Factores psicosociales que inciden en rehabilitación del enfermo cardíaco (página 2)

8. Mecanismos para combatir el
estrés

Las modificaciones de los procesos
nerviosos y hormonales producidos por el estrés,
junto con sus consecuencias son controladas o moderadas por tres
mecanismos básicos:

Modificación de la conducta
emocional: Las interpretaciones que hace una persona acerca de
un hecho o sus creencias referentes al mismo, toman la forma de
autoconversaciones que pueden ser positivas, neutras o negativas.
Estas últimas podrán tener el carácter de
racionales o irracionales. Se demuestra que en una persona un
acontecimiento determinado no es el que lo altera, sino la
interpretación de que de el hace. Controlar el estrés es
encontrar un equilibrio
entre las presiones y demandas del medio con los recursos que se
tiene a disposición.

Modificación del estilo de vida: Se busca por este
camino moderar la respuesta psicofisiológica al
estrés tratando de reducir los neurotransmisores y las
catecolaminas circulantes en sangre. La
actividad física
libre o supervisada mejora la capacidad funcional y la eficiencia
cardíaca, produce una mejor tolerancia al
estrés, menor depresión
y ansiedad. Una alimentación
adecuada, baja en grasas y rica en verduras, granos y frutas
frescas ayuda a la rehabilitación y prevención de
futuras afecciones al corazón.

Psicoterapia: para canalizar correctamente los impulsos y
para que el sujeto aprenda a no interpretar cada situación
como nociva para él.

Sentimiento de estima de sí

9. Concepto de
autoestima
La autoestima se
refiere al concepto,
opinión, creencias y sentimientos experimentados sobre
nosotros mismo; es una variable psicológica que hace
referencia al autoaprecio y al respeto hacia uno
mismo.

Se trata de la autovaloración o valoración
personal.
Tiene que ver con el concepto de narcisismo: amor a
sí mismo, sentirse bien consigo mismo.

El autoconcepto es el criterio que tiene una persona de
sí misma, la descripción más completa que
una persona es capaz de dar de sí en un momento dado y que
incluye el sentimiento de lo que la persona misma concibe como
es.

El sentimiento de identidad de
León Grimberg lo define como la resultante de un proceso de
interacción continua de tres vínculos de integración que denomina espacial, temporal
y grupal o social. Considera como vínculo de integración espacial la relación
entre las distintas partes del self ( si mismo) entre sí,
lo que permite la diferenciación entre self y no self; el
vínculo de interpretación temporal que establece
una continuidad entre las distintas representaciones del self en
el tiempo y el
vínculo de integración social que relaciona
aspectos del self con aspectos de los objetos del mundo
externo.

Estas percepciones se adquieren desde los primeros años
de vida y se definen a través de las experiencias
positivas o negativas con sus respectivos esfuerzos a los que
está expuesto el sujeto en su diario quehacer, en su
constante interactuar con los que lo rodean.

Es en el seno familiar donde primero se experimentan estos
sentimientos de aceptación o rechazo, de aprobación
o censura que dejan huella para toda la vida.

La autoestima
puede alcanzar distintos niveles a los que la persona responde
con determinadas conductas. Si la autoestima tiene un alto nivel,
cualquiera que sea la etapa de desarrollo
evolutivo en que se encuentra un sujeto, tiene recursos que le
permiten afrontar con mayor probabilidad de
éxito las dificultades que la vida le depara. Sabe salir
fortalecido de las situaciones traumáticas y reparar con
voluntad, juicio y razonamiento lógico los errores o
faltas cometidas. De igual manera, las críticas de otros
las toma como una oportunidad para crecer intelectual, personal y
emocionalmente. Puede mantener óptimas relaciones
humanas, ya que se acepta y quiere, que le permite ser
genuino, sincero y capaz de transmitir a otros ese amor que
experimenta por sí mismo, que conlleva a su
aceptación por los miembros de su entorno. No significa
ser prepotente, altivo, orgulloso o arrogante, ya que no se trata
ni de maximizar ni minimizar las potencialidades, sino
reconocerlas como producto de un
don que tiene que poner al servicio de
otros.

Por el contrario, si la autoestima tiene un bajo nivel, que
generalmente es producto de
las influencias negativas del medio, la persona se siente
insatisfecha con su imagen corporal,
incapaz, torpe, envidioso y celoso de lo que los otros poseen,
percibiéndose con pocos recursos para afrontar con
éxito las frustraciones y objetivos no
alcanzados.

La autoestima puede equipararse al autoconcepto y a la
autoestimación entendiendo como tal la actitud hacia
uno mismo, hacia las propias cualidades personales,
encontrándolas de valor
único. Hay reconocimiento objetivo y no
emocional de la propia capacidad y limitaciones, defectos y
virtudes sin sensaciones impropias de culpa, orgullo o
autoreprobación. No implica pasividad; más bien la
autoaceptación lleva, por lo general, a esfuerzos
constructivos Algunos afirman que es esencial para una personalidad
sana.

La autoestima aparece ligada al sentimiento de identidad en
la cual recorrería un camino similar. Puede incluirse
dentro de lo que Grimberg define como vínculo espacial, en
donde hay una diferenciación- individuación, es
decir, yo- no yo; en la cuál el sujeto tiene que
discriminarse para lograr una autoconcepto, una
autoaceptación y una autoestimación, basada en el
vínculo social en el cual aspectos del sujeto se forman en
relación con los otros.

La enfermedad cardíaca parece exacerbarse por la baja
autoestima, plantea un alto riesgo
médico para este tipo de enfermos y una
rehabilitación mucho más larga y difícil,
que aquellos que posean una autoestima más alta.

La situación de la enfermedad presenta de por sí
un ataque al nivel de autoestima del sujeto, ya que de un momento
a otro, una persona sana, con proyectos y
posibilidades ve interrumpida su meta por la enfermedad
cardíaca y por los cuidados que ésta trae aparejada
y que de ahora en más el sujeto debe cumplir.

