Instrumentación quirúrgica (página 3)

Partes: 1, 2, 3

CARDIOTÓRAX

Reseña
anatómica

Cavidad Torácica: La cavidad
torácica se encuentra separada de la cavidad abdominal por
el diafragma y contiene el corazón
con sus grandes vasos, los pulmones con sus estructuras
respiratorias asociadas, el mediastino y una porción del
esófago.

Corazón: El corazón es un
órgano muscular que contiene cuatro espacios huecos o
cámaras. Se ubica dentro de una cavidad cerrada denominada
mediastino, situada ente los dos pulmones. Este
está rodeado por una membrana de doble capa llamada
pericardio. Entre la capa interna del pericardio, el
pericardio visceral, y su capa externa, el pericardio
parietal, existe un líquido pericárdico,
que lubrica ambas capas de tejido, evitando de esta manera la
fricción.

Las paredes del corazón contienen tres capas: la
externa se llama epicardio, la capa media es el
miocardio y la interna el endocardio.

Cada una de las cuatro cámaras del corazón
esta dividida por un tabique y posee funciones
diferentes. Las aurículas son las cámaras
superiores y constituyen las cavidades receptoras. La sangre llega a
las aurículas a través de las venas y se
vacía luego hacia los ventrículos, que representan
las cámaras inferiores. En los ventrículos sus
paredes son mucho más gruesas que da de las
aurículas ya que cumplen la función de
bomba y conducen la sangre de vuelta hacia las distintas partes
del organismo.

La sangre fluye desde las aurículas hacia los
ventrículos y desde estos hacia la arteria pulmonar y la
aorta, atravesando las válvulas.
Las válvulas situadas entre las aurículas y los
ventrículos son llamadas válvulas
auriculoventriculares. En el lado derecho del corazón
está la válvula tricúspide, mientras
que en el lado izquierdo encontramos a la válvula
mitral o bicúspide.

Cuando la sangre se aleja de los ventrículos, lo
hace a través de las válvulas semilunares,
del lado derecho la válvula pulmonar y del lado izquierdo
la válvula aórtica.

Grandes vasos del corazón: La vena cava se
divide en dos sectores: inferior y superior. La vena cava
inferior conduce hacia el corazón la sangre que proviene
del tronco y de los miembros inferiores. Esta sangre se encuentra
desoxigenada ya que todavía no ha pasado por los pulmones,
sitio donde se produce la oxigenación. La vena cava
superior conduce sangre que proviene de la cabeza y de los brazos
hacia el corazón. Ambos sectores de la vena cava se juntan
a nivel de la aurícula derecha.

La arteria pulmonar sale del ventrículo derecho y
se ramifica en dos partes: izquierda y derecha. Estas arterias
transportan sangre desoxigenada hacia los pulmones. Las cuatro
venas pulmonares se encargan de devolver la sangre de los
pulmones al interior de la aurícula izquierda.

La sangre oxigenada abandona el corazón por medio
de la aorta. El sector comprendido por el sitio en que la aorta
cruza por encima de la arteria pulmonar se denomina arco
aórtico. Existen tres ramas que nacen directamente del
arco aórtico que son el tronco braquiocefálico, la
arteria carótida común (primitiva) izquierda y la
arteria subclavia izquierda. Estas ramas de la aorta llevan
sangre a la porción superior del organismo. La aorta
descendiente, lleva sangre oxigenada a la porción inferior
del organismo.

Pulmones: Los pulmones son un órgano par
que se ubican en la cavidad torácica media y están
rodeados por dos cavidades pleurales. Los pulmones están
separados en el medio por el mediastino. Además, se
encuentran cubiertos por una membrana denominada pleura, que se
divide a su vez en dos capas: la pleura visceral se ubica cerca
del pulmón y cubre su superficie y la pleura parietal
tapiza el diafragma y la superficie interior de la cavidad
torácica. Ambas capas están separadas por un
líquido que actúa como lubricante, el cual evita la
fricción entre ellas.

Cada pulmón se divide en sectores llamados
lóbulos. El pulmón izquierdo contiene dos
lóbulos: inferior y superior, mientras que el derecho
contiene tres lóbulos: superior, inferior y medio,
los cuales están separados por cisuras.

Cirugías
cardiotoráxicas

– Traqueotomía— consiste en la
creación de una apertura temporaria o permanente a nivel
de la tráquea para permitir la entrada de aire hacia los
bronquios y los pulmones.

Vía de abordaje: El paciente se encuentra en
posición dorsal con el cuello en hipertensión y con una pequeña
almohada colocada por debajo de sus hombros. Con el cuello
hiperextendido se desplaza la tráquea hacia delante y se
ensanchan los espacios entre los anillos cartilaginosos de
ésta.

Antes de comenzar el procedimiento
la instrumentista debe preguntarle al cirujano que
número de cánula de traqueotomía piensa
utilizar. La cánula debe estar en la mesa antes de que
se incida la tráquea ya que enseguida se pierde el
control
sobre la ventilación del paciente. El cirujano puede
practicar tanto una incisión transversal justo por
encima de la horquilla esternal o una horizontal en la
línea media del cuello, utilizado el bisturí
de piel.

– Neumonectomía— consiste en la
extirpación del pulmón y se realiza
comúnmente para tratar un cáncer de
pulmón.

Vía de abordaje: el cirujano realiza una
toracotomía, se examinan detenidamente la totalidad del
pulmón y los tejidos vecinos
para poder
evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar el
diagnóstico.

SISTEMA VASULAR
PERIFÉRICO

Reseña
anatómica

Una arteria se compone de tres capas estructuralmente
diferentes; la túnica intima o capa interna, la
túnica media o capa media y la túnica adventicia o
capa externa. Las arterias se encuentran sometidas a una presión
interna considerable proveniente del bombeo cardíaco; por
lo tanto son más gruesas que sus correspondientes
venas.

El sistema arterial
esta constituido por una extensa red cuyos vasos disminuyen
de calibre a medida que recorren el cuerpo. Comenzando con la mas
grande de las arterias, la aorta, cada una de ellas se ramifica
en vasos cada vez mas pequeños, hasta llegar a nivel
celular, a este nivel se le denomina arteriola, y el capilar es
aun mas pequeño y constituye a su vez la arteria de menor
calibre encargada de comunicar el sistema arterial con el venoso.
Cada capilar se anastomosa con una vénula, que es el vaso
más pequeño de la red venosa.

Cirugías vasculares
periféricas

La cirugía vascular periférica abarca las
intervenciones quirúrgicas de las arterias y las venas,
excluidas las ubicadas en el corazón y las próximas
a este.

Muchos de los procedimientos se
utilizan para tratar la enfermedad arteriosclerótica o
tromboembólica.

Los procedimientos vasculares deben efectuarse con
rapidez, especialmente cuando los vasos se clampean de forma
transitoria.

– Endarterectomia carotídea— consiste
en la extirpación de una placa de arteriosclerosis del
interior de una arteria carótida obstruida. La
obstrucción de la carótida generalmente ocurre en
el sitio en el cual la arteria carótida primitiva se
divide en las carótidas interna y externa. El objetivo del
tratamiento quirúrgico es la extirpación de la
placa arteriosclerótica, para así lograr el
restablecimiento de la circulación.

Vía de abordaje: el cirujano comienza el
procedimiento efectuando una incisión en el
cuello, la que se profundiza con el electrobisturí y
tijeras de Metzembaum. Se progresa la incisión hasta el
nivel de la arteria carotídea y su
bifurcación.

El cirujano da comienzo a la endarterectomia
clampeando la arteria por arriba y por debajo de la
bifurcación.

– Resección del aneurisma de aorta abdominal
y bypass aortofemoral— consiste en la extirpación
de un aneurisma de la aorta abdominal y la colocación de
una prótesis
vascular bifurcada. El aneurisma de la aorta esta formado por
una debilidad de la pared del vaso que protruye a modo de saco
y se produce como resultado de una enfermedad
arteriosclerótica, traumatismo, o un defecto
congénito de la arteria. A medida que la zona debilitada
se llena de sangre sus paredes se distienden y pueden romperse
y causar la muerte
del paciente.

