Tuberculosis

1.

2. Epidemiología

3. Etiopatogenia
y fisiopatología

4. Manifestaciones clínicas de la
tuberculosis pulmonar

5. Manifestaciones clínicas de la
tuberculosis en la enfermedad por VIH

6. Detección y
diagnóstico de casos de enfermedad tuberculosa:
importancia de la búsqueda activa

7. Medidas
farmacológicas

8. Situaciones
especiales

9. Derivación a Atención
Especializada

10. Bibliografia

1.
Introducción

Concepto

La tuberculosis es
una infección bacteriana crónica causada por
Mycobacterium tuberculosis que
histologicamente se caracteriza por la formación de
granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los
pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier
órgano del cuerpo
humano.

Breve recuerdo
histórico

La historia de la tuberculosis
es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible
documentar su estrecha relación con la Historia de la propia
humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias
paleológicas de tuberculosis vertebral en restos
neolíticos precolombinos, así como en momias
egipcias que datan aproximadamente del año 2400
a.C.

Quizá la primera "cita bibliográfica" que
podemos hallar en relación a ella se encuentre en los
libros de El
Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad
consuntiva que afectó al pueblo judío durante su
estancia en Egipto,
tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

En Europa se
convirtió en un problema grave en el momento en que el
hacinamiento en los medios urbanos
asociado con la Revolución
Industrial generó circunstancias
epidemiológicas que favorecieron su propagación. En
los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte
de todas las muertes en adultos que se produjeron en el
continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los
grandes "tabúes" en la historia de la cultura
occidental).

El médico inglés
Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of The
Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la
tuberculosis podría ser una "diminuta criatura viviente",
que, una vez en el organismo, podría generar los signos y
síntomas de la enfermedad.

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva
técnica de tinción, el primero que por fin pudo ver
al "enemigo oculto". En el año 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen descubre la radiación que lleva su nombre, con lo
que la evolución de la enfermedad podía ser
observada.

Con el
conocimiento del agente causante y el mecanismo de
transmisión proliferó la aparición de los
famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a
los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena
de transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al
proceso de
curación con la buena alimentación y el
reposo.

Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial,
con la demostración de la eficacia de la
estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la
tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía
ser cambiado. En el año 1952 tiene lugar el desarrollo de
un agente mucho más eficaz: la isoniacida. Ello hace que
la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la
mayoría de los casos.

La rifampicina, en la década de los 60, hizo que
los regímenes terapéuticos se acortaran de una
forma significativa.

Se produjo un descenso progresivo de casos hasta
mediados de los 80, en los que la irrupción del sida, la inmigración desde países en los que
la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es
un problema global de la humanidad, de difícil
solución con medidas de "fronteras adentro"), la
formación de bolsas de pobreza y
situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por
vía parenteral, junto con la escasez de recursos
sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la
adquisición y propagación epidémica de
nuevos casos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los
enfermos a los tratamientos, con la aparición y
diseminación de cepas resistentes a los medicamentos.
Parece que el futuro pasa por el desarrollo de
nuevos fármacos, pero sobre todo, y principalmente, por
aumentar fondos para programas de
control como se
comenta en el siguiente apartado.

2.
Epidemiología

La tuberculosis supone un auténtico problema de
salud
pública, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que
quizá merezca la pena detenerse a analizar su
situación epidemiológica actual, tan importante
para comprender correctamente esta enfermedad en su
globalidad.

No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que
la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publica en
relación a la situación de la tuberculosis en el
mundo. Este es el párrafo con el que esta organización comienza todas sus
publicaciones:

"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po
M. tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en
1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos
nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa
causa.

M. tuberculosis causa la muerte de
más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las
defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo
la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde
se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de
los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento
de los casos se sitúa en el grupo de edad
económicamente productivo (15-50 años). En
consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos
encontramos con una situación mucho más grave que
la que existía a mediados de los años
cincuenta".

Los últimos datos facilitados
por esta Organización, pertenecientes al año
1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de
infección en el mundo era del 32 por ciento de la
población (1.860 millones de personas). Alrededor de
1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad
global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en
algunos países africanos donde la coinfección por
VIH es muy alta.

En un mundo en el que los movimientos de
población son cada vez más frecuentes
rápidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que
ocurra en cualquier parte del planeta repercutirá en
nuestro entorno. Aunque sólo sea por esta visión
egoísta (que no debería ser necesaria), hace de la
tuberculosis un tema prioritario también para el mundo
occidental.

A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por
ciento de la población se encuentra infectada por
Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En
un estudio publicado en 1998 en el que se recogían los
datos de 13
comunidades autónomas que comprendían el 67 por
ciento de la población española, la tasa de
incidencia en España era
de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las distintas
comunidades autónomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta
16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos
bacilíferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y
28,8/100.000 h en Galicia.

Se estima que cada año se producen en nuestro
país entre 15.600 y 17.500 nuevos casos de tuberculosis,
lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes, aunque
sólo se registran la mitad de ellos por los todavía
importantes defectos de los programas de
control de
tuberculosis de las distintas CC.AA.

Este hecho se vio reflejado en una evaluación
que de ellos se llevó a cabo, publicado en Medicina
Clínica en 1999, con las siguientes cifras: en toda
España
habría 3,8 trabajadores de salud pública por cada
100.000 casos de tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17
CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no
cumplían los objetivos
básicos recomendables. En cualquier caso nuestro
país tiene el dudoso honor de estar a la cabeza de los
países de su entorno geográfico y económico,
con tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros
países del mundo desarrollado.

Si a esto unimos el hecho de que España es el
país de Europa con
mayores tasas de sida, el binomio
VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud en
este país. La infección por VIH es el principal
factor de riesgo para el
desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los
coinfectados por ambos microorganismos que en las personas
infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa,
también es importante la repercusión que la
tuberculosis tiene sobre la evolución de la enfermedad por VIH:
observaciones clínicas sustentadas por estudios en el
laboratorio
han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el
curso de la infección por VIH, de tal modo que los
pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una
progresión más rápida a sida y se mueren
más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a
pesar del tratamiento adecuado.