10. Temor a la
muerte
El episodio de la enfermedad es vivido por el
paciente como un acercamiento a su final de la existencia. Pero
¿ qué es la muerte? Una
primera definición nos indica que es la cesación de
la vida. La suspensión permanente de todas las funciones
corporales vitales, de forma irreversible.

La muerte es una
realidad, como lo es el nacimiento, la juventud, la
vejez, un
escalón más, el último en subir en la vida,
siguiendo a Erikson. La muerte es
ese gran paso del ser al no-ser.

Aunque se sepa con certeza que todos vamos a morir, sin
embargo todos quedamos perplejos ante este fenómeno. La
muerte es
considerada un tema tabú en la sociedad actual,
donde los principales privilegios son cuerpos jóvenes y
sanos. Por eso el momento de la enfermedad, sufrido por los
pacientes, es un anticipo de la muerte, un signo que implica que
el cuerpo comienza a deteriorarse y por lo tanto es contrario a
los ideales sociales antes mencionados.

El filósofo alemán Max Scheler, afirma que todo
ser viviente posee, bajo una u otra forma, la certeza intuitiva
de la muerte. En todos los seres vivos de nuestro universo, el
humano es el único que se sabe mortal. Al parecer en
él, la aparición de la conciencia de
sí precede por muy poco a la conciencia de la
muerte, y nunca en ninguna parte parece considerarse la muerte
como un proceso
trivial.

Freud considera a la libido como la energía
común a todos los instintos y la denomina instinto de
vida. Poco a poco, Freud llega a la
concepción de un instinto de muerte que se opone a la
libido y quiere establecer nuevamente el estado
inanimado.

Llega a distinguir dos especies de instintos: aquellos que
quieren llevar la vida hacia la muerte, o sea que están al
servicio del
Thánatos y otros, los instintos sexuales ( o de vida) que
aspiran de continuo a la renovación de la vida y la
imponen siempre de nuevo, o sea al servicio del Eros.

En la última fase de su teoría,
Freud atribuye
la primacía del instinto de muerte sobre los de vida,
llega a verlo como el primero y esencial del hombre.

El temor instintivo a la muerte por la que el ser humano se
cree amenazado, es una reacción normal de todos los seres
vivos. Este temor ejerce una función positiva, no
sólo porque nos protege de ella, sino también
porque estimula y aumenta la alegría de vivir.

El miedo a la muerte, cuando se hace angustioso, paraliza la
acción, hace al hombre un
inadaptado a la vida, le quita a veces la alegría de
vivir. En cambio, el
temor, está al servicio de la vida.

En ocasiones la muerte de otro, puede convertirse para cada
uno en una auténtica experiencia de la muerte, a
condición de que se la viva afectivamente, es decir, que
haya identificación en cierta medida con ese otro que
muere o que acaba de morir.

Los enfermos orgánicos, principalmente los enfermos
cardíacos, que padecen una afección en un
órgano que presenta tan importante simbolismo, tienen
constantemente conciencia y temor de morir, constituye una fuente
importante de tensión sobre su adaptación emocional
y social.

La muerte es un tema espinoso y secreto, del que se piensa
pero que ninguno discute abiertamente. El temor a la muerte es
una fuente potencial de tensión, sobre todo para estos
pacientes que se encuentran alguna vez al borde de la misma.

La enfermedad incapacita, al menos temporalmente, al sujeto y
las actividades ya nunca pueden ser las mismas. Se debe elaborar
un proceso de duelo por el cuerpo sano y por las actividades que
dejan practicarse.

Este ataque a la autoestima se ve acrecentada por el cambio
laboral que
los sujetos deberán seguramente implementan.

11. El trabajo y
su relación con la autoestima

El trabajo permite al hombre el ejercicio de sus facultades
humanas ( inteligencia –
voluntad) y de las cualidades y potencialidades
específicas de cada individuo que lo hace único e
insustituible, permitiéndole satisfacer todas las
necesidades vitales (especialmente biológicas y
psicológicas) realizarse como persona (
dignificándolo como ser espiritual) y mantenerse de esta
manera adaptado a la realidad ( función de equilibrio) y
al grupo social
al que pertenece ( función social del trabajo).

Los cambios a nivel conductual, se relacionan con el hecho de
que el cese o disminución constituyen de por sí una
situación tensionante, en tanto y en cuanto implica la
pérdida de algo ( trabajo, estabilidad económica,
dinero, etc. )
Y porque conlleva un cambio, que tiene inevitables repercusiones
en el individuo, provocando en él un aumento en el nivel
de tensión interna acostumbrado, generando emociones tales
como ira, odio, rabia y miedo. Al aumentar ese nivel la
tensión, las conductas necesariamente sufren
modificaciones que responden a ese incremento de tensión y
a esos estados emocionales generados por la situación.

El miedo que produce el cese de la actividad laboral se
relaciona con el temor a la desaparición de esa actividad
que le permite obtener seguridad,
gratificación y satisfacer las necesidades individuales.
En este caso la pérdida es vivida en forma
dramática, asignando violencia en
muchos casos ya que el yo se siente amenazado en cuanto a su
seguridad,
protección e integridad.

En el enfermo cardíaco al limitarse su trabajo o al
cesar su actividad laboral, su autoestima se ve empobrecida, se
siente inútil e improductivo para la sociedad, y suele
producirse un estado
patológico de depresión.

Se presenta un sentimiento de marginalidad, se
siente excluido o aislado del grupo de
pertenencia por poseer características diferentes. Surge el
sentimiento de pérdida de estatus o lugar dentro de la
sociedad, dado que su nivel de ingreso disminuye, con lo que se
marca una
diferencia que lo coloca necesariamente en una situación
de desigualdad de condiciones que le impiden competir con el que
hasta ese momento es su grupo de referencia.

Cuando la marginalidad se
presenta con intensidad genera resentimiento, rivalidad, envidia
que en muchos casos se expresa por medio de emociones
negativas. La actual sociedad de consumo y
producción acrecienta el sentimiento
negativo al sobrevalorar el cuerpo joven, sano y el prestigio y
poder
económico.

Depende del nivel de autoestima que el sujeto posea para
afrontar los cambios en su estilo de vida que requiere a partir
de la enfermedad.

