- Dos Aspectos del diagnóstico
psicológico (DP) - Diagnóstico,
obstáculo y prevención - Los contextos discapacitantes:
dos ejemplos de su presencia - Diagnóstico: tiempo y
contexto - Diagnóstico y
conocimiento - Resumen
- Referencias
DIAGNOSTICO-CONTEXTO-PROCESO–
OBSTACULO -PRONOSTICO-PLANIFICACION
"La experiencia es el nombre que
damos a nuestras equivocaciones"
Oscar Wilde
El vocablo griego "diagnostikós"
(diagnòsis:conocimiento)
es la "(…) determinación
de una enfermedad por los signos
propios" y luego "que sirve para reconocer". (Lexis
22)
Esta definición de uso cotidiano interesa
particularmente, ya que remite mas directamente a la
etimología: conocer a través, volver a conocer,
re-conocer, y no necesariamente patología, sino una
configuración producto de un
conjunto semiótico que se transforma en dato a la mirada
del experto.
Esta mirada y estos datos, no son una
obra acabada que cierre, sino solo un borrador, un bosquejo
operativo que abre un proceso de acciones
técnicas asentadas en una necesaria
pertinencia que garantice rigor de método y
discurso.
Así visto, más allá de una
pretensión científica y de una necesidad
praxiológica, el diagnostico en psicología se
muestra como
un imperativo ético, toda vez que debemos tener claro el
problema que requiere nuestra atención profesional, para saber que y como
intervenir ante el consultante, diseñar un plan de trabajo
coherente y razonable (no siempre esto implica iniciar una
terapia) y anticipar algunos límites
posibles en el camino que habrá de transitarse.
Esto equivale a un doble despliegue en el tiempo: el del
diagnóstico de inicio mismo y el que se
habrá de desarrollar después que implicará
nuevas redefiniciones diagnósticas que hemos de llamar
diagnósticos procesuales.
Un proceso de diagnóstico psicológico no es una
mera recolección
de datos anamnésicos, ni la suma de guarismos
obtenidos con técnicas psicométricas o proyectivas,
ni una intuición clínica, puede ser todo esto,
según los casos y las necesidades, pero es aún mas:
un plus que nos dice algo acerca de la posición y las
múltiples determinaciones de un cuerpo, una
fantasía, un deseo, una dolencia, un conflicto, una
situación social.
Lo sintetiza un breve párrafo
tomado de las conclusiones de un lejano congreso sobre esta
temática al referirse a la importancia en
psicología y en particular en psicología
clínica de pensar una tarea a partir de un "(…)
diagnostico del sujeto, sus vínculos, y sus instituciones"
(1) Sin un diagnostico adecuado la meta se pierde
y se dilapidan esfuerzos. Pero no abrigo esperanza alguna de
originalidad sobre esta afirmación:
(…)Ulteriormente he tomado la costumbre de advertir
a aquellos enfermos sobre los cuales poseo pocos datos, que en
principio, solo provisionalmente, por una o dos semanas, puedo
ocuparme de ellos, y de este modo, cuando me veo obligado a
interrumpir el análisis, por estar
contraindicado, ahorro al
enfermo la penosa impresión de una tentativa de
curación fracasada, pues considera el hecho como un mero
sondeo realizado para llegar a conocer el caso y decidir si
le es o no aplicable el psicoanálisis (Freud; 1926)
El subrayado es mío.
El hombre que
fundó la corriente de pensamiento
más innovadora y revulsiva de la psicología
moderna, psicodiagnosticaba para establecer la pertinencia de
un tratamiento. No olvidaba que el objetivo era
la cura y que curar es curar a tiempo.
