CUADRO No 33
PARTICIPACIÓN DE LAS ARS SOBRE
POBLACIÓN AFILIADA EN LOS MUNICIPIOS
MUNICIPIO | ARS | PARTICIPACIÓN EN LA |
CAJICA | UNIMEC E.P.S. S.A. | 3,9 |
MUTUAL DE CHIA E.S.S. | 26,8 | |
EPS CONVIDA | 23,8 | |
COLSUBSIDIO | 45,6 | |
100,0 | ||
COTA | COLSUBSIDIO | 89,3 |
MUTUAL DE CHIA E.S.S. | 10,7 | |
RICAURTE | COLSUBSIDIO | 31,4 |
EPS CONVIDA | 67,6 | |
CAJA "COMFAGIRARDOT" | 1,0 | |
S.ANTONIO TEQ. | UNIMEC E.P.S. S.A. | 89,9 |
EPS CONVIDA | 10,1 | |
UNE | CAJA "CAFAM" | 52,5 |
EPS CONVIDA | 47,5 | |
ACEVEDO | CAJA "COMFAMILIAR" | 2,9 |
CAFESALUD E.P.S. S.A. | 25,4 | |
CAJA "CAMPESINA" | 9,1 | |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 62,7 | |
GARZON | CAJA "COMFAMILIAR" | 28,1 |
SALUD BOLIVAR E.S.S. | 8,0 | |
CCF "CAMPESINA" | 8,4 | |
CAPRECOM EPS | 13,4 | |
CAFESALUD E.P.S. S.A. | 26,8 | |
E.P.S. SALUDCOOP | 10,6 | |
CCF ASFAMILIAS | 4,6 | |
LA PLATA | CCF- HUILA "COMFAMILIAR" | 0,9 |
ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA | 2,8 | |
MUTUAL SOLIDARIDAD PLATEñA | 64,8 | |
SALUD BOLIVAR E.S.S. | 2,9 | |
CAPRECOM EPS | 7,8 | |
MUTUAL DE SALUD DE | 4,3 | |
CAFESALUD E.P.S. S.A. | 16,4 | |
PALERMO | CCF- HUILA "COMFAMILIAR" | 10,8 |
SALUD BOLIVAR E.S.S. | 0,3 | |
CAPRECOM EPS | 8,1 | |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 10,6 | |
COOEMSALUD LTDA E.S.S. | 70,2 | |
PALESTINA | CCF- HUILA "COMFAMILIAR" | 9,3 |
SALUD BOLIVAR E.S.S. | 18,7 | |
CCF "CAMPESINA" | 28,5 | |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 43,6 | |
TERUEL | SALUD BOLIVAR E.S.S. | 19,5 |
COOEMSALUD LTDA E.S.S. | 9,3 | |
CCF "CAMPESINA" | 32,9 | |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 38,3 | |
POTOSI | E.S.S. GUAITARA DE IPIALES | 12,9 |
E.S.S. – CUASPUD CARLOSAMA | 19,3 | |
E.S.S. MALLAMAS | 48,5 | |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 11,0 | |
MUTUAL DE LA CRUZ E.S.S. | 4,1 | |
CAPRECOM EPS | 3,0 | |
CCF "COMFAMILIAR NARIÑO" | 1,3 | |
SAMANIEGO | UNIMEC E.P.S. S.A. | 17,6 |
E.P.S. CONDOR S.A. | 12,8 | |
CAPRECOM EPS | 63,7 | |
CCF "CAMPESINA" | 2,4 | |
MUTUAL DE LA CRUZ E.S.S. | 3,4 | |
TUQUERRES | MUTUAL N. AMANECER DE MALLAMA E.S.S. | 17,6 |
UNIMEC E.P.S. S.A. | 5,5 | |
MUTUAL E.S.S. MALLAMAS | 20,9 | |
EPS RISARALDA LTDA. | 7,6 | |
E.S.S. – CUASPUD CARLOSAMA | 48,5 |
De los dos cuadros anteriores se puede deducir lo
siguiente:
- No existe relación entre cantidad de afiliados
y cantidad de ARS que operan en los municipios y en algunos
casos las relaciones son desproporcionadas, pues para
municipios que tienen entre 7000 y 8000 afiliados existen entre
5 y 7 ARS y municipios que tienen entre 16.000 y 19.000 cuentan
entre 5 y 6 ARS. - La variación en las fechas de inicio de los
contratos y
concurrencia de diferentes fuentes de
financiación ha llevado a que un municipio tenga que
firmar un importante número de contratos incluso con la
misma ARS, fenómeno que dificulta aún mas la
acción de interventoría de estos
contratos. - En diferentes municipios se observa que hay una ARS
que tiene captado por encima del 50% de afiliados, mientras
existen otras 3 o 4 ARS que comparten el 50% restante quedando
algunas con una participación inferior al 10% de la
población afiliada. - La proliferación de ARS y la complejidad de la
contratación no se compadece con la capacidad
administrativa, de dirección y control de
que dispone cada municipio, pues tiene que estar pendiente de
