- Generalidades
- Tipos
- Aspectos biomédicos y
hallazgos de laboratorio - Características
psicológicas de los pacientes
anoréxicos - Factores causales de la anorexia
nerviosa - Factores protectores de la
anorexia nerviosa - Modelos
teóricos - Diagnóstico
- Diagnóstico
diferencial - Enfoques teóricos en
psicología respecto a la anorexia
nerviosa - Tratamiento
- Conclusiones
- Bibliografía
La anorexia es un
trastorno que no es novedoso, ya que viene desde hace más
de cien años. Ultimamente está recibiendo una
creciente atención en los clínicos debido a su
alta incidencia. Ocurre frecuentemente en mujeres y rara vez en
varones.
Ha habido un incremento desde hace 20 años de los
trastornos alimenticios, lo que se correlaciona con el
énfasis que la sociedad asume
respecto hacia la esbeltez y el atractivo. Ambos aspectos cumplen
importantes factores sociales en la vida de toda persona.
Hoy en día, cobra pues marcado énfasis,
sobre todo en el aspecto laboral donde se
exige buena presencia y de alguna u otra manera obliga a las
personas a tener que cuidar su apariencia física.
Así también, se ha visto reforzado el
concepto de
esbeltez cuando nos referimos al ámbito de las relaciones
interpersonales, sobre todo las relaciones de pareja; ya que
la mayoría de nosotros considera que para tener o
conservar una pareja debemos cuidar de nuestra imagen
física y lucir bien.
Sin duda alguna, este tema relacionado con el peso
corporal cada día cobra relevancia y no podemos ser ajenos
a esta realidad que engloba, sobre manera a adolescentes y
jovencitas que atraviesan por períodos difíciles,
pero a la vez claves en la aparición, mantenimiento
y control de este
trastorno.
1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS:
El término de este trastorno era ya conocido en
épocas antiguas.
La primera descripción clínica de este
trastorno se remonta a 1873 a cargo de Lasègue quien la
llama "consunción nerviosa".
A pesar que la anorexia
nerviosa se reconoció desde los últimos
años del siglo XVII y adquirió su nombre actual
en 1874, sólo hasta hace poco sus rasgos
psicológicos llegaron a ser motivo de interés
clínico. Durante muchos años, la opinión
de los médicos fue que la anorexia nerviosa era el
resultado de un desequilibrio endocrino; en la actualidad
todavía prevalece la posibilidad que la condición
se deba a un trastorno del hipotálamo (es conocido que
ciertos temores en el hipotálamo producen disgustos por
la comida). Sin embargo, la mayoría de los
clínicos consideran que las presiones socioculturales y
otros factores son las causas del trastorno.
Gull en 1874 la califica por primera vez como anorexia
nerviosa y publica unos casos clínicos muy bien
descritos en los que destaca el carácter "moral" del
trastorno así como del tratamiento para cambiar este
proceso (en
esa época la palabra moral equivale a la actual como
psicológico).
Uno de los primeros que asumió criterios para
diagnosticar la anorexia nerviosa fue Freighner (Freighner y
cols.)., 1972), pero en la actualidad éstos han cambiado
considerablemente.
- DEFINICION:
La anorexia nerviosa es un trastorno grave de la
conducta
alimentaria en la que la persona que la padece presenta un peso
inferior al que sería de esperar por su edad, sexo y
altura. El peso se pierde por ayuno o reducción
extremada de la comida, pero casi el 50% de las personas que lo
padecen usan también el vómito
autoinducido, el abuso de laxantes y/o diuréticos y el
ejercicio extenuante para perder peso (Fairburn y Garner,
1986). No existe ninguna enfermedad médica que explique
la pérdida de peso (Raich, 1994).
Aparece en raras ocasiones antes de la pubertad.
Otros datos indican
que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia
(entre 13 y 18 años) el pronóstico es más
favorable. La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa
es de 17 años. Es muy rara la aparición de este
trastorno en mujeres mayores de 40 años. La mortalidad
que provoca es una de las mayores causadas por trastornos
psicopatológicos (llega a ser del 9%)
(DSM-IV).
Un hallazgo perturbador es un incremento en la
anorexia de inicio temprano (entre las edades de 8 y 13
años) de las muchachas (Lask y Bryant-Waugh, 1992). Las
causas son iguales para las mujeres de mayor edad y constituyen
la búsqueda de la esbeltez, preocupación por el
peso y la forma corporal, menosprecio de la figura corporal,
autoestima
baja y perfeccionismo.
La incapacidad para evaluar de forma objetiva la
condición física de sí mismo es
característica de este trastorno. Debido a que creen que
tienen sobrepeso, niegan que su pérdida de peso sea un
problema. Su preocupación por el peso se refleja en
pensamientos frecuentes tales como "estoy engordando cada vez
más" (Cooper y Fairburn, 1992).
Los anoréxicos defienden con vigor su
demacración, a menudo espantosa, diciendo que no
están demasiado delgados… se identifican con la
apariencia tipo esquelético, la mantienen de manera
activa y niegan su anormalidad (Bruch, 1978).
La prevalencia de la anorexia nerviosa está
situada en una persona cada 100 ó 250 (Garfinkel y
Garner, 1982).
II. TIPOS DE ANOREXIA
NERVIOSA
- 2.1 TIPO RESTRICTIVO:
Este subtipo describe cuadros clínicos en los
que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta,
ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los
episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren
a atracones ni a purgas.
2.2 TIPO PURGATIVO/COMPULSIVO:
Este subtipo se utiliza cuando el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La
mayoría de los individuos que pasan por los episodios
de atracones también recurren a purgas,
provocándose el vómito o utilizando
diuréticos, laxantes o enemas de una manera
excesiva.
Existen algunos casos incluidos que no presentan
atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso
después de ingerir pequeñas cantidades de
comida. Parece ser que la mayoría de las personas
pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta
clase al
menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder
determinar una frecuencia mínima.
Estos sujetos tienen más probabilidades de
presentar problemas
de control de los impulsos, de abusar del alcohol o
de otras drogas, de
manifestar más labilidad emocional y de ser activos
sexualmente.
El curso y el desenlace del trastorno son muy
variables.
Algunas personas se recuperan totalmente después de un
único episodio, otras presentan un patrón
fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y
otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los
años.
Son más propensos a presentar otros problemas
de control de impulsos así como robar (León y
Phelan, 1984).
Ambos tipos de anoréxicos muestran
preocupaciones obsesivas y sienten gran cantidad de estrés. Los resultados de la prueba del
MMPI indican que los anoréxicos son propensos a la
depresión (León y otros, 1985) y
es probable que la depresión continúe
después del tratamiento exitoso para su problema de
peso (Toner y otros, 1986).
Un estudio comparó el resultado a largo plazo
para los grupos de
restrictivos y purgativos/compulsivos y descubrió que
es casi el mismo cuando se consideran los síntomas
anoréxicos o el funcionamiento social (Toner y otros,
1986). Ambos grupos son más propensos que un grupo de
control a haber sufrido un trastorno afectivo o de ansiedad
en algún momento de su vida. La diferencia estuvo en
que el grupo de purgativos/compulsivo mostró mayor
probabilidad
de presentar un trastorno por abuso de sustancias que el
grupo restrictivo.
De 105 pacientes, el 53% había perdido peso
por medio de ayuno constante; el resto había recurrido
a episodios de ingesta voraz seguidas de purga o
vómito. Aunque ambos grupos buscan la esbeltez se
encontraron algunas diferencias. Los anoréxicos
restrictivos fueron más introvertidos y negaron que
tuvieran hambre y angustia. Los del tipo purgativo fueron
más extrovertidos, reportaron más ansiedad,
depresión y culpa, admitieron tener apetito intenso y
tendieron a ser mayor de edad (Sue, 1992).