El número de casos de tuberculosis entre los
pacientes infectados por el VIH o con sida es muy variable de
unos países a otros, reflejando la prevalencia de la
infección en la población general. En
España, aproximadamente, la mitad de los pacientes con
infección por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su
vida.

La situación es parecida cuando se trata de
documentar la prevalencia de infección por VIH entre los
casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por ejemplo,
dicha prevalencia se estimó en 2,5 por ciento, entre los
pacientes atendidos en los hospitales madrileños la
proporción de pacientes infectados por VIH entre todos los
diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a
más de un 30 por ciento. España tiene actualmente
la tasa de coinfección VIH-M. tuberculosis más
elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los
distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial
atención a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble
epidemia".

Grupos de riesgo

Como hemos dicho, España es una zona con una
prevalencia considerable. Por ello todos somos "grupo de
riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es
importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo
más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

– Contactos estrechos con enfermos de
tuberculosis.

– Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa,
Latinoamérica, Europa del Este).

– Adictos a drogas por
vía parenteral.

– Residentes en instituciones
cerradas, especialmente población reclusa. Entre estas
personas es cuatro veces más prevalente que entre los
grupos de la
misma edad no reclusa.

– Personas con exposición ocupacional:
sanitarios, etc.

Especial importancia epidemiológica tiene la
prevalencia de infección e incidencia de enfermedad en la
población infantil. Así, cuando un niño
presenta tuberculosis indica que la infección ha sido
transmitida recientemente, y que la persona que la
transmitió puede ser todavía infectiva y que otros
niños y adultos en la comunidad han
sido expuestos. En Estados Unidos el
número de casos en niños se incrementó de
1985 a 1993 en un 36 por ciento.

En la Comunidad de
Madrid, en la última encuesta
realizada en población infantil, en el curso escolar
93-94, la prevalencia de infección era del 0,3 por ciento.
Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en
España se concentra principalmente entre los 25 y los 34
años de edad (coincidiendo con el VIH), y en los mayores
de 74 años.

Por zonas geográficas, la tuberculosis es, cada
vez con mayor frecuencia, una enfermedad de las grandes urbes. A
nivel nacional, con la creación de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la
tuberculosis respiratoria y meníngea dentro de las
enfermedades de
declaración obligatoria.

Los médicos de Atención Primaria son una
de las fuentes
más importantes para la detección y
notificación de casos. Otras fuentes son
los médicos de Atención Especializada, los
laboratorios de Microbiología, los servicios de
Anatomía
Patológica, los registros de
casos de sida, instituciones
penitenciarias, etc.

3. Etiopatogenia y
fisiopatología

Etiología

La gran mayoría de los casos de tuberculosis
están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie
de la familia de
Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres
especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti,
forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis
complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su
resistencia
uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos años
ha sido responsable de una epidemia en España de
tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con
transmisión también a inmunocompetentes. M.
africanum (se considera una forma intermedia entre las dos
anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en
África.

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol
resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no
esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los
ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de
ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados,
de 60-80 átomos de carbono. Por
fuera de la capa de ácidos micólicos existen una
serie de fenol glicolípidos y glicolípidos, de
entre los que destaca el cord factor, importante como veremos
para el diagnóstico. Son bacterias
intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y
más concretamente, de los macrófagos, de forma que
son capaces de enlentecer su metabolismo de
forma indefinida.

Transmisión

La tuberculosis es transmitida de persona a persona
principalmente por vía respiratoria, a través de
las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en
número de 1 a 3) forman los núcleos de estas
pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5
micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer
suspendidas en el aire varias
horas.

Las partículas de mayor tamaño, aunque
tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas,
pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema
mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar
o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeñas partículas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende
de cuatro factores:

– Las características del enfermo.

– El entorno en que tiene lugar la
exposición.

– La duración de la exposición.

– La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en
la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a
depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus
secreciones respiratorias, estando ésta en relación
directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones
cavitadas y con las formas de diseminación
broncógena. La tuberculosis laríngea es
especialmente infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque
posible, rara vez son la fuente de infección para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez
iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo
se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran
medida. De aquí la importancia que tiene en el control de
la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el
inicio del tratamiento.

Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas
como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o
toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras
medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de
la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la
radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce
el contagio en la calle, a la luz del
día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de
transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una
buena ventilación hará disminuir esta posibilidad
(con seis o más intercambios del aire de la
habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto
esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto
más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho
mayores serán las posibilidades: familiares,
compañeros de habitación, compañeros de
trabajo etc., serán los que más frecuentemente se
infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los
contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa.
Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al
realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera
ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de
utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la
transmisión del hombre a
animales de
compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de
transmisión de M. bovis a través de la
ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de
la mucosa gastrointestinal. Hoy en día, con las
técnicas de higienización de la leche, es
prácticamente inexistente.

Patogenia

Cuando una persona inhala esas partículas
suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como
para llagar a los alvéolos, comienza la infección.
Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan
para producir infección, pero se estima que entre 5 y
200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son
fagocitados por los macrófagos alveolares no activados
(Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la
liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a
más macrófagos y monocitos que de nuevo
fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación
de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de
simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento
Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior
necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa,
Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la
multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor
de la tercera semana, coincidiendo con la positivización
del PPD.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se
produce una reacción inmunológica tipo TH1 con
liberación de linfoquinas que activan los
macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo.
Este fenómeno dará lugar a la formación de
los granulomas que caracterizan histológicamente a la
enfermedad (Estadio IV).

