El enfermo con cáncer incurable y la medicina paliativa en México
- Resumen
- El problema del
cáncer a nivel mundial - Distribucion de los
recursos disponibles - El paciente con
cáncer terminal - Cuidados
paliativos - Cuidados paliativos
en México - Implantación de
cuidados paliativos en México
Este artículo analiza las ventajas potenciales de
los cuidados paliativos para los pacientes con cáncer en
México. La creciente incidencia del cáncer, la
limitada frecuencia de curación pese al tratamiento de los
tipos de cáncer más frecuentes y lo limitado de los
recursos hacen de
estos cuidados una opción realista de tratamiento. De
acuerdo con las recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud se propone el desarrollo de
los cuidados paliativos en México.
Palabras clave: cáncer, cuidados
paliativos.
ABSTRACT
This paper analyzes the potential advantages of
palliative care for cancer patients
in Mexico. The increasing incidence of cancer, the limited rate
of cure of the most frequent cancers and limited resources make
palliative care a realistic treatment option. In accordance to
World Health Organization recommendations, I propose the
development of palliative care in Mexico.
Key words: cancer, palliative care.
Las consideraciones de este artículo fueron
suscitadas a raíz del contacto con la medicina
paliativa en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital
General de Edmonton, Canadá. Se pretende hacer una
reflexión sobre las perspectivas para México
partiendo de la situación de un país desarrollado,
en un intento por analizar nuestra realidad y nuestras
necesidades actuales de atención al paciente con cáncer que
ha sido deshauciado por la ciencia
médica.
Durante los últimos años ha habido muchos
avances en el entendimiento de los síndromes dolorosos en
cáncer y en la implementación de tratamientos
efectivos, lo que ha mejorado la calidad del
cuidado de estos pacientes.(1-4) No obstante, el dolor es
sólo una parte del complejo de problemas que
presenta el paciente con cáncer terminal.(5,6) La suma de
todos estos problemas puede causar un profundo sufrimiento para
el paciente y su familia.(7)
Así, se ha desarrollado un considerable trabajo a
nivel internacional, con el objetivo
mantener o mejorar la calidad de
vida de los pacientes con una enfermedad
incurable.(8)
Actualmente, el alivio del dolor y control de
síntomas es una de las prioridades del programa de
control del cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin
embargo, la medicina paliativa ha tenido poco impacto en
países en desarrollo hasta el momento.(8) Las causas y
desarrollos futuros se discuten más adelante.
EL PROBLEMA
DEL CANCER A NIVEL MUNDIAL
El cáncer es un problema mundial importante. Cada
año son diagnosticados cerca de 7 millones de nuevos
casos; de éstos, casi la mitad son de países en
desarrollo y aproximadamente 5 millones de personas
mueren.(9)
Los datos de
prevalencia indican que hay actualmente 14 millones de personas
con cáncer. En países desarrollados, 67 por ciento
de los hombres y 60 por ciento de las mujeres morirán por
cáncer; en países en desarrollo estas cifras son
mayores.(8) De las ocho formas más comunes de
cáncer, cinco son más prevalentes en países
en desarrollo. Aun cuando el diagnóstico sea establecido tempranamente,
el tratamiento es curativo sólo en tres tipos y el cuidado
paliativo es necesario en los ocho(10) (cuadro I).
Globalmente, 8 por ciento de todas las defunciones son
causadas por el
cáncer.(11) En general, el número de pacientes
con cáncer y la mortalidad global por cáncer ha ido
en aumento.(9,12,13)
Las principales causas son el aumento en la edad
promedio de la población, el control de otros problemas
mayores de salud y el incremento en el uso del tabaco,
principalmente en países en desarrollo. Se calcula que de
aquí al año 2000 habrá millón y medio
de casos nuevos de cáncer de pulmón por año,
y el 90 por ciento de ellos serán
incurables.(14)
México, como país en desarrollo, se
sitúa en esta perspectiva donde los recursos para
tratamientos oncológicos son limitados, por lo que es de
esperarse una menor sobrevida, quizás una mayor incidencia
y un mayor sufrimiento de los pacientes y sus
familias.(15)
DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS
DISPONIBLES
Aun cuando más de la mitad de la población
mundial con cáncer vive en países en vías de
desarrollo, en ellos menos del 10 por ciento de los recursos
globales disponibles son para control del cáncer.(8) La
mayoría de estos limitados recursos son enfocados al
tratamiento curativo con un alto costo y un efecto
limitado.
