Importancia del cerumen para la profilaxis de infecciones del oído externo (página 2)

DESARROLLO

El comienzo de infección en el oído
externo coincide con la ruptura de los mecanismos protectores
.Los factores que disminuyen la eficacia de estos
mecanismos son la limpieza excesiva del CAE con hisopillos
,uñas, horquillas, etc ,el lavado reiterado con agua como
sucede en los nadadores o buceadores lo cual disuelve los
elementos hidrosolubles favoreciendo la proliferación
bacteriana.

También los lavados con agua jabonosa que forma
una película alcalina en las paredes del conducto y el
contacto con agua contaminada en el CAE. Estados
sistémicos como la anemia
,desnutrición ,los déficits
vitamínicos , los trastornos endocrinometabólicos
como la Diabetes Mellitus
, la inmunosupresión , y la dermatitis
seborreica propician la aparición de l a Otitis Externa
Aguda Difusa(OEAD)(1,2,3,4,8,9,10,11)

La OEAD tiene como síntomas fundamentales el
dolor y secreción por el CAE, sensibilidad a los
movimientos del trago y la oreja ,prurito , hipoacusia ,
sensación de plenitud aural y en casos complicados puede
aparecer fiebre y
celulitis por contigüidad en la concha auricular. Al examen
físico puede apreciarse el CAE rojo, edematoso ,doloroso a
la tracción del pabellón auricular , con
disminución de su calibre llegando a ser en algunos casos
puntiforme. La piel del CAE
está edematosa ,macerada, enrojecida, con secreciones
purulentas de color y
características variables, ,
generalmente turbia o grumosa . Como signo clásico se
describe la ausencia de cerumen.(1,2,3,4,12)

Desde el punto de vista microbiológico el germen
predominante en la OEAD es la pseudomona aeruginosa. Pueden
encontrarse otros como Proteus mirabilis, staphilococus aureus y
staphilococus albis.

La pseudomona aeruginosa es un germen gram negativo
patógeno solamente cuando se introduce en zonas que
carecen de las defensas normales o cuando participa en
infecciones mixtas. Es el más común germen
encontrado en la OEAD y adquiere prevalencia e importancia cuando
las bacterias
más

susceptibles de la flora normal son
eliminadas(11,12,13).Es el único germen gram negativo que
excreta la piocianina, impartiendo color amarillo verdoso a los
medios de
cultivo .Es un habitante común de los suelos y tiene
distribución mundial , con una marcada
predilección por las zonas húmedas. Es el germen
más comúnmente encontrado en los medios
hospitalarios y produce variedad de toxinas y enzimas,
hemolisina ,lipasa, esterasa, lecitinasa , elastasa,
desoxirribonucleasa ,fosfolopasa ,endotoxina ,enterotoxina y
exotoxina .Es un microorganismo
de baja virulencia para los individuos normales , debido a su
escasa resistencia a las
barreras naturales del huésped, especialmente a la
fagocitosis por neutrófilos. Una vez que ha anidado su
patogenicidad es elevada.

Este bacilo gram negativo tiene la perniciosa costumbre
de sustituir a otros patógenos a medida que son
suprimidos, de forma que las infecciones persistentes resultan
debidas con frecuencia a sobreinfecciones por pseudomonas, para
lo cual deja de ser adecuado el tratamiento inicial , de
ahí la importancia de los cultivos de seguimiento en
pacientes ingresados (14,15,16).El staphilococus aureus es
otro de los gérmenes que puede verse como agente
etiológico de la OEAD .Solo e s infeccioso cuando s e
encuentran en gran número y habitualmente requiere una
disrupción de las barreras del huésped para
penetrar. El cultivo rara vez produce falsos negativos en las
infecciones estafilocóccicas y es el primer paso diagnóstico obligado ante cualquier caso de
sospecha, debiendo incluir el antibiograma para guiar el
tratamiento si es necesario.

