- Marco teórico y
conceptual - Segunda
estrategia: modelo de competencia regulada
(M.C.R.) - La
gestión pública y la
municipalización - Las
políticas de salud en Colombia - Un
componente esencial: la participación
social - Funciones de
los diferentes actores del sistema - Marco
metodológico - Resultados de
la encuesta de percepción de actores locales sobre el
desarrollo de la política de municipalización del
sistema general de seguridad social en
salud - Fase
dos: análisis de la problemática de la
política de municipalización del sistema general
de seguridad social en salud desde 14 mesas locales de trabajo
e investigación - Conclusiones
- Recomendaciones
- Bibliografía
Análisis de la descentralización de la política social y la
municipalización del sistema general
de seguridad
social en salud en municipios de 4, 5
y 6 categoría
INTRODUCCIÓN
Colombia desde 1987 viene adelantando un proceso de
descentralización política, administrativa y
fiscal,
constituyéndose el municipio en el escenario por
excelencia para desarrollar y materializar la política
social del Estado. La
década de los noventa ha traído para el sector
salud, a su vez, grandes cambios derivados de la
implantación de la política
social y de la tendiente al desarrollo y
consolidación del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Los cambios así generados han estado determinados
por los ejes estratégicos de la misma política en
salud, a saber: la definición de roles y responsabilidades
para los diferentes actores del sistema, la definición de
competencias
para los niveles territoriales de Gobierno y
divisiones políticas
– administrativas del país, el aseguramiento en salud de
la población, la conversión de los
subsidios a la oferta en
subsidios a la demanda, la
transformación de la instituciones
prestadoras de servicios de
salud en Empresas Sociales
del Estado como mecanismo para responder a la competitividad
y al mercado, y el
acercamiento del ciudadano – usuario a la gestión
pública y el incremento de su responsabilidad frente a la salud individual y
colectiva.
El escenario principal donde han tenido lugar estos
cambios es el municipio; pues es aquí, donde participan
los diferentes actores, tienen curso y aplicabilidad los procesos
administrativos y técnicos conducentes a alcanzar los
objetivos y
metas trazados en los planes, programas y
proyectos en
salud.
La legislación que ha determinado los cambios en
salud: Ley 10 de 1990,
Ley 60 de 1993 y Ley 100 de 1993; privilegian al municipio como
escenario de cambio y
desarrollo de un nuevo Sistema de Salud.
Sin embargo, pese a lo anterior, terminada la
década de los noventa se hace evidente una
situación de crisis del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, la cual se expresa
en fenómenos tales como:
- Crisis en la salud
pública colectiva, debilitamiento del primer nivel
de atención y disminución de su
capacidad resolutiva. - Debilitamiento de los sistemas
locales de salud, perdida de su capacidad de dirección y rezago en el proceso de
descentralización. - Distorsión del modelo de
aseguramiento en salud, en especial del aseguramiento de
grupos
poblacionales pobres a través del régimen
subsidiado de salud con presencia de deformidades en sus
diferentes procesos. - Crisis hospitalaria asociada con acumulación
de déficit financiero, altos costos
administrativos, deficiente productividad y
calidad de
servicios y resistencia al
cambio e implicaciones del modelo de aseguramiento en
salud. - Inconformidad y protestas en los diferentes actores,
en especial: Direcciones Territoriales de Salud (D.T.S.),
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (I.P.S.) y
profesionales del sector. - Persistencia del usuario como ente pasivo y
desinformado. - Ineficiencia y resultados no contundentes ante una
inversión en salud que oscila en 12% del
Producto Interno
Bruto (P.I.B.). - Implicaciones penales, administrativas y fiscales de
los distintos actores del Sistema, pero en especial de la
autoridades locales por irregularidades en el manejo de los
recursos de
salud o desarrollo de procesos.
Estos fenómenos si bien se presentan en gran
parte de municipios colombianos, tienen un mayor nivel de
incidencia y gravedad en los municipios categorías cuatro,
cinco y seis, que constituyen aproximadamente el 80% del total de
municipios Colombianos.
