SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los individuos con trastorno esquizotipico de la
personalidad suelen buscar tratamiento para los
síntomas asociados de ansiedad, deprecien u otros estados
de ánimos disfóricos, mas que las
características del trastorno de la personalidad.
Los sujetos con este trastorno de la personalidad pueden
experimentar episodio psicóticos transitorios (que duran
minutos u horas); especialmente en respuestas al estrés,
aunque en general son de una duración insuficiente para
merecer el diagnostico adicional de un trastorno psicótico
breve o un trastorno esquizofreniforme.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA
EDAD Y EL SEXO
Las distorsiones cognoscitivas y perceptivas han de ser
evaluadas en el contexto del medio cultural de cada
sujeto.
El trastorno esquizotipico de la personalidad puede
hacerse patente por primera vez en la infancia o en
la adolescencia a
través de actividades y comportamientos solitarios, una
pobre relación con los compañeros, ansiedad social,
bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y
lenguaje
peculiares y fantasías extrañas.
PREVALENCIA
Se ha descrito que el trastorno esquizotipico de la
personalidad se observa aproximadamente en el 3% de la población general.
CURSO
El trastorno de la personalidad tiene un curso
relativamente estable y únicamente un pequeño
número de sujetos desarrollan una esquizofrenia u
otro trastorno psicótico.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno esquizotipico de la personalidad es de
incidencia familiar y mas prevalente en los familiares de primer
grado de los individuos con esquizofrenia que en la
población general también puede haber un ligero
aumento de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en
los familiares de los probandos con trastorno
esquizotípicos de la persona.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno esquizotípico de la personalidad
puede diferenciarse del trastorno delirante, la esquizofrenia y
el trastorno del estado de
animo con síntomas psicóticos por que todos estos
trastornos están caracterizados por un periodo de
síntomas psicóticos persistentes (por ejemplo,
ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnostico
adicional de trastorno esquizotipico de la personalidad, el
trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes
de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de
persistir cuando los síntomas psicóticos
estén remisión. Cuando un sujeto presenta un
trastorno psicótico crónico en el Eje I (por
ejemplo, esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno
esquizotipico de la personalidad, el trastorno
esquizotípico de la personalidad debe anotarse en el Eje
II, seguido entre paréntesis
"premórbido".
Se puede confundir el trastorno esquizotípicos de
la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tiene
algunas características en común. Por tanto, es
importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias
en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto
tiene características de personalidad que cumple los
criterios para uno o mas trastornos de la personalidad
además del trastorno esquizoide de la personalidad, pueden
diagnosticar todos esos trastorno. Aunque los trastornos
paranoides y esquizoide de la personalidad también pueden
caracterizar por el distanciamiento social y la efectividad
restringida, el trastorno esquizotipico de la personalidad se
diferencia de estos dos diagnostico por la presencia de
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y por una causada
excentricidad o rarezas.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO
ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
A. Un patrón general de déficit sociales e
interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad
reducida para las relaciones personales, así como
distorsiones cognoscitivas o perspectivas y excentricidades del
comportamiento, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o más) de los siguientes puntos:
- Ideas de referencia ( excluidas las ideas
delirantes de referencia) - Creencias raras o pensamiento mágicos que
influyen en el comportamiento y no es consistente con las
normas sub.
culturales (por ejemplo, superstición, creer en la
clarividencia, telepática o "sexto sentido"; en
niños y adolescentes, fantasías o
preocupaciones extrañas) - Experiencias perspectivas inhabitúales.
Incluidas las ilusiones corporales - Pensamiento y leguaje raros (por ejemplo, vago,
circunstancial, metafórico, sobre elaborado o
estereotipado) - Suspicacia o ideación paranoide
- Afectividad inapropiada o restringida
- Comportamiento o apariencia rara, excéntrica
o peculiar - Falta de amigos íntimos o desconfianza
aparte de los familiares de primer grado - Ansiedad social excesiva no disminuye con la
familiarización y que tiene a asociarse con los
temores paranoides más que con juicios negativos sobre
un mismo.
- Estas características no aparecen
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia un
trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos u otro trastorno psicóticos o de un
trastorno generalizado del desarrollo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL
GRUPO
B
I. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD
Las personas con personalidad antisocial (en otro
tiempo llamada
psicopática o personalidad sociopática), la mayor
parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible
por los derechos y los
sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener
beneficio material o gratificación personal (a
diferencia de los narcisistas, que creen que son mejores que los
otros). Característicamente, tales personas expresan sus
conflictos
impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración
y, en ocasiones, son hostiles o violentas. A pesar de los
problemas o el
daño
que causan a otros por su comportamiento antisocial,
típicamente no sienten remordimientos o culpabilidad.
Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o
culpan a otros. Sus relaciones están llenas de
deshonestidades y de engaños. La frustración y el
castigo raramente les ocasionan la modificación de sus
conductas.
Las personas con personalidad antisocial son
frecuentemente proclives al alcoholismo, a
la toxicomanía, a las desviaciones sexuales, a la
promiscuidad y a ser encarceladas. Son propensas a fracasar en
sus trabajos y a trasladarse de un sitio a otro. Frecuentemente
tienen una historia familiar de
comportamiento antisocial, abuso de sustancias, divorcio y
abusos físicos. En su niñez, generalmente, fueron
descuidados emocionalmente y con frecuencia sufrieron abusos
físicos en sus años de formación. Tienen una
esperanza de vida inferior a la media, pero entre los que
sobreviven, esta situación tiende a disminuir o a
estabilizarse con la edad.
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICOS
La característica esencial del trastorno
antisocial de la personalidad es un patrón general de
desprecio y violación de los derechos de los demás,
que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y
continúa.
Este patrón también ha sido denominado
psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la
personalidad. Puesto que el engaño y la
manipulación son características centrales del
trastorno antisocial de la personalidad, puede ser especialmente
útil integrar la información obtenida en la evaluación
clínica sistemática con la información
recogida de fuentes
colaterales.
Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos
18 años y tener historia de algunos síntomas de una
trastorno disocial antes de los 15 años.
El trastorno disocial implica un patrón
repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan
los derechos básicos de lo demás o las principales
reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los
comportamientos características específicos del
trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro
categóricas: agresión a la gente de las normas.
Están descritas con más detalles de la propiedad,
fraudes o hurtos, violación grave de las normas.
Están descritas con más detalle en la página
90.
El patrón de comportamiento antisocial persiste
hasta la edad adulta. Los sujetos con un trastorno antisocial de
la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo
que respecta al comportamiento legal.
Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de
detención (que puede o no producirse) como la
destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o
dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno
desprecian los deseos derechos o sentimientos de los
demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con la
de conseguir provecho o placer personales (por ejemplo, para
obtener dinero,
sexo o
poder) pueden
mentir repentinamente, utilizar una alias, estafar a otros o
simular una enfermedad. Se puede poner de manifiesto un
patrón de impulsividad mediante la incapacidad para
planificar el futuro.
Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y
sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los
demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de
trabajo, de
lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno
antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y
agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o
cometer de tos de agresión (incluidos los malos tratos al
cónyuge o a los niños).
Los actos agresivos necesarios para defenderse a uno
mismo o a otra persona no se consideran indicadores de
este ítem. Estos individuos también muestran una
despreocupación imprudente por su seguridad o la de
los demás.
Esto puede demostrarse en su forma de conducir
(repetidas excesos de velocidad,
conducir estando intoxicado, accidentes
múltiples). Pueden involucrase en comportamientos
perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un
niño de forma que puede poner a ese niño en
peligro.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad
también tienden a ser continua y extremadamente
irresponsable.
El comportamiento irresponsable en el trabajo
puede indicarse por períodos significativos de desempleo aun
teniendo oportunidades de trabajar, o por el abandono de varios
trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo.
También puede haber un patrón de absentismo no
explicado por enfermedad del individuo o de
un familiar. La irresponsabilidad económica viene indicada
por actos como morosidad en las deudas y falta de mantenimiento
de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma
habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la
personalidad tienen pocos remordimientos por las consecuencias de
sus actos.
Pueden ser diferentes o dar justificaciones
superficiales por haber ofendido, maltratado o robado a alguien
(por ejemplo, "la vida es dura", "el que es perdedor es porque lo
merece" o "de todas formas le hubiese ocurrido "). Estas personas
pueden culpar a las víctimas por ser tontos,
débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las
consecuencias desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar
una completa indiferencia. En general, no dan ninguna
compensación ni resarcen a nadie por si comportamiento.
Pueden pensar que todo el mundo se esfuerza por "servir al
número uno" y que uno no debe detenerse ante nada para
evitar que le intimiden.
El comportamiento antisocial no debe aparecer
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un
episodio maníaco.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno antisocial de a personalidad
frecuentemente carecen de empatía y tienden a ser
insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos,
derechos y penalidades de los demás. Pueden tener un
concepto de
sí mismos engreídos y arrogante (pensar que el
trabajo normal no está a su altura, o no tener una
preocupación realista por sus problemas actuales o
futuros) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o
fanfarrones. Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy
volubles y de verbo fácil (por ejemplo, utilizan
términos técnicos o una jerga que pueda impresionar
a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta
de empatía, el engreídamente y el encanto
superficial son características que normalmente han sido
incluidas en las concepciones tradicionales de la
psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del
trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o
forense, en el que los actos defectivos, de delincuencia o
agresivos probablemente son inespecíficos.
Estos sujetos también pueden ser irresponsables y
explotadores en sus relaciones
sexuales. Pueden tener una historia de muchos
acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una
relación monógama duradera. Pueden ser
irresponsables como padres, como lo demuestra la
malnutrición de un hijo, una enfermedad de un hijo dependa
de vecinos o familiares, el no procurar que alguna persona cuide
del niño pequeño cuando el sujetos con trastorno
antisocial de la personalidad tienen más probabilidades
que la población general de morir prematuramente por
causas violentas (por ejemplo, suicidio,
accidentes y homicidios).
Estos individuos también pueden experimentar
disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para
tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo.
Pueden presentar de forma asociada trastorno de ansiedad,
trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias,
trastorno de so matización, juego
patológico y otros trastornos del control de los
impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad
también tienen frecuentemente rasgos de personalidad que
cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad,
en especial los trastornos límite, histriónico y
narcisista. Las probabilidades desarrollar un trastorno
antisocial de la personalidad en la en la vida adulta aumentan si
el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los
10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El
maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento
inestable o variables de
los padres o la inconsistencia en la disciplina por
parte de los padres aumentan las probabilidades de que un
trastorno disocial evoluciones hasta un trastorno antisocial de
la personalidad.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y
EL SEXO
El trastorno antisocial de la personalidad se presenta
asociado a un bajo status socioeconómico y a la media
urbana. Se ha llamado la atención acerca de que, a veces,
el diagnóstico puede ser aplicado erróneamente a
sujetos de un medio en el que un comportamiento del tipo de la
antisocial forma parte de una estrategia
protectora de supervivencia. Al evaluar los rasgos antisociales,
al clínico le será útil tener en cuenta el
contexto social y económico en el que ocurren estos
comportamientos.
Por definición, la personalidad antisocial no se
puede diagnosticar antes de los 18 años.
El trastorno antisocial de la personalidad es mucho
más frecuentemente en los varones que en las
mujeres.
Ha habido un cierto interés en
considerar si el trastorno antisocial de la personalidad
podría infra diagnosticarse en las mujeres, sobre todo por
el hecho de que en la definición del trastorno disocial se
insiste de manera especial en los ítems de
agresividad.
PREVALENCIA
La prevalencia total del trastorno antisocial de la
personalidad en las muestras de población general es
aproximadamente del 3% en los varones y del 1% en las mujeres.
Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones clínicas
han variado entre el 3 y el 30%, dependiendo de las
características predominantes de las muestras. En los
lugares de tratamiento de abuso de sustancias y en la
cárcel o en el marco forense, se han encontrado cifras de
prevalencia incluso más elevadas.