Si la secuencia en la patogenia continúa y se
produce la licuefacción del material (Estadio V) y
éste drena a la vía aérea, se
producirá la cavitación. En este medio los
macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean
unas condiciones idóneas para la multiplicación
extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y
localizado en la región media del pulmón (zona
inferior de los lóbulos superiores y superior de los
lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo
mayor facilita el que se depositen esos bacilos
inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte
de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía
linfática los ganglios regionales, y desde aquí,
vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe
muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que
favorecen la retención y multiplicación de los
bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos,
cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al
espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales
posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos
de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después
de la primoinfección el sistema inmune
detiene esta multiplicación y previene una futura
diseminación (se produce la conversión de la prueba
del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de
posible reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad
rápidamente, años después, o nunca. En los
individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollará la enfermedad en los dos años
siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la
desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento
de los infectados desarrollará enfermedad en algún
momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá
libre de enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección que el
sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta
celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias
clínicas y de laboratorio
indican que la enfermedad producida por la inhalación de
una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo
de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la
integridad del sistema inmune de la persona. Así, en un
estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New
England en 1999, se demostró, mediante técnicas de
epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia
la reexposición a una segunda cepa es una causa importante
de enfermedad tras la curación de un primer
episodio.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de
que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en
la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta
3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por
VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170
veces.

Algunas de estas circunstancias son:

– Infección por VIH-SIDA.

– Adicción a drogas, especialmente por vía
parenteral.

– Infección reciente (en los dos años
previos).

– Hallazgos radiológicos sugestivos de TB
previa.

– Diabetes
Mellitus.

– Silicosis.

– Terapia prolongada con corticoides.

– Otras terapias inmunosupresoras.

– Cáncer de cabeza y cuello.

– Enfermedades hamatológicas y del Sistema
reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de
Hodgkin).

– Insuficiencia renal crónica.

– Gastrectomía.

– Síndromes de malabsorción
crónica.

– Bajo peso corporal (10 por ciento o más por
debajo del peso ideal).

De nuevo, haciendo mención a la importancia del
VIH en relación a la tuberculosis, hay que señalar
que una persona infectada con ambos microorganismos tendrá
un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis
(recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La
mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con
infección por VIH es una consecuencia de las alteraciones
de la inmunidad celular que padecen estos pacientes.
Además, se ha demostrado una disminución progresiva
de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la
estimulación con PPD y de la actividad citolítica
mediada por las células T.
No parece, por otro lado, que la infección concomitante de
los macrófagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya
a esta mayor frecuencia de infecciones.

En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida
asociados con más riesgo de progresión a enfermedad
son la infancia
(sobre todo los dos primeros años de vida), la
década comprendida entre los 15 y los 25 años y la
edad avanzada.

Además del efecto notable que la infección
por el VIH tiene en la epidemiología y patogenia de la
tuberculosis, hay que mencionar también la influencia que
la infección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la
historia natural de la infección por el VIH. Casi todos
los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que
la tuberculosis activa acelera la progresión de la
infección por el VIH y acorta la supervivencia de las
personas que la sufren. La carga viral plasmática aumenta
entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a
una velocidad 5
veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis.
Se ha confirmado que la administración de profilaxis con isoniacida
a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen
tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta
observación clínica al demostrarse
que la tuberculosis produce una liberación de citoquinas
que aumentan la replicación del VIH.

Los pulmones son los órganos más
frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85
por ciento de los casos son pulmonares.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una
enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos
órganos de la economía. El derrame
pleural puede ocurrir en cualquier momento después de la
primoinfección. La liberación de una pequeña
cantidad de proteínas
de los bacilos, material antigénico, desde un foco
parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una
reacción inflamatoria con la acumulación de un
exudado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco
necrótico erosiona un vaso sanguíneo, y una gran
cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve
espacio de tiempo,
diseminándose a numerosos órganos.

La ruptura de un foco necrótico directamente al
espacio subaracnoideo producirá la meningitis.

El hueso y la articulación subyacente pueden
afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de
la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que
suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a
diferencia de lo que suele observarse en la afectación,
por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos
adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del
psoas).

La afectación renal suele producirse cuando un
foco cortical necrótico drena en el sistema colector,
pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal,
uréter y vejiga. La infección del tracto genital
femenino es casi siempre vía hematógena, mientras
que el masculino puede serlo también a través de la
orina.

La historia natural de la tuberculosis, una vez
desarrollada, es conocida por la evolución que se
observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
enfermos moría en los 5 años siguientes, un 30 por
ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertían en
enfermos crónicos.

Con la introducción de la quimioterapia efectiva
esta historia natural ha sido modificada de forma
drástica. Con la realización de un tratamiento
correcto las posibilidades de curación son
altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de
mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de
forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado
puede ser un número importante de casos crónicos
con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias
secundarias.

Existe una clasificación clínica de la
tuberculosis, propuesta por la Sociedad
Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), basada en la
patogenia de la misma (ver Tabla I).

Según esta clasificación, nadie debería
estar más de tres meses en la clase 5, es decir, sin
diagnóstico.

Clínica

Dado su carácter de enfermedad sistémica,
los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio
sistémico, predominar la sintomatología pulmonar,
los signos y síntomas de otro órgano afectado, o
ser una combinación de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser
asintomática, y detectarse debido a una historia de
exposición, por la presencia de una reacción a la
prueba de la tuberculina positiva y una imagen
radiológica patológica. Pero cuando la
población bacilar es significativa se va a producir una
reacción sistémica, con síntomas
inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina),
escalofríos, astenia, pérdida de apetito,
disminución de peso y sudación nocturna que,
característicamente, afecta más a la
parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es
gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y
pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como
fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico
diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a
esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

Menos frecuente, pero posible, es la presentación
como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y
escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los
síntomas no se resuelven como sería de esperar. El
eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.

4.
Manifestaciones clínicas de la tuberculosis
pulmonar

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente
con tos productiva de larga evolución, (generalmente el
enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas
tosiendo). Éste es el principal síntoma
respiratorio. El esputo suele ser escaso y no
purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en
ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele
reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la
erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma
de Rasmussen), y que era descrita en los libros
clásicos como una complicación terminal en la era
pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis
es la sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una
caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el sangrado se
produce sin que haya actividad del proceso
tuberculoso.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente
de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurítico
agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas
sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar
como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es
asintomática.