Con todas las letras
(…) esta iniciación del tratamiento con un
periodo de prueba de algunas semanas, tiene, además, una
motivación diagnostica(…)Si el
psicoanalítico yerra en su diagnostico incurrirá
en una falla de carácter practico, impondrá al
enfermo un esfuerzo inútil y desacreditara su terapia
(Freud,1926) OC, pp.1661-62
Es necesario hacer justicia con
esta impresionante lucidez tantas veces traicionada, retomando un
enfoque riguroso de los tratamientos psicoterapéuticos que
configure su estrategia
terapéutica –cualquiera sea la escuela a la que
adhieran- a partir de psicodiagnosticar una estructura, un
síndrome, una situación y un emergente.
Diagnóstico, pronóstico y
tratamiento constituye la tríada articulada por la
teoría,
la ideología asistencial, y el campo
institucional. La teoría refiere al marco
teórico-técnico con el que trabaja el
terapeuta, la ideología asistencial alude al tipo de
relación prestacional establecida: (particular, publica,
directamente, por derivación, bajo control de otra
instancia técnicas, tipo de contrato
prestacional, criterio de selección
de pacientes, etc.)
Finalmente por "campo institucional" entendemos las
sobredeterminaciones que el poder, los
roles, el discurso
dominante, los mitos, los
marcos físico, etc. ejercen sobre las practicas, los
intercambios y los discursos
manifiestos.
Dos Aspectos del
diagnóstico psicológico (DP)
Puntualicemos dos aspectos que deben diferenciarse:
a) el DP entendido como un estudio
técnico, acotado a una serie de entrevistas
con un conjunto de instrumentos adaptados al tipo de estudio
(entrevista
clínica, cuestionario
anamnésico, pruebas
psicométricas y proyectivas, recopilación de datos,
pedido de informe escolar o
laboral,
entrevistas con familiares, etc.) y el informe diagnóstico
a quien lo haya solicitado b) el DP como parte de un
proceso terapéutico, punto de partida necesario
para seleccionar el tipo de tratamiento adecuado, mi idoneidad
técnica para abordar un tipo especifica de cuadro, mi
entrenamiento
en las técnicas y el enfoque psicoterapico elegido, mis
recursos
generales, las posibles interconsultas, la necesidad o no de
incluir a la familia por
el grado de mutua dependencia, evaluación
de la situación familiar y socio-laboral del entrevistado
y su futura posible incidencia del tipo de terapia
elegida.
En este caso el psicodiagnóstico puede incluir o
no pruebas especiales y habrá que determinar si las
realiza el mismo profesional que conducirá luego el
tratamiento.En nuestra experiencia de trabajo institucional,
hemos sumado distintos aspectos de lo que hemos llamado
diagnostico integrador: el estructural que
subyace al cuadro clínico, el situacional que tiene
en cuanta lo socio-vincular y el de la demanda, que
evalúa el tipo de solicitud implicada en la consulta (que
me pide el consultante, y para que)
Diagnóstico,
obstáculo y prevención
No hay acción
preventiva eficaz sin diag- nóstico que la sustente. Por
eso pensamos que una acción preventiva será eficaz
solo si es capaz de producir un cambio
consciente y estable de una conducta
considerada riesgosa
Diagnosticar es explicar y comprender los mecanismos de
un obstáculo y enmarcar sus relaciones en un contexto.
Así, prevenir es diagnosticar los efectos negativos y
pronosticar los positivos a partir de efectuar acciones
específicas previamente probadas en sus
consecuencias.
Diagnosticar es un proceso de interpretación sincrónica de datos
diacrónicos, una mirada siempre abierta a
modificaciones y agregados aunque no incierta ni ambigua. Esta
mirada y estos datos, no son una obra acabada que cierre, sino
solo un borrador, un bosquejo operativo (porque permiten operar
inmediatamente después) que abre un proceso de acciones
técnicas asentadas en una necesaria pertinencia que
garantice rigor de método y discurso.