CURSO
El trastorno antisocial de la personalidad tiene un
curso crónico, pero puede hacerse menos manifiesto o
remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor,
especialmente hacia la cuarta década de la vida. Si bien
esta remisión suele ser más clara por lo que
respecta a involucrarse en comportamientos delictivos, es
probable que se produzca un descenso en el espectro completo. De
comportamientos antisociales y de consumo de
sustancias.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno antisocial de la personalidad es más
frecuentemente en los familiares de primer grado de quienes
tienen el trastorno que en la población general. El
riesgo de los
parientes biológicos de las mujeres con el trastorno
tiende a ser superior al riesgo de los parientes
biológicos de los varones con el trastorno. Los parientes
biológicos de las personas con este trastorno
también tienen un mayor riesgo de presentar trastorno de
so matización y trastornos relacionados con sustancias en
una familia que tiene
un miembro con un trastorno antisocial de la personalidad, los
varones suelen presentar más trastorno antisocial de la
personalidad y trastornos relacionados con sustancias, en tanto
que las mujeres presentan más a menudo trastornos de so
matización. Sin embargo, en estas familias hay un aumento
de la prevalencia e todos estos trastornos tanto en varones como
en mujeres, en comparación con la población
general. Los estudios de adopción
indican que los hijos adoptivos y los biológicos de padres
con trastorno antisocial de la personalidad tienen un riesgo
elevado de presentar trastorno antisocial de la personalidad,
trastorno de so matización biológicos trastornos
relacionados con sustancias. Los niños adoptados se
parecen a sus padres biológicos más que a sus
padres adoptivos, aunque el entorno de la familia
adopción influye en el riesgo de presentar un trastorno de
la personalidad y la sicopatología relacionada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico del trastorno antisocial de la
personalidad no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18
años y sólo se establece si hay historia de algunos
síntomas de trastorno social antes de los 15 años.
En las personas mayores de 18 años sólo se realiza
el diagnóstico de trastorno disocial si no se cumplen los
criterios para el trastorno antisocial de la
personalidad.
Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un
adulto está asociado a un trastorno relacionado con
sustancias, no se establece el diagnóstico del trastorno
antisocial de la personalidad a no ser que los signos del
trastorno antisocial de la personalidad también hayan
aparecido en la infancia y hayan continuado hasta la edad adulta.
Cuando el consumo de sustancias y el comportamiento antisocial
hayan empezado en la infancia y continúen en la edad
adulta, se diagnosticarán tanto trastorno relacionado con
sustancias como trastorno antisocial de la personalidad, siempre
que se cumplen los criterios para ambos trastorno, aunque algunos
actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado
con sustancias (por ejemplo, venta ilegal de
drogas o robos
con el fin de obtener dinero para drogas). El comportamiento
antisocial que sólo aparece en el transcurso de una
esquizofrenia un episodio maníaco no debe diagnosticarse
como trastorno antisocial de la personalidad.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir
con el trastorno antisocial de la personalidad porque tienen
algunas características en común. Por tanto, es
importante distinguir entre estos trastornos basándose en
las diferencias de sus rasgos característicos. Sin
embargo, si un individuo presenta rasgos de personalidad que
cumplen criterios para más de un trastorno de la
personalidad además del trastorno antisocial de la
personalidad pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno
narcisista de la personalidad comparten la tendencia a ser duros,
pocos sinceros, superficiales, explotadores y poco
empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la
personalidad no incluye las características de
impulsividad, agresión y engaño. Además, los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no
estar tan necesitados de despertar admiración y envidia en
los demás, y las personas con trastornos narcisista de la
personalidad no suelen tener historia de trastorno disocial en la
infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con
trastorno histriónico de la personalidad comparten una
tendencia a ser impulsivos, superficiales, buscadores de
sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores pero las
personas con trastorno histriónico de la personalidad
tienden a ser más exageradas en sus emociones y no se
suelen involucrar en comportamientos antisociales.
Los sujetos con trastornos histriónico y
límite de la personalidad son manipuladores para obtener
atención, mientras que los sujetos con trastorno
antisocial de la personalidad son manipuladores para sacar un
provecho, lograr poder u otra gratificación material. Los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser
menos inestables emocionalmente y más agresivos que los
presentan un trastorno límite de la personalidad. Aunque
el comportamiento antisocial puede aparecer en algunos sujetos
con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar
motivado por el deseo de una ganancia personal o de
explotación de los demás como en el trastorno
antisocial de la personalidad, sino que más bien suelen
ser debido a un deseo de venganza.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha de
diferenciar del comportamiento delictivo llevado a cabo para
obtener un beneficio, que no va acompañado de los rasgos
característicos de este trastorno. El comportamiento
antisocial del adulto (expuesto en al selección
"otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica", pág.699) puede utilizarse para describir
el comportamiento delictivo, agresivo u otros comportamientos
antisociales que llegan a la clínica, pero que no cumplen
todos los criterios para el trastorno antisocial de la
personalidad. Los rasgos de personalidad antisocial sólo
constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son
inflexibles, des adaptivos y persistentes, y ocasionan funcional
significativo o malestar subjetivo.
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 y los criterios
del DSM-IV son diferentes, pero definen en líneas
generales el mismo trastorno. A diferencia del DSM-IV, la CIE-10
no requiere la presencia e síntomas de trastorno comporta
mental en la infancia. En la CEI-10, este trastorno está
recogido con el nombre de trastorno disocial de la
personalidad.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO
ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
- Un patrón general de desprecio y
violación de los derechos de los demás que
presenta desde la edad de 15 año, como lo indican tres
(o más)de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo
que respeta al comportamiento legal, como lo indica el
perpetrar repetidamente actos que son motivo de
detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio
personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas
físicas repetidas o agresiones
5. Despreocupación imprudente por su seguridad
o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse
cargo de obligaciones
económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificación de haber dañado,
maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años
C. Existen pruebas de un
trastorno disocial (v. pág. 94) que comienza antes de la
edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no parece exclusivamente
en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio
maníaco.
II. TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad límite, la
mayor parte de las cuales son mujeres, son inestables en la
percepción de su propia imagen, en su
humor, en su comportamiento y en sus relaciones
interpersonales (que a menudo son tormentosas e intensas). La
personalidad límite se hace evidente al principio de la
edad adulta pero la prevalencia disminuye con la edad. Estas
personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios
durante la niñez. Consecuentemente se sienten
vacías, furiosas y merecedoras de cuidados.
Cuando las personas con una personalidad límite
se sienten cuidadas, se muestran solitarias y desvalidas,
frecuentemente necesitando ayuda por su depresión,
el abuso de sustancias tóxicas, las alteraciones del
apetito y el maltrato recibido en el pasado. Sin embargo, cuando
temen el abandono de la persona que las cuida, su humor cambia
radicalmente. Con frecuencia muestran una cólera
inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en
su visión del mundo, de sí mismas y de otras
(cambiando del negro al blanco, del amor al odio o
viceversa pero nunca a una posición neutra). Si se sienten
abandonadas y solas pueden llegar a preguntarse si realmente
existen (esto es, no se sienten reales). Pueden devenir
desesperadamente impulsivas, implicándose en una
promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces
pierden de tal modo el contacto con la realidad que tienen
episodios breves de pensamiento psicótico, paranoia y
alucinaciones.