Vía de abordaje: el cirujano aborda la cavidad
peritoneal en la forma habitual. Antes de seccionar el
peritoneo posterior se colocan los intestinos en el interior de
una bolsa protectora especial de plástico. Utilizando el bisturí,
secciona el peritoneo posterior ubicado por encima del
aneurisma. Se clampea la aorta atravesándola con un
clamp de Crafoord, además se clampean ambas arterias
iliacas utilizando clamps vasculares mas
pequeños.

Luego el cirujano secciona la aorta con
bisturí.

– Bypass femoropopliteo— consiste en
implantar una prótesis artificial o antóloga en las arterias femoral y
poplítea.

Vía de abordaje: el cirujano incide la
región inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de
la arteria femoral. Luego se practica una segunda
incisión sobre el lado medial de la rodilla. Para
efectuar la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a
través de la arteria femoral. Se efectúa la
anastomosis entre la arteria femoral y la
prótesis.

La anastomosis poplítea se efectúa de la
misma manera que la anastomosis de la arteria
femoral.

– Embolectomía femoral— consiste en la
extracción de un coagulo del interior del sistema
femoropoplíteo. Un embolo puede formarse como
consecuencia de un cuerpo extraño, tumor o traumatismo
de los vasos. El objetivo de la cirugía es extraer el
coagulo y restablecer la circulación del miembro
afectado.

Vía de abordaje: el cirujano practica una
incisión en la región inguinal y la
profundiza con bisturí eléctrico, luego ocluye la
arteria con un clamp vascular pequeño y practica la
incisión arterial

– Ligadura de la vena cava—consiste en la
interrupción quirúrgica de la circulación
a través de la vena cava para tratar la trombosis del
sistema venoso. Esta puede ser causada por una infección
crónica, enfermedad cardiaca, traumatismo pelviano o
cáncer. El embolismo pulmonar tiene lugar cuando un
coagulo de sangre penetra en la arteria pulmonar o en una de
sus ramas, e interrumpe el suministro de sangre a los pulmones.
La ligadura de la vena cava esta indicada en aquellos pacientes
en los cuales el tratamiento anticoagulante para corregir el
embolismo pulmonar no ha tenido éxito.

Vía de abordaje: se prepara al paciente para una
incisión en e flanco derecho.

Algunos cirujanos prefieren abordar el abdomen a
través de una incisión abdominal baja; sin
embargo, la incisión del flanco es la más
frecuente.

Se coagulan los vasos sangrantes o se campea con
pinzas hemostáticas, y se los liga con suturas
absorbibles finas.

Para la ligadura de la vena cava debe tenerse en
preparación varias ligaduras de seda fuerte montadas
sobre clamp en ángulo recto.

– Fleboextracción de la vena safena
interna— consiste en la extirpación
quirúrgica de la vena safena junto con sus ramas, como
tratamiento de las varices del miembro inferior. La vena y sus
tributarias pueden extirparse quirúrgicamente y aliviar
así el dolor del paciente o evitar la ulceración,
el sangrado, o ambas cosas.

Vía de abordaje: el cirujano efectúa una
incisión inguinal inmediatamente por encima de la
vena safena y la profundiza, luego se secciona la vena con
tijera o bisturí, el extremo proximal de la vena se
liga.

La vena se extirpa utilizando fleboextractores
internos o externos. Normalmente se emplea el fleboextractor
interno, el cual consiste en un cable de acero
inoxidable o de plástico descartable.

El cirujano extirpa la vena introduciendo previamente
el fleboextractor en el interior de esta y haciéndolo
progresar hasta que percibe una resistencia, se
extirpa la vena ejerciendo tracción suave sobre el
fleboextractor y provocando la inversión de la vena sobre este
ultimo.

APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO

Reseña
anatómica:

Órganos de reproducción internos

Útero: es un órgano con forma de
pera que se ubica en la porción anterior de la cavidad
pelviana de la mujer.
Está compuesto por un grueso tejido muscular y se
encuentra suspendido en la cavidad pelviana por una serie de
ligamentos que lo cubren.

El cuerpo constituye la parte central del órgano
y su porción superior se denomina fundus. El cérvix
es la porción mas baja y se comunica con la
vagina.

Los ligamentos que rodean el útero se encuentran
suspendidos en la cavidad pelviana, se denominan ligamentos
anchos. Por encima de los ligamentos anchos y cerca de las
trompas se ubican los ligamentos redondos, éstos ayudan a
mantener el útero suspendido. Los ligamentos cardinales se
ubican por debajo de los ligamentos anchos y constituyen los
principales puntos de apoyo para el útero. Los ligamentos
útero sacros, mantienen al cérvix y al cuerpo
uterino suspendido del sacro.

Ovarios: constituyen los órganos de
reproducción femenina que elaboran las hormonas
sexuales y se ubican a cada lado del útero. Están
suspendidos por el mesoovario (tejido peritoneal que los une al
útero).

El ovario contiene muchos folículos, dentro de
los cuales se encuentran óvulos en varias etapas de
desarrollo.

Trompas de Falopio: son dos una para cada
ovario, están encargadas de transportar el óvulo
maduro hacia el útero para lograr su fertilización.
La trompa esta suspendida por una porción del ligamento
ancho denominada mesosálpinx. La porción de la
trompa que comunica con el útero es el istmo, la
porción central es la ampolla, el infundíbulo es la
porción Terminal en forma de embudo y termina en unas
proyecciones llamadas fimbrias que ayudan a capturar al
óvulo a nivel del infundíbulo.

Genitales externos y estructuras
asociadas

Monte de Venus: es una porción
elevada de tejido adiposo que se ubica directamente sobre la
sínfisis pubiana.

Labios mayores: son pliegues de tejido
adiposo que se dividen en partes iguales y se extienden del monte
de Venus hasta la porción anterior de la vulva.

Labios menores: también representan
pliegues que se dividen en partes iguales y se ubican
directamente por debajo de los labios mayores. A nivel anterior
se unen frente del clítoris formando el prepucio
(capuchón) de esa estructura.

Clítoris: es un órgano muy
vascularizado y sensible que se ubica por delante del extremo
anterior de los labios menores.

Glándulas vestibulares: se ubican en el
interior del vestíbulo de los genitales externos, incluyen
las glándulas de Skene (glándulas parauretrales) y
las glándulas de Bertolini.

Las de Skene se ubican por debajo del piso de la uretra,
las de Bertolini se ubican a cada lado del vestíbulo y se
encargan de secretar moco durante el coito.

Himen: es un delgado pliegue de tejido vascular
adosado al orificio de entrada de la vagina.

Glándulas mamarias: son dos formaciones
simétricamente con relación a la línea
mediana, en la cara anterior y superior del
tórax.

Cirugías obstétricas y
ginecológicas

La cirugía obstétrica y
ginecológica incluye todas las intervenciones que se
realizan en el aparato
reproductor femenino. Los procedimientos se clasifican como
abdominales o vaginales, y la ubicación del equipo
quirúrgico difiere para cada tipo.

Procedimientos abdominales:

Histerectomía abdominal— consiste en
la extirpación quirúrgica del útero por
medio de una incisión abdominal. La histerectomía
es el procedimiento de elección ante una gran variedad
de patologías. Las indicaciones más comunes son
fibromas benignos, endometriosis y cáncer.

Vía de abordaje: se procede a efectuar la
preparación abdominal y vaginal de rutina, se introduce
una sonda Foley para tener un drenaje urinario
continuo.

La incisión practicada sería la
incisión de Pfannenstiel o "bikini", si bien
también se puede practicar una incisión
mediana infraumbilical. La incisión de Pfannenstiel,
es una transversa curva del hipogastrio de concavidad superior
cuyo trazo se realiza por debajo de la emergencia del vello
pubiano con el fin de que el posterior crecimiento de
esté, la oculte. Por lo tanto tiene fines
estéticos y nunca se emplea esta incisión en
casos de urgencia (ej.: embarazo
extrauterino roto).

Una vez seccionada la piel, el cirujano profundiza la
incisión a través del tejido celular
subcutáneo mediante el empleo del
bisturí eléctrico o bisturí profundo. En
el plano aponeurótico siguiente se practica un ojal en
la aponeurosis con el bisturí y se amplía la
incisión. Luego el cirujano secciona manualmente el
plano muscular. Con el bisturí se practica un ojal a
nivel peritoneal y se amplía la
incisión.