Diagnosticar una situación organizacional o el
contexto de una demanda de
trabajo preventivo implica conocer una cantidad limitada de
factores (que operan sobre el existente como constantes o
variables)
para programar un plan de trabajo que garantice al coordinador el
control de al menos un factor interviniente que deberá
permanecer constante: el encuadre técnico, que incluye dos
premisas operativas (la pertinencia de la tarea y la
explicitación previa de los objetivos
)
Realizar un diagnóstico ambiental identificando
factores de riesgo es
también avanzar en la determinación de grupos en
riesgo bajo los efectos de aquellos factores que enmarcan la
vida cotidiana de los sujetos.
En otro lugar (Farias,1998) decíamos con
relación al tema de las derivaciones escola- res que y el
diagnóstico implicado.
(…) La escuela con su propia crisis
sumada a la de la familia en el
marco ampliado de una sociedad que
desde sus medios
cuestiona las costumbres y valores
tradicionales, pero sin encontrar aún reemplazos
funcionales, se ha convertido en los últimos tiempos en
la principal derivadora de niños
en calidad de
"alumnos problema" a los consultorios de psicología,
neurología, psicopedagogía, pediatría,
fonoaudiología, estimulación adecuada,
recuperación, y cuanta otra sub-especialidad se ofrezca
para componer las presuntas disfunciones del alumno que no se
adecua a las exigencias institucionales y, por tanto, ofrece su
síntoma a las apetencias clínicas de este
ejercito de la salud,
convirtiéndose así en el personaje del
enfermo (…) (3)
Veamos como ejemplo una tabla de valores de un estudio
exploratorio.
TABLA DE PRESTACIONES
Prestaciones por
psicodiagnóstico escolar (Marzo-Agosto de
1992)
Total consultas: 402 Total
prácticas PD:158 Total casos estudiados: 37
Se examinaron 158 psicodiagnósticos tomados,a
niños y adolescentes
entre 5 y 14 años,en una institución de
atención primaria de la salud, (2) encontrando que un 5%
de casos presentaban organicidad comprobada, 35 % de los retrasos
madurativos importantes con disfunciones adaptativas serias y el
60 % restante eran conflictos
relacionales familiares y escolares caratulados como "problemas de
conducta" por las instituciones educativas derivantes.
Los casos donde se detectaron organicidad, DM, STP, etc
representaron menos del 5% del total de este período. Casi
las 2/5 partes del total de consultas han correspondido a
"derivaciones escolares" De ese parcial, 1/3 de las consultas
fueron diagnosticadas como "retrasos madurativos con disfunciones
adaptativas" (presuntamente funcionales) y 2/3 respondieron al
diagnóstico de "conflictos adaptativos relacionales
familiares y escolares"
El especialista, por su parte, no puede -ni debe-
desentenderse del contenido imaginario que perfila la demanda y,
sin actuar el rol asignado, impulsar una investigación situacional desde una
perspectiva de operador institucional, incluyendo, sin embargo,
los datos patognomónicos que la clínica le
confirme.
La perspectiva enunciada ayudará a resignificar
estos datos incluyéndolos en un todo situacional y
funcional, y facilitando un diagnóstico,y una
estrategia de asistencia integral, donde el niño no sea
necesariamente el centro aislado del problema y evaluando un
pronóstico. En realidad de lo que se trata es de
cambiar el enfoque y promover en los padres y en la escuela una
actitud
diferente, sin negar los hechos conflictivos: el niño
no es el problema, sino que forma parte de este.
El profesional deberá actuar siempre en equipo,
única forma de no excluir por desvalorización o
desconocimiento niveles de expresión o causalidad
sintomática, sean primarios o secundarios. Se trata de
establecer en definitiva si el grupo o la
institución genera, potencia, alienta
o favorece un síntoma o una noxa determinada en un momento
dado del desarrollo
psico-biológico del niño.
Por ejemplo, un niño con enuresis (secundaria)
puede tener un bajo rendimiento escolar y dificultades de
integración e iniciativa como alumno, lo
que la escuela detectara como problema primario que le interesa y
centrará allí su preocupación, reproche o
diagnóstico. Trabajando con los padres, por ejemplo sobre
la etiología de la enuresis y encontrando soluciones
(que no siempre implica su desaparición a corto plazo)
podremos influir al mismo tiempo sobre los síntomas
escolares.