En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en
adolescentes y
adultos jóvenes sin signos de afectación pulmonar.
El pronóstico a corto plazo es excelente, con una
remisión completa en el 90 por ciento de los casos en unos
meses. Pero sin tratamiento recidivaría en el 65 por
ciento de los casos en 5 años.

En zona de más baja incidencia, un número
alto de casos se presenta en enfermos mayores con
afectación parenquimatosa concomitante. El derrame suele
ser un exudado. El recuento de células suele estar entre
500 y 2.500, de predominio linfocítico, aunque hasta en un
15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En
punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las
linfocitos. El ph suele ser
de 7,3 o menos.

La elevación de los niveles de adenosin deaminasa
(ADA) en el líquido pleural tiene su utilidad
diagnóstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una
sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia
raramente es positiva, y el cultivo será positivo en un 25
por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar
granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el
tratamiento tuberculostático raramente es necesario
recurrir a toracocentesis repetidas para su
curación.

Manifestaciones clínicas de tuberculosis
extrapulmonar

Tuberculosis del sistema nervioso
central

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son,
a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero
el espectro clínico es muy amplio, y varía desde
cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que
puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar
ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá
evidencia de tuberculosis extrameníngea.

La afectación meníngea es más
importante a nivel de la base del cerebro, por lo
que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede
haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a
aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La
afectación de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dará lugar a
alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando
se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede
existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los niños
pequeños como una complicación temprana de una
primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de
edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa,
proteínas elevadas, aumento del
número de células (de predominio mononuclear) y el
no crecimiento de los patógenos habituales productores de
meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux
positiva.

Linfadenitis tuberculosa

Es la forma más frecuente de tuberculosis
extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático
del organismo.

La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes
va a ser generalmente unilateral y principalmente en la
región cervical, sobre todo, los ganglios del borde
superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia
firme. Los niños, a menudo, presentan una infección
primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen
indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas
sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje
espontáneo.

La existencia de linfadenopatías en otros lugares
del organismo fuera de la región cervical suele asociarse
a formas más graves de tuberculosis, con síntomas
sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es
casi siempre producida por M. tuberculosis; en niños,
especialmente en menores de 5 años, las micobacterias no
tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser
positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede
obtener a través de punción-aspiración con
aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.

Las linfadenopatías hiliares o
mediastínicas, o ambas, se presentan más
frecuentemente poco después de la infección
primaria en los niños, pero también, aunque
más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por
el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos
frecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se
fusionen para formar masas mediastínicas voluminosas que
en la tomografía axial computarizada se verán con
centros hipodensos y realce periférico tras la
inyección del contraste.

 Laringitis tuberculosa

La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los
signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era
preantibiótica solía ser una forma secundaria a una
tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante
la expectoración, y se presentaba con úlceras
dolorosas en epiglotis, faringe, amígdalas y boca, y
frecuentemente afectando al oído medio.

Hoy en día más de la mitad de los casos se
deben a siembra hematógena. Esta forma de tuberculosis es
muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un
pronóstico favorable.

Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el riñón es uno de
los órganos más frecuentemente afectado por la
tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis
miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un
5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo
demás no presentan sintomatología urinaria e
incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es aún más alta en los
enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es
frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a
adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria
estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones
urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias
típicas en los urocultivos llevando a la confusión
en el diagnóstico durante mucho tiempo.

La pielografía intravenosa suele ser anormal, con
hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente,
se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales,
hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en
ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento
diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera
micción de la mañana, de tres días
diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por
ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un
80 por ciento de los casos con afectación también
renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede
haber afectación de la próstata, las
vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una
lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o
como un tracto fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el
epidídino o en la próstata da la pista para pensar
en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el
sexo femenino
va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los
casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un
5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras
veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica
que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha
diagnóstica.

Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de
tuberculosis esquelética van a afectar a la columna
vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad
de Pott. El síntoma más común es el dolor
local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a
veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas
constitucionales están presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en
niños y adultos jóvenes, pero en países
industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de
edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo
anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral.
Radiológicamente, suele observarse la afectación de
dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior
y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca
una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la
mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o
parálisis en las extremidades inferiores, incluso
después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber
más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a
una invasión de la médula por una masa
inflamatoria

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior,
siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos
fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a
veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por
presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse
como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba,
o en la región de la cresta ilíaca o la ingle.
Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con
la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.

La cirugía puede ser necesaria en caso de
inestabilidad de la columna o afectación
neurológica. La tuberculosis osteoarticular
periférica afecta sobre todo a las grandes articulaciones
que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede
afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele
manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca la inflamación y las alteraciones
radiológicas. En ausencia de manifestaciones
extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia.
En estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y
la inmovilización.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo
desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la
deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo,
sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se
encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar
activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a
cabo como consecuencia de una laparotomía
exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la
ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia,
obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se
confundirá con el carcinoma y con la enfermedad
inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más
frecuente de hepatitis
granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele
verse en el seno de una tuberculosis diseminada.

Peritonitis tuberculosa

Es consecuencia de la diseminación desde un foco
tuberculoso vecino, como un ganglio mesentérico,
tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la
diseminación de una tuberculosis miliar. La
presentación suele ser insidiosa y a veces se confunde con
la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos.
Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de
peso. A veces se palpa una masa abdominal.

Menos frecuentemente se presenta de forma aguda
simulando una peritonitis aguda bacteriana. El líquido
suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y
2.000 células de predominio linfocítico. La
tinción raramente es positiva, y los cultivos sólo
son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento
aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de
líquido). La determinación de la actividad de la
adenosina desaminasa en el líquido ascítico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad
del 100 por ciento. Para el diagnóstico puede ser
necesario acudir a la biopsia quirúrgica.

