Fiebre (página 3)

Partes: 1,

3.- Síntomas
acompañantes:

• Generales: malestar, sudoración,
  escalofríos, tiritona, somnolencia, postración,
  astenia, anorexia,
• Neurológicos: cefalea, convulsiones,
  alteraciones del nivel de conciencia, pérdida de fuerza.
• Cardio-respiratorios: tos con o sin
  expectoración, dolor torácico, disnea,
  hemoptisis, palpitaciones.
• D i g e s t i v o s : disfagia, náuseas y
  vómitos,
  dolor abdominal, diarrea,
  color de
  las heces.
• Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria,
  dolor lumbar, hematuria.
• Otros: mialgias, artralgias, lesiones
  dermatológicas, adenopatías.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tensión arterial. Frecuencias cardiaca y
  respiratoria. Temperatura.

• Estado general. Nivel de conciencia y atención. Coloración de piel y
  mucosas. Hidratación. Sudoración. Signos
  meníngeos.
• Existencia de adenopatías palpables en
  algún territorio ganglionar.
• Presencia de lesiones dermatológicas
  (exantema, petequias, vesículas, estigmas de vasculitis
  o de embolismos sépticos…), hemorragias subungueales,
  nódulos.
• Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema
  seborreico. Palpación de arterias temporales.
  Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de
  Roth, embolismos o infartos…). Examen O.R.L (boca,
  oídos, faringe, senos paranasales). Alteraciones
  tiroideas. Defectos en algún par craneal. Rigidez de
  nuca.
• Tórax: tumoraciones condrocostales.
  Auscultación cardiaca: Ritmo, roce, soplos.
  Auscultación pulmonar: Descripción de ruidos patológicos:
  crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico,
  abolición de la ventilación en alguna
  zona.
• Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia,
  palpación de masas, puntos o áreas dolorosas,
  signos de irritación peritoneal, Blumberg, Murphy,
  ascitis, ruidos intestinales.
• Zona lumbar: puño-percusión
  renal.
• Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos,
  edemas, úlceras, áreas de celulitis, abscesos,
  examen osteoarticular descartando fenómenos
  inflamatorios, puntos dolorosos.
• Examen genital y ano-rectal.
• Exploración ginecológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma: nos fijaremos en la
  fórmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia
  desviación izquierda y leucopenia (infecciones graves,
  bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia
  (parásitos, fármacos), "linfocitos activados o
  atípicos" (mononucleosis), existencia de trombopenia o
  anemia
  acompañante.
• Bioquímica: glucosa,
  iones, perfiles renal y hepático (su alteración
  es signo de mal pronóstico), CPK (si sospecho
  rabdomiolisis).
• Gasometría arterial basal (sospecha
  infección o insuf respiratoria) o venosa en otras
  situaciones.
• S.Orina: nitritos positivos y
  leucocituria-piuria sugieren infección
  urinaria.
• Radiografías de tórax PA
  y lateral, simple de abdomen y en
  bipedestación, de senos paranasales, de columna,
  sacroilíacas…
• Hemocultivos: se obtienen en enfermos
  con sospecha de bacteriemia, portadores de prótesis,
  endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para
  estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de
  gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibiótico
  empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar
  con antibióticos.
• Estudio de coagulación, PDF, Etanol,
  Dímero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopatía
  de consumo.
• VSG: en sospecha de polimialgia
  reumática-arteritis de la temporal.
• Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, de
  partes blandas, etc (múltiples indicaciones)
• ECG: ver bloqueos, alteraciones de la
  repolarización o arritmias (pericarditis,
  miocarditis).
• Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis,
  endocarditis.
• TAC craneal, torácico o abdominal.
• Análisis citológico, bioquímico,
  Gram, Ziehl de líquidos estériles (punción
  lumbar toracocentesis, paracentesis,
  artrocentesis).
• En ocasiones y según la sospecha: urocultivo,
  coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala
  (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensión de
  sangre
  periférica (paludismo,
  enfermedades
  hematológicas), otras serologías.
• En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad
  recoger y archivar una muestra ("Suero
  Archivo")
  que en función
  de la evolución o de nuevos datos o
  sospechas nos permitiría solicitar estudios de un suero
  inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las
  "peticiones a cañonazos" sobre todo cuando estamos
  perdidos respecto al origen de la fiebre.

10- TRATAMIENTO

La actitud
terapéutica a adoptarse dependerá de cada enfermo y
se deberán considerar lo siguiente:

1.- La existencia o no de foco o causa de la
fiebre.

2.- La duración del cuadro.

3.- Criterios clínicos de gravedad.

4.- Criterios analíticos de gravedad.

.

– El tratamiento de la fiebre debe dirigirse
contra su causa. – Los mecanismos de defensa
del huésped son potenciados por la fiebre, así
pues, la fiebre  puede ser beneficiosa y no se debe
suprimir de forma sistemática. – En las
infecciones graves puede ser necesario instaurar antibioterapia
antes de disponer de resultados de cultivo y
antibiograma.  – En general la terapia
antipirética sólo está indicada cuando el
diagnóstico  está claro, pero
se debe considerar cuando la fiebre es debilitante, provoca
sintomatología importante o afecta las funciones del
sistema nervioso
central, como en niños
con riesgo de
convulsiones o en pacientes con demencia, también en
pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardíaca o pulmonar.

– Los fármacos que inhiben la ciclooxigenasa
cerebral son  eficaces para reducir la fiebre, entre los
utilizados con más frecuencia se incluyen el
paracetamol, ácido acetil salicílico, y otros
AINE. – Aunque los corticoesteroides reducen la fiebre
porque interfieren en la síntesis,
en los efectos de la citoquinas (IL1 o TNF)  o en ambos
fenómenos, no se deben emplear para ese fin, debido a que
tienen un efecto desfavorable sobre el sistema inmune
pero es necesario en casos de fiebre alta para evitar
complicaciones mayores y mejorar el estado del
paciente. Cuando se bloquea la formación de
prostaglandinas con fármacos, la fiebre desaparece o la
menos se reduce. De hecho, ésta es la explicación
del modo en que la aspirina reduce el grado de fiebre , ya que
impide la formación de prostaglandinas a partir del
ácido araquidónico. También explica por
qué la  Aspirina no reduce la temperatura corporal en
una persona normal ya
que ésta no tiene IL-1.

Los fármacos que como la aspirina, reducen la
fiebre se llaman antipiréticos.2 En los adultos
las dosis orales medias de antipiréticos son de  0,3
a 1 g de ácido acetil salicílico cada 2-3 horas o
0,3 a 06 g de paracetamol cada 4 horas.

