La enfermedad diverticular, diagnóstico, complicaciones y tratamiento (página 2)

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis

• Antecedentes personales: hábitos
  dietéticos (ingesta de fibra, grasas,
  carne roja, etc.), estilo de
  vida (ejercicio físico).
• Historia de la enfermedad: tiempo de
  evolución, características y
  localización del dolor, factores que alivian o
  exacerban el dolor, alteración del hábito
  intestinal.

• Presentación clínica

Hay dos formas de presentación de esta
enfermedad, puesto que una cursa completamente
asintomática mientras que la otra cursará con un
dolor agudo que estará en relación con la magnitud
del proceso
inflamatorio, plastrón o absceso
peridiverticular.

La diverticulosis sintomática se caracteriza por
episodios de dolor abdominal inespecífico que es
típicamente cólico pero puede ser continuo y a
menudo aliviado con la defecación o la expulsión de
gases. Los
episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la
ingesta. Puede ir acompañado de sensación de
hinchazón abdominal y de alteración del
hábito intestinal, generalmente
estreñimiento.

La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal
constante en hemiabdomen izquierdo (fosa iliaca izquierda),
calambres, fiebre,
leucocitosis, náuseas y vómitos. En
ocasiones puede aparecer síndrome miccional (disuria y
frecuencia) por irritación vesical.

El examen físico puede revelar empastamiento o
masa palpable, dolor a la palpación sin defensa, ni
signos de
reacción peritoneal.

• Exploraciones complementarias

La exploración de elección es la
tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con
contraste. Su especificidad es de un 75-100 %, con una
sensibilidad que oscila entre el 69 y el 95 %. Los hallazgos
incluyen la presencia de inflamación de la grasa pericólica,
divertículos, engrosamiento de la pared del colon
(más de 4 mm) o abscesos.

La ecografía constituye una magnífica
alternativa a la TAC. Su sensibilidad oscila entre el 84 y el 94
%, siendo su especificidad de un 80-98 %. Desafortunadamente, la
certeza diagnóstica depende de gran manera de la habilidad
y experiencia del ecografista.

• Endoscopía
  (Colonoscopía)

Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir
una perforación contenida en una perforación libre,
sea por el mismo instrumento o por la insuflación de
aire para el
procedimiento.
Se realiza después de terminado el proceso agudo para
diferenciarlo en enfermedad inflamatoria intestinal,
lesión tumoral o bien para evaluar la
estrechez.

• Enema con contraste
  hidrosoluble

Es un estudio simple y seguro en
pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad
de 94%, especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los
principales hallazgos son diverticulosis con o sin espasmo;
peridiverticulitis, en que se observa una clara irregularidad del
sigmoide con grandes estrecheses o con obstrucción y
extravasación del medio de contraste con formación
de masa peri cólica, absceso u
obstrucción.

• Enema de Bario doble
  contraste

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser
realizado después de que haya cedido la
inflamación. Tiene una especificidad de 86%. Esta
contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad
hemodinámica.

• Ultrasonografía

Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de
80-97%, con un valor
predictivo positivo de 76%. Es un procedimiento de valor
diagnostico y terapéutico para drenaje percutáneo,
con una exactitud para detectar abscesos.

Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared
e hiperecogenicidad del colon por inflamación;
también se la realiza para excluir patología
pélvica o ginecológica. A principal desventaja es
que no diferencia entre Enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o
diverticulitis aguda.

• Tomografía Axial Computarizada
  (TAC)

Es el mejor método
diagnóstico. Localiza y estadifica la
enfermedad. Sirve para drenaje percutáneo de colecciones y
para el seguimiento posterior. Tiene una sensibilidad de 90-95%,
especificidad de 72% y falsos negativos de 7-21%. Diagnostica el
engrosamiento de la pared del colon cuando esta por encima de los
4 mm, lo mismo que los cambios en la grasa pericolica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Carcinoma
2. Colitis ulcerosa
3. Enfermedad de Crohn
4. Colitis isquémica
5. Enfermedad pélvica inflamatoria
6. Pielonefritis
7. Apendicitis

COMPLICACIONES DE LA
DIVERTICULITIS

Incluyen la hemorragia, obstrucción,
perforación y fístula.

El sangrado aparece entre el 3 y 27% de la
población con divertículos, sin
embargo entre los pacientes ancianos es una de las causas
más frecuentes de hemorragia
digestiva baja junto a las ectasias vasculares. En general
cuando los divertículos causan hemorragia suelen estar
situados en el colon proximal, a pesar de que lo más
frecuente es que se encuentren en zonas distales. Meyers y
colaboradores(1973) han descrito una arquitectura
anatómica constante en los divertículos
colónicos: una proveniente vasa recta transcurre por la
cúpula o por el cuello diverticular íntimamente
unida a la serosa y separada de la luz del
divertículo por mucosa y unas pocas fibras musculares, el
sangrado proviene de la rotura de una de las ramas de los vasa
recta. En general el sangrado ocurre sin aviso previo en un
paciente anciano con diverticulosis asintomática. El
paciente experimenta dolor abdominal súbito junto a deseos
de defecar. Esta presentación clínica no permite
diagnosticar a la diverticulosis como causa del sangrado. En
general suele sangrar durante varios días de forma
intermitente hasta resolverse de forma
espontánea.

