Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola (página 2)

SINDROME DE TORCH

a) DEFINICIÓN

El síndrome de Torch es una infección
materna que afecta al feto en
gestación.

Este síndrome corresponde a un conjunto de
signos y
síntomas que presenta el recién nacido afectado
por la infección congénita y que es producida por
diversos agentes etiológicos tanto virales como
parasitarios y micóticos que se han agrupado en la sigla
TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar
a este grupo de
agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii,
virus
Rubéola, Citomegalovirus, virus Herpes
simplex y Otros (virus hepatitis B y
C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M.
Tuberculosis,
virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19,
virus de la inmunodeficiencia humana, cándida,
etc.)

b) FORMAS DE INFECCIÓN
NEONATAL

Existen diversas formas por las que el agente
etiológico accede al feto:

1-. Vía hematógena: El
microorganismo invade el torrente circulatorio
materno, atraviesa la placenta y a través de la sangre del
cordón umbilical llega al feto.

2-. Vía canal del parto: El microorganismo infecta el
tracto genital de la madre y durante el parto el recién
nacido toma contacto con él.

3-. Vía ascendente: El
microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende
hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis,
rotura prematura de membranas e infectando el feto.

c) PATOGENIA

La infección matera por estos agentes puede
llevar a diversas expresiones clínicas en el
embrión o en el feto. La severidad de la
presentación del cuadro clínico va a depender de
la experiencia inmunológica previa del huésped en
que claramente la primoinfección es más grave que
la reinfección o la reactivación de una
infección.

Por otro lado, la precocidad de la infección
con relación a la edad gestacional determina cuadros
clínicos más severos.

En líneas generales se puede decir que el
síndrome Torch se puede expresar de las siguientes
formas:

1. Reabsorción embrionaria

2. Aborto

3. Infección placentaria con infección
fetal

4. Retardo del crecimiento intrauterino con
infección fetal

5. Parto prematuro con infección
fetal

6. Mortinato

7. Recién nacido infectado
sintomático

8. Recién nacido infectado
asintomático

A continuación revisaremos los principales
agentes involucrados.

1.-TOXOPLASMOSIS

A.- ETIOLOGÍA.

El agente etiológico es el toxoplasma gondii, que
es un parasito cocciodiano típico, relacionado con
Plasmodium, Isospora y otros miembros del filum Apicomplexa. Se
trata de un parasito intracelular que se encuentra en una amplia
variedad de animales,
incluyendo aves,
así como el hombre.
Solo se conoce una especie y parece existir poca variación
entre las distintas cepas.

B.- EPIDEMIOLOGÍA.

Esta parasitosis afecta a mamíferos y aves.

Sus huéspedes definitivos son el gato y otros
felinos, los que elimina heces contaminadas con ooquístes
del protozoo.

También se pueden infectar ovejas, cerdos y
vacunos los que tienen quistes en cerebro,
miocardio y músculo esquelético.

Los humanos se infectan por vía oral al consumir
carne cruda o mal cocida y al ingerir los oocitos esporulados de
las heces de los gatos que pueden contaminar agua y
alimentos o a
través de la manipulación de las heces por
vía mano-boca.

El feto se infecta por vía hematógena,
cuando la madre hace la primoinfección. Se ha descrito la
vía parenteral que se presenta en accidentes de
laboratorio,
transfusiones y en trasplante de órganos.

La toxoplasmosis tiene una distribución mundial, pero su prevalencia
en la población general depende de la edad, nivel
socioeconómico, distribución geográfica y
hábitos higiénicos y culturales. En Estados Unidos la
prevalencia en población adulta en edad fértil es
de 15- 50 % y en Chile es de 25 – 50 %. Sólo la
primoinfección en embarazadas es capaz de producir
toxoplasmosis congénita y su incidencia es de 0,1 a 1%.
Del total de embarazadas que hacen la primoinfección, un
30 – 50 % de ellas transmiten la infección al
feto.