Pericarditis tuberculosa

Es una afectación poco común, pero dada su
gravedad, es necesario un diagnóstico y tratamiento
precoz. La mayoría de los pacientes tienen
afectación pulmonar extensa, y suele haber pleuritis
concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de
infección como los ganglios linfáticos
mediastínicos o hiliares. La instauración de la
clínica puede ser brusca, semejante a la de una
pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia
cardíaca congestiva.

La ecografía muestra la
presencia de derrame y puede mostrar loculaciones
múltiples sugestivas de tuberculosis.

En caso de compromiso hemodinámico puede estar
indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3
semanas es posible crear una ventana pericárdica
subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la
utilización de corticoides a altas dosis puede estar
indicada, asociándose a una reducción de la
mortalidad.

Tuberculosis miliar

Existe confusión sobre el término miliar
asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para
describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las
semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas
las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas
independientemente del cuadro
anatomopatológico.

A pesar de este grado considerable de
superposición en los términos, la tuberculosis
miliar puede dividirse en tres grupos:

• Tuberculosis miliar aguda: asociado con una
  reacción tisular típica a M. tuberculosis y de
  instauración rápida.
• Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad
  más prolongada, con hallazgos clínicos más
  solapados y con respuesta histológica
  atenuada.
• Tuberculosis no reactiva: se caracteriza
  histológicamente por la presencia de una gran cantidad
  de microorganismos en los tejidos, una
  respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico
  séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época
preantibiótica era con frecuencia una consecuencia
temprana de la primoinfección en los niños, o menos
frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como
una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta
intermitente, sudoración nocturna y en ocasiones
temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas
se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con
enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el
tratamiento.

En dos terceras partes habrá manifestaciones
tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La
detección de un infiltrado miliar en la radiografía
de tórax es el hallazgo de mayor utilidad
diagnóstica y la razón que muchas veces hace
sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, ésta puede
conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna
anomalía en la radiografía, sobre todo en pacientes
de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con
características de secreción inadecuada de ADH,
asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar
aumento de las cifras séricas de fosfatasa alcalina y
transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse
con un síndrome de distrés respiratorio del adulto
y una coagulación intravascular diseminada

Un PPD negativo no descarta el diagnóstico pues
la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro
(la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el
paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR serán
positivos en distintas combinaciones en la mayoría de los
casos. La tinción de esputo será positiva
más o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible
hacer el diagnóstico inmediato si existen muestras
tisulares accesibles, como puede ser la aspiración de un
ganglio o la biopsia de médula ósea o
hepática. Pero el método
óptimo para conseguir una muestra tisular
es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la
sospecha de tuberculosis miliar.

Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a
siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio.
Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la
edad, este fenómeno se convierte en continuo es lo que se
ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tardía o
tuberculosis hematógena crónica. Los focos
más frecuentemente originarios de esta situación
son renales, genitourinarios, esqueléticos o ganglios
linfáticos mediastínicos o abdominales. El cuadro
consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra
particularidad distintiva. La radiografía de tórax
suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a
alteraciones hamatológicas significativas como leucopenia,
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones
leucemoides y policitemia.

Otro término utilizado en la literatura es la
tuberculosis miliar críptica, generalmente aplicado a
pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el
diagnóstico es incierto debido a la ausencia de
anormalidades en la radiografía de tórax, a la
negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades
subyacentes a la que erróneamente se les atribuye los
síntomas del enfermo.

El cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva
es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a
menudo un aspecto "apolillado" difuso en la radiografía de
tórax. Suele asociarse también a alteraciones
hamatológicas importantes. Afecta invariablemente a
hígado, bazo, y a veces médula óseo,
pulmones y riñones.

Tuberculosis ocular

La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo.
Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y
coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de
tuberculosis y puede servir de diagnótico diferencial con
la sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil
de diferenciar.

5.
Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en la
enfermedad por VIH

La presentación clínica de la tuberculosis
en el paciente infectado por el VIH difiere de la
clásicamente descrita en la población general, por
lo que algunos autores la han llamado " la nueva tuberculosis".
La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros
patógenos oportunistas que complican la infección
por VIH determina que la mayoría de los pacientes que
desarrollan una tuberculosis no hayan padecido todavía
enfermedades definitorias de sida; hasta en un 70 por ciento de
los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio
definitorio de sida. La afectación pulmonar no se da en
más de la mitad de los casos; el resto presenta
afectación extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y
extrapulmonar. El estado de
inmunosupresión del sujeto parece ser el principal
condicionante de la presentación clínica, de modo
que los pacientes con mayor inmunodepresión tienden a
presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre
todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas
pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las
clásicas son más frecuentes en los pacientes con
estados inmunitarios más conservados. Los síntomas
y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el
VIH son inespecíficos y no permiten distinguir la
enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un
signo prácticamente constante mucho más frecuente
que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir
con un cuadro agudo de pocas horas o días de
evolución, similar a una infección bacteriana
clásica, o con cuadros de varios días de
evolución, caracterizado por fiebre y síntomas
sistémicos inespecíficos.

Como comentaremos más adelante, la tuberculosis
en el VIH puede presentar cualquier tipo de infiltrado
radiológico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de
presentación clínica similar a la de los pacientes
inmunocompetentes. La tuberculosis pulmonar es en nuestro medio
una de las causas que más frecuentemente se asocian a
neumotórax espontáneo, y debe considerar en el
diagnóstico diferencial junto a las neumonías
bacterianas y la neumonía por P. carinii (especialmente en
los que reciben profilaxis con pentamidina en
aerosol).

Entre la afectación extrapulmonar hay que
mencionar la gran frecuencia de afectación ganglionar,
tanto de ganglios periféricos como intratorácicos e
intraabdominales. Así, ante la presencia de
adenopatías significativas en cualquier
localización junto con fiebre en un enfermo VIH positivo
en áreas de alta prevalencia, la primera posibilidad
diagnóstica será tuberculosis. Se ha
señalado la alta especificidad de la detección de
adenopatías con centros hipodensos y captación de
contraste en anillo en la tomografía axial computarizada
para su diagnóstico.

