Objetivos
Objetivo general
Realizar una revisión actualizada sobre los
dilemas bioéticos presentes en la atención al paciente critico
Objetivos específicos
- Actualizar el tema de la bioética, específicamente en la
esfera de atención al paciente critico en las unidades
de Terapia Intensiva. - Proponer al medico practico una forma de enfrentar
los dilemas bioéticos que se ve obligado a enfrentar en
su actividad diaria.
Medicina Intensiva y
Bioética
La Medicina
Intensiva es la parte de la medicina que se ocupa de los
pacientes con una alteración fisipatologica de tal
gravedad que pone en peligro su vida, actual o potencialmente,
siempre que el proceso sea
reversible, por tanto sus bases son el
conocimiento y el control de las
que puedan llevar a la
muerte.2
El soporte fisiológico de los enfermos y el
carácter multidisciplinario de la Medicina
Intensiva hace que los médicos intensivistas necesiten
conocimientos amplios de Fisiología y Medicina Interna, sepan
jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan
adaptabilidad para trabajar en equipo y criterio para seleccionar
el tipo de paciente tributario al
tratamiento.2
Las enfermeras tienen una importancia primordial en la
atención de los enfermos, su labor precisa de amplios
conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un
esfuerzo psicológico y físico notables.
El lugar de actuación de la Medicina Intensiva es
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El ingreso de un enfermo
en UCI comporta un gran riesgo, estos son
más sensibles a las infecciones, existe gran probabilidad de
Iatrogenia y se producen trastornos
psicológicos.
En estas unidades a veces surgen cuestiones
éticas como son la religión del paciente
y de sus familiares que pueden, incluso, no ser
reconocidas como tales y que se resuelven de forma intuitiva
(según la ciencia,
conciencia y
experiencia del médico)A veces se presentan verdaderos
dilemas moralistas que es necesario seguir un método
sistemático de reflexión que permita elegir una
solución correcta en relación con los principios
éticos universales.
Los métodos
para resolver los problemas
conductuales son variados por lo que el médico en la
urgencia debe estar bien preparado en las cuestiones
éticas, para que no decida empujado por la presión
del momento. 7
Los adelantos en la tecnología puestos a
disposición de la asistencia medica hacen que se puedan
mantener las funciones vitales
durante periodos prolongados de tiempo en
pacientes con muerte
cerebral, estados vegetativos persistentes o enfermedades
terminales.
La cuestión de que un enfermo debe admitirse en
una UCI, la determinación del grado de agresividad de los
tratamientos, cuando dar estos por terminados, la decisión
de la donación de órganos, de la admisión
del enfermo en la unidad, del alta medica, se constituyen en
grandes dilemas bioéticos permanentes, por lo que uno de
los retos que se le presenta a este tipo de atención
medica en el futuro sea precisamente la solución de los
problemas éticos, morales y
legales.2
Dilemas Bioéticos
Conceptualmente la palabra DILEMA es esencialmente la
duda o disyuntiva entre dos cosas, muchos son los dilemas
Bioéticos que se desprenden a diario del accionar del
intensivista.
El objetivo del
medico no es solo salvar vidas y curar enfermedades;
también debe ser capaz de reconocer en que momento debe
renunciar a ello y reorientar sus esfuerzos para aliviar el
sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo a morir con dignidad,
estas situaciones no son excepcionales en este tipo de unidades,
se ha planteado que en una UCI en el 45% de las muertes fue
necesario emitir la orden de la suspensión de la
reanimación 5,6
El dilema bioético al que se enfrenta el equipo
de salud en una UCI
cuando debe decidir iniciar o suspender las medidas de soporte
vital es muy complejo, debe ser analizado de forma
sistemática y con un perfil multidisciplinario.
La Medicina Critica carece de métodos
generalizados que faciliten, en estos casos, la toma de
decisiones tan complejas, a pesar del nivel de información, en ocasiones con basamento
objetivo, siempre es posible la toma de decisiones
erróneas, mucho más si tenemos en cuenta los
escasos e inseguros sistemas de
gradaciones pronosticas, tema que en estos momentos se encuentra
entre los mas analizados en investigaciones y
forum científicos en los que se reúnen los
intensivistas.
La muerte como fase terminal y parte de la vida misma,
como resultado del envejecimiento y deterioro progresivo
orgánico y funcional, como resultado del daño
producido por diversas enfermedades agudas o crónicas,
cuya historia
natural termina en la muerte a corto, mediano o largo plazo, se
ha modificado por los recursos que
proporciona el avance científico y tecnológico, los
que muchas veces lo único que hacen es modificar la forma
y el tiempo de morir7
Toda una serie de dilemas podemos encontrar en la
atención del paciente grave, entre estos:
- Encarnizamiento terapéutico
También llamado distanasia, lleva
implícito un componente de ensañamiento o crueldad,
ocurre cuando el avance científico y tecnológico
supera su regulación legal y ética.