Se estima que la incidencia de esta enfermedad
congénita sería de 1 por 1.000 recién
nacidos vivos. Alrededor de 10 – 15% de estos casos se
producen durante el primer trimestre del embarazo, un
25% durante el segundo trimestre y cerca del 60 % durante el
tercer trimestre del embarazo. Esto es muy importante dado que a
menor edad gestacional de la infección el cuadro
clínico es de mayor severidad, sin embargo; la posibilidad
de enfermar del feto es menor a menor edad
gestacional.

C.- CUADRO CLÌNICO

En la primoinfección se estima que el
período de incubación es de 7 días. Existe
una presentación aguda y otra crónica La forma
aguda mayoritariamente es asintomático y algunos casos se
presentan como enfermedad generalizada con fiebre, astenia,
adinamia, adenopatías, artralgias, rush maculopapulares
que duran aproximadamente 7 días. A veces, esta enfermedad
se puede presentar en forma localizada en un órgano
determinado como la variedad ganglionar, hematológica que
es similar a la mononucleosis infecciosa, neurológica con
encefalitis, ocular con coriorretinitis, etc.

La forma crónica o recurrente se observa en
aquellos pacientes que después de haber hecho la
primoinfección mantiene ooquístes intracelulares
por largo tiempo en
algún órgano o tejido y por un desbalance
inmunitario huésped – parásito se produce la
reactivación de los ooquístes con
presentación de sintomatología de tipo
generalizada, fundamentalmente como encefalitis.

Si la infección se presenta en la primera mitad
del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se
presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto
desarrolla una infección generalizada con
meningoencefalitis que lleva al recién nacido a presentar
signología neurológica y oftálmica. Los
recién nacidos infectados pueden nacer
asintomáticos en un 30 a 80 % de los casos, pero pueden
desarrollar posteriormente la forma neurológica u ocular
con coriorretinitis.

Los síntomas pueden aparecer tan
tardíamente como en la adolescencia o
en la vida adulta. Los recién nacidos infectados (20
– 40 % de los casos) durante la segunda mitad del embarazo
o en el período periparto pueden presentar diversas formas
clínicas como hepatoesplenomegalia, linfadenopatía
generalizada, ictericia, trombocitopenia, exantema
maculopapular.

En el período fetal al presentarse
meningoencefalitis puede llevar al recién nacido a
desarrollar hidrocefália, microcefalia, convulsiones,
síndrome tembloroso y corioretinitis. Es
característico el desarrollo de
calcificaciones cerebrales. Estos niños
sintomáticos pueden presentar varias de estas
manifestaciones clínicas, siendo muy severas y
llevándolos a la muerte
rápidamente. Los pacientes que sobreviven lo hacen con
secuelas importantes como retardo mental, trastornos del aprendizaje,
síndrome convulsivo y ceguera.

Según estudios estadounidenses un tercio de los
recién nacidos enfermos hacen la presentación
más severa con compromiso neurológico y ocular, y
el resto presenta un cuadro de moderada intensidad con cicatrices
retineales y calcificaciones intracraneanas.

D.- DIAGNÓSTICO

Se puede realizar el aislamiento directo del
parásito en el interior de diversos tejidos, pero
esto es técnicamente muy laborioso y en la práctica
no se realiza. La técnica de diagnóstico habitualmente utilizada es la
detección indirecta del parásito por medio de
determinaciones serológicas. En la primoinfección
de la mujer
embarazada se utiliza la detección de IgM
específica, la que aparece 3 – 5 días
después de la infección y se mantiene positiva por
semanas y a veces por meses. Esta inmunoglobulina se puede
detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con
sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%.
También debe determinarse la IgG específica, la que
alcanzan los niveles más altos alrededor de los 2 meses
después de la infección y permanece presente por
años. Se utiliza la técnica de Sabin –
Feldman (detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse
una curva de seroconversión de esta IgG (al menos 2
muestra
separadas por 15 días) dado que una muestra aislada puede
indicar la presencia del anticuerpo pero no indica si esto
corresponde a una infección reciente. Para hacer un
diagnóstico antenatal de toxoplasmosis
congénita se puede tomar muestras de sangre fetal de
cordón (cordocentesis) e identificar IgM fetal e IgG o
intentar aislar el parásito en muestra de líquido
amniótico a través de la técnica de PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) que se aplica al
ADN del
toxoplasma encontrado. Esta técnica es de alta
sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha
debería repetirse cada 2 semanas. En el momento del parto,
frente a la sospecha de infección congénita, debe
realizarse cultivo de tejido placentario.

