Propuesta de una estrategia preventiva preconcepcional de Asesoramiento Genético para las Cardiopatías Congénitas

2. Resumen
4. Objetivos
5. Revisión
   bibliográfica
6. Comunicación
   intrauricular
7. Comunicación
   interventricular
8. Asesoramiento
   genético
9. Material y
   método
10. Árbol
    genealogico
11. Resultados y
    discusión
12. Estrategia
    preventiva preconcepcional de asesoramiento
    genético.
13. Conclusiones
14. Recomendaciones
15. Referencia
    bibliográfica

Resumen:

Las cardiopatías congénitas son las
anomalías más frecuentes al nacer.El diagnóstico precoz de las mismas es
importante, ya que la presentación clínica puede
ser brusca, pudiendo producir incluso la muerte. La
presente investigación se propuso como objetivos
proponer una estrategia preventiva preconcepcional basada en los
elementos técnicos del asesoramiento genético como
instrumento de prevención en el nivel primario . Para lo
cual se realizó una amplia revisión de las estadísticas de los defectos
congénitos que causaron muerte en
niños
menores de un año, fallas reproductivas procedente del
centro de genética
provincial, los cuales fueron reflejados en tablas.

La mortalidad infantil de la provincia fue (1,3 por mil
nacidos vivos) comportándose los municipios de
Manicaragua, Placetas y Camajuaní por encima de la tasa
provincial. Se observó que la prevalencia de defectos
congénitos en nacidos vivos va disminuyendo en el tiempo, sin
embargo Corralillo, Encrucijada, Placetas presentaron las tasas
más elevadas.

Por su parte en el caso de las defunciones en menores de
un año, predominaron las cardiopatías, seguidas de
las malformaciones digestivas, donde con mucho las más
frecuentes fueron las atresias esofágicas e intestinales.
.A continuación se realizó una revisión
bibliografía acerca
de las cardiopatías congénitas y se trabajó
con un caso perteneciente al municipio Sagua la Grande, se
visitó a la familia y
se citó a consulta de asesoramiento genético,
realizándose entrevista y
encuesta
.

Se diseñó una estrategia preventiva de
asesoramiento genético, que se le brindó a la
padres del caso índice, contribuyendo así a la
compresión, prevención y educación sobre la
enfermedad.

INTRODUCCIÓN:

La Genética Médica como especialidad, se
ha desarrollado considerablemente en los últimos
años, hasta el punto de que no existe en la actualidad
tema más abordado y discutido que el de los genes que
causan enfermedades.
En Cuba esta
ciencia ha
sido objeto de un paulatino pero intenso programa de
transformaciones, consolidando un Programa Nacional de
Prevención de Malformaciones Congénitas y
Enfermedades Hereditarias (1).El mismo ha sido
diseñado de manera, que las parejas con riesgo o sin este
puedan conocer tempranamente las posibilidades de que su futuro
hijo sea portador o no de alguna de ellas, las cuales constituyen
una causa importante de aborto y
morbimortalidad pediátrica (2,3).

En los últimos años el diagnóstico,
prevención y tratamiento de las enfermedades
genéticas permiten disminuir apreciablemente la mortalidad
producida por estas enfermedades, lo que, junto a la
reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas y
nutricionales ha situado a las enfermedades congénitas
entre las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil,
considerándose de manera global que estos defectos afectan
en el mundo por lo menos al 5% de los nacidos vivos .

Las malformaciones congénitas constituyen una de
las 10 primeras causas de mortalidad infantil (MI) y en 22 de 28
países de América
Latina ocupan entre el segundo y el quinto lugares entre las
causas de defunción en los menores de 1 año y en
nuestro país se encuentra en el segundo lugar como causa
de mortalidad infantil. (4,5)

La incidencia de malformaciones cardiovasculares
o defectos cardiacos congénitos (DCG), ha
sido estimada en 8 a 9 X 1 000 nacidos vivos y se considera que 2
X 1 000 serán malformaciones complejas de difícil
tratamiento y mal pronóstico que pueden alcanzar la cifra
de 350 cardiopatías. (6)

En nuestra provincia Villa Clara la mortalidad por
malformaciones congénitas se comportó con una tasa
de 1,4 X 1000 nacidos vivos en el año 2004, por lo que
identificar precozmente la afección, permite intervenir
tempranamente y desarrollar estrategias que
van encaminadas a mejorar la calidad de
vida y lograr una dinámica familiar adecuada, por lo que nos
motivamos a realizar la presente investigación.
(7,8)

OBJETIVOS:

GENERAL:

Proponer una estrategia preventiva preconcepcional
basada en los elementos técnicos del Asesoramiento
Genético para la prevención de Cardiopatías
Congénitas.