Los enfermos graves o en estado
crítico generalmente se encuentran en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) en las cuales tanto en los enfermos
recuperables como no recuperables se utilizan aditamentos y
equipo sofisticado en diferentes procedimientos
diagnósticos y terapéuticos: catéteres
arteriales y venosos, sondas, monitores,
respiradores, bombas de
infusión, transfusiones, nutrición parenteral,
antibióticos y drogas
vasoactivas, por mencionar algunos. Todas estas medidas no son
inocuas, con frecuencia son invasoras, tienen riesgo, pueden
ocasionar molestias y complicaciones, las que a su ven dan lugar
a nuevas complicaciones que puedan terminar con la vida del
enfermo.9
En la distanasia o encarnizamiento terapéutico se
insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas,
cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que
de acuerdo con la experiencia previa e índices pronósticos son considerados terminales o
no recuperables, se continúan aplicando estas medidas
fútiles a pesar de las molestias, riesgo, costo
económico y moral,
conducta que
no tiene justificación técnica ni ética. El
ingreso mismo de los enfermos a la UCI puede constituir una
distanasia cuando por el número y gravedad de las
insuficiencias y órganos funcionales existen pocas
probabilidades de recuperación.
El respeto a la
dignidad del enfermo con la aplicación de medidas
sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita
el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina
adistanasia, que permite una muerte con dignidad, estos pacientes
pueden tratarse en hospitalización, cuartos aislados y
aún en su domicilio.
- Eutanasia
El término eutanasia por
su etimología significa "buena muerte", lo que no es del
todo apropiado, a pesar de que en determinadas circunstancias la
muerte debe aceptarse desde el punto de vista técnico,
social y moral, no es aceptable el deseo o precipitación
de la misma, lo que lleva implícito en primer lugar la
voluntad orientada hacia la muerte y en segundo término la
acción
que la desencadena.
Eutanasia pasiva: su motivo y justificación puede
ser evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se
ejecuta ninguna acción ni se aplica ningún procedimiento o
medicamento que termine con la vida del enfermo.20 En
la eutanasia pasiva en pacientes terminales con patología
avanzada, la que de acuerdo con la valoración
clínica e índices pronósticos se considera
irreversible, se retiran todas las medidas extraordinarias o
desproporcionadas, las que representan un riesgo para el enfermo
y le producen incomodidad, dolor o sufrimiento, las que se
consideran fútiles al no esperarse ninguna respuesta
favorable, sin embargo se debe continuar con las medidas
ordinarias o proporcionadas, medidas de sostén habituales
que actúan como paliativos, alimentación,
hidratación movilización, aseo, fisioterapia,
dejando que la enfermedad tenga su evolución natural, aunque muchas veces es
difícil establecer la diferencia entre medidas
proporcionadas y desproporcionadas.9,
La eutanasia pasiva puede ser solicitada por el mismo
paciente, o sus familiares, quienes manifiestan el deseo de no
ingresar a la UCI ni ser sometidos a maniobras de
resucitación cardio-pulmonar, puede ser expresado por el
enfermo antes del inicio de la enfermedad, a lo que se ha
denominado "testamento en vida" en el que se invoca el derecho a
la muerte o muerte con dignidad, 9,10 todo lo anterior
continúa siendo un dilema bioético, se relaciona
con la adistanasia a la que ya nos referimos con
anterioridad.