Los fenómenos anteriores en gran parte
están asociados con el hecho de que en los municipios del
país y en especial en los municipios categorías
cuatro, cinco y seis existen factores asociados tales como:
insuficiente apropiación institucional, política y
social del Sistema General de Seguridad Social; bajo o
débil desarrollo institucional, capacidad deficiente en el
manejo de herramientas
para el desarrollo de procesos, débil ejercicio de la
direccionalidad en salud y limitaciones para la
consolidación de Sistemas Locales de Seguridad Social en
Salud.
Lo anterior lleva a pensar que tanto el origen del
problema como la solución radica en lo local, escenario
desde el cual es posible armonizar y facilitar el desarrollo de
los procesos conducentes a la implementación del Sistema
de Salud, así como propiciar los ajustes necesarios
incidiendo en el gobierno central para la toma de
decisiones.
El conocimiento
técnico de la situación en la que se encuentran los
municipios colombianos de categorías cuatro, cinco y seis
en cuanto al grado de desarrollo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y a la problemática administrativa,
financiera, institucional y social; permitirá precisar
objetivamente el alcance e implicaciones que ha tenido la
política de municipalización de la salud,
así como su adecuación para aproximadamente el 80%
de los municipios colombianos.
1.
MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
1.1. PRIMERA ESTRATEGIA: LA
DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD
De acuerdo a la reglamentación expedida por el
gobierno nacional a los municipios se les dio una serie de
responsabilidades conforme al articulo 49 de la Constitución Política de 1991 se les
designo: el direccionamiento del Sistema Local de Salud, ejercer
las funciones
establecidas en el articulo 12 de la Ley 10 de 1990, realizar las
acciones de
fomento de la salud, prevención de la enfermedad, asegurar
y financiar la prestación de los servicios de tratamiento
y rehabilitación del primer nivel de atención de la
salud de la comunidad,
directamente a través de sus dependencias o entidades
descentralizadas, de conformidad con los artículos 4 y 6
de la misma Ley, o a través de contratos con
entidades públicas, comunitarias o privadas, según
lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución
Política, la Ley 10 de 1990 y las disposiciones
reglamentarias sobre la materia.
En desarrollo del principio de complementariedad de que
trata el artículo 3, literal e, de la Ley 10 de 1990, los
municipios pueden prestar servicios correspondientes al segundo y
tercer nivel de atención de salud, siempre y cuando su
capacidad científica, tecnológica, financiera y
administrativa se lo permita, y garanticen debidamente la
prestación de los servicios y las acciones de salud que le
corresponden, previo acuerdo con el respectivo
departamento.
La prestación de estos servicios
públicos de salud, con cargo a los recursos del
situado fiscal, se hará en forma autónoma por los
municipios determinados por los departamentos conforme a lo
dispuesto por el artículo 16 de la Ley 60 de 1993, caso en
el cual tanto la planta de personal, como
las instituciones, tendrán carácter municipal.
Financiar la dotación, construcción, ampliación,
remodelación y el mantenimiento
integral de las instituciones de prestación de servicios a
cargo del municipio; las inversiones en
dotación básica, la construcción y
mantenimiento integral de los centros de bienestar del anciano:
para todo lo cual deberán concurrir los departamentos.
Especialmente: pago de salarios y
honorarios a médicos, enfermeras, promotores y
demás personal técnico y profesional, y cuando
hubiere lugar sus prestaciones
sociales; y su afiliación a la seguridad social; pago de
subsidios para el acceso de la población con necesidades
básicas insatisfechas a la atención en salud,
acceso a medicamentos esenciales, prótesis,
aparatos ortopédicos y al sistema de seguridad social en
salud; estudios de preinversión e inversión en
construcción, dotación y mantenimiento de
infraestructura hospitalaria a cargo del municipio y de centros y
puestos de salud; vacunación, promoción de la salud, control y
vigilancia del saneamiento ambiental y de los consumos que
constituyan factor de riesgo para la
salud; financiación de programas nutricionales de alimentación
complementaria para grupos vulnerables; bienestar materno –
infantil; alimentación escolar; y programas de la tercera
edad y de las personas con deficiencias o alteraciones
físicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de
atención.
