RESUMEN
El dato fundamental en el diagnóstico de la tripanosomiasis americana
(enfermedad de
Chagas), en su fase crónica, es el estudio
serológico, ya que es difícil la
demostración del parásito en circulación o
en los tejidos. Una
seria limitación en el diagnóstico
serológico se relaciona con la estandarización de
las diferentes técnicas
accesibles, y esto depende considerablemente de la calidad de los
antígenos usados para el
inmunodiagnóstico. En México no
se ha abordado este problema. Los laboratorios del Instituto
Nacional de Cardiología y del Instituto Nacional de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos,
compararon sus técnicas de inmunodiagnóstico:
inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación y ensayo
inmunoenzimático en fase sólida (ELISA), con cepas
de T. cruzi aisladas en México. La concordancia
interlaboratorios fue de 0.8 (Indice Kappa) y la sensibilidad,
especificidad y valor
predictivo positivo y negativo de las pruebas,
aseguran resultados confiables en el inmunodiagnóstico de
la enfermedad de Chagas.
Palabras clave: miocardiopatía chagásica;
tripanosomiasis; tests inmunológicos; comparabilidad de
los datos;
laboratorios; México
ABSTRACT:
American trypanosomiasis (Chagas'disease) is becoming a
relatively common condition in North America. Diagnosis at the
chronic stage depends on demonstration of specific antibodies in
body fluids, since parasitologic or pathologic diagnosis is
uncertain at this stage. Therefore, standardization of
immunodiagnostic techniques is mandatory, and it depends on
antigen quality. Locally prepared antigens and crude extracts
obtained from Mexican isolates, -both from infected vector and
human cases- were compared using three different immunodiagnostic
assays -indirect immunofluorescence, hemagglutination and enzyme
linked immunosorbant assay (ELISA)- at two different laboratories
from the Instituto Nacional de Cardiología and the
Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos. Concordance between laboratories reached
a significant Kappa value (0.8) and sensitivity, specificity and
predictive values of individual diagnostic assays were adequate
to use these tests in clinical diagnoses. This is the first
attempt to standardize immunodiagnostic techniques in Mexico. Key
words: Chagas cardiomyopathy; trypanosomiasis; immunologic tests;
comparability of data; laboratories; Mexico
El diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad
de Chagas es fundamentalmente parasitológico, ya sea a
través de exámenes directos, por cultivo o por
xenodiagnóstico. Es muy difícil la
demostración del parásito en sangre o tejido
una vez autolimitada la enfermedad aguda clínica y
establecida la forma crónica, aunque existan parasitemias
esporádicas y transitorias que, sin embargo, hacen del
sujeto chagásico aún asintomático, un foco
potencial de transmisión del tripanosoma a través
de transfusión sanguínea.(1) El sujeto infectado
genera una respuesta inmune y hay anticuerpos séricos
específicos que persisten toda la vida, de modo que el
diagnóstico serológico es, junto con datos
epidemiológicos y en su caso el cuadro clínico,
elemento central en el diagnóstico de la enfermedad de
Chagas crónica.(2)
En México se dispone en forma muy limitada de
antígenos comerciales y es necesario tener información acerca de los antígenos
de preparación local en los laboratorios interesados,
así como sobre la congruencia de los resultados de pruebas
serológicas. Hasta donde se sabe, estas medidas no se han
intentado.
En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez (INC) se obtuvieron sueros de 79 pacientes con
diagnóstico de miocardiopatía dilatada; en 16 el
diagnóstico final fue cardiopatía chagásica
crónica (CCC) y se estableció como caso el que tuvo
base epidemiológica, clínica y serológica.
En el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos (INDRE) se obtuvieron 10 sueros de
pacientes con serología positiva para T. cruzi y 23 sueros
negativos; en total se consiguieron 112 sueros, 26 positivos y 86
negativos, que se conservaron en congelación a -40 C hasta
su uso y que fueron intercambiados de forma ciega.
En el INC se obtuvo el antígeno a partir de
epimastigotes del aislado mexicano Ninoa.(3) En el indre el
extracto antigénico se obtuvo de una mezcla de 10 cepas
mexicanas de T. cruzi, aisladas de humanos o vectores, en
diferentes zonas geográficas del país.