Frecuentemente son usados agentes
quimioterapéuticos caros cuando no hay perspectiva de
curación y la mayoría de las veces el tiempo de
sobrevida es tomado como la única medida de éxito
en el tratamiento.(16-18) Aun cuando el tratamiento de soporte es
la única opción realista para la mayoría de
los pacientes con cáncer, los recursos destinados para
esto son mínimos o nulos.(8) Las medidas de cuidado
paliativo son usualmente ignoradas entre las opciones de
tratamiento. El paciente es muchas veces abandonado por el
médico tratante por falta de conocimiento
en el manejo del paciente terminal o por temor de enfrentarse a
un paciente que va a morir.
A falta de medidas totalmente efectivas de
prevención, diagnóstico temprano y tratamiento
curativo del cáncer, así como de suficientes
facilidades sanitarias y trabajadores para la salud entrenados,
el cuidado activo de soporte es el único abordaje humano
posible para muchos pacientes.
Las fuentes
disponibles para el control del cáncer podrían ser
utilizadas de una mejor manera en el desarrollo de programas de
prevención, diagnóstico temprano y cuidados
paliativos, los cuales son adecuados en términos de costo-
efectividad y para mejorar la calidad de vida antes de la
muerte.
La OMS remarca la necesidad de los cuidados paliativos
como parte integral del manejo del cáncer, siendo
necesaria una reubicación de los recursos de acuerdo a la
realidad de los tratamientos curativos y nuestra realidad
económica(8)
EL PACIENTE
CON CANCER TERMINAL
La historia natural de todos
los tipos de cáncer está asociada con un complejo
de síntomas que producen un alto sufrimiento en el
paciente y su familia. Aproximadamente 70 por ciento de los
pacientes con cáncer tienen dolor significativo en
algún punto durante el curso de la enfermedad.(1)
Bruera(5) informa la prevalencia de síntomas en 275
pacientes consecutivos:
Astenia 90%
Anorexia 85%
Dolor 76%
Náusea 8%
Constipación 65%
Sedación – confusión 60%
Disnea 12%
Coyle y colaboradores(8) informan la prevalencia de
síntomas en pacientes con cáncer cuatro semanas
antes de la muerte:
Fatiga 52%
Dolor 49%
Debilidad general 39%
Somnolencia 22%
Confusión 22%
Ansiedad 19%
Debilidad de miembros inferiores 16%
Disnea 15%
Náusea 11%
Hipoacusia 8%
Depresión 7%
Anorexia 7%
Insomnio 6%
Debilidad de miembros superiores 6%
Tos 5%
Inquietud irritabilidad 5%
Edema de miembros 4%
Constipación 4%
Disfagia 3%
Congestión pulmonar 1%
Mareo 1%
Incontinencia 3%
El manejo del dolor y otros síntomas representa
sólo una parte de la ayuda que puede brindarse para
mejorar la calidad de vida del paciente. El enfermo con
cáncer terminal presenta alteraciones en otras facetas que
deben ser consideradas en el manejo, tales como movilidad e
independencia,
sentido de bienestar psicológico, mantenimiento
del estatus social, independencia financiera, resolución
de conflictos espirituales,
etcétera.(19,20)
La OMS (8) define los cuidados paliativos como el
cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que su
enfermedad no responde a las medidas curativas. El principal
objetivo es el control del dolor y otros síntomas,
así como los problemas
sociales y espirituales. La meta del apoyo
paliativo es ofrecer la más alta calidad de vida posible
al paciente y a su familia. El cuidado paliativo:
- Afirma la vida y considera como normal el proceso de
morir. . Ni acelera, ni pospone la muerte. - Provee alivio del dolor y otros
síntomas. - Integra los aspectos psicológicos y
espirituales del cuidado del paciente. - Ofrece un sistema de
soporte para ayudar al paciente a vivir lo más activo
posible hasta el momento de su muerte. - Ofrece un sistema de ayuda a la familia
para afrontar de la mejor manera la enfermedad del paciente y
el duelo.