De conformidad con el artículo 356, inciso 4 de
la Constitución Política de 1991, no se
podrán descentralizar funciones sin la previa
asignación de los recursos fiscales suficientes para
atenderla, y por lo tanto de acuerdo con el procedimiento
previsto en el artículo 11, los departamentos
podrán descentralizar funciones sólo con la
respectiva cesión de los recursos del situado fiscal a los
municipios, siempre y cuando éstos cumplan los siguientes
requisitos:
La organización y puesta en funcionamiento de
un sistema básico de información según normas técnicas
expedidas por la autoridad
competente, y la adopción
de los procedimientos
para la programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento
físico y financiero de los programas de salud.
La adopción de la metodología para elaborar anualmente, de
acuerdo con los criterios formulados por el departamento, de un
plan de
desarrollo para la prestación del servicio de
salud, que permite evaluar la gestión del municipio en
cuanto a la calidad, eficiencia y
cobertura de los servicios.
La realización, con la existencia del
departamento respectivo, de los siguientes ajustes
institucionales:
El cumplimiento de los requisitos señalados por
la Ley 10 de 1990 en su artículo 37, y en forma especial
la creación de las unidades hospitalarias y de
prestación de servicios de conformidad con las
disposiciones legales sobre la materia.
La determinación de la estructura de
la planta de personal de acuerdo con lo previsto en el
artículo 6 de la Ley 60 de 1993. Las plantas de
personal se discriminarán en las de la dirección
municipal de salud y la de las entidades descentralizadas de
prestación de servicios, de conformidad con las
disposiciones legales sobre la materia.
Los municipios a los cuales el departamento no
certifique el cumplimiento de los requisitos señalados en
la Ley 60 de 1993 para la cesión de las competencias y
recursos del situado fiscal, y que hubiere a su propio criterio
satisfecho los mismos, podrán solicitar al Ministerio de
Salud la certificación correspondiente.
Sin perjuicio de lo previsto a lo anterior, los
municipios podrán administrar los servicios de salud de
que trata el artículo 2 de la Ley 60 de 1993 con sus
propios recursos, con las transferencias de la Empresa
Colombiana de Recursos para la Salud (ECOSALUD) y las
participaciones asignadas por el artículo 357 de la
Constitución Política de acuerdo con los planes
sectoriales de salud.
Cuando se certifique el lleno de los requisitos que
deben cumplir los municipios, los departamentos dictarán
los actos tendientes a la cesión de los bienes y
recursos que fueren necesarios y entregará por acta la
infraestructura física, y el personal
a los municipios o a sus entidades prestadoras del servicio
dejando constancia de las obligaciones
pendientes a cargo de los departamentos especialmente en materia
prestacional. Por mutuo acuerdo podrán firmarse convenios
interadministrativos que regulen un período de
transición hasta la plena asunción de las
competencias por parte de los municipios de conformidad con lo
previsto en el plan de descentralización y ajuste, de que
trata el artículo 13 de la Ley 60 de 1993.
Adicionalmente, dentro del desarrollo de la
municipalización la Ley 136 de 1994 (fortalecida
posteriormente por la Ley 617 del 2000) da a los municipios una
serie de funciones como son: administrar los asuntos municipales
y prestar los servicios públicos que determine la Ley;
ordenar el desarrollo de su territorio y construir las obras que
demande el progreso municipal; promover la participación
comunitaria y el mejoramiento social y cultural de sus
habitantes; planificar el desarrollo
económico, social y ambiental de su territorio, de
conformidad con la Ley y, en coordinación con otras entidades;
solucionar las necesidades insatisfechas de salud, educación,
saneamiento ambiental, agua potable,
servicios públicos domiciliarios, vivienda recreación
y deporte, con
especial‚ énfasis en la niñez, la mujer, la
tercera edad y los sectores discapacitados, directamente y, en
concurrencia, complementariedad y coordinación con las
demás entidades territoriales y la Nación,
en los términos que defina la Ley; velar por el adecuado
manejo de los recursos
naturales y del medio
ambiente, de conformidad con la Ley; promover el mejoramiento
económico y social de los habitantes del respectivo
municipio, hacer cuanto pueda adelantar por si mismo, en subsidio
de otras entidades territoriales, mientras‚ éstas
proveen lo necesario y las demás que le señale la
Constitución y la Ley.