III. ASPECTOS
BIOMEDICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO
Algunos investigadores creen que estos cambios
fisiológicos pueden deberse al mal funcionamiento del
hipotálamo (Halmi y otros, 1983). El hipotálamo
controla el balance de líquidos corporales, el
mantenimiento de la temperatura
corporal, la secreción de las glándulas
endocrinas y el metabolismo
de la grasa. Parece relacionarse con el deterioro de la
regulación de la dopamina y, por tanto con la
depresión.
La anorexia desequilibra el funcionamiento del
organismo, dando lugar a retrasos en el crecimiento de los
huesos,
anemia,
piel reseca,
temperatura corporal y metabolismo basal bajos, ritmo cardiaco
lento y falta de tolerancia al
frío (Rock y Yager,
1987).
La evaluación biomédica de anorexia
nerviosa es imprescindible, especialmente en los casos en que
el peso sea muy bajo (Raich, 1994).
La exploración médica preliminar
deberá medir la pérdida de peso que puede llegar
a ser del 50%. Se han citado varios trastornos que deben
analizarse:
- Sequedad de la piel, que puede
agrietarse. - Lanugo o aparición de vello, de preferencia en
mejillas, espalda, antebrazo y muslos. - Pigmentación de la piel. Coloración
amarillenta en la palma de las manos y planta de
pies. - Manos y pies fríos.
- Uñas quebradizas y caída de
cabello. - Hipertrofia paratidea.
- Alteraciones dentarias, como la descomposición
del esmalte dental y caries (sobre todo cuando se induce el
vómito), (Raich, 1994).
Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no
hay hallazgos de laboratorio
anormales, la semiinanición característica de
este trastorno puede afectar la mayoría de los
órganos y producir una gran variedad de
alteraciones.
Asimismo, la provocación del vómito, la
ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de
enemas pueden provocar trastornos que conducen a resultados de
laboratorio anormales.
Se han descrito trastornos cardiovasculares como
bradicardia, hipotensión y en ocasiones, adelgazamiento
de la pared del ventrículo izquierdo (Raich,
1994).
Trastornos gastrointestinales como hinchazón,
flatulencia, dolor abdominal y estreñimiento. En
ocasiones, con el uso de laxantes aparecen diarreas que
empeoran el equilibrio
electrolítico (Raich, 1994).
Alteraciones renales como elevación de la
creatinina plasmática, azotemia e hipopotasemia (Raich,
1994).
En el hemograma, es frecuente la aparición de
leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa
trombocitopenia.
Bioquímicamente. La deshidratación puede
reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe
muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de
la función
hepática están aumentadas. Ocasionalmente se ha
detectado hipomagnesemia, hipocincemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. Los vómitos
autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica
(bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e
hipopotasemia y; el abuso de laxantes, acidosis
metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T4)
suelen estar en el límite normal-bajo y los de
triyodotironina (T3), disminuidos. Habitualmente se observan
también hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a
diferentes pruebas endocrinas.
Las mujeres presentan niveles séricos bajos de
estrógenos y los varones niveles bajos de testosterona.
Se produce una regresión del eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el
patrón de secreción circadiana de la hormona
luteinizante (LH) es similar al de los individuos pre-puberales
y puberales), (DSM-IV).
El electrocardiograma. Se observan bradicardia sinusal
y rara vez arritmias provocadas por un nivel bajo de
seropotasio (DSM-IV y Sarason, 1996).
Alrededor del 80% exciben bradicardia e
hipotensión. Han sido reportados ritmos cardiacos tan
bajos como 25 latidos por minuto (Zwaan y Mitchell,
1993).
El músculo cardiaco a menudo se daña y
debilita debido a que el cuerpo puede usarlo como fuente de
proteínas durante la inanición.
Esto constituye un índice de mortandad de un 5%
(American Psychiatric Association, 1993).
El electroencefalograma. Puede haber anormalidades
difusas (que reflejan una encefalopatía
metabólica) como consecuencia de alteraciones
significativas de líquidos y electrolitos.
En el estudio cerebral por técnicas
de imagen se observan frecuentemente un aumento del cociente
ventrículo/cerebro
relacionado con la desnutrición.
Gasto específico en reposo. A menudo
está reducido de forma significativa.
IV.
CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DE LOS PACIENTES
ANOREXICOS:
4.1 BAJA AUTOESTIMA:
Varios estudios demuestran que el grado de
satisfacción corporal o autoestima física
está asociado con la autoestima en general. Las mujeres
con trastornos alimentarios tienen una extremada baja
autoestima, sentimientos de ser mala persona, descuidada y un
intenso miedo al rechazo o al abandono (Garfinkel y Garner,
1982).
La mayoría de los hombres parecen igualar su
figura corporal con su figura ideal (Fallon y Rozin,
1985).
Muchas mujeres tienen una imagen corporal
distorsionada, sobreestiman sus medidas en grado mayor que los
varones (Thompson, 1986).
Una preocupación por la esbeltez suele hallarse
al comienzo de la adolescencia. Un estudio de 288 muchachas con
edades entre los 10 y 15 años encontró que ellas
deseaban cuerpos más delgados que aquellos que pensaban
que los muchachos consideraban atractivos. Sin embargo, no se
sentían con sobrepeso y presentaban menor
insatisfacción con su cuerpo que las mujeres mayores
(Cohn y cols.), 1987).
Las mujeres en su tercera década de vida tienen
una norma más alta que las adolescentes. Ello puede
indicar que la necesidad de estar delgada se empieza a
desarrollar en la adolescencia y se inculca muy hondo cuando
éstas llegan a la edad adulta. Es intrigante el hallazgo
de (Cohn, 1987), acerca que las adolescentes se percataban que
su figura corporal "ideal" era más delgada que la figura
corporal que pensaban que los muchachos consideraban
atractiva.
Las mujeres con estos trastornos parecen sufrir una
autoestima baja (Mallick, Whipple y Huerta, 1987).
Las mujeres equiparaban la delgadez con el atractivo y
el estar delgada estaba asociado con el éxito
profesional y la inteligencia
(Silverstein y Perdue, 1988).
Un estudio de 2000 mujeres encontró que
deseaban pesar alrededor de 4 Kgs. Menos que su peso actual
(Drewnowski, Yee y Krahn, 1988).
Las mujeres jóvenes sin trastornos alimentarios
exciben un alto grado de insatisfacción con su cuerpo
que es "notable y perturbador" (Klemchuck, Hutchinson y Frank,
1990).
En las mujeres que presentan trastornos alimentarios
están más alteradas la percepción y valoración corporal,
sobre todo en las que tienen autoestima más negativa
(Cooper y Taylor, 1987;
Rosen, 1990).
Cuando se pregunta a muestras de población si hacen dieta, las respuestas
suelen ser afirmativas en un 36%. Y cuando se pregunta si han
hecho dieta la proporción asciende a 69%.
En la anorexia existe una negación consciente a
comer. El anoréxico se enorgullece por la habilidad para
controlar la necesidad de comer (Mizes, 1990).
Los pacientes que distorsionan o devalúan su
apariencia aprenden a reducir su ansiedad evitando determinadas
situaciones que podrían provocarla. Huir de la
aversión es gratificante, por ello aumentan sus
dificultades de relación social (Rosen,
1990).
Alrededor del 75% de los anoréxicos muestran
una imagen corporal distorsionada, el resto no (Horne, Van
Vactor y Emerson, 1991).
Cuando se relaciona el interés por perder peso
con las respuestas a cuestionarios que miden actitudes
hacia la alimentación y síntomas de
patología alimentaria, se encuentra una
correlación positiva y aún cuando la
mayoría de la población encuestada se encuentra
dentro del peso normativo para su edad, talla y sexo,
también una gran mayoría quiere adelgazar, hace
dieta y siente una gran preocupación por su figura (Toro
y Vilardell, 1987; Raich y cols., 1991).
Las personas que sufren trastornos alimentarios y
aún mucho más las mujeres (que sabemos son la
gran mayoría de pacientes de estos trastornos) suelen
identificar su autoestima con la de su propio cuerpo. Es decir,
si no se consideran atractivas entonces no sirven para nada
(Raich, 1994).