ESPECÍFICOS:

1. Identificar frecuencia de defectos congénitos
   como causa de fallas reproductivas y mortalidad en
   recién nacido menores de un año en la provincia
   de Villa Clara.
2. Establecer frecuencia de mortalidad en menores de un
   año por muerte súbita o causa
   desconocida.
3. Determinar el vínculo entre causa de muerte
   declarada y la etiología probable del
   defecto.
4. Diseñar una estrategia preventiva
   preconcepcional basada en los elementos técnicos del
   Asesoramiento Genético haciendo énfasis en la
   estimación de riesgo de recurrencia para las
   Cardiopatías Congénitas.

REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA:

El defecto cardiaco congénito (DCG) es un
problema cardíaco de nacimiento causado por el desarrollo
inadecuado del corazón
durante el período fetal. En la mayoría de los
casos de niños nacidos con una cardiopatía
congénita, no existe un motivo conocido para la
malformación del corazón (9)

Incidencia

Las cardiopatías congénitas son
anomalías mayores más frecuentes al nacer, con una
incidencia aproximada de 8 por 1000 nacidos. Los
científicos saben que algunos tipos de DCG pueden
relacionarse con una anormalidad en los cromosomas del
bebé (5 a 6 por ciento), defectos de gen único (3 a
5 por ciento) o factores ambientales (2 por ciento).

En el 85 al 90 por ciento de los casos, no existe una
causa identificable para el defecto cardíaco y, por lo
general, se considera que puede producirse por una herencia
multifactorial. (9)

En la tabla aparecen las frecuencias de aparición
de las Cardiopatías Congénitas:
(10)

Nociones Generales sobre la
Cardiogénesis.

El Sistema
cardíaco en su totalidad el corazón, los vasos y
las células
sanguíneas tienen su origen en la hoja germinativa
mesodérmica aún cuando en una etapa inicial forman
una estructura par
hacia el vigésimo segundo día de desarrollo los dos
tubos forman un único tubo cardiaco ligeramente incurvado
constituido por un tubo endocardio interno y una hoja
miocárdica que lo rodea. En el curso de la cuarta a la
séptima semana el corazón se divide en una
estructura típica con cuatro cámaras.
(11)

Tabicamiento del bulbo:

• El bulbo esta dividido en el tronco (aorta y tronco
  pulmonar)
• El cono (infundíbulo de la aorta y del
  tronco pulmonar)
• La porción trabeculada del ventrículo
  derecho.

La región del tronco se halla dividida por el
tabique aórtico pulmonar en forma de espiral en dos
arterias principales las tumefacciones del cono dividen a los
infundíbulo de los canales aórticos y pulmonar y
ocluyen el orificio interventricular con tejido de la almohadilla
endocardica inferior, muchas anomalías vasculares se
consecuencia de la división anormal en la región
tronco conal y en ellos pueden intervenir las células de
la cresta neural que contribuye a la formación de las
tumefacciones del tronco(11)

En consecuencia, la aorta nace del ventrículo
derecho y la arteria pulmonar del izquierdo a veces se
acompaña de un defecto en la porción membranas del
tabique interventricular, por lo común esta combinada con
un conducto arterioso persistente, dado que las células de
la cresta neural contribuye a la formación de la
almohadilla troncales, las lesiones de esta célula
pueden provocar defectos cardíacos de la región
infundibular. (12)

Genética:

A final de la tercera semana el tubo cardíaco
tiene una simetría bilateral, el esbozo cardíaco se
mantiene en este momento como un órgano tubular no
tabicado que pronto experimenta un plegamiento
característico hacia la derecha, cuyo resultado es la
formación de un asa en forma de S. Se ha demostrado
claramente que la formación del asa es una propiedad
intrínseca del tubo cardíaco en desarrollo, lo cual
es expresión del programa genético de la
cardiogénesis. La primera indicación molecular del
desarrollo asimétrico se observa la expresión del
factor de trascripción C_HAND en el lado caudal e
izquierdo del tubo , mientras que el D_HAND se expresa en el
primordio del ventrículo derecho estos cambios se traducen
en la localización asimétrica de los filamentos de
actina en los microtúbulos, crecimiento diferencial de las
células miocardicas que se manifiesta con surgimiento de
brotes de actividad mitótica en determinadas regiones
,cambios dramáticos en la forma y disposición
celular y liberación de morfógenos difusibles que
actúan sobre las células la formación del
asa modifica la forma del
corazón(12)

Causas:

Los defectos cardiovasculares son etiológicamente
heterogéneos. Se observan en la mayoría de los
síndromes, tanto genéticos como ambientales y con
una relativa frecuencia forman parte de cuadros polimalformativos
de causa desconocida. Dada la complejidad de los procesos
embriológicos que tienen lugar en la morfogénesis
cardiovascular (integración de las funciones
celulares, crecimiento, curvatura, septación, constitución de cámaras) se asume
que debe haber multitud de genes implicados en dicho
desarrollo.

Efectivamente ese sustrato genético debe ser
importante si tenemos en cuenta que se ha observado que la
frecuencia de cardiopatías en hermanos de individuos
afectados es dos o tres veces superior a la esperada. Cuando los
defectos cardiovasculares se presentan como único defecto
del recién nacido se consideran de causa multifactorial.
Es decir que se produce como consecuencia del efecto de muchos
genes (poligenes) interactuando con factores
ambientales.

Generalmente los defectos multifactoriales se suelen
incluir dentro del grupo de causa
desconocida. La expresión "herencia multifactorial"
significa que el defecto de nacimiento puede ser provocado por
"muchos factores". Por lo general, los factores son tanto
genéticos como ambientales; la combinación de los
genes de ambos padres, sumada a factores ambientales
desconocidos, produce el rasgo o la condición.

Durante las primeras ocho semanas del desarrollo fetal,
el corazón se esta formando. El problema se produce en la
mitad de este período.

Algunos defectos cardíacos congénitos
pueden presentar un vínculo genético, ya sea debido
a un defecto de un gen, una anomalía cromosomica o una
exposición al medio
ambiente. Esta es la causa de la frecuente aparición
de problemas
cardíacos en ciertas familias. La mayoría de las
veces este defecto cardíaco se presenta
esporádicamente al azar sin razones claras para su
desarrollo. (11,12)

Los factores maternos y los DCG:

La mayoría de las madres de los recién
nacidos con una cardiopatía congénita
tendrán que analizar críticamente sus propios
hábitos de conducta durante
el embarazo para
tratar de encontrar una causa de la enfermedad de su hijo. Es
importante recordar que la mayoría de los casos de
cardiopatía congénita no tienen una causa conocida.
Sin embargo, se sabe que algunos tipos de DCG se producen con
mayor frecuencia cuando la madre toma contacto con ciertas
sustancias durante las primeras semanas del embarazo, cuando el
corazón del bebé se está
desarrollando.

Algunas enfermedades maternas y los medicamentos que se
ingieren para el tratamiento de las mismas han demostrado afectar
el desarrollo del corazón.

Es posible que las mujeres que tienen trastornos
convulsivos y necesitan tratarse con medicamentos anticonvulsivos
corran un riesgo mayor de tener un niño con una
cardiopatía congénita, al igual que las mujeres que
toman litio para el tratamiento de la depresión.
Las madres que tienen fenilcetonuria (FCU) y que no se someten a
una dieta especial para controlar la enfermedad durante el
embarazo corren un riesgo mayor de tener un niño con una
cardiopatía congénita.

Del mismo modo, las mujeres que padecen diabetes insulino
dependiente (particularmente si la diabetes no se controla
adecuadamente) o lupus eritematoso sistémico pueden tener
un riego mayor de tener un niño con defectos
cardíacos. Es importante que las mujeres que padecen estas
enfermedades crónicas reciban una asesoría especial
antes de iniciar un embarazo. (13)

La rubéola es una de las causas conocidas de
defectos de nacimiento. Una madre que contrae rubéola
durante su embarazo tiene muchas probabilidades de tener un
neonato con defectos de nacimiento, incluyendo una
cardiopatía congénita.

