Angina de prinzmetal (página 2)

Enviado por Prof. Francisco Ram�n Breijo M�rquez

Partes: 1, 2

TRATAMIENTO

Tratamiento de la crisis
anginosa:

1.- Suspender de inmediato la actividad física que se
está realizando en ese momento.

2.- Nitroglicerina o isosorbide por vía
sublingual.

3.- Oxigenoterapia con mascarilla de Venturi al 31% con
caudal de 9 L/min. De O2.

4.- Monitorización Electrocardiográfica,
Pulsioximétrica, Pulso y Tensión
Arterial.

5.- Canalización de vía venosa.

6.- Administración preventiva de antiagregantes
plaquetarios: AAS a dosis de entre 125-325 mgrs.

Con estas medidas desaparecen los síntomas de
angina en la gran mayoría de las ocasiones., Si el
síntoma no desaparece después de 30 minutos (2 o 3
dosis de los fármacos sublinguales señalados) se
debe sospechar la presencia de un infarto del
miocardio. Tanto la angina clásica como la de Prinzmetal
suelen responder inmediatamente a este tratamiento. Hay que
pensar siempre en un posible espasmo esofágico, cuyas
características clínicas pueden ser muy parecidas y
también ceden con NTG.

Ya establecido el diagnóstico de angina de pecho, es
necesario decidir la conducta
terapéutica que estará íntimamente ligada a
la causa subyacente de la isquemia miocárdica:

En Síndrome X (vasodilatación inadecuada
por aumento de la resistencia de la
microcirculación coronaria), en la isquemia que aparece en
la hipertrofia inapropiada (disminución de la reserva
coronaria), o en el microvasoespasmo coronario, se
intentará administrar el tratamiento para la causa
subyacente: el control de la
hipertensión arterial o el alivio de la
sobrecarga sistólica en la estenosis aórtica
(sustitución valvular), permitirán la
reducción de la hipertrofia y la reestructuración
de la reserva vasodilatadora coronaria; los calcio antagonistas
son de utilidad para
evitar el microvasoespasmo coronario. En el síndrome X, se
pueden administrar calcioantagonistas y aspirina, con lo cual se
logra mejoría sintomática.

Cuando la obstrucción se encuentra localizada,
concéntrica y no calcificada en una o dos arterias
coronarias principales, la isquemia puede ser aliviada con
angioplastía transluminal percutánea; este procedimiento
consiste en la introducción de un catéter a
través de la arteria femoral, el cual tiene un globo en su
extremo distal. Esta porción del catéter se pasa al
sitio en donde la arteria coronaria se encuentra ocluida
parcialmente (60 a 95%), el globo se infla y aumenta la luz del vaso.
Este procedimiento tiene una mortalidad menor a 1% y un riesgo de infarto
del miocardio de 3%; y ésta puede o no combinarse con la
instalación de férulas endovasculares (STENTS),
para evitar la reobstrucción.

Si la obstrucción coronaria afecta al tronco de
la arteria coronaria izquierda o la región proximal de las
tres arterias principales, el tratamiento debe ser la
revascularización quirúrgica con la
implantación de hemoductos de arteria mamaria (arteria
descendente anterior, ramo intermedio grande o diagonales), o de
conductos venosos tomados de la vena safena del propio enfermo
(obtusa, marginal, osterolaterales o coronaria derecha). Se ha
demostrado que la mortalidad quirúrgica de estos enfermos
se encuentra entre 0.5 y 1% y su evolución a largo plazo es mejor con los
hemoductos de mamaria (permeables 90% a 10 años), que los
venosos (permeables 60% a 10 años). El tratamiento de la
angina de pecho puede ser médico (enfermedad de la
microcirculación o enfermedad de las arterias
epicárdicas), intervencionista (angioplastía
transluminal percutánea) o quirúrgico (By-Pass con
conductos venosos aortocoronarios o anastomosis de arteria
mamaria).

Si hay alguna contraindicación mayor para la
cirugía cardíaca o para la angioplastía:
carcinomatosis generalizada, desnutrición, otra enfermedad intercurrente
muy grave como cirrosis hepática avanzada,
hipertensión pulmonar grave e irreversible, accidente
vascular cerebral con daño
importante o irreversible, o por fin, el paciente se niega a
recibir tratamiento invasivo, se dará tratamiento
médico que consistirá en evitar todos los factores
de riesgo aterogénico potencialmente
controlables:

• Hiperlipidemia: dieta y/o tratamiento
farmacológico para mantener el colesterol total en cifras
menores a 160 mg/dl, las lipoproteínas de baja densidad (L DL)
por debajo de 100 mg/dl. Y las HDL por encima de 40 mg/d
l.

