PÉRDIDA DE SUBSIDIOS DE SALUD POR AFILIACIONES
MÚLTIPLES .
Se pregunto en las mesas de trabajo, que
basados en la experiencia local calcularan que porcentaje de
población puede estar con doble o triple
afiliación al régimen subsidiado , los 14 mpios
señalaron un porcentaje para 1999 y solo 11 municipios se
arriesgaron a calcular estos porcentajes para años
anteriores.
CUADRO No 27
PORCENTAJE CALCULADO POR AÑOS | Nº DE MUNICIPIOS EN SITUACIÓN EN | |||
1999 | 1998 | 1997 | 1996 | |
Inferior al 5% de la población del | 6 | 2 | 1 | 0 |
Entre 5 y 10 % de la población del | 4 | 2 | 2 | 1 |
Entre 11 y 20 % de la población del | 2 | 3 | 4 | 4 |
Entre 21 y 30 % de la | 2 | 2 | 1 | 4 |
Entre 31 y 40 % de la | 0 | 1 | 2 | 1 |
Entre 41 y 50% de la población | 0 | 1 | 1 | 1 |
Superior al 50% de la | 0 | 0 | 0 | 0 |
POBLACIÓN SUBSIDIADA CON IDENTIFICACIÓN
DEFICIENTE
Se solicito a las mesas de trabajo calcular que
porcentaje de población afiliada al régimen
subsidiado no cuenta con todos los parámetros de
identificación, 14 municipios con base en la
revisión de la base de datos
de sus afiliados asignaron una cifra de población afiliada
con identificación deficiente. Para los años 1998,
1997 y 1996 solo se atrevieron a calcular una cifra 11
municipios.
CUADRO No 28
PORCENTAJE CALCULADO POR AÑOS | Nº DE MUNICIPIOS EN SITUACIÓN EN | |||
1999 | 1998 | 1997 | 1996 | |
Inferior al 5% de la población del | 2 | 0 | 0 | 0 |
Entre 5 y 10 % de la población del | 2 | 2 | 0 | 0 |
Entre 11 y 20 % de la población del | 6 | 5 | 0 | 0 |
Entre 21 y 30 % de la | 2 | 3 | 8 | 7 |
Entre 31 y 40 % de la | 1 | 1 | 3 | 4 |
Entre 41 y 50% de la población | 1 | 1 | 0 | 0 |
Superior al 50% de la | 0 | 0 | 0 | 0 |
POBLACIÓN SUBSIDIADA MAL
FOCALIZADA.
Se solicito en las mesas de trabajo que calcularan el
porcentaje de subsidios entregados en cada año a
población que no cumplía requisitos para ser
beneficiaria del subsidio. 12 de los 14 municipios se atrevieron
a calcular una cifra.
CUADRO No 29
PORCENTAJE CALCULADO POR AÑOS | Nº DE MUNICIPIOS EN SITUACIÓN EN | |||
1999 | 1998 | 1997 | 1996 | |
Inferior al 5% de la población del | 1 | 1 | 0 | 0 |
Entre 5 y 10 % de la población del | 3 | 2 | 2 | |
Entre 11 y 20 % de la población del | 6 | 5 | 5 | 4 |
Entre 21 y 30 % de la | 2 | 2 | 3 | 4 |
Entre 31 y 40 % de la | 0 | 2 | 2 | 3 |
Entre 41 y 50% de la población | 0 | 0 | 0 | 1 |
Superior al 50% de la | 0 | 0 | 0 | 0 |
En el cuadro anterior se evidencia que los 12 municipios
reconocen que en los años 1996 y 1997 existían
más municipios con mayor proporción de subsidios
distribuidos a familias que no cumplían los requerimientos
para ser beneficiarios de los mismos, la problemática a
tendido a disminuir dado que en los últimos dos
años se ha trabajado en la depuración de las
bases de
datos, lo que ha facilitado retirar subsidios a los no
beneficiarios y asignarlos a población
vulnerable.
