- Anamnesis en la victima de abuso
sexual - Examen médico legal
en la victima de abuso sexual - Examen de laboratorio en la
víctima de abuso sexual - Diagnóstico diferencial
con otras patologías
Él diagnóstico medico legal de la victima de
abuso sexual
se basa en una eficiente y meticulosa historia clínica, la
cual es dirigida y destinada a aportar pruebas que
puedan tipificar el delito, esta de
por sí es complicada puesto que muchas veces la victima se
encuentra traumatizada y por razones obvias es poco colaboradora
con el interrogatorio y el examen físico, o bien se trata
de un menor que además tiene dificultades para expresar
adecuadamente el suceso, todo ello implica el seguir una metodología, existiendo para ello protocolos
establecidos a los cuales el medico legista debe ceñirse
al momento de realizar su pericia.
Sin embargo en el transcurso de una consulta medica
puede verse él medico no especialista obligado a realizar
un examen del área genital, en el cual puede haber
sospecha de un abuso, por esta razón es necesario tener
conocimientos sobre el tema para poder orientar
adecuadamente él diagnostico y referirlo a un servicio de
medicina
legal.
Por este motivo es que me atrevo a presentarles el
presente trabajo donde
de modo sucinto trato de resaltar los puntos más
relevantes a tomar en consideración para la
elaboración de una adecuada historia clínica y un
diagnóstico certero.
La anamnesis Debe considerar entre los
antecedentes aquellos que tengan especial relevancia con el
delito, por ejemplo si tiene historia anteriores de maltrato
infantil, si proviene de una familia de alto
riesgo
(Disfuncional), si padece enfermedades
orgánicas que puedan confundir el diagnóstico
(Enfermedad de Crohn, entre otras), si tiene alguna
alteración del comportamiento, algún grado de
déficit intelectual, si consume drogas,
etc.
En el desarrollo del
interrogatorio medico y relato del hecho lo más
difícil es hacer empatia con el paciente para poder
rescatar datos veraces del
suceso, recordemos que en muchos casos hay victimización,
amenaza, seducción o simplemente la víctima trata
de borrar el suceso de su memoria como un
mecanismo de defensa.
Otra dificultad al momento del interrogatorio lo
constituye la victima infantil, puesto que muchas veces su
declaración es puesta en duda, sobretodo si el menor se
retracta de lo revelado inicialmente como ocurre muchas veces, ya
sea por miedo, temor familiar o poca experiencia del
entrevistador; sin embargo ciertas características
presentes en el relato nos orientan de la veracidad del mismo. En
estos casos durante el relato el menor suele describir la
anatomía o
fisiología sexual mostrando un conocimiento
no acorde a su nivel de instrucción, detallando eventos como el
coito, la eyaculación, etc.
Además demuestra durante el relato un grado de
emoción, muchas veces miedo al recordar el hecho, temor a
la muerte o
sentimientos de autoculpabilización por lo ocurrido, esta
descripción incluye situaciones
típicas de abuso realizadas por el agresor hacia la
víctima como son la amenaza, el chantaje, la
seducción. El relato en general debe ser
espontáneo, fluido, con precisión de algunos
detalles importantes; si bien puede haber cambios en algunos
puntos de la declaración conforme esta avanza, lo hechos
sustanciales en si no deben variar. (Tabla I).
I –
ANAMNESIS EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL
El examen físico: una vez realizado el
examen físico general realizaremos el examen físico
específico dirigido a la búsqueda de signos
relacionados al delito: describiendo las lesiones provocadas por
la defensa de la victima con el agresor ( excoriaciones,
equimosis en área interna de muslos, antebrazos, etc),
tratando en lo posible de describir las características
que presenten estas lesiones (grado de cicatrización o
coloración de las equimosis) que orienten a determinar la
data en que se produjeron, a fin de que estas lesiones puedan
tener relación con la fecha del delito. En el examen del
área genital se realizará un examen exhaustivo de
los genitales externos (vulva, labios mayores, labios menores,
horquilla vulvar) como de los genitales internos (himen, vagina,
cuello uterino), así como el examen de la región
perianal y anal (pliegues perianales, tonicidad del
esfínter anal externo, presencia de espasmos,
dilatación del esfínter, etc) precisando si las
lesiones presentadas corresponden a lesiones recientes con signos
inflamatorios o que se encuentren en fase de cicatrización
( por termino medio se considera una data anterior a diez
días) o lesiones antiguas caracterizadas por la presencia
de cicatrices (posteriores a diez días). (Ver Tabla
II).
