Fiebre (página 2)

Partes: 1, 2, 3

Partes: 1,

4- REGULACIÓN
HIPOTALÁMICA

Para mantener constante esa temperatura,
existen múltiples mecanismos que están
controlados por el hipotálamo, que es donde se
centraliza la regulación de la temperatura. El
hipotálamo se encarga de regular las propiedades del
medio interno y funciona de forma parecida al termostato.
Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos
ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos
hasta que la temperatura es igual a la deseada. Si la
temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste,
adecua las respuestas para que la temperatura baje.

 El hipotálamo puede actuar
sobre la temperatura corporal mediante múltiples
mecanismos.

La circulación cutánea: Cuando
la temperatura es baja, el hipotálamo activa las fibras
nerviosas simpáticas que van a la piel, por lo
que llega menos sangre a la
piel. En cambio,
cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas
se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y
allí se enfría en contacto con el aire (por eso
cuando hace calor la
piel se pone enrojecida).
El sudor. Cuando la temperatura es elevada las
glándulas sudoríparas producen sudor, este se
evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina
calor.
Contracción muscular. El frío
produce contracciones musculares involuntarias, que aumentan el
tono muscular o contracción basal que tienen los
músculos, y si es más intenso produce un temblor
perceptible. Estas contracciones consumen energía que se
transforma en calor.
Pilorección. El pelo cutáneo se
levanta debido a la contracción de unos pequeños
músculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce
la "carne de gallina". En humanos este reflejo tiene poca
importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que
quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que
aísla y disminuye la pérdida de
calor.
Aumento del metabolismo. El hipotálamo
aumenta la producción del la hormona TRH, esta
estimula la producción en la hipófisis de TSH, la
cual a su vez incrementa la secreción de hormonas en
la glándula tiroides, y finalmente estas estimulan la
producción de calor en todas las células
del organismo. Esta respuesta no está muy desarrollada
en humanos pero sí es importante en otras especies
animales.

5- PATOGENIA DE LA FIEBRE

Muchas proteínas,
productos del
metabolismo de
las proteínas y otras sustancias, especialmente toxinas de
tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas
celulares de las bacterias,
pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato
hipotalámico. Las sustancias que producen este efecto se
llaman pirógenos.

 Pirógenos
exógenos:

Son agentes (animados e inanimados) que inducen la
síntesis
de una sustancia intermediaria, el pirógeno
endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce
a la producción de fiebre.
Incluye: – agentes infecciosos (virus, hongos,
bacterias y parásitos) – productos bacterianos
(exotoxinas y lipopolisacáridos) – productos
fúngicos (lipopolisacáridos,
proteínas) – esteroides (etiocolanona) –
agentes farmacológicos (cochicina bleomicina) –
antígenos no microbianos
(bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) – adyuvantes
sintéticos, etc.
Debido a su tamaño o complejidad, se descarta
que estos agentes ejerzan su acción directamente en los centros
hipotalámicos, ni que tengan receptores
específicos a ese nivel. Se ha demostrado que
actúan sobre células productoras de
pirógenos endógenos, induciendo su
formación y liberación.
Entre los pirógenos exógenos más
potentes se encuentra el lipopolisacárido de las
bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es
capaz de producir fiebre.

 Pirógeno
endógeno:

Se ha demostrado que el pirógeno
endógeno es sintetizado a partir de
aminoácidos cuando los macrófagos son
activados por los pirógenos exógenos. El
leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el
pirógeno endógeno. Al activarse se desreprime el
genoma mencionado , el cual se transcribe en nuevo ARN
mensajero, determinado la síntesis proteica para la
formación del pirógeno
endógeno.
Además de las células mencionadas,
existen otras también productoras de pirógeno
endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos,
macrófagos tisulares como las células de Kupffer,
queratinocitos, células endoteliales, células
B, mesangiales, gliales y algunas células
tumorales.
Cuando las bacterias o productos de
degradación de las bacterias están presentes en
los tejidos o en la
sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos,
los macrófagos tisulares y los linfocitos T killer.
Todas estas células, a su vez, digieren los productos
bacterianos y después liberan a los líquidos
corporales la sustancia interleuquina I, denominada
pirógeno endógeno.