innumerables contratos, entidades, procesos y
procedimientos con un equipo mínimo de
personas de la dirección local de salud.CUADRO No 34
LIMITACIÓN PARA EL
EJERCICIO DE LA INTERVENTORIADISPONIBILIDAD DE INFORMES DE INTERVENTORIA
Nº de municipios en los que
están disponiblesÉnfasis de los informes
De contratos de 1999
4
Financiero
Carnets entregados
Descripción del objeto de la
interventoriaDe los 14 municipios que participaron en las mesas
de trabajo,
solo fue posible disponer en 4 de ellos de los informes de
interventoría a los contratos con ARS, la
característica de estos municipios es que están
certificados como descentralizados y cuentan con un equipo de
dirección que se ha apropiado de su papel en el
control del régimen subsidiado. tres de las cuatro
interventorías en los respectivos municipios fue
efectuada por funcionarios de la dirección local de
salud y una de ellas fue contratada con una interventor
externo.Los municipios en los que se dispone de informes de
interventorias son municipios certificados como
descentralizados a saber Cajica, Palestina, la Plata y
Teruel, en tres de ellos la interventoria es ejercida por el
mismo equipo de la dirección local y en uno de ellos
se contrata con in interventor externo.En los municipios restantes de los cuales 6 son
certificados no se tuvo disponible los informes de
interventoría y en los 4 no certificados la
interventoría esta a cargo de la dirección
departamental de salud, entidades que no han retroalimentado
a los municipios con los resultados de la
interventoría realizada.De los informes de interventoría disponibles
de puede sacar los siguientes hallazgos
compartidos: - En los municipios donde la dirección local de
salud la ha asumido directamente el alcalde y delegado
responsabilidades en el equipo del centro de salud u hospital
local, como es el caso de 7 de los 14 municipios estudiados, a
este equipo le toca hacer de juez y parte en la
contratación, seguimiento e interventoría a los
contratos del régimen subsidiado, pues es la misma IPS
quien responde por el contrato en
primer nivel a al ARS. - No existe información disponible y consolidada que
permita evaluar las obligaciones
de la ARS en especial en el componente de prestación de
servicios a
los afiliados. - Hay retardo en el reporte de informes de actividades,
informes de carnetización e informes de novedades de las
ARS. - No se documentan los estudios de satisfacción
de usuarios - Las oficinas de quejas de las ARS reciben las quejas
mas verbales que escritas, al parecer el usuario teme a dejar
la queja por escrit. - La oficinas de atención al usuario carecen de insumos y
equipos para dar respuesta a las demandas de los
usuarios. - La polizas de reaseguro no estan disponibles en el
70% de las oficinas locales de las ARS. - En promedio el 70% de los carnets fueron entregados
en el primer mes de vigencia del contrato. - En un municipio una ARS no entrego ningún
carnet durante el primer mes del contrato. - La prestación de los servicios de primer nivel
se hace capitando estos servicios con la red pública local y
se utiliza el sistema de
referencia de la red pública departamental. - En dos de los cuatro municipios se reporta que no
existe consolidados de las cuentas
presentadas y pagadas.
CUADRO No 35
TENDENCIA A LA CAPITACIÓN DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON LA RED PUBLICA
LOCAL.