Salpingo-ooforectomía y
Ooforectomía— consiste en la extirpación de
una o ambas trompas de Falopio y ovarios. La patología
más frecuente que condiciona la exéresis
unilateral es el quiste de ovario, las ooforectomías
bilaterales para el tratamiento de cáncer de mama. Puede
efectuarse conjuntamente con una
histerectomía.

La salpingectomía en caso de ruptura
provocada por embarazo ectópico es la extirpación
quirúrgica de una trompa de Falopio fisurada y un
feto
ectópico. Un embarazo ectópico tiene lugar cuando
el feto se aloja en un sitio diferente de la cavidad uterina.
Si quedó implantado en la trompa de Falopio, cuando el
feto crezca alcanzará un tamaño muy grande para
está y provocara su ruptura.

Vía de abordaje: se ingresa al abdomen a
través de una incisión infraumbilical que
puede ser: paramediana, mediana, o de Pfannenstiel,
según el tamaño de la paciente y del
diagnóstico presuntivo que afecta a las trompas y los
ovarios (ej.: si extirpan ambas trompas y ovarios se lo
más conveniente sería una incisión mediana
infraumbilical).

La salpingectomía en caso de ruptura provocada
por embarazo ectópico es una cirugía de urgencia
y se emplearía una incisión mediana
infraumbilical.

Ligadura tubaria— consiste en la ligadura de
las trompas de Falopio con el fin de la esterilidad. Hay dos
técnicas que pueden emplearse:
Técnica de Irving (asegura que los extremos
seccionados no podrán unirse nuevamente) y la
Técnica de Pomeroy (en este caso los extremos de
las trompas pueden experimentar una recomunicación
posterior).

Vía de abordaje: la vía de ingreso es la
abdominal a través de una pequeña
incisión mediana infraumbilical o una incisión
de Pfannenstiel.

Cesárea— es una intervención
destinada a extraer al feto del útero (parto
quirúrgico) a través de la pared abdominal y
uterina. Algunas de las razones por las cuales se lleva a cabo
una cesárea son, por parte de la madre: distocia de
cuello, estrechez pélvica, inercia uterina, gestosis
uterina, etc. Por parte del bebé sufrimiento fetal de
cualquier etiología, aumento de los diámetros
fetales, etc.

Vías de abordaje: el cirujano ingresa a la
cavidad abdominal utilizando una incisión mediana
infraumbilical, la mejor, o una incisión de
Pfannenstiel. Los tejidos se seccionan de la misma manera.
Se incide la cubierta peritoneal de la vejiga de igual forma
que en la histerectomía.

Procedimientos vaginales:

Legrado— consiste en la dilatación
del orificio cervical y el curetaje del tejido endometrial.
Este procedimiento se realiza para obtener tejido para examen
diagnóstico (biopsia) o detener un sangrado uterino.
Esta intervención puede efectuarse para terminar con un
embarazo o extraer tejido luego de un aborto
incompleto y fallido (feto muerto o retenido). La placenta
retenida también puede extraerse mediante un
legrado.
Conización del cervix— consiste en la
escisión de un cono del tejido del cuello uterino. Este
procedimiento se efectúa para resecar una lesión
cancerosa del cérvix o para obtener un tejido para
biopsia. Se puede practicar esta intervención de manera
conjunta con el legrado.
Reparación de una fístula
vesicovaginal y rectovaginal— la reparación
vesicovaginal consiste en la escisión de una
fístula que se forma entre la vejiga y la vagina. La
fístula permite el escape de orina a través de la
vagina y por lo tanto causa dolor e incontinencia.

La reparación rectovaginal consiste en la
escisión de una fístula entre el recto y la
vagina. La fístula permite el de materia
fecal al interior de la vagina.

Vías de abordaje: el cirujano practica una
incisión alrededor de la fístula con
bisturí y prosigue con la disección buscando la
extirpación de los bordes de la
fístula.

Vulvectomía simple y radical— la
vulvectomía simple es la extirpación de la vulva
(labios y clítoris) como tratamiento por el
cáncer ubicado en ésta. La vulvectomía
radical es la resección de la vulva y del tejido
inguinal en un intento para curar el cáncer de vulva. La
cadena linfática que drena la vulva debe extirparse a
través de incisiones inguinales.

Vías de abordaje: el cirujano incide la piel
alrededor de los labios. Se efectúa una segunda
incisión alrededor del orificio vaginal y uretral. La
diferencia con la vulvectomía radical consiste es que
para extirpar los ganglios linfáticos inguinales se
requieren tres incisiones.

Histerectomía vaginal—al igual que la
histerectomía abdominal consiste en la resección
de útero pero en este caso vía vaginal. Las
indicaciones son las mismas aunque el abordaje vaginal es
técnicamente más difícil, resulta menos
traumático para la paciente ya que deja intacta la pared
abdominal.

Cirugía mamaria

La mama puede ser asiento de distintos procesos
patológicos, la mayoría de ellos sujetos a
tratamiento quirúrgico. Las operaciones mas
frecuentes que se realizan son, por un lado, las biopsias de mama
(diferida o preoperatorio) y por otro las mastectomías
(radical, subradical, ultrarradical).

Mastectomías: Son intervenciones
destinadas a practicar la resección o exéresis de
la mama y según los tejidos que se resecan junto con la
glándula, reciben distintas denominaciones; se habla de
operaciones subradicales menores a una operación de
Halsted (o mastectomía radical), y de ultrarradicales, o
radicales ampliadas, en las que la resección abarca mayor
amplitud que una Halsted.

Mastectomía simple— consiste en la
resección mamaria para detener la diseminación
del cáncer.

Vía de abordaje: el cirujano comienza el
procedimiento incidiendo la piel en forma elíptica
alrededor de la mama.

Mastectomía radical modificada—
consiste en la resección de la mama y de los ganglios
linfáticos axilares para lograr detener la
diseminación del cáncer.

Vía de abordaje: es igual a la que se realiza en
la mastectomía simple

APARATO
URINARIO

Reseña
anatómica

Riñón: ocupa la celda renal, ubicada
debajo de la cápsula diafragmática, órgano
extra o retro peritoneal. Ubicados detrás del
duodeno-páncreas, su cara interna contacta con la columna
vertebral y grandes vasos; su polo superior por detrás del
pedículo hepático (riñón derecho);
con la cola del páncreas, bazo, cara posterior del
estómago, y el mesocolon transverso (riñón
izquierdo).

Uréter: une el riñón con la
vejiga, situado profundamente en el abdomen, se reconocen dos
segmentos: superior o lumbar e inferior o pelviano. El superior
incluye al uréter y la pelvis renal, y el inferior al
uréter pélvico hasta el trígono
vesical.

Vejiga: órgano retroperitoneal,
músculo mucoso, cuya función es de reservorio
urinario, situado profundamente en la pelvis.

Uretra: conducto músculo mucoso que
conduce la orina hacia el exterior, cuya longitud para cada
sexo nace de
la cara inferior de la vejiga y termina en el meato
urinario.

Vías de abordaje del canal
renal

a) Vía posterior o lumbar

Paciente en posición de "riñón", es
decir en decúbito lateral opuesto al riñón a
intervenir, con el miembro inferior flexionado, y la pierna
superior apoyado sobre el muslo en ángulo agudo. Esta
vía evita al peritoneo.

b) Vía anterolateral
extraperitoneal

Paciente en decúbito dorsal con almohadilla sobre
las últimas costillas y región lumbar del lado a
intervenir. Alcanza la zona renal por el flanco, permitiendo el
abordaje del pedículo renal por delante. No es aconsejable
para procesos del polo superior

c) Vía anterolateral
transperitoneal

La posición es la misma que la anterior, su
única diferencia es que aborda la celda renal seccionando
dos veces la bolsa peritoneal (primero el peritoneo parietal
anterior al efectuar la laparotomía y luego la parietal
posterior para llegar a la celda)

d) Vía toracoabdominal

Paciente en posición de semidecúbito
lateral del lado sano, con el eje transverso en una
inclinación de 45º, en relación del plano de
la mesa.