La producción de coagulasa y hemolisina son
marcadores de virulencia aunque no está claro su papel en
la patogenia de las lesiones. También produce numerosas
toxinas, enzimas y antígenos. Es posible que la
proteína A del staphilococos aureus inactive in vivo las
inmunoglobulinas uniéndose al fragmento Fc. En cualquier
caso , la inmunidad protectora contra esas infecciones es a los
efectos clínicos inexistente. Los staphilococos son
productores de coagulasa y son especialmente peligrosos para
pacientes con alteración del número o función de
los fagocitos (16).

Una gran cantidad de microorganismos colonizan la piel y
mucosas del hombre sano.
Se establecen en determinadas localizaciones del cuerpo humano
después del nacimiento y en dependencia de factores
fisiológicos como temperatura,
humedad, nutrientes y sustancias inhibitorias de
crecimiento.

Esta flora varía según la edad,
localización, tipo de alimentación y otros
factores. Se encuentra en piel y mucosas, tracto gastrointestinal
,tracto genitourinario ,vías aerodigestivas superiores. En
la piel la mayor parte de la flora indígena está en
el estrato córneo y dentro de los folículos pilosos
y glándulas sebáceas en algunos casos. Predominan
en la piel el staphilococous epidermidis, micrococos, difteroides
tanto aerobios como anaerobios y se describen en algunos casos la
cándida albicans(17,18,19).

Los pilares o principios de
tratamiento habitual consisten en tratar la causa
eliminándola o controlándola, aliviar el dolor, limpieza
del CAE , acidificar el CAE usando solución de
ácido acético al 2 por ciento en lavados
óticos y la terapéutica antibiótica
tópica que tiene como medicamento ideal un compuesto
constituído por polymixín B , neomicina ,
esteroides en un medio ácido y oleoso. Puede ser necesario
acudir a otros preparados antibióticos de uso oral como
eritromicina, tetraciclina, ciprofloxacino y antibióticos
de uso tópico como los del grupo de las
quinolonas : ciprofloxacino, ofloxacino entre otras. El
tratamiento depende del la situación clínica del
paciente.

En nuestro país no se producen gotas
óticas con estas características por lo que nos
resulta necesario recurrir a los colirios antibióticos de
uso oftálmico Gentamicina, Kanamicina y Cloranfenicol .En
casos con sintomatología severa y marcada estenosis del
CAE como para no permitir la penetración de
espéculo pediátrico se insinúa una gasa de
bordes o una mecha de algodón
en el conducto ,con cuidado y con las mejores condiciones de
asepsia con sulfadiazina de plata o nitrato de plata hasta tanto
disminuya el edema y se pueda aplicar el tratamiento
tópico con ácido acético en lavados
óticos 3 o 4 veces al día ,seguidos de la
instilación de 5 o 6 gotas del compuesto
antibiótico escogido para cada caso.

En algunos casos se puede utilizar una gasa de bordes o
una mecha de algodón en el conducto instilando las gotas
antibióticas sobre ellas para empaparlas, retirando de 24
a 48 horas después para seguir con el tratamiento
tópico antes
descrito(1,2,4,9,20,21,22,23,24,25).

Las glándulas ceruminosas de la piel del CAE son
las encargadas de segregar el cerumen suficiente para mantener la
flexibilidad de la piel en ese sitio. La piel que recubre la
porción cartilaginosa del conducto se halla adherida de
forma laxa y contiene numerosos folículos pilosos y
glándulas ceruminosas y sebáceas . La de
glándulas ceruminosas y oleosas se combina y forman una
sustancia compleja, el cerumen , que proporciona una cubierta a
la piel del CAE ,la cual s e mezcla con la capa de queratina que
se desprende del epitelio de revestimiento del CAE formando una
superficie protectora . La membrana timpánica y el CAE
tienen un mecanismo de autolimpieza único que consiste en
la migración
centrífuga de restos queratínicos del centro de la
membrana timpánica periféricamente y luego
lateralmente a lo largo del CAE y de esta manera la queratina y
el cerumen son expulsados.