Hay otras tres formas de afectación extrapulmonar
en el VIH que merecen especial atención:

• Los abscesos viscerales tuberculosos.
• La afectación del sistema nervioso
  central.
• La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en
la era previa al sida, son una complicación más
frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele
ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga
bacilífera, y generalmente en estados de
inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones
clínicas van a depender del órgano afectado: se han
descrito en la próstata, bazo, hígado,
riñón, músculo psoas y piel. El
diagnóstico de sospecha suele ser radiológico, y en
ocasiones se confirma con la aspiración del material
purulento. La detección de múltiples imágenes
radiológicas hipodensas de diferentes tamaños en
órganos como el bazo o el hígado en el seno de un
síndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis
diseminada. Hay que sospechar la presencia de un absceso en los
casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento
correcto, o que reaparece tras un período de
defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento médico
o con este más drenaje. Rara vez es necesaria la
Cirugía.

La infección del sistema nervioso
central es más frecuente en estos enfermos. En los
pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa,
aproximadamente dos tercios tienen evidencia clínica o
radiológica de tuberculosis extrameníngea.
Clínicamente, suelen presentar signos y síntomas de
afectación neurológica subaguda, aunque a veces se
presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas
purulentas. La tomografía computarizada craneal muestra
hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el
análisis del líquido
cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la celularidad y
disminución de la glucorraquia, con proteinas elevadas
sólo en la mitad de los casos. El diagnóstico de
certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las
tinciones del líquido cefalorraquídeo y los niveles
no diagnósticos de las determinaciones de adenosín
deaminasa en un tercio de los pacientes. La detección de
micobacterias en la sangre se ha
convertido en una herramienta importante de diagnóstico
para la infección diseminada por Mycobacterium
avium-intracellulare. Aunque raramente se había utilizado
en la determinación de infecciones diseminadas por M.
tuberculosis varios centros han documentado en los últimos
años el aislamiento del microorganismo de los
hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en
pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros
con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.

Los métodos
utilizados incluyen sistemas
convencionales de detección de hemocultivos, el sistema
BACTEC radiométrico o procedimientos de
lisis-centrifugación. La detección de bacteriemia
por M. tuberculosis permite el diagnóstico de tuberculosis
diseminada y, en pacientes en los que no se puede recoger otras
muestras, o éstas son negativas para la micobacteria,
permite el diagnóstico de infección. No parece que
la presencia de micobacteriemia implique peor respuesta
terapéutica o peor pronóstico en los pacientes VIH
positivos con tuberculosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre
cuatro pilares fundamentales: la sospecha clínica, la
prueba de la tuberculina, la radiología, y la
bacteriología. Dentro del diagnóstico cabe
distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que
realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y
un "diagnóstico activo", tan importante como el anterior,
y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre
aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este
segundo dedicaremos un apartado especial, y en él
comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.

Historia clínica

El médico general debe mantener un alto
índice de sospecha de tuberculosis ante motivos de
consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe
considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos
prolongado (más de tres semanas), que puede
acompañarse de dolor torácico y hemoptisis. Con
más énfasis ante la presencia de síntomas
sistémicos como fiebre (que, como mencionamos en la
clínica, suele ser vespertina), escalofríos,
sudoración nocturna, pérdida de apetito, astenia y
pérdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en
las personas con los factores predisponentes que hemos
comentado.

En nuestro medio, en consultas de Atención
Primaria, se debería solicitar una radiografía de
tórax en aquellos casos en los que se sospechase
tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a
pesar de tratamiento convencional.

Los síntomas de sospecha de la tuberculosis
extrapulmonar van a depender de la localización de
ésta:

– dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no
de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral.

– dolor de características pleuríticas en
el caso de la pleuritis tuberculosa.

– hematuria en el caso de la renal.

– cefalea, alteración del comportamiento,
convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia
de exposición, prueba del Mantoux, en los factores de
riesgo demográficos para haber estado en
contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupación
etc.) y en los factores de riesgo médico ya
comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de
tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en áreas
en las que la infección es endémica. Algunos
síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia,
aún pendientes de confirmación de la
infección por el laboratorio de microbiología, deber inducir al inicio del
tratamiento antituberculoso.

Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin
datos de focalidad infecciosa y en ausencia de
documentación de otra etiología (fiebre de origen
desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en
España y otros países, adenopatías en
múltiples territorios, especialmente intratorácicas
o intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre,
infiltrados radiológicos de apariencia miliar y meningitis
linfocitaria de evolución subaguda.

Exploración
física

La exploración física es esencial
para la valoración de cualquier paciente. No va a servir
para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener
información del estado general del
paciente. Los hallazgos en la exploración de los enfermos
con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la
afectación sea extensa. En algunos enfermos es totalmente
normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona
afectada, que se acentúan después de la tos. En
caso de cavitación se puede escuchar un soplo
tubárico. En otras, se auscultan sibilancia como
consecuencia de la estenosis de algún bronquio.

Es importante la búsqueda de adenopatías
periféricas, principalmente en la región cervical,
pero también en el resto del organismo, así como la
presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los
síntomas, los hallazgos físicos en la tuberculosis
extrapulmonar van a depender de la localización:
hipoventilación o roce pleural en caso de pleuritis,
presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la zona
columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las
extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral;
meningismo, afectación de pares craneales o hemiparesia en
la afectación meníngea, etc.

Dada su posible relación con la enfermedad por el
VIH, no se debe olvidar la búsqueda de signos como muguet,
leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica,
poliadenopatías etc., que nos hagan pensar en una
coinfección, ya que, no en pocos casos, el
diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores de
riesgo es el que lleva a la realización de una
serología y diagnóstico de infección por el
VIH.

Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben
ponerse en marcha los métodos
disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los
métodos más frecuentemente utilizados son la prueba
de la tuberculina, la radiología y la
bacteriología. La tuberculosis entra dentro del
diagnóstico diferencial de numerosas patologías, no
en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las
grandes simuladoras. Pero en la práctica clínica
diaria quizá el problema más importante para el
médico general lo plantee el diagnóstico
diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla
II).