También, se disponen los criterios de la
municipalización para la
administración efectiva de los diferentes sectores
públicos municipales, estos son los siguientes:
Coordinación: En virtud de este principio, las
autoridades municipales al momento de desarrollar y ejercitar sus
propias competencias deberán conciliar su actuación
con el principio armónico que debe existir entre los
diferentes niveles de autoridad en ejercicio de sus
atribuciones.
Concurrencia: Cuando sobre una materia se asignen a los
municipios, competencias que deban desarrollar en unión o
relación directa con otras autoridades o entidades
territoriales, deberán ejercerlas de tal manera que su
actuación no se prolongue más allá del
límite fijado en la norma correspondiente, buscando
siempre el respeto de las
atribuciones de las otras autoridades o entidades.
Subsidiariedad: Cuando se disponga que los municipios
puedan ejercer competencias atribuidas a otros niveles
territoriales o entidades, en subsidio de éstos, sus
autoridades sólo entraran a ejercerlas una vez que se
cumplan plenamente las condiciones establecidas para ellos en la
norma correspondiente y dentro de los límites y
plazos fijados al respecto.
Así mismo, cuando por razones de orden
técnico o financiero debidamente justificadas, los
municipios no puedan prestar los servicios que les imponen la
Constitución y la Ley, las entidades territoriales de
nivel superior y de mayor capacidad deberán contribuir
transitoriamente a la gestión de los mismos, a solicitud
del respectivo municipio. Las gestiones realizadas en desarrollo
de este principio se ejercerán sin exceder los
límites de la propia competencia y en
procura de fortalecer la autonomía local.
Eficacia: Los municipios determinarán con
claridad la misión,
propósito y metas de cada una de sus dependencias o
entidades; definirán al ciudadano como centro de su
actuación dentro de un enfoque de excelencia en la
prestación de sus servicios y establecer rigurosos
sistemas de
control de resultados y evaluación de programas y
proyectos.
Eficiencia: Los municipios deberán optimar el uso
de los recursos financieros, humanos y técnicos, definir
una organización administrativa racional que les permita
cumplir de manera adecuada las funciones y servicios a su cargo,
crear sistemas adecuados de información, evaluación
y control de resultado, y aprovechar las ventajas comparativas
que ofrezcan otras entidades u organizaciones de
carácter público o privado.
En desarrollo de este principio se establecerán
los procedimientos y etapas estrictamente necesarios para
asegurar el cumplimiento de las funciones y servicios a cargo del
municipio, evitar dilaciones que retarden el trámite y la
culminación de las actuaciones administrativas o
perjudiquen los intereses del municipio.
Publicidad y transparencia: Los actos de la administración municipal son
públicos y es obligación de la misma facilitar el
acceso de los ciudadanos a su conocimiento y
fiscalización, de conformidad con la Ley.
Moralidad: Las actuaciones de los servidores
públicos municipales deberán regirse por la Ley y
la ética
propias del ejercicio de la función
pública.
Responsabilidad: La responsabilidad por el cumplimiento
de las funciones y atribuciones establecidas en la
Constitución y en la Ley 136 de 1994, ser de las
respectivas autoridades municipales en lo de su competencia. Sus
actuaciones no podrán conducir a la desviación o
abuso de poder y se
ejercerán para los fines previstos en la Ley. Las
omisiones antijurídicas de sus actos darán lugar a
indemnizar los daños causados y a repetir contra los
funcionarios responsables de los mismos.
Imparcialidad: Las actuaciones de las autoridades y en
general, de los servidores públicos municipales y
distritales se regirán por la Constitución y la
Ley, asegurando y garantizando los derechos de todas las
personas sin ningún genero de
discriminación.