Actualmente al hablar de pirógeno
endógeno nos referimos a:

– IL I – Factor de necrosis tumoral
alfa – Interferones – Familia de
sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor
inhibidor de la leucemia, factor neurotrópico ciliar y
oncostatina M)

 Mecanismos de regulación de la
temperatura:

Luego de producido el pirógeno endógeno,
es liberado hacia la circulación, donde reacciona con los
receptores del centro termorregulador del hipotálamo
anterior; por acción directa del pirógeno
endógeno, o por producción local de
prostaglandinas, se trasmite información del hipotálamo
anterior a través del hipotálamo posterior lo que
origina el estímulo de nervios simpáticos,
vasoconstricción dérmica, disminución de la
pérdida de calor y fiebre.

A partir de la formación del pirógeno
endógeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la
elevación térmica.

El primer paso es la modificación del punto de
ajuste de los centros termorreguladores hipotalámicos,
que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como
consecuencia de ello, la zona preóptica del
hipotálamo anterior actúa como si la sangre que
irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y
envía señales al hipotálamo posterior,
de dónde parten los estímulos hacia los sectores
hipotalámicos que regulan la producción
térmica y la conservación de calor.

El incremento en la termogénesis se hace
efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial
del hipotálamo posterior, donde hay neurona que
trasmiten impulsos a través del tronco encefálico
hacia las columnas laterales de la médula y de
ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos
estímulos aumentan el tono de los músculos
esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel
crítico en que se producen Los
escalofríos.
Por otra parte, por la excitación de los
núcleos simpáticos del hipotálamo
posterior se produce vasoconstricción periférica
que lleva a evitar la pérdida de calor.

A ello se agrega la sensación de frío que
experimenta la persona y que lo
lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que
disponga (abrigo, calefacción, etc.).

El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta
que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo
se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese
momento, desaparecen los escalofríos y la
sensación de frío, disminuyendo algo la
vasoconstricción.

– La eliminación y la ganancia de calor se
balancean nuevamente pera a un nivel más alto que en
condiciones normales.

– Esta situación persiste hasta tanto
esté presente la causa que mantiene el estímulo
para la producción de pirógeno endógeno.
Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno
endógeno de la circulación, el punto de ajuste
térmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en
juego lo
necesario para reducir la temperatura. Ello implica
sudoración profusa, vasodilatación cutánea
e inhibición de la termogénesis hasta que la
temperatura corporal llegue a las cifras normales.

6- Clasificación: tipos de
fiebre

 Según
etiología

La fiebre es la manifestación más
frecuente de una infección
Sin embargo, también puede ser producida
por otros muchos trastornos: – trastornos vasculares (embolia
pulmonar e infarto de
miocardio) – enfermedades inmunitarias
(fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo)
– neoplasias (en especial los linfomas y tumores
sólidos) – enfermedades metabólicas (crisis
tiroidea, ataque agudo de gota) – traumatismos.
Fiebre de origen desconocido

 Según la
evolución:

Continua: oscilaciones diarias
inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la que
aparece en la fiebre tifoidea , en la neumonía neumocóccica, en los
tifus exantemáticos, pero no en las infecciones
intravasculares.

Intermitente o "en agujas": grandes
oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre
a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a
procesos
sépticos por gérmenes piógenos, pero
también puede originarla la tuberculosis
miliar, los linfomas y las
drogas.13 Este tipo de fiebre es
característico del paludismo
(malaria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el
agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital
que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo
que desencadena este tipo de fiebre.

Remitente: la temperatura vuelve a la
normalidad cada día, pero sin llegar a alcanzarla. Se da
en muchas enfermedades febriles, supuraciones y
sinusitis.

Reincidente, recurrente, periódica u
ondulante: alternancia de períodos de fiebre
continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La
temperatura se vuelve normal uno o más días entre
los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre
reincidente del piojo o garrapata y fiebre de Pel –
Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, también en la
brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la
borreliosis o "fiebre recurrente". Esta enfermedad es de
comienzo repentino con un período febril de 3 a 4
días, seguido de uno afebril de más de una
semana(con un rango de 3 a 36 días) solo para ser
seguido por otro período febril de la misma
duración que el primero, pero con menor severidad. De
esta manera existen períodos sucesivos febriles y
afebriles disminuyendo gradualmente los períodos
febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por
lo general, después de 3 meses si no se recibe
tratamiento

 Según la
intensidad:

subfebril o febrícula: menos de
37,5ºC
fiebre ligera: menso de 38ºC
fiebre moderada: 38 – 39ºC
fiebre alta: 40ºC
hiperpirexia: 41ºC

 Según la
duración:

De corta duración: de horas o
pocos días, inferior a las dos semanas

Ejemplos: Infección de vías
respiratorias superiores, faringo-amigadlitis
estreptocócicas

otitis media aguda, infecciones urinarias,
neumonía atípica, hipersensibilidad a drogas,etc

persistente: de semanas o
meses.

Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son:
tuberculosis diseminada, abscesos intrabdominales
pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis
infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo
provienen de las llamadas enfermedades vasculares del
colágeno y algunas neoplasias, en particular
linfomas.

7 – CLÍNICA DE LA
FIEBRE

 PODEMOS
DISTINGUIR 3 FASES:

a) Prodrómica o de
preparación:

Es la fase de comienzo en la cual aparecen
artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el
individuo
aún no tiene fiebre pero se siente mal.
Existe un ascenso térmico
progresivo.
Este período dura varias horas y aunque la
temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a
funcionar los sistemas
productores de pirógeno endógeno y estos se
encuentran en la circulación.
Se incrementan la producción y
conservación de calor, acumulando calor endógeno
como consecuencia del predominio de los fenómenos de
termogénesis sobre los de termolisis, de
ahí la palidez y frialdad cutáneas y la
piloerección (responsables de la "piel de pollo",
así como de la contracción muscular
(escalofríos).
La fiebre puede acompañarse de síntomas
varios, pero también puede ser asintomática y
pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente
cuando la forma de instauración es brusca.

b) Estacionaria o de estado
:

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de
ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de
estabilización.
Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio
térmico donde los cambios son varios y constituyen el
síndrome febril.
En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la
frecuencia cardíaca aumenta en forma paralela al
incremento de la temperatura. Disminuye la
vasoconstricción. La hiperventilación presente en
esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a
nivel del centro respiratorio y también a la
acumulación de CO2 en el centro respiratorio
como consecuencia de la disminución del flujo
sanguíneo cerebral durante la fase de
escalofríos.
Esta fase puede durar horas, días, semanas,
meses dependiendo del proceso
causante del síndrome febril, del tratamiento
instituido, del huésped, etc.
El metabolismo se va incrementando alrededor de un
12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de
37ºC, predominando las vías
catabólicas que incluyen la proteolisis a nivel
muscular. La proteolisis sería causada por el
pirógeno endógeno a través de la
formación de PE2 a nivel local, esto se
refleja por aminoaciduria y proteinuria. También aumenta
la eliminación urinaria de calcio que proviene de la
descalcificación ósea. Disminuye la
absorción intestinal de hierro, y
aumenta su captación por el Sistema
mononuclear fagocítico produciéndose un descenso
en su circulación, pudiendo jugar un rol en la anemia que
se observa en los procesos febriles prolongados.
3,4,11

c) Defervescencia o
declinación:

luego del período de estado , la temperatura
corporal aún se encuentra alta pero el
hipotálamo está intentando regular la temperatura
a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea
se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la
defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la
normotermia, desapareciendo el pirógeno de la
circulación.
Se produce un nuevo ajuste con más
pérdida de calor, la termolisis supera a la
termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por
lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la
vasodilatación generalizada, poliuria poco
concentrada
cuando es brusca en forma de crisis siendo menos
evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis.
Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias
retroceden rápidamente, mientras que los desajustes
metabólicos requieren varios días para su
recuperación. Antes de la era antibiótica, la
crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el
médico sabía inmediatamente que la temperatura
del paciente bajaría pronto.

 SÍNTOMAS
Y SIGNOS QUE SE
DEBEN A LA FIEBRE:

Pirexia: aumento de la
temperatura
Cardiovasculares:

taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo
normal por cada grado de elevación térmica, lo
que conlleva un incremento del gasto cardíaco,
necesario para hacer frente a las mayores necesidades
energéticas tisulares; en pacientes ancianos la
sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado
negativo.4 Este aumento del gasto cardíaco
se corresponde al aumento del consumo de
oxígeno.1 Se observa
relacionado, aumento de la velocidad
circulatoria, pulso saltón e irregular,
vasoconstricción arteriolar inicial y
vasodilatación en defervescencia.

Respiratorios:
- aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)
  y de la profundidad (batispnea). El aumento de la actividad
  respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es
  estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que
  riega el centro respiratorio.1 Alcalosis
  respiratoria como consecuencia de la
  hiperventilación.