Estas personas son vistas a menudo por los
médicos de atención primaria; tienden a visitar con
frecuencia al médico por crisis
repetidas o quejas difusas pero no cumplen con las
recomendaciones del tratamiento. Este trastorno es también
el más frecuentemente tratado por los psiquiatras, porque
las personas que lo presentan buscan incesantemente a alguien que
cuide de ellas.
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICAS
La característica esencial del trastorno
límite de la personalidad es un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y
la afectividad, una notable impulsividad que comienza al
principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos.
Los sujetos con un trastorno límite de la
personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un
abandono real o imaginado.
La percepción de una inminente separación
o rechazo, la pérdida de la estructura
externa; pueden ocasionar cambios profundos en la auto imagen,
afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son
muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan
intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso
ante una separación que en realidad es por un tiempo
limitado o cuando se producen cambios inevitables los planes (por
ejemplo, reacción de desesperación brusca cuando el
clínico les anuncia el final de su tiempo de visita,
angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se
retrasa aunque sea sólo uno minutos o cuando tiene que
cancelar su cita). Pueden creer que este "haba rancia" implica el
ser"malos". Estos temores a ser abandonados están
relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad
de estar acompañados de otras personas. Sus
frenéticos esfuerzos, para evitar el abandono pueden
incluir actos impulsivos como los comportamientos de auto
mutilación o suicidas, que se describen
separadamente.
Los individuos con un trastorno límite de la
personalidad presentan un patrón de relaciones inestables
e intensas.
Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus
amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que
estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los
detalles más íntimos. Sin embargo, cambian
rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos,
pensando que no les prestan suficiente atención, no les
dan demasiado o no "están" lo suficiente. Estos sujetos
pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero
sólo con la expectativa de que la otra persona
"esté allí" para corresponderles satisfaciendo sus
propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los
cambios dramáticos en su opinión sobre los
demás, pueden ser vistos alternativamente como apoyos
beneficiosos o cruelmente punitivos. Tal vez cambios suelen
reflejar la desilusión con alguna de las personas que se
ocupan de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas
o de quien se espera el rechazo o abandono.
Puede haber una alteración de la identidad
caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en el
auto imagen o en el sentido de uno mismo.
Se presentan cambios bruscos y dramáticos del
auto imagen, caracterizados por cambios de objetivos,
valores y
aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de
las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la
identidad sexual, la escala de valores
y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente
desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de
vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual
es que su auto imagen esté basado en ser perverso o
desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen
también el sentimiento de que no existen en absoluto.
Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el
sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y
de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento
laboral o
escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad
en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos
mismo.
Pueden apostar gastar dinero irresponsablemente, darse
atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas
sexuales no seguras o conducir temerariamente. Los sujetos con
trastornos límite de la personalidad presentan
comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de auto mutilación.
El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos
sujetos y los actos de auto mutilación (cortarse o
quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes.
El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los
motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos
actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores
a la separación o al rechazo, o por la expectativa de
tener que asumir una mayor responsabilidad. El auto mutilación puede
ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les
proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su
capacidad para sentir o por serviles de expiación de su
sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la
personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva que es
debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por
ejemplo, disforia episódica intensa, irritabilidad o
ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es
raro que llegue a persistir durante días).
El estado de ánimo básico de tipo
disfórico de los sujetos con un trastorno límite de
la personalidad suele ser interrumpido por períodos de
ira, angustia o desesperación, y son raras las ocasiones
en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a
tomar relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada
reactividad de estos individuos al estrés interpersonal.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden
estar atormentados por sentimientos crónicos de
vacío.
Se aburren con facilidad y están buscando siempre
algo que hacer. Es frecuentemente que los sujetos con trastorno
límite de la personalidad expresen ira inapropiada intensa
o que tengan problemas para controlar la ira.
Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o
explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada
cuando consideran a una de las personas que se ocupan de ellos o
aun amante negligente, represor despreocupado o que le abandona.
Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y
culpabilidad y contribuyen al, pero generalmente éstos son
de duración e intensidad insuficientes para merecer una
diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos
episodios ocurran como respuestas a un abandono real o
imaginario. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran
entre minutos y horas.
Con la vuelta real o percibida de ayuda de la persona
que se ocupa de ellos puede producirse remisión de los
síntomas, sentimiento que tienen de ser malos. Durante
períodos de estrés extremo se pueden presentar
ideación paranoide transitoria o síntomas
disociativas (por ejemplo, despersonalización).
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno límite de la
personalidad pueden presentar un patrón de
infravaloración de sí mismos en el momento en que
están a punto de lograr un objetivo (por
ejemplo, dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar
una grave regresión después de haber estado
hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena
relación en el momento en que parece claro que la
relación podía tener continuidad).
Algunos sujetos presentan síntomas similares a
los psicóticos (por ejemplo, alucinaciones, distorsiones
de la imagen corporal, ideas de auto-referencia y
fenómenos hipnagógicos) durante los períodos
de estrés. Los sujetos con este trastorno se pueden sentir
más seguros con
objetos (por ejemplo, un animal doméstico o propiedades
inanimadas) que con las relaciones interpersonales.
La muerte
prematura por suicidios se puede producir en los sujetos con este
trastorno, especialmente en quienes concurre un trastorno del
estado de ánimo o un trastorno o por los intentos de
suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía
física.
Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las
interrupciones de los estudios y las rupturas matrimoniales. En
las historias de la infancia de los sujetos con trastorno
límite de la personalidad son frecuentes los malos tratos
físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los
conflictos hostiles y la pérdida temprana o la
separación parental. Los trastornos del Eje I que se
presentan simultáneamente con más frecuencia son
los trastornos de ánimo, los trastornos relacionados con
sustancias, los trastornos de la conducta
alimentaría (especialmente la bulimia), el
trastorno por estrés postraumático y los trastornos
por déficit de atención con
hiperactividad.
El trastorno límite de la personalidad
también se da con frecuencia en simultaneidad con otros
trastornos de la personalidad.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el
sexo
El patrón de comportamiento que se observa en el
trastorno límite de la personalidad ha sido identificado
en muchas partes del mundo. Los adolescentes y los adultos
jóvenes con problemas de identidad (especialmente cuando
se acompañan de consumo de sustancias) pueden mostrar
comportamientos pasajeros que dan impresión errónea
de se un trastorno límite de la personalidad. Estos casos
están caracterizados por le inestabilidad emocional, los
dilemas "existenciales la incertidumbre, la ansiedad provocada
por las decisiones que ay que tomar, los conflictos en la
orientación sexual y las presiones sociales,
contradictorias para el elegir una profesión. El trastorno
límite de la personalidad se diagnostica con preferencia
en mujeres (alrededor del 75%).