Los antipiréticos deben administrarse, a los
intervalos señalados, durante todo el día para
evitar variaciones agudas de la temperatura; sin embargo en
algunos pacientes con fiebre alta, los antipiréticos
pueden causar un descenso  brusco de la temperatura asociado
a colapso circulatorio.6 La sudación profusa
desencadenada por la
administración de antitérmicos coincidiendo con
una aguja febril puede conducir a  una hipotensión e
incluso a un shock hipovolémico si las
pérdidas  hidroelectrolíticas no son repuestas
adecuadamente. Al cesar el efecto del antitérmico, pueden
aparecer nuevamente escalofríos, coincidiendo con la
elevación de la temperatura.13

 Además de los fármacos, se pueden
utilizar baños de inmersión fríos,
colocación de compresas frías en la frente o
sábanas refrigerantes.

Existe también un tratamiento "higiénico
– dietético" del paciente, para impedir la
sobrecarga metabólica, favorecer el ahorro
energético y apoyar la respuesta orgánica, y que
consiste en recomendar reposo al paciente, una dieta a base de
alimentos
energéticos, con alto contenido vitamínico-proteico
en ingestas pequeñas y frecuentes. Algunos pacientes con
fiebre prolongada y debilitante pueden requerir
hiperalimentación parenteral.6

Antibioticoterapia: El
tratamiento empírico debe ir siempre dirigido al presunto
foco infeccioso, en función de la sospecha elaborada a
través de la clínica y las pruebas
complementarias y ha de ser de un espectro suficiente como para
cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes
o peligrosas, pero no tiene porqué tener "todo" el
espectro. La elección vendrá condicionada
por:

• El foco infeccioso más
  probable. 
• El huésped de la enfermedad
• La gravedad del proceso
  séptico
• La flora habitual en el medio
• Los patrones de sensibilidad usuales en el
  medio.
• Los gérmenes aislados previamente en el mismo
  individuo
• La antibioterapia previa
• La adquisición comunitaria, hospitalaria o
  intra-UCI.
• La tinción de Gram

Debe utilizarse el más activo, con menos efectos
secundarios y menos caro, reevaluando clínica y
microbiológicamente a las 24 – 48 horas.

El momento de comienzo de la antibioterapia puede estar
indicado por varias circunstancias como la sospecha clara y
fundada de un foco infeccioso como causante del síndrome
febril tras la exploración física y las pruebas
complementarias iniciales, la presencia de un cuadro
séptico grave acompañante que no permita demorar la
instauración de antibioterapia o la existencia de
inmunodepresión asociada.

11. FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por
Petersdorf y Beeson en 1961 como:

• fiebre de más de 38,3 ºC determinada en
  varias ocasiones
• de duración igual o superior a 3
  semanas
• la incapacidad de llegar al diagnóstico
  después de 1 semana de estudio
  hospitalario

Aunque esta definición ha estado
vigente durante unos 30 años, los cambios sustanciales
que han ocurrido durante este tiempo, como
son la mejoría de las técnicas
diagnósticas, el resurgimiento de ciertas enfermedades y
la desaparición de otras y el aumento del número
de pacientes con inmunodepresión primaria o secundaria
.Por ello, Durack y Street han propuesto en 1991 una
nueva clasificación de la FOD con el objetivo de
adecuarse a la realidad diagnóstica actual,
dividiéndola en cuatro categorías: 1) FOD
clásica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropénica,
y 4) FOD asociada a HIV

Las enfermedades infecciosas siguen representando la
primera causa de FOD, aunque la frecuencia particular de
algunas de ellas haya disminuido de una forma significativa
debido a la mejora y estandarización de las pruebas y de
las técnicas de imagen.

La tuberculosis es todavía la
infección más frecuente en España
como causa de fiebre de origen desconocido (35,5%) y
oscila entre el 28 y el 89%, predominando las formas
extrapulmonares y diseminadas, debido a la dificultad
diagnóstica que muchas veces plantean. En ancianos,
donde las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis
miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y
la reacción a la tuberculina suele ser negativa, el
diagnóstico puede retrasarse mucho, hasta el punto de
que el 50% de los casos se diagnostican en la
necropsia.

La brucelosis, si bien ha sido descrita
como la segunda causa de FOD en las series publicadas en
España y con una incidencia que oscila entre el 0 y el
30%, no debería ser incluida en la actualidad como causa
de FOD, dado que los hemocultivos y las seroaglutinaciones
(rosa Bengala y Coombs) permiten diagnosticarla de forma
sencilla y rápida. Los abscesos, fundamentalmente los
intraabdominales y pélvicos, que antiguamente
constituían una causa frecuente de FOD, han disminuido
de forma significativa, debido fundamentalmente al desarrollo y
realización sistemática de técnicas
diagnósticas como la ultrasonografía, que hoy es
considerada una técnica de primera línea en el
estudio de la FOD, y la TC, que deberá realizarse cuando
la ecografía no aporte datos al diagnóstico y
persista la fiebre.

La mayoría de los abscesos
intraabdominales causantes de FOD publicados en
España eran hepáticos, perinefríticos y
subfrénicos. En pacientes ancianos hay que pensar
además en la perforación inadvertida de una
víscera hueca. Las infecciones de la vía biliar
(colecistitis, empiema, colangitis) también han
disminuido de forma muy significativa por idénticas
razones que los abscesos de localización intraabdominal.
Si bien constituyen una posible causa de FOD, sobre todo en los
pacientes de edad avanzada, el uso generalizado de la
ecografía abdominal como prueba diagnóstica ha
hecho que en los últimos trabajos publicados en nuestro
país no se haya descrito ningún caso.

La endocarditis infecciosa es hoy
día una causa mucho menos frecuente de FOD, en
función de la mejora de las técnicas
diagnósticas como la ecografía bidimensional, ya
sea transtorácica o transesofágica, que tienen
una alta sensibilidad para la visualización de
vegetaciones. Además, las técnicas de cultivos
que se realizan en la actualidad hacen que sea menos probable
la endocarditis con hemocultivo negativo.

La salmonelosis es en la actualidad una
causa rara de FOD, debido en parte a la mejora de las
condiciones higiénicas y a las técnicas de
diagnóstico que deben realizarse de forma
rutinaria.

Las infecciones del tracto urinario,
incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos
síntomas de localización y ser causa de
FOD.

Las infecciones en otras localizaciones,
como osteomielitis, abscesos paravertebrales,
espondilodiscitis, sinusitis y abscesos dentarios,
también deben ser consideradas como probables causas de
fiebre de origen desconocido, si bien las dos últimas
rara vez constituyen una causa de FOD en el paciente
inmunocompetente y su estudio resulta sencillo y
rápido.

Otras.En nuestro entorno la fiebre Q, si
exceptuamos la forma crónica de endocarditis con cultivo
negativo, no debe ser causa de FOD, ya que las técnicas
serológicas deben realizarse en todo paciente con fiebre
prolongada antes de que cumpla los criterios de fiebre de
origen desconocido. La leptospirosis a partir de la primera
semana de la enfermedad no puede ser diagnosticada mediante
hemocultivos y puede ser causa de FOD. Por tanto, en zonas
endémicas hay que proceder a su estudio
serológico. La infección aguda por
citomegalovirus y virus de
Epstein-Barr han sido descritas como causa de FOD en la
bibliografía
internacional, por lo que la serología frente a estos
microorganismos debe incluirse en el protocolo de
la FOD.