Ante la diversidad de variables, el
paciente cardíaco asume una posición que puede
determinar el sentimiento de valía sobre sí mismo.
Hay confluencia de las distintas circunstancias en su personalidad.
Puede elegir adaptarse a su situación y buscar caminos que
contribuyan a mantener y desarrollar la autoestima u optar por
asumir todo lo negativo, en desmedro de su autoestima,
obstaculizando la expresión de su individualidad.

Este sentimiento varía de un enfermo cardíaco a
otro y está relacionado con los valores
que forman parte de su identidad. La construcción de la representación
que el sujeto hace di sí mismo ( identidad) incluye
elementos valorativos que se ubican a lo largo de una escala de
valores en
cuyo punto máximo concluye con la formación del Yo
ideal…Su punto mínimo que configura la contrapartida de
dicho ideal se denomina negativo del Yo ideal, entre ambos
extremos se desplaza la actitud
comparativa del yo del sujeto y de la cual depende la medida de
autoestima.

Un enfermo que posea baja autoestima, trata de implementar
recursos para mantener el sentido de valor
personal. Así aparecen pautas típicas de la
personalidad, que por su carácter de protección
se las llama defensas. La más típica que aparece es
la negación, tanto de los aspectos positivos (virtudes)
como de los negativos ( defectos) .

No es frecuente que el paciente exteriorice este sentimiento
en forma expresa sino a través de comentarios que apuntan
a la representación que tiene de sí mismo.

La autoestima aparece como sentimientos positivos cuando hay
autovaloración y aceptación y con sentimientos
negativos de desvalorización, en frases como nada me sale
bien, La enfermedad me arruinó.

Este sentimiento se forma según como cada sujeto es
investido libidinalmente por los padres, por lo que representa
para los demás, desde las influencias tempranas.

Un bajo nivel puede revelarse también por el rechazo
que hace el individuo de su forma de ser, ya sea en cuanto a sus
rasgos físicos o de personalidad. El rechazo significa la
no aceptación o la resistencia a
integrar o incorporar como partes de sí aspectos propios,
tanto negativos como positivos.

Para evaluar el nivel de este sentimiento en el enfermo
cardíaco, se considera lo que pueden declarar
conscientemente sobre sí mismos, como la posibilidad de
reconocer o no sus virtudes y defectos, la forma de proceder ( si
es en forma coherente hacia sí mismo como objeto de valor)
.

12. Relación de pareja
del enfermo cardíaco
Estudiar a la persona no
es sólo abordar su individualidad, ya que posee una
dimensión que se estructura con
y desde los otros, constituyéndose como pilar fundante las
relaciones
interpersonales. De esta manera, el individuo mediante sus
relaciones con el grupo o con la sociedad construye una estructura que
es particular para cada caso y que se llama vínculo.

El primero que establece el hombre lo
hace en su familia, a
través de un representante que es la madre. Dentro del
sistema familiar
el individuo pasa a ser persona, tomando como factor el aprendizaje de
distintos vínculos.

El individuo, ser social por naturaleza,
sólo puede desarrollarse en vinculación con un otro
que lo ayude a desarrollarse, a independizarse y a formar sus
propios vínculos. Ningún ser humano, en tanto que
humano puede crecer y desarrollarse si no es en relación a
otras personas.

La familia es una
estructura social básica que se configura por el
interjuego de roles diferenciados ( padre- madre- hijos), el
cuál constituye el modelo natural
de interacción grupal.

13. Concepto de
familia
Como familia Berenstein entiende el conjunto de personas ligadas
por lazos de parentesco determinados en virtud de alguna
relación consanguínea real o putativa. Se
podría llamar familia al sinnúmero de personas que
integran el grupo unido por un parentesco, de otras que, aunque
no ligadas por lazos familiares se consideran miembros de
la familia.
Las relaciones de las personas dentro de un nexo se caracterizan
por la influencia recíproca, directa, intensa y duradera
sobre la experiencia y la conducta de los
unos sobre los otros. El sistema familiar
tiene como mínimo tres órdenes de
relación:

Relación de consanguinidad ( hermano- hermana)

Relación de alianza ( marido- mujer)

Relación de filiación ( padre- hijo)

En el transcurso de la existencia del individuo, se tejen
progresivamente la diversidad de relaciones que contribuyen a
formar a la persona adulta madura. Desde que el niño crece
en la familia
estructurada como un sistema abierto, que posibilita el
intercambio con el mundo externo e incrementa el ingreso de
información.

La persona, como integrante de una familia, es
partícipe de su desarrollo a
través del ciclo vital. Hay situaciones puntuales que
estructuran el ciclo de la vida constituyéndose en un
contexto determinante para los miembros del sistema familiar.

Al producirse el episodio de la enfermedad, se experimentan
momentos de inseguridad
emocional y como el enfermo es un integrante del sistema familiar
propio, se produce una transformación de todo el sistema,
que lleva a adquirir nuevas pautas de organización.

Los otros miembros, en forma inevitable, al ser
partícipes de toda la dinámica familiar, responden de alguna
manera, mostrando respuestas positivas o negativas.

Frente a la dependencia que se comienza a experimentar tras la
afección producida se ve que todo el grupo familiar no
está excento de esta situación y necesita
reestructurarse.

En el caso de la familia, adoptan distintas respuestas ante
las demandas persistentes del paciente cardíaco, que
pueden ir de una situación de contención y apoyo (
brinda seguridad) a una posición de indiferencia, en la
que se hace caso omiso a los pedidos del enfermo.

Según Minuchin y Firchman el sistema familiar tiende al
mismo tiempo a la
conservación y a la evolución. Las exigencias del cambio
activan los mecanismos que contrarrestan la atipicidad, pero el
sistema evoluciona hacia una complejidad creciente. Aunque la
familia sólo fluctúa dentro de ciertos
límites, posee una capacidad asombrosa para adaptarse y
cambiar, manteniendo sin embargo su continuidad.

14. Concepto de
Pareja
Dentro del sistema familiar se encuentra el
subsistema conyugal, el que se constituye cuando dos adultos, de
diferente sexo se unen
con la intensión expresa de constituir una familia.