Eutanasia activa comprende todas las medidas encaminadas
a terminar con la vida del enfermo, mediante la aplicación
de un procedimiento o medicamento que suprime la función
cardio-respiratoria y encefálica, con la supuesta
justificación de suprimir el dolor o sufrimiento del
paciente, no es aceptable desde el punto de vista legal ni
ético.10 Existen algunas circunstancias que son
motivo de reflexión para colocar a la eutanasia en su
verdadero lugar moral y ético ¿Se puede considerar
a la pena de muerte
como una eutanasia social? ¿El aborto por
alteraciones congénitas evita una vida miserable, es una
forma de eutanasia? o ambas constituyen un homicidio, a
pesar de estar legalizado en algunos países.10,
11
La solicitud por parte del enfermo o sus familiares de
la aplicación de procedimientos o medicamentos letales, en
enfermos en fase terminal de padecimientos crónicos como
insuficiencia
renal, insuficiencia cardio-respiratoria, cirrosis, tumores
malignos avanzados o el síndrome de inmunodeficiencia
adquirido (SIDA), o bien
pacientes con padecimientos agudos portadores de insuficiencia
órgano funcional múltiple sin respuesta a las
medidas de terapia intensiva, cada vez es más frecuente,
sobre todo en países donde legalmente es aceptada como
Holanda, Australia o Estados de la Unión Americana como
Obregón.10
La petición y aplicación de la eutanasia
activa pretende su justificación basándose en la
autonomía y calidad de
vida del enfermo, se relaciona con la libertad del
paciente y derecho a morir, sin embargo, la muerte es parte de la
vida que constituye una situación condicionante previa,
por lo que derecho a la vida tienen primacía, por otra
parte, la beneficencia debe prevalecer sobre la autonomía,
razón de más si consideramos las condiciones de
estos enfermos, su capacidad de comprensión, juicio y
raciocinio, lo que también influye en los
familiares.12
La calidad de vida
depende de las molestias que ocasionan los procedimientos
diagnósticos o terapéuticos, control del dolor,
cuidados generales, alimentación, aseo y la integración al medio social y familiar,
mucho puede hacerse mediante la
administración de analgésicos y sedantes con
intervalos y dosis adecuadas para suprimir el dolor, preservando
el estado de
conciencia y raciocinio, aún con el riesgo de acortar la
sobrevida, lo que permite al enfermo planear y utilizar sus
últimos días para resolver problemas personales, la
psicoterapia y
psicofármacos para tratar estados de depresión
o angustia son de mucha utilidad.12
- Suicidio asistido
Es el acto en el que, por voluntad del enfermo y de
conformidad con sus familiares o persona
responsable, el enfermo generalmente con una enfermedad penosa
decide acabar con su vida, para lo cual el médico o un
integrante del equipo de salud le proporciona los medios para
lograrlo, pero es el mismo paciente quien pone en marcha el
mecanismo para infundir la solución con el o los
medicamentos letales, un hipnótico, un opiáceo y/o
cloruro de potasio. Desde el punto de vista legal y ético
hay poca diferencia con la eutanasia activa, no se acepta legal
ni éticamente, en algunas legislaciones se considera como
complicidad en un homicidio, 10 en Holanda, Australia
y el estado de Obregón en los Estados Unidos ya
se ha legalizado.
El desarrollo de
la medicina, junto con la mejoría de la calidad de
vida, ha producido un cambio con
respecto a la reflexión en torno a la muerte
como experiencia ineludible y el sentido de la vida cuando esta
se acerca a su fin.13
El estado cubano asegura asistencia médica para
todos, la mayoría de los pacientes que son admitidos en
una UCI vienen sin condiciones físicas y biológicas
de responder ante la valoración que se les hace para
decidir la conducta a seguir que les corresponde, y en estos
casos tienen que confiar en el grado de justicia
social que tenga el personal que lo
recibe y lo atiende y al mismo tiempo desencadene todos los
mecanismos establecidos para que obtenga la atención que
se merece y pueda recibir todos los avances de la ciencia
aumentando así su esperanza de vida.
Los pacientes con enfermedades
cardiovasculares y afectación hemodinámica, los
lesionados complejos y otros con afectaciones del nivel de
conciencia, que son frecuentemente admitidos en las UCI llegan en
situaciones que les impiden participar de la toma de decisiones
sobre la terapeutica y otras importantes para su seguridad y en
ocasiones incluyen el acceso a su privacidad etc. y aquí
es donde los profesionales de la salud tienen que poner en
práctica los principios de la Bioética, los cuales
ya mencionamos anteriormente y que reflejan las buenas
intenciones, las posiciones morales, éticas,
filosóficas y por tanto clasistas.13
Los médicos intensivistas están sometidos
a una importante presión sicológica, el
agotamiento, el estrés y
la carga emotiva pueden constituir un problema de comunicación efectiva entre el medico y el
paciente. Existen unidades que cuentan con un psicólogo
adscrito a la UCI, posibilidad de que adolece en estos momentos
nuestra unidad, que ayuda al equipo en la toma de muchas
decisiones, además sirve de apoyo psicológico
facilitando la relación medico
paciente.7
Las creencias religiosas de los pacientes o sus
familiares pueden generar un dilema ético cuando estas
llegan a interferir o limitar las decisiones que se deben tomar,
consideramos que el trabajo en
equipo a la hora de definir la conducta a seguir puede ayudar a
la solución del conflicto de
la mejor forma para ambas partes, en esto influye la confianza
del paciente y sus familiares en los médicos actuantes y
su nivel profesional, no obstante consideramos que es importante
el respeto de las creencias religiosas de los implicados sean
estas las que fueren.7, 14
Consideramos necesario fomentar el análisis de los principios éticos en
las UCI y la problemática asociada al ejercicio de la
medicina, la discusión y la divulgación de estos
facilita la toma de decisiones, los comités de
ética pueden jugar un papel primordial en la educación y el
asesoramiento cuando este se requiere.