Dada la gran importancia al aspecto externo y sobre
todo a la delgadez, no ha de extrañarnos que una
mujer joven
(tenga o no trastornos alimentarios) conceda gran importancia a
la valoración de su figura (Raich, 1994).
La dieta constituye el primer paso en la escalada de
los trastornos alimentarios. La dieta puede consistir en: a)
Supresión o restricción de determinados alimentos
(altos en calorías o que la persona considera que
los son). b) Ayuno o supresión prácticamente
total de ingesta durante uno o varios días. c)
Reducción de la cantidad que se consume de cualquier
tipo de alimento (Raich, 1994).
La persona que tiene un pobre concepto de sí
misma físicamente llega a realizar muchas conductas
denominadas evitación pasiva y activa:
- Evitación Pasiva; alude a evitar
situaciones que provoquen preocupación por la
apariencia física, como no asistir a eventos en
los que la persona considera que su físico va a ser
objeto de escrutinio o donde va a encontrar a otras personas
que considera más favorecidas que ella misma. Llevar
ropa holgada y no atreverse a usar vestidos ceñidos,
evitar intimidad física y comer menos son ejemplos de
este tipo de evitación. - Evitación Activa; consiste en
realizar conductas en las que la persona trata de
reasegurarse de su propia apariencia. Por ejemplo: mirarse a
menudo al espejo, pesarse cada día y aún varias
veces en un mismo día, preguntar a los demás
acerca de su apariencia (Raich, 1994).
4. 2 ANSIEDAD Y DEPRESION
La depresión parece ser un problema continuo
para los pacientes anoréxicos. Un estudio de
seguimiento a largo plazo demostró que entre 151
expacientes con anorexia, 9 habían muerto 7
años después de su primer contacto
médico con la anorexia, 7 de ellos por suicidio
(Tolstrup y otros, 1985).
El patrón de sueño más
característico es de ansiedad: poca profundidad de
sueño despertares frecuentes durante la noche. De
hecho, sólo hacer una dieta estricta influye en la
profundidad del sueño (Lacks, 1987; Hauri y Linde,
1990) y en el caso de los trastornos alimentarios es una
práctica frecuente.
Los pacientes con trastornos alimentarios que
distorsionan o devalúan su apariencia aprenden a
reducir la ansiedad evitando determinadas situaciones que
podrían provocarla. Cuando se relajan al no asistir a
una de estas reuniones sociales aumenta la posibilidad de no
asistir en el futuro, puesto que huir de la aversión
es una de las cosas más gratificantes que existen; por
tanto, aumentan sus dificultades de relación social
(Rosen, 1990).
El miedo que experimentan por su propio cuerpo,
especialmente a la ganancia de peso e igualmente hacia la
comida, en particular a los tipos de comida, se puede definir
como el tipo fóbico y, de hecho, en el tratamiento de
los trastornos alimentarios se han de utilizar muchas de las
técnicas de reducción de ansiedad (Raich,
1994).
4.3 TRASTORNOS OBSESIVOS-COMPULSIVOS
Referidos a pensamientos circulares, repetitivos,
persistentes sobre la comida y el peso, comportamientos
rituales y comprobaciones repetidas se observan en estas
personas. Podrían describirse como
obsesivo-compulsivos, Además, varios investigadores
han hallado relación entre estos
trastornos.
Kaviskis y cols. (1986) encontraron que gran parte
de sus pacientes obsesivos-compulsivos tenían una
historia
pasada de anorexia nerviosa.
La mayoría de las personas con anorexia
nerviosa están ocupadas en pensamientos obsesivos
relacionados con la comida y algunas coleccionan recetas de
cocina o almacenan alimentos (Raich, 1994).
La observación de las conductas asociadas
a otras formas de inanición sugiere que las obsesiones
y compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o
exacerbarse por la desnutrición (Raich,
1994).
4.4 POBRE RELACION SOCIAL Y PROBLEMAS
FAMILIARES
Las familias de los anoréxicos tipo purgativo /
compulsivas son menos estables, hay más discordias entre
los padres y problemas de salud físicos y han
experimentado más eventos negativos en un pasado
reciente. Presentan tasas más elevadas de trastornos del
ánimo y por abuso de sustancias que las familias de los
anoréxicos tipo restrictivo (Kog y Vandereycken, 1985).
Estas correlaciones sugieren que los factores genéticos
pueden desempeñar un papel en el desarrollo
de los trastornos anoréxicos tipo
purgativo/compulsivo.
Una situación de conflicto
social muy frecuente se da con la familia,
ya que la familia y
especialmente la madre, tiene la responsabilidad de la nutrición del
núcleo familiar. Cuando una persona deja de comer y
adelgaza o come grandes cantidades de alimento, crea problemas
que suelen generar malestar. Asimismo, acostumbran perpetuar y
aumentar el trastorno al probar diferentes formas de lograr que
la persona se alimente correctamente. Por ejemplo: al admitir
"caprichos alimentarios" o al presionar para conseguir una
ingesta correcta (Toro y Vilardell, 1987). Todo ello, conlleva
a que el problema se mantenga.
Las personas que tienen trastornos alimentarios suelen
tener una pobre relación social. Las restricciones
sociales que se autoimponen para no ser observadas ni juzgadas
favorece una cierta fobia social, pues al huir de estas
situaciones se sienten más relajadas y tienden a
evitarlas más a menudo. Muchas veces, dependen
únicamente de una persona que puede ser su pareja o
miembro de la familia. Esta persona suele vivir la
situación como muy estresante y puede llevarle a desear
no seguir manteniéndola. Si se rompe la relación,
por ejemplo, en el caso que sea la pareja, a menudo el paciente
queda encerrado en sus propios problemas (Raich,
1994).
V. FACTORES CAUSALES
DE LA ANOREXIA NERVIOSA:
A. FACTORES PREDISPONENTES:
- A.1 FACTORES SOCIALES:
Numerosos estudios demuestran que en las sociedades
en las que se enfatiza la delgadez aparece este tipo de
trastorno alimentario en una mayor
proporción.
La anorexia es más común entre las
mujeres adolescentes de la clase media y alta. También
se presenta en hombres, pero es poco común. En un
estudio que se realizó en un hospital importante durante
un período de 20 años, sólo 9% de los
pacientes a quienes se diagnosticó anorexia eran hombres
(Crisp y Burns, 1983).
Ficher y cols. (1983) identifican un 1,1% de anorexia
nerviosa en chicas griegas que viven en Munich, frente al 0,42%
que se observa entre las que viven en Grecia.
Los trastornos alimentarios resultan de la demanda
sociocultural de esbeltez en las mujeres, la cual produce una
preocupación por el peso (Yager, Landsverk y Edelstein,
1987).
M. Nasser (1988) hace un interesante repaso a
diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en
Latinoamérica, la India,
Sudán, Egipto y
Malasia y observa que este tipo de trastorno casi no aparece en
estos países, y aún los pocos casos que se
describen parecen estar más relacionados con otras
alteraciones como la histeria, a diferencia de los
occidentales.
Los trastornos alimentarios son muy raros entre la
población negra de Africa
(Famuyiwa, 1988) y la población china que
vive en el Lejano Oriente (Lee y cols., 1988). Cuando se
analiza la prevalencia de estos trastornos en poblaciones
asiáticas o africanas que han emigrado y se
establecieron en el mundo occidental, aumenta
considerablemente.
El énfasis creciente de la sociedad en la
esbeltez durante los últimos 20 años se relaciona
con un incremento de la incidencia de los trastornos
alimentarios (Ruderman y Besbeas, 1992).
En la sociedad occidental, hay una marcada preferencia
por la esbeltez que al parecer predomina en las clases
socioeconómicas altas, a diferencia de lo que pasa en
los países que tienen dificultades en la
obtención de comida. Esta presión
por un ideal de belleza delgado se ha ido intensificando
(Raich, 1994).