Los antecedentes familiares y los DCG:

Aproximadamente un 1 por ciento de los niños en
la población general nacen con una
cardiopatía congénita. Sin embargo, el riesgo
aumenta cuando uno de los padres padece una cardiopatía
congénita o cuando otro hermano nació con un
DCG.  La causa genética está clara en los
casos de cardiopatía que se presentan:
(14)

• Con carácter familiar: es decir, dentro de
  una misma familia
  existen varios casos
• Que acompañan a alteraciones
  cromosómicas
• Asociadas a Síndromes
  hereditarios

Estimación de Riesgo:

Las estadísticas que aparecen a
continuación evidencian la influencia de los antecedentes
familiares positivos en el incremento del riesgo de
recurrencia:

• Si ha tenido un niño con una
  cardiopatía congénita, la probabilidad
  de que otro niño nazca con DCG oscila entre un 1,5 a
  un 5 por ciento, según el tipo de DCG que padece el
  primer niño.
• Si tuvo dos niños con DCG, el riesgo de
  tener otro niño con DCG aumenta de un 5 a un 10 por
  ciento.
• Si la madre tiene un DCG, el riesgo de tener un
  niño con dicha enfermedad oscila entre un 2,5 y un 18
  por ciento, con un riesgo promedio de 6,7 por
  ciento.
• Si el padre tiene un DCG, el riesgo de tener un
  niño con dicha enfermedad oscila de un 1,5 a un 3 por
  ciento.
• Los DCG relacionados con obstrucciones del flujo
  sanguíneo en el lado izquierdo del corazón
  vuelven a aparecer con mayor frecuencia que otros defectos
  cardíacos.
• Si otro niño nace con un DCG, puede tratarse
  de un tipo de defecto distinto del que se presentó en
  el primer niño.
• Se considera que algunos defectos cardiacos tienen
  una causa de herencia autonómica dominante, lo que
  significa que un padre que tenga este defecto tiene un 50 por
  ciento de probabilidades, con cada embarazo, de tener un
  niño con el mismo defecto, afectando a ambos sexos por
  igual. Asimismo, también hay un 50 por ciento de
  probabilidades de que la descendencia no se vea
  afectada.

Las mujeres que padecen una cardiopatía
congénita deben consultar a un asesor o especialista en
genética antes de quedar embarazadas.

Las anomalías cromosómicas y los
DCG:

En la multiplicación del ADN
(replicación y trascripción) pueden ocurrir
"errores" en el orden de las bases nitrogenadas dando lugar a
mutaciones puntuales, sin causa conocida, o promovidas por
agentes radiactivos, químicos o físicos, de gran
trascendencia en la evolución de las especies y en la
creación de mecanismos adaptativos de sobrevivencia
biológica.

También estas mutaciones pueden ser causa de
muerte o enfermedad del individuo y/o
descendientes, incluyendo las cardiopatías
congénitas. (15)

Los problemas cromosómicos que provocan
síndromes genéticos como el síndrome de
Down, generalmente tienen una mayor incidencia en las
malformaciones cardíacas infantiles. Entre un 5 y un 8 por
ciento de todos los niños con DCG tienen una anormalidad
cromosómica. Existe una cantidad de anomalías
cromosómicas asociadas con los DCG. Entre estas
anomalías se encuentran las siguientes:

• Síndrome de Down.
• Trisomía 18 y trisomía
  13.
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Cri du Chat
  ("maullido del gato").
• Síndrome de Wolf-Hirshhorn.
• Síndrome de DiGeorge (deleción
  22q11)

Con una pequeña muestra de
sangre, puede
realizarse un análisis cromosómico para descartar
la presencia de una anormalidad cromosómica en un
niño con un DCG.

Defectos de gen único:

Se estima que hay 70.000 genes en los 46 cromosomas de
cada célula del cuerpo. Los genes se agrupan en pares; uno
heredado de la madre y otro del padre. Algunos de los
síndromes genéticos asociados con una mayor
incidencia de defectos cardíacos incluyen, entre otros,
los siguientes:

• Síndrome de Marfan.
• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
• Síndrome de Ellis-van Creveld.
• Síndrome de Holt-Oram.
• Síndrome de Noonan.
• Mucopolisacaridosis.