PREVALENCIA
Se estima que la prevalencia del trastorno límite
de la personalidad es de alrededor del 2% de la población
general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los
centros ambulatorios de salud mental y en
torno al 20%
entre los pacientes psiquiátricos ingresados. En las
poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad se
sitúa entre el 30 y el 60 %.
CURSO
Hay una considerable variedad en el curso de los
trastorno límite de la personalidad. El patrón
más habitual es una inestabilidad crónica en el
principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol
afectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de los
recursos de
salud mental y
general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de
suicidio son mayores en los primeros años de la edad
adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la
cuarta y quinta décadas de la vida, la mayoría de
los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en
sus relaciones y su actividad profesional.
PATRÓN FAMILIAR
El trastorno límite de la personalidad es unas
cinco veces más frecuente en los familiares de primer
grado de quienes tienen el que en la población general.
También hay un riesgo familiar aumentado para los
trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial
de la personalidad y los trastornos del estado de
ánimo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno límite de la personalidad suele
presentarse asociado a trastornos del estado de ánimo y,
si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben
diagnosticarse ambos. Puesto que la presentación
transversal de un trastorno del estado de ánimo puede ser
similar a un trastorno límite de la personalidad, el
clínico debe evitar efectuar un diagnóstico
adicional de trastorno límite de la personalidad basado
sólo en la presentación trasversal sin haber
documentado que el patrón de comportamiento tiene un
inicio temprano y un curso prolongado.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir
con el trastorno límite de la personalidad porque tienen
algunas características en común. Por lo tanto, es,
importante distinguir entre estos trastornos basándose en
las diferencias en sus rasgos característicos. Sin
embargo, si un sujeto presenta características de la
personalidad que cumplen criterios para más de in
trastorno de la personalidad además del trastorno
límite de la personalidad, pueden diagnosticarse todos
estos trastornos. Aunque el trastorno histriónico de la
personalidad también se caracteriza por la búsqueda
de atención, el comportamiento manipulativo y las
emociones rápidamente cambiantes, el trastorno
límite de la personalidad se diferencia por el auto
destructividad, las rupturas airadas de las ilusiones paranoides
pueden aparecer tanto en el trastorno límite de la
personalidad como en el trastorno esquizotípico de la
personalidad, pero en el trastorno límite estos
síntomas son más pasajeros, interpersonalmente
reactivos y en respuesta a estructuras
externas. Si bien el trastorno paranoide de la personalidad y el
trastorno narcisista de la personalidad también pueden
caracterizarse por una reacción colérica a
estímulos menores, la relativa estabilidad de la auto
imagen, así como relativa falta de auto destructividad,
impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian
estos trastornos de trastorno límite de la personalidad.
Aunque tanto en el trastorno antisocial de la personalidad como
en el trastorno límite de la personalidad se dan
comportamientos manipulativos, los sujetos con trastorno
antisocial de la personalidad son manipuladores para obtener un
provecho, poder u otra gratificación material, mientras
que el objetivo en el trastorno límite de la personalidad
está más dirigido a lograr el interés de
quienes se ocupan de ellos. Tanto el trastorno de la personalidad
por dependencia como el trastorno límite de la
personalidad se caracterizan por el temor al abandono; sin
embargo, el sujeto con trastorno límite de la personalidad
reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional,
rabia y demandas en tanto que su sujeto con trastorno de la
personalidad por dependencia reacciona con un aumento de su
mansedumbre y sumisión y apoyo. Además, el
trastorno límite de la personalidad se distingue
también del trastorno de la personalidad por dependencia
por el típico patrón de relaciones intensas e
inestables.
El trastorno límite de la personalidad debe
diferenciarse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los
rasgos aparecen como un efecto directo de una enfermedad del
sistema nervioso
central. También se tiene que distinguir de los
síntomas que pueden aparecer en asociación con el
consumo crónico de sustancias (por ejemplo, el trastorno
relacionado con la cocaína no
especificada).
El trastorno límite de la personalidad debe
diferenciarse del problema de identidad, que está
reservado para las preocupaciones sobre la identidad relacionadas
con un desarrollo (por ejemplo, la adolescencia) y no se
considera un trastorno mental.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO
LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, el auto imagen y la efectividad, y
una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1.-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas
o de auto mutilación.
2.-Un patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre
los extremos de idealización y
desvaluación
3.-Alteración de la identidad: auto imagen o
sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4.-Impulsividad en al menos dos áreas, que se
potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo,
gastos, sexo,
abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de
auto mutilación.
5.-Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de auto
mutilación.
6.- Inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos días).
7.-Sentimientos crónicos de
vacío.
8.-Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlarse la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de al
genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9.-Ideación paranoide transitoria relacionada
con el estrés o síntomas disociativos
graves.
III. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA
PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad histriónica
(histérica) buscan de un modo notable llamar la
atención y se comportan teatralmente. Sus maneras
vivamente expresivas tienen como resultado el establecer
relaciones con facilidad pero de un modo superficial. Las
emociones a menudo aparecen exageradas, infantilizadas e ideadas
para provocar la simpatía o la atención (con
frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con
personalidad histriónica es proclive a los comportamientos
sexualmente provocativos o a sexualizar las relaciones no
sexuales. Pueden no querer en realidad una relación
sexual; más bien, sus comportamientos seductores a menudo
encubren su deseo de dependencia y de protección. Algunas
personas con personalidad histriónica también son
hipocondríacas y exageran sus problemas físicos
para conseguir la atención que necesitan.
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICAS
La característica esencial del trastorno
histriónico de la personalidad es la emotividad
generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de
atención. Este patrón empieza al principio de la
edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la
personalidad no están cómodos o se sienten
despreciadas cuando no son el centro de
atención.
En general son vivaces y dramáticos y tienden a
llamar atención, pudiendo, al principio, seducir a sus
nuevos conocidos por su entusiasmo, por ser aparentemente muy
abiertos o por ser seductores. Sin embargo, estas cualidades van
atenuándose con el tiempo a medida que estos sujetos
demandan continuamente ser el centro de atención. Hacen el
papel de ser "el alma de la
fiesta". Cuando no son el centro de atención pueden hacer
algo dramático (por ejemplo, inventar historias, hacer un
drama) para atraer la atención sobre sí mismos.
