1. Anemia
aplástica constitucional
1.1 Anemia de Fanconi: enfermedad autosómica recesiva, que se caracteriza por
la presencia de malformaciones congénitas, pancitopenia
progresiva y un incremento en el riesgo de
malignidad. Los cromosomas en la
anemia de Fanconi son peculiarmente susceptibles a agentes de
unión cruzada al DNA, lo cual constituye la base para su
diagnóstico.
El fenotipo característico de un paciente con
anemia de Fanconi incluye talla baja, manchas en café
con leche,
malformaciones del dedo pulgar y el radio, y
alteraciones estructurales de las vías urinarias. Varios
defectos genéticos han sido propuestos como
etiología de la anemia de Fanconi, todos ellos
relacionados con la respuesta celular al daño
del DNA, entre estos se destacan FANCA, BECA1, ATM y NBSI.
1.2 Disqueratosis congénita: esta entidad
se caracteriza por la presencia de leucoplaquia de membranas
mucosas, uñas distróficas, hiperpigmentación
reticular, y el desarrollo de
anemia aplástica durante la niñez. Esta enfermedad
se hereda usualmente ligada al cromosoma X por una
mutación en el gen DKC1, no obstante, se han reportado
casos raros con herencia
autosómica dominante.
1.3 Síndrome de Schwachman-Diamond: este
síndrome se manifiesta por insuficiencia
pancreática y esteatorrea. Todos los pacientes presentan
neutropenia, y cerca de la mitad manifiestan granulocitopenia y
trombocitopenia. Estos pacientes con bicitopenia, o tricitopenia
tienen mayor riesgo de desarrollar leucemia
mielogénica.
2. Anemia
aplástica iatrogénica y relacionada con
drogas
Muchos medicamentos, especialmente drogas
quimioterapéuticas tienen como principal evento adverso la
supresión de la médula ósea, dichos efectos
son dosis-dependientes y pueden ocurrir en todos los pacientes.
En otros casos son reacciones idiosincráticas raras e
independientes de la dosis.
Una mención especial merece el cloramfenicol,
pues la incidencia real de anemia aplastica parece se mucho menor
de lo que se ha temido y en estudios poblacionales el riesgo
absoluto parece ser extremadamente bajo. Pese a esto, la
disponibilidad de medicamentos más nuevos y seguros como las
cefalosporinas de tercera generación han limitado la
utilización de cloramfenicol en la actualidad.
En la tabla 1 se enumeran los fármacos que han
sido relacionados con la aparición de anemia
aplastíca, téngase en cuenta que algunos de ellos
son frecuentemente usados en la práctica
diaria.
Tabla 1. Medicamentos asociados con anemia
aplástica
Frecuentes | |
Fármacos citotóxicos utilizados | Agentes alkilantes Antimetabolitos Antimitóticos |
Raros | |
Antibióticos | Cloramfenicol |
Antiprotozoarios | Cloroquina Quinacrina Mepacrina |
AINES | Fenilbutazona Indometacina Ibuprofeno Sulindac Aspirina |
Anticonvulsivantes | Hidantoínas Carbamazepina Fenacemida Felbamate |
Sulfonamidas (incluyendo antibióticos, | Metimazol Metiltiouracilo Propiltiouracilo Tolbutamida Clorpropamida Acetazolamida Matazolamida |
Antihistamínicos | Cimetidina Clorfeniramina |
Otros | D-Penicilamina Estrógenos |
Muy | |
Antibióticos | Estreptomicina Tetraciclina Meticilina Mebendazole Trimetoprim/Sulfametoxazol Flucitosina |
Sedantes y tranquilizantes | Clorpromazina Proclorperacina Piperacetazina Clordiazepóxido Meprobamato Metiprilon |
Otros | Alopurinol Metildopa Quinidina Litio Guanidina Perclorato de Potasio Tiocianato Carbimazol |
Según algunas series la anemia aplástica
adquirida es idiopática hasta en un 80% de los casos. En
el 20% restante se pueden identificar algunos factores
precipitantes, muchos de los cuales comparten mecanismos de
lesión inmunes.
3.1 Radiación: la radiación puede
lesionar el DNA de las células
causando daño celular irreversible. Las células
progenitoras de la médula ósea son especialmente
susceptibles debido a su alta actividad mitótica, por lo
cual existe un potencial riesgo de falla en la
hematopoyesis.
Las personas en riesgo no son solo quienes se someten a
radiación terapéutica sino también todos
aquellos quienes tienen exposición
ocupacional a la radiación, tales como médicos
radiólogos, empleados de laboratorios, y quienes trabajan
en esterilización.
3.2 Químicos: el benzeno, una sustancia
utilizada como solvente a nivel industrial, es una causa
importante de anemia aplástica. Otras sustancias que han
sido postuladas como causantes de anemia aplástica son el
oro,
arsénico, bismuto y mercurio, sin embargo esta
relación no ha sido bien establecida.