Este trastorno es más frecuente en los Estados Unidos,
Canadá, Europa,
Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica
(DSM-IV).
Toro y cols. (1988) hicieron un análisis de la publicidad
"pro-esbeltez" incluida en las 10 revistas "femeninas" con
más de 100.000 ejemplares editados que se publican en
España y observaron que casi 1 de cada 4
anuncios invitaba directa o indirectamente a perder peso o
hacer deseable un peso más bajo.
Para Nasser (1988), estar delgada simboliza a la mujer que
es capaz de combinar cualidades de autocontrol y de libertad
sexual con los valores
tradicionales de atractivo. Todas las sociedades han
desarrollado unos ideales de belleza que marcan los objetivos a
seguir y se ha insistido especialmente en el ideal de belleza
femenina.
Para Hsu (1990) existe alguna evidencia que las
adolescentes de determinados estratos sociales, sea cual fuera
su peso real, quieren estar más delgadas que las de
estratos sociales inferiores. Sin embargo, hay estudios que no
encuentran estas diferencias por clases
sociales.
Los prejuicios en contra de estar obeso son fuertes y
la importancia de estar delgados es muy importante en muchas
sociedades. Incluso algunas elecciones profesionales relacionan
la delgadez con los "logros". Los grupos de bailarines y
modelos
corren el riesgo de
desarrollar anorexia (Goldbloom y Garfinkel, 1990).
La presión sociocultural inclina los gustos
hacia el estar delgado, produciéndose una
estigmatización de los obesos, por
considerárseles poco atractivos, descuidados, perezosos,
con poco autocontrol y enfermizos (Raich, 1994).
Sólo una de cada cien a cientocincuenta
adolescentes de 15 años o más se vuelve
anoréxica y la tasa es menor en niñas; ya que la
mayoría de ellas están expuestas a presiones
socioculturales similares y la tasa menor sugiere quizás
a otros factores relevantes en el desarrollo de este trastorno
(Sarason, 1996).
A.2 SEGÚN EL SEXO:
La anorexia es más común entre mujeres
adolescentes de clases media y alta. El trastorno
también se presenta en varones, pero es mucho más
raro. En un estudio que se realizó en un hospital
importante durante un periodo de 20 años, sólo 9%
de los pacientes a quienes se les diagnosticó anorexia
eran varones (Crisp y Burns, 1983).
Es mucho más frecuente en mujeres con una
proporción respecto al hombre de 9
a 1 (Toro y Vilardell, 1987), aunque otros autores aumentan
esta proporción de 15 a 1 (Polivy y Thompsen,
1988).
En un gran porcentaje de muchachas aparece el deseo de
estar más delgadas (Toro y cols., 1989; Raich y cols.,
1992), mientras que muchos chicos querrían pesar
más o –en todo caso- disminuir su peso en
proporciones inferiores a las expresadas por la muestra
femenina. Este estudio se realizó con una muestra de
3000 adolescentes, un 48% de las chicas querían pesar
menos, mientras que un 33% de los chicos querían pesar
más. Las investigaciones
nos reportan que la preocupación por el peso aumenta con
la edad, que predomina entre 17 y 18 años de edad, pero
se está observando una disminución progresiva de
la edad de las "preocupadas".
Las estimaciones de su frecuencia varían del
0.4% al 0.7% de la población femenina (Pope, Hudson y
Yurgelun-Todd, 1984; Lewinsohn y cols., 1993).
A.3 ASPECTOS AFECTIVOS-EMOCIONALES:
Las personas que llegan a tener estos trastornos son
porque tienen una forma de respuesta emocional más
lábil que otras. Aquí se incluirían
aquellas teorías que pretenden que estos
trastornos son subformas depresivas, así como las que
reflejarían un alto grado de ansiedad ( Raich,
1994).
A.4 CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD:
Las personas que sufren de estos trastornos
serían descritas como más inestables
emocionalmente (Garner y cols. 1980), más
condicionables ante el castigo, o sea con más
sensibilidad ante el castigo, según la teoría de Gray (1982).
Inmadurez, pasividad-agresión y un
patrón de conducta autoderrotista fueron encontrados
en estas pacientes. Tuvieron una tendencia a desplazar sus
conflictos
emocionales hacia malestares somáticos (Scott y
Baroffio, 1986).
Recibirían diagnósticos de
personalidad tales como el trastorno de evitación
(33%) y trastorno de dependencia (10%), (Raich,
1994).
A5. CARACTERISTICAS FAMILIARES:
A pesar que no es posible identificar una familia
típica o específica de anorexia (Toro y
Vilardell, 1987) han descrito aspectos familiares que pueden
tener alguna influencia en la aparición de estos
trastornos: familiares de primer grado que presentan
trastornos alimentarios, afectivos, abuso de alcohol o de
otras sustancias, obesidad
materna y estatus socioeconómico medio-alto y en
algunos casos edad de los padres más
elevada.
Se ha observado asimismo que los familiares de
primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del
estado de
ánimo, especialmente los parientes de enfermos del
tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado
en gemelos revelan un mayor índice de concordancia en
los gemelos monocigotos que dicigotos (DSM-IV).
B.1 ACONTECIMIENTOS VITALES
POTENCIALMENTEESTRESANTES:
Los acontecimientos vitales citados como
desencadenantes de un trastorno alimentario incluyen:
cambio de
casa, escuela o
colegio, enfermedad importante de un miembro de la familia y
separación de un amigo (Gómez y Dally, 1980;
Pyle, Mitchell y Eckert, 1981).Aparte de estos acontecimientos se está
llevando a cabo el estudio de las perturbaciones y
satisfacciones diarias (De Longuis y cols., 1988; Kanner y
cols., 1981), puesto que se aduce que el estrés
cotidiano puede ser tan alterado -por frecuente- como los
anteriores.Son aquellas circunstancias que aparecen en la vida
de una persona y que dan lugar a cambios. Entre los
más conocidos podemos hablar de la muerte
de un familiar próximo, casarse, divorciarse, perder o
empezar un trabajo,
el abandono del hogar para ir a estudiar, tener un hijo, etc.
Estos son los eventos más comunes en adultos (Raich,
1994).La aparición de una de estas circunstancias
demanda del sujeto una capacidad de respuesta que muchos no
disponen; por ello, se crea tensión que en este tipo
de trastorno puede constituir el inicio (Raich,
1994).Otra situación muy estresante y frecuente en
la adolescencia es la de las primeras relaciones con personas
del sexo opuesto (Raich, 1994).- FACTORES PRECIPITANTES:
- FACTORES MANTENEDORES:
C.1 FACTORES COGNITIVOS:
Beck (1976) ha observado que la conducta de
evitación puede ser perpetuada por conjuntos
cognitivos que pueden operar de manera autónoma. Se
desarrolla un sistema de
creencias y actúa como molde al que se hace adaptar la
información que llega. Los datos que son
inconsistentes con el sistema son desechados o distorsionados
y prevalece la idea predominante. La dieta no sólo
está mantenida por la situación fóbica
(estar gorda), sino también por el refuerzo que recibe
al sentirse capaz de controlarse. Le permite autoevaluarse en
un momento de crecimiento y afirmación personal como
"fuerte" y "triunfante".
Según Garner y Bemis (1985) la conducta
alimentaria alterada se mantiene especialmente por factores
cognitivos y conductuales.
Una vez que ha llegado la decisión que "es
absolutamente necesario hacer un régimen para
adelgazar" y se lleva a cabo, esta conducta queda reforzada
por el "reforzamiento negativo" de evitación de la
aversión. Al hacer el régimen, al provocar el
vómito o abusar del ejercicio, laxantes y/o
diuréticos huye de algo que le causa pavor:
la posibilidad de engordar.
C.2 AFECTO NEGATIVO:
Según Polivy y Herman (1993) los episodios de
sobreingesta se ven mantenidos porque: 1) la persona cuando
los inicia se distrae de otras preocupaciones a las que no se
ve capaz de atender y 2) la satisfacción que le
produce la comida.