Incisiones más
frecuentes

Lumbar Oblicua Corta: se extiende del
extremo anterior de la 12ª costilla a la cresta iliaca
(dos transversos por encima y detrás de
ella.
Lumbar Oblicua Larga: semejante a la
anterior, superando en su trazado a la cresta iliaca
correspondiente.
Anterolateral o incisión de
BAZY: incisión horizontal, extraperitoneal, lo
cual se extiende desde el extremo anterior de la 12ª
costilla, hasta el tercio externo de la vaina del recto
anterior.
Pararrectal externa de A.
Gutiérrez: ésta comienza en el reborde
costal. Siguiendo al borde externo de la vaina del recto mayor
del abdomen hasta la línea bi-ilíaca (su
extensión es habitualmente entre unos 12 a 15
centímetros).
Anterolateral Transperitoneal: se la
denomina BAZY-CHRISTMANN, la cual se extiende desde la mitad de
la cara anterior del recto mayor, transversalmente hacia fuera
para alcanzar la línea axilar anterior a nivel del
reborde costal.
Toracoabdominal: ésta comienza
en el reborde externo del recto anterior a nivel del ombligo,
ascendiendo en dirección de la 12ª costilla, hasta
el borde externo de los músculos de los canales
vertebrales. Se reseca subperiosticamente la 12ª
costilla.

Cirugías y vías de
abordaje

– Nefrectomía simple— consiste en
la extirpación quirúrgica del
riñón.

Vías de abordaje: el abordaje del
riñón generalmente se efectúa a
través de una incisión arciforme en el
flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con
tijeras de disección y electro
bisturí.

– Nefrostomía— consiste
en el establecimiento de un drenaje de la pelvis renal para
desviar la orina hacia el exterior del organismo en forma
temporaria.

Vías de abordaje: se coloca el paciente en
decúbito lateral. El cirujano aborda el espacio
retroperitoneal por medio de una incisión en el
flanco.

– Pielolitotomía—consiste en la
extirpación de cálculos (piedras) de la pelvis
renal.

Vías de abordaje: el cirujano ingresa en al
espacio retroperitoneal a través de una incisión
en el flanco, al igual que para una nefrectomía
simple.

– Orquiectomía simple—consiste en la
extirpación de uno o ambos testículos. Está indicada para el
tratamiento del cáncer de testículo, de la
glándula prostática o como tratamiento de una
infección crónica.

Vías de abordaje: se ubica al paciente en
decúbito dorsal y se realiza una incisión
escrotal.

NEUROCRÁNEO

Los procedimientos neuroquirúrgicos se practican
con el objetivo de extirpar lesiones patológicas, aliviar
la hipertensión endocraneana motivada por una enfermedad o
una lesión, aliviar el dolor y reparar los nervios
periféricos enfermos o
lesionados.

Reseña
anatómica:

El sistema nervioso
se divide en dos partes: el sistema nervioso central, que incluye
el cerebro y la
médula espinal, y el sistema nervioso periférico,
que incluye los pares craneanos y los nervios periféricos
junto con sus ramas.

Sistema Nervioso Central

Cráneo: es la estructura protectora que
alberga al cerebro. Se compone de 24 huesos, el
cráneo esta cubierto por el cuero
cabelludo, compuesto por un tejido vascular de múltiples
capas. Directamente por encima del cráneo se encuentra el
pericráneo; el periostio de los huesos del
cráneo.

Meninges: se encuentran ubicadas directamente por
debajo del cráneo, constituyen las tres capas protectoras
del cerebro. La duramadre es la capa más externa y esta
compuesta por un tejido fibroso muy denso. La capa media esta
constituida por la aracnoides. Consiste en una membrana serosa
muy delicada. Por debajo de la aracnoides se encuentra el espacio
subaracnoideo. La piamadre constituye la capa más cercana
al cerebro, esta membrana penetra en las diversas hendiduras y
circunvoluciones del cerebro.

Ventrículos: los ventrículos
constituyen los espacios dentro del cerebro. Se ubican entre los
diversos sectores del cerebro y están ocupados por el
líquido cefalorraquídeo que lo baña y lo
nutre. En el interior del cerebro existen cuatro
ventrículos. Los dos ventrículos laterales; ocupan
las dos mitades del cerebro y están comunicados entre si
por los agujeros interventriculares (Monrroe) que conduce hacia
el tercer ventrículo. Este ventrículo se comunica
con un estrecho conducto, denominado acueducto de Silvio, que
conduce directamente hacia el cuarto ventrículo, ubicado
cerca de la base del cráneo.

Cerebro: se divide en tres sectores principales:
Cerebro anterior (procencéfalo); cerebro.

Cerebro medio (mesencéfalo); tubérculos
cuadrigéminos y pedúnculos cerebrales.

Cerebro posterior (rombencéfalo); cerebelo,
protuberancia y bulbo raquídeo.

Cerebro anterior: controla todas las actividades
motoras y los impulsos sensitivos/sensoriales. Es responsable de
la memoria, la
inteligencia y
el razonamiento.

La superficie del cerebro esta constituida por
pequeños abovedamientos a través de la superficie,
estos se denominan circunvoluciones, también hay surcos
poco profundos y cuando estos se hacen de mayor tamaño y
mas profundos se denominan cisuras.

El cerebro se divide en dos mitades principales,
separado por la cisura longitudinal o interhemisferica, cada una
de estas mitades constituye un hemisferio cerebral.

La capa externa de tejido del cerebro se denomina
corteza cerebral, se compone de sustancia gris y se encuentra
dividida en lóbulos que reciben sus nombres de los huesos
ubicados sobre ellos. Los lóbulos se denominan: frontal,
parietal, temporal y occipital.

Cerebro medio: se encuentra ubicado entre el
cerebro anterior y el cerebro posterior. El acueducto de Silvio,
transcurre a través de la parte media del
mesencéfalo. Existen dos masas de sustancia blanca sobre
la cara anterior de esta porción, denominadas
pedúnculos cerebrales. Estos pedúnculos conducen
impulsos hacia el cerebro y desde el. Sobre la cara posterior de
esta región se localizan cuatro masas de tejido redondeado
denominados tubérculos cuadrigéminos. Este sector
es considerado responsable de servir como estación de
relevo tanto de los impulsos auditivos como de los impulsos
visuales.

Cerebro posterior: Cerebelo: reposa sobre la fosa
posterior del cráneo, esta compuesto por una corteza de
sustancia gris y esta dividido en lóbulos y cisuras. Los
lóbulos del cerebelo incluyen el anterior, el posterior y
el floculonodular. El anterior y el posterior participan en el
control de la coordinación y el movimiento, el
otro ayuda a controlar el equilibrio.

Protuberancia: se encuentra ubicada entre el
mesencéfalo y la medula espinal, por delante del cerebelo.
Esta compuesta principalmente por sustancia blanca y sirve de
enlace entre la medula espinal y los pedúnculos
cerebrales. Los pares craneanos quinto, sexto, séptimo y
octavo tienen su origen en esta porción del cerebro
posterior.

Bulbo raquídeo: constituye la
conexión directa entre la medula y la protuberancia, se
compone principalmente de sustancia gris, pero existen
líneas blancas esparcidas entre la sustancia gris y este
es el sitio en el cual se ubican todos los impulsos que entran de
la medula espinal y salen de ella.

El bulbo raquídeo es responsable de funciones
vitales tales como sistema
circulatorio, la respiración y el ritmo
cardíaco.

Médula espinal: ubicada en el interior del
conducto vertebral, nace en el orificio occipital, un orificio
grande que se encuentra ubicado en la base del cráneo y
termina a la altura de la primera y segunda vértebras
lumbares.

Contiene una capa externa de sustancia blanca y una
columna interna de sustancia gris.

En un corte transversal se puede ver que la sustancia
gris se encuentra dispersa en forma de H, las dos porciones
dorsales de la H se denominan astas posteriores, en tanto que las
dos porciones ventrales se denominan astas anteriores, el cruce
se denomina comisura gris.

La medula esta rodeada por las meninges hasta el nivel
de la segunda o la tercera vértebra sacra.

Sistema nervioso periférico

Pares craneanos: son 12 pares de nervios que se
originan en el Orebro y son responsables de las funciones
sensitivas y motoras del organismo.