La obstrucción completa es excepcional en
la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la
inflamación y/o la compresión por colecciones
pericólicas originan un cierto componente obstructivo que
desaparece al resolverse el cuadro. La aparición de
episodios repetidos condiciona la presencia de fibrosis
pericólica que ocasiona obstrucción crónica
de grado variable. En estos casos, se debe excluir formalmente la
presencia de neoplasia de colon mediante colonoscopía. Si
no es posible establecer su ausencia, se deberá realizar
tratamiento quirúrgico. En caso contrario se puede
intentar la dilatación endoscópica.

La perforación comprende a la presencia de
abscesos, peritonitis o retro peritonitis, como consecuencia de
una perforación diverticular libre o insuficientemente
bloqueada. La perforación libre en la cavidad peritoneal
origina una peritonitis aguda difusa grave. En la Rx de pie se
evidencia neumoperitoneo así como también liquido
libre intraperitoneal. La retroperitonitis difusa por
perforación retroperitoneal es una complicación
grave y de una mortalidad muy elevada. En toda perforación
diverticular se forma al comienzo un pequeño absceso
paradiverticular que luego se reabsorbe o se drena
espontáneamente en el intestino.

En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo
insuficiente de la infección local, pueden formarse
colecciones purulentas voluminosas (abscesos) en diferentes
localizaciones. Las localizaciones más frecuentes del
absceso intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, Douglas,
mesocolon y espacio subfrénico, aunque también
puede ser retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa
lumbar.

La fístula se origina por la apertura de
un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta
manera la fístula comunica la luz del colon con el
órgano en cuestión.

La forma más frecuente de fístula es la
que comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical (
fístula colovesical 65%). Es mas frecuente en los hombres
este tipo de fístulas ya que en las mujeres el
útero constituye una barrera entre estos dos
órganos. La fistulización en otros órganos
es más rara, si bien puede ocurrir con otro segmento del
colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared
abdominal ( fístula enterocutánea). El segmento del
colon sigmoide que con mayor frecuencia sé fistuliza es el
ciego.

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS

El manejo depende del estado en que
se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estadios
Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son de manejo medico, mientras
que el Minessota 5 y los Hinchey 3 y 4 son de manejo
quirúrgico.

Tratamiento médico

En el manejo ambulatorio, y dado que la alimentación oral
incrementa la presión
colónica, la dieta ha de ser líquida las primeras
48-72 h. En adelante, y en función de
la mejoría de los los síntomas, irá
regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados
7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta
progresivamente más rica en fibra hasta alcanzar los 32
g/día.

El dolor deberá controlarse con
analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el
empleo de
antiinflamatorios no esteroides. Tanto el paracetamol como el
metamizol son adecuados. La antibioticoerapia va dirigida frente
a gérmenes gramnegativos y anaerobios
infradiafragmáticos. Existen diferentes pautas basadas
más en consensos que en ensayos
clínicos.

Se puede emplear el ciprofloxacino (500-750 mg/12 h)
asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente se pueden
administrar amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h) o
trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) unido a
metronidazol. La mejoría ha de ser evidente a los 2-3
días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10
días.

Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por
vía percutánea guiado por ecografía o
tomografía computada, idealmente dejando un catéter
tipo malekot o similar para drenaje continuo porque la incidencia
de la reproducción del absceso es
alta.

Las Indicaciones para tratamiento quirúrgico,
según la sociedad
americana de colon y recto son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados
   con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y
   leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasación del
   medio de contraste, síntomas obstructivos o
   urinarios.
3. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis
   aguda severa que requieran hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores
   crónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores
   de 50 años.

La cirugía urgente esta indicada en la
peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible
y la obstrucción colónica completa.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda llevar a cabo la resección electiva
6-8 semanas después del episodio aguda, cuando la
inflamación haya cedido. El procedimiento de
elección es la resección primaria con
anastomosis.

La cirugía urgente esta indicada en la
peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible
y la obstrucción colónica completa.

Existen múltiples técnicas
quirúrgicas, pero los principios
básicos deben ser control de la
sepsis, resección del tejido enfermo, restauración
de la continuidad intestinal con ostomia de protección o
sin esta; esas técnicas son:

1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se
   realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso,
   posteriormente resección del segmento con o sin
   anastomosis y por ultimo cierre de la colostomía. Rara
   vez esta indicado.
2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de
   elección cuando existe perforación y peritonitis
   porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra
   un mejor control del proceso séptico.