La relación bipersonal entre hombre y mujer encuentra
su forma clásica en el matrimonio, que
constituye la conexión más frecuente, intensiva y
estable de la edad adulta.

Puget y Berenstein definen la relación de pareja como
una conexión o correspondencia en una estructura vincular
de dos personas de distinto sexo cuyos
parámetros definitorios son:

Cotidianeidad: que se designa como la estabilidad basada en
una unidad temporal y espacial caracterizada por los intercambios
diarios.

Proyecto vital compartido: es la realización o logros
ubicados en la dimensión de tiempo futuro.

Relaciones sexuales: es la necesidad de un otro que
está ligada a la aceptación de incompletud o
tendencia monogámica, ligamen matrimonial con un solo
cónyuge.

El encuadre matrimonial se diferencia de otros de relaciones
diádicas como las de amantes y amigos. La diferencia de
estos encuadres, siguiendo a los autores Puget y Berenstein,
está dada en relación con dos parámetros:
las relaciones sexuales y las variables
espacio- temporales que rigen los encuentros.

Mientras que la pareja matrimonial se caracteriza por
relaciones sexuales y cotidianeidad, los amigos, por ejemplo,
tienen prohibidas las relacionarse sexualmente y el ritmo de
encuentro sería la frecuentación en lugar de la
cotidianeidad.

En cambio, en la relación de amantes, el marco espacio-
temporal es la habitualidad y el encuentro sexual es no prohibido
y simultáneamente no permitido.

Para Dicks, el matrimonio como
institución social continúa siendo expresión
de la aspiración de la cultura al
asegurar la estabilidad, la seguridad y la dignidad de las
necesidades de relación entre los sexos y sus hijos. Como
sistema de relaciones
interpersonales es estable y durable según el grado en
que llega a las cualidades de un compuesto o díada
integrada.

Las relaciones de pareja son complejas y los factores
involucrados actúan en diferentes niveles. Las influencias
pueden ser sociales, culturales, económicas y todas tienen
un rol importante.

Ningún estudio se considera completo si no realiza un
abordaje del medio en el cuál el sujeto está
inserto.

En la franja de edad cronológica elegida para este
trabajo la relación de pareja es uno de los principales
factores que influyen en la rehabilitación del sujeto, ya
sea positiva o negativamente.

15. Principios
funcionales de las relaciones de pareja

Se enuncian tres principios
fundamentales:

a- Principio de Deslinde: para que una díada funcione
bien debe definirse claramente respecto al exterior y en cuanto
al interior. Toda pareja debería buscar colocarse en un
término medio entre fusión y
deslinde rígido, el terreno intermedio permite el
funcionamiento normal de la relación bipersonal.

La fusión
diádica, en la que sus miembros forman una unidad
simbiótica, un uno mismo común. Estas parejas se
encuentran con frecuencia deslindadas rígidamente en
relación a los que se hallan fuera y mantienen
impenetrables sus fronteras extra- diádicas, esta forma
extrema es casi siempre la imagen
guía de la fase de enamoramiento. Se quisiera ser uno con
totalmente, pertenecerse el uno al otro, participar en todo
mutuamente y estar de acuerdo en una armonía absoluta, se
llega así, fácilmente al exceso de intimidad, con
pérdida de los límites del yo, de sí
mismo.

Por otro lado, se encuentran los consortes que, por miedo a la
pérdida de su individualidad, se delinean el uno del otro
con rigidez y temen la intimidad. Intradiádicamente entre
los dos miembros se eleva un muro de protección,
coincidiendo con frecuencia con exteriores difusos. La intimidad
con terceras personas sirve como defensa contra la intimidad
excesiva diádica. Se mantienen relaciones con
niños, amigos y parientes para poderse deslindar del
consorte con más seguridad

Un matrimonio saludable, sano, debe observar el siguiente
trazado de límites: la relación de los
cónyuges entre sí debe diferenciarse claramente de
toda otra relación de amistad. La
díada debe deslindarse con claridad respecto al exterior,
los cónyuges deben sentirse como pareja, deben exigirse
mutuamente espacio y tiempo propios y hacer vida conyugal. Pero
dentro de la pareja los cónyuges deben continuar
distinguiéndose entre sí, respetando los
límites claros entre ellos.

Los límites intra y extra diádicos deben ser
visibles para los cónyuges y también para los
demás, pero no ser rígidos ni impenetrables.

Uno de los mayores problemas en
las relaciones de pareja es aceptar la separación en
el amor,
respetar al compañero en su peculiaridad diferente y no
renunciar a uno mismo por él.

b- Actitudes de
defensa progresivas y regresivas: el matrimonio presenta
paralelos psicológicos con la relación padres-
hijos de la primera infancia y se
halla también determinado por ésta. Hay mucho de
ambivalente en la relación conyugal, apuntando por un
lado, a la regresión y recuperación de la infancia y por
otro, a la progresión de comportamiento
adulto.

La relación íntima de pareja brinda gran
número de oportunidades de actitud regresiva- progresiva.
Ninguna relación humana se aproxima tanto como el
matrimonio a la intimidad padres- hijos de la primera infancia,
ninguna relación procura una satisfacción tan
amplia de las necesidades más elementales de unión,
de pertenecerse el uno al otro, de cuidados de protección
y dependencia.

Ninguna otra relación humana exige tal suma de
identidad, estabilidad, autonomía y madurez como una
relación bipersonal íntima, amplia y con obligaciones.
Los consortes esperan uno del otro una profunda
comprensión humana y un verdadero impulso para el propio
desarrollo.

En la relación de pareja, unos se inclinan a fijarse en
un comportamiento
meramente regresivo y a rechazar toda exigencia de conducta
progresiva. Esperan del matrimonio la satisfacción
constante de sus necesidades de cuidado, dedicación,
cariño y pasividad. Con frecuencia, esta actitud de
expectación se basa en conflictos no
superados de la primera infancia y puede ser una postura
neurótica equivocada.