La prevalencia de leishmaniasis como causa de FOD es
variable y depende del área geográfica. En la
mayoría de los casos de FOD debidos a hidatidosis, los
quistes muestran sobreinfección bacteriana. En series
revisadas fuera del ámbito nacional se han descrito
casos de FOD secundarios a enfermedad de Lyme. La enfermedad de
Whipple, que en la actualidad se considera como de
etiología infecciosa (Tropherima whippelii), es
reconocida como causa de FOD, y para su diagnóstico es
necesario el realizar la biopsia intestinal.

La infección por HIV puede cursar como fiebre
de larga duración y ser, por tanto, causa de FOD,
independientemente de que esté asociada o no a una
infección oportunista. La serología HIV debe ser
una prueba diagnóstica de primera línea en la
fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infección por HIV
se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene
considerarla como causa de FOD de forma
independiente.

12.
FIEBRE ADQUIRIDA
INTRAHOSPITALARIAMENTE

Es la que se presenta en enfermos durante la
hospitalización. Las causas de FOD nosocomial son
diversas y su estudio debe tener en cuenta la enfermedad que
motivó la internación y las complicaciones de
ésta.La fiebre de novo en un paciente hospitalizado no
siempre representa una causa infecciosa subyacente. En el
algoritmo
diagnóstico inicial siempre nos debemos plantear en que
situación se encuentra el paciente, tanto referente a su
motivo o situación de ingreso a la unidad como a su
evolución. ¿Esta fiebre se circunscribe a una
patología infecciosa ya conocida? De ser afirmativa su
respuesta la segunda cuestión es saber si representa a
alguna complicación esperada (colecciones, tratamientos
fallidos, etc) o a un nuevo episodio infeccioso lo que
conocemos como sobreinfección. Puede por lo tanto
también ser una fiebre que aparece en la evoluci
ón de un paciente que no ingres ó por causa
infecciosa.

 Causas no infecciosas

Existen muchas causas que puedan explicar la
aparición de fiebre en el paciente hospitalizado. Entre
las más importantes y por frecuencia encontramos a la
fiebre postoperatoria, la insuficiencia suprarrenal, la
Colecistitis alitiásica, Distress, la fiebre por
fármacos, etc. No existe un patrón
característico de fiebre para cualquiera de estas
patologías, aunque generalmente no supera los 39º
C. La ausencia de focalidad infecciosa y sobretodo, la
relación temporal inmediata con alguna de las causas
señaladas, nos hace situar al paciente en el
diagnóstico correcto. Basta con conocer la
heterogénea lista de causas para encausar el
diagnóstico de nueva fiebre en el paciente
crítico.

Insuficiencia Suprarrenal

Se trata de una alteración
fisiopatológica muy vinculada al paciente crítico
de causa multifactorial. Su forma de presentación
clínica muchas veces confunde al personal
asistencial. El shock de tipo distributivo con mala respuesta a
los inotrópicos inclusive a altas dosis, que se mantiene
en el tiempo y que en muchas ocasiones posee un patrón
hemodinámica similar al shock séptico es la forma
de presentación más habitual de la insuficiencia
suprarrenal. Diferentes test de
cortisol (medición plasmática) y prueba
terapéutica con corticoides sistémicos nos
proporciona elementos diagnósticos bastante seguro.

Distress

En etapas tardías del Distress,
fundamentalmente la fibroproliferativa, se puede manifestar con
fiebre, incluso con leucocitosis. Esta situación puede
confundirse con neumonía ya que la valoración
radiológica es limitada. La magnitud de la
alteración del intercambio gaseoso, la causa subyacente,
el patrón radiológico que en ocasiones puede
cambiar con los diferentes decúbitos y el seguimiento de
los parámetros infecciosos (ausencia de purulencia en
vía aérea, hiperleucocitosis, ausencia de
microorganismo potencial en secreciones
traqueales) podrán orientarnos en el diagnóstico
de Distress Pulmonar.

El tratamiento con corticoides que habitualmente se
utiliza en esta etapa es suficiente para remitir el cuadro
febril aunque la mayoría de las veces la fiebre remite
sola en horas o días.

Colecistitis
alitiásica

Es una entidad muy poco reconocida y que
frecuentemente esta presente en el paciente crítico
(1,5%). La fiebre persistente sin otro foco es
prácticamente el único hilo conductor de
sospecha. Existe muchas veces dolor en hemiabdomen superior
cuando éste se puede valorar, repercusión
hepatocítica con aumento de transaminasas e
hiperbilirrubinemia. Otras veces existe retención
inapropiada de contenido gástrico. Pruebas
imagenológicas como la ecografía y
tomografía computarizada son necesaria para el
diagnóstico definitivo. Más de 3 mm de edema de
la pared de la vesícula se acepta como
diagnóstico.

El diagnóstico precoz es muy importante ya que
aunque inicialmente no se trate de una patología
infecciosa, la isquemia de la pared de la vesícula
biliar puede desencadenar la perforación y que sumado
con una colonización tardía por Enterobacterias
de la circulación entero-portal pueda terminar en sepsis
abdominal con el consiguiente aumento de l a morbimortalidad.
La colescistostomía percutánea parece ser la
indicación aunque esto es controvertido. La
mayoría de los autores solo realizan el drenaje
percutáneo y si el cuadro febril no remite en 48-72 hs
realizan cirugía abierta.

Fiebre por Fármacos

Casi todos los fármacos pueden desencadenar
reacciones de hipersensibilidad y fiebre. Los
antibióticos (principalmente los betalactámicos),
la difenilhidantoína y los antiarrítmicos
(quinidina, procainamida) son los fármacos que
más comúnmente provocan fiebre. El
síndrome de hipertermia maligna o neuroléptico
mayor es otra causa de fiebre en terapia intensiva. Estos
cuadros suelen estar acompañados de manifestaciones
cutáneas en algunas ocasiones. El diagnóstico es
difícil de realizar. En muchas ocasiones existe el
antecedente de fiebre o de reacciones de hipersensibilidad
previo. La mayoría de las veces se llega al
diagnóstico por descarte o por suspensión de
algún fármaco cuando o existen elementos
orientadores de patología infecciosa.

Atelectasia

La Atelectasia quizás por producir una
quimiotáxis aumentada a nivel pulmonar pueda presentarse
con fiebre. La broncoaspiración y la mejoría del
proceso febril puede desalentar el diagnóstico de
neumonía del paciente ventilado que muchas veces
acompaña esta s ituación como diagnóstico
diferencial. La lista es muy amplia y es necesario tenerla en
cuenta a la hora de valorar la fiebre del paciente
crítico. Sin embargo dada la magnitud que significa la
infección, todas las medidas adoptadas para acercarnos
al dia gnóstico de infección son
realmente importantes.