C.3 CONDUCTAS PURGATIVAS:
Rosen y Leitemberg (1982, 1988) afirman que los
episodios de sobreingesta se ven mantenidos porque saben que
a continuación podrán usar los mecanismos
purgativos, ya que, sino, no son capaces de seguir
haciéndolo.
C.4 ACTITUDES FAMILIARES Y DE
AMIGOS:
La preocupación que se genera en el seno de
una familia que tiene a una persona anoréxica es tal
que da lugar a las más variadas conductas. A fin de
que la muchacha o el chico no sigan adelgazando, se hace todo
lo que se puede y esto quiere decir que se premian muchos
comportamientos desadaptativos. Se generan discusiones,
desacuerdos y múltiples culpabilizaciones entre los
padres y demás que se convierten en una
atención extremada frente al problema. Sabemos que la
atención social es un gran reforzador de las
conductas, contribuyendo a que se mantengan (Raich,
1994).
En cuanto a los amigos, puede ser en un primer
momento un reforzador al comentar los avances que se
está teniendo en el adelgazamiento, pero, luego,
pueden verse alejados si intentan hacer razonar a la paciente
y así queda ésta sumergida en su soledad y
pensamiento distorsionado (Raich,
1994).
VI.
FACTORES PROTECTORES DE LA ANOREXIA NERVIOSA:
Un buen contacto social, que permita expresar los
miedos y angustias que padecemos.
Atribuir el control de las situaciones a lo que
hacemos más que a los que hacen los
demás.
Saber generar diferentes alternativas de respuesta a
un mismo problema; es decir, tener habilidades de
resolución de problemas y una cierta confianza en la
propia capacidad de respuesta (Raich, 1994).
VII. MODELOS
TEORICOS DE LA ANOREXIA:
Sabemos que hay una serie de factores que se asocian y
promueven la aparición y mantenimiento del trastorno
alimentario.
7.1 LA TEORIA DE "SET-POINT" O PUNTO FIJO
BIOLOGICO
Keesey y Coubert (1984) llegaron a la
conclusión que cada ser vivo tiende a mantener un peso
estable, una vez alcanzado el desarrollo, el cual
fluctúa dentro de un intervalo. Este nivel de peso fijo
se mantiene por una serie de procesos
reguladores que actúan para mantenerlo constante. Cuando
se adelgaza, puede estar en el punto más bajo de este
nivel y cuando se engorda está en el extremo superior,
pero no suele variar más allá. Esto se debe a que
en condiciones normales nuestro metabolismo si dispone de mucho
alimento gasta mucho, pero si no dispone de él, se
vuelve ávaro y consume muy poco. Sin embargo, cuando se
llevan a cabo dietas rígidas y se interrumpen y
reanudan, entonces el efecto moderador del metabolismo se
entorpece y en este cambio constante de "acordeón" puede
producirse una acumulación de grasa que hace que la
dieta no produzca resultados adecuados.
Estos datos, junto con los resultados a largo plazo de
las dietas de adelgazamiento nos harían concluir que la
obesidad es más el efecto de la herencia que el
de nuestra conducta alimentaria.
7.2 TEORIA DE LA CONTRARREGULACION
Polivy y Herman (1985) sostienen que el hecho de
mantener una restricción respecto a determinados
alimentos prohibidos, genera que sea la circunstancia por la
que se rompe la dieta estricta, la persona se descontrola
totalmente y consume grandes cantidades de estos
alimentos.
- MODELO DE LEVINE Y SMOLACK
Levine y Smolack (1992) proponen un modelo de
interacción de factores en la
aparición de los trastornos alimentarios en el que
incluyen 3 sucesos que pueden tener una continuidad y que
ciertos eventos precipitantes interactúan con
influencias familiares, de amigos y de características
personales, logrando finalmente que se dé alguna de
las 3 modalidades siguientes:
DIETA NO PATOLOGICA
TRASTORNO SUBCLINICO
TRASTORNO ALIMENTARIO
Afirman que existe continuidad entre dieta,
trastorno subclínico y trastorno alimentario en cuanto
a que presentan creencias, actitudes y conductas similares,
diferentes sólo en cuanto a severidad, siendo
discontinuos en psicopatología y ajuste
social.
El complejo de supermujer que implica perfeccionismo
y necesidad de aprobación social se considera
determinante en la eclosión del trastorno
alimentario.
7.4 MODELO EVOLUTIVO DE STRIEGEL-MORE
Striegel-More (1993) desarrolla una interesante
teoría evolutiva de los trastornos alimentarios. Se
cuestiona: por qué mujeres y por qué
adolescentes. Alrededor de estas dos interrogantes formula su
análisis.
Considera que, muy tempranamente, las niñas se
identifican con su género y
éste está ligado a las expectativas de su rol
sexual. La femineidad se refiere al grado en el que un
individuo posee las características asociadas con el
"estereotipo" de su rol sexual y son dos estas
características:
- Las mujeres están más orientadas
interpersonalmente que los varones. Al parecer las mujeres
están más interesadas que los hombres en
preocuparse de los sentimientos y el bienestar de los otros.
Están más interesadas en obtener la
aprobación social y evitar la desaprobación y
quieren impresionar como sociables. No olvidemos que en
nuestra sociedad se considera más atractivo a aquel
que es sociable o popular. - La belleza es un aspecto central de la femineidad.
En diversos estudios se ha visto que para ser consideradas
atractivas, las mujeres deben ser percibidas como bellas. Los
hombres conceden gran importancia a la belleza física
de sus parejas, mucho más que las mujeres. Ser delgada
es una condición fundamental de la belleza femenina.
Dada la gran importancia de la apariencia física en
las mujeres para obtener éxito social, teniendo en
cuenta las opiniones sociales; por lo que no es de
extrañar que den a su apariencia y peso una prioridad
en su vida.
Las mujeres físicamente atractivas son
percibidas como más femeninas que las que no lo son. Las
delgadas y que comen poco son conocidas como más
femeninas, más atractivas y más preocupadas por
su apariencia que las que comen más (Rolls, Federoff y
Guthrie, 1991).
Si consideramos seriamente estas premisas de lo que es
la femineidad y pensamos en la adolescencia, podemos concluir
que representa para las chicas un importante
conflicto.
Enfrentarse a los cambios corporales con el aumento de
peso y grasa corporal que es normal en la pubertad,
sitúa a las chicas en el polo opuesto al modelo social.
La autoestima decrece mucho en las adolescentes.
Por otro lado, es cuando suelen producirse las
primeras citas entre chicos y chicas y cualquier falla que
pueda presentarse, será atribuida a su manera de
ser.
Por último, el mito de la "supermujer" o la
mujer que es capaz de desempeñar los roles de atractivo
y cuidado de la casa con el trabajo
profesional; puede contribuir a que se presenten trastornos
alimentarios.
El conjunto de factores socioambientales,
interiorización del rol sexual, presión
estresante de la adolescencia y creencia y adopción
del mito de supermujer podrían explicar el aumento de
dicho trastorno.
- PROPUESTA DE UN MODELO
EXPLICATIVO
A partir de estos datos, tenemos que la presión
sociocultural a la esbeltez, junto con la
estigmatización de la obesidad desempeña un rol
fundamental y necesario en estos trastornos, aunque no
suficientes como para determinarlo. Los otros factores anexos
podrían ser:
- Un contexto educativo cercano y un ambiente
familiar que valoren estos modelos sociales. - La baja autoestima que implica la necesidad de ser
valorada. - La falta de capacidades de afrontamiento como para
resolución de problemas, autorrelajación,
dificultades en el contacto social, etc. - Pensamiento peculiar.
- Adopción del mito de la mujer
perfecta.
Todos estos factores actúan como un filtro de
la presión sociocultural y llevarían en
momentos de estrés a dar una respuesta del tipo de
trastorno alimentario, la cual se mantendría por los
factores descritos.