Olfatorio: responsable del olfato.
Óptico: conduce los impulsos para la
visión.
Oculomotor (motor ocular
común): controla los músculos que mueven el ojo y
el iris.
Troclear (patético): controla el
músculo oblicuo mayor del ojo.
Trigémino: nervio sensitivo que controla la
sensibilidad de la cara, la frente, la boca, la nariz y la
parte superior de la cabeza.
Abducens (motor ocular externo): controla el
movimiento lateral del ojo.
Facial: nervio motor encargado de los músculos
de la cara y el cuero cabelludo; controla además la
producción de lágrimas y la
salivación.
Acústico (vestíbulo coclear): encargado
de la audición y el equilibrio.
Glosofaríngeo: encargado del sentido del gusto
y el movimiento faríngeo. Este nervio se encarga
además del control de la glándula parótida
y la salivación.
Vago: inerva los músculos faringeos y
laringeos, el corazón, el páncreas, los pulmones
y el aparato
digestivo. Este nervio controla además las
vías sensitivas de las vísceras abdominales, la
pleura y las vísceras torácicas.
Accesorio (espinal): contiene dos partes; una
porción craneana y una porción espinal. La
porción craneana se une al nervio vago para ayudar a
controlar los músculos faringeos y laríngeos. La
porción espinal controla el músculo trapecio y el
esternocreidomastoideo.
Hipogloso: inerva los músculos de la lengua.

Nervios espinales: existen 31 pares de nervios
espinales (raquídeos) que se originan en la medula y se
unen en distintos puntos de toda su extensión. Estos
nervios salen de la columna vertebral a través de los
agujeros de conjunción.

Los 31 pares de nervios espinales corresponden al mismo
número de segmentos espinales y cada uno de estos
segmentos contiene un par de nervios. Existen 8 pares cervicales,
12 toráxicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
Cada uno de los nervios espinales posee dos raíces; una
anterior y una posterior. La raíz posterior contiene una
zona de engrosamiento denominada ganglio de la raíz
posterior. Cada uno de los nervios tiene dos ramificaciones;
estas son las denominadas ramas.

Neurocirugías y sus vías
de abordaje

– Neurorrafia— consiste en la
reparación de nervios periféricos por medio una
anastomosis de un nervio seccionado, normalmente ubicado en la
mano o el antebrazo, con el propósito de restaurar su
función.

El éxito de una reparación depende de la
edad del paciente, del grado de lesión sufrido por los
tejidos vecinos y del tipo de lesión sufrida por el
nervio. Existen dos tipos diferentes de lesión: la de
corte neto, como la causada por un vidrio, y
aquella que causa la fragmentación del nervio. Si el
nervio se encuentra severamente dañado, puede
reemplazarse con un injerto de nervio extraído de otro
lugar del organismo, habitualmente la pierna, nervio
sural.

– Craneotomía— consiste en realizar un
orificio en el cráneo para exponer el cerebro y las
estructuras endocraneanas, por lo general sobre una
porción enferma o lesionada del cerebro. Se clasifican
de acuerdo con su localización, según se realice
en la fosa anterior, mediana o posterior, también puede
clasificarse como frontal, parietal, temporal y
occipital.

Una vez efectuada la incisión se expone el
cráneo propiamente dicho incidiendo la galea (capa de
tejido fibroso denso que rodea el cráneo), se practican
dos o más trepanaciones de cráneo.

Para cortar el cráneo entre las trepanaciones y
crear un colgajo mencionado se emplea una sierra de
alambre.

– Aneurisma endocraneano— consiste en un saco
formado por la dilatación de una arteria que se origina
en la arteria carótida interna o en la cerebral
media.

La causa de los aneurismas radica en una debilidad de
la pared de la arteria, habitualmente como consecuencia de un
defecto congénito.

A medida que la sangre fluye a través de esta
zona de debilidad, ejerce presión sobre la pared del
vaso y causa el consiguiente adelgazamiento de esta zona. El
resultado es la ruptura súbita del aneurisma con la
consiguiente hemorragia que pone en peligro la vida del
paciente.

Vía de abordaje: el abordaje del aneurisma se
efectúa a través de una craneotomía
suboccipital o subfrontal estándar.

– Trepanaciones— el procedimiento incluye una
incisión sobre el cuero cabelludo y el tejido subyacente
y la creación de uno o más orificios en el
cráneo.

Se efectúa con mayor frecuencia para tratar un
absceso cerebral o un hematoma subdural. Debido a que el
cerebro se encuentra encerrado en el interior de un
compartimiento rígido, cualquier presión que se
ejerza desde adentro puede causar la lesión del cerebro
propiamente dicho.

El objetivo perseguido por la trepanación
consiste en localizar el hematoma, drenarlo y por lo tanto
aliviar la presión ejercida por el.

– Craneoplastia— consiste en reemplazar un
área de hueso del cráneo con una placa de
metilmetacrilato, un auto injerto o una prótesis de
metal. Las deformidades del cráneo que se presentan como
resultados de traumatismos o enfermedades pueden dejar
expuesta una porción del cerebro o de duramadre. En
estas circunstancias se emplea una prótesis para cubrir
el área expuesta, protegiéndola de la
lesión y mejorando el aspecto
estético.

Vía de abordaje: el cuero cabelludo se incide de
la misma manera que para una craneotomía

ASEPSIA – ANTISEPSIA –
DESINFECCIÓN

La prevención y lucha contra las infecciones se
remonta a períodos remotos, anteriores al descubrimiento
de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades
infecciosas.

A mediados del siglo XIX, la sepsis (infección)
postoperatoria era responsable de la muerte de la
mitad de los pacientes que eran sometidos a una cirugía
mayor.

En 1839 el químico Justin Von Liebig sostuvo que
la sepsis era una especie de combustión causada por la exposición
de los tejidos húmedos al oxígeno
y por esta razón se consideraba que la mejor forma de
prevenirla, era evitando que el aire entrara a las heridas,
mediante emplastos y resinas.
Un cirujano británico llamado Joseph Lister no confiaba
mucho en esa explicación porque el había observado
esas heridas infectadas y consideraba que la sepsis de las
heridas era más bien una especie de
descomposición.

En 1865 Loius Pasteur sugirió que la
descomposición era causada por microorganismos en el aire
que al ponerse en contacto con la materia la fermentaban. Lister
acogió esa teoría
y reconoció que sus ideas acerca de la sepsis eran
totalmente compatibles con estos microorganismos. Por esta
razón consideró que los microorganismos
debían ser destruidos antes de que entraran a la
herida.

Lister había escuchado que existía una
solución de ácido carbólico que se usaba
para limpiar las aguas que bebía el ganado y que esta
solución había eliminado el parásito que
normalmente presentaba a los bovinos. Por esta razón
decidió utilizar esta solución para tratar las
heridas de sus pacientes quirúrgicos; los resultados
fueron sorprendentes ya que durante 9 meses sus pacientes no
presentaron infecciones.
Aunque inicialmente sus métodos
fueron tratados con
indeferencia e inclusive con hostilidad, en 1877 operó una
fractura múltiple (que hasta entonces siempre llevaban a
la muerte) sin que se presentara sepsis y desde entonces sus
métodos fueron adoptados por los cirujanos de todo el
mundo.
Desde ese entonces los antisépticos y desinfectantes se
han desarrollado en una gran medida y hoy en día existen
diversos métodos físicos y químicos para
eliminar los microorganismos de los objetos inanimados y de los
eres vivos.

No obstante, la infección hospitalaria sigue
siendo hoy día un problema de salud
pública de primer orden en todos los hospitales del
mundo. Paradójicamente, no está demostrado que el
nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control. Sin
embargo, aunque no puede plantearse su eliminación,
sí se puede obtener una reducción considerable, si
se toman medidas adecuadas para su identificación y
control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales
un control de la infección hospitalaria como indicador de
la calidad de la
atención, así como el riesgo que puede
representar para el paciente.

Por otro lado, las técnicas de asepsia y
antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la
infección hospitalaria.

Antes de definir asepsia, antisepsia y
desinfección es necesario conocer el concepto de
infección para poder entender mejor estos
conceptos.