MODALIDAD DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS | Nº de municipios en los que prima la |
Por capitación del paquete de servicios | 14 |
Por capitación del paquete de servicios | 0 |
Por facturación por evento | 0 |
En la totalidad de municipios estudiados el plan de salud
subsidiado lo prestan las ARS recurriendo a contratar el paquete
de servicios de primer nivel de atención con la red
pública local.
El paquete de primer nivel que se capita con la red
pública local comprende los servicios definidos en la
resolución 5261 de 1994 ,artículos 103 y 104 y en
especial los siguientes servicios: acciones y
servicios de promoción y prevención, consulta
médica y odontológica, consulta de urgencias,
laboratorio
clínico de primer nivel, rayos X y
ecografía obstétrica, atención del parto y
medicamentos.
El valor de la
capitación incluyendo medicamentos y promoción y
prevención, varia entre ARS y oscila entre el 45% y 55% de
la UPC del régimen subsidiado (para el año 2000 la
UPC-S está establecida en $ 141.583).
El valor de la capitación sin incluir
medicamentos oscila entre el 28 y 35% de la UPC del
régimen subsidiado, existiendo ARS como CONVIDA que tiene
una de las capitaciones más bajas ( 28.9% de la
UPC-S)
La modalidad de la contratación por
capitación, ha llevado a que la red pública asuma
la responsabilidad del aseguramiento en primer nivel
y por lo tanto se convierta en el real asegurador para el
usuario, a tal punto que para este no esta claro el papel que
juega la ARS.
La capitación se esta convirtiendo en una
practica que tiene consecuencias positivas y negativas tanto para
ARS como para IPS.
Para las ARS les facilita cumplir con el contrato al
trasladar el riesgo y
responsabilidad sobre la atención en salud de sus
afiliados a la red pública, les evita costos
administrativos y los protege ante una demanda que
sobrepase el monto de los recursos
previstos para primer nivel, en forma negativa la
capitación desdibuja su rol de asegurador. La
capitación esta facilitando que las ARS como mínimo
obtengan un 45% de la UPC-S con al cual solo deberán
sufragar los costos de los servicios de segundo y tercer nivel
del POS-S y el alto costo.
Los equipos de actores locales de las diferentes mesas
de trabajo infieren que como mínimo las ARS están
obteniendo una rentabilidad
del 20% de la UPC, sin asumir mayores riesgos ni
compromisos con la salud de la comunidad.
Para la red pública la capitación se
convierte en una modalidad que le permite disminuir la
incertidumbre por ingresos a la
entidad, recobrar su presencia y referente poblacional e
incentivar las acciones de promoción y prevención
para disminuir el consumo de
servicios curativos y medicamentos, en forma negativa la
capitación podría estar llevando a perdidas a la
IPS cuando no tiene un adecuado sistema de control de costos o
existe uan demanda excesiva por parte de los usuarios.
La capitación se ha vuelto norma en la mayor
parte de municipios de 3, 4 y 5 categoría del pais y esta
refrendando el rol de intermediarios de las ARS y el
debilitamiento de su imagen frente al
usuario y demás actores del sistema.
4.2.4. PROBLEMA: NO OPERA EL MERCADO EN LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ACUERDO | ACUERDO TOTAL | ACUERDO PARCIAL | DESACUERDO |
Nº DE MUNICIPIOS | 11 | 3 | 0 |
4.2.4.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA
PROBLEMÁTICA.
FACTORES INTERNOS:
- En la mayor parte de municipios el único
oferente de servicios de salud para población de escasos
recursos afiliada o no afiliada es la red
pública. - No se registra un incremento notorio en la oferta de
servicios. - El aumento en el número de profesionales se ha
dado en la red pública y esta más ligado al
proceso de
descentralización que al
aseguramiento. - La población afiliada esta sujeta a ser
atendida en la red pública local - Las ARS no compiten con IPS, porque son las mismas,
la asignación es obligatoria - Se ha dado aumento de profesionales y servicios en
algunos municipios, a expensas del proceso de manejo
autónomo de la salud. - ARS supeditan pago a IPS por el pago del ente
territorial, lo que incrementa la incertidumbre para la
sostenibilidad de las IPS. - Las bajas coberturas del régimen contributivo
en pequeños municipios, no hacen viable ni Incentivan la
implantación de nuevas IPS.