PRESION SOCIOCULTURAL A LA ESBELTEZ/
ESTIGMATIZACION DE LA OBESIDAD
Según el DSM-IV (1995) los criterios para el
diagnóstico de la anorexia nerviosa son
los siguientes:
- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor
mínimo normal considerando la edad y talla
(pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85%
o fracaso en conseguir aumento de peso durante el
período de crecimiento, resultando un peso inferior al
85% de lo esperado). - Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal. - Alteración de la percepción del peso o
silueta corporal, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal. - En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea:
ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos.
En enfermedades
médicas (como enfermedad digestiva, tumores cerebrales,
neoplasias ocultas y síndromes de inmunodeficiencia
adquirida) puede producirse una pérdida de peso
importante, pero las personas con estos trastornos generalmente
no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de
adelgazar más.
El síndrome de la arteria mesentérica
superior (caracterizado por vómitos pospandriales
secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento
gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa,
aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos
que presentan aquélla (debido a su
emaciación).
En el trastorno depresivo mayor puede haber una
pérdida importante de peso, pero la mayoría de
los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar
ni miedo a ganar peso.
En la esquizofrenia,
se observan patrones de alimentación bastante raros; los
enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero
rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la
imagen corporal (necesarias para establecer el
diagnóstico de anorexia nerviosa).
Algunas características de la anorexia nerviosa
forman parte de los criterios para la fobia social, trastorno
obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico. Los enfermos
se sienten humillados y enojados al comer en público (al
igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y
compulsiones con relación a los alimentos (al igual que
el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden estar muy
preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el
trastorno dismórfico).
Cuando el individuo anoréxico tiene miedos
sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe
establecerse el diagnóstico de fobia social, pero si
existen fobias sociales no relacionadas con la conducta
alimentaria es necesario realizar el diagnóstico
adicional de fobia social.
Debe efectuarse el diagnóstico adicional de
trastorno obsesivo-compulsivo si el anoréxico presenta
obsesiones y compulsiones no relacionadas con el
alimento.
Debe diagnosticarse con trastorno dismórfico
sólo si la alteración no está relacionada
con la silueta y tamaño corporal.
En la bulimia
nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y
conductas encaminadas a no ganar peso (como vómitos) y
se encuentran muy preocupados por su silueta y peso corporal.
Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa
(tipo purgativo/compulsivo) los bulímicos mantienen su
peso igual o por encima de un nivel normal mínimo
(DSM-IV).
Este diagnóstico diferencial debe realizarse
sobre la base del peso, episodios de sobreingesta, método
de control de peso preferido, distorsión perceptiva,
insatisfacción y evitación de situaciones por la
imagen corporal, comidas prohibidas y ansiedad después
de comer (Raich, 1994).
Para realizar el diagnóstico de la anorexia
nerviosa (Raich, 1994) considera que deben evaluarse aspectos
tales como:
- El peso; basándose en diversos métodos
para controlar el peso corporal de una persona como son el
Indice de Peso Relativo (peso ideal – peso real/peso
ideal x 100), el Indice de Masa Corporal (peso en kg./talla al
cuadrado en cm.) y el Indice de Brocca (peso ideal=talla en cm.
– 100). El Indice de Masa Corporal es el más
eficaz, debido a que indica el estado
nutricional de la persona.
Indice de Masa Corporal
IMC NIVEL DE PESO
Menos de 17 Severo Infrapeso
De 18 a 19 Peso Bajo
De 20 a 25 Peso Normal
De 26 a 30 Sobrepeso
De 31 a 40 Moderadamente obeso
De 41 en Adelante Gran Obeso
- La conducta alimentaria; incluye el tipo de alimentos
que se ingieren y cuáles no, los métodos para
evitar la subida de peso (inducción al vómito, uso y abuso
de laxantes y/o diuréticos, realizar ejercicio
extenuante, frecuencia con que ingiere, si se da atracones, si
ayuna. Para obtener estos datos se recurre a la
entrevista, observación, cuestionarios o
autoregistros. - La imagen corporal; es decir, la
autopercepción que tiene la persona acerca de su cuerpo
y cómo siente y actúa respecto a éste. Los
métodos a emplear son la entrevista,
observación, cuestionarios y autoregistros. - La psicopatología asociada; ya que muchos
anoréxicos tienen fobias a determinados alimentos, se
aislan socialmente, presentan miedo a la muerte y
está presente la obsesividad por controlar lo que se
ingiere, sin tener un control adecuado sobre sus impulsos.
Suelen tener dificultades para dormir. Su ánimo es
decaído, son lábiles. Los métodos que se
usan son útiles para evaluar este tipo de
psicopatología (depresión, ansiedad, trastornos
obsesivos-compulsivos y otros trastornos de
personalidad). - Aspectos médicos; que es imprescindible, sobre
todo en los casos cuyo peso sea muy inferior. Hay alto riesgo
de mortandad debido a este trastorno de la alimentación.
Se evalúan además las alteraciones
fisiológicas de los diversos órganos del
individuo
En la anorexia nerviosa se puede observar aspectos
cognitivos inadecuados y persistentes que aluden principalmente
a la comida, al peso y aspecto corporal. En cuanto a la comida
existen una serie de distorsiones como diría Beck (1976)
y que han sido sistematizados por Garner y Bemis (1982)
en:
- Abstracciones Selectivas; o sea, arribar a
conclusiones a partir de aspectos parciales como por ejemplo:
"si como un caramelo, me descontrolaré y
llegaré a comer doscientos". - Generalizaciones Excesivas; por ejemplo:
"nunca tengo hambre", "no como porque no sé que deba
comer". - Magnificación de Consecuencias
Negativas; por ejemplo: "si pesaba 45 kgs. y ahora
comiendo estos alimentos he subido a 47 kgs. Entonces nunca
voy a poder comer normalmente porque seguro que
subiría a 60 Kgs". - Pensamiento Dicotómico o de todo o
nada; por ejemplo: "si me he dado un atracón dos
días seguidos es mejor que hoy no coma nada" o "si
pruebo un poquito de esto, me voy a devorar todo lo que quede
para comer". - Ideas Autorreferenciales; por ejemplo:
"cuando como parece que todo el mundo me mira". - Pensamiento Supersticioso; por ejemplo: "mi
cuerpo es como una bolsa en la que se deposita cualquier cosa
que ingiera".
Para T. Cash (1987) los pensamientos
automáticos más frecuentes corresponden a los
llamados "docena sucia" y son:
- La Bella o la Bestia; es un pensamiento
dicotómico "o soy atractiva o soy fea", "o peso lo que
deseo o soy gorda". No acepta aspectos positivos y como es
difícil ser perfecto, entonces de considera un
desastre o se impone regímenes sumamente
drásticos para intentar aproximarse al ideal que
considera. - El Ideal Irreal; se refiere al uso del ideal
social como un estándar de apariencia aceptable. Los
sentimientos de fealdad se dan cuando se compara con el ideal
de la cultura y
sociedad; es decir, lo que está de moda. En
revistas y televisión se bombardea con imágenes en las que el peso, altura,
figura, estructura
corporal, musculatura, tono de piel, color de
cabello, textura, etc. son destacadas. En realidad, los
estándares varían con el tiempo e
incluso aquellos que se acercan o asemejan con el modelo de
belleza tampoco están satisfechos con ello (la
investigación llevada a cabo sobre la
imagen corporal confirma que personas objetivamente muy
bellas no se ven como tales y sufren por ello). - La Comparación Injusta; referida a
quienes se comparan con gente a la que le gustaría
parecerse y que encuentra en situaciones diarias. Dicha
comparación, por lo general está llena de
perjuicios. Por tanto, los sentimientos de envidia e
insatisfacción se incrementan debido a que la
comparación resulta injusta. Por ejemplo:
"desearía ser tan atractiva como tal
persona". - La Lupa; concierne a que se observa
únicamente aquellas partes que se consideran las
más negativas de la propia apariencia. Por ejemplo:
"que anchas son mis caderas, hacen que me vea
horrible". - La Mente Ciega; es aquel pensamiento que
minimiza o descuida cualquier parte del cuerpo que pueda
considerarse atractiva. - La Fealdad Radiante; consiste en criticar
una parte de la apariencia y continuar con otra y con otra
hasta conseguir finalmente una gran bola de nieve en la que
uno ha conseguido destruir cualquier aspecto positivo de su
figura. - El Juego de
la Culpa; permite que la apariencia sea la culpable de
cualquier fracaso, insatisfacción o desengaño
aunque en principio no esté relacionado con
ella. - La Mente que Lee Mal; es la
distorsión que consiste en interpretar la conducta de
los demás en función de una falla en el aspecto
corporal. Por ejemplo: "no tengo suerte en el trabajo porque
soy gorda". Son suposiciones sin fundamento real, pero ellos
consideran que es la única causa posible de su fracaso
y actúan en función a ello. - La Desgracia Reveladora; referida a la
predicción de desgracias que sucederán por
culpa de la apariencia. Por ejemplo: "nunca me amarán
por mi apariencia". Se usan frecuentemente los "siempre" y
"nunca". - La Belleza Limitadora; consiste en poner
condiciones a las cosas a realizar que las hace imposibles.