En el recién nacido en el que se
sospecha la infección debe detectarse la IgG por IFI o por
Sabin-Feldman. Esta Ig específica del recién nacido
se hace positiva a los 15 días de vida y se puede mantener
positiva por años. Debe diferenciarse de IgG materna (que
atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse
los títulos de dilución del suero de la madre con
los del niño. Una relación 4 veces mayor en el
niño es indicadora de infección congénita.
Además debe hacerse una curva de ascenso del anticuerpo
con al menos dos muestras separadas por 15 días. La Ig M
en el neonato infectado es positiva a los 14 días de
nacido, con un máximo al mes y luego se mantiene positiva
hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los métodos
IFI y ELISA, siendo este último el de mayor rendimiento.
Es importante recalcar que al hacer el diagnóstico
serológico de la infección debe basarse en al menos
dos parámetros diferentes (IgG e IgM) para ser
confiables.

Como diagnóstico clínico de las
complicaciones neurológicas están los
exámenes por imágenes
(ecografía, TAC, RNM) y el análisis del líquido
cefalorraquídeo que muestra aumento de las proteínas
y se puede detectar la presencia del parásito por
técnica de PCR. El diagnóstico del compromiso
ocular debe realizarse por examen clínico y fondo de ojo
hecho por especialistas.

a) Métodos Indirectos

Los anfígenos que estimulan al sistema
inmunitario del hospedador son componentes de la membrana o del
citoplasma de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente
a los antígenos de membrana se detectan
más precozmente y son indicadores
más fiables de infección aguda. Las pruebas de
Sabin-Feldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI),
microaglutinación e ISAGA (Inmunosorbent Agglutination
Assay) utilizan taquizoitos completos, por lo tanto
anfígenos de membrana. Las técnicas
de hemoaglutinación indirecta, fijación de
complemento y ELISA utilizan antígenos que resultan de la
rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de
antígenos citoplásmicos y de membrana.

Prueba de Sabin – Feldman (Dye test): es
la técnica de referencia en el diagnostico de
toxoplasmosis. Utiliza como antígeno taquizoiditos de
T.gondii vivos, que se tiñen por un colorante vital, azul
de metileno. Cuando los toxoplasmas se ponen en contacto con el
suero del paciente, si existen anticuerpos específicos se
unen a la superficie del protozoo y fijan el complemento. El
resultado es la lisis de lo toxoplasmas, que se manifiesta porque
ya no se tiñen por el azul de metileno. El resultado
positivo se puede expresar en unidades internacionales,
utilizando un suero patrón de la OMS.

Esta técnica es muy sensible y especifica.
Detecta principalmente IgG. Se hace positiva una o dos semanas
después del inicio de la infección. La tasa de
anticuerpos se eleva hasta alcanzar un nivel máximo a las
6 u 8 semanas, después desciende lentamente, y puede
persistir positiva a títulos bajos prácticamente
toda la vida. Algunos pacientes mantienen títulos elevados
durante años.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI): es
una técnica más sencilla de realizar, utiliza
toxoplasmas muertos, fijados en portaobjetos. Permite detectar
diferentes clases de anticuerpos. En la detección de IgG
específica los resultados obtenidos son comparables a los
comentados para la prueba de referencia. La lectura
visual al microscopio de
fluorescencia introduce cierto grado de subjetividad en los
resultados.