Consideraciones Finales y
Conclusiones
Las múltiples culturas, religiones, tradiciones
legales y filosóficas de la sociedad civil
contemporánea, generan diferentes interpretaciones para
comprender la salud, la enfermedad y las obligaciones
morales. Las sociedades
humanas evolucionan con sus dilemas bioéticos y aprenden a
resolver casos complejos basados en principios morales, casos
previos, intuiciones moralistas, análisis costo-beneficio,
etc.13
En nuestros días la Bioética constituye
una herramienta inestimable que debe usarse convenientemente a la
luz de nuestra
ideología, logrando un equilibrio
entre los paradigmas que
rigen las ciencias
médicas, el ambiente
biosocial y el médico social.
Finalmente concluimos que:
- El tema es álgido y poco
explorado. - La forma de encontrar las soluciones a
los dilemas éticos en la atención del paciente
critico es mediante la discusión colectiva del tema en
las reuniones científicas y de análisis de casos
en las diferentes unidades
Recomendaciones
Promover la actualización, protocolización
y discusión de los dilemas éticos que se presenten
en las unidades de Terapia
Bibliografía
- Delgado García G. Raíces
históricas del pensamiento
bioético y de la investigación médica en sujetos
humanos en Cuba en
"Bioética desde una perspectiva cubana". La Habana:
Edit. Félix Varela; 1997:43-9. - Vit. P. Bioética en la educación universitaria
INHRR v.36 n.2 Caracas 2005 - Sánchez-Caro J. La ley sobre la
autonomía del paciente y su repercusión en las
Comunidades autónomas. Rev Adm Sanit 2003; 1:
189-202 - Farrera Valenti P y col. Medicina
Interna.14ta Edicion. Harcourt S.A. cap.
862-72 - López Gómez J. R. Dilemas
bioéticos en obstetricia y ginecología Rev.
Obstet Ginecol Venez 2006; 66(3): 185-190 - James D. Bioethical perspectives from Ibero-America
Rev. Panam Salud
Publica vol. 3 n.
6 Washington June 1998 - De Empaire Yanes G. Dilemas en la toma de decisiones
en el paciente critico. Cuadernos de Programa
Regional de Bioética. OMS 2000 - Blanca M. Seijo Echevarria Dra. en Medicina. Ramón
Cardoso Pérez: Doctor en Ciencias Pedagógicas
y profesor
auxiliar. Universidad
Médica "Carlos - Gutiérrez-Samperio C. El paciente
quirúrgico en estado crítico. Avances en el
proceso diagnóstico terapéutico. Gac Med
Mex 2000; 136:353. - Calabro PG. La eutanasia en la perspectiva del estado
constitucional, entre principios y valores. Las
leyes que
autorizan o favorecen el aborto y la
eutanasia. Medicina y Ética 2000; 11:149. - Migone L. Las respuestas médicas y sociales a
las solicitudes de eutanasia. Medicina y Ética
2000;11:17110. - Calabro PG. La eutanasia en la perspectiva del estado
constitucional, entre principios y valores. Las leyes que
autorizan o favorecen el aborto y la eutanasia. Medicina y
Ética 2000;11:149. - J. Finlay". Humanidades Médicas, Vol 1, No 2,
Mayo – Agosto del 2001. - Turner L. Bioethics in pluralistic societies. Med.
Health Care Philos. 2004; 7(2): 201-8.
MSc. Dra. Natascha Mezquía de
Pedro
Profesión: Medico
Especialista I grado Medicina Interna
Diplomado Medicina Intensiva del Adulto
Profesora Asistente
Hospital Universitario "Miguel
Enríquez"
Ciudad de La Habana. Cuba
MSc. Dr. Jorge E. Olmo Mora
Profesión: Medico
Especialista I grado Medicina General
Integral
Profesora Instructor
Policlínico Universitario "Gregorio
Valdés"
Ciudad de La Habana. Cuba
Trabajo original. Abril 2007
No existen conflictos de
intereses.
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