• Hipertensión arterial: control adecuado de
las cifras tensionales en un intento de mantenerlas por debajo de
130/85 mm de Hg.

• Suspender el consumo de
tabaco.

• Dar tratamiento a base de dieta de
reducción y ejercicio dinámico programado en
pacientes obesos. En aquéllos otros que se encuentran en
peso ideal; prescribir ejercicio dinámico programado en
forma constante. El ejercicio aumenta las HDL y disminuye las
cifras de Tensión Arterial y el paciente libera una
considerable cantidad de estrés
emocional.

• En las mujeres post-menopausias NO se ha
demostrado que la terapia sustitutiva con estrógenos,
reduzca significativamente la aparición de infarto del
miocardio. (XXVI Congreso Español de
Cardiología. Octubre 2.001).

• Control adecuado de la diabetes
mellitus, si esta enfermedad se encuentra presente.

Tratamiento farmacológico

Beta.bloqueantes Cardio-Selectivos: Han
demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento médico
de la angina de pecho estable, y este efecto benéfico es
debido a que disminuyen significativamente el consumo de oxígeno
miocárdico al reducir la frecuencia cardíaca, la
contractilidad y la postcarga. Por otro lado, estos
fármacos bloquean los efectos que sobre el corazón
tiene el estrés emocional a través del sistema
adrenérgico.

Calcioantagonistas: (Verapamil, diltiazem,
amlodipina, nifedipina): Disminuyen la contractilidad y producen
vasodilatación. Su efecto antianginoso se debe a la
disminución del consumo de oxígeno
miocárdico y a la vasodilatación coronaria. La
nifedipina y la amlodipina tienen efecto vascular predominante.
El Verapamil tiene un efecto inotrópico negativo
predominante con menor acción
vascular vasodilatadora. El diltiazem tiene acciones
intermedias entre los citados anteriormente. El uso de los
calcioantagonistas está indicado en pacientes con angina
estable y en quienes exista contraindicación para recibir
medicación betabloqueante. Asimismo, están
indicados en la angina de Prinzmetal en la que los
betabloqueantes están contraindicados.

Los calciontagonistas también se indican en
conjunto con los betabloqueantes (doble esquema) o asociados a
estos (aunque en los últimos estudios de NYHA No se
recomienda la asociación) y vasodilatadores cuando la
angina de pecho no se controla con sólo uno o dos de
ellos.

Vasodilatadores: Desde antaño se ha
utilizado la nitroglicerina en el tratamiento de los ataques de
angina de pecho, ya que por su inmediata y franca acción
vasodilatadora disminuye en forma brusca el retorno venoso y con
ello la precarga. Tiene un efecto discreto arteriolodilatador y
disminuye concomitantemente la postcarga. Fisiológicamente
la disminución brusca de la precarga y postcarga disminuye
el consumo de oxígeno miocárdico, cancelando el
ataque anginoso. El ataque de angina de pecho puede ser eliminado
inmediatamente con la
administración sublingual de nitroglicerina o
dinitrato o mononitrato de isosorbide. Administrado
crónicamente reduce el trabajo del
corazón y aumenta el flujo coronario, por lo que alivia la
isquemia miocárdica.

Medicación antiplaquetaria: La
agregación plaquetaria no solamente participa en el
fenómeno de la trombosis coronaria, sino que tiene un
papel importante en la génesis y progresión de la
aterosclerosis. De ahí que todo paciente con angina de
pecho consecutiva a enfermedad aterosclerosa coronaria, debe
recibir medicación antiplaquetaria (ticlopidina o
aspirina) en conjunto con las medidas
higiénico-dietéticas y medicamentos
antianginosos.

El fármaco de elección es el A.A.S
(ASPIRINA ®) a dosis de 325 mgrs durante la crisis y de
100-125 mgrs diarios al ser dado el paciente de alta (Dosis que
debe mantenerse de "por vida").

Fibrinolíticos: Cuando la crisis anginoide
supera los 45- 60 minutos de evolución sin mejoría
significativa y con patrones electrocardiográficos
sugerentes, administramos 40 mgrs de Enoxaparina (Heparina de
Bajo Peso Molecular H.B.P.M.) en bolus intravenosos de aprox. 2-3
minutos de duración (Excepto que existan
Contraindicaciones Absolutas para su uso en el
paciente).

ELECTROCARDIOGRAMA TÍPICO DE ANGINA DE
PRINZMETAL

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Artículos del Autor: Breijo y cols.

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