 Causas infecciosas

En más de la mitad de los casos se puede decir
que la fiebre es consecuencia de algún evento
infeccioso. Nuevamente la valoración del paciente debe
ser cuidadosa. La complejidad del paciente crítico hace
que sea posible la existencia de varios focos infeccioso
simultáneamente, infección relacionada a
catéter, infección respiratoria, etc. La fiebre
puede representar una complicación de la
infección que estamos tratando (complicaciones como
colecciones, tratamientos ATB fallidos) o un nuevo evento
infeccioso. No existe una infección típica en el
paciente crítico y puede afectarse cualquier sistema. La
neumonía asociada a la ventilación mecánica y la infección
relacionada a catéter son las más importantes y
frecuentes en el paciente crítico.

Respiratorio

La neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAVM) y la Traqueobronquitis asociada a la
Ventilación mecánica (TAVM) es la mayoría
de la veces la causa de nueva fiebre en el paciente
crítico. La presencia de secreciones purulentas en
vía aérea, alteración del intercambio
gaseoso, cambios permanentes en la radiología de
tórax y el asilamiento de microorganismo potencial son
los tópicos principales en el diagnóstico de
NAVM.

Es importante obtener siempre muestras de secreciones
traqueales para cultivo microbiológico cuantitativo. La
TAVM tiene la misma presentación a excepción de
que no posee cambios radiológico. Muchos autores aceptan
esta situación como un estadío primario de NAVM y
la tratan como tal ya que afirman que la mayoría de
ellas terminarán en NAVM en el tiempo. La sinusitis es
una patología subdiagnósticada y más
frecuente de lo que se piensa. Es claramente una causa de
fiebre de novo en el paciente crítico.

La intubación nasotraqueal, la
intubación nasogástrica y los traumatismos
faciales graves son factores de riesgo importante a la hora de
considerar por eso la sinusitis nosocomial. La
radiografía simple aporta pocos datos dada la dificultad
de los estudios imagenológicos realizados al pie de la
cama.

La tomografía computadorizada y la RNM; de
senos faciales nos conforma el diagnóstico. Tanto los
antimicrobianos como la remoción de los tubos nasales
son importantes en el tratamiento. Debe ser valorado por
otorrinolaringólogo por la posibilidad de drenaje
quirúrgico de senos ocupados.

Endovascular

El cateterismo vascular invasivo es utilizado en
más del 90% en el paciente crítico tanto para
monitorización como para infundir drogas o
nutrición. Esto conlleva al la
infección secundaria con una alta tasa de
morbimortalidad. Después de la infección
respiratoria es la causa más frecuente de fiebre de
infección en el crítico. Existe un amplio
algoritmo diagnóstico.

El aspecto externo donde se inserta el catéter,
con claros elementos inflamatorios (edema, eritema,
supuración) nos orienta sensiblemente a la
infección relacionada a catéter. Aunque el
diagnóstico definitivo actualmente se asume con el
cultivo de la punta del catéter, esto obliga a retirar
el catéter.

Existen otras alternativas que evitaría retirar
el catéter venoso. Los hemocultivos diferenciales, los
hemocultivos de lisis-centrifugación son los dos
métodos más utilizado en la
actualidad. Las pruebas imagenológicas nos pueden ser
auxiliar en descartar complicaciones locoregionales como la
tromboflebitis supurada u otros fenómenos
embólicos.

La endocarditis nosocomial siempre debe tenerse en
cuenta máxime en pacientes que cursan un postoperatorio
de recambio valvular. Es imprescindible el ecocardiograma
intraesofágico y los hemocultivos.

Digestivo

La diarrea es sin duda la repercusión
digestivas más frecuente en el paciente crítico.
La nutrición enteral y los fármacos son la causa
más comunes. Sin embargo en un hasta 25% de los
pacientes el episodio diarreico esta relacionado con el
Clostridium diffícile. El uso previo de
antibióticos (ATB) de amplio espectro especialmente
betalactámicos está íntimamente la diarrea
por C. diffícile cuya máxima
expresión es la colitis pseudomembranosa.

La búsqueda de la toxina en heces por el
método
de ELISA nos acerca rápidamente al diagnóstico.
El cultivo solo se utiliza en brotes epidémicos ya que
no puede diferenciar de los estados de portadores a los de
infectados sin determinar l as toxinas.

Además los cultivos demoran mas de 72 hs
dificultando así el tratamiento. Pruebas complementarias
son los estudios imagenológicos como la
radiografía simple de abdomen donde se puede observar
distensión colónica, la tomografía
computarizada y la endoscopía aunque esto último
es controversial por el alto riesgo de perforación
colónica durante el procedimiento.

La visualización de seudomembranas es
suficiente para el diagnóstico. El tratamiento de
elección es el metronidazol. La vancomicina como las
inmunoglobulinas están reservadas para casos especiales,
fundamentalmente de recidivas.

Finalmente no hay que olvidar que otros
microorganismos pueden ser causa de diarrea como
Sighella, Salmonella, etc. La sospecha
epidemiológica es clave y en estas ocasiones se
solicitarán coprocultivos.

Tracto urinario

La instrumentación de la vía urinaria
es muy frecuente en el paciente hospitaliazado con una alta
tasa de infección de alrededor del 30%-50%. La
colocación de sonda vesical es sinónimo de
colonización /infección.

Más del 30% de los pacientes con sonda vesical
tienen recuentos significativos en la orina. El urocultivo
sigue siendo la herramienta diagnóstica de
infección urinaria (IU). Sin embargo el hallazgo de
bacteruria significativa (>104 ufc) no siempre se
correlaciona con IU.

El valor
depende entre otras cosas de la forma en que se obtiene la
muestra, debe ser de la conexión entre el drenaje y la
sonda, nunca de la bolsa colectora. También importa el
transporte
de la muestra al laboratorio
así como a su refrigeración cuando no se procesa
rápidamente.

Quizás la medida más efectiva es
asegurarse una adecuada asepsia en el momento de colocar la
sonda vesical, utilizar equipos de drenajes cerrados y
optimizar las indicaciones generales de uso.

En cada caso se debe valorar la situación y
eventualmente realizar estudios complementarios
(imagenológicos) para descartar complicaciones de las
mismas como abscesos, obstrucciones, etc.

Infección del Sistema
Nervioso Central:

Aunque las manifestaciones neurológicas son muy
frecuentes en el paciente crítico, la mayoría de
las veces no representan una causa infecciosa.

Un capítulo aparte lo protagoniza aquellos
pacientes que cursan un postoperatorio de neurocirugía
(lecho quirúrgico como foco potencial y drenajes
externos tanto de monitorización de la presión
intracraneana como de derivación
ventricular).