FACTORES EXTERNOS:
- No existen incentivos para
que se instaure nueva oferta de servicios en los
municipios. - La posibilidad de sostenerse y progresar una IPS
privada es incierta dado que esta sujeta a contratar sus
servicios con EPS y ARS y a las condiciones impuestas por estas
entidades. - La oferta de IPS propias de las ARS y EPS es
mínima y solo se da para servicios que tienen alta
demanda y bajo costo de
producción, los demás servicios deben de ser
provistos por la red pública o termina no siendo
garantizados por los aseguradores. - La incertidumbre y disminución de recursos
para los hospitales públicos departamentales los ha
llevado a cerrar servicios - No hay independencia entre EPS-ARS e IPS.
4.2.4.2. EVIDENCIAS
VARIACIÓN DE LA OFERTA LOCAL DE ENTIDADES DE
SALUD.
En la gráfica anterior se puede apreciar la
oferta de entidades de servicios de salud existente en los 14
municipios estudiados y su variación entre 1997 y
1999.
Se observa que en la mayoría de entidades se dio
un incremento en la oferta de entidades, excepto en
clínicas u hospitales de primero y segundo nivel de
atención.
El incremento en puestos de salud fue de un 5.5% , el de
centros médicos de un 17% , el de laboratorios
clínicos de un 14.7%, farmacias 26.7%, Consultorios
médicos particulares 14.6%, Consultorios
odontológicos 29.4% y de Ambulancias de 24%.
Es de resaltar que el mayor incremento de oferta de
establecimientos de salud, se registra en los municipios de
Cajica, Garzón y la Plata, si se eliminara estos
municipios la variación en la oferta para municipios de
menor tamaño nos seria significativa.
Llama la atención el incremento de farmacias en
un 28%, lo cual resulta paradójico ya que los planes de
servicios de salud tanto del régimen contributivo como del
régimen subsidiado contemplan medicamentos, lo cual
debería de haber llevado a un debilitamiento del comercio
independiente de medicamentos. Pero si el hallazgo se cruza con
lo percibido en baja satisfacción de los usuarios en
acceso a medicamentos, se podría deducir que ello obliga
al usuario a adquirirlo en el mercado privado, desatándose
en un doble costo para el paciente afiliado .
Es de esperarse que el incremento en la oferta de
servicios redunde en mayor disponibilidad de servicios para
población asegurada tanto al régimen contributivo
como al régimen subsidiado, objetivo no
logrado tal y como se deduce del análisis del siguiente cuadro.
En el cuadro siguiente se puede observar como se
distribuye la oferta de entidades prestadoras por tipo de
asegurados y su carácter público o
privado.
CUADRO No 36
DISTRIBUCIÓN DE LA ENTIDADES
OFERENTES
DE SERVICIOS EN 14 MUNICIPIOS EN
1999
ENTIDADES | % Públicos | % Privados | % en EPS | % en ARS |
Puestos de Salud | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
Centros de Salud o Centros | 62,9 | 37,1 | 14,3 | 2,9 |
Clínica u Hospital Primer | 83,3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
Laboratorios Clínicos | 38,9 | 61,1 | 5,6 | 0,0 |
Farmacias | 11,7 | 88,3 | 10,0 | 3,3 |
Consultorios Médicos | 0,0 | 100,0 | 20,2 | 12,4 |
Consultorios Odontológicos | 23,5 | 76,5 | 20,6 | 8,8 |
Clínica u Hospital II Nivel | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
Ambulancia terrestre | 90,0 | 10,0 | 10,0 | 0,0 |
Se deduce del cuadro anterior que la oferta existente de
entidades de tipo: puestos de salud, centros médicos,
hospitales de primer y segundo nivel y ambulancias es en una alta
proporción de carácter público.