Definición de infección: es la
invasión del organismo por microorganismos
patógenos que se reproducen y multiplican, causando un
estado morboso
por lesión celular local, secreción de una toxina o
al provocar una reacción antígeno- anticuerpo en el
huésped.

ASEPSIA

Definición: se considera como medio
séptico cuando existen microorganismos
patógenos productores de enfermedad (infección),
mientras que el medio será aséptico cuando
está exento de ellos. De esta manera se puede definir
asepsia como la ausencia de materia séptica, es
decir la falta absoluta de gérmenes.

Cuando el medio séptico quiere transformarse en
aséptico, se precisa realizar una
desinfección.

Si se quiere obtener un determinado medio exento de
microorganismos patógenos, se podría conseguir de
dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la
llegada de éstos hasta ese medio. La segunda
consistirá en la eliminación de los microorganismos
patógenos presentes.

Entre las medidas generales de asepsia que se pueden
utilizar en el hospital, se pueden citar: técnicas de
aislamiento; indumentaria adecuada; cámaras de flujo
laminar; desinfección; formación sanitaria del
personal.

Asepsia Quirúrgica: es una
intención, dado que es lo que se busca en toda
cirugía, por lo tanto desde el punto de vista
quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto
de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la
contaminación de una herida, del instrumental, o del
campo quirúrgico.

Medidas de asepsia o técnicas
de barrera:

Las principales medidas de asepsia son:

El lavado de manos:

– Higiénico médico

– Quirúrgico

Vestimenta de aislamiento o
quirúrgica:

Gorro
Tapabocas
Sobretúnica
Guantes
Zapatones

LAVADO DE MANOS

Es, quizás, la medida más importante y de
eficacia
probada para evitar la transmisión de enfermedades
infecciosas en las personas hospitalizadas. Una de las
vías de transmisión de los microorganismos es por
contacto, ya sea directo de persona a
persona, o indirecto a través de objetos contaminados
previamente, que posteriormente pueden contaminar al
paciente.

La piel es una estructura que constituye una barrera
entre el medio externo y el organismo. Impide por tanto el paso
al interior del organismo de gérmenes de todo tipo. Esta
barrera es física pero
también existe una barrera química debida a las
secreciones glandulares que tienen una acción
bactericida.

La flora normal de la piel está integrada por
microorganismos transitorios y permanentes. Entre los
transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos
aureus y los bacilos gramnegativos. La flora
permanente la forman los micrococos, estafilococos
epidermidis y el propionibacterium acnes.

El jabón y el agua, por
lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria.
Sin embargo, para eliminar la flora permanente es necesario el
uso de antisépticos en el lavado de manos.

Lavado higiénico médico: es el
lavado de manos ordinario que se realiza al entrar y al salir del
hospital (antes y después de realizar cualquier
técnica). Este tipo de lavado abarca hasta las
muñecas con movimientos de rotación y
fricción cuando utilizamos el jabón, haciendo
especial hincapié el los espacios interdigitales y las
uñas. Se aclaran las manos con las puntas de los dedos
hacia abajo. Todo el proceso dura
aprox. 1 minuto.

Además de al entrar y al salir de hospital, el
lavado higiénico medico se realizará en los
siguientes casos: antes y después de lavar a los enfermos,
cada vez que se tenga contacto con un paciente, siempre que se
haya tocado cualquier superficie u objeto contaminado, antes y
después de ir a la cafetería, cantina, etc., en
todos los casos en que lo exijan las normas de
aislamiento establecidas en el hospital.

Lavado quirúrgico: este lavado se realiza
en los quirófanos, unidades de cuidados intensivos (UCI),
unidades de diálisis, salas de parto, CTI, etc. Este
lavado es más meticuloso. Debe durar unos 5 minutos aprox.
Se utiliza jabón antiséptico y sepillo. Es
unidireccional, o sea que se realiza desde los dedos hacia el
codo y nunca se puede volver hacia atrás.

Técnica:

Quitarse los anillos, relojes, pulseras,
etc.
Remangarse y accionar el agua
normalmente con un pedal con el pié, rodilla o codo. Si
hubiera que abrirlo con la mano, se hará con una toalla
de papel. Tampoco se debe tocar el lavabo con el
uniforme.
Una vez abierto el grifo, enjuagar bien los brazos de
arriba hacia abajo dejando resbalar el agua hasta los
codos.
Se limpian las uñas utilizando el cepillo y
jabón antiséptico (clorhexidina) y después
se enjabonan las manos (palma, espacios interdigitales, dorso),
hasta el codo. Luego se repite en el otro miembro.
Volvemos al miembro con el cual comenzamos el lavado,
lo enjuagamos y repetimos el procedimiento anterior, pero esta
vez llegando hasta el primer tercio del antebrazo que es por
donde llega el guante aprox., luego enjuagamos el otro miembro
y hacemos lo mismo.
Por ultimo enjuagamos ambos miembros, y mantenemos
los codos hacia abajo y las manos hacia arriba. Secarse con
papel estéril de manera unidireccional, nunca volviendo
hacia arriba.

VESTIMENTA DE AISLAMIENTO Ó
QUIRÚRGICA

Uso del gorro: existen gorros de tela
(reutilizables) y de papel (desechables). Se utilizan
principalmente en los quirófanos, en las unidades con
pacientes en situación crítica
(transplantados, inmunodeprimidos, etc.) y en los aislamientos
estrictos. Debe cubrir todo el pelo. En el caso de tener el pelo
largo, recogerlo para después cubrirlo con el gorro. Los
gorros de tela llevan unas cintas que se atan en la parte
posterior de la cabeza. Los de papel llevan un elástico
que se ajusta al contorno de la cabeza.

Uso del tapabocas: existen de tela
(reutilizables) y de papel (desechables). Se debe tener la
precaución de que tape nariz y boca.

Uso de sobretúnica: pueden ser de tela
(reutilizables) o de papel (desechables). Estas últimas se
utilizan actualmente con menor profusión. Debe cubrir por
completo el uniforme y llegar, al menos, por debajo de las
rodillas. Los puños se ajustan mediante elásticos o
con los guantes al ponerlos. Irá cerrada por
detrás, y por delante será totalmente lisa para
evitar engancharse con cualquier cosa.

Uso de guantes: existen dos tipos de guantes (de
látex y de plástico), ambos desechables. Se deben
utilizar, previo lavado de manos siempre que pueda haber contacto
con sangre, secreciones, líquidos corporales, objetos
contaminados, etc. Los de plástico son de uso rutinario en
casi todas las circunstancias. Los de látex se usan en
quirófanos, curas de heridas, unidades de cuidados
intensivos (UCI), unidades de hemodiálisis y, en general,
en aquellos casos en los cuales sea necesario el uso de la
sobretúnica. Los guantes son la última prenda que
se coloca después de la sobretúnica, el tapabocas,
el gorro, los zapatones y por supuesto, el lavado de
manos.

Uso de zapatones: se utilizan para cubrir el
calzado en caso de que este haya estado en contacto con un sector
contaminado. Pueden ser de tela (reutilizables) o de papel
(desechables).

ANTISEPSIA Y DESINFECCIÓN

El proceso de desinfección y antisepsia previene
la infección al reducir el número de organismos
potencialmente infecciosos mediante su muerte, remoción o
dilución.

Se definen como sustancias que inhiben o destruyen la
flora bacteriana cuando se aplican en piel, heridas infectadas,
instrumental y equipos quirúrgicos, equipos
odontológicos, medio ambiente
de las salas quirúrgicas y excretas.

Estos compuestos químicos presentan alguna
toxicidad sobre gérmenes y organismos patógenos, y
son responsables de algunas de las manifestaciones
terapéuticas en un ser vivo.

La actividad antibacteriana está relacionada
con:

El tiempo de
exposición.
La temperatura.
La concentración de la
solución.

El mecanismo de acción depende de 3 mecanismos
básicos (que a su vez dependen del grupo
químico)
1. Capacidad de coagular o precipitar proteínas.