Esta necesidad suele ser evidente en su comportamiento con el
clínico (por ejemplo, adular, hacer regalos, hacer
regalos, hacer descripciones dramáticas de los
síntomas físicos y psicológicos que son
reemplazados por síntomas nuevos a cada
visita).
El aspecto y el comportamiento de los individuos con
este trastorno suelen ser in apropiadamente provocadores y
seductores desde el punto de vista sexual.
Este comportamiento está dirigido no sólo
a las personas por las que el sujeto tiene un interés
sexual o romántico, sino que se da en una gran variedad de
relaciones sociales, laborales profesionales, más
allá de que sería adecuado para ese contexto
social. La expresión emocional puede ser superficial y
rápidamente cambiante.
Los sujetos con este trastorno utilizan permanentemente
el aspecto físico para llamar la
atención.
Se preocupan mucho para impresionar a los demás
mediante su aspecto y emplean una cantidad excesiva de
energías, tiempo y dinero en vestirse y acicalarse. Parece
que "busquen piropos" respecto a su respecto y pueden
trastornarse fácilmente ante un comentario crítico
sobre su apariencia o ante una fotografía
en la que les parece que no han quedado bien.
Estos sujetos tienen una forma de hablar excesivamente
subjetiva y carente de matices. Expresan opiniones contundentes
con un natural talento dramático, pero los argumentos
subyacentes suelen ser vagos y difusos y no se apoyan en hechos
ni pormenores.
Por ejemplo; un sujeto con trastorno histriónico
de la personalidad puede comentar que tal persona es un excelente
ser humano, aunque es incapaz de proporcionar ningún
ejemplo específico de alguna buena cualidad para apoyar
esta afirmación.
Las personas con este trastorno caracterizan por la
auto-dramatización, la teatralidad y una expresión
exagerada de la emoción. Pueden molestar a los
demás a los amigos y conocidos con sus demostraciones
emotivos públicas (por ejemplo, abrazando con demasiado
ardor a gente que conocen pocos, sollozando descontroladamente
por cuestiones sentimentales es menores o con berrinches de mal
genio). No obstante, es frecuente que sus emociones parezcan
encenderse y apagarse con demasiada rapidez para ser consideradas
profundas, lo que puede llevar a los demás a acusar a
estos sujetos de fingir tales sentimientos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la
personalidad son altamente sugestionables. Sus opiniones y
sentimientos son fácilmente influenciados por los
demás y por las modas de momento. Pueden llegar a ser
incluso demasiado confiados, especialmente respecto a las figuras
con una autoridad
fuerte, de quienes tienden a pensar que les vana resolver
mágicamente sus problemas.
Son propensos a tener presentimientos y a adoptar
convicciones con rapidez. Los sujetos este trastorno acostumbran
a considerar las relaciones más íntimas de lo que
lo son en realidad, describiendo a casi cualquier conocido como
"mi querido amigo" o tuteando a los médicos después
de haberles visto sólo una o dos veces en circunstancias
profesionales. Son frecuentes las evasiones hacia las
fantasías románticas.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con trastorno histriónico de la
personalidad pueden tener dificultades para alcanzar la intimidad
emocional en las relaciones románticas o sexuales. Sin ser
conscientes de ello, frecuentemente están haciendo un
papel (por ejemplo, de "víctima" o de "princesa") en sus
relaciones con los demás. Pueden tratar de ejercer un
control sobre su compañero mediante la manipulación
emocional o la seducción, por una parte, en tanto que, por
otra, demuestran una notable dependencia de él. Los
sujetos con este trastorno suelen tener unas relaciones
deterioradas con los amigos de su mismo sexo, debido a que su
estilo interpersonal sexualmente provocativo puede ser visto como
una amenaza para las relaciones de aquéllos. Estas
personas pueden apartar a los amigos con sus demandas de
atención constante. A menudo, se entristecen y se enfadan
cuando no son centro de atención. Buscar las novedad, la
estimulación y la excitación, y tienen tendencias a
aburrirse con su rutina habitual. Suelen ser poco tolerantes o
sentirse frustrados en las situaciones en las que se retrasa la
gratificación, y sus actos suelen estar dirigidos a
obtener un a gratificación inmediata. Si bien es frecuente
que empiecen un trabajo o hagan proyectos con
mucho entusiasmo, su interés se desvanece
rápidamente. Pueden descuidar las relaciones a largo plazo
para dedicarse a la excitación se desvanece
rápidamente Pueden descuidar las relaciones a largo plazo
para dedicarse a la excitación de las nuevas
relaciones.
No se conoce el riesgo real de suicidio, pero la
experiencia clínica surgiere que los individuos con este
trastorno tienen un riesgo elevado para los intentos y las
amenazas suicidas con el fin de llamar la atención y
coaccionar mejor a quienes se ocupan de ellos. El trastorno
histriónico de la personalidad se ha asociado a tasas
altas de trastorno de so matización, trastorno de
conversión y trastorno depresivo mayor. Es frecuente la
simultaneidad con los trastornos de la personalidad
límite, narcisista, antisocial y por
dependencia.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y
LOS SEXOS
Las normas la para comportamiento interpersonal, la
apariencia física y la expresividad emocional
varían ampliamente según las culturas, el sexo y
los grupos de edad.
Antes de considerar los diversos rasgos (por ejemplo, emotividad,
seducción, estilo interpersonal dramático,
búsqueda de novedades, sociabilidad, galantería,
impresionabilidad y tendencia a la somatización) como
indicadores de un trastorno histriónico de la
personalidad, es importante evaluar si provocan deterioro o
malestar clínicamente significativo. En el marco
clínico este trastorno ha sido diagnosticado más
frecuentemente en mujeres, sin embargo, la proporción
según el sexo no es significativamente diferente a la
proporción según el sexo de las mujeres en los
respectivos centros clínicos. Por el contrario, algunos
estudios que utilizan evaluaciones estructuradas refieren una
prevalencia parecida en varones y en mujeres. La expresión
comportamental del trastorno histriónico de la
personalidad puede estar influida por las estereotipias en el rol
sexual. Por ejemplo, el varón con este trastorno puede
vestirse y comportarse de una forma que suele identificarse como
"a lo macho" y puede tratar de ser el centro de atención
alardeando de sus capacidades atléticas, en tanto que una
mujer, por
ejemplo, puede escoger ropas muy femeninas y hablar sobre lo
mucho que ha impresionado a su profesor de
danza.