Otros pretenden realizar una tarea superior a sus fuerzas al
pretender ser adultos. Evitan toda forma de comportamiento que
pueda tacharse de infantil, como por ejemplo necesidad de ayuda y
dependencia y se esfuerzan por parecer fuertes, maduros y
superiores, con control de sus
sentimientos, es decir intentan personificar un yo fuerte.

Buscan en la relación una tarea en la que puedan
afirmarse como conductor, salvador o dispensador inagotable de
ayuda. Esta actitud puede ser tan neurótica como la
regresiva y se basa en que de niño no se le
permitía descubrir ningún punto flaco ni dar
ninguna muestra de
debilidad.

Para que un matrimonio logre un equilibrio entre éstas
dos posturas, las formas de comportamiento regresivo- infantil y
progresivo- adulto no deben distribuirse entre sus miembros como
papeles polarizados.

c-Equilibrio de igualdad de
valor: se refiere a la igualdad de
los consortes según el sentimiento de la propia
estimación. Al tratar al matrimonio, se habla
comúnmente de un cónyuge dominante y otro dominado.
Se considera más precisa la idea de un cónyuge en
posición superior y otro en posición inferior. El
superior es por regla general, más activo de mayor
facilidad de palabra, con más valentía para
decisiones e iniciativas y representa al matrimonio en el
exterior asumiendo las funciones de
dirección. El cónyuge inferior suele
ser más introvertido, más callado, aparece menos y
dirige los acontecimientos sin pretender representar el papel de
protagonista.

Por lo general, el sentimiento de valoración igual
descansa sobre la semejanza de cualidades sociales y personales.
En un matrimonio capaz de buen funcionamiento, sus miembros se
hallan en un equilibrio de igualdad de valor y se toma muy en
cuenta este punto porque, de no ser así puede ser fuente
de conflictos y
objeto de discusiones y agresiones verbales.

Principios funcionales dela relación de pareja

A nivel conyugal, la enfermedad como todo, cambia la forma de
relación en la pareja. La relación diádica
se coloca en otro plano, se calibra de nuevo. De un lado los
cónyuges se unen más estrechamente por causa de la
enfermedad, pero también se delimitan individualmente
mejor. El enfermo hace saber con su síntoma lo que es
incomunicable verbalmente y es considerado responsable de esa
forma extraña de comunicarse. El fallo de sistema radica
en que sólo se consiente esta forma irresponsable y
averbal de comunicación

La pareja del enfermo atiende, no solamente a éste,
sino también a la enfermedad; puede comportarse de manera
complaciente, o sentirse superior al enfermo, debe asumir muchas
tareas y renunciar a muchas cosas. Se ve limitada en su
acción por la enfermedad del cónyuge, asume tareas,
deberes y responsabilidades familiares, le proporciona
superioridad y poder, que
puede ir aumentando narcisísticamente su valor.

Con respecto a la actividad sexual, algunos enfermos no
reanudan su actividad por temor a que les provoque otro ataque
cardíaco o porque la depresión ha reducido su
libido. El profesional de la salud que obtiene la
historia sexual
dispone de una información pertinente sobre el
funcionamiento sexual del enfermo antes del trastorno. El
cónyuge de la pareja sexual debería participar de
estas discusiones con el fin de elaborar un plan
individualizado.

El impacto de la pareja ante la enfermedad depende de varios
parámetros: forma de comienzo, curso, resultado y grado de
incapacidad en la que queda el paciente. La enfermedad se divide
en aquellas que tienen un comienzo agudo y las que tienen un
comienzo gradual. En relación con su curso pueden ser
progresivas de curso constante y con recaídas.

En las enfermedades de curso
constante se parte de un problema agudo ( el infarto) del que el
paciente se recupera en menor o mayor grado quedando un
déficit o limitación que tiene que asumir la
pareja.

En la medida en que la enfermedad se estabiliza y el paciente
reasume algunas de las funciones o papeles perdidos, el impacto
es limitado, dependerá mucho del déficit residual
con el que quede el sujeto.

Esta enfermedad que puede llegar a presentar recaídas,
se caracteriza por la alternancia de períodos de
exacerbación de síntomas con períodos de
remisión. A los primeros la pareja responde con una
movilización intensa para que en los segundos vuelva a la
normalidad de funcionamiento. Se necesita de notable flexibilidad
que les permita cambiar de una respuesta de emergencia a otra de
normalidad. Esas familias y sus parejas en especial, viven bajo
la tensión de una nueva recaída.

El resultado o pronóstico final de la enfermedad es un
parámetro fundamental. Si el pronostico es fatal, la
pareja vive la adaptación a la enfermedad permeada por la
anticipación de la muerte ( duelo anticipado) algunas ya
consideran muerto al paciente y lo eximen de responsabilidades.
Si el pronóstico es un acortamiento de vida pero no fatal
a corto plazo, puede llegarse a una sobreprotección del
paciente. La pareja asume funciones o roles que bien
podría desempeñar en parte o en forma total el
enfermo. Dentro de este contexto se proporcionan ventajas del
ambiente con
la enfermedad, a éstas ventajas se las llama beneficio
secundario. El enfermo del sistema puede tiranizar a su entorno
con su problemática, en ocasiones, porque en este momento
es el más débil de la familia o sucede
también que, al amparo de la
enfermedad se exonere de las preocupaciones familiares.

Para el paciente, la enfermedad supone quedar excento de las
exigencias deberes y responsabilidades familiares y
profesionales. Se limita al espacio de movimiento
exterior, se centra su vivencia en el curso de la
afección, se encuentra en el centro de interés
del entorno, depende pasivamente de él, recibe
dedicación y cuidados.

También existe aquel enfermo que rehusa todo lo que se
considera como beneficio secundario, disimula y quita importancia
a su dolencia al extremo de descuidarse. Este paciente tiene
sentimiento de culpa porque no puede aceptar el lugar de enfermo,
pues le significaría aceptarse limitado en su labor. La
relación del paciente con su familia es de gran
importancia para el curso de la afección.