En este grupo existen
varias alternativas:

1. Exteriorización con resección,
   colostomía y fístula mucosa
2. Resección con colostomía y cierre del
   muñón rectal ( Procedimiento de
   Hartmann.
3. resección con anastomosis primaria y
   ostomía de protección
4. Resección con anastomosis
   primaria.

Cirugía
laparoscópica:

Inicialmente se la utilizo únicamente para
diagnostico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos
electivos de resección con anastomosis primaria, pero
actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis
perforada con peritonitis.

En la actualidad se la considera como el procedimiento
ideal para cirugía electiva por sus beneficios respecto
a los procedimientos a cielo abierto.

TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES

Desde que en 1985 se describió por primera vez el
cese de una hemorragia diverticular activa mediante la
pulverización única local de adrenalina, se han
comunicado tasas de hemostasia definitiva de un 95 % tras
tratamiento endoscópico. Los métodos
empleados incluyen la sonda de calor, la
electrocoagulación bipolar, la inyección de
sustancias, la aplicación de polímeros
acrílicos y la colocación de hemoclips. Dada su
amplia disponibilidad, la facilidad de su aplicación y la
baja tasa de complicaciones que conlleva, la inyección de
sustancias se considera el procedimiento de elección. La
inyección debe realizarse en el cuello del
divertículo, por donde pasa, necesariamente, la arteria
nutricia.

La perforación acompañada de peritonitis
purulenta o estercorácea es una emergencia
quirúrgica, que requiere un tratamiento precoz una vez
lograda la resucitación del enfermo, con aseo peritoneal y
resección del segmento comprometido para luego practicar
una colostomía. La operación más utilizada
en esta instancia es la operación de Hartmann, que
consiste en la resección del sigmoides, cierre del recto y
abocamiento del colon proximal como una colostomía. La
simple colostomía sin resección del segmento
comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una
mortalidad muy superior a la de la resección debido a la
persistencia de la
contaminación peritoneal por el segmento
afectado.

Habitualmente se tratan en un ambiente
electivo con la resección del colon comprometido y la
reparación del órgano contiguo, en un tiempo. La
obstrucción, frecuentemente es incompleta y permite el
tratamiento médico de corta duración para
resolverla, y luego operar en ambiente de colon preparado. La
no-resolución de la obstrucción en el corto plazo
debe hacer considerar la posibilidad de un cáncer de
colon, y el paciente debe ir a la intervención que
resultará en una operación tipo
Hartmann.

RECURRENCIA DE LA DIVERTICULITIS DESPUÉS DE
LA RESECCIÓN

Un 7% de los pacientes presenta enfermedad diverticular
recurrente; 20% de estos requieren una nueva resección. La
principal causa es la resección incompleta del sigmoide y
la realización de la anastomosis en el sigmoide distal,
dejando la zona de aumento de presión con el uso del colon
sigmoide para realizar la anastomosis. Se debe usar el recto para
disminuir el riesgo de
recurrencia.

Biografía:

Henri
Hartmann recibió su educación en Paris,
empezando de interno en 1882 convirtiéndose en doctor de
medicina en
1887. Fue cirujano de Hospital desde 1892, Profesor
agregado desde 1895,y en el año 1909 asumió como
jefe de cirugía en su alma mater
– Hôtel-Dieu – en Paris. Se mantuvo en esta
posición hasta 1930. Hartmann fue uno de los más
prestigiosos cirujanos de Francia y un
miembro de la Academia de Medicina de su
país.

BIBLIOGRAFÍA:

1. AEG – Asociación Española de
   Gastroenterología; Secretaría técnica:
   Ediciones Doyma,S.L. Travessera de Gracia, 17 –
   2º
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   Oria: Enfermedad diverticular, Ed El Ateneo. 5ta edición, 2003; 826-829.
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4. Dr Pedro Guillermo Bustos, Revista de
   Medicina interna < Portalesmedicos.com>
5. Dr. Rafael García Duperly, Sección de
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6. Jennifer K. Lehrer, MD, Department of
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7. Dr. Alejandro, Frankford-Torresdale Hospital,
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8. Historia de la Medicina
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9. Pontificia Universidad
   Católica de Chile; Escuela de
   Medicina; Manual de
   Patología
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11. Revista Medica Quirúrgica. Área
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12. Robbins, S.L. Patología Humana: Enfermedad
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    Gastroenterología, de Rebolledo Lara y Cols. 1958;
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14. The National Institute of Diabetes and
    Digestive and Kidney Diseases

Daiana Anahí Morrone,

nacida en Chivilcoy (Provincia de Buenos Aires,
Argentina) el 29 de Junio de 1985. Estudiante de 4to año
de Medicina de la Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales (UCES).

Gonzalo M. Mesones,

nacido en Buenos Aires (Capital
Federal, Argentina) el 7 de Octubre de 1981. Estudiante de 4to
año de Medicina de la Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales (UCES).

20 de noviembre de 2006 Buenos Aires,
Argentina