Hemograma

En la enfermedad de larga evolución se observa
con frecuencia una anemia con las características de los
trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser
normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que
clásicamente se ha descrito como asociada a la
tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento
de los casos. Alteraciones hematológicas graves se pueden
observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha
explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria,
reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.

Analítica

En los casos evolucionados puede existir
hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un
síndrome de secreción inadecuada de ADH, más
frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque
puede aparecer por la sola afectación pulmonar. En casos
excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta
hiponatremia se puede deber a una enfermedad de
Addison.

Radiología

Radiografía de tórax

En la primoinfección tuberculosa, es
típica la aparición de un infiltrado en las
regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor
ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y
mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las
lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo
periférico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar
calcificado es lo que se conoce clásicamente como Complejo
de Ghon.

En la tuberculosis de reactivación, la imagen
radiológica más frecuente es la aparición de
un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos
superiores, y en los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores. Además del infiltrado, puede aparecer
cavitación. A veces, la imagen es más clara en una
proyección lordótica, que facilita la visión
de imágenes
que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras
costillas y la clavícula. Cuando existe
diseminación broncógena, se puede observar un
imagen más extensa, con patrón
destructivo.

En la diseminación hematógena es
característica la afectación pulmonar, cuya imagen
en la radiografía de tórax se denomina
patrón miliar (por la similitud con las semillas de mijo).
Este patrón se caracteriza por la imagen de
pequeños nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma
difusa y homogénea por ambos campos pulmonares. Es mejor
observada en la radiografía lateral.

Términos como "lesiones fibróticas",
"cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar en la
evaluación de una sola radiografía
de tórax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar
no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas
imágenes que no cambian en radiografías seriadas
durante 3 ó 4 meses si son más sugestivas de una
tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en
estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o
desviación de la tráquea.

Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede
manifestar radiológicamente con cualquier tipo de imagen,
incluso con radiografía normal. En un estudio publicado en
la revista Chest
en el año 1999, los enfermos con radiografía normal
y cultivo positivo suponían el 4,8 por ciento del total de
los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie
(todos tenían clínica: tos de más de un mes
de evolución, fiebre de más de una semana, o
habían tenido una conversión del PPD en los dos
últimos años).

La presentación radiológica en el VIH
difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto
más inmunodeprimido esté el enfermo, más
probable es que la imagen difiera de la típica ya
comentada. Esta presentación radiológica es muy
variable, desde la radiografía normal (más
frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de
los casos con cultivo positivo según las series), hasta
extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el
cuadro con una neumonía por P. carinii. Suelen estar
ausentes los signos clásicos de cavitación, que
sólo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo
menos frecuente cuanto mayor sea el grado de
inmunosupresión. Es de destacar la alta frecuencia de
adenopatías intratorácicas, que se presentan en el
50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es
raro el derrame pleural, de presentación clínica
similar a los inmunocompetentes. Como en éstos, la
tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural
en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones
(criptococosis, neumonías bacterianas, endocarditis
derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores
(sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con
frecuencia. Debe recordarse, además, que en nuestro medio
la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con
mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotórax
espontáneo, y que debe considerarse en le
diagnóstico diferencial, junto con la neumonía por
P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como
profilaxis) y las neumonías bacterianas.

La afectación parenquimatosa por tuberculosis
puede originar cualquier tipo de infiltrado radiológico.
No existe predilección por ninguna localización ni
patrón específicos, o por la extensión de la
afectación. La tuberculosis no debe ser excluida ni
confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en
este sentido es una de las grandes simuladoras. Sólo el
patrón miliar tiene una alta especificidad en el
diagnóstico de tuberculosis.

Un fenómeno digno de ser mencionado en los
enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el empeoramiento
transitorio que se puede producir en la imagen radiológica
tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este
empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados
previos, aparición de adenopatías o derrame
pleural. También pueden aparecer lesiones en zonas
radiológicamente normales en placas previas. Puede
acompañarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas
tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios
son similares en su presentación a las ya descritas desde
hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradógicas que pueden aparecer tras el inicio del
tratamiento tuberculostático. El fenómeno puede ser
el resultado de la recuperación del sistema
inmunológico, como sugiere el hecho de que se recupera la
reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en
pacientes que previamente eran anérgicos. Tras excluir
otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral
se debe mantener, y considerar la utilización de
corticoides para el control de los síntomas.

La ecografía abdominal

Puede ayudar al diagnóstico cuando pone de
manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de
adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o
esplénicos, más frecuentes como se ha comentado en
el VIH.

TAC y RMN

Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas
en el parénquima pulmonar, que no son visibles aún
en la radiología simple. La tomografía axial
computadorizada de alta resolución del tórax es
más sensible para tuberculosis miliar que la
radiografía simple. Se pueden observar numerosos
nódulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el
pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no
tienen porque ser específicos. Pueden aparecer
también en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no
infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico,
linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).

Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatías
retroperitoneales o mediastínicas con centro hipodenso y
realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis. La RMN
del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnóstico
de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una
captación de contraste en la base del cráneo.
También puede poner de manifiesto la existencia de
infartos cerebrales, así como la existencia de
tuberculomas (más frecuentes en VIH). Igualmente la RMN
tiene una mayor resolución para hallar y determinar el
alcance de las lesiones en la columna vertebral, así como
de los abscesos paravertebrales.

Microbiología

Es el único método que
permite la confirmación de tuberculosis activa. El
diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa
sólo se establece mediante el crecimiento e
identificación de M. tuberculosis a partir de muestras
clínicas. El estudio bacteriológico debe realizarse
en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para
ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por
la mañana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del
día anterior, conservadas en frigorífico, y
protegidas de la luz) y, si es
posible, antes de iniciar el tratamiento
anti-tuberculoso.