2. Alterando las características de permeabilidad
celular

3. Toxicidad (envenenamiento) de los sistemas
enzimáticos de las bacterias.

Definición de
conceptos:

Las palabras desinfectante, antiséptico,
germicida, bactericida, etc., se usan frecuentemente de manera
indistinta. Aunque todos esos términos denotan compuestos
con características similares, es necesario definirlos
para establecer las diferencias y similitudes:

Germicida: es una sustancia que destruye
microorganismos (pero no esporas). Este tipo de compuestos
reciben el nombre axiomático de bactericidas, fungicidas,
virucidas, amebicidas, etc., según el tipo de microorganismo
sobre el cual actúen. Los Germicidas pueden ser
antisépticos o desinfectantes.

Esterilizantes: son compuestos que eliminan tanto
las células
vegetativas como las esporas cuando son aplicados en diversos
materiales
durante un tiempo y a una temperatura
específicos.

Agentes de Saneamiento: Son compuestos usados por
las organizaciones de
salud para la
desifección de excretas y pantanos. Dentro de este grupo
están: Fenoles, Alcalis, Hipoclorito y Aldehidos). Por
ejemplo el DTT es un agente halogenado que se utiliza para la
desinfección de pantanos.

Antisepsia: comprende el conjunto de
métodos físicos y químicos
(antisépticos) por los cuales se combate, destruye o
detiene a los microorganismos causantes de las
infecciones.

Antisépticos: compuesto que es capaz de
inhibir o impedir el desarrollo bacteriano o de destruir a
microorganismos en tejidos vivos. A diferencia de los
desinfectantes que son para objetos inanimados, los
antisépticos se aplican en seres vivos.

Algunos compuestos pueden usarse como desinfectantes o
antisépticos según la concentración que se
utilice (uno de estos compuestos es el Benzalconio de Hidrógeno).

Desinfección: es el proceso que permite
destruir o inhibir parcialmente el crecimiento de microorganismos
patógenos reconocidos sobre objetos inanimados (material
quirúrgico, instrumental quirúrgico, ropa,
suspensiones, mobiliario, etc.). La desinfección reduce el
riesgo de contaminación microbiana pero no
proporciona el mismo nivel de seguridad que la
esterilización. Puede ser parcial o altamente efectiva
dependiendo de la cantidad de microorganismos pero no
necesariamente todas las formas de vida microbiana
(esporas).

Desinfectantes: son sustancias usadas en objetos
inanimados (como equipos y material quirúrgico) para
destruir los microorganismos y prevenir infecciones. Algunos de
estos compuestos se utilizan de forma diluida en tejidos (ya que
a la concentración que se utilizan como desinfectantes,
destruirían los tejidos).

Algunos compuestos de este grupo son el Hipoclorito,
algunos Fenoles y Aldehídos.

En resumen: lo que podemos decir y sin apartarnos
de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de
antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel
y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar
guantes, y desinfección para aquellas
maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del
servicio de
cirugía. Así también los términos de
antiséptico o desinfectante se usan en forma
distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada
pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de
la droga para una
u otra función.

Siguiendo la clasificación dada por el Centro de
Control y Prevención de Atlanta (CDC):

Desinfección de alto nivel: destruye
cualquier microorganismo a excepción de algunas esporas
bacterianas. Pude alcanzar la esterilización con
determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa
para instrumentos críticos (todo aquel que penetre en
cavidades anatómicas estériles o en el torrente
sanguíneo: instrumental quirúrgico, agujas,
sondas, catéteres, etc.) y semicríticos (todo
aquel que entre en contacto con piel no íntegra o
mucosas: endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos
del respirador, mascarillas, etc.)
Desinfección de nivel medio: elimina la
mayoría de las bacterias vegetativas (incluyendo el
bacilo de la tuberculosis),
virus y
hongos, pero
no todas las esporas. Útil para material
semicrítico y no crítico (estructuras
físicas, mobiliario y objetos que contacten con piel
íntegra: mesas, camilla, paredes, techos, suelos, frascos
de aspiración, etc.).
Desinfección de bajo nivel: no asegura
la desaparición de algunas bacterias (tuberculosis), ni
de todos los hongos y virus (sólo aquellos con
estructura lipídica). Exclusiva para instrumentos o
superficies no críticas.

El material crítico precisará siempre de
esterilización, el semicrítico podrá ser
esterilizado (aunque sería suficiente una
desinfección de alto nivel) y el no crítico
variará según el objeto y su uso.

Existen métodos físicos (calor seco,
calor húmedo, luz ultravioleta,
flujo laminar) y químicos (desinfectantes) de
desinfección. Actualmente, estos últimos son los
que tienen un uso más generalizado.

Clasificación Química de
Antisépticos y Desinfectantes:

Desinfectantes de alto
nivel:

ALDEHÍDOS

Formaldehído (Formol): 2 – 8%

Glutaraldehído:2%

Tienen una alta toxicidad y por ello hoy en día
no se utilizan como antisépticos; aunque si se usan para
desinfección ó esterilización de
instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria o
hemodiálisis y equipo dental, que no pueden ser expuestos
a altas temperaturas en un autoclave.

Estos agentes tienen un amplio espectro de actividad
contra microorganismos y virus (son eficaces contra todo tipo de
gérmenes). Ambos compuestos son bactericidas y
bacteriostáticos; y actúan mediante la
alquilación de los grupos
químicos en las proteínas y los ácidos
nucleicos de las bacterias, virus y hongos.

Las soluciones de
Formaldehído se utilizan para la desinfección a
alto nivel de hemodializadores, la preparación de vacunas y la
preservación y fijación de tejidos. Este compuesto
destruye a los microorganismos en un lapso de 1 – 6 horas. Se
presenta tanto en forma líquida (formol) o
gaseosa.

El Glutaraldehído es otro compuesto de este grupo
que reemplazó al formaldehído en la
desinfección que equipos en salas de cirugía. Este
compuesto tiene una actividad mayor contra las esporas que el
formaldehído, pero tiene una menor actividad contra el
mycobacterium tuberculoso. El Glutaraldehído actúa
preferentemente a un PH alcalino
(7,5 – 8,5).

El tiempo de inmersión para una
desinfección de alto nivel suele oscilar entre los 20-30
minutos.

Los compuestos de este grupo son sustancias muy
irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio,
el tracto gastrointestinal, además de desencadenar
conjuntivitis y alteraciones en la córnea. Inclusive se
han asociado a carcinogénesis.

Tanto el Formaldehído como el
Glutaraldehído son compuestos corrosivos, y por esta
razón se deben manipular con guantes y
tapabocas.

Otra desventaja de estas soluciones es que son muy
inestables y solo duran 14 días, después de los
cuales se polimerizan y se reduce su actividad
microbicida.

PERÓXIDO DE HIDROGENO (Agua
oxigenada)

Ha sido reconocido como germicida desde hace más
de 100 años atrás. Ha sido empleado durante
años para promover la limpieza y desbridamiento de las
heridas. Tiene un débil efecto germicida y
fácilmente se degrada a oxígeno molecular y agua.
Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy
difícil de garantizar en nuestros mercados en
relación al tiempo de almacenamiento.
Su acción es mecánica, las burbujas de oxígeno
desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a
eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear
ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios,
separándolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el
peróxido de hidrógeno no debe utilizarse cuando la
herida está adecuadamente desbridada y se está
formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe
eliminarse de la herida con solución fisiológica.
Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la
cavidad peritoneal, pues podría provocar un émbolo
gaseoso en los capilares y vasos linfáticos. Se ha
demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La
inmersión de material limpio en una solución
estabilizada al 6% proporcionaría una desinfección
de alto nivel en treinta minutos. Su estabilidad no está
garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda.
Corroe metales como el
cobre,
aluminio y
zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz.

DERIVADOS CLORADOS

Los más utilizados son los Hipocloritos, en forma
líquida (hipoclorito sódico) o sólida
(hipoclorito cálcico). Para que sean efectivos frente a
micobacterias se requieren soluciones de 1,5%. Serán por
lo tanto, desinfectantes de alto o medio nivel, según la
proporción en que se usen. Siempre han de prepararse en
agua y en recipientes opacos, para evitar su
descomposición; son relativamente inestables y no han de
mezclarse con otros detergentes como el formaldehído,
derivados de amonio, etc., ya que se producen vapores irritantes
y carcinogénicos.