Es importante manifestar que alrededor de todo lo
anterior se incorpora un concepto novedoso
como es la participación ciudadana entendida como la
intervención de la comunidad a través de los
beneficiarios de la seguridad social en la
organización, control, gestión y
fiscalización de las instituciones y del sistema en su
conjunto.
De acuerdo a la Ley 60 de 1993, la
descentralización es la principal estrategia para extender
los servicios de salud gubernamentales a las poblaciones a
través de las entidades municipales, que pueden de manera
más eficiente planear sus acciones en salud de acuerdo a
las preferencias y necesidades epidemiológicas
específicas de cada comunidad. Se busca además con
esta estrategia, mejorar la eficiencia y la calidad de los
servicios de salud prestados, a través de la
separación entre la dirección local de salud y la
entidad de prestación de los servicios de salud; promover
la participación comunitaria en la toma de decisiones del
sector y redefinir el concepto de sistema de salud en
términos de riesgo, de comportamiento, y del medio ambiente que
afectan el status de la salud.
La nueva Constitución Política de 1991,
reforzó la descentralización, buscando una mayor
participación de los niveles territoriales en diferentes
aspectos. Con la expedición de la ley 60 de 1993, se
concretó la distribución de competencias y recursos
entre las entidades territoriales en los campos de salud y
educación, entre otros, fortaleciendo los aportes fiscales
para el sector; y en los departamentos que recuperan el papel
planificador y de intermediación que se había
debilitado. Con la Ley 60 de 1993, se asumen las competencias y
se trasladan los recursos para las diferentes entidades
territoriales, y se pone en marcha el Sistema de Selección
de Beneficiarios teniendo en cuenta los criterios de
estratificación y focalización, que sería la
base para la asignación de los subsidios en salud a la
demanda.
Según el enfoque tradicional, la
descentralización es el grado y la calidad de la
autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de
decisiones asumido legítima y efectivamente por los
gobiernos locales, sin interferir el gobierno central, a
diferencia de la desconcentración. La
descentralización de la salud en Colombia se ha
asimilado más al modelo que asigna un papel principal al
gobierno central y de agente al sector
público descentralizado, donde a pesar de una
autonomía local ellos están sujetos a la
"Accountability" (control – fiscalización –
sanción) del gobierno central el cual es el interventor y
controlador. Esto es por cuanto en el proceso colombiano existe
una descentralización fiscal amarrada por las diferentes
normas que distribuyen los dineros hacia el ente territorial pero
aún falta claridad en las competencias y autonomía
en las decisiones de asignación.
Por lo cual, la actual descentralización en
Colombia se encuentra desarrollada de tres formas: en primer
lugar, la elección popular de alcaldes; posteriormente, se
dieron los instrumentos fiscales que permitieron a las
autoridades territoriales elevar impuestos y
obtener transferencias incrementadas del gobierno nacional; y
finalmente, la delegación en las autoridades municipales
de responsabilidades para algunas funciones
administrativas en planeación
y provisión de servicios.
A través de las siguientes estrategias:
gradualidad, apoyo al cambio institucional, fortalecimiento de
los recursos propios de los entes territoriales, y la
redistribución de ingresos
recaudados por el gobierno nacional.
Dicho proceso descentralizador y de afianzamiento de la
democracia
esta proyectado bajo una dinámica de modernización del Estado
que intenta superar las irracionalidades administrativas e
implementar el desarrollo de la gestión pública y
de la sociedad. Este
proceso trata de una adecuación institucional estatal, que
se logra mediante la reorganización eficiente de las
funciones, recursos y competencias de la administración territorial.
En la dimensión jurídica dicha
descentralización consiste en el traslado total de
determinadas funciones o responsabilidades de un nivel superior a
otro inferior, esto se viene concretando a través de la
eliminación de las funciones operativas de la estructura
de las instituciones nacionales y en asumir las funciones de
dirección, coordinación, control y operación
por parte de las entidades territoriales.
En los aspectos políticos es necesario adelantar
acciones tendientes a disminuir el clientelismo político y
el manejo tecnocrático y burocrático alejado de la
democracia, esto se encuentra enmarcado y solucionado por la
elección popular de alcaldes y gobernadores, procesos
electorales transparentes, el fortalecimiento de los mecanismos
de participación social.