El propósito de la Equidad se
operacionaliza a través de la focalización
entendido como proceso de
asignación del gasto social hacia los grupos más
pobres, definiéndose como criterio mayor para otorgar el
subsidio de salud el ingreso económico de las personas.
Los 14 municipios que participaron en las mesas de trabajo son
enfáticos en señalar que el instrumento SISBEN no
es objetivo o
preciso en determinar la situación de ingresos de
la
familia
Los actores locales señalan que se dio una
utilización apresurada de esta herramienta aunada a la
poca experiencia del sector social en la aplicación del
SISBEN, por ello en los primeros años del régimen
subsidiado una gran proporción de beneficiarios entran
como afiliados o son presentados por las autoridades locales y
ARS sin SISBEN o con una inadecuada aplicación de la
encuesta,
fenómeno ocasionado por el desarrollo
vertiginoso de la afiliación al régimen subsidiado
y las limitaciones financieras y técnicas
de los municipios para aplicar el instrumento..
Si al anterior fenómeno se le agrega la
utilización politiquera y clientelista del SISBEN en
algunos territorios, podría explicar el hecho de que los
municipios renozcan que entre el 11% y el 30% de los subsidios
estén asignados a población que no cumple
requisitos para ser beneficiaria. A pesar de este reconocimiento
hay estudios como la Encuesta de Calidad de
Vida practicada por el DANE en 1997 que permite inferir que
al menos 4 millones de subsidiados tienen ingresos
económicos que los cataloga como población no
pobre, es decir para 1997 por lo mínimo el 50% de los
subsidios estaba mal asignados..
Si a lo anterior se le suma el hecho de que otro
porcentaje importante de subsidios distribuidos corresponde a
población inexistente o con múltiple
afiliación la resultante de eficacia en la
focalización es supremamente crítica. La corrección de este
inmenso defecto implica un alto costo
económico, social y político para el Estado y
las autoridades en salud, más en un país donde los
limites entre población pobre y menos pobre son difusos y
variables. Los
costos
están dados por las limitaciones financieras y
técnicas de los municipios para aplicar el SISBEN, las
limitantes tecnológicas y las expectativas de acceso al
subsidio que se derivan con la asignación del puntaje
SISBEN y el conflicto que
genera retirarle el subsidio a población con menor nivel
de pobreza.
4.2.2 PROBLEMA: GARANTÍA PLENA DE UNA
ATENCIÓN INTEGRAL y CUMPLIMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL
POS EN CONDICIONES ADECUADAS.
NIVEL DE ACUERDO | ACUERDO TOTAL | ACUERDO PARCIAL | DESACUERDO |
Nº DE MUNICIPIOS | 10 | 4 | 0 |
4.2.2.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA
PROBLEMÁTICA:
FACTORES INTERNOS:
- El carné ha facilitado que el usuario exija
mejores servicios. - Las EPS y ARS tienden a colocar barreras
administrativas y geográficas para atención de sus afiliados - El municipio no tiene facultades ni capacidad para
controlar a las EPS del régimen
contributivo. - En municipios con bajas coberturas del régimen
contributivo, los afiliados tienden a ser descriminados u
olvidados por las EPS. - No existe seguimiento a la prestación de
servicios por parte de las ARS. - No hay acceso a IPS local para población
afiliada al régimen contributivo. - Existen conflictos
entre ARS e IPS por problemas de
pago, llegándose a suspender servicios. - Hay incumplimiento en el suministro oportuno y
completo de medicamentos - Se han creado barreras de acceso para servicios de
primer nivel, como largas esperas o exigencias de
autorización de parte de las ARS para ser
atendidos. - El sistema
obligatorio de garantía de calidad no se
ha implementado. - El sistema de garantía de calidad se ha
limitado a la aplicación de requisitos
esenciales. - La población desconoce sus derechos.
- El sistema de referencia y contrarreferencia de
pacientes se ha debilitado o es inoperante en algunos
municipios.