Otros síndromes genéticos no producidos
por un sólo defecto genético pero asociados a un
DCG incluyen el síndrome de Goldenhar (microsomía
hemifacial), el síndrome de William y la asociación
VACTERL (el síndrome VACTERL está compuesto por
malformaciones en la tráquea y el esófago asociadas
con anormalidades vertebrales, anorrectales, cardíacas,
renales, radiales y de las extremidades).

Diagnóstico:

En las familias con DCG presentes en padres o hijos,
puede realizarse una ecocardiografía fetal en el segundo
trimestre, entre las 18 y las 22 semanas de gestación,
para determinar la presencia de defectos cardíacos de
importancia en el feto. En Cuba
se tratan de diagnosticar, sobre todo en los centros
especializados, las cardiopatías congénitas entre
18 y 24 semanas donde el feto pesa menos de 1 000 g. (16,
17,18)

El profesor
Bonilla-Musoles plantea que la época ideal para
estudiar la anatomía cardiaca y
sus posibles malformaciones, oscila entre 24 y 34 semanas, por la
escasa refringencia del pulmón en estas edades
gestacionales, la existencia de una abundante cantidad de
líquido amniótico y el menor grado de
calcificación de las estructuras de
la caja torácica.(19)

El diagnóstico precoz de las cardiopatías
(Cc) es importante, ya que la presentación clínica
puede ser brusca, pudiendo producir incluso la muerte. Son
reconocidas las dificultades incluso para el diagnóstico
de las Cc durante el examen neonatal. Defectos mayores pueden
pasar inadvertidos, manifestándose clínicamente en
forma tardía.

El método
más efectivo para el diagnóstico de las Cc es la
ecografía. Como es imposible efectuar este examen a toda
la población de recién nacidos, su inclusión
al examen sonográfico obstétrico rutinario aparece
como la forma más efectiva de incrementar la pesquisa
antenatal y revelar una cifra de incidencia más real de
Cc. (10,19)

COMUNICACIÓN
INTRAURICULAR

Es un defecto del tabique
interauricular (CIA), que permite el paso de la sangre de la
aurícula izquierda a la derecha. Es la cardiopatía
congénita más frecuente en el adulto y predomina en
las mujeres (relación 2:1 a 3:1). Se distinguen tres tipos
de CIA: (20)

1. tipo ostium secundum (90% de los casos), que
   está situado en la parte central del tabique y puede
   acompañarse de un prolapso de la válvula mitral
   (15-20%); comprender el deslacen
2. tipo ostium primum (5%), que ocupa la parte
   baja, y suele producir insuficiencia valvular
   mitral
3. tipo seno venoso (5%), junto a la
   desembocadura de la vena cava superior, y suele
   acompañarse de un drenaje venoso pulmonar anómalo
   parcial.

COMUNICACIÓN
INTERVENTRICULAR

La comunicación interventricular (CIV) aislada
es la cardiopatía congénita más común
en los niños. Según el tamaño del defecto
septal, la importancia y dirección del shunt y del estado de las
resistencias
vasculares pulmonares se distinguen varios tipos de
CIV.

1. La CIV pequeña o enfermedad
de Roger (inferior a 1 cm) ofrece una resistencia
considerable al paso de la sangre y el cortocircuito de izquierda
a derecha es mínimo (Q.p/Q.s menor de 1,5:1).

2. Si la CIV es de tamaño
mediano (1-1,5 cm), tiene todavía cierto efecto
restrictivo y la presión
del ventrículo derecho es inferior a la sistémica,
aunque el cortocircuito puede ser importante (Q.p/Q.s
2,4:1).

3. En la CIV de gran
tamaño (1,5-3 cm) o CIV hipertensa, se igualan
las presiones de ambos ventrículos (ventrículo
derecho sistémico), que actúan como si fueran un
ventrículo único, y la magnitud del cortocircuito
ya sólo depende de la importancia relativa de las
resistencias vasculares pulmonares y sistémicas (RVP/RVS).
Cuando las RVP son bajas, el flujo pulmonar puede ser masivo
(hipertensión hipercinética) y la
sobrecarga biventricular intensa.

