Análisis de costo efectividad en la cirugía de cataratas

2. Marco
   teórico
3. Material
   y método
4. Conclusiones
5. Bibliografía

BACKGROUND: Cataract extraction constitutes the
largest surgical workload in ophthalmic units throughout the
world. The most widely used method since 1982 until recently has
been the extracapsular cataract extraction (ECCE), which requires
a large incision and the insertion of an intraocular lens. Today,
technological advances help us to emulsify and remove the lens by
using the phacoemulsification (Phako). This technique consists on
a smaller incision, and the intraocular removal of the
crystalline with ultrasonic energy and the later input of an IOL;
which could be pliable and can be introduce through a small
incision. However, this technique is expensive, and requires a
lot of theatre investment.

PURPOSE: Determine the best alternative in
cataract surgery for San Martin Hospital,
Paraná.

KEYWORDS: Cataract surgery, costs, effectiveness,
extracapsular extraction, phacoemulsification, postoperative
astigmatism, capsule opacity, visual recovery, social efficiency,
tendencies.

METHOD: This work tries to show an economic
evaluation based on data obtained from foreign publications and
data obtained from local information. The methodological outline
for the development of this work will be the same used in earlier
presentations. This project is base on the presupposition that if
those clinical studies were to be develop in Argentina, in San
Martin Hospital from Paraná, the results would have been
identical. The selection of cases chosen to carry out this study
is the whole population treated surgically from cataract
extraction between 1997 and 2001. Hospital registrations present
these results: Statistical Division present the total of patients
treated surgically and Ophthalmology Service present the total of
surgical practices. This is the starting point to consider the
demand of cataract surgeries and to analyze the possible
alternatives, for the mentioned Hospital.

RESULTS: Phako was found to be clinically
superior to ECCE. Some advantages of the former method, is the
rapid recovery of vision, reports of capsule opacity within 1
year were less frequent, and a higher proportion achieved an
unaided visual acuity. Surgical complications were
reported to be hardly the same, but less in the Phako group.
Postoperative astigmatism was more stable in Phako. The average
cost of a cataract operation within the trial was similar for the
two procedures. The time employed in a Phako operation is few
than in an ECCE. This will permit the treatment of more patients
per day.

CONCLUSION: Phako is clinically superior to ECCE
and is cost effective.

Throughout this research, it was found that this method
is the best to be applied to San Martin Hospital.

I.
INTRODUCCION

El presente trabajo tiene
como objetivo general determinar cuál es la
alternativa más adecuada para el tratamiento
quirúrgico de las cataratas en el Servicio de
Oftalmología del Hospital San Martín de
Paraná, Entre Ríos. A fin de resolver este planteo
se realizará un análisis de costo efectividad entre la
cirugía convencional o extracción extracapsular
manual y la
técnica por ultrasonido o facoemulsificación. El
método
utilizado es una simulación
que combina la estimación de costos locales
con estudios previos acerca de su efectividad
clínica.

La presencia de cataratas es la causa más
común de pérdida visual en la población mayor de 65 años. Es de
esperar que la incidencia de esta enfermedad aumente con el
transcurso de los años, debido al mayor envejecimiento
poblacional. La provisión de servicios de
salud en la
tercera edad constituye uno de los desafíos más
importantes del futuro, debido al incremento de la demanda que se
espera en este sector.

La tasa de ocurrencia en cataratas es del 60 – 90%
en los pacientes mayores de 65 años del Servicio de
Oftalmología del Hospital San Martín. El problema
adquiere relevancia ya que en el Servicio de Oftalmología
se encuentra inhabilitado para realizar cirugías de
cataratas debido a la falta de instrumental, mal estado de los
mismos y elementos sin funcionar que no pueden ser
reparados.

La oftalmología es una de las especialidades
médicas con mayor innovación en tecnología y por lo
tanto una de las de mayores costos. El trabajo
intenta configurar dos escenarios posibles y concluir cuál
de ellos es el más indicado para una mejor calidad de la
atención médico oftalmológica
del paciente con catarata, con un costo razonable y adecuado a la
realidad del sector. Si bien, se entiende que la
incorporación de tecnología ultrasónica
significa una inversión significativa en términos
monetarios, es importante determinar cuál de las dos
técnicas es la más
eficiente.

Hasta el momento, en Argentina no se conocen trabajos
publicados sobre estudios de costo efectividad entre las
distintas técnicas para la cirugía de cataratas.
Las publicaciones más recientes respecto a este tema
provienen del Reino Unido, Alemania y
Malasia, entre otros, los que desarrollaremos en su respectivo
capítulo.

Con este trabajo, el autor pretende responder la
siguiente pregunta de investigación:
¿Cuál es la técnica de cirugía de
cataratas más costo efectiva para aplicar en el Servicio
de Oftalmología del Hospital San Martín de
Paraná, la extracción extracapsular o la
facoemulsificación?

Palabras clave

Cirugía de cataratas, costo, efectividad,
extracción extracapsular, facoemulsificación,
astigmatismo, opacificación capsular, recuperación
visual, eficiencia
social, realidad sectorial, tendencias.

1.2 OBJETIVOS
ESPECIFICOS

• Evaluar la costo efectividad de extracción
  extracapsular y facoemulsificación en los pacientes que
  son intervenidos para cirugías de cataratas en el
  Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín
  de Paraná.
• Desarrollar una metodología para el análisis de
  costo efectividad de las dos intervenciones más
  empleadas para la cirugía de cataratas.
• Estimar la efectividad de éstas.
• Estimar el costo de las técnicas
  quirúrgicas que se les ha estimado su
  efectividad.

• Construir el indicador costo efectividad para cada
  intervención estudiada.

• Comparar los resultados entre ambas
  técnicas.

En el presente trabajo se desarrollará un
análisis en términos de costo efectividad de los
dos procedimientos
terapéuticos más empleados para la cirugía
de cataratas, la extracción extracapsular del cristalino y
la emulsificación por ultrasonido del mismo
(facoemulsificación). Los resultados de dicha investigación tienen el propósito de
estimar la técnica más costo efectiva para el
Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de
Paraná.

Del resultado de este análisis podrá
concluirse fundamentalmente que la modalidad de técnica
extracapsular es la más costo efectiva o que la
incorporación de tecnología ultrasónica en
el mencionado hospital es más eficiente en términos
económicos y sociales.