FACTORES EXTERNOS:
- Las exigencias del asegurador frente a los servicios
de las IPS ha obligado a ofrecer mayor calidad - La auditoria se ha enfocado mas al aspecto financiero
que al aspecto técnico de los servicios. - La reglamentación a fragmentado la
atención en salud de la persona y las
comunidades. - No se ha reglamentado y hecho exigible la libre
elección de IPS - Restricción de medicamentos
efectivos - El no pago oportuno de ARS a IPS se constituye en una
gran amenaza para sostener un plan de
mejoramiento continuo de los servicios y para la sosteniblidad
de la IPS. - El POS-S tiene medicamentos restringidos.
- POS-S no es completo y hay restricción a
servicios - La capitación entre ARS e IPS induce a ahorrar
atención - Las ARS no asumen responsabilidad local y se han convertido en
intermediarios - NO se ha generado cultura de
usuario, la gente desconoce sus derechos - No se cumple norma que el primer nivel se contrate
con el municipio - Hay corrupción entre ARS e IPS privadas, para
demostrar gasto de la UPC. - Las IPS de municipios no certificados se les impide
contratar directamente con las ARS. - El sistema de regulación y control no
funciona. - El pago oportuno esta reglamentado y no se hace
cumplir. - La reglamentación esta sesgada a favor de las
ARS
4.2.2.2 . EVIDENCIAS DE
LOGRO O PROBLEMÁTICA
DISPONIBILIDAD Y ACCESO A OFERTA LOCAL
DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL PARA ATENCIÓN DE
POBLACIÓN AFILIADA AL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
CUADRO No 30
DISPONIBILIDAD-ACCESO A SERVICIOS DE PRIMER | Nº de Municipios |
COMPLETA | 1 |
INCOMPLETA | 2 |
INEXISTENTE | 11 |
En el 90% de los municipios la población afiliada
al régimen contributivo no cuenta con IPS locales que el
provean atención de primer nivel, estos usuarios
están sometidos a trasladarse a municipios de mayor
categoría o a la capital del
departamento para acceder a los servicios de primer nivel. Los
únicos servicios a los que se tiene posibilidad de acceder
en el municipio donde reside y trabaja el afiliado son los
servicios de urgencias.
Se presenta el caso de los trabajadores de las IPS
públicas locales, los cuales en un 60% de los municipios
estudiados no pueden acceder a los servicios de atención
en salud en la institución en la que trabajan ni en su
municipio, teniendo que recurrir a trasladarse a otra ciudad o a
obtener la atención en calidad de vinculados o en el
sector privado.
Los afiliados al régimen contributivo
están sometidos a un doble gasto en su aseguramiento, pues
a pesar de cotizar a la EPS, tienen que sufragar por su propia
cuenta su atención en primer nivel, la cual si se obtiene
en la red
pública se da a tarifa plena; aún así los
equipos locales participantes en las mesas de trabajo consideran
que es más ventajoso para los usuarios asumir este costo
que correr con los costos de desplazamiento a otra ciudad y
someterse a las listas de espera para recibir la atención
en la EPS a la cual está afiliado.
OFERTA COMPLETA DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL EN EL
ÁMBITO LOCAL PARA AFILIADOS DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO.
CUADRO No 31
DISPONIBILIDAD-ACCESO A SERVICIOS COMPLETOS DE | Nº de Municipios |
COMPLETOS | 9 |
INCOMPLETOS | 5 |
En el 40% de municipios no existen servicios completos
de primer nivel, en 3 de los 14 municipios no existe servicio de
rayos X y son
incompletos los servicios de laboratorio
clínico de primer nivel. En 8 de los 14 municipios no
existe disponibilidad adecuada de los medicamentos
formulados.
Estas carencias obligan al usuario a abstenerse de usar
los servicios o a asumir los gastos de
desplazamiento y tiempo para
acceder a los servicios en otro municipio.
DEBILITAMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y
PÉRDIDA DE SU CAPACIDAD RESOLUTIVA.