En el INC se emplearon las técnicas de ELISA e
inmunofluorescencia indirecta (IFI);(4) y en el indre las de
hemaglutinación indirecta y la IFI.(5,6) En los dos
Institutos los sueros se consideraron positivos cuando ambas
técnicas fueron positivas.
Los resultados se analizaron con técnicas
descriptivas y con pruebas de contingencia para determinar la
sensibilidad, especificidad y valor predictivo. El grado de
concordancia se estimó por medio del índice
Kappa.
Se consideró positivo el suero con ese resultado
en las dos técnicas en cada instituto, mientras que el que
sólo fue positivo en una técnica se tomó
como negativo; así como el que resultara negativo en ambas
técnicas. En un ensayo de
inmunoelectrotransferencia (Western blot) usando antígeno
obtenido de la cepa Ninoa, se corroboró la
clasificación de los sueros como positivo o
negativo.
Los sueros se corrieron en forma ciega y
recíproca en ambos institutos y se calificaron como
concordantes positivos o negativos, o como discordantes. De los
112 sueros estudiados, 26 fueron positivos en el INC y 27 en el
INDRE; de éstos, 23 resultaron positivos en ambos
institutos, con concordancia positiva del 88%, mientras que 83
fueron negativos en ambos, y la concordancia negativa
alcanzó 96%.
Al analizar los sueros discordantes entre ambos
institutos (cuadro I), se observa que presentaban una positividad
que apenas rebasó el valor de corte, como en el suero 32,
o excepcionalmente valor franco positivo como en el suero 129,
tomando en cuenta que el valor de corte para el ELISA se
fijó en 0.22 U de D.O.
En el ensayo de
IFI los positivos discordantes estuvieron cercanos a la
dilución de corte que es de 1:32 y en la técnica de
HAI los positivos discordantes se situaron tanto cercanos a la
dilución de corte (1:16), como con valores
intermedios positivos de 1:128.
CUADRO I
Diagnóstico serológico de la enfermedad de
Chagas. Sueros
discordantes entre los laboratorios del INC y del
INDRE,
México
————————————————————-
INC INDRE
——————————————
Suero ELISA(1) IFI(2) HAI(3) IFI(4)
————————————————————-
32 0.37++ – –
115 0.17- 1:32 1:32
126 0.14- 1:256 1:32
129 1.98 ++++- –
139 0.12+ 1:128 1:32
145 0.20- 1:64 1:128
————————————————————-
(1) El valor de corte fue de 0.22 D.O.
(2) La dilución de corte es 1:32,
estimándose la positividad por intensidad de fluorescencia
de + a ++++.
(3) La dilución de corte es 1:16.
(4) La dilución de corte es 1:32.
Para la obtención de valores de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo e Indice
Kappa, se recurrió a una tabla de contingencia 2 x 2,
tomando como laboratorio de
referencia al indre en un caso y al inc en el otro (cuadro
II).
CUADRO II
Diagnóstico serológico de la enfermedad de
Chagas.
Correlación entre los laboratorios del INDRE y
del INC,
México
————————————————————-
Laboratorio 1/laboratorio 2
INDRE/INCINC/INDRE
————————————————————-
Positivo verdadero 27/23 25/23
Falso positivo 0/2 0/4
Negativo verdadero 85/83 87/83
Falso negativo 0/4 0/2
Sensibilidad 85% 92%
Especificidad98% 95%
Valor predictivo positivo 92% 85%
Valor predictivo negativo 95% 97%
Indice Kappa 0.830.83
————————————————————-
Al analizar los resultados destaca que, al tomar como
laboratorio de referencia al INDRE, el Indice kappa de 0.83 mide
el grado de correlación, considerado como excelente,
teniendo una alta especificidad del 98% y una sensibilidad del
85% que es buena y de utilidad
diagnóstica. Los valores
predictivos positivos y negativos fueron superiores al
90%.
Al tomar como laboratorio de referencia al INC, los
valores de especificidad, sensibilidad y valores predictivos
positivos y negativos fueron semejantes a los ya obtenidos, al
igual que el Indice Kappa que también fue de
0.83.