Pero no siempre se da este encadenamiento
mecánico. Un efecto sintomal en un área de
relación, puede autonomizarse y generar necesidades
psicológicas autosuficientes, que habrá de tratar
por separado.
El enfoque psicológico de un problema no es
todavía un diagnostico unilateral, que excluya otras
dimensiones causales. Decir que una maestra esta
contribuyendo negativamente al rendimiento de aprendizaje de un
niño que se distrae en clase, al
estigmatizarlo y rotularlo, no implica descartar de antemano que
ese niño, además, no tenga dificultades de
adaptación activa al entorno, o que este pasando por un
periodo de crisis en su grupo familiar, o que, tal vez padezca
alguna disfunción cortical leve, que debiera ser estudiada
y diagnosticada, y que a veces ni siquiera requiere tratamiento
especifico. Creemos en este sentido, que seria útil
impulsar la creación de equipos interdisciplinarios
institucionales de salud, familia y escuela entrenados en
abordajes multidimensionales y con estrategias no
rígidas y operativas.
Los contextos
discapacitantes:dos ejemplos de su presencia
He podido observar la enorme incidencia que tiene
aquí el factor grupal que al actuar como "contexto
discapacitante" (CD)
(Farias,1992) potencia la expresión del
síntoma..
Contexto discapacitante es aquel que por su estructura
material o influencia psicológica es capaz de detener,
inhibir, mermar o trastornar una potencia capaz actual o
incipiente. Veamos dos ejemplos paradigmáticos: 1) un
medio socio familiar carenciado no garantiza a un niño
pequeño la dosis necesaria de proteínas,
calcio, hierro,
vitaminas,
etc.
Este hecho simple pero crucial, impide la
formación de una estructura neuronal capaz de pleno
desarrollo cognitivo, es decir, el contexto material,
aquí, es discapacitante. Si este mismo niño al
ingresar en su segunda infancia,
sufre una fractura ósea y no es adecuadamente asistido,
probablemente quede con un estigma oseo-muscular de resultante
motriz que lo discapacitará en su expresión
corporal con las consecuentes dificultades practicas,
estéticas, sociales, laborales, psicológicas, etc.
Los CC DD tienen un efecto potenciador y acumulativo.Este
niño ira quedando relegado paulatinamente de los circuitos de
socialización, presentara problemas
escolares, su personalidad
no ganara en autoconfianza, sus fracasos se irán
acumulando y nuevos contextos institucionales de
características custodiales sumaran nuevas discapacidades
funcionales a las estructuras
existentes. La segregación original produce nuevas
exclusiones.
2)Un segundo ejemplo nos muestra a un niño
físicamente sano y pleno en sus condiciones materiales de
existencia, pero presionado psicológicamente por una
familia que lo niega en su identidad y lo
fuerza a
trastocar su rol filial, para asumir responsabilidades que
dañan su seguridad y
autoestima
Luego, padecerá una discapacidad
afectivo-volitiva con expresión de bajo perfil en su
performance intelectivo comprensivo escolar, en su
autonomía, confianza y estima. Se avecina seguramente una
discapacidad funcional de importantes consecuencias en su futura
identidad adulta. Hay que hacer notar a partir de estos dos
ejemplos, que las actuales condiciones de interacción social son predominantemente
discapacitantes en la promoción de protagonismo, compromiso y
sensibilidad comunitaria.
Esto es así, sobre todo en la sistemática
reducción del nivel de percepción
de lo desagradable. Se tiende a incentivar la negación
social del sufrimiento por efecto de una alta intolerancia ala
frustración La resultante discapacitante del mensaje de
manipulación social parte de negar el nexo pasado-presente
y desconfirmar la percepción y se caracteriza
básicamente por la sensación de impotencia y
esterilidad de todo esfuerzo tendiente al protagonismo en el
cambio de la realidad, es decir, una suerte de nihilismo
social de la potencia capaz.