A tal efecto, y tras la presente introducción y explicación de
objetivos, se planteará el marco
teórico. En tal sentido, se comenzará con un
capítulo de aspectos locales de la ciudad de Paraná
y Entre Ríos como provincia, y luego, otro de
consideraciones básicas sobre la cirugía de
cataratas.

A continuación se considerarán aspectos
epidemiológicos de la enfermedad en nuestro país y
Latinoamérica, programas
públicos y desafíos a futuro. Luego se
describirán los aspectos generales de la evaluación
económica de tecnologías sanitarias, sus
utilidades, ventajas y desventajas de cada una.

Se abordará el tema de costos asociados a la
provisión de servicios de salud, las variables que
pueden explicar sus incrementos crecientes. Luego describiremos
las publicaciones más importantes sobre costo efectividad
para las intervenciones más utilizadas en la
cirugía de cataratas.

Tras este encuadre, nos abocaremos al aspecto
metodológico propiamente dicho. Universo y
muestra,
unidad de análisis, limitaciones del caso, selección
de intervenciones. La estimación de costos directos e
indirectos, tamaño de la muestra, definición del
modelo de
costeo y del producto a
costear. Se describirán los parámetros utilizados
para la estimación de la efectividad, los elementos que la
componen y las formas de medirla, y el diseño
de escenarios una vez estimada esta.

Para finalizar, se construirán los indicadores de
costo efectividad. A partir de estos últimos se
analizarán los resultados. Presentados los resultados, se
fundamentarán las conclusiones, y se propondrán
alternativas.

1.3 ASPECTOS LOCALES

Es importante y urgente formular propuestas de cambio, ya que
las dificultades preexistentes limitan la capacidad de
reacción frente a la crisis
sectorial actual. El deterioro progresivo del financiamiento
del sector no escapa a la realidad general del país: la
reducción de aportes patronales por el desempleo
creciente y las dificultades para la reasignación de
recursos son un
problema de la Argentina entera. La incapacidad de cofinanciar
con gasto de bolsillo por parte de los usuarios se debe a la
caída nominal del salario que fue
particularmente mayor en Entre Ríos cuando sufría
la constante devaluación de su cuasimoneda, el Bono
Federal, y a un importante atraso, que en algunos casos llegaba a
5 meses, en el pago de haberes activos y
pasivos.

La creciente expansión en la demanda de servicios
públicos de salud se explica por la reducción
en la extensión de seguros de salud,
la menor capacidad de gasto de bolsillo antes nombrada y la falta
de un aumento en el presupuesto
sanitario. En el caso particular de oftalmología, en Entre
Ríos se ha fundado en mayo del 2002 la Asociación
Entrerriana de Oftalmología (AEO) y ha suspendido la
totalidad de las prestaciones a
todas las obras sociales, mutuales y empresas de
medicina
prepaga hasta tanto no se renegocien los convenios y se salden
los pasivos prestacionales; esto implica que personas con
cobertura y sin capacidad de gasto de bolsillo debían
recurrir al hospital público para atención
oftalmológica.

1.3.1 HOSPITAL SAN MARTIN

El Hospital San Martín de Paraná (HSM) es
un hospital zonal que brinda atención a personas a partir
de los 15 años. Entre Ríos tiene 1.113.438
habitantes de los cuales el 29,23 % son menores de 15
años1. En Entre Ríos la
relación servicios sociales/gasto total, indicador que
mide la magnitud del gasto en educación, salud,
promoción social y servicios urbanos con
relación a la totalidad de su presupuesto, es el tercero
más alto del país: 59,2 % (está precedido
por La Pampa y Buenos Aires).
Los índices de necesidades básicas insatisfechas
(NBI) tiene una media de 18,87 % (INDEC).

Este establecimiento actualmente no trabaja dentro del
sistema de
gestión
descentralizada, por lo que se comporta como dador de subsidios
indirectos al sistema de seguridad
social, fundamentalmente a la obra social provincial
(IOSPER), INSSJP (PAMI), y privado. Por otro lado, es el
único hospital en la provincia que brinda cirugía
oftalmológica mayor y prácticas de mediana
complejidad como ecografías y
ecometrías.

La mayor parte de la asistencia oftalmológica se
realiza en el servicio mismo, ella consiste fundamentalmente en
consultas externas y cirugías programadas. Las
cirugías que requieren anestesia general son muy pocas y
se realizan en quirófano central. Por su parte, las
internaciones son escasas y para patologías muy
específicas como traumatismos penetrantes, infecciones
graves, entre otras. Hay pacientes que por la complejidad de su
enfermedad necesitan un estricto seguimiento y, por dificultades
económicas y de accesibilidad geográfica, terminan
hospitalizados aunque el seguimiento de su patología pueda
realizarse de forma ambulatoria.

CUADRO 1: CONSULTAS EXTERNAS, SERVICIO
DE OFTALMOLOGIA HSM, PERIODO 1997-2001

FUENTE: Elaboración propia en base a
División Estadística, Hospital San
Martín.

Nótese la sensible disminución en la
cantidad de consultas del año 2001. La crisis
económica de ese período podría haber
logrado que las personas de menores recursos no pudieran siquiera
concurrir al hospital. A su vez, aumentó notablemente las
consultas de personas con cobertura de la seguridad social
que no podían solventar los gastos en el
sector privado.

Existen numerosas prácticas que no se realizan en
el Servicio de Oftalmología del hospital. Algunas de ellas
requieren de profesionales altamente capacitados, por lo que
resulta muy difícil realizar estas intervenciones; pero en
otros casos sólo se necesita mayor tecnología: este
es el caso de la facoemulsificación.

El Estado Provincial siempre contrató por medio
de licitación pública a prestadores del sector
privado para realizar las prácticas diagnósticas o
terapéuticas que requieran una complejidad mayor de la que
posee el Hospital San Martín. Ejemplos de esto
serían los tratamientos con láser en
enfermos con retinopatía diabética,
capsulotomías con yag láser, entre otras. En el
caso de la cirugía de catarata por ultrasonido o
facoemulsificación, esta no se terceriza en el sector
privado ya que en dicho hospital, en teoría,
se realiza la técnica convencional o extracapsular. Por lo
tanto, la única posibilidad de realizar la técnica
ultrasónica es incorporando la tecnología necesaria
en el Servicio de Oftalmología.