El seguimiento clínico en búsqueda de
focalidad neurológica, convulsiones, o irritación
meníngea sumado a la fiebre son los elementos para la
sospecha de infección del SNC.

Debe complementarse siempre con estudios
imagenológicos (TAC y RNM) y obtención de
líquido cefalorraquídeo para cultivo
microbiológico tanto del reservorio como por
punción lumbar. Esta última estará siempre
condicionada por la signología focal presente y
deberá ser eventualmente valorada por estudio de imagen
de encéfalo previamente.

Infección por
Candida

La infección por Candida spp. es desde
los últimos años unos de los problema más
importante siendo hasta un 7%-10% de todas las infecciones
nosocomiales. La infección Endovascular es sin duda la
más frecuente.

En el paciente crítico es frecuente hallar
múltiples sitios de colonización por
candida sin tener un rol patológico de certeza
como ocurre en candiduria de hallazgos de laboratorio o en
aspirados traqueales aislado.

Debe ser evaluada cada situación para
determinar el valor patológico de estos hallazgos ya que
si bien existe una tendencia a valorar candida como agente de
colonización habitual, puede ser agente de infecciones
diseminadas con muy alta mortalidad.

Los pacientes neutropénicos, los que han
recibido múltiples planes de ATB de amplio espectro, los
que están bajo nutrición parenteral o los
sometidos a cirugía abdominal constituyen la población de mayor riesgo de padecer
infección por Candida.

Se asume que múltiples sitios de
colonización p or candida es riesgo de padecer
infección por la misma por lo que se recomienda su
tratamiento. Cuando el hallazgo es en hemocultivo,
independientemente de otros hallazgos, siempre se trata y
siempre debe ser cambiado el catéter venoso central si
lo tiene.

Importancia de la fiebre
Nosocomial

Es importante saber que el origen no siempre es
infeccioso y recordar que, aunque se origine en el hospital
tras 48 horas de estancia puede tratarse de infecciones
extrahospitalarias que se encontraban en fase de
incubación, tengamos en cuenta en nuestro medio la
tuberculosis, la fiebre Q y la brucelosis.

• La agresividad diagnóstica vendrá
  condicionada por la gravedad de la situación
  clínica y por el grado de sospecha de
  etiologías potencialmente mortales ( endocarditis,
  meningitis, sepsis, etc. ). La administración empírica de
  antibióticos debe evitarse, salvo en situaciones que
  amenacen la vida del paciente.
• Inicialmente confirmar la existencia de fiebre, y
  evitar en lo posible el uso de antipiréticos, salvo en
  caso de fiebres extremas, en edades extremas de la vida o
  cuando hay patología subyacente grave.

La fiebre en picos con escalofríos, suele tener
origen bacteriémico, aunque no siempre. La de origen no
infeccioso (IAM, TEP, TVP, pancreatitis
aguda o fármacos), suelen cursar con temperatura
inferior a 38,9ºC. Temperaturas de 41ºC o más,
con una gráfica casi plana y escasa respuesta a
antipiréticos orientan hacia fiebres de origen
central.

• En la anamnesis tener en cuenta la unidad de
  origen, los antecedentes recientes de cirugía o
  procedimientos invasivos. Tener en cuenta
  vías, sondajes, NPT y posibles alteraciones del nivel
  de conciencia o trastornos de la deglución
  (aspiraciones). Tener siempre en cuenta las patologías
  previas (DM, conectivopatías, hipertiroidismo, etc.).
  Valorar toda la medicación. Si es UDVP averiguar si ha
  existido consumo reciente.
• En la exploración valorar flebitis, en
  especial si hay vía central a nivel del
  cuello
• Descartar TVP y TEP, valorar heridas
  quirúrgicas, posibles abscesos por infecciones y
  úlceras por presión infectadas. Buscar la
  presencia de exantemas (fiebre por medicamentos) o la
  presencia de grandes hematomas por cirugía. Valorar
  fenómenos artríticos y descartar
  neumonía y, si hay dudas, endocarditis.
• La hipotensión puede ser de origen
  séptico y también por insuficiencia
  suprarrenal.

13. FIEBRE
POST-QUIRÚRGICA

A las causas ya conocidas de FOD se agregan las
pirexias postoperatorias. Las estadísticas señalan que el 20%
corresponden a etiología infecciosa y el 80% restante no
son infecciosas, ya que en un número importante de casos
no es posible determinar la causa de la fiebre. Es bastante
frecuente que en el postoperatorio inmediato (hasta 48 hs)
aparezca fiebre sin que se explique por algún evento
infeccioso. La absorción de hematomas, flebitis,
trombosis venosa profunda puede ser la causa más
frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

Es importante el control
clínico de heridas quirúrgicas. No se debe perder
de vista el motivo quirúrgico. Si se trata de una
patología infecciosa como una peritonitis, el monitoreo
clínico-paraclínico del paciente nos podrá
alertar de complicaciones precoces vinculadas a la
infección inicial. La observación clínica continua y la
valoración a través de la analítica y de
pruebas imagenológicas es imprescindible en esta etapa
para determinar.

14. FIEBRE EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS

 Fiebre en enfermos
neutropénicos

Se define como la fiebre > ó = 38.3 ˚
C, repetida varias ocasiones en un paciente con menos de 500
neutrófilos por milímetro cúbico (o con
riesgo de disminución por debajo de este nivel en un
plazo de 1 a 2 días). El diagnostico de FOD
neutropénica esta justificada cuando no se aclara la
causa de la fiebre después de 3 días de estudio,
incluidos dos días, como mínimo, para la
incubación de los cultivos.

 Fiebre en pacientes con
HIV+

La fiebre es un síntoma común en los
pacientes infectados con el HIV. Es posible afirmar que con
frecuencia inaugura la infección, acompaña al
paciente en distintos períodos de su evolución,
y, finalmente suele señalar o acompañar al
episodio terminal. Cuando se presenta en forma prolongada sin
un origen claro, se produce un verdadero desafío
diagnóstico y terapéutico, que con frecuencia
supera en su complejidad al de la FOD
clásica2.

Existen relativamente pocos estudios publicados sobre
el tema2-9. Los disponibles no son fácilmente
comparables debido a los diferentes criterios utilizados para
definir el cuadro, a las distintas poblaciones estudiadas, a la
diversa categorización del riesgo, y al carácter retrospectivo de la
mayoría de ellos10.

A principios de
1999 publicamos un estudio prospectivo sobre treinta y ocho
episodios de FOD en treinta y cinco pacientes infectados con el
HIV11. En el presente artículo presentamos una
actualización de los conocimientos sobre la FOD en
pacientes infectados por el HIV, basada en nuestra experiencia
y en los informes de
la literatura.