El tratamiento seguido en muchos casos incluyó la
interconsulta con pediatría, neurología, la
derivación a estimulación adecuada y terapia
psicomotríz, el apoyo fonoaudiológico, etc.La
orientación y el apoyo al grupo familiar, y a los docentes del
niño, fueron frecuentes. Es en estos casos donde se
observa la importancia del proceso de psicodiagnóstico, la
interconsulta durante el mismo, una evaluación pronostica
y una prescripción de tratamiento adecuado que en muchos
casos no implica necesariamente que se centre en el
niño.(4)
Finalmente no huelga decir
que solo una evaluación interdisciplinaria, en un equipo
con distintos saberes, pero con un mismo idioma, puede hacer mas
transparente y más profunda la comprensión de un
caso en toda su compleja presentación y ayudarnos a
entender de una vez por todas que, como se ha dicho, el
fenómeno humano es demasiado complejo como para ser
explicado por una sola disciplina.
El diagnóstico psicológico forma parte,
pues, de una totalidad epistémica no siempre de claros
limites y nunca accesible por completo, en donde sé
interpenetran signos, síntomas y situación,
generando una problemática que enseguida intentaremos
analizar.
Diagnóstico: tiempo y
contexto
Diagnosticar , dijimos, es "conocer a través"
(espacio -temporalidad). Pero, a través de que?.De signos,
síntomas y situaciones. Y estas ultimas
implican contexto y tiempo y ya se sabe que ambos se implican
(diacronía y espacialidad. El contexto de un
síntoma lo significa especialmente, el paso del
tiempo (su cronificación) lo re-significa
particularmente.
Tiempo y contexto son situación; signos y
síntomas están siempre en situación. El
asunto es que signos y síntomas (tal como se los entienden
en la clínica psicológica y medica) parecieran ser
relativamente –y no tanto- objetivables, pero la lectura de
la situación dispara los esquemas conceptuales y
referenciales socioperceptivos, es decir,
ideológicos.
En general, el sexo, la clase
social, los roles desempeñados, el lugar ocupado en la
estructura institucional de poder, las creencias
político-religiosas, etc., tienden "prima facie" a
condicionar (léase sobredeterminar) la
interpretación de la situación.Tal como dijimos que
signos y síntomas siempre están en
situación, decimos ahora que creemos que siempre hay por
parte del experto consultado, una lectura, -explícita o
no, concierte o no- de la situación, o mejor del sentido
atribuido a esa situación. Así, por ejemplo,
el clínico (psicólogo, medico, etc.) es ante todo
un hermeneuta que trabaja con una estructura de objetos reales
e imaginarios que se presentan en clave.
Descodificar esas claves implica una tarea compleja, ya
que primero hay que conocer el código
que construyo otro u otros, y después hay que descubrir su
dinámica de funcionamiento, esa
dinámica inevitablemente influida por lo social- que
subyace y produce la expresión sintomática.Hemos
hablado de tiempo, dinámica, contexto por lo tanto
él diagnóstico es un descubrimiento del lenguaje con
que se expresa "en ese momento" el objeto-problema estudiado y no
"una marca para
siempre ", es una herramienta imprescindible, para abordar lo que
se supone que se quiere modificar –al menos desde el
discurso del Yo- que como cualquier herramienta sirve si se la
aplica para lo que fue diseñada, durante el momento y por
el tiempo justo.
Toda formación sintomática tiene aspectos
denotativos y aspectos connotativos y al poner el
énfasis, como lo estamos haciendo en lo connotativo, solo
queremos llamar la atención sobre la importancia de la
búsqueda de los factores asociados a la expresión
observable. Es verdad que no todo síntoma "me habla de
otra cosa oculta", pero también es cierto que un
síntoma tiene sentido en un contexto que lo produce y es
ese contexto al que no debemos ignorar.