Por ejemplo: "no puedo ir a esa fiesta a menos que baje 4
kgs.". - Sentirse Fea; es un error cognitivo que
consiste en convertir un sentimiento personal en una verdad
universal. Es decir, el que una persona se sienta fea, no
significa que lo sea, ni que los demás consideren eso,
ni que ella misma pueda sentirse bien consigo más
adelante. - Reflejo del Malhumor; es traspasar el
malhumor o preocupación causada por cualquier
circunstancia o evento a su propio cuerpo. Por ejemplo: "un
día difícil o un disgusto es atribuido a
algún aspecto de su apariencia".
La "docena sucia" comprende pensamientos que pueden
enmarcarse en muchas distorsiones cognitivas. Aunque estos
pensamientos no son exclusivos de los trastornos alimentarios,
la persistencia y credibilidad que se les atribuye puede
considerarse etiológica y mantenedora.
Una de las cosas que ha llamado la atención de
los clínicos desde el comienzo del estudio de los
trastornos alimentarios es que las muchachas que presentan un
aspecto esquelético creen que se ven gruesas. Esta
incongruencia con la opinión externa ha llevado a
desarrollar diversos estudios en los que se evalúa a
través de diversos procedimientos
la percepción de las medidas corporales. Por ejemplo,
una de las maneras más sencilla de hacerlo es pedirle a
la persona que indique sobre una superficie externa la longitud
que cree poseen sus caderas vistas de frente. Luego, se miden y
se comparan las longitudes real y la propuesta por la paciente.
En numerosos trabajos ha quedado claro que las
anoréxicas tienden a sobrestimar su tamaño
corporal, creyendo que son mucho más gruesas de lo que
en realidad son; es decir, la fotografía mental de su cuerpo no
corresponde a una estimación objetiva.
A partir de las primeras publicaciones sobre el tema,
se desarrollaron muchas investigaciones en las que se han
utilizado diversos métodos de evaluación, desde
los más sencillos a los más sofisticados. Los
resultados indican que esta sobrestimación corporal no
se debe a fallas perceptivas y que la insatisfacción
corporal no es una consecuencia de la percepción
alterada, sino que parece ser realmente la causa. La
evaluación del propio cuerpo que está
correlacionado con la autoestima y que es valorado socialmente
constituye una amenaza al propio valor y genera ansiedad, por
lo que no ocurre una objetividad en la medición (Mora y Raich,
1993a).
D. Saggin (1993) presenta otros ejemplos de
distorsiones cognitivas respecto a la comida:
- Inferencia Arbitraria; por ejemplo: "si
comes rico, engordas" o "si primero como frutas entonces
absorveré menos calorías". - Pensamiento Dicotómico; por ejemplo:
"debo comer siempre verduras porque si como otros alimentos:
engordo". - Uso Selectivo de la Información; por
ejemplo: "yo sé que si hago ejercicios voy a quemar
calorías, pero sólo quemaré las que he
consumido comiendo determinados alimentos y no
otros". - Hipergeneralización; por ejemplo: "si
entro a ese restaurante, seguro que voy a comer todo lo que
vea". - Magnificación de lo Negativo; por
ejemplo: "por más dieta que haga nunca lograré
adelgazar".
- ENFOQUE SISTEMICO
Algunos investigadores consideran la dinámica familiar como una causa posible
de los trastornos anoréxicos. (Minuchin, 1978) ha
descubierto características predominantes en las
familias que tienen un hijo anoréxico: intereferencia,
sobreprotección, rigidez y falta de resolución de conflictos. Una familia que
interfiere es aquella en la que nadie puede ser un individuo ni
tener identidad
separada y la insistencia en estar juntos da como resultado
falta de privacía. Los miembros de la familia son
sobreprotectores, expresan preocupación por el bienestar
de cada uno y responden de manera protectora ante el menor
signo de aflicción. También tienden a ser muy
rígidas y resistentes al cambio. Tienen una imagen
fantástica de sí mismas y el que un hijo se
desarrolle individualmente constituye una amenaza para esta
imagen de perfección. Tienen poca tolerancia los
conflictos. Algunas niegan que existen diferencias entre los
miembros y otras manejan las diferencias cambiando la
conversación a otros temas. Cuando se emplean esas
tácticas, estos conflictos no se resuelven; por lo tanto
aumenta el estrés.
La anorexia mantiene el "equilibrio familiar" que
impide tener que afrontar el verdadero conflicto subyacente. Se
trata de una familia "psicosomática" cuya estructura se
caracteriza por una elevada implicación interpersonal,
sobreprotectora, rígida y evitadora de
conflictos.
Para Bruch (1978), la anoréxica sería
una muchacha con unos padres "en competición" a ver
quién se sacrifica más por su hija. Estos padres
plantean continuamente a la niña exigencias muy elevadas
e inalcanzables, especialmente en lo concerniente al aspecto
físico (todos los miembros de la familia deben presentar
un aspecto impecable), al comportamiento general y al rendimiento (tanto
sociales como académicos).
Para Selvini (1997), la anoréxica
estaría sacrificándose con respecto a la familia
o algunos de sus miembros. Al usarse el método paradojal
y ser connotada positivamente y hacerla sentir como una
sacrificada mártir, la anoréxica enoja al punto
de llegar a abandonar el síntoma, justamente porque su
comportamiento es connotado como acto oblativo con respecto a
su familia, lo cual no era su intención.
Posteriormente, Selvini alude a que el problema
central radica en la relación de pareja; es decir, en
los juegos
patológicos de la pareja, en donde la hija va
involucrándose paulatinamente hasta que termina por
desencadenar el síntoma.
El tratamiento de la anorexia nerviosa es diverso, sin
embargo nos centraremos en el enfoque cognitivo conductual, ya
que ha demostrado su eficacia.
Este tipo de tratamiento es semiestructurado,
está orientado al problema y dirigido al presente y
futuro más que al pasado. Asimismo, tiene en cuenta los
aspectos que mantienen la conducta anoréxica. Es
didáctico porque permite clarificar los conocimientos
que los anoréxicos tienen respecto a la comida, al acto
de comer, el peso corporal y la noción de
belleza.
Es así, que el terapeuta deberá tener
suficientes conocimientos acerca de la nutrición y los
trastornos físicos que pueden presentar los pacientes;
para educarles sobre la regulación del peso, la dieta y
la imagen corporal.
Esta terapia promueve el autocontrol de manera activa
donde la responsabilidad recae básicamente en el
paciente.
Los objetivos de este tratamiento son:
- Reestablecer hábitos de ingesta
adecuados. - Reducir la insatisfacción hacia la imagen
corporal.
Para cumplir con el primer objetivo, es
necesario restablecer el peso, normalizando los horarios y
cantidades de comida.