16. Impacto de la enfermedad en el
sistema familiar
José Góngora anuncia dos tipos fundamentales de
cambios:

Alteraciones Estructurales:

Se denomina de esta forma a aquellos elementos estructurales
que resultan alterados por la presencia de un enfermo en la
familia. Presenta los siguientes puntos

a)- Patrones rígidos de funcionamiento: es frecuente
que la pareja desarrolle una relación estrecha con el
miembro enfermo de la que los restantes miembros quedan excluidos
con igual frecuencia, esa relación privilegiada se
resiente por algún otro familiar. No se presenta esta
alteración en ninguno de los casos.

La adhesión a patrones rígidos de comportamiento
se produce cuando la configuración que la familia adquiere
en la fase de crisis de la
enfermedad se traslada inmodificada a la fase crónica. La
respuesta de emergencia a la crisis,
caracterizada por una movilización intensa de recursos
físicos ( cuidados, asunción de roles y funciones
del enfermo) y emocionales (mayor disponibilidad afectiva) se
mantiene en la fase crónica cuando ya no son necesarios
tantos cuidados, ni tanto apoyo afectivo y cuando el paciente ya
es capaz de asumir funciones.

La sobreprotección del enfermo es también una
respuesta de emergencia que el clínico observa con
frecuencia. En estos casos, se exime al paciente de realizar
cualquier tipo de esfuerzos y por momentos se le trata como si
estuviera aquejado de una auténtica minusvalía
física e
incluso intelectual. El enfermo vive la sobreprotección
como limitadora de su vida; el forcejeo consiguiente en torno a lo que
puede y no puede hacer es fuente de conflictos. Una de las
primeras maniobras en el trabajo en
estas situaciones es definir y negociar claramente,
basándose en la información médica,
qué puede hacer el paciente. Es primordial evitar tratarle
como si fuera minusválido

b)- Roles y funciones familiares: quizás los cambios
más profundos se den en los roles y funciones. La familia
en que uno de sus miembros enferma se ve obligada a negociar los
roles y funciones que hasta ese momento viene desempeñando
el miembro enfermo, lo que mueve todo su mapa estructural.

Los cambios estructurales son más importantes cuando
quien enferma es alguno de los padres, en estos casos alguien
tiene que tomar su rol. En todos los casos hay una estructura
jerárquica: quien se hace cargo gana estatus, en la misma
medida que el enfermo lo pierde. Si el padre liga su identidad al
rol profesional y familiar, a la carga de la enfermedad se le
agrega la pérdida de identidad.

c)- El cuidador primario familiar: Se trata de la persona que
asume el cuidado de la persona enferma, por lo general es la
pareja quien ocupa este puesto. Su designación sigue
pautas culturales en virtud de las cuales, son las mujeres
quienes se hacen cargo. El enfermo encuentra alguien que de forma
devota y abnegada se dedica a su cuidado y con quien desarrolla
una relación estrecha, y la familia puede seguir
funcionando más o menos en los mismos términos,
habiendo asegurado el lugar del enfermo y con un mínimo
gasto de energía por su parte ( sólo momentos
ocasionales de alivio). Al parecer el esquema funciona bien
siempre y cuando se den tres condiciones: que el cuidador
primario familiar se identifique con su rol, que tenga ciertos
momentos de respiro y que la enfermedad no sea de tal naturaleza o
suponga una carga, que física o psicológicamente
haga inviable el cuidado.

En ocasiones, todo el funcionamiento familiar está a
expensas de las necesidades del enfermo, produciéndose una
renuncia generalizada a seguir ejerciendo el tipo de vida que
hasta ese momento llevan. La enfermedad invade a la familia y a
la pareja sobre todo.

El primero de los problemas se
enuncia en términos de compatibilidad entre el enfermo y
el proyecto de vida
privada. El cuidador, en este caso la pareja, sacrifica en muy
alto grado su proyecto de vida,
lo que quiere decir que cuidado y proyecto propio no son
compatibles. Sin embargo es fundamental, incluso para el mantenimiento
de la cálida del cuidado al enfermo, que el proyecto del
cuidador pueda cumplimentarse en algún grado.Trabajar con
el cuidador primario es una forma indirecta de trabajar con el
enfermo

d)- Aislamiento social: Por razones diversas, la pareja con un
paciente crónico se aísla socialmente. Dejan de
tener tiempo para hacer visitas a los amigos. Los amigos mismos
no saben bien como reaccionar ante el enfermo, les resulta
incómoda la
situación y disminuyen los contactos.

Algunas enfermedades resultan
estigmatizantes o despiertan mucha ansiedad, quizás
recibir ayuda resulta humillante para el enfermo. Cuando la
familia necesita más contacto, tiende al aislamiento
social. La familia y el enfermo requieren de apoyo emocional,
información clara y apoyo material.

De forma inevitable, la enfermedad coincide con uno u otro
momento del ciclo evolutivo y, en parte, de ello depende la
magnitud de su impacto.

La enfermedad fuerza a un
momento de transición en la familia que la lleva a
adaptarse a las necesidades que impone, a la pérdida ( si
es fatal ) a la muerte.

La familia, y especialmente la pareja, pierde su identidad
como sana. Sus posibilidades de adaptación son las que
ayudan a sobreponerse a todos los problemas.

Cuando la enfermedad que afecta a uno de los padres es muy
incapacitante, el impacto sobre la familia en el momento de la
crianza es doble: por un lado el padre enfermo compite con el
hijo por la atención del resto de la familia y de su
pareja, por otro lado, la familia se asemeja a una familia
monoparental en la que uno de los padre no está
presente.

17. Alteraciones de la respuesta
emocional
Dentro de las alteraciones de la respuesta emocional, José
Góngora enuncia cuatro items.

a)- Ambivalencia: la situación más claramente
ambivalente se produce por los deseos de ayudar al enfermo y lo
inevitable de sentirlo, a la vez como una carga por la cantidad
de cuidados que demanda o por
lo inaguantable que resulta su respuesta emocional ante la
enfermedad.

b) – Conspiración de silencio: ciertos contenidos son
mantenidos en silencio. La expresión de sentimientos
negativos puede juzgarse incompatible con la condición
física y psicológica del paciente, porque aumenta
su sensación de ser una carga, o porque incluso agrava
el estado de
su enfermedad.