La conciencia o no
de esa relación por parte del consultante es otra cosa,
como lo es la tensión que establezco su Yo entre lo que
"le pasa" y lo que "reconoce que le pasa", en términos
más técnicos la
"egosintonía" o
"egodistonia"
respecto de sus síntomas. Por lo general los
síntomas "le molestan" al consultante, lo preocupan o
incomodan, por eso que al mismo tiempo son parte y no él
todo de la persona. La
egosintonía total entre persona y síntoma nos
llevaría al campo de las llamadas psicopatías
(acción sin conflicto interior), tema que por su
complejidad técnica excede los objetivos de este
articulo.
Podemos suponer que si un "consultante" consulta
es porque no sabe todo sobre su síntoma y, además,
no sabe que hacer con lo poco que sabe. Dejarlo en la
misma situación en la que entro al consultorio
diciéndole ¿Quién sabe…?, es una
cuestión una vez mas ligada a la observancia ética.
Pero aquí, la cosa pareciera complicarse:
¿Qué quiero decir con que el consultante no sabe
todo sobre su síntoma?¿Acaso de esto se debe
inferir que el consultor si conoce o sabe todo lo que no sabe el
consultante? La respuesta es no.
El consultante ("padeciente") no entiende el
síntoma porque este se amasa con un código
susceptible de ser decodificado con una lógica
racional, análisis de las leyes que rigen
el funcionamiento psicoorgánico y de la situación
mediante, y él en cambio es al momento de su padecimiento
sujeto y objeto de pasión, única dimensión
que la razón científica no puede explicar en
términos codificables.
Sin embargo, la pasión articulada a la cultura, es
decir, al contexto y al tiempo, en fin a la situación,
Produce signos y síntomas sobre la base de una
dinámica perfectamente comprensible en un momento dado, y
esto su puede ser señalado y de esto el consultor puede
saber algo más. No podrá hablarle al consultante de
la verdad de su pasión –la del otro- porque no puede
acceder allí con el código, pero podrá
descubrir esecódigo y diagnosticar la
situación siempre sobre la base del código que
–insisto- no es de él, sino del
consultante.
Lo que es del experto es el
conocimiento de las técnicas para descubrir el
código, pero no el código en sí. El
consultor, en el proceso de diagnosticar descubre los
códigos, sintomáticos y explica al consultante las
características de la situación en la que los
signos y los síntomas se presentan y ofrece "a posteriori"
una estrategia técnica (por ejemplo una determinada
psicoterapia,
orientación, etc.) para permitir al consultante hablar de
su pasión y –si éste lo decide- reordenar la
situación (nivel racional) en la que aquella pasión
se expresa.
Así como en el campo de la expresión
orgánica de la enfermedad, el diagnóstico es
–va de suyo- el punto de partida para la excelencia de la
practica medica posterior, en los siempre más inestables
terrenos de la psicología profesional, el diagnostico
psicológico se constituye en referencia insoslayable para
el diseño
de una estrategia adecuada y útil al complejo
sintomático presente y a las circunstancias que lo rodean,
las que deberán ser explicadas en sus perfiles
esquemáticos, con arreglo a la edad y circunstancias, al
consultante y su familia, como así también llegar a
un acuerdo sobre las metas que se quieran alcanzar. Esta actitud,
entendemos deviene ética del consultor experto para con
los derechos del
consultante.
Factores socioculturales, situaciones económicas
contextuales, efectos somáticos o disfunciones
orgánicas primarias, presión
del grupo de pertenencia o referencia, etc., deberán ser
tomadas en cuenta, no solo para el modelo de la
estrategia terapéutica propuesta, sino como datos que a la
hora de diagnosticar pesaran en las conclusiones
epistémicas. Por ultimo, creemos que es mas justo a esta
concepción que exponemos, hablar de "diagnostico en la
consulta psicológica" que del clásico
"psicodiagnóstico" ya que no sé esta
diagnosticando la psiquis como una entelequia aislada sino una
constelación sintomática en
situación.
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AIRES-ARGENTINA
Alberto Farias