En el párrafo
anterior expresamos que en el Hospital San Martín "en
teoría" se realiza la técnica extracapsular para la
cirugía de cataratas. Decimos teoría porque la
realidad es diferente: En el período de esta
investigación todas las cirugías estan suspendidas
debido a que no funciona el microscopio
quirúrgico. Este último es un modelo muy antiguo
que ya no se fabrica y su fuente de luz original que
actualmente no funciona, no se consigue.

En cuanto a las cirugías de cataratas, en el
tiempo que se
realizaban, las mismas eran con técnica extracapsular. Lo
particular del caso es que el Servicio de Oftalmología del
Hospital San Martín no cuenta con un vitréctomo de
cámara anterior, indispensable para resolver una de las
complicaciones intraoperatorias más frecuentes y temidas:
ruptura capsular con pérdida de vítreo. La tasa de
ocurrencia de cataratas en este servicio se estima en un
2,6%.

Es fundamental señalar que este resultado se
calculó basándose en el total de la
población atendida, sin diferenciar entre distintos
grupos
etáreos. Esto último no es posible debido a la
pobre calidad de los registros, aunque
si tomamos indicadores de otras instituciones,
podemos ver que la tasa de ocurrencia en los subgrupos de mayores
de 65 años es notoriamente más elevada: 59% en
Inglaterra, 60%
en Gales, 63% en México. En
este último, la cirugía de cataratas es la
intervención quirúrgica más realizada en
adultos mayores de 65 años.

Durante este trabajo, el Hospital Zonal de Entre
Ríos no cuenta con los elementos indispensables para
realizar una cirugía de catarata. Es técnicamente
complicado realizar una cirugía cualquiera sea su
técnica, sin tener el instrumental necesario para resolver
complicaciones habituales. Las autoridades a cargo deberán
tomar varias decisiones, respecto a las cirugías de
cataratas: ¿Qué tecnología se va a utilizar?
¿Cuántos pacientes por mes se van a intervenir?
¿Cuál es la mejor alternativa?

Debido a la necesidad de retomar la actividad
quirúrgica en este hospital, este trabajo pretende
estudiar las dos alternativas más utilizadas para realizar
cirugías de cataratas, extracción extracapsular y
facoemulsificación, y determinar cuál de ellas es
más costo efectiva según las necesidades del
Hospital San Martín. Es así que, tanto como para
realizar la técnica extracapsular como la
facoemulsificación, es necesario incorporar nueva
tecnología.

Las cirugías oculares que se realizan en el
Hospital San Martín de Paraná pueden clasificarse
en mayores y menores, entendiéndose por mayores las que
penetran en la cavidad intraocular. De las mayores, nos
ocuparemos de las cataratas.

CUADRO 2: CIRUGIAS OFTALMOLOGICAS
MAYORES, HSM, PERIODO 1997-2001

FUENTE: Elaboración propia basándose en
División Estadística HSM.

Nótese en el cuadro 2 la disminución en la
cantidad total de cirugías en el año 2001. Como se
mencionó anteriormente esta podría deberse a la
gran crisis económica de ese período, en el que el
hospital no proveía de insumos en la misma cantidad que
años anteriores al Servicio de Oftalmología y los
pacientes excluidos del sistema de seguridad social tampoco
podían afrontar la compra de los mismos de forma
particular.

Sin embargo, podemos apreciar según el
gráfico 1 que las cirugías de catarata en 2001 no
disminuyeron mucho respecto de años anteriores. Esto
supone que representa a enfermos con cobertura social, en la que
su obra social o mutual le proveía el kit de insumos
quirúrgicos para ser intervenidos en el hospital
público.

GRAFICO 1: CIRUGIAS DE CATARATAS,
HOSPITAL SAN MARTIN 1997 – 2001

FUENTE: Elaboración propia
basándose en registros del Servicio de
Oftalmología, Hospital San Martín.

1.4.1 CONSIDERACIONES BASICAS SOBRE LA CIRUGIA DE
CATARATAS

La catarata es la opacificación del cristalino.
Esto produce una disminución de la agudeza visual de la
persona que la
padece. Esta alteración, si bien es la más
incapacitante, no es la única que se produce. Con la
cirugía de catarata no sólo podemos restablecer la
agudeza visual previa, también pueden mejorar los aspectos
siguientes:

1. Lectura y trabajo en la visión próxima
   (cerca).
2. Actividades cotidianas habituales como trabajo, ocio,
   conducir automóviles.
3. Rendimiento funcional previo a la
   cirugía.
4. Movilidad y autonomía.
5. Visión de colores y de
   relieve.
6. Molestias por deslumbramiento.
7. Remoción de la catarata cuando impide
   diagnosticar y/o tratar una patología del segmento
   posterior (retina y vítreo), por opacidad de medios.

Hay muchas causas que producen esta enfermedad, la
etiología más común es la senectud. Esto es
particularmente importante, ya que la atención
médica de los países con envejecimiento poblacional
en aumento, como la Argentina, presenta nuevos desafíos
para dar respuesta a estos fenómenos
epidemiológicos.

Existen numerosas técnicas para la cirugía
de cataratas y no nos ocuparemos de todas ellas en este trabajo
porque no se considera pertinente. La técnica más
empleada en el mundo entero hasta el advenimiento de las lentes
intraoculares fue la extracción intracapsular: Esta
consiste en extraer el cristalino entero junto con la bolsa
capsular y prescribir corrección óptica
con lentes aéreos. La ausencia de cristalino se denomina
afaquia y esta modalidad, si bien se practica todavía en
escasos lugares (África subsahariana, por ejemplo), se
está aplicando cada vez menos por diferentes
motivos:

1. Alta incidencia de complicaciones postoperatorias
   (desprendimiento de retina, infecciones, entre
   otras)
2. Insatisfacción del paciente por la
   magnificación de la imagen en el
   ojo operado, en los casos unilaterales.
3. Aparición en el mercado de
   lentes intraoculares (LIO) de bajo costo.
4. Aumento de la disponibilidad de médicos
   oftalmólogos entrenados en cirugía
   extracapsular.

La técnica extracapsular manual es una modalidad
que se practica en muchos países del mundo, aún en
los más desarrollados. Esta consiste en extraer el
cristalino íntegramente a través de una
capsulotomía anterior y preservar la cápsula
posterior junto con el complejo zonular, donde luego se
implantará la lente intraocular. Los beneficios más
importantes de esta técnica respecto de la intracapsular
son, entre otros: mejor calidad y agudeza de la visión,
menor incidencia de desprendimiento de retina y endoftalmitis,
menor inflamación postoperatoria.