3.3 Infecciones: algunos virus han
demostrado estar relacionados con la generación de
supresión de la médula ósea. Entre las
enfermedades
virales, la hepatitis
seronegativa es la que mas frecuentemente ocasiona anemia
aplástica, típicamente es debida a un virus de la
hepatitis no-A, no-B y no-C, por lo que se cree que corresponde a
un nuevo tipo aún no bien definido. Otros virus
involucrados son el Epstein-Barr causante de la mononucleosis
infecciosa, el Parvovirus B19 que puede ocasionar una crisis
aplástica transitoria, y el virus HIV.
3.4 Enfermedades inmunológicas y del
colágeno: en la enfermedad injerto contra
huésped que ocurre luego de transfusiones y de
transplantes de órganos y tejidos puede
presentarse aplasia medular y causar la muerte
especialmente en pacientes inmunodeficientes. Otras entidades que
han sido relacionadas con anemia aplástica son la fascitis
eosinofílica y el lupus eritematoso
sistémico.
3.5 Embarazo:
en muy raras ocasiones puede aparecer y recurrir anemia
aplástica durante el embarazo, la cual se mejora con el
parto o
el
aborto.
3.6 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
(HPN): Existe una fuerte relación entre anemia
aplástica y esta entidad. La HPN es una entidad debida a
la mutación del gen PIG-A, el cual esta localizado en el
cromosoma X y normalmente sintetiza proteínas
de anclaje para el glicosilfosfatidilinositol (CD59). Dicha
mutación causa que los eritrocitos sean incapaces de
inactivar el complemento y por lo tanto se produce la
hemólisis intravascular característica de la
HPN.
El diagnóstico se hace por medio de la
citometría de flujo para la proteína CD59. la
aparición de anemia aplástica es extremadamente
frecuente sin embargo la explicación para esto aun no es
clara.
Las manifestaciones clínicas dependen de la
supresión celular. La anemia puede manifestarse por
fatiga, palidez y taquicardia, sin embargo debido a su
instauración progresiva es a menudo bien tolerada. Por su
parte la granulocitopenia puede aparecer como úlceras
orales e infecciones bacterianas. Las manifestaciones
hemorrágicas debidas a la trombocitopenia se presentan de
forma temprana y pueden ser el motivo de consulta, ocurriendo
sangrado por mucosas, petequias y púrpura, la hemorragia
grave es rara.
El hemoleucograma completo es de vital importancia para
el diagnóstico, en esta se aprecia anemia
normocítica o macrocitíca, normocrómica,
reticulocitos corregidos menores de 2.5, leucopenia con
granulocitopenia y linfocitosis relativa, y
trombocitopenia.
Los estudios histológicos de médula
ósea mostrarán una médula hipocelular y
remplazada por grasa. Como la hipocelularidad puede ser en
parches es útil el aspirado bilateral.
El diagnóstico de anemia aplástica se
establece basado en la combinación de pancitopenia con el
hallazgo histológico de una medula hipocelular llena de
grasa. Usualmente la etiología se sospecha por medio de la
historia
clínica, por lo cual esta última debe conducirse de
manera detallada, en aras de determinar un posible factor
precipitante.
Debe ponerse especial atención en la historia familiar y en la
presencia de alteraciones en la piel y
malformaciones en el examen físico, lo cual puede hacer
pensar en una alteración congénita. Es
indispensable preguntar por antecedentes ocupacionales, consumo de
fármacos y conductas de riesgo sexuales.
La historia clínica orientará los
exámenes adicionales para establecer un diagnóstico
específico ya que la apariencia de la médula
ósea es indistinguible en todos los tipos de anemia
aplástica.
Sin tratamiento la anemia aplástica puede
conducir a la muerte. El
mejor determinante del pronóstico e el conteo celular, el
cual define la anemia aplástica severa por la presencia de
2 de los siguientes 3 parámetros: neutrófilos
<500/µL, plaquetas <20.000//µL, y reticulocitos
corregidos <1%. La supervivencia a un año de estos
pacientes es menor del 20% si no se establece un tratamiento
efectivo.
El tratamiento de la anemia aplástica incluye la
eliminación del agente causal, el cuidado de soporte con
transfusión de glóbulos rojos y plaquetas cuando
sea necesario, profilaxis y tratamiento de infecciones
bacterianas y fúngicas, la terapia inmunosupresora y el
transplante de médula ósea. Debido a su complejidad
y extensión y a que es de manejo exclusivo por el
especialista el tratamiento traspasa las fronteras de este
texto, por lo
cual se remite al interesado a la bibliografía
anexa.
1. Young NS, Acquired Aplastic Anemia. Annals of
Internal Medicine. 2002; 136 (7): 534-546
2. Young NS, Aplastic anemia, myelodysplasia, and
related bone marrow failure syndromes. In Harrison´s
Principles of Internal Medicine 16th edition 2005,
chapter 94: 617-626
3. Shadduck RK, Aplastic Anemia. In Williams
Hematology 6th edition 2000, chapter 31.
4. Cuéllar F. Anemia Aplástica.
Hematología. Editorial CIB. Capítulo 10:
83-88
Leonardo Mejía Buriticá
Rotación Hematología
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de
Paúl
Medellín-Colombia
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