Resumen
La formación de la placa aterosclerótica
cursa un primer período asintomático, silencioso,
basado en la disfunción del endotelio vascular con
formación ulterior de estrías adiposas y tendencia
a la fibrocalcificación. La inestabilidad de esta
lesión dependerá de su vulnerabilidad ante la
influencia de diversos factores locales y sistémicos,
exteriorizada en manifestaciones clínicas muchas veces
catastróficas. Este artículo describe la historia natural de la
lesión aterosclerótica y los factores que propician
su inestabilidad a la luz de los
últimos hallazgos en su fisiopatología.
Abstract: The atherosclerotic plaque formation
runs through a first asymptomatic, silent period, based on a
vascular endothelium dysfunction with further formation of fatty
grooves and fibro calcification tendency. Unstability of this
lesion will depend of its vulnerability before the influence of
several local and systemic factors, revealed trough clinical
manifestations many times catastrophic. This article describes
the natural history of the atherosclerotic lesion and the factors
that support unstability under the last physiopathological
findings.
Palabras claves: aterosclerosis/disfunción
endotelial/lipoproteínas/rotura de la placa.
Key words: atherosclerosis/endothelium
dysfunction/lipoproteins/plaque rupture.
Introducción
La aterosclerosis es la primera causa de muerte y de
discapacidad en
los países desarrollados y el Infarto Agudo
del Miocardio es su expresión más frecuente (1).
Pueden transcurrir muchos años, sin que los trastornos
metabólicos que contribuyen a la formación de la
placa de ateroma, den señales
de existencia. En silencio, asentada en factores
genéticos, familiares o ambientales y apoyada por estilos
de vida no saludables, la formación aterosclerótica
crece y adquiere una estructura
propicia a la inestabilidad. Es el principio del caos. Como un
volcán en ebullición, la placa inestable
desencadena, muchas veces como su primer síntoma, la gran
crisis
aterosclerótica, dada por la muerte
súbita o el Infarto cardíaco o cerebral
(2).
Desarrollo
Aunque el término aterosclerosis fue creado por
Lobstein en 1833, no es hasta 1958 que la
Organización Mundial de la Salud propone una primera
clasificación dividida en cuatro fases: estría
adiposa, ateroma, placa fibrosa y lesiones complicadas (3). En el
año 1980, Furchgott y Zawadzki demuestran la importancia
del endotelio vascular, estructura "inerte" hasta entonces, en la
modulación vasodilatadora arterial,
mediante una sustancia identificada como "factor relajante
derivado del endotelio" (4). Posteriormente, en el año
1998, el descubrimiento del principal modulador en la respuesta
vasodilatadora arterial, ahora conocido como Oxido Nítrico
(ON), valió el Premio Nobel a Furchgott, Ignaro y
Murad.
Las células
endoteliales, además de producir ON, generan otras
sustancias vasodilatadoras, como la prostaciclina (PGI2) y la
bradicinina (5). El ON es inducido por acción
mecánica (incremento en la tensión
de la pared de los vasos sanguíneos) y agentes
químicos (catecolaminas, acetilcolina, bradicinina y
histamina), produciendo relajación de la musculatura lisa
vascular mediante un incremento en los niveles de monofosfato de
guanosina, con posterior apertura de los canales endoteliales de
potasio dependientes de ATP. En zonas de flujo turbulento, es
más probable que se produzca la adhesión de
células inflamatorias circulantes y se facilite su paso a
la íntima, pues en zonas de flujo laminar, por ejemplo, se
sabe que el endotelio aumenta la síntesis
de ON, mientras que la disminuye cuando este flujo se rompe,
sobre todo en las bifurcaciones arteriales (6).
Esta molécula, además de producir
vasodilatación, inhibe la adhesión y
agregación plaquetaria en la superficie endotelial, regula
las principales funciones del
miocardio, modula la permeabilidad del endotelio y debilita la
interacción entre los leucocitos y las
células endoteliales, al reducir la expresión
ribosomal de proteínas
estimulantes de adhesión, frenando el crecimiento de las
células musculares lisas vasculares (7).
Novedosos estudios no invasivos, como el ultrasonido de
alta resolución de la arteria braquial, han demostrado la
importancia del ON en la génesis de la aterosclerosis,
mediante la reducción de su biodisponibilidad, a partir de
la disfunción endotelial (8).
Las células endoteliales también producen
sustancias con actividad vasoconstrictora como la endotelina-1, y
participan además en esta modulación mediante la
actividad del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, ya que la enzima de
conversión de la angiotensina I (ECA), que regula el paso
hacia la angiotensina II, se expresa en estas células
(4).
La verificación de estas propiedades confieren al
endotelio un rol protagónico. La disfunción
endotelial, estimulada por factores de riesgo coronario
clásicos (dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo,
diabetes),
así como otros factores de riesgo más recientemente
implicados en la aterogénesis (hiperhomocistinemia,
hiperfibrinogenemia, radicales libres de O2,
infecciones crónicas, mecanismos inflamatorios y
déficit estrogénico), desempeña un papel
importante no sólo en la génesis de la placa de
ateroma, sino también en la progresión
rápida del proceso
aterosclerótico (4,7). Sin lugar a dudas, una vez
establecida la disfunción endotelial, la formación
de la estría adiposa constituye el próximo nivel
hacia la génesis de la placa aterosclerótica
(9).
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