Microaglutinación: emplea como
antígenos trofozoito conservados en formol. La
técnica se realiza en microplaca. Es sencilla y
útil para el tamizado rutinario de gran numero de sueros.
En la técnica de aglutinación diferencial se
comparan los resultados obtenidos en una reacción de
aglutinación que utiliza como antigeno taquizoitos
formulados, con otra en la que se emplean taquizoitos fijados con
acetona. Estos resultados conservan antígenos
específicos, reconocidos por IgG que aparecen precozmente
en la infección de toxoplasma.

ELIZA (Enzyme Linked Inmunosorbent Assay):
son muy sensibles y especificas, se pueden automatizar y ofrecen
numerosas posibilidades diagnosticas. Permiten la
detección de las diferentes clases de inmunoglobulinas,
determinar el grado de avidez de la reacción e incluso la
búsqueda de antígenos solubles citoplásmicos
y de membrana que se fijan a un soporte sólido. Se
detectan antígenos a partir de la 2ª y 3ª semana
de la infección.

Los anticuerpos específicos de la clase IgM
aparecen precozmente, a la semana de la infección, se
elevan rápidamente alcanzando el nivel máximo
aproximadamente al mes y luego descienden para desaparecer varios
meses. Esta evolución es la que ha hecho que sean
útiles para el diagnostico de infecciones
agudas.

Tradicionalmente la técnica de referencia para la
detección de IgM especifica ha sido la prueba de
Rimongton, que es una técnica de IFI, los inconvenientes
de esta técnica son: que aparecen falsos positivos por la
presencia de factor reumatoideo o de anticuerpos IgM naturales en
el suero, y falsos negativos, en e sueros con títulos
elevados de IgG por competición entre ambas clases de
inmunoglobulinas.

Estos problemas se
han resuelto con los métodos que se basan en la
inmunocaptura de las IgM. Son principalmente dos, ELISA doble
sándwich IgM e ISAGA. La primera es una técnica
inmunoenzimatica que utiliza antígenos solubles. La
segunda emplea antígenos articulados, trofozoito completos
de T. gondii, que aglutinan al unirse a la IgM especificas
capturadas.

La inmunoglobulina A específica es otro marcador
serológico de infección aguda. Se detecta por ELISA
o ISAGA. La evolución es paralela a la de las IgM
específicas.

Por las mismas técnicas se puede determinar IgE
especificas que parecen persistir menos tiempo que IgM e IgA, por
lo que pueden se un buen marcador de infección aguda que
complementa a los citados.

MARCADORES VIRALES:

E.- TRATAMIENTO

Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de
aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se
realiza fundamentalmente con antibióticos que no son
esterilizantes y solamente acorta la fase de
multiplicación rápida del parásito. En la
embarazada se usa espiromicina para evitar la infección
vertical.

La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con
feto infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con
pirimetamina-sulfadiazina.

Los recién nacidos infectados; tanto enfermos
como los asintomáticos; deben tratarse lo más
precozmente posible con pirametamina y sulfadiazina por 1
año. La pirametamina se administra 1 mg/k/d por 2 meses y
se continúa con 1 mg/k/d cada 2 días por 10 meses.
La sulfadiazina se administra a razón de 100 mg / k / d
dividido en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibióticos
actúan en forma sinérgica. La pirametamina es
inhibidor del ácido fólico por lo que puede
producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y
anemia
megaloblástica. Por este motivo estos pacientes deben
suplirse con ácido fólico oral o EV con dosis de
5-10 mg/d 2-3 veces por semana. Además, se debe controlar
a estos pacientes con hemogramas cada 15 días durante todo
el tiempo que estén en tratamiento. En los pacientes con
compromiso del sistema nervioso
central se adiciona al tratamiento con antibióticos el
uso de corticoides sistémicos. El compromiso ocular se
trata con clindamicina-sulfadiazina o con espiramicina sola.
Cuando la enfermedad ocular se hace progresiva con compromiso de
mácula se agrega corticoide EV (prednisona 1mg/k/d).
También puede usarse fotocoagulación o
vitréctomía. Debe controlarse con
oftalmólogo cada 3 meses durante el primer año y
luego 1 vez al año.