En cuanto a los aspectos fiscales, la
descentralización buscó el fortalecimiento de los
recursos generados en las instancias territoriales, con el fin de
garantizar la financiación de las funciones que le
corresponden a cada ente territorial. La descentralización
fiscal permite a los entes territoriales la asignación y
administración de los recursos financieros propios, rentas
cedidas y las transferencias nacionales, dentro de una
autonomía, contando con el control tutelar y la
concurrencia subsidiaria de los correspondientes niveles
superiores de la administración pública.
Desde un punto de vista teórico la
descentralización del sector salud debe analizarse con los
siguientes elementos. Según el enfoque tradicional, la
descentralización es el grado y la calidad de la
autoridad, autonomía y responsabilidad en la toma de
decisiones asumido legítima y efectivamente por los
gobiernos locales, sin interferir el gobierno central.
El federalismo
fiscal parte del supuesto de que las preferencias de las
distintas comunidades son heterogéneas y que una
provisión homogénea de los bienes públicos
por parte del nivel central resultaría en asignaciones que
pueden ser mejoradas en el sentido de "Pareto", si cada gobierno
local provee un nivel diferenciado de bienes públicos de
acuerdo con las preferencias de sus respectivos habitantes. Se
logra así una administración gubernamental
óptima mediante la designación a cada ente
territorial de aquellas funciones de la gestión
pública para las cuales posea una eficiencia e idoneidad
comprobada. El modelo ideal de descentralización busca que
el gobierno central provea bienes públicos estrictamente
del orden nacional y los gobiernos locales suministren bienes
públicos de naturaleza
local.
En un contexto descentralizado, además se puede
igualmente reproducir la operación del mercado en la
escala local, y
la aplicación del concepto de exclusión para
provisión de los servicios públicos locales, dentro
del propósito de maximizar el bienestar colectivo. Sin
embargo, la mayor descentralización podría terminar
en una proliferación de entidades de función
única sirviendo a poblaciones relativamente
pequeñas, que conduciría a la pérdida de
ciertas eficiencias de escala con el consiguiente incremento en
los costos de administración. El resultado neto en
bienestar dependería de la medida en que las ganancias de
aproximar los presupuestos
locales a las preferencias locales y de ampliar un mayor rango de
escogencia disponible para los consumidores puedan contrarrestar
los gastos
adicionales de administración.
Por lo anterior, existen varios argumentos y
consideraciones económicas que justifican la existencia de
un sistema de transferencias intergubernamentales desde el nivel
central. En primer lugar, la presencia de imperfecciones y/o
distorsiones en la competencia entre entes territoriales de la
administración
pública tiende a conducir a una provisión no
óptima de servicios públicos.
Aunque bajo ciertas condiciones particulares la
competencia entre entes territoriales puede producir resultados
eficientes, donde la competencia fiscal es auspiciadora de
eficiencia, y no como una fuente de distorsiones del sector
público local, pero los resultados no han sido
alentadores. Se ha observado que en competencia imperfecta con
interacciones entre entes territoriales, el "Equilibrio de
Nash" tiende a subprovisionar servicios locales.
En el caso de presencia de externalidades espaciales
entre entes territoriales las dependencias descentralizadas
pueden presentar comportamiento "oportunistas". Lo anterior puede
llevar a algunas entidades territoriales a que suspendan
totalmente el suministro de ciertos bienes y especular por el
hecho de que su propia población pueda tener acceso libre
a los bienes suministrados por otros entes territoriales. En este
caso una determinada comunidad por buscar la igualación de
la suma de beneficios marginales con la de los costos marginales
en la provisión del bien público para sus propios
residentes, se ve en la necesidad de producir más
allá de este punto con mayores costos e iguales beneficios
para satisfacer las demandas de los no residentes. En dicha
situación el gobierno central debe actuar bajo criterios
de eficiencia a fin de determinar la externalidad neta y proveer
un subsidio para el ente territorial proveedor del servicio
cuando la externalidad sea positiva o imponer un impuesto para el
ente territorial oportunista o "Free Rider" cuando sea
negativa.