La facoemulsificación es descubierta por Kelman
durante la década de 1960 y en 1971 se patentó el
primer equipo. De todos formas, la técnica intracapsular
fue la más empleada en la década del 70, la
extracción extracapsular manual durante los 80 y,
recién a mediados de los 90, la facoemulsificación
empezó a tener mayor difusión entre los cirujanos
oftalmólogos de países desarrollados. Esta
técnica consiste fundamentalmente en la remoción
intraocular de la catarata con una sonda de ultrasonido, a
través de una incisión pequeña. De las
ventajas y desventajas de las dos últimas técnicas,
nos ocuparemos en el capítulo de efectividad.

1.4.2 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA CIRUGIA DE
CATARATAS

En la actualidad, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a
escala global,
existen 50 millones de ciegos y alrededor de 135 millones de
personas padecen visión subnormal o "ceguera legal", tal
como se denomina a este status ocular en los Estados Unidos.
En nuestro país, como en América
latina en general, la catarata es la primera causa de ceguera
evitable en orden de frecuencia, aproximadamente en el 80 % de
los casos.

Cuadro 3: Tasa de médicos
oftalmólogos por millón de
habitantes

Fuente: OPS

Es conocida la vertiginosidad de los avances
tecnológicos en salud: farmacológica, bioquímica, genética,
medicina nuclear, entre otros. Por ello es entendible que se
prolongue la calidad y cantidad de vida, lo que implicaría
un incremento de las enfermedades de la vejez. Este es
uno de los grandes desafíos sanitarios en el mundo
entero.

La elevada prevalencia de las cataratas entre las
personas de la tercera edad, la intervención
quirúrgica en estados avanzados de la enfermedad junto con
las bajas tasas de intervención en comparación con
otros países y las importantes listas de espera, indican
la existencia de una necesidad no cubierta. El envejecimiento
poblacional y el incremento de las necesidades de obtener una
mejor calidad de la visión hacen prever un aumento de la
demanda de las cirugías de cataratas.

En Argentina, es prioritario comenzar a trabajar en
estos aspectos debido a la gran fragmentación de su
sistema de salud y a las profundas inequidades en el acceso de la
población a la atención de la misma, interpretando
inequidad en salud como aquellas diferencias injustas y
evitables.

II.
MARCO TEORICO

2.1 EVALUACION ECONOMICA

2.1.2 Introducción

La evaluación económica es el
análisis comparativo de cursos de acción
alternativos, en términos de sus costos y consecuencias.
Para lograr una evaluación económica completa, no
es suficiente con determinar el costo de un procedimiento,
sino que este debe ser comparado con cursos de acción
alternativos.

La evaluación de tecnologías de salud
puede entenderse como el proceso de
análisis e investigación, dirigido a estimar el
valor y
contribución relativos de cada tecnología sanitaria
a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en
cuenta además el impacto económico y
social.

El análisis económico busca identificar y
hacer explícitos un conjunto de criterios que puedan
resultar útiles para decidir entre las diferentes
aplicaciones de los recursos escasos.

La evaluación económica se introdujo en el
sector salud a principios de los
años sesenta, pero la progresiva limitación de los
recursos y la necesidad de establecer prioridades en el gasto
sanitario han hecho que estas técnicas hayan alcanzado
mayor difusión en la última década y que en
estos momentos sean varios los países que recomienden o
exijan evaluaciones económicas que sirvan para la
posterior toma de
decisiones.

Dentro de la evaluación de tecnologías de
salud se reconocen cuatro tipos de análisis
básicos:

• Minimización de costos (AMC)
• Costo beneficio (ACB)
• Costo utilidad
  (ACU)
• Costo efectividad (ACE)

La diferencia entre ellos radica esencialmente en la
forma de medir las consecuencias entre las intervenciones
evaluadas.

En AMC la consecuencia de dos o más alternativas
de intervención debe ser la misma, evaluándose
solamente el costo de ambas.

En ACB tanto los costos como los beneficios se expresan
en términos monetarios. El ACB provee una
estimación del valor de los recursos utilizados en un
programa en
comparación con los recursos que la aplicación de
este programa podría ahorrar o crear.

El ACU es una variante del ACE en el que el denominador
se utiliza los años de vida ajustados por calidad (QALYS),
que incorporan las preferencias de los individuos y la sociedad. El
resultado de este análisis se expresa en términos
de costo por día saludable o costo por año de vida
ganado ajustado por calidad, lo que permite comparar programas o
intervenciones.

2.2 Análisis de costo efectividad
(ACE)

El ACE es el estudio de costos de acciones
alternativas para conseguir un objetivo, en
este caso el de la cirugía de catarata, aportando
criterios de eficiencia económica. Su resultado se mide en
unidades físicas y permite identificar las intervenciones
en salud que alcanzarían el mayor impacto en la
población por unidad de inversión.

Esta metodología parte del supuesto que los
recursos son limitados. Se calcula el cociente entre el costo
económico de la intervención y la estimación
de los efectos de ésta producidos en la salud. El
numerador incluye los costos directos (insumos, medicamentos,
internación) e indirectos (transporte,
lucro cesante). El denominador refleja el efecto en salud, siendo
los años de vida ganados la forma más frecuente de
medirlo.

Los resultados del ACE pueden ayudar a los gestores a
identificar formas de eficiencia y efectividad de los servicios
de salud que proveen, sin embargo su aplicación en la
clínica es controvertida, ya que tendería a
disminuir la libertad de
elección de los tratamientos por parte de los
médicos.

Puede plantearse como punto de partida que el fundamento
teórico conceptual de la evaluación
económica es la Economía del
Bienestar. A veces considerada como una forma de economía
normativa, por diferencia con la economía teórica o
positiva que busca conocer cómo son los procesos
económicos, la Economía del Bienestar es una rama
del pensamiento
económico que se propone incrementar el bienestar total o
la utilidad total existente en una sociedad.

El problema básico que se presenta en tal caso es
que debe encontrarse un modo de hacer comparaciones
interpersonales de utilidad, es decir, definir una escala de
preferencias que sea común para dos o más personas.
La existencia de tal escala común, sin embargo, es
difícil de demostrar. Basada en gran parte en el concepto de
óptimo paretiano, la Economía del Bienestar se
desarrolló con bastante ímpetu a mediados del siglo
XX, encontrándose entre los soportes teóricos del
llamado Estado de Bienestar.