Causas

Las causas más frecuentes de FOD en pacientes
HIV+ pueden encontrarse en la tabla anexa. A pesar de la larga
lista de enfermedades capaces de producirla, un enfoque
adecuado permite llegar al diagnóstico en la
mayoría de los casos, o, eventualmente, diseñar
un manejo terapéutico empírico.

Sobre un total de 435 episodios de FOD evaluados en 9
series revisadas originadas en EE.UU., España, Francia,
Argentina, fue posible realizar un diagnóstico en 373
casos (86%). Los diagnósticos principales fueron:
tuberculosis (31%), micobacterias atípicas (15%),
leishmaniasis visceral (8%), PCP (5%), infección por
citomegalovirus (4%), linfoma no Hodgkin (4%), histoplasmosis diseminada (3%) y criptococosis
diseminada (2%).

La fiebre en la historia natural de la
infección por HIV+

La frecuencia de la FOD en pacientes internados HIV+
varía según datos de la literatura, entre el 7 y
el 21%, diferencias justificables en parte por los diversos
criterios de inclusión y los distintos protocolos
de manejo. La fiebre acompaña a la infección
desde sus primeras etapas. Así, la primera
manifestación de la infección reciente por HIV,
el síndrome retroviral agudo, se hace presente entre el
40 al 70% de los casos; en el resto, puede cursar como una
infección viral inespecífica o ser
asintomática. En su forma típica, el
síndrome se presenta como un cuadro de tipo
mononucleosiforme. Las manifestaciones neurológicas
pueden ser graves, aunque no muy frecuentes. El
diagnóstico de certeza se establece demostrando la
viremia, con niveles elevados del antígeno p24 y anticuerpos negativos o
indeterminados. En estas circunstancias puede esperarse fiebre
en el 95% de los casos de acuerdo a estudios
efectuados.

En el caso de ser sintomático, el cuadro de
primoinfección dura dos a tres semanas, luego de lo cual
comienza un período de duración variable,
estimado entre siete a doce años para el 80% de los
casos, en el que no se registran manifestaciones
clínicas de la infección por el HIV. Esta es una
etapa en la que el paciente puede tener fiebre por
intercurrencias infecciosas similares a las de un individuo
sano, pero no por causas atribuibles a la enfermedad
básica en sí. De hecho, los pacientes HIV+ con
más de 500 CD4 deberán ser evaluados como
inmunocompetentes.

Con la progresión de la enfermedad, algunos
pacientes experimentan fiebre, diarrea, adenopatías
generalizadas y pérdida de peso causadas por la
actividad del HIV, sin necesidad de otros comensales. En
algún momento de la evolución, los enfermos
pueden mostrar una incidencia aumentada de infecciones
bacterianas comunes, a veces en forma recurrente, como
neumonía por Streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae, sinusitis e infecciones en piel.
Cuando los CD4 se encuentran entre 200 y 500 existe un riesgo
aumentado de infecciones en especial por Salmonella,
Varicella-zoster y Mycobacterium
tuberculosis.

La fiebre vuelve a hacerse presente creando
consecuentemente los problemas
clínicos que examinamos en este trabajo,
cuando los CD4 se ubican por debajo de 200 por mm3.
Este es el período típico para la
presentación de la FOD en los pacientes HIV+, y el
momento de la aparición de las infecciones por
microorganismos oportunistas relacionadas a la
inmunosupresión.

Aunque en este contexto la fiebre podría ser
producida solamente por el agente etiológico primario,
el HIV, es axiomático decir que siempre debe en estos
pacientes buscarse una posible complicación infecciosa,
o más raramente, neoplásica.

Diagnóstico: Elementos
clínico-epidemiológicos

Varios elementos de tipo clínico y
epidemiológico son importantes para decidir la metodología de estudio en un paciente
det. , aparte de las consideraciones más generales
enunciadas arriba.

El componente epidemiológico es fundamental.
Todos los estudios demuestran variantes regionales que es
necesario considerar. Así, las series europeas no
presentan casos de histoplasmosis diseminada, y sí de
leishmaniasis visceral; lo opuesto sucede en algunas regiones
de América como la Argentina, en la que la
histoplasmosis entra de lleno en las consideraciones
diagnósticas.

La necesidad de conocer la prevalencia regional de
ciertas infecciones, importante en el estudio de cualquier caso
de FOD, se hace mucho más imperativa en el caso de los
pacientes HIV+. Incluso, variaciones en la modalidad
de tratamiento de algunas infecciones pueden condicionar la
incidencia de agentes etiológicos en casos de FOD, aun
en un mismo lugar geográfico.

Dos estudios realizados en la ciudad de Nueva York
mostraron diferentes etiologías, mientras en una serie
la tuberculosis (TBC) fue la causa más frecuente con un
solo caso de Mycobacterium avium complex (MAC); en otro
las principales causas fueron PCP y MAC.

Los autores justifican la frecuencia elevada de PCP en
el uso de profilaxis con pentamidina en aerosol que
determinaría casos de PCP parcialmente tratados con
una clínica más solapada y la rareza de la
tuberculosis en el nivel socioeconómico más
elevado de la población estudiada.

El conocimiento
del tratamiento antirretroviral que ha recibido el paciente en
estudio es también fundamental. Aunque el impacto de los
nuevos fármacos y sus combinaciones terapéuticas
sobre la incidencia, presentación clínica y
etiología de la FOD no ha sido evaluado, es posible
prever cambios en este sentido.

El éxito
de las modalidades terapéuticas actuales en controlar la
deficiencia inmunológica de estos pacientes
quizás produzca un cambio en la
frecuencia relativa de las causas de fiebre, con un aumento
probable de la etiología neoplásica.

En resumen, anotamos a continuación algunos
puntos de interés
en este terreno:

• Debe determinarse el estadio clínico de la
  infección por el HIV con estudios adecuados de
  poblaciones linfocitarias y carga viral.
• El diagnóstico diferencial debe considerar la
  presentación clínica y el estadio de la
  infección de base
• La presentación clínica del proceso
  actual debe dirigir en parte la metodología de
  estudio.
• En estadios avanzados de la enfermedad de base es
  necesario prestar atención a la posibilidad de un origen
  multifactorial de la fiebre; aquí varios agentes
  etiológicos pueden coincidir en un mismo enfermo. En un
  estudio prospectivo de 100 casos, 14 tuvieron dos
  diagnósticos concomitantes lo que además se
  asoció con una mayor mortalidad.
• Condiciones asociadas como la
  drogadicción, sexualidad y
  el estado socioeconómico del enfermo deben ser
  correctamente estimados.
• La procedencia del paciente y la prevalencia de
  determinadas infecciones en esa área geográfica
  son de capital
  importancia.
• Hay que tener en cuenta el período del
  estudio, ya que en un síndrome tan cambiante y
  rápidamente evolutivo como la infección por HIV y
  sus complicaciones lo informado en la literatura puede no ser
  aplicable en un período de tiempo diferente.