PREVALENCIA
Los datos limitados
que proporcionan los estudios en la población general
sugieren una prevalencia del trastorno histriónico de la
personalidad aproximadamente del 2-3%. Utilizando evaluaciones
estructuradas, se han señalado tasas del 10-15% en centros
de salud mental tanto hospitalarios como ambulatorios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir
con el trastorno histriónico de la personalidad porque
tienen algunas características en común. Por tanto,
es importante distinguir entre estos trastornos basándose
en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin
embargo, si el sujeto presenta características de
personalidad que cumplen criterios para más de un
trastorno de la personalidad además del trastorno
histriónico de la personalidad, pueden diagnosticarse
todos estos trastornos. Aunque el trastorno límite de la
personalidad también se puede caracterizar por la
búsqueda de atención, el comportamiento
manipulativo airadas de las relaciones personales y los
sentimientos crónicos de un profundo vacío y
alteración de la identidad. Los sujetos con trastorno
antisocial de la personalidad y l sujetos con trastorno
histriónico de la personalidad comparten la tendencia a
ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones,
temerarios, seductores y manipuladores, pero las personas con
trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser
más exagerados en sus emociones y no es
característico de ellos implicarse en comportamientos
antisociales. Los sujetos con trastorno antisocial de la
personalidad son manipuladores para lograr que les mimen,
mientras que las personas con trastorno antisocial de la
personalidad son manipuladores para sacar in provecho o para
obtener poder u otra gratificación material.
Aunque los sujetos con un trastorno narcisista de la
personalidad también buscan con afán la
atención de os demás, normalmente desean ser
halagados por su "superioridad", mientras que el individuo con
trastorno histriónico de la personalidad espera se visto
como frágil o dependiente siempre que esto pueda ser
instrumental para logra atención. Los sujetos con
trastorno narcisista de la personalidad pueden exagerar la
intimidad de sus relaciones con la demás gente, pero son
más propensos a poner énfasis en el status "VIP" o
en la riqueza de sus amigos. En el trastorno de la personalidad
por dependencia, la persona es excesivamente dependiente de los
elogios y consejos de los demás, pero sin las
características extravagantes, exageradas e emocionales
del trastorno histriónico de la personalidad.
El trastorno histriónico de la personalidad tiene
que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a un
enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un
efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central.
También se tiene que distinguir de los síntomas que
se pueden presentar en asociación con el consumo
crónico de sustancias (Por ejemplo, de trastorno
relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos individuos muestran rasgos histriónicos de
la personalidad. Estos rasgos sólo constituyen un
trastorno histriónico de la personalidad cuando son
flexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro
funcional significativo o malestar subjetivo.
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Los criterios diagnósticos de
investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para
el trastorno histriónico de la personalidad son
idénticos en líneas generales, excepto en que la
CIE-10 contiene un síntoma menos (esto es,
conversación vaga), y, de igual forma, el umbral exigido
también es de un síntoma menos.
- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNO
HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de excesiva emotividad y una
búsqueda de atención, que empiezan al principio de
la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
1.-No se siente cómodo en las situaciones en
las que no es el centro de la atención
2.-La interacción con los demás suele
estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor
o provocador
3.-Muestra una
expresión emocional superficial y rápidamente
cambiante
4.- Utiliza permanentemente el aspecto físico
para llamar la atención sobre sí mismo
5.- Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva
y carente de matices
6.-Muestra auto dramatización, teatralidad y
exagerada expresión emocional
7.-Es sugestionables, por ejemplo, fácilmente
influenciable por los demás o por las
circunstancias
8.-Considera sus relaciones más íntimas
de los que son en realidad
IV. TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD
Las personas con una personalidad narcisista tienen un
sentido de superioridad y una creencia exagerada en su propio
valor o
importancia, lo que los psiquiatras llaman "grandiosidad". La
persona con este tipo de personalidad puede ser extremadamente
sensible al fracaso, a la derrota o a la crítica
y, cuando se le enfrenta a un fracaso para comprobar la alta
opinión de sí mismos, pueden ponerse
fácilmente rabiosos o gravemente deprimidos. Como creen
que son superiores en las relaciones con los otros, esperan ser
admirados y, con frecuencia, sospechan que otros los envidian.
Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfechas sin
demora y por ello explotan a otros, cuyas necesidades o creencias
son consideradas menos importantes. Su comportamiento es a menudo
ofensivo para otros, que les encuentran egos centristas,
arrogantes o mezquinos.
CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICOS
La característica esencial del trastorno
narcisista de la personalidad es un patrón general de
grandiosidad, necesidad de admiración y falta de
empatía que empieza al comienzo de la edad adulta y que se
da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno tienen a un sentido
grandioso de auto importancia. Es habitual en ellos el sobre
valorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y
cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de
ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que
otorgue un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no
reciben las alabanzas de sus logros se dé una
infravaloración (devaluación) de la contribución de
los demás. A menudo están preocupados por
fantasías de éxito
ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios.
Pueden entregarse a rumiaciones sobre la
admiración y los privilegios que hace tiempo que le debe"
y comparase favorablemente con gente famosa o
privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad
creen que son superiores, especiales o únicos y esperan
que los demás les reconozcan como tales.
Piensan que sólo les pueden comprender o
sólo pueden relacionarse con otra personas que son
especiales o de alto status y atribuyen a aquellos con quienes
tienen relación las cualidades de ser "únicos",
"perfectos" o de tener "talento", Los sujetos con este trastorno
creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcance de
la gente corriente. Su propia autoestima
está aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que
asigna a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que
insistan en que sólo idealizado que sólo quieren a
la persona"más importante" (médico, abogado,
peluquero, profesor) o pertenecer a los "mejores" instituciones,
pero pueden devaluar las credenciales de quienes les
contrarían.
Generalmente, Los sujetos con este trastorno demandan
una admiración excesiva. Su autoestima es casi siempre muy
frágil. Pueden estar preocupados por si están
haciendo las cosas suficientemente bien y por cómo son
vistos por los demás. Estos suele manifestarse por una
necesidad constante de atención y admiración.
Esperan que su llegada sea recibida con un toque de fanfarrias y
se sorprenden si los demás no envidian lo que ellos
poseen. Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un
gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en
las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial.
Esperan ser atendidos por qué hacer cola y que
sus prioridades son tan importantes que los demás
deberían ser condescendientes con ellos, por lo que se
irritan si los otros no les ayudan en su trabajo "que es tan
importante".
Esta pretenciosidad, combinada con la falta de
sensibilidad para los deseos y necesidades de los demás,
puede acarrear la explotación consciente o inconsciente
del prójimo. Esperan que se les dé todo lo que
deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda
representar a los demás. Por ejemplo, estos sujetos sin
tener en cuenta el impacto que esto pueda tener en sus vidas.