La diversidad geográfica de las preferencias de
los ciudadanos restringidos por una movilidad imperfecta para su
desplazamiento entre entes territoriales, en este caso la
descentralización no garantiza una correspondencia
óptima entre provisión local de los servicios y las
preferencias de los residentes locales.
Este argumento se debilita cuando se trate de un
contexto regional ampliado en lugar de entes territoriales
acotados dentro de áreas metropolitanas surgiendo el
problema del tamaño óptimo del ente territorial
para la provisión de bienes públicos, como
solución surge el campo del federalismo fiscal. La
existencia de economías de escala es un ejemplo adicional
de compensación entre entes territoriales que puede
ameritar la intervención mediadora del gobierno
central.
En cuanto a la problemática del desarrollo de la
descentralización de la salud en Colombia los diferentes
autores manifiestan los siguientes aspectos:
Dicha problemática se puede abordar en dos puntos
importantes; los aspectos internos o inherentes al proceso y los
externos o no inherentes al proceso descentralizador.
Entre los aspectos internos al proceso o inherentes se
pueden agrupar en cinco aspectos fundamentales: En primer lugar,
el aspecto político, existe una falta de voluntad
política por parte de los funcionarios que toman las
decisiones en las entidades territoriales, debido en parte a la
desconfianza del nivel territorial sobre las intenciones del
orden nacional.
A lo anterior se suma, la inestabilidad política
de los directivos dentro de la organización territorial y
a su falta de continuidad, lo cual entorpece el proceso
descentralizador, demorándolo al perderse el liderazgo, la
visión y su capacidad de gestión. Además, en
el nivel departamental prima el afán inmediatista por que
el orden nacional nivel central resuelva los problemas
puntuales, y no a la nueva lógica
política, jurídica y administrativa que se pretende
manejar.
Para lo cual, es necesario, institucionalizar nuevos
patrones de interacción entre los niveles
jerárquicos, llevando a cambios de actitudes y de
formas de comportamiento, entre los diferentes niveles en lo cual
es evidente dar tiempo.
Además, cabe agregar que, la descentralización es
el desarrollo de la capacidad colectiva en puntos alternativos al
centro de una estructura, o sea, de capacitación.
Un segundo punto importante es el aspecto organizacional
e institucional, el proceso descentralizador se realiza en
condiciones muy precarias puesto que las instituciones sociales
estatales son las más ineficientes y la Nación
ha venido descubriendo vacíos durante el proceso y ha sido
difícil su preparación óptima.
Además, hay deficiencia en la capacidad técnica a
nivel nacional central y territorial y existe persistencia de los
antiguos modelos
organizacionales y desconocimiento de los funcionarios nacionales
y territoriales sobre los procedimientos de
descentralización, lo cual conlleva al difícil
reemplazo de los antiguos Servicios Seccionales de Salud por las
nuevas Direcciones Territoriales de Salud y en algunos entes
territoriales se realizaron múltiples reestructuraciones,
lo que se convierte en uno de los aspectos más
difíciles de la descentralización debido a los
intereses entre los niveles centrales del nivel nacional y los
territoriales.
Además, formalmente se han creado organismos de
dirección requeridos para la descentralización,
pero que no funcionan en la práctica con bajo desarrollo
institucional, sumado a la no existencia de un nivel adecuado de
manejo gerencial y a la persistencia de modelos
empíricos.
En tercer lugar, el aspecto fiscal, se ha implantado un
sistema de reparto y de certificación más que una
redistribución de las competencias y de desarrollo
territorial, la responsabilidad sigue siendo del orden nacional
nivel central y las entidades territoriales no han asumido su
responsabilidad dentro del proceso descentralizador.
También, falta una racionalización en la
utilización de los recursos y mayor control por parte de
la comunidad sobre estos y esto se debe en gran parte a que no
hay una separación entre los dineros de salud y
educación en el situado fiscal y a la no existencia de una
descentralización total debido a ser un modelo de agente –
principal, puesto que los impuestos siguen siendo recolectados y
repartidos por el nivel nacional (paternalismo).
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