Se observa una participación importante de la
oferta privada de centros médicos y de consultorios
odontológicos y médicos independientes, pero la
mayor parte de estos no pertenecen a las EPS y mucho menos a las
ARS , con ello se puede comprobar que las entidades aseguradoras
no han tenido interés en
el montaje de nueva oferta de prestadores de servicios y que la
oferta en especial para población de escasos recursos
recae en el sector
público.
5.
CONCLUSIONES
- La encuesta
nacional a actores locales refleja una gran preocupación
frente al desarrollo
de la municipalización del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y frente al alcance de sus
propósitos y objetivos,
esto daría lugar a sustentar que el Sistema tiene
problemas
para implantarse y desarrollarse en el nivel local en especial
en municipios de categorías 4,5 y 6. - Es preocupante el deterioro de la imagen de los
actores en los diversos niveles lo cual indicaría que no
están ciumpliendo a cabalidad con la función
asignada dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud - Las catorce mesas de trabajo validaron la tesis
expuesta por equipos locales de 198 municipios y al suscitarse
un proceso de reflexión y análisis aportaron
elementos para reafirmar la problemática e identificar
factores asociados. - En el ejercicio de la autoridad
local en lo público y en salud se encontró la
existencia de falta de compromiso de la dirigencia local con lo
social y de liderazgo,
existencia de politiqueria, clientelismo, corrupción donde prima el interés
particular sobre el colectivo. Este problema se convierte en
uno de los principales factores asociados por los mismos
actores locales a la problemática del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. - No existe un marco de regulación
práctico debido a la normatividad excesiva, compleja y
con falta de claridad, donde persiste la existencia del Sistema
Nacional de Salud a través de los subsidios de oferta y
la regionalización debido a la falta de desarrollo de la
descentralización aunque existen grandes
avances. - En el desarrollo institucional e
implementación de procesos
administrativos para la gestión eficiente y eficaz se
encontró una baja cultura de
gestión, falta de aplicación adecuada del
concepto de
planeación estratégica, el
desligamiento entre la planeación local de salud y la
planeación del desarrollo municipal, es baja la
asistencia técnica y con baja participación del
componente social. - En cuanto a la disponibilidad y calidad del
recurso humano para operar el sistema se encuentra la
existencia de nombramientos provisionales durante varios
años sin aplicabilidad de la carrera administrativa,
existencia de pasivos prestacionales no solucionados.
Adicionalmente, el recurso humano es de bajo perfil, es
resistente a los cambios, poseen inadecuada capacitación. Las directivas mantienen
una alta carga burocrática y cuando se realiza una
reestructuración se realiza inadecuadamente. - En la toma de
decisiones y orientación de la gestión con
base en información y un proceso de planeación se
manifiesta la no existencia de información, complejidad
del sistema, la no existencia de un sistema único de
información y la falta de utilización
práctica de los planes. - En cuanto a si se gestiona la salud como servicio
público y prima el enfoque social en la gestión
de las instituciones (I.P.S., A.R.S., E.P.S.,
dirección) se encuentra que las I-.P.S., A.R.S. y E.P.S.
prima el interés económico sobre el social, la
salud se a convertido en un negocio y el usuario se
convirtió en un objeto mercantil con pérdida en
la prestación del servicio de carácter
social. - En el desarrollo de un mercado de competencia en
prestación de servicios se encuentra una desigualdad en
los planes de beneficios entre los diferentes regímenes,
existencia de monopolios naturales estatales, poca oferta vs.