II – EXAMEN MEDICO LEGAL EN LA VICTIMA DE ABUSO
SEXUAL:
Los exámenes de laboratorio también
son útiles y deben utilizarse racionalmente, su utilidad en casos
de violencia
sexual radica esencialmente en :
1-Determinar si existió el acto sexual:
determinando la presencia de espermatozoides sobre todo en casos
de hímenes dilatables.
2- Identificar la transmisión de enfermedad
venérea: tales como gonorrea, sífilis,
SIDA, para
ello debe considerarse el tiempo de
incubación de cada enfermedad al momento de tomar la
muestra.
3- Descartar embarazo: Con
el dosaje de gonadotropinas coriónica humana en sangre.
4- Identificar al autor: se puede realizar el ADN en los
espermatozoides hallados, en los restos de pelos dejados en la
victima y aislados con un cepillado del vello pubico, o por el
examen de células
epiteliales halladas debajo de las uñas de la victima si
esta se defendió.
Los exámenes auxiliares deben ser solicitados
oportunamente pues al aumentar los días es cada vez menos
probable que se puedan verificar los hallazgos tales como la
presencia de esperma en los hisopados anal, vaginal y oral,
asimismo deben ser específicos pudiendo aportar datos
valiosos como el ADN. Deben considerarse que se debe utilizar una
adecuada técnica para la recolección,
rotulación y conservación de las muestras,
así como su lectura por
ojos experimentados.
Tan importante como la toma adecuada de muestras es la
toma de precauciones en cada etapa desde la recolección
hasta su procesamiento final, debe realizarse una correcta
rotulación para evitar confusión con otras
muestras, la conservación adecuada en cámara de
frió indicando el uso o no de preservantes, el transporte, la
técnica de procesamiento, la experiencia del procesador y la
correcta anotación de resultados. No se debe dejar de
colocar la fecha y la hora en que se realizo cada procedimiento.
(Tabla III).
III- EXAMEN DE LABORATORIO EN
LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL:
El diagnóstico diferencial con otras
enfermedades deben ser siempre considerados por el medico, pues
muchas de estas patologías pueden simular lesiones
similares a las halladas en las victimas de abuso sexual, por
ello deben estar presentes en la mente del médico a fin de
no dar diagnósticos erróneos.(Tabla IV).
IV –
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS
PATOLOGÍAS
El diagnóstico de las lesiones requiere la
valoración de los hallazgos obtenidos durante el
interrogatorio, examen físico, exámenes de
laboratorio, los cuales nos llevaran de la mano a emitir una
conclusión diagnostica precisa.
Es importante al momento de indicar el diagnostico final
el tener una metodología de descripción de las
lesiones, por ejemplo me atrevo a proponer el siguiente
esquema:
Examen en el área genital femenina:
Indicar:
1- Lesiones en el introito vaginal, horquilla vulvar
superior e inferior.
2- Tipo de himen: En caso de hímenes
típicos estos presentan áreas donde es más
frecuente se produzca el desgarro (Ej. El himen anular suele
desgarrarse a horas II, V, VII, X). Además describiremos
si se trata de un himen con bordes dilatables (himen
complaciente).
3- Lesiones del himen: tales como equimosis, desgarros
recientes, desgarros antiguos, los cuales deben ser ubicados
según el sentido de las manillas del reloj.
Examen en el área genital
masculino:
Evaluar el pene (glande, surco balano prepucial,
frenillo, cuerpo), el escroto, los testículos. Describiendo las lesiones que
presente o si hay signos de infección de tipos
venéreo (secreción uretral).
Examen en el área anal y
perianal:
Se evalúa el estado de
los pliegues perianales describiendo si existe asimetría o
borramiento, el estado del
esfínter anal y si hay dilatación refleja o espasmo
del mismo.
Las lesiones recientes (fisuras, equimosis, etc),
cicatrices u otros hallazgos (verrugas) deben ser descritas
siguiendo el sentido de las manecillas del reloj.
Todo ello nos permite concluir si ha habido
desfloración del himen (reciente o antigua) o si presenta
signos de coito anal (reciente o antiguo).
Finalmente sobre la base de una anamnesis reveladora, un
examen medico cuidadoso y dirigido a evidenciar las lesiones
relacionadas con abuso sexual y unos exámenes de
laboratorio complementarios, es que el medico bien entrenado
puede emitir un diagnostico inicial, el cual es de suma
importancia puesto que a veces cuando el médico legista
realiza el examen, los signos de lesiones recientes han
desaparecido, no pudiéndose correlacionar la data del
suceso con los hallazgos al examen clínico.
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Edición. Colección Jurídica 2004.
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PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNICARSE A:
Dr. Juan Carlos López
Santillán
Colegio Médico del Perú 23613.
Medico Legista. Director de la División
Médico Legal de Los Olivos –
Lima Perú.