El cerumen contiene de 40 a 70 por ciento de lípidos,
el resto está formado por aminoácidos ,proteínas,
iones minerales y
ácidos
grasos de cadena larga (poliinsaturados) los cuales son
hidrófobos y le proporcionan al cerumen la propiedad de
repeler agua y evitar la maceración de la piel y su
ulterior infección y al mismo tiempo inhiben
el crecimiento bacteriano. Contiene además lisozimas e
inmunoglobulinas.(4).Su eliminación con excesiva limpieza,
lavados reiterados, y automanipulación para extraerlo deja
al conducto auditivo externo desprovisto de ese elemento
protector importante facilitando la aparición de OEAD
(4,26).Se han hecho estudios demostrando que el cerumen en las
personas con OEAD recurrente no presenta disminución de su
actividad bactericida respecto a la población sana, atribuyéndosele a la
excesiva limpieza y manipulación del oído externo
entre otros factores la mayor predisposición a la
enfermedad(27).La piel alcalina del CAE es un factor de riesgo en la
progresión de la OAED a la cronicidad, con más
severidad en los jóvenes(28).

Existen dos tipos de cerumen fundamentales. El cerumen
seco, de color gris, friable, seco que se encuentra con
más frecuencia en la raza amarilla y el cerumen
húmedo de color dorado a café
,adherente de color miel , filante y adherente que se encuentra
más frecuentemente en las razas negra y blanca.

Las características específicas del
cerumen son codificadas de manera genética y
recientemente ha sido identificado el gen que porta el tipo de
cerumen de cada individuo.(29,30)

Las propiedades del cerumen como repelente de insectos y
bactericida además de oponerse al ingreso de cuerpos
extraños actuando como barrera mecánica y química le confieren
una tremenda importancia al mismo. Su característica
ausencia en la OEAD , y su reaparición cuando regresan o
remiten los síntomas de la enfermedad se convierte en una
indicador de oído sano para el
otorrinolaringólogo.

Esto , nos ha motivado a estudiarlo y utilizarlo como
posible alternativa de tratamiento en la OEAD ,
transponiéndolo de oídos sanos a oídos de
portadores de OEAD . Este tipo de estudio no s e ha realizado
nunca en nuestro país y hasta donde conocemos en el mundo.
El uso de la transposición de cerumen como tratamiento en
la otomicosis ha sido usado con muy buenos resultados en Colombia (31) y
constituye una novedad desde el punto de vista terapéutico
toda vez que existe una verdadera revolución
en el mundo médico para incentivar el uso de productos
naturales y evitar el uso de productos farmacéuticos que
pudieran presentar reacciones adversas durante su uso.
Constituiría una alternativa de tratamiento en nuestro
país comprobada su efectividad pues en Cuba no se
comercializan gotas óticas antibióticas,
recurriéndose en todos los casos al uso de colirios
antibióticos oftálmicos en el tratamiento
tópico de rutina de la OEAD cuando por sus
características presentan indicaciones limitadas
.

CONCLUSIONES

Las propiedades del cerumen humano constituyen una
garantía de la integridad del conducto auditivo externo.
El cerumen humano como elemento bactericida con todas sus
propiedades ofrece la posibilidad de ser usado con el fin de
tratar la Otitis Externa Aguda y la profilaxis de la misma. Todo
proceso de
autoagresión y manipulación del oído externo
que elimine la presencia de cerumen predispone a la
aparición de infección en el conducto auditivo
externo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

I-Ong YK ,Chu G.
Infections of the external ear. Ann Acad Med Singapore. 2005
May;34 (4):330-4.

2-Daneshrad D, Kim JC. Acute otitis externa. J La State
Med Soc .2002.Sept-Oct;154(5):226-8.

3-Felis MJ. Acute otitis externa .Lippincotts Prim Care
Pract .2000 Sept-Oct; 4(5):529-33.

4-Cummings BJ .Acute otitis externa.En:Fredrickson JM
,editors. Otolaryngology. St Luis:Editorial Mosby
;1993.p.2707-10.

5-Hughes GB.Textbook of clinical otology. New York
:Thieme- Stratton ;1985.

6-Hollinshead WH. Anatomy for surgeons: the head and
neck.3rd ed. Philadelphia: Harper & Row;1982.

7-Anson BJ,Donaldson JA. Surgical anatomy of the
temporal bone.3rd ed. Philadelphia:WB Saunders;1981.

8-Senturia BA, Marcus MD,Lucente FE. Diseases of the
external ear.2nd ed. New York:Grune &
Stratton;1980.

