son: función ventricular
izquierda, extensión de la enfermedad coronaria, edad y
morbilidad. (16-19, 23, 40, 41, 43, 49, 53)

En el presente estudio se realizó la
estratificación de los pacientes teniendo en cuenta la
presentación clínica (basados en la
clasificación de Braunwald), morbilidad asociada y
resultados del electrocardiograma, ecocardiograma y la prueba de
esfuerzo como elemento fundamental; clasificándose los
mismos en dos grupos: bajo riesgo 39 pacientes y alto riesgo 45
pacientes y realizándose el seguimiento en consulta por el
médico de familia para evaluar la evolución
clínica según la aparición de episodios de
angina recurrente, infarto no fatal y muerte (evolución
desfavorable).

En cuanto a la evolución clínica
distribuida según los grupos de riesgos se aprecia que las
dos terceras partes de la muestra presentó alto riesgo y
fue precisamente en este grupo donde apareció la
evolución clínica desfavorable con un 36.9 %. (Ver
tabla 15). Estos resultados coinciden con los reportados por
otros autores que informan la mayor incidencia de eventos mayores
en pacientes con marcadores de alto riesgo. Además es
conocido que los pacientes con síndromes coronarios agudos
sin elevación del ST presentan mayor incidencia de
isquemia recurrente y de reinfarto en comparación con
aquellos que presentan un evento coronario con elevación
del segmento ST, cuyo pronóstico es peor en la fase aguda
pero que se iguala a partir del año con el infarto no Q.
(41)

Las direcciones futuras en los síndromes
coronarios agudos sin elevación del ST comprenden la
identificación de nuevos factores de riesgo y
pronósticos frente a los clásicos como los niveles
de fibrinógeno, lipoproteína A,
homocisteína, así como la comprensión del
papel de la inflamación en la patogénesis.
(54-60)

Por lo tanto mientras no se disponga de otros medios
diagnósticos para evaluar el riesgo de estos pacientes, es
conveniente recordar que con los que existen en nuestro medio, se
puede realizar una estratificación del riesgo que permita
trazar la estrategia terapéutica correcta en aras de
brindar una adecuada atención.

CONCLUSIONES

• Existió un predominio del sexo masculino. Los
  Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del ST
  fueron más frecuentes en los pacientes de mayor edad.
  Los factores de riesgo más frecuentes fueron la
  Hipertensión Arterial y el Tabaquismo. La Diabetes
  Mellitus y la Cardiopatía Isquémica previa se
  relacionaron con la enfermedad coronaria extensa.
• La Angina de reposo aguda y primaria (III B) fue la
  forma de presentación más frecuente seguida de la
  clase (II B). Ambas se relacionaron con enfermedad multivaso en
  el estudio angiográfico. Hubo un predominio de pacientes
  con cambios eléctricos en el electrocardiograma del
  ingreso. Atendiendo al ecocardiograma, la normalidad de la
  función sistólica regional y global fue la
  más frecuente. La fracción de eyección
  menor del 50 % tuvo relación con la enfermedad
  multivaso. La mayoría de los pacientes presentaron
  ergometrías positivas.
• La mayoría los pacientes fueron clasificados
  de alto riesgo, a los cuales se les realizaron
  coronariografías, existiendo en ellos una mayor
  incidencia de eventos adversos.

RECOMENDACIONES

Se recomienda la continuación del presente
estudio, ampliando la muestra de forma tal que se puedan
incorporar pacientes de mayor edad, y en aquellos que no puedan
realizar la prueba de esfuerzo convencional se utilicen otros
test no invasivos que permitan una adecuada
estratificación del riesgo.