15. FIEBRES IMPORTADAS

Debe pensarse en enfermedades infecciosas
exóticas cuando aparece fiebre de desconocido en un
enfermo, que haya viajado un mes antes o más. Si la
historia epidemiológica es apropiada, deben incluirse en
el diagnóstico diferencial el paludismo, la amebiasis,
la tripanosomiasis, la fiebre recurrente, la brucelosis y la
leishmaniasis.

Cuando el inicio de la fiebre se produce
después de un mes del regreso, la lista bucho más
extensa. El diagnóstico diferencial de las enfermedades
febriles con este periodo de incubación más corto
(inferior a un mes) comprende lo siguiente: ciertas afecciones
víricas (dengue, fiebre
amarilla, chikungunya, fiebre del valle del Rift), fiebre
hemorrágica (p. ej., fiebre de Lassa, enfermedad del
virus de Marburg); enfermedades bacterianas (leptospirosis,
fiebre tifoidea, septicemias meningocócicas,
estafilocócicas, estreptocócicas o por
Pasteurella pestis), e infecciones por rickettsias
(tifus transmitido por piojos, tifus por garrapatas, tifus de
los matorrales, fiebre Q).

Sin embargo, en la valoración de un enfermo con
una fiebre inexplicable y con una historia de un viaje a
tierras exóticas no puede descartarse la posibilidad de
que la enfermedad no esté relacionada con el viaje.
Así, no deben olvidarse las causas frecuentes de fiebre
de origen desconocido, tales como la endocarditis, las
neoplasias malignas y la tuberculosis. Enfermedades como la
tuberculosis y la melioidosis pueden presentarse después
de un período de latencia prolongado entre la exposición y el comienzo clínico.
Se ha referido el inicio de una melioidosis después de
26 años de la presunta exposición.

Debe sospecharse siempre el paludismo en cualquier
enfermo febril que haya viajado a un país en el que es
endémico. La mayor parte de las infecciones por
Plasmodium falciparum (82 %) se diagnostican al mes
siguiente del regreso, mientras que el 65 % de las infecciones
por Plasmodium vivaz lo son después del mes de la
llegada. El Plasmodium malariae puede detectarse muchos
años después del regreso. El paludismo causado
por el P. vivax Plasmodium ovale puede ser el
responsable de los episodios febriles recurrentes. Las
infecciones producidas por el P. falciparum nunca
recidivan. Una historia de quimioprofilaxis del paludismo no
descarta el diagnóstico.

Paludismo

Los síntomas de presentación habituales
del paludismo son los escalofríos y la fiebre.
Con frecuencia faltan los clásicos paroxismos febriles
que se repiten a intervalos regulares, en especial durante los
ciclos iniciales. Otros síntomas frecuentes son:
cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas y
mialgias, que a menudo motivan el diagnóstico
erróneo de gripe. La hepatomegalia y la esplenomegalia
se presentan sólo en la mitad de los enfermos
aproximadamente. La afectación del SNC, la insuficiencia
renal o el edema
pulmonar sugieren el P. falciparum. El recuento de
leucocitos suele ser normal. Puede haber anemia y
trombocitopenia, pero falta la eosinofilia.

En cuanto se considera el diagnóstico de
paludismo, debe hacerse una tinción de Giemsa de una
preparación de sangre en capa fina y examinarse
minuciosamente. Puede ser necesario repetir los frotis de
sangre para llegar al diagnóstico, dado que la
parasitemia puede ser intermitente. Las preparaciones de sangre
deben obtenerse a diferentes horas del día, en especial
después de un escalofrío. Los parásitos
del paludismo pueden confundirse con plaquetas.

Una preparación con gota gruesa de sangre es
más sensible al diagnostico, pero es más
difícil de interpretar. Si aun así se sospecha el
paludismo a pesar de los resultados negativos repetidos de los
frotis, deben remitirse los sueros al Parasitic Branch of the
Center for Disease Control para la determinación del
anticuerpo fluorescente indirecto. Los títulos de 1:16
ó más indican una infección reciente. Una
vez se ha confirmado el diagnóstico, la elección
del tratamiento depende de la especie infectante y de si los
organismos P. falcíparum resistentes son
endémicos o no en la localidad de la probable
infección.

Amebiasis

La amebiasis es otra causa a estudiar en los viajeros
que presentan una enfermedad digestiva no explicada, una
hepatopatía o fiebre. Los síntomas varían
desde una diarrea moderada hasta una disentería
hemorrágica fulminante.

La amebiasis intestinal puede diagnosticarse como una
enfermedad intestinal inflamatoria (p. ej., la colitis
ulcerosa). La infección metastásica puede ser
difusa, pero la afectación hepática es muy
frecuente. Los enfermos suelen presentar un absceso solitario,
muy a menudo en el lóbulo derecho del hígado. El
diagnóstico de enfermedad intestinal depende de la
demostración de quistes o trofozoitos en las heces. La
identificación de E. histolytica en las heces es
difícil, dado que los leucocitos fecales pueden
confundirse con los organismos.

Muchas sustancias dificultan el examen de las heces
(tetraciclina, sulfamidas, aceite de
castor, hidróxido de magnesio, sulfato de bario,
soluciones
en enemas y preparados antidiarreicos) y pueden retrasar 10
ó 14 días el descubrimiento de las amebas. La
sigmoidoscopia y la biopsia rectal pueden proporcionar el
diagnóstico. Una prueba de hemoaglutinación
indirecta es positiva en el 80 al 90 % de los enfermos. La
prueba serológica es muy útil en el absceso
hepático amebiano (siendo positivas el 98 %), dado que
las heces acostumbran ser negativas respecto a las amebas en la
enfermedad extraintestinal.

Tripanosomiasis africana

(Tripanosoma brucei gambiense y Trypanosoma
brucei rhodesiense)

Aunque es bajo el riesgo de adquirir una
tripanosomiasis africana, el clínico debe reconocer esta
posibilidad en los viajeros procedentes de África
Oriental, Central y Occidental. La infección suele
adquirirse en el curso de un safari; es improbable
después de visitar una ciudad africana. El
período de incubación es de unos 8 a 10
días, pero varía de unos pocos días a 3
semanas.

Los síntomas de presentación son:
malestar general, fiebre, cambios de la
personalidad, anorexia y cefalea. En la exploración,
puede observarse un nódulo cutáneo, la
lesión de entrada en el sitio de la picadura de la mosca
tsetsé, una linfadenopatía (en especial de los
ganglios cervicales posteriores) y un exantema
cutáneo.

El diagnóstico se confirma por el hallazgo de
tripanosomas en una preparación sin teñir o con
una tinción de Giemsa de una muestra de sangre
periférica, del producto de
aspiración de un ganglio linfático o de LCR
centrifugado.