En la actualidad tiende a ser desplazada del centro del
pensamiento económico, en gran parte debido a la
dificultad de encontrar un vínculo entre los aspectos
normativos y positivos: de acuerdo al teorema imposibilidad de
Arrow, no es factible encontrar una función
"social" de bienestar que agregue las funciones de
utilidad de cada uno de los individuos.

El ACE Y el ACU tal como se han desarrollado en los
últimos años requieren la introducción de
hipótesis adicionales. Así, algunos
autores opinan que la evaluación debe reflejar los
valores
sociales en lugar de las preferencias individuales, negando, por
tanto, la pertinencia del principio de soberanía del consumidor.

En la práctica, las divergencias más
significativas se producen en el ámbito de la
determinación de los beneficios intangibles de los
programas, que en el ACE y ACU no se valoran de acuerdo con
valores de mercado ni según el criterio de la
disponibilidad a pagar, sino que se miden en unidades
específicas no monetarias de efectividad relacionadas con
la salud, lo que crea algunas dificultades, tanto en lo que
respecta a la selección del indicador apropiado, como en
la obtención de las implicaciones del análisis para
la toma de decisiones.

2.2.1. El ACE y su aplicación en las políticas
de salud

El propósito del ACE es orientar respecto de la
eficiencia en que asignan los recursos dentro del sector salud.
Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no obstante este
estudio centrará su análisis de la eficiencia
medida en términos de calidad visual de las personas
intervenidas quirúrgicamente de cataratas. Este concepto
de eficiencia se evalúa en términos de los
resultados en salud (visual, en este caso).

Un sistema de salud es eficiente si es capaz de
maximizar el estado de salud de la población dados los
recursos que dispone para tal fin. Desde otra perspectiva, se
puede concebir a la eficiencia en términos de la
satisfacción del usuario.

2.2.2. Elementos a considerar en el
ACE

• Elección de la medida de
  efectividad

Es necesario que haya un objetivo preciso de la
intervención, y por lo tanto una dimensión
establecida a través de la cual se evalúe la
efectividad, o que haya múltiples objetivos, pero que las
intervenciones tendientes a cumplirlos los hagan en la misma
medida.

• Forma de obtención de los datos de
  efectividad

La fuente de datos por excelencia es la literatura médica
existente, especialmente los ensayos
clínicos controlados. Frente a la ausencia de estos,
existen dos alternativas: establecer supuestos sobre las
variables en estudio, basándose en otras fuentes de
información (juicio de expertos, por ejemplo) y
realizar luego análisis de sensibilidad de los resultados
para los distintos supuestos adoptados. La segunda posibilidad, y
la más compleja, es diseñar un estudio
clínico.

• Inclusión de costos
  indirectos

Respecto de este punto, existen opiniones divergentes.
La mejor alternativa es analizar cada caso en particular y
decidir su inclusión o exclusión.

2.3. EFECTIVIDAD

La efectividad se entiende como la medición de los resultados obtenidos por
las intervenciones sanitarias en situaciones reales y concretas.
La determinación de la efectividad depende de tres
factores:

• Eficacia: resultados obtenidos si las intervenciones
  se aplicaran en condiciones óptimas, que es una
  estimación del beneficio potencial de la
  medida.
• Cobertura o penetración: capacidad del
  programa de alcanzar la población objetivo.
• Comportamiento o compliance de los beneficiarios
  potenciales y de los profesionales en relación con el
  cumplimiento de las recomendaciones
  técnicas.

2.3.1. COMPONENTES DE LA EFECTIVIDAD

EFICACIA

La eficacia
corresponde a los beneficios en la salud de una
intervención, en condiciones ideales u óptimas. Por
lo tanto trata de evaluar la sensibilidad de un problema de salud
a una acción curativa o preventiva. Para ser eficaz, la
intervención debe ser capaz de lograr iguales resultados
cuando se repite en condiciones semejantes y el resultado
obtenido debe ser similar al que se espera obtener por su
aplicación. La evaluación de eficacia se apoya en
la calidad de la evidencia de investigaciones
empíricas. Las clases de pruebas para
determinar el valor de una intervención pueden
ser:

• Ensayos clínicos randomizados
• Estudios de casos y controles
• Estudios ecológicos
• Opinión de expertos

La eficacia de mayor confiabilidad es la que se basa en
ensayos clínicos y la de menor confiabilidad la que
depende del juicio de expertos.

La eficacia de las intervenciones es siempre superior a
la efectividad. Esta diferencia es un aspecto esencial del
ACE.

COBERTURA

Se entiende como cobertura al resultado de una oferta eficaz
y sistematizada de servicios básicos de salud, que
satisfagan las necesidades de la población cubierta,
proveído de forma continua, en zonas accesibles y
garanticen el acceso a los diferentes niveles de atención
del sistema de salud.

El concepto de cobertura implica una relación
dinámica en la que participan los recursos
disponibles y las necesidades de la población (demanda de
servicios).

ADHERENCIA A LAS INTERVENCIONES

La adherencia es el grado de cumplimiento por parte del
paciente de la indicación médica. Referencias
bibliográficas como la de Davis sostienen que un
30–35 por ciento de los pacientes no cumple las
indicaciones de su médico. Estas estimaciones son
válidas para tratamientos médicos y acciones
preventivas, sobre adherencia a intervenciones quirúrgicas
hay escasas referencias.

2.3.2. MEDICION DE LA EFECTIVIDAD

En la práctica, la efectividad es la
expresión en la mejoría de la situación de
salud de la población, expresada en indicadores
sanitarios. La dificultad principal es el tiempo de latencia
entre las intervenciones y la medición de resultados
obtenidos, especialmente cuando se usan indicadores de
mortalidad, donde el impacto en ahorro de
vidas ocurre en el largo plazo.

Sin embargo, pueden identificarse indicadores más
sensibles, como la mortalidad infantil o indicadores más
complejos que incorporen mejorías en el nivel de salud,
como los años de vida ajustados por calidad (AVAC o
QALY).

En este trabajo no adquiere mayor relevancia medir la
efectividad en años de vida ganados, ya que la
patología (cataratas) no tiene relación directa con
la mortalidad del paciente.