El tratamiento curativo y el paliativo no son
excluyentes, pero para la mayoría de los pacientes no
existe tratamiento curativo. Su calidad de vida mejoraría
considerablemente con el acceso a medidas de cuidado paliativo a
través del curso de su enfermedad.
En México se han realizado algunos esfuerzos para
implantar medidas de tratamiento del paciente con cáncer
terminal, los cuales se han enfocado hacia el alivio del dolor,
quizá la necesidad más urgente. En julio de 1990 se
firmó la declaración mexicana de alivio del dolor
en cáncer, con lo cual se adopta como política oficial
nacional y se reconoce su importancia como tema de salud
pública.(21) Sin embargo, el desarrollo de estos
programas ha caminado a pasos muy lentos y no se ha considerado
el manejo integral del paciente. La realidad es que en
México no se cuenta con ningún centro que realice
el tratamiento integral del paciente terminal con cáncer.
Los profesionales dedicados de tiempo completo al tratamiento del
cáncer terminal son escasos y la enseñanza de este tema en escuelas del
área de la salud no existe. En resumen, no obstante todos
los avances en el
conocimiento y en el tratamiento a nivel mundial, los
cuidados paliativos no han llegado a México y miles de
pacientes siguen sufriendo.
IMPLANTACION DE CUIDADOS PALIATIVOS EN
MEXICO
Aun con las limitaciones actuales, es urgente implantar
centros de atención al paciente terminal de donde se
derive la ayuda destinada a disminuir el sufrimiento y a la
diseminación de los conocimientos. Estos centros
podrían proveer cuidados a un alto porcentaje de pacientes
con cáncer (aquéllos que no responderán al
tratamiento antineoplásico) con un costo muy inferior al
de los centros de cáncer.
"Cuidados paliativos" es un concepto y no es
necesario tener una estructura
como la de países desarrollados para proporcionar ayuda a
nuestra población. Debemos desarrollar un modelo
adecuado a nuestros recursos, cultura,
geografía,
etcétera.
Estrategias:
1. Demostrar los buenos resultados de las medidas
paliativas y, con base en estudios epidemiológicos
serios, contribuir a crear políticas de ayuda al paciente
terminal.
2. Trabajar para la rápida disponibilidad de
analgésicos potentes.
3. Concientizar por medio de artículos,
pláticas, etcétera a profesionales de la salud,
legisladores, administradores y público en
general.
4. Promover la obtención de recursos
financieros para la implantación de programas de
cuidados paliativos, especialmente la creación de plazas
de tiempo completo en las instituciones del sector salud, de donde se
deriven los esfuerzos de difusión, enseñanza e
investigación.
En conclusión, se puede ofrecer calidad de vida
acorde con nuestros recursos, optimizando lo existente,
investigando en dirección a tratamientos que no sean caros,
preparando recursos
humanos, etcétera. Los cuidados paliativos son costo
efectivos y simples de aplicar, la mayoría de las veces en
la casa del paciente.
————————————————————
Solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Montejo Rosas, Research
Fellow, Palliative Care Program, Edmonton general Hospital, 11111
Jasper Avenue, Edmundo, Alberta, Canadá T5K
OL4.
1. Médico Adscrito al Servicio de
Anestesiología y Clínica del Dolor, Nuevo Hospital
Civil de Guadalajara.
Fecha de recibido: 3 de julio de 1991
Fecha de aprobado: 28 de agosto de 1991
Dr. Gustavo Montejo-Rosas
SALUD PUBLICA DE MEXICO SEPTIEMBRE – OCTUBRE DE 1992,
VOL. 34, N°. 5
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