.Retomando el objetivo de la estrategia de
atención primaria en salud, que buscaba resolver los
problemas de salud antes de que se presenten o compliquen y de
aquí la necesidad de fortalecer el primer nivel de
atención, en el régimen subsidiado y régimen
contributivo este primer nivel se está convirtiendo en una
barrera de contención de costos al constituirse en freno
de la demanda hacia
otros niveles cuando la red es propia de las ARS o cuando este
primer nivel es capitado con la red pública
local.
Los programas de
promoción y prevención no han sido
asumidos con el suficiente rigor y se han terminado convirtiendo
en registro de un
activismo de las ARS con poca o nula articulación con las
políticas, programas y metas de salud publica
a nivel territorial, este fenómeno se complica cuando se
hacen evidente los choques entre ente territorial y ARS derivados
por acciones de
salud
pública colectiva contempladas tanto en el PAB como en
el POS-S, estos conflictos ayudan a que se diluyan las
responsabilidades lo cual termina incidiendo en bajas coberturas
y efectividad de los programas de salud
pública.
El abordaje del debilitamiento del primer nivel de
atención, podría conllevar a pensar en estrategias que
faciliten la prestación directa de estos servicios por IPS
acreditadas (públicas o privadas) que asumen frente a la
EPS el papel de aseguradores primarios o promotores reales de
salud. El abordaje de la problemática en salud
pública colectiva indudablemente requiere de reintegrar
esta responsabilidad a los entes de dirección de salud a nivel
territorial.
El POS-S no se está garantizando en el contenido
establecido reglamentariamente y la posibilidad de ser
complementado es escasa, indicaría que el objetivo de
integralidad no se está logrando. El problema se complica
si retomamos el hecho de que en el primer nivel de
atención en salud dentro del POS ha perdido su capacidad
de resolución y las acciones de promoción y
prevención no están siendo efectivas y son causal
de la crisis en
salud pública. Aspecto que llevaría a demostrar que
el enfoque asistencialista y los niveles de ineficiencia del
sistema de salud anterior se mantienen o tienden a
complicarse.
El POS contributivo, se supone que es un plan de
servicios que cubre integralmente las necesidades en salud y
enfermedad, evidentemente así esta diseñado y a
partir de este se confecciona un plan menor para el
régimen subsidiado, es decir la percepción
menor tendría su explicación por el tamaño y
cobertura de los planes y es obvio que la población
vinculada carece de un plan y esta supeditada a la existencia y
disponibilidad de servicios en el momento que los requiera, es
decir es ausente la integralidad para la población
vinculada
Pero porque si el POS contributivo tiene un contenido
integral no se percibe en un mayor grado el alcance de este
propósito, algunas razones pueden ser las
siguientes:
- En gran parte de los municipios estudiados no existe
una red
adecuada para prestar el plan en su integralidad o en su
defecto la población desconoce el sistema de referencia
para acceder a los servicios de manera integral. - La satisfacción de los usuarios esta ligada al
grado de información que estos tienen sobre los
servicios y de los satisfactores personales en la
atención, en la encuesta practicada a los participantes
en las mesas de trabajo sobre satisfacción con su EPS en
una escala de 1 a 5
el valor
promedio fue 2. - La integralidad empieza en el primer nivel de
atención, nivel al cual la población contributiva
de estos municipios no puede acceder en su ciudad de residencia
dado que las EPS no tienen contratado la red local, teniendo
que recurrir a trasladarse a la capital del
Departamento.
El régimen subsidiado se percibe para un 70% de
los encuestados en la primera fase del estudio como una modalidad
que posibilita en un grado entre bajo y poco perceptible la
integralidad, las explicaciones pueden ser las
siguientes:
- El POS subsidiado es diferencial, contiene en una
mayor proporción servicios de primer y cuarto nivel de
atención, con limitaciones en los segundo y tercero en
especial para población que no es madre gestante ni
menor de un año. - Existe un importante grado de desconocimiento de los
servicios y derechos de los usuarios. - Las ARS estan colocando una serie de barreras de
acceso a sus afiliados. - La oferta de servicios no ha tenido incrementos
significativos en los municipios. - Existen limitaciones de acceso a medicamentos,
servicio odontológico, consulta
especializada. - Hay grandes limitaciones para obtener los servicios
no contemplados dentro del POS-S.