En cuanto a posibles reacciones cruzadas con otras
enfermedades, en
el lote de sueros negativos se incorporaron sueros con
anticuerpos a Toxoplasma gondii y de pacientes con
miocardiopatía no chagásica, los cuales no
presentaron reactividad hacia los antígenos de T. cruzi,
independientemente de la técnica utilizada o el extracto
de T. cruzi probado.
Este trabajo
muestra que
entre los dos laboratorios participantes se obtuvo un excelente
índice de correlación (Kappa > 0.8) y que se
identificaron correctamente los sueros con y sin anticuerpos a T.
cruzi usando antígenos preparados en forma diferente y con
técnicas distintas. Cabe hacer notar que los
antígenos se prepararon con aislados de T. cruzi obtenidos
en México tanto de pacientes como de triatominos
vectores.
Las pruebas de contingencia señalan altos valores
en la probabilidad de
que los sujetos con una prueba positiva o negativa tengan o no
contacto con T. cruzi respectivamente; así, los
índices llamados valor predictivo positivo o negativo,
según el caso, alcanzaron tal magnitud que se puede
aceptar que en cualquiera de los laboratorios participantes se
dispone de un examen de utilidad clínica. Si además
se toma en cuenta que la especificidad alcanzó en ambos
laboratorios valores superiores al 95% y que no se reconocieron
reacciones cruzadas, al menos en las condiciones de este estudio,
queda fuera de toda duda la capacidad diagnóstica de las
pruebas seroinmunológicas que ofrecen ambos laboratorios.
Aunque no se estudió la posibilidad de reacciones cruzadas
con antígeno de Leishmania sp y T. rangeli, en este caso
no resulta crítica
debido a que la población estudiada consistió en
individuos crónicos con miocardiopatía, resultando
relativamente fácil diferenciar un caso clínico de
leishmaniasis de una miocardiopatía, dado que la
infección por T. rangeli, no patógeno, no produce
enfermedad humana. Por supuesto podría darse el caso de un
sujeto asintomático con anticuerpos demostrados que no
fuera chagásico; esa respuesta falsa positiva no puede
eliminarse, pero estos resultados muestran que ocurre con muy
baja probabilidad, permitiendo el uso diagnóstico de
cualquiera de las pruebas evaluadas en estos
laboratorios.
Por otro lado, el comportamiento
de los escasos sueros discordantes entre ambos institutos
mostró una tendencia a una reactividad limítrofe;
sólo un suero tuvo un título alto. Se ha informado
que distintas cepas de parásitos obtenidas en
Sudamérica son igualmente útiles como fuente de
antígeno y presentan un patrón antigénico
similar.(7) Del mismo modo, los antígenos preparados
independientemente en cada laboratorio mostraron reactividad muy
aceptable. En estudios previos se ha corroborado que no hay
variación apreciable a la fuente de antígeno, si
éste se prepara a partir de T. cruzi.(3,4)
Sin embargo, cabe aceptar que la limitante mayor es el
uso de extracto crudo, ya que las preparaciones varían en
cada oportunidad y es difícil asegurar que se logren
estandarizar los antígenos así obtenidos. En la
actualidad se buscan antígenos mejor definidos y
reproducibles que, se espera, permitan no sólo mejorar los
parámetros de sensibilidad y especificidad de las pruebas
serológicas, sino la capacidad de diferenciar la etapa de
la infección y tal vez de señalar el
pronóstico.
Agradecimientos
A la Srita. Marilú Hernández
Juárez, por su invaluable ayuda en la preparación
del manuscrito.
1. Freitas JLP, Biancalana A, Amato N. Primeiras
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SALUD PÚBLICA DE MEXICO
MAYO-JUNIO DE 1995, VOLUMEN 37, No.
3
PP. 232-235
Autor:
VICTOR M. MONTEON, DR. EN C.(1)
CARMEN GUZMAN-BRACHO, Q.F.B.(2)
JORGE FLORIANI-VERDUGO, Q.F.B.(2)
ANGELICA RAMOS-ECHEVARRIA, Q.F.B.(1)
OSCAR VELASCO-CASTREJON, M.C.(2)
PEDRO A. REYES, M.C.(1)
(1) Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez, México.
(2) Instituto Nacional de Diagnóstico y
Referencia Epidemiológicos, Secretaría de Salud,
México.