Para el segundo objetivo se deberá disminuir la
ansiedad generada por el peso y la silueta, evaluando los
pensamientos erróneos, hacerles enfrentar aquellas
situaciones que les producen malestar y aprender a apreciar las
ventajas que les producen sus cuerpos.
En este tratamiento hay 3 fases:
- FASE I: Está dirigido a motivar al
paciente a que cambie su conducta alimentaria, debido que en
los casos graves sólo se puede tratar la anorexia cuando
se consigue el equilibrio biológico necesario; es decir,
primero se solucionan los problemas somáticos y luego se
realiza la intervención psicoterapéutica y
socioterapéutica.
En muchos casos es necesaria la
hospitalización, tomando para ello criterios como los
siguientes:
a) Criterio médico-biológico:
- Desnutrición
- Infrapeso.
- Alteraciones metabólicas.
b) Criterio psicosocial o familiar:
- Aislamiento social.
- No trabaja ni estudia
- Situación familiar o social
conflictiva
c) Criterio psicoterapéutico:
- Fracaso en tratamientos previos.
- Apatía.
- Negativa a seguir tratamiento
ambulatorio - Imposibilidad de control
- Depresión e ideación
suicida
La hospitalización produce un fuerte impacto en
la persona, implica cambios importantes en los que abandona
gratificaciones materiales y
sociales que estaban asociadas a la vida cotidiana y la aleja
de la ansiedad y el conflicto que le generaba.
En los casos de pacientes que pueden seguir
tratamiento ambulatorio se considera:
- Corto tiempo de aparición de la
anorexia. - Sin episodios de sobreingesta ni
vómitos - Apoyo familiar.
En esta etapa son importantes los autoregistros cuyo
objetivo es hacer consciente al paciente de su problema y
especificar las situaciones riesgosas.
El peso debe ser controlado esporádicamente y
se debe educar al paciente acerca de la regulación del
peso corporal explicando las diferencias culturales.
También, educar sobre los afectos negativos de la dieta
y las conductas purgativas, que sepan las consecuencias
físicas y psicológicas de sus hábitos
alimenticios al mismo tiempo que se prescribe un patrón
de conducta regular mediante el contrato
terapéutico por escrito y detalladamente, donde se
recompensan las conductas a seguir y se castigan las
indebidas.
Obviamente, en toda esta etapa es importante la ayuda
de los amigos y parientes que alicienten al
paciente.
Ejemplo de hoja de autoregistro de la
secuencia:Situación-pensamiento-sentimiento-conducta
Por favor, escriba en esta hoja todas
aquellas situaciones, pensamiento, sentimientos y conductas
que tienen importancia.——————————————————————
Situación
——————————————————————
Pensamiento
——————————————————————
Sentimiento
Tristeza (0-10):
Duración:
Enfado (0-10):
Duración:
Ansiedad (0-¡0):
Duración:
——————————————————————
Conductas
——————————————————————
La finalidad es que pueda identificar los
pensamientos automáticosque se relacionan con determinadas situaciones y
luego hacer juicios críticos acerca de sus
pensamientos y confrontarlos.Otra técnica es la de resolución de
problemas donde se trata de detectar y describir el problema
para luego proponer alternativas de solución aunque
sean disparatadas y luego escoger la que será
útil a largo plazo.Poco a poco deben ir introduciéndose los
alimentos prohibidos con una reestructuración
cognitiva e información nutricional, ir reduciendo la
preocupación por el peso y la imagen corporal, que
dejen de ser fóbicos para el paciente.- FASE II: Se incide en el cambio cognitivo y la
imagen corporal. Se emplea la reestructuración cognitiva
donde aquellos pensamientos distorsionados o erróneos
son modificados mediante discusiones, exposiciones de ejemplos
y sobretodo en los autoregistros para que comprendan la
relación entre situación, pensamiento,
sentimiento y conducta. - FASE III: Consiste en prevenir
recaídas, para lo cual se cuenta con la
participación de los familiares. Para ello, a los
familiares se les informa acerca del trastorno y los
comportamientos a seguir con el paciente. Promover cambios
favorables en la familia y en ocasiones se sugerirán
terapias familiares.
Esta fase es importante porque la ayuda de los
familiares mejora el estado actual del paciente y permite que
pueda ser mantenido en el futuro.
Psicóloga Diana Teresa Aburto
Pareja
diana_aburto[arroba]hotmail.com
Universidad
Nacional Mayor de San Marcos
Lima – Perú
- La anorexia nerviosa constituye un trastorno
relevante dentro del grupo de los diversos trastornos de la
conducta alimentaria, que ha ido en aumento en estos
últimos años. - Es una enfermedad multicausal donde interaccionan
aspectos biológicos, psicológicos, familiares y
socioculturales con una falla en la adaptación al medio
social que intenta ser compensada por conductas
patológicas vinculadas a la alimentación y
preocupación excesiva por el cuerpo. - En este trastorno, en algún momento aparecen
trastornos orgánicos, aún cuando el organismo
mantiene un equilibrio a pesar de la pérdida de peso
cuantiosa por mecanismos de autorregulación. Incluso se
observan alteraciones clínicas y de laboratorio a partir
de pérdidas de peso mayores al 25% pudiendo llegar a ser
mortales. - Quienes desarrollan anorexia nerviosa son mujeres con
problemas de autonomía, baja autoestima, perfeccionistas
pero con miedo a madurar y rasgos familiares con poca comunicación. - Este trastorno incide en mujeres adolescentes y
jóvenes que reciben gran influencia social y cultural,
respecto a la moda y en prototipo de belleza. - Ha cundido la idea que estar delgado es
sinónimo de saludable. Aunque es verdad que el sobrepeso
es perjudicial para la salud, no es cierto que a más
delgado, más sano. Los estudios fiables que analizan las
variables que influyen en la longevidad afirman que un poco de
sobrepeso es una de las que correlaciona mejor con una vida
más larga. - El que una persona obesa sea considerada o no
atractiva, depende de las exigencias de la moda, puesto que hay
culturas en donde la gordura es sinónimo de
belleza. - El sentirse gordo es una de las causas más
frecuentes de la aparición de trastornos alimentarios,
no es necesario que lo sea en realidad, sino que el individuo
lo considere y que ésto le afecte. - Observamos que el entorno de las relaciones
interpersonales, sobre todo la familia desempeña un rol
decisivo – en muchos casos- en la aparición y
mantenimiento del trastorno. - Los rasgos familiares que pueden conducir a producir
anorexia son poca comunicación, imposibilidad de
resolver conflictos, sobreprotección de los padres,
reglas rígidas, límites
generacionales inexistentes y alta expectativa hacia los hijos,
entre otros. - Es necesario brindar un tratamiento integral que
incluya a diversos profesionales de la salud, ya que si bien es
cierto en un inicio tiene origen social y psicológico,
una vez que está presente en la vida de una persona la
variable biológica desempeña un rol trascendente
en el mantenimiento de este trastorno. - Hoy en día existe solución a este
problema multicausal; y para ello podemos contar con la
intervención psicológica desde diversos enfoques
teóricos.
- Barlaro, Tatiana.
BULIMIA Y ANOREXIA
Escuela Modelo DEVON
- DSM- IV
MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS
TRASTORNOS
MENTALES
Barcelona
Edit. Masson S.A.
1995
- Gómez, Paloma.
ANOREXIA NERVIOSA
Madrid
Edit. Pirámide S.A.
1996
- Onnis Luigi.
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
España
Edit. Herder
1997
- Porras Obeso, S.
REVISION DE LA LITERATURA Y
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ANOREXIA NERVIOSA
Hospital General de Elda, Alicante
España
- Raich, Rosa M.
ANOREXIA Y BULIMIA
Madrid
Edit. Pirámide S.A.
1994
- Sarason, Irwin G.
PSICOLOGIA ANORMAL
México
Edit. Prentice Hall, Hispanoamericana.
1996
- Sue, David.
COMPORTAMIENTO ANORMAL
México
Edit. Mc Graw Hill
1992
Diana