2.4. COSTOS

Los costos asociados a la provisión de servicios
de salud son objeto de creciente preocupación, debido a su
sostenida tendencia al aumento en el último
tiempo.

Este aumento se debe a múltiples factores y las
dos variables más importantes son:

• El aumento de la demanda y

• La creciente innovación tecnológica y
  especialización de la provisión de servicios de
  salud

El aumento de la demanda es proporcional al crecimiento
vegetativo de la población, por la aparición de
nuevas enfermedades y por el cambio en el perfil
epidemiológico debido al incremento de la expectativa de
vida al nacer. Esto implica que se incorporen a la demanda los
grupos etáreos de senescentes que presionan por mayor
cantidad de servicios, los que a su vez, tienen mayor costo
relativo.

La vertiginosa innovación tecnológica
también presiona sobre los costos de la atención
sanitaria, reflejados en la disponibilidad de equipos cada vez
más complejos y sofisticados, tanto en su
adquisición, como en su operación y mantenimiento.

En este escenario de demandas de complejidad y costos
crecientes, parece inevitable el imperativo de maximizar los
recursos relativamente escasos, para obtener de estos su mayor
productividad.
Se considera indispensable conocer los costos de
producción en los que incurre el sistema, involucrando
las funciones de provisión de servicios, de
promoción y prevención, y asistenciales.

Una intervención sanitaria utiliza distintas
clases de recursos que implican un costo de oportunidad, un costo
para la sociedad. En otras palabras, esos recursos, de no ser
utilizados en una determinada intervención, pueden ser
utilizados en otra; o si no fueran utilizados con fines
sanitarios, podrían destinarse a otros fines que la
sociedad valora como prioritarios, por ejemplo educación,
descontaminación ambiental.

Planteado de esta forma, los recursos que una
intervención conlleva no son neutros, involucran el
esfuerzo social y presenta diversos costos y beneficios
asociados:

• Los costos fijos relacionados con el uso de la
  infraestructura del sistema de salud en general.
• Los costos fijos asociados con cada
  intervención específica.
• Los costos variables, que varían en
  función del número de intervenciones
  realizadas.

• Los costos de la persona que recibió la
  intervención (indirectos), como transporte, tiempo de
  espera.

• Los costos relacionados con el consumo de
  servicios de salud en el futuro, no relacionados con la
  enfermedad que se está abordando.

• Las ganancias en productividad y aportes al Producto
  Bruto Interno (PBI) por la implementación de una
  intervención.

El proceso de costeo de las intervenciones se puede
separar en tres etapas. La primera consiste en calcular los
costos de infraestructura, fijos y variables de productos y
servicios de salud intermedios. En segundo lugar se cuantifican
los recursos utilizados para producir una intervención por
paciente receptor, para así definir un patrón en la
utilización de recursos necesarios para producir tal
intervención.

De esta forma se facilita la comparación en la
producción de diferentes intervenciones en
distintos escenarios, donde los costos unitarios de cada insumo
varían considerablemente y permite la aplicación de
información de costo efectividad en un
modelo optimizador para la planificación. En tercer lugar, se combina
el patrón de utilización de recursos e
infraestructura a fin de estimar el costo promedio de una
intervención por paciente receptor.

Deben incluirse todos los costos que se consideren
significativos a lo largo de la vida útil del tratamiento.
La medida de los costos puede realizarse de forma prospectiva (en
cada uno de los pacientes de un ensayo
clínico) o retrospectiva, a partir de registros
existentes.

Costos directos: Son los relacionados
directamente con los servicios sanitarios y se clasifican en
"sanitarios" y "no sanitarios". Los primeros están
relacionados con la intervención estudiada y el cuidado
sanitario e incluyen los costos de la intervención,
pruebas diagnósticas, consultas, costo del tratamiento, de
los efectos adversos, hospitalización, entre
otros.

Los costos no sanitarios incluyen: transporte al
hospital, servicios sociales, fisioterapia, cuidados. Los costos
fijos son independientes del volumen de
actividad, mientras que los variables dependen de dicho
volumen.

Costos indirectos: Relacionados con cambios en la
capacidad productiva del individuo,
fundamentalmente la pérdida de días de
trabajo.

Costos intangibles: Son los costes relacionados
con el dolor o el sufrimiento de los pacientes y debido a su
dificultad para cuantificarse, no se incluyen en el
cómputo global de las evaluaciones económicas de
tecnologías sanitarias, aunque si suelen citarse
expresamente pues su importancia puede ser de tal magnitud que, a
pesar del resultado numérico de la evaluación,
orienten la decisión en sentido contrario.

El problema de la valoración de los costos
además debe incorporar las perspectivas desde donde se
formula la evaluación económica.

La tasa de descuento y el horizonte temporal son dos
aspectos críticos a definir en el diseño del
estudio. Se define por horizonte temporal el período
durante el cual la tecnología de salud analizada presenta
costos significativos y efectos relevantes sobre la salud. En la
medida que los estudios se realizan en forma previa se debe
considerar que las unidades monetarias deben ser transformadas en
términos del año cero de la evaluación, para
eliminar las distorsiones por efecto precio de la
misma.

Con respecto a la tasa de descuento la misma debe
reflejar el costo de oportunidad de los recursos aplicados en la
evaluación económica de tecnologías
sanitarias. Dicha tasa se utiliza para actualizar al año
cero los efectos monetarios. Cabe destacar que para su
definición se identificaron dos enfoques. El primero
considera que la tasa de descuento refleja la tasa a la que la
población esta dispuesta a renunciar a consumo presente
por el consumo futuro. El segundo enfoque adopta la tasa de
rendimiento de las inversiones de
una determinada sociedad.

La actualización del valor de los costos y de los
efectos futuros se realiza para reflejar la preferencia temporal
de los individuos y de la sociedad. Si bien es improbable que la
tasa de descuento se constante en el tiempo, se la considera
sí por razones de convención, las directrices para
la evaluación de económica de medicamentos de
Canadá sugieren utilizar como tasa de descuento
estándar inicial al 5% e incluir dentro del
análisis de sensibilidad la tasa de descuento del 0% para
mostrar los efectos de la actualización.