9-Lucente FE. External otitis . En: Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. Philadelphia:BC Decaer;1990.

10- Lucente FE. Diseases due to infection. En: Lucente
FE, Lawson W, Novick N, editors. The external ear.
Philadelphia:WB Saunders;1995:73-95.

11-Main sympton otorrea: diagnosis and therapy. MMW
Fortschr Med .2005 Jun 2;147(22):36-39.

12-Arshad M,Khan NV.Sensitivity and spectrum of
bacterial isolates in infectious otitis externa.Coll Physicians
Surg Pak .2004 Sep;14(9):582.

13-Jawetz E .Microorganismos entéricos gram
negativos .En:Jawetz E, Melnick J, editores. Manual de
Microbiología Médica. 9na ed .La
Habana: Editorial Cientifico Técnica
;1981.p.219-33.

14-Hugh R. Pseudomonas.En :Lennette E, Balows
A,editores. Microbiología Clínica.3ra ed. La Habana
:Editorial Científico
Técnica;1982.p.361-4.

15-Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis
externa. Laringoscope .2002 Jul;112 (7supply):1166-77.

16- Franz Von Lichtenberg. Enfermedades causadas por
virus,
reckettsias y bacterias. En:Robbins SL, Ramza S , editores
.Patología Estructural y Funcional . 3ra ed. La Habana:
Editorial Científico Técnica;
1998.p.271-349.

17-Wagner GE. Indigenous Flora and Natural Barriers to
Infection. En:Kingsbury DT,Wagner GE. The Nacional Series for
Independent Study. Microbiology.2nd ed. New York: Williams &
Wilkins;1990.p.71-80.

18-Murray PR. Pocket Guide to Clinical Microbiology.2nd
ed. New York: American Society for Microbiology;1998.

19-Appelberg R. Silva NT. Relacao Parasita-Hospedero. En
:Canas Ferreira WF, Sousa JC .Microbiología. Lisboa:
Lidel-Edicoes Tecnicas; 1998.p.141-205.

20-Rutka J .Acute otitis externa: treatment
perspectivas. Ear Nose Throat .2004 Sep; 83 (9 suppl 4
):20-1;discussion 2-12.

21-Rubin J,Store G .Efficacy of oral ciprofloxacin plus
rifampin for treatment of malignant external otitis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;115:1063.

22-Morris DO.Medical therapy of otitis externa and
otitis media.En :Vet Clin North Am Small Anim Pract .2004
Mar;34(2):541-55.

23-Pond F, MacCarty D. Randomized trial on the treatment
of aedematous acute otitis externa using ear wicks or ribbon
gauze:clinical outcome and cost. J Laryngol Otol .2002
Jun;116(6):415-9.

24-Denneny JC. Ototopical agents in the treatment of the
draining ear. Am J Manag Care .2002 Oct; 8(14
suppl):532-60.

25-Actitud
terapéutica ante la otorrea. Tiempos Médicos. Sept
2001;582:9-10.

26-Naumann A. Chronic recurrent otitis externa.
Excessive ear higienic care can have sequelae. MMW Fortschr Med
.2003 oct 23;145(43):33-6.

27-Pata YS, Oztturk C. Has cerumen a protective role in
recurrent external otitis .Am J Otolaryngol .2003
Jul-Aug;24(4):209-12.

28-Martinez D .External auditory canal ph in chronic
otitis externa .Clin Otolaryngol Allied Sci .2003
Aug;28(4):320-4.

29- Yoshiura K, KInoshita A, Ishida.T. A SNP in the
ABCC11 gene is the determinant of human earwax type. Nature
Genetics .2006 Jan ; 38:324-30 . 30-Gómez LC,
Chacón JA. Transposición de cerumen en casos de
otomicosis. Acta Otorrinolaringol & Cir Cabeza Cuello. 2003
Mar; Vol 31(1):78-89.

Dra Gisela  de la  Caridad
Sardiñas  López

1-Especialista de Primer Grado en
Otorrinolaringología .Profesor
Instructor.

País: Cuba   , ciudad de
nacimiento Yaguajay,Sancti Spiritus.