Se produce también una falta de participación
del enfermo en la vida familiar y la consiguiente pérdida
de su capacidad de decisión, al quedar aislado de los
problemas familiares.

La conspiración del silencio lo es con respecto al
diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad y el margen de esperanza que permiten ambos. En la
conspiración entran los familiares, pero también
los profesionales que, con o sin razón, no comunican lo
fatal de una dolencia. Se tiende a pensar que un diagnóstico fatal excluye toda
esperanza.

c)- El duelo: El sentimiento de duelo deriva de la
pérdida de identidad como pareja sana. Contraída la
enfermedad y una vez que se cronifica ya nada puede ser como
antes, se pierden objetivos
vitales muy estimados. Hay duelo por los objetivos perdidos, por
las funciones perdidas, por los hábitos a los que tiene
que renunciar.

d)- Sobreprotección: Existen muchas formas en que la
familia protege al enfermo, la conspiración de silencio es
una de ellas. Otra es evitándole cualquier esfuerzo
físico o de otro tipo. Los enfermos se quejan amargamente
que se les hace sentir más inútiles de lo que son
en realidad, quienes se acomodan a las ayudas se infantilizan, se
vuelven perezosos en grado extremo e incrementan sus sentimientos
de incapacidad.

Son frecuentes las situaciones en las que las que la pareja
del enfermo no sólo hace todo por el enfermo ( recados, lo
baña, no lo deja llevar carga) sino que hasta se convierte
en la memoria del
enfermo para ciertos actos elementales.

El problema no es tan sólo que se está usurpando
funciones del enfermo impidiéndole la reintegración
al límite de la normalidad de vida que le permita su
enfermedad, sino que una vez que se le trata como discapacitado,
el paciente tiende a comportarse como tal. Exige no poco esfuerzo
de la familia y sobre todo de su pareja, negociar que puede hacer
o no hacer el enfermo y dejárselo hacer.

Impacto de la enfermedad en la pareja del enfermo
cardíaco

18.
Propuestas
Según la
Organización Mundial de la Salud, rehabilitación
es la aplicación coordinada de un conjunto de medidas
médicas, sociales, educativas y profesionales, para
preparar o readaptar al individuo con el objeto que alcance la
mayor capacidad funcional posible, tendiendo al logro de
máxima autonomía, a los afectos de posibilitar su
máxima integración a la sociedad.

La rehabilitación después de un infarto de
miocardio, pretende restaurar al individuo a un estado
funcional óptimo, significa restituir habilidades
psicofísicas perdidas. Se basa en la valoración,
utilización y favorecimiento de la capacidad
cardiovascular residual.

El proceso de rehabilitación pretende evitar la
alteración de la función relacionada con el
desacondicionamiento físico promoviendo una actividad
adecuada, proporcionando una valoración precoz de la
función y estructura cardiovascular, cuantificando la
gravedad de la enfermedad identificando los factores de riesgo e
instituyendo medidas para modificarlos.

La terapia de rehabilitación de los pacientes que
sufren un infarto de miocardio debe iniciarse mientras
éstos están aún en la unidad coronaria. El
objetivo de la
rehabilitación deberá ser no solo prolongar la
esperanza de vida, sino también mejorar la calidad de
vida, así como asistir al paciente y su familia a
adaptarse a la nueva situación. Por este motivo, se
recomienda incluir al cónyuge en el plan trazado para
la rehabilitación.

Se propone para lograr este objetivo, terapia individual para
el enfermo cardíaco y para su esposa, como así
también terapia binomial, donde pueda observarse en la
conducta de ambos por separado y también su
interrelación. De esta manera se podrán corregir
todas aquellas conductas que sean desfavorables para la
rehabilitación del paciente.

Se propone un tratamiento global de rehabilitación, que
incluya no sólo el tratamiento médico convencional,
sino a todo un equipo interdisciplinario, formado por distintos
profesionales de la salud tales como: cardiólogo,
psicólogo, nutricionista y fisioterapeuta para abordar al
paciente. Se debe respetar las necesidades individuales de cada
paciente, por lo que el plan de rehabilitación
deberá idearse para cada sujeto en particular.

El programa de
rehabilitación debe incluir la educación del
paciente, el tratamiento adecuado y la implicación social
y debe apuntar a las esferas psíquica y física del
sujeto,. Se considera incompleto cualquier tipo de
rehabilitación que no integre ambas esferas.

En este plan de rehabilitación se deberá hacer
énfasis en lograr una reinserción del paciente en
el grupo familiar, social y laboral. Se tratará de lograr
que el sujeto pueda retomar sus actividades y vínculos en
el menor tiempo posible y de la forma más adecuada . Si el
paciente no puede continuar con las actividades que realizaba
antes de la enfermedad se tratará que busque nuevas
actividades que sean satisfactorias y no estén
contraindicadas a su estado de salud.

Se propone seguir el lineamiento de Caplan en cuanto a su
teoría
de prevención:

– Prevención Primaria

– Prevención Secundaria

– Prevención terciaria

Prevención Primaria: es aquella que opera antes de que
se instale la patología. Contrarresta las circunstancias
perniciosas antes de que tengan ocasión de producir
enfermedad. Intenta reducir el riesgo de toda una población.

Un programa de
prevención primaria apunta a brindar información a
la comunidad sobre
qué es un infarto, cuáles son los factores de
riesgo incluyendo en ellos el Patrón de Personalidad tipo
A y como modificarlos, además de cuáles son los
pasos a seguir en caso de que alguna persona cercana sufra esta
patología. Esto se lleva a cabo mediante la
información al médico de familia, quien debe estar
capacitado para detectar cualquier factor de riesgo en los
pacientes tratados. Este
tipo de programa de prevención no es aplicable a los
sujetos estudiados, sino a personas que nunca padecieron
ésta enfermedad.

Prevención Secundaria: son aquellos programas que
tienden a reducir la incapacidad provocada por la
patología, se realiza mediante un diagnóstico
precoz de la situación y mediante un tratamiento
efectivo.