Es importante instruir al paciente sobre como recoger la
muestra, e informarle de que las secreciones nasofaringeas y la
saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de
vías respiratorias bajas, resultado de la tos. Ésta
se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es
posible, la primera muestra debería obtenerse bajo la
supervisión de personal
sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un
recipiente estéril de plástico con la boca ancha y
cierre hermético. Como todas las muestras, en fundamental
la identificación para evitar confusiones.

En caso de que el paciente no presente esputo
espontáneo (que en condiciones normales es el de
elección), se puede recurrir al esputo inducido con la
inhalación profunda de un aerosol de suero
fisiológico, en un lugar acondicionado para ello. El
esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser
desechado. El aspirado gástrico puede ser una
solución en aquellos casos en los que no se consigue
muestra a pesar de inducirla. En los niños es
especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por
la mañana, cuando el paciente está todavía
en posición supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele
reservarse a los ingresados.

La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en
los casos con sospecha fundada e imposibilidad de obtener una
buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar,
del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es
importante recoger también muestras del esputo inducido
por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores
hayan sido negativas. Al igual que durante la realización
del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar
durante la realización de la fibrobroncoscopia.

Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas
pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de
días distintos, la primera de la mañana), LCR,
Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias,
sangre. Deben ser recogidas en envases estériles y
enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible,
o refrigeradas a 4º C hasta el envío.

El diagnóstico rápido se realiza mediante
el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con
la técnica fluorocrómica de Auramina, cuya lectura es
más rápida, completa y sensible que la de
Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para comprobar los cultivos
crecidos. Estas técnicas de tinción se basan en que
las micobacterias son bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipídica que
impide la acción del decolorante alcohol-acido. La
sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la
experiencia de quien la realiza, y varía ente el 60 y el
75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el
diagnóstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para
otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los
informes de
las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una
cuantificación para orientar al clínico sobre la
respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100
campos de inmersión.

En inmunocompetentes una tinción de auramina de
esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis.
También las orinas con cord factor lo son. En una
punción ganglionar en mayores de 14 años, una
auramina positiva también es sugestiva de tuberculosis,
salvo en niños, en cuyo caso en el 40 por ciento de las
ocasiones será por micobacterias no
tuberculosas.

En piel puede
expresar tanto una infección por M. tuberculosis como por
micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier
tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder
también a tuberculosis, aunque la posibilidad de
micobacterias no tuberculosas es mayor que en los
inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la
auramina sea negativa, son cultivadas en medios
especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos
medios habituales el aislamiento del microorganismo puede tardar
de 2 a 8 semanas (más rápido en los medios a base
de huevo como el Coletsos, que en los que no lo
llevan).

Con los medios líquidos, el crecimiento se puede
observar en 10-14 días. El aislamiento de M. tuberculosis
en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de
laboratorio: contaminación del cultivo o
confusión de las muestras).

En toda muestra se lleva a cabo la identificación
de la cepa aislada.

– Identificación fenotípica
tradicional.

– Sondas de ácidos nucleicos: permiten
identificar si pertenece al complejo tuberculosis.

El diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas
serológicas constituye un objetivo
atractivo, aunque la investigación llevada a cabo hasta el
momento no ha conseguido resultados incorporables a la
práctica clínica. La utilización del
antígeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en
el adultos tiene problemas de
reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos.
Más útil puede ser su utilización en
niños.

Técnicas de detección rápida
para M. tuberculosis

Desde hace algunos años se viene investigando la
utilidad para el diagnóstico de la tuberculosis de la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y otras
técnicas relacionadas, como la reacción en cadena
de la ligasa (LCR). En los estudios publicados, la técnica
ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad
variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No
parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el
cultivo en muestras respiratorias, aunque aportaría como
ventaja la mayor rapidez en el diagnóstico. Algunos de los
inconvenientes asociados a la técnica, incluido el coste,
argumentan en contra de su incorporación a la rutina de
trabajo e imposibilitan la sustitución de los
métodos convencionales.

La FDA ha aprobado dos técnicas de
amplificación de ácidos nucleicos para el uso en la
identificación rápida de M. tuberculosis en
muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas
pruebas
proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento
del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test.

La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis,
comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95 por ciento en
pacientes con baciloscopia positiva, pero sólo del 50 por
ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor
del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como
negativas.

Aunque actualmente su utilización está
sólo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia
positiva, podría ser útil en otras situaciones. La
utilización conjunta de baciloscopia y estas
técnicas pueden proporcionar una conclusión clara
en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la
sospecha clínica es alta, y la baciloscopia es negativa
(no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el
50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el
inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado
negativo en esta situación en cambio no
excluye tuberculosis, y sería necesario seguir
investigando: fibrobroncoscopia etc.

En cualquier caso, estas técnicas de
detección rápida, aunque prometedoras, no son el
estándar asistencial en el momento actual.

Otros métodos

Al diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir
otras técnicas como la anatomía
patológica, fundamentalmente en las tuberculosis
extrapulmonares. El estudio histológico revela la
presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son
altamente sugestivos de la enfermedad.

En la tuberculosis miliar, la biopsia hepática
tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de
médula ósea y a la biopsia transbronquial. No
obstante, las manifestaciones clínicas y de laboratorio
específicas de cada órgano aumentan el rendimiento
de la biopsia, y son las que deben guiar en que órgano
será realizada.

La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas
tiene también un alto rendimiento. Los hallazgos
histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en
cualquier caso con la tinción y el cultivo para alcanzar
el diagnóstico de certeza.

Como hemos comentado, la determinación de la
actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en
líquido pleural, líquido peritoneal y
líquido cefalorraquídeo, puede ayudar al
diagnóstico de la tuberculosis que afecta a pleura,
peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en líquido pleural con cifras mayores de
40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas,
mejoradas aún más cuando el cociente ADA1/ADA total
es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame
tuberculoso. La determinación de la actividad de la
adenosina desaminasa en el líquido ascítico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad
del 100 por cien.

Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la
meningitis tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis
viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es
perfecta, ya que en patologías como la neurosarcoidosis y
la afectación meníngea del linfoma pueden estar
también elevados.