gran demanda de servicios, incertidumbre en el mercado de
servicios, no existe libre elección de I.P.S.,
municipios donde hay relación juez y parte
(dirección y prestación de servicios de salud),
contratación por capitación, demora en los pagos
de la facturación, en el régimen contributivo hay
sitios donde no se contrata con la I.P.S. para garantizar el
servicio de salud. - En el desarrollo de un mercado de aseguramiento
existen sitios con monopolio
natural donde a pesar de que hay mas de una ARS,no existe
diferenciación entre ellas porque tienen la misma oferta
de servicios, no existe libre elección de A.R.S., hay
deterioro del rol de asegurador, las E.P.S y en especial las
ARS han transferido la responsabilidad del aseguramiento en
primer nivel a la IPS pública local quedando como claros
intermediarios, no hay universalidad del aseguramiento, existen
oportunismos extraterritoriales. - En cuanto al fortalecimiento de la competencia local
en salud, desarrollo del primer nivel de atención y de
la salud
pública y el énfasis en la promoción y
prevención se encuentra conflicto
entre las acciones individuales y colectivas y falta de
promoción de la salud, se ha roto el referente colectivo
y territorial de la salud pública dado el
fraccionamiento de las comunidades por el tipo de entidad que
los cubre en salud. - En el ejercicio eficaz de la vigilancia y el control
existe demasiado centralismo en
la sanción, falta de autonomía,
imprecisión en funciones y
competencias y
falta de inspección vigilancia y control sobre los
regímenes. - En el ejercicio de la participación social y
empoderamiento del sistema por parte de los actores se
encuentra falta de participación activa del usuario, el
usuario no se comporta como cliente,
desconoce los derechos y deberes, existe
desinformación y desmotivación, no hay incentivos
y es baja la cultura de participación. - En los municipios de categorías 4,5 y 6 no se
dan las condiciones básicas para la
implementación del Sistema General de Seguridad Social
en Salud por la inexistencia o fragilidad de los factores
condicionantes descritos en los puntos anteriores.
6.
RECOMENDACIONES.
- La problemática de la municipalización
del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el 80% de
municipios colombianos de categoría 4,5 y6 requiere ser
tratada teniendo en cuenta la situación institucional,
social, de servicios y de salud; posibilitando la
adecuación de la política en salud
al contexto local y analizando la factibilidad de
que sea operativo el modelo de
aseguramiento previsto, dando lugar a un reajuste al mismo si
ello fuere necesario. - A pesar de la problemática exteriorizada por
los actore locales, es importante resaltar que existen bondades
de la municipalización del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, en especial cuando se asume a nivel local el
liderazgo y compromiso de todos los actores, lo cual obliga a
perfeccionar la descentralización y a construir los
mecanismos y herramientas
para que esta política alcance los objetivos
previstos. - Se debe abordar la problemática del Sistema
General de Seguridad Social en Salud desde distintos sectores y
actores y no seguir restringida al sector salud. - Ante la crisis
existente en salud a nivel local y la ausencia o fragilidad de
los factores condicionantes para implementar el modelo actual
de aseguramiento, se debe buscar alternativas para lograr los
propósitos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud bajo otro esquema o modelo operativo. - El sector educativo deberá jugar un papel
estratégico en el avance del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, ya que existen factores que estan
asociados a la cultura
institucional y del pueblo colombiano, la universidad
deberá asumir su tarea de analizar y brindar apoyo
continuo a los pequeños municipios para el desarrollo de
su gestión pública, la política
social y la política en salud. - Se requiere desarrollar programas de
asistencia técnica novedosos, que comprendan una real
transferencia de tecnología y conocimiento
al nivel local para desatar un cambio de
actitud y
desarrollar capacidades para dirigir y operar la
política social desde lo territorial y por ende la
política en salud. - Se deberá de propender por simplificar y hacer
mas practicas la normatividad, desarrollar un sistema de
información único y accesible a todos los
actores del Sistema. - Es urgente reajustar el sistema de vigilancia y
control, para que sea más práctico y operativo,
para lo cual se deberá de considerar el papel a jugar
por el nivel territorial. - La cobertura de seguridad social en salud ha llegado
en promedio a un 50% de la población de los municipios,
el 50% restante dada la crisis del país tiene pocas
posibilidades de acceder a la seguridad social, de aquí
la necesidad de pensar en alternativas que permitan la
optimización de los recursos y el aumento de coberturas
con resultados útiles en salud.
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Autor:
Vicente Herrera Tello
Nacimiento: Tuquerres, Nariño,
Colombia
Médico Cirujano, especialista en gestión
Social. Catedrático e investigador E.S.A.P.
Ariel Emilio Cortes Martinez
Nacimiento: Chiquinquirá, Boyacá,
Colombia
Médico Cirujano y Administrador
PúblicoMaster en Ciencias
Económicas. Catedrático e investigador
E.S.A.P.
Bogotá D.C., Colombia, noviembre del
2000.
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