Tienden a hacer amistades o a tener relaciones románticas
sólo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus
designios especiales y recursos extras que piensan que merecen
por ser tan especiales.
Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la
personalidad carecen de empatía y tienen dificultades para
reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los
sentimientos de los demás.
Pueden asumir que los otros están totalmente
interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios
intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en
tanto que no consiguen darse cuenta de que los demás
tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeñosos
e impacientes son los demás cuando éstos se
refieren a sus propios problemas y preocupaciones.
Estos individuos pueden ser ajenos al daño que
pueden hacer sus comentarios (Por ejemplo, explicar con gran
alegría a un antiguo amante que "ahora tengo una
relación para toda la vida" o presumir de salud delante de
alguien que se encuentra enfermo). Cuando se reconocen las
necesidades, los deseos o los sentimientos de los demás,
es probable que sean vistos con menosprecio como signos de
debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con
un trastorno narcisista de la personalidad es típico que
lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés
recíproco.
Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen
que los demás les envidian a ellos. Pueden envidiar los
éxitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son
más merecedores de aquellos logros, admiración o
privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los
demás, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el
reconocimiento o las alabanzas por sus méritos. Los
comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas
personas.
Frecuentemente presentan actitudes
snobs, desdeñosas o altivas. Por ejemplo, un
individuo con este trastorno puede quejarse de la "tosquedad" o
la "estupidez" de un camarero o acabar una evaluación
médica con una valoración condescendiente del
médico.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
La vulnerabilidad de la autoestima hace el sujeto con
trastorno narcisista de la personalidad muy sensible al "ultraje"
de la crítica o la frustración. Aunque tal vez no
lo demuestren abiertamente, las críticas pueden obsesionar
a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados,
hundidos y vacíos. Pueden reaccionar con desdén,
rabia o contraatacando de forma desafiante.
Estas experiencias suelen conducir al retraimiento
social o a una apariencia de humildad que pueden enmascarar y
proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales
están típicamente deterioradas debido a los
problemas derivados de su pretenciosidad de admiración y
de la relativa falta de interés por la sensibilidad de los
demás. Aunque la ambición y la confianza en
ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede
estar trastornado por la intolerancia a las críticas y las
frustraciones. Algunas veces el rendimiento profesional es muy
bajo, reflejando una renuncia a asumir un riesgo en la
competición o en otras circunstancias en las que es
posible la frustración. Sentimientos persistentes de
vergüenza o humillación y la autocrítica
inherente pueden esta asociados a retraimiento social, estado de
ánimo depresivo y trastorno depresivo mayor o
distímico.
Por lo contrario, los períodos persistentes de
grandiosidad pueden ir asociados a un estado de ánimo
hipomaniaco. El trastorno narcisista de la personalidad se asocia
también con la anorexia
nerviosa y los trastornos relacionados con sustancias
(especialmente los relacionados con la cocaína). Los
trastorno de la personalidad histriónica, límite,
antisocial y paranoide pueden asociarse con el trastorno
narcisista de la personalidad.
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA EDAD Y EL
SEXO
Los rasgos narcisistas son especialmente en adolescentes
y no indican necesariamente que el sujeto vaya a presentar en el
futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con
trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades
especiales para adaptarse cuando se producen las limitaciones
físicos y laborales inherentes al proceso de
envejecimiento. El 50-70% de los sujetos que reciben el
diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad son
varones.
PREVALENCIA
Las estimaciones de la prevalencia del trastorno
narcisista de la personalidad oscilan entre el 2 y 16% en la
población clínica y son menos del 1% en la
población general.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir
con el trastorno narcisista de la personalidad porque tienen
algunas características en común. Por lo tanto, es
importante distinguir en estos trastornos en las diferencias en
sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto
presenta características de personalidad que cumplen
criterios para más de una trastorno de la personalidad y
los trastornos de la personalidad histriónico, antisocial
y límite (cuyo estilos de interacción son
respectivamente la coquetería, la inestabilidad y la pobreza
personal) es la grandiosidad típica del trastorno
narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la auto
imagen, así como la relativa falta de
autodestrucción, impulsividad y preocupaciones de
abandono, también ayudan a distinguir el trastorno
narcisista de la persona del trastorno límite de la
personalidad. El orgullo excesivo por los logros, una falta
relativa de demostraciones emocionales y desdén por las
sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista
de la personalidad del trastorno histriónico y narcisista
pueden exigir mucha atención, lo sujetos con trastorno
narcisista de la personalidad necesitan que la atención
sea específicamente del tipo de la admiración. Los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con
trastorno narcisista de la personalidad pueden compartir una
tendencia a ser duros, pocos sinceros, superficiales,
explotadores y poco empáticos. Sin embargo, el trastorno
narcisista de la personalidad no incluyen necesariamente las
características de impulsividad, agresión y
engaño. Además, los sujetos con trastorno
antisocial e la personalidad pueden no estar tan necesitados de
despertar admiración y envidia en los demás, y las
personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen
tener una historia de trastorno disocial en la infancia en la
infancia o de comportamiento delictivo en la edad
adulta.
Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como
en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, el
individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los
demás no pueden hacer bien las cosas. En constante con la
autocrítica que acompaña a los que presentan
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con
trastorno narcisista de la personalidad son más propensos
a creer que han alcanzado la perfección. La suspicacia y
el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos
con trastorno esquizotípico o paranoide de la personalidad
de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad.
Cuando estas cualidades aparecen en un sujeto con trastorno
narcisista de la personalidad, derivan primariamente del temor a
que demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad
pude surgir como parte de un episodio maníaco o
hipomaniaco, pero esta asociación con el cambio del estado
de ánimo el deterioro funcional ayuda a distinguir estos
episodios del trastorno narcisista de la personalidad.
El trastorno narcisista de la personalidad tiene
diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una
enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un
efecto directo de una enfermedad médica, en la que los
rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del
sistema nerviosa central. También se tiene que distinguir
de los síntomas que pueden aparecer en asociación
con el consumo crónico de sustancias (por ejemplo, el
trastorno relacionado con la cocaína no
especificado).
Muchos individuos que han conseguido éxito y
prosperidad demuestran rasgos de personalidad que pueden
considerarse narcisistas. Estos rasgos sólo constituyen un
trastorno narcisista de la personalidad cuando son inflexibles,
desadaptivos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional
significativo o malestar subjetivo.
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