Este tipo de prevención es aplicable a los casos
estudiados y a todas aquellas personas que hayan sufrido infarto
de miocardio por lo menos una vez. Se propone en estos casos, el
comienzo de una psicoterapia, ya a partir de la
internación del paciente, pero que sea un vínculo
fuerte y sólido capaz de sobrevivir al alta del sujeto
dada por el centro médico. Debe recordarse que en el
núcleo de la
personalidad de pacientes cardíacos, se encuentra la
intolerancia a recibir ayuda. Por lo tanto para tratar este tipo
de paciente, el terapeuta deberá renunciar a la actitud de
esperar a que el tratamiento le sea solicitado por el paciente.
En este caso deberá llevar el tratamiento al sujeto
enfermo y a partir de allí se realizará un arduo
proceso para convertir a este sujeto en paciente.

La terapia consiste en trabajar su nivel de autoestima, para
fomentar su elevación. También se aborda el nivel
de estrés sufrido por el paciente, para que asuma un
cambio de actitud ante los acontecimientos de la vida y se
trabaje aspectos sobresalientes y rígidos de su
personalidad para lograr una mayor flexibilidad de la misma.

Se incluye en la terapia a la pareja y familia del paciente,
para que aprendan a contener afectivamente al sujeto enfermo y a
colocar límites correctos y precisos.

En pacientes que se crea beneficioso, se indica un tratamiento
grupal, que consiste en que un grupo de personas de afecciones
similares se reúnan y se cuenten sus problemas
específicos ( dieta, fármacos, entrenamiento
físico) ofrece una oportunidad para la
autoexpresión y disminución de la ansiedad. A la
vez que permite la cooperación entre los pacientes. Se
aconsejan actividades rehabilitantes realizadas en grupo (
caminatas y ejercicios) con supervisión del médico
cardiólogo.

Se incluirá en el tratamiento grupal el equipo
interdisciplinario de profesionales, para que brinden ayuda,
respondan a dudas e inquietudes que se presenten en el grupo

La información para educar al paciente ocupa en el plan
de rehabilitación un lugar esencial. El paciente debe ser
informado acerca de su enfermedad, de la razón y los
resultados de las pruebas
diagnósticas, del curso clínico y pronóstico
de su enfermedad.

Se debe proporcionar información precisa sobre
actividades específicas como son, el reposo, las
actividades de la vida diaria, el trabajo y los factores de
riesgo que afecten a cada paciente en particular y el modo de
contrarrestarlos. Es conveniente aconsejar al paciente a que
inicie un programa de actividad física.

Toda esta información debe ser expuesta no sólo
al paciente, sino también a su cónyuge y familia,
para que éstos sepan que es lo que no puede hacer el
paciente. Evitando que el paciente sea tratado como
inválido y permitiendo reconocer situaciones de riesgo a
las que puede llegar a exponerse el enfermo sin necesidad.

Antes de permitir al paciente reanudar su actividad sexual, el
médico cardiólogo es quien debe tomar en cuenta los
diversos factores que influyen en dicho retorno y evaluar las
posibilidades. El retorno a la actividad sexual depende de la
edad, el comportamiento sexual, de la salud y actitud del
cónyuge y de los efectos de los fármacos.

Para un correcto funcionamiento del equipo interdisciplinario
que aborda al paciente, se recomienda la constante
información circulante entre ellos acerca de la
rehabilitación de cada sujeto, acerca de lo que ha
logrado, lo que se le permite hacer y lo que le está
prohibido.

Prevención Terciaria: es aquella que procura reducir la
proporción de funcionamiento defectuoso debido a la
patología. Se limita a reducir el efecto residual. Incluye
la incapacidad provocada por el funcionamiento alterado del
paciente, así como la disminución de capacidad que
subsiste después de eliminado el trastorno.

Se refiere a las actividades a las cuales puede incorporarse
el sujeto luego de padecer la enfermedad y a cuales no, para esto
es sumamente necesaria la información acerca de las
limitaciones del paciente.

Se incluye aquí el ejercicio físico, acorde a la
capacidad del sujeto, que debe realizar de manera constante; la
terapia farmacológica y la visita al cardiólogo,
cada vez que sea necesaria.

19.
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Revistas:

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Alfa Beta S.A.C.I.F.y S. 1996 s/p.

– Revista I.M.C.
Informa ( Instituto Modelo de
Cardiología y Fuccadin)Director G. Martín
Año 10, N’27, marzo 1988, pag, 17 a 36

– Ítem Cardiológico ( Publicación
Periódica) Director F. Bartol año 1, N 2 y 3,
Argentina, Editorial Sociedad Impresora
Americana S.A.I.C., 1997, s/p

– Fundación Favaloro, ( Publicación
periódica) N.1, Argentina, FF Editorial S.A., 1999,
s/p.

Documentos De Internet

– "Personalidad vs. estructura"

– "Qué es la autoestima?"

0. E- mail: mabel@ roble, pntic.mec.es

Ante todo quiero felicitarlos por su pagina en internet, ya que me ha
resultado muy útil para ejercer mi profesión. Soy
Licenciada en Psicología y trabajo en un hospital de la
provincia de San Juan, Argentina. Esta monografía
es un resumen de mi tesis final
presentada en la Universidad
Católica de Cuyo en la escuela de
psicología, espero que sea de su agrado y que le resulte
útil a todos los que consultan su pagina.

Resumen:

Esta monografía " Factores psicosociales que
inciden en la rehabilitación del enfermo cardiaco"
propone conocer las particularidades psicológicas de
quienes padecen cardiopatías, también propone
conocer las influencias del estrés padecido por los
pacientes afectados. Se estudia además la influencia de
la relación de pareja, ya que un hombre es un ser social
y ningún abordaje seria completo si no se agregara el
estudio del medio en el cual esta inserto. Se abordara
también el tema de la autoestima, dato imprescindible
para conocer la
motivación de curación que tiene el paciente,
también se analizaran las características de personalidad del
enfermo cardiaco delineando sus principales peculiaridades. La
fundamentacion esta dada por las teorías sicoanalíticas y
sistémica.

Trabajo enviado y realizado por:
Lic. Andrea Marcela Garcia
Lic. Karina Mas – Mat. Prof. 553