Desinfectantes de nivel
medio:

ALCOHOLES

Etílico (solución al 70%)
Isopropílico (solución del 60 al
90%)

Ambos compuestos actúan por precipitación
o desnaturalización de las proteínas
bacterianas.
Los alcoholes son
compuestos útiles para:

-Gramm Positivos

-Gramm Negativos

-Bacterias vegetativas

-Mycobacterium tuberculoso

-Algunos hongos

-Algunos virus.

Además de desinfectantes son
antisépticos.

Se combina con glutaraldehido, fenoles y otros
compuestos para potenciar su efecto antimicrobiano.
Por su volatilidad puede reducir la tensión superficial de
las membranas celulares bacterianas
No es efectivo para eliminar las esporas bacterianas y por esta
razón no se utilizan como esterilizantes.
El alcohol
isopropílico se usa en la elaboración de
desinfectantes, cosméticos y medicamentos. Este alcohol
tiene mayor capacidad antibacteriana que el
etílico.

La simple limpieza de la piel con alcohol es mejor que
con la ciclohexidina o el yodo. Por esta razón es
común que estos compuestos se mezclen con el alcohol (como
sucede con el alcohol yodado, que contiene alcohol
etílico).

Los alcoholes pueden dañar el tejido corneal,
nasal y resequedad de piel, si se aplican directamente sobre
ellos.

Este grupo no posee todas las cualidades de un
desinfectante ideal puesto que:

– el rango de acción no es muy extenso

– destruye las células vegetativas a 30 grados
centígrados.

– se volatiliza fácilmente

– tóxico cuando se ingiere

Los alcoholes son inflamables y por ello deben ser
almacenados en sitios frescos y bien ventilados.
Así

mismo se deben dejar evaporar completamente si se van a
usar en electrocirugía o cirugía con láser.

FENOLES

Fenol (1 – 2 %)
Hexaclorofeno (2.5 %)
Clorhexidina (4.5 %)

Estos fueron los primeros antisépticos que se
utilizaron en la historia moderna de la
humanidad. A finales del siglo XIX Lister comenzó a
utilizar compuestos fenólicos para desinfectar y prevenir
infecciones en las salas de cirugía.

Los compuestos fenólicos rompen las paredes y
membranas celulares, precipitan las proteínas e inactivan
las enzimas. Son
bactericidas (incluyendo las micobacterias), fungicidas y capaces
de inactivar los virus lipofílicos. Sin embargo no son
útiles para eliminar las esporas.

El fenol como tal no se utiliza mas como
antiséptico por se efecto corrosivo sobre los tejidos (El
fenol a una concentración del 2% tiene la capacidad de
destruir los tejidos), su toxicidad y su efecto
carcinogénico.
Esos efectos adversos se han disminuido en sus derivados tales
como el Hexaclorofeno. Combinaciones de derivados
fenólicos se usan frecuentemente en cremas, jabones y
pastas dentales.
El Fenol ha sido sustituido por sus derivados como los Cresoles,
para la desinfección del medio ambiente,
especialmente es hospitales y laboratorios donde se usan para
desinfección de pisos, camas, mostradores, etc. No se
recomienda para sitios donde haya recién nacidos ya que
produce hiperbilirrubinemia.
El Hexaclorofeno se ha usado como desinfectante para uso en piel,
sin embargo se ha asociado a edema cerebral y convulsiones en
niños
prematuros y ocasionalmente en adultos. Este compuesto forma una
película en la piel con el uso continuado.

Los compuestos fenólicos se degradan en presencia
de materia orgánica y por esta razón es
común encontrar preparaciones que contienen detergentes
para eliminar este material orgánico. Aunque la
acción desinfectante de los fenoles es antagonizada por
los jabones.

Estas sustancias se utilizan en cirugía como
desinfectantes.

Los compuestos fenólicos no eliminan a:
Pseudomona y Serratia

Clorhexidina:

Se utiliza en forma de jabón (gluconato de
clorhexidina)
La clorhexidina es una clorofenilguanina
Actúa como un surfactante
catiónico
Tiene un amplio espectro antimicrobiano
Su mecanismo de acción consiste en romper la
membrana citoplasmática, principalmente en
gérmenes Gramm(-)
Inhibe la formación de esporas bacterianas y
destruye a los microorganismos a temperaturas
elevadas
Pierde actividad en presencia de materia
orgánica (como sangre y proteínas)
La ventaja de éste antiséptico es una
importante acción residual sobre la piel (entre 3 y 6
horas).
Se recomienda para el baño de pacientes y para
el lavado de manos.
No se lo debe usar para desinfección de
elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de
materia orgánica y materiales como corcho, algodón o goma.

Desinfectantes de bajo
nivel:

DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO

Estos poseen cualidades detergentes; son utilizados en
productos
desinfectantes- detergentes para la limpieza ambiental, aunque su
uso se encuentra limitado debido a sus propiedades corrosivas.
Además se pueden inactivar frente a la presencia de
material orgánico como sangre o heces. Se habla de tres
generaciones de derivados del amonio: primera, cloruro de
benzalconio; segunda, cloruro de etilbenzilo; y tercera, cloruro
de dimetil dodecil amonio, variando en la estabilidad y eficacia
del producto
frente a factores como: dureza del agua, presencia de
jabón, residuos aniónicos, etc.

COMPUESTOS YODADOS

Los compuestos yodados y yodóforos (yodo mezclado
con un detergente) son excelentes antisépticos y se
utilizan mucho en la antisepsia preoperatoria del campo
quirúrgico, así como también en el cepillado
de manos y brazos del equipo quirúrgico. Estos agentes no
irritan la piel cuando se utilizan en la forma indicada. El
más conocido es la yodo-povidona.

Yodo-povidona: Es un Yodóforo que resulta de la
combinación de iodo con un agente solubilizador (PVP o
povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta
en un antiséptico relativamente libre de toxicidad e
irritación. Está disponible en forma de
solución jabonosa y como solución tópica.
Esta forma de Yodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente
aceptada en los últimos años para una gran variedad
de aplicaciones preventivas, de limpieza (solución
jabonosa para lavado de manos y baño previo
prequirúrgico) y terapéuticas, incluyendo su uso en
curación de heridas. La más comúnmente
empleada es la solución al 10%. Hay otros compuestos que
están sometidos a investigación. Se cree que es microbicida,
no meramente bactericida, lo que significa que además de
las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos,
protozoos y
levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones
jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo,
pudiéndoselas usar en materiales semicríticos y no
críticos.

Alcohol Yodado: Es una combinación de iodo
con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%.
Actúa sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium
tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antiséptico de
elección para la preparación de la zona operatoria
de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para
evitar que por evaporación se alteren las concentraciones
iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia
del hospital.

COMPUESTOS MERCURIALES

Son antisépticos que inactivan rápidamente
en presencia de proteínas. Se requieren altas
concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto
bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y
prácticamente no cumplen ningún rol en las estrategias
modernas de desinfección. Usado sobre materiales o
superficies debe recordarse que corroe los metales.

Factores que afectan la potencia de un
desinfectante:

concentración del agente y tiempo de
actuación
pH
temperatura
naturaleza del microorganismo y otros factores
asociados a la población microbiana
presencia de materiales extraños

CONCLUSIÓN FINAL:

Luego de terminar esta larga tarea, puedo rescatar el
amplio margen de conocimientos en los temas tratados que me
posibilitó su realización.

Llegué a la conclusión de que el
conociemiento de las cajas de instrumental no era tan
fácil como parecía y ahora que armé un tema
tratando de ellas se me hace más fácil, el poder
reconocerlas, clasificarlas y saber en qué procedimientos
quirúrgicos utilizarlas.

Otro tema de importante consideración son las
incisiones quirúrgicas, de ellas puedo concluir que es
complejo su entendimiento, aunque me fue más fácil
al realizar una ubicación anatómica de las
mismas.

En lo que respecta al tema de asepsia, antisepsia y
desinfección puedo concluir que un completo conocimiento
de los conceptos nos ayudarán en un futuro para proteger
de la infección al paciente quirúrgico, e incluso
nuestra propia salud vital.

Vuelvo a reiterar que esta oportunidad de trabajo,
investigación, lectura y
enlace de los temas planteados me posibilitaron enriquecer mis
conociemientos en lo que respecta a la carrera de instrumentación.