2.5. ESTADO DEL ARTE:
¿QUÉ SABEMOS HASTA EL MOMENTO DE COSTO EFECTIVIDAD
EN LA CIRUGIA DE CATARATAS?

2.5.1 Experiencia en el Reino Unido de Gran
Bretaña

Estudio randomizado: Extracción extracapsular
de la catarata comparada con cirugía de incisión
pequeña por facoemulsificación:

Debido a las características de este estudio, se
lo eligió como la referencia más importante para
centrar nuestro trabajo. Se realizó en Inglaterra, Reino
Unido con el propósito de analizar los costos asociados a
las técnicas quirúrgicas que estamos estudiando,
extracción extracapsular y facoemulsificación, y
los índices de complicaciones intra y postoperatorias, a
fin de determinar cuál de las dos opciones es
clínicamente superior. Para ello se valoraron
parámetros comparativos como agudeza visual y
refracción postoperatoria, incidencia de
opacificación capsular, estabilidad del astigmatismo
postoperatorio, entre otros.

Se eligieron dos centros para realizar el mismo:
Moorfields Eye Hospital (Londres) y el Oxford Eye Hospital
(Oxford). Se invitaron a 821 pacientes a participar y aceptaron
630, de estos últimos, 130 fueron rechazados por poseer
criterios de exclusión:

• Catarata brunescente
• Necesidad de procedimiento quirúrgico
  combinado (por ejemplo, facotrabeculectomía)
• Comorbilidad ocular asociada (por ejemplo,
  ambliopía, glaucoma,
  retinopatía diabética, degeneración
  macular relacionada a la edad)
• Miopía patológica: largo axial mayor de
  26.5 milímetros
• Imposibilidad de concurrir a los controles de la
  forma requerida
• Edad menor a 40 años

Excluidos estos últimos, se randomizaron 500
pacientes. Se destinaron 249 para el grupo de
técnica extracapsular y 251 para el grupo de
facoemulsificación. En el primer grupo, 21 pacientes
abandonaron los controles y en el segundo lo hicieron 22
pacientes. Finalmente, el estudio contó con 215 pacientes
para el grupo de técnica extracapsular y 224 para el grupo
de facoemulsificación.

En el grupo de técnica extracapsular se
realizó una técnica de incisión corneo
escleral amplia (12 a 14 milímetros), remoción de
la catarata por expresión nuclear, implante de lente
intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) y cierre incisional
con suturas de nylon 10.0.

En el grupo de pacientes intervenidos con
facoemulsificación la incisión quirúrgica
fue por córnea clara y de 3.2 milímetros de
amplitud; la catarata fue emulsificada con ultrasonido en el saco
capsular y el lente intraocular implantado en el mismo lugar.
Este último de silicona y plegable, lo que permite no
tener que ampliar la incisión para su implante. La
sustancia viscoelástica usada en ambas técnicas fue
el hialuronato de sodio.

Un detalle importante es que a los cirujanos que
intervinieron en este estudio se les exigió una
experiencia mínima de 250 cirugías para cada
técnica, motivo por el cual se les permitió
estandarizar los criterios para la confección de los
protocolos
quirúrgicos de cada técnica.

Los cuatro parámetros básicos medidos
fueron:

• Agudeza visual y refracción: Pacientes con
  agudeza visual de 0,6 ó mayor con su mejor
  corrección
• Astigmatismo: Curso postoperatorio
• Ruptura capsular y/o pérdida de vítreo,
  como complicación intraoperatoria más
  importante
• Incidencia de opacificación capsular posterior
  hasta un año de realizada la cirugía

Se eligió una agudeza visual de 0,6 porque es la
requerida legalmente en el Reino Unido para conducir automotores.
También se registró la duración en minutos
de cada procedimiento a través de un promedio establecido
por los cirujanos que intervinieron en el estudio.

Los resultados postoperatorios se evaluaron a las 3 y 6
semanas, 3 y 6 meses, y al año de la cirugía. La
corrección óptica (anteojos), en los casos
requeridos, se prescribió a las 3 semanas para el grupo de
facoemulsificación y a los 3 meses en el grupo de
extracción extracapsular.

El método de cálculo
del cuidado de los pacientes (recordar que son todos
ambulatorios) fue la estimación del tiempo de contacto de
estos, con los profesionales y el equipamiento. Los costos
directos para el paciente (por ejemplo, anteojos) fueron
determinados, y también se utilizaron variables proxi como
el costo del pasaje en ómnibus para el paciente y
acompañante.

También se estimaron el costo de las visitas
surgidas por complicaciones postoperatorias inmediatas, el costo
de las capsulotomías con yag láser por
opacificación capsular, antes del año de la
intervención.

Los costos asociados a insumos médicos,
esterilización, tecnología y gastos administrativos
fueron comparados con los de un tercer centro independiente del
estudio.

El resultado final considerado más importante
para este estudio fue la agudeza visual de 0,6 o mejor, sin
corrección (anteojos) al comienzo y con corrección
a los 6 meses, en los casos en que fuera necesario.

Resultados: La agudeza visual corregida fue de
0,6 o mejor en el 88% de los pacientes y de 0,5 o mejor en el 96%
de los casos, todos estos al año de la cirugía. El
astigmatismo postoperatorio fue mucho más estable en el
grupo de facoemulsificación.

Gráfico 2: Evolución del astigmatismo
postoperatorio

Fuente: MINASSIAN DC, ROSEN P, DART JKG,
REIDY A, DESAI P, SIDHU M. 2001 "Extracapsular cataract
extraction compared with small incision surgery by
phacoemulsification: a randomised trial". British Journal
Opthalmology. 85: 822-829. July.

Nótese la importante diferencia a las 3 semanas
de la intervención y como el astigmatismo va disminuyendo
en el grupo de técnica extracapsular con el paso del
tiempo, pero nunca alcanza la misma estabilidad que en el grupo
de facoemulsificación.

En cuanto a la opacificación capsular, la
incidencia de esta fue de 29% en el grupo de técnica
extracapsular y 20% en el grupo de facoemulsificación.
Según los autores del trabajo la incidencia de esta,
depende mayormente del material de la lente intraocular que de la
técnica quirúrgica.

El tiempo medio de cada técnica fue de 27.8
minutos para el grupo de extracapsular y de 20.3 minutos para el
grupo de facoemulsificación. Esto es particularmente
importante a la hora de decidir la incorporación de
tecnología ultrasónica, al durar menos cantidad de
tiempo, se pueden intervenir mayor número de
personas.