4.2.3 .PROBLEMA: NO EXISTE MERCADO DEL
ASEGURAMIENTO.
NIVEL DE ACUERDO | ACUERDO TOTAL | ACUERDO PARCIAL | DESACUERDO |
Nº DE MUNICIPIOS | 13 | 1 | 0 |
4.2.3.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA
PROBLEMÁTICA
FACTORES INTERNOS
- Existen varias ARS pero no existe diferencia en la
oferta de servicios pues todas ofrecen la misma red - Las entidad que responde en la practica por el plan
de salud de los afiliados es la IPS pública
local. - No hay parámetros que permitan diferenciar
objetivamente una ARS de otra. - Existe proliferación de ARS en algunos
municipios y no hay sana competencia
entre estas entidades. - El afan de afiliarse impide escoger
libremente. - El afiliado tiene temor a perder el carnet al
trasladarse de ARS. - Las ARS no actuan como tiene presencia efectiva en el
ambito local. - Gran parte de los usuarios desconoce el papel que
desempeña la ARS. - El usuario concibe el carnet de salud como medio para
acceder gratuitamente a servicios en la red pública
local - Las ARS se han limitado en algunos municipios a
contar con una oficina de
atención al usuario, que recibe quejas pero no tiene
capacidad de resolver los problemas en forma agil y
oportuna. - Las ARS no están comprometidas con el mpio, la
salud y los usuarios
FACTORES EXTERNOS:
- La reglamentación del régimen
subsidiado concibe a las ARS como intermediarios y así
están operando. - Se ha vuelto norma que las ARS trasladen la
responsabilidad del aseguramiento al municipio, contratando por
capitación el primer nivel de
atención - Hubo afiliación forzosa entre 1996 y 1998
quedando afiliada la mayor parte de la gente. - Los municipios carecen de herramientas
efectivas y respaldo de entes superiores para ejercer efectivo
control a las ARS y EPS. - ARS incumplen con los contratos y no
hay reglamentación y proceso ágil para hacerlo
cumplir. - La Superintendencia Nacional de Salud no ha actuado
con agilidad ante las quejas de los usuarios y dirección
local frente al desempeño de la ARS. No ha habido
sanciones ejemplares por incumplimiento a la
normatividad. - La interventoría a los contratos entre ente
territorial y ARS no ha tenido desarrollos, en algunos
municipios no se aplica o se ha limitado a solo el aspecto
financiero. - Los municipios carecen de recursos para
ejercer la interventoría a las ARS.
- La población afiliada al régimen
contributivo en gran parte son empleados del sector educativo
oficial en donde no existe posibilidad de escoger
asegurador.
4.2.3.2. EVIDENCIAS
PROLIFERACIÓN DE ARS Y COMPLEJIDAD DE LA
CONTRATACION
CUADRO No 32
Nº de ARS y Nº de CONTRATOS DE
RÉGIMEN SUBSIDIADO POR MUNICIPIO
MUNICIPIO | AFILIADOS | Nº DE ARS | Nº DE CONTRATOS |
CAJICA | 5499 | 4 | 14 |
COTA | 3169 | 2 | 4 |
RICAURTE | 4414 | 3 | 7 |
S.ANTONIO TEQ. | 2886 | 2 | 7 |
UNE | 4735 | 2 | 6 |
ACEVEDO | 9104 | 4 | 9 |
GARZON | 13685 | 7 | 14 |
LA PLATA | 21838 | 7 | 8 |
PALERMO | 8209 | 5 | 6 |
PALESTINA | 3334 | 4 | 13 |
TERUEL | 2860 | 4 | 8 |
POTOSÍ | 7236 | 7 | 9 |
SAMANIEGO | 19537 | 5 | 12 |
TUQUERRES | 16749 | 5 | 11 |
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