Neurológicos:

cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser
pulsátil al comienzo de la reacción
térmica; luego se transforma en un dolor sordo de
intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse
predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o
suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales.
Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la
cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente de
infección. 1
insomnio, estupor, excitación, delirio y
convulsiones por disfunción neuronal, si la fiebre es
muy alta, sobre todo en los niños.4 En
alcohólicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre
es responsable, a veces, de delirio y obnubilación.
13 La pérdida de conciencia
es casi constante a partir de los 42ºC y la
supervivencia excepcional a partir de los 43ºC.
13

Osteomusculares:
- artralgias y mialgias.
Digestivos:
- anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad
  intestinal, sed, boca seca, lengua
  saburral. Renales:
- oliguria, e hiperconcentración; orina
  escasa y concentrada, muy coloreada debido a la
  eliminación acuosa predominantemente por el
  sudor.4. Deshidratación y
  depleción de sodio por el
  sudor.
- También azouria y albuminuria.
Metabólicos:
- aumento metabólico: 10 a 15% por cada
  grado de temperatura, mayor consumo energético y
  mayor gluconeogénesis hepática y
  muscular.
- destrucción proteica:
  gluconeogénesis y pérdida de masa
  muscular.
- lipolisis: gluconeogénesis, cetosis
  (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.
- hidrosalino: retención líquida
  inicial y pérdida final.
- mineral: hipoabsorción intestinal de
  hierro.
- Hematológicos:
- anemia, aumento de la velocidad de
  eritrosedimentación, leucocitosis (generalmente
  granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.
Endocrino:
- hiperproducción de corticosteroides,
  tirosina, antidiurética, trofinas
  hipofisarias.

8- FUNCIÓN DE LA FIEBRE

 Valor Positivo

Bacteriostático
Estimula el sistema inmune
Acorta duración de las
enfermedades

 Valor negativo:

Puede agravar otras enfermedades
Riesgo de convulsiones , sobre todo en los
niños
Agrava la insuficiencia
cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede
aumentar la demanda de
oxígeno y aumenta el gasto cardíaco)
Alteraciones del estado mental en pacientes con
demencia.
La fiebre muy elevada produce daño
en el sistema nervioso
central
Cuando es prolongada lleva a
consunción (adelgazamiento y pérdida
muscular)

9- APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA

 Detección de signos de
alarma

Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en
las que es urgente e imprescindible adoptar

medidas terapéuticas para lograr un descenso de
la temperatura corporal. Los signos de alarma son:

inestabilidad hemodinámica
insuficiencia respiratoria
Sospecha de shock séptico
signos de CID (petequias)
signos meníngeos
abdomen agudo
Hipertermia superior a 41ºC
Hipertermia post anestesia
Convulsiones febriles

 Detección de
focalidad

En el paciente sin signos de alarma se procederá,
tras la historia
clínica y la exploración, a identificar

aquellos signos de focalidad que orienten a la
localización de la causa del proceso febril, y
que

determinarán los exámenes complementarios
a realizar para confirmar la localización sospechada
e

iniciar el tratamiento más adecuado.

HISTORIA CLÍNICA

1.- Antecedentes personales y
epidemiológicos:

Enfermedades crónicas: diabetes,
insuficiencia
renal, cirrosis, insuficiencia cardiaca respiratoria,
tumores, inmunodepresión, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis,
hepatitis,
VIH, ETS…
Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores.
¿Alguno reciente?.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente
infectocontagiosos. ¿Existen
familiares u otras personas del entorno del enfermo
con el mismo cuadro?.
Portador de algún tipo de prótesis,
sondajes o derivaciones.
Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la
causa o atenuante de la fiebre. Se debe preguntar
específicamente por la toma de antibióticos,
antitérmicos y antiinflamatorios.
Hábitos tóxicos: drogas, alcohol,
tabaco.
Cantidad. ¿Cuándo fue la última
dosis?.
Hábitos y conducta
sexual. ¿Posibilidad de embarazo?.
Historia dental: extracciones o manipulaciones
recientes.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de
ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo.
Contactos con animales o insectos: mordeduras,
picaduras.
Hábito alimentario: ingesta de agua de
ríos o pozos, consumo de leche o
quesos sin control
sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos
crudos.
Accidentes o traumatismos, hematomas.
Profesión: actual y anteriores. Contactos o
inhalaciones de productos tóxicos.

2.- Características de la
fiebre:

Duración: ¿cuándo
empezó?.
Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta
que tenía fiebre?. Por el termómetro, por sensación de
calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció
bruscamente o poco a poco?
Patrón:

¿Es continua?. Oscilación diaria de
menos de un grado.
¿Remitente?. Oscilación diaria de
más de un grado sin llegar a ser normal.
¿Intermitente?. Alterna días con
fiebre y días con temperatura normal (con un ritmo
fijo).

¿Recurrente?. Periodos de fiebre continua a
los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre
de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10
días con fiebre y 3-10 días sin ella. Fiebre
Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72 -96
horas (terciana-cuartana).