El costo por cada procedimiento fue de £ 332.89
para el grupo de extracapsular y de £ 359.89 para el grupo
de facoemulsificación, sin incluir el costo de los
anteojos en los casos requeridos (menor en el grupo de
facoemulsificación).

Conclusiones:

• No hay diferencias significativas en cuanto al costo
  por procedimiento.
• La facoemulsificación es de menor costo a los
  6 y 12 meses de tratamiento, debido a la menor necesidad de
  prescripción de corrección (anteojos) y menor
  necesidad también de realizar capsulotomías con
  yag láser, en los casos de opacificación
  capsular.
• Si bien el costo por procedimiento es levemente mayor
  en la facoemulsificación, es más eficiente por su
  menor duración en minutos.
• La facoemulsificación es más efectiva
  como técnica quirúrgica para emplear en un amplio
  número de casos.

2.5.2. Experiencia en Malasia

El siguiente estudio multicéntrico se
realizó en Malasia desde octubre del 200 hasta febrero del
2001. Los objetivos del trabajo fueron:

1. Determinar el resultado de las cirugías de
   cataratas que se realizaron en los hospitales pertenecientes al
   Ministerio de Salud en Malasia. El resultado exitoso se define
   como la mejoría de una línea o más en la
   agudeza visual previa a la cirugía o el logro de una
   agudeza visual de 5/10 o mayor, con su mejor corrección,
   en la cartilla de Snellen.
2. Comparar el resultado visual entre
   facoemulsificación y la cirugía convencional de
   la catarata (extracción extracapsular), con implante de
   lente intraocular.
3. Determinar el costo de la cirugía de catarata
   que se realizaron en los hospitales pertenecientes al
   Ministerio de Salud en Malasia.
4. Determinar la costo efectividad de las
   cirugías de cataratas que se realizaron en los
   hospitales pertenecientes al Ministerio de Salud en
   Malasia.
5. Comparar la costo efectividad entre la cirugía
   de incisión pequeña (facoemulsificación) y
   la cirugía convencional de la catarata
   (extracción extracapsular).

La metodología empleada tiene objetivos en
común con nuestro trabajo; por ejemplo: la
exclusión de los costos indirectos, perspectiva del Estado
(responsable del financiamiento), asistir al proceso de toma de
decisiones como objetivo fundamental.

Fueron invitados a participar 454 pacientes y solo 247
poseían los criterios de inclusión para el estudio
(edad mayor a 40 años, agudeza visual de 5/10 ó
peor y ausencia de comorbilidad ocular asociada). Éste se
realizó en 4 hospitales estatales de Malasia, con un
horizonte temporal limitado hasta los 3 meses postoperatorios,
debido a que los autores sostienen que hay una ganancia muy
pequeña en la expectativa de vida, con esta
práctica quirúrgica.

Las complicaciones postoperatorias tuvieron un rango de
24 a 29 % en los cuatro centros, por término medio, 24%
para la facoemulsificación y 28% para la extracción
extracapsular. La mejor agudeza visual corregida (6/12 ó
mejor) a los tres meses del postoperatorio fue en el orden del
94% en el grupo de facoemulsificación y del 81% en el
grupo de extracapsular.

El costo promedio de las cirugías en los tres
centros fue altamente variable, con un rango de U$S 572 a 1213
para el grupo extracapsular y de U$S 760 a 1597 en el grupo de
facoemulsificación. Como es de esperar, los costos
asociados a insumos fueron consistentemente más altos para
el grupo de facoemulsificación. El índice de costo
efectividad medido como el costo por cirugía exitosa fue
de 4,561 y 4,249 para facoemulsificación y
extracción extracapsular, respectivamente.

Como conclusión se llegó a que las dos
técnicas poseen un buen pronóstico visual. La
facoemulsificación es clínicamente superior, aunque
sus costos son mayores en comparación con la
técnica extracapsular. Sin embargo, los autores del
estudio reconocen que pueden existir mediciones inexactas debido
a que no se trata de un estudio randomizado y que la agudeza
visual no debe ser el único parámetro evaluado.
También ven la necesidad de incrementar el número
de cirugías y evaluar la contención de costos y
eficiencia del gasto relacionados a éste.

El Ministerio de Salud de Malasia propone realizar una
segunda fase de este estudio, donde se pueda realizar con todos
los requisitos metodológicos y técnicos, necesarios
para llegar a conclusiones más exactas.

2.5.3. Experiencia en Dinamarca

El siguiente estudio realizado en el Hospital
Universitario Arhus, Dinamarca, reporta los resultados
postoperatorios de 1473 pacientes ambulatorios sometidos a
cirugía de cataratas, el 60% de ellos con la
técnica de extracción extracapsular y el 40%
restante con facoemulsificación.

La agudeza visual preoperatoria era de 3/10 ó
peor en el 80% de los casos. En el primer día del
postoperatorio el 51% de los pacientes poseían una agudeza
visual de 5/10 ó mejor, mientras tanto el 9% presentaba
10/10 de agudeza visual. El 78% de las intervenciones por
facoemulsificación presentaron una 5/10 sin
corrección adicional.

El astigmatismo inducido quirúrgicamente fue de +
4.9 dioptrías para los casos de extracción
extracapsular y de + 1.37 dioptrías para los casos de
facoemulsificación. El porcentaje de ruptura capsular
posterior ocurrió en el 2,9% de los casos,
independientemente de la técnica empleada. Los resultados
de este estudio documentan los cambios favorables en la
cirugía de catarata moderna.

2.5.4. Experiencia en Alemania

En Alemania, University Eye Hospital de Frankfurt , se
realizó un estudio prospectivo con 100 pacientes sometidos
a cirugía de cataratas. El 76% de los cirujanos
oftalmólogos prefirieron utiliza la técnica de
facoemulsificación, en contraposición al 24% que
prefirió la extracción extracapsular. Los
parámetros evaluados fueron el astigmatismo
postoperatorio, la pérdida de células
endoteliales de la córnea y el volumen de
irrigación de la cámara anterior.

El astigmatismo medio final en el grupo de
facoemulsificación fue de 1.0 +/- 0.49 dioptrías y
en el de extracción extracapsular fue de 3.3 +/- 1.7
dioptrías. Excepto por esta variable, los autores del
trabajo coinciden en que las diferencias entre ambos grupos no
son significativas. Sin embargo, en este trabajo no se
analizó la incidencia de opacificación capsular
posterior y duración de la cirugía, entre otras
cosas.