F.- PRONÓSTICO

El pronóstico de la primoinfección es
benigno. En el recién nacido infectado el
pronóstico dependerá en gran medida de un
diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible. La
hidrocefalia es una secuela de la meningoencefalitis y por lo
tanto no presenta una gran mejoría con el tratamiento
médico. Las secuelas están determinadas
fundamentalmente por el daño
cerebral que puede evolucionar como retardo mental u otras
deficiencias neurológicas, sordera o síndrome
convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela
déficit visuales en distinto grado pudiendo llegar a la
pérdida total de visión del globo ocular afectado y
si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera del
paciente.

G.-PREVENCIÓN

Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que
puedan contaminarse con tierra que
contenga ooquístes de deposición de gato.
Sólo debe usarse agua potable y
no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de
gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el
ooquístes es infectante sólo 48 h después de
eliminado en la deposición. Debe evitarse la
infección del gato doméstico impidiendo que cace
ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con
comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis
congénita debe identificarse a las mujeres embarazadas
susceptibles y reforzar las medidas de prevención y en
aquellas que se infecten realizar el tratamiento con espiramicina
lo más precozmente posible.

2.-RUBEOLA

A.-ETIOLOGÍA

La rubéola es una enfermedad infecciosa originada
por el virus rubéola, perteneciente a la familia
Togaviridae. Es un virus ARN con un sólo tipo de
antígeno.

B.-PATOGENIA

Infección postnatal: El virus
penetra por el epitelio nasofaríngeo, se produce una
infección local con multiplicación viral e
invasión del tejido ganglionar regional. Durante los
primeros tres a seis días de la infección hay
replicación viral en la nasofaringe y en el tejido
ganglionar (síntomas catarrales); posteriormente ocurre
una viremia que puede durar entre seis y veinte días,
durante la que se establece la infección en piel, sistema
retículo endotelial, hígado, riñón,
sistema
nervioso central, etc. (exantema y síntomas
generales).

Los elementos patológicos más importantes
son edema del tejido ganglionar, hiperplasia de células
reticulares, cuerpos de inclusión en células
epiteliales, células sinsiales gigantes y necrosis
focales. En el compromiso encefálico se produce
daño difuso y exudado perivascular mononuclear. En el
compromiso sinovial se observa exudado fibrinopurulento con
hiperplasia de células sinoviales y aparición de
linfocitos.

Infección fetal: En la
rubéola congénita se produce viremia materna que da
lugar a infección placentaria y a la consiguiente viremia
fetal que afecta los órganos que están en plena
génesis. El mecanismo de daño estaría dado
por una detención de las mitosis y gran
número de roturas cromosómicas llevando a
daño celular difuso y detención del desarrollo de
éstas con hipoplasia de los órganos afectados,
retardo del crecimiento y muerte fetal.
Se puede presentar meningoencefalitis crónica con
degeneración vascular encefálica, lesiones
isquémicas y retardo de la mielinización del
SNC.

En el globo ocular se presenta catarata,
licuefacción cortical, necrosis del cuerpo ciliar,
iridociclitis y pigmentación posterior de la retina. En el
oído se
produce hemorragia coclear con necrosis epitelial,
degeneración saculococlear, inflamación de la Stría Vascularis,
adherencias en las membranas de Reissner y la tectorial y atrofia
del órgano de Corti. A nivel cardiaco se presenta
persistencia del ductus arterioso, estenosis de la arteria
pulmonar, defectos del tabique interauricular e interventricular
y miocarditis. En el territorio pulmonar se puede presentar
neumonía intersticial crónica. En la
piel se produce edema de papila, púrpura con áreas
focales de eritropoyesis o un rush reticulado crónico.
Otros órganos comprometidos son el hígado con
hialinización y ectasia biliar; los huesos con
disminución de osteoblastos y osteoclastos y los
músculos con anomalías focales múltiples. En
el territorio hematológico se manifiesta por
trombocitopenia, disminución de megacariocitos, fibrosis
ganglionar y esplénica.

En el ámbito inmunológico se observa
disgamaglobulinemia con disminución de la IgG e IgA y
aumento de la IgM.