Enfermedad de Lyme

(Borrelia burgdorferi)

La fiebre recurrente por picadura de piojo producida
por especies de Borrelia puede adquirirse en viajes a
Etiopía, América Central o del Sur y al Lejano
Oriente. La infección aparece después de un
período de incubación de una semana y se
caracteriza por fiebre alta, escalofríos y cefalea, que
se prolongan entre 3 y 6 días, y va seguida de un
período afebril de 6 a 10 días.

Los accesos febriles reaparecen después, y cada
recaída es más corta y leve. El recuento de
leucocitos es normal y el diagnóstico se confirma por
una tinción de Wright de una preparación de
sangre periférica en los periodos febriles.

Brucelosis

(Brucella melitensis)

La brucelosis se presenta con más frecuencia en
los obreros de las industrias
conserveras y cárnicas, pero se han comunicado
infecciones en los turistas que han viajado a México y países
mediterráneos.

La ingestión de productos
lácteos,
especialmente la leche sin
hervir y los quesos contaminados con Brucella
melitensis, es la fuente habitual de la infección.
El período de incubación oscila entre unos pocos
días y varios meses. El inicio suele ser gradual con
fiebre, escalofríos, cefalea, astenia y mialgias
comunicados con frecuencia.

La exploración física es negativa, en
general, aunque pueden encontrars linfadenopatías y
hepatosplenomegalia.

El recuento de leucocitos es normal y el
diagnóstico se hace por el hallazgo de un título
de aglutinación del Brucella de 1:160 ó superior,
o por una elevación del titulo cuatro veces por lo menos
en el curso de la enfermedad.

Pueden presentarse reacciones positivas falsas en los
enfermos con infecciones por tularemia, Salmonella, Y.
enterocolitica., Campito- bacter fetus o cólera (o vacunaciones). Los hemocultivos
pueden ser positivos después de 3 a 4 semanas, y pueden
detectarse granulomas mediante biopsia
hepática.

Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral (kala-azar) es una
enfermedad febril que puede tener un comienzo insidioso meses
después del regreso del enfermo que ha visitado una zona
endémica.

Esta enfermedad forma parte del diagnóstico
diferencial de los casos de pacientes que han viajado por
determinados países (Mediterráneo, China,
África oriental, Indonesia y América del Sur) y
que presentan esplenomegalia, hiperglobulinemia, pancitopenia o
fiebre inexplicada.

Otros trastornos son: pérdida de peso, astenia
y vértigos. El diagnóstico se hace por el
hallazgo de los cuerpos de Leishman-Donovan (amastigotes) en
una tinción de Giemsa del producto de aspiració
de la medula ósea, que se confirma por el
cultivo.

Una historia de un viaje a un país extranjero
debe alertar al clínico para l investigación de afecciones
exóticas, sin olvidar las más habituales en los
enfermos febriles.

16. ETIOLOGÍA DE FIEBRES DE BAJA Y ALTA
INCIDENCIA EN NUESTRO MEDIO

Si bien las infecciones comunes son las causas
más frecuentes de la temperatura corporal elevada, la
fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo
toxinas, cánceres y enfermedades autoinmunes. En
España las causas más frecuentes de fiebre
son:

• Infecciones bacterianas o virales
• Enfermedades
  tipo gripe o
  resfriados
• 
  Dolor de garganta y
  faringitis estreptocócica
• 
  Dolores de oído
• 
  Gastroenteritis viral o
  
  gastroenteritis bacteriana
• 
  Bronquitis aguda
• 
  Mononucleosis infecciosa
• 
  Infecciones del tracto urinario
• 
  Infecciones de las vías respiratorias
  superiores, como
  amigdalitis,
  faringitis o
  laringitis
• Medicamentos como antibióticos,
  antihistamínicos, barbitúricos y medicamentos
  para la
  presión sanguínea alta
• Ocasionalmente, problemas más graves,
  como
  neumonía,
  apendicitis,
  tuberculosis y
  meningitis
• Los bebés pueden tener fiebre cuando
  están demasiado abrigados en climas o ambientes
  cálidos
• 
  Enfermedad vascular del
  colágeno, enfermedades reumatoides
  y
  trastornos autoinmunes
• 
  Artritis reumatoide juvenil
• 
  Lupus eritematoso
• 
  Periarteritis nodosa
• 
  SIDA e
  infección por VIH
• 
  Enfermedad inflamatoria intestinal
• 
  Enteritis regional
• 
  Colitis ulcerativa
• Cáncer
• Leucemia
• 
  Neuroblastoma
• 
  Enfermedad de Hodgkin
• 
  Linfoma no Hodgkin

Aunque los datos disponibles y proporcionados por los
diferentes estudios no son demasiado relevantes ni están
del todo revisado, lo cierto es que, en los últimos
años se ha verificado un aumento de la incidencia y
prevalencia de fiebre en pacientes hospitalizados en
España, debido a un incremento de los ingresos de
pacientes HIV+ y a un aumento de las infecciones
nosocomiales provocadas por gram positivos y anaerobios. Como
tal, no es de extrañar que haya una mayor
incidencia/prevalencia en los grandes hospitales y/o hospitales
universitarios cuando comparados con los hospitales de menor
dimensión y los CAPs.

Claro está que dependiendo de las causas de
fiebre, aunque estén relacionadas, la incidencia y
prevalencia de la misma será diferente, de esta forma
los casos de fiebre por SIDA terminal
tienen una mayor incidencia en el medio hospitalar mientras que
su prevalencia es menor dada la alta tasa de mortalidad de esta
enfermedad en este estadio.

En contrapartida, la fiebre provocada por una
mononucleosis infecciosa conlleva tanto un aumento de
incidencia como de prevalencia.

La fiebre sigue siendo para la mayoría de
padres españoles una gran causa de preocupación y
uno de los motivos que los lleve a acudir a urgencia. Es
también motivo de ida al servicio de
urgencias la sensación febril no termometrada por parte
de los adultos, que muchas veces no tiene importancia
clínica.

Cabe señalar que cualquier paciente que
presente fiebre debe de ser estudiado exhaustivamente, y se
posible se debe de hallar la causa de la misma. De todas formas
en un primer contacto con el paciente se debe de pensar en las
causas más frecuentes de fiebre en nuestro medio. Dado
el gran aumento de la población inmigrante en
España se debe de descartar en estas personas las causas
más frecuentes de fiebre de sus países de
procedencia.

Asimismo, se ha verificado en España un aumento
de las denominadas "fiebre importadas" y menos frecuentes, este
aumento también se ve impulsado por el aumento de los
viajes a los países tropicales y africanos por parte de
la población española.

Por último, solamente resaltar que aunque se
haya verificado en estos últimos años un aumento
de la incidencia/prevalencia de la fiebre diagnosticada en
nuestro medio, las nuevas técnicas diagnósticas y
los nuevos tratamientos permiten un mejor diagnóstico,
control y atendimiento del paciente febril.

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Ana Pérez

Partes: 1, 2, 3