A medida que las resistencias pulmonares aumentan
(hipertensión obstructiva), el flujo disminuye y puede
llegar a invertirse, en cuyo caso aparece:

4. La CIV tipo Eisenmenger con cianosis,
debido a la inversión del shunt. El defecto
septal se convierte en una válvula de escape que
descomprime el circuito pulmonar y cuyo cierre quirúrgico
está contraindicado.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ARTERIOSO:

El conducto arterioso es una estructura normal del feto
en forma de un amplio vaso que conecta el tronco de la arteria
pulmonar con la aorta descendente, inmediatamente por debajo del
nacimiento de la arteria subclavia izquierda.

La mayor parte del gasto del ventrículo derecho
en el corazón del feto no pasa a través de los
pulmones por estar colapsados, sino del conducto arterioso hacia
la aorta descendente y de esta a la placenta que es el
órgano donde se lleva a cabo la oxigenación de la
sangre fetal.

Conociéndose por persistencia del conducto
arterioso (PCA) a la cardiopatía que presenta cuando no se
produce el cierre espontáneo fisiológico y
anatómico del conducto arterioso en el tiempo
establecido.

La PCA es más frecuente en el prematuro,
generalmente producto de su
inmadurez, siendo a su vez más frecuente en estos
pacientes su cierre espontáneo a medida que va madurando
el niño.

En el niño a término es menos frecuente la
presencia de PCA pero sí es más difícil de
cerrar espontáneamente en el caso de presentarse, ya que
generalmente la PCA se debe a una malformación
congénita relacionada muy probablemente con un defecto
anatómico primario del tejido elástico de la pared
del conducto arterioso.

ASESORAMIENTO
GENÉTICO:

El asesoramiento genético ha transitado por
varias etapas, plateándose diferentes modelos
relacionados con el mismo (21):

• Modelo eugenésico.
• Modelo médico preventivo.
• Modelo basado en la toma de
  decisiones.
• Modelo psicoterapéutico.

En la década del 70, específicamente en
1975 se ofrece una definición del mismo: "Es un proceso de
comunicación relacionado con los problemas humanos, y
asociado al riesgo de ocurrencia o de recurrencia de un trastorno
genético en una familia, incluyendo la
participación de una o más personas entrenadas para
ayudar al individuo o a su familia" a :(22)

1. Comprender los hechos médicos,
incluyendo el diagnóstico, el curso probable de la
enfermedad, y el manejo disponible.

2. Apreciar la forma en que los factores
hereditarios contribuyen a la enfermedad y el riesgo de
recurrencia en parientes específicos.

3. Entender las alternativas u opciones para
manejar el riesgo.

4. Elegir un curso de acción
que parezca apropiado para ellos, en vista de sus riesgos,
objetivos familiares, sus principios
éticos, religiosos.

5. Ajustarse lo mejor posible a un miembro de la
familia afectado y/o al riesgo de recurrencia.

Metodológicamente es imprescindible cumplir con
cuatro elementos básicos: el diagnóstico,
estimación de riesgo, comunicación, soporte o
basamento.

El diagnóstico: es el elemento más
importante de los que se utilizan en las sesiones de trabajo, el
cual se basa en la realización de un interrogatorio
completo, con vistas a conocer la evolución real de la
patología, la historia familiar,
así como todos los datos necesarios
para confeccionar el árbol genealógico, pues el
mismo nos ayuda a determinar el patrón de herencia y el
riesgo de recurrencia.

Es de gran valor realizar
un buen examen físico, minucioso y completo en busca de
dismorfias y malformaciones. En la historia clínica se
deben incluir los resultados de los estudios indicados,
complementarios de rutina y especializados así como
resúmenes de necropsias si existieran (23,
24,25).

La estimación de riesgo: Es el segundo elemento
del asesoramiento genético.

Este se define como la probabilidad de que un trastorno
genético aparezca en una familia (riesgo de ocurrencia) o
que estando presente, recurra en otro miembro (riesgo de
recurrencia).Puede ser estimado sobre la base del conocimiento
del mecanismo causal del trastorno, o de la
experiencia.

La comunicación constituye un aspecto asesorador
para la adecuada realización del asesoramiento
genético, debiéndose garantizar la privacidad y sin
presión de tiempo, además de utilizar la
terminología adecuada, la cual debe ser asequible y
sencilla para que de esta manera el asesorado reciba el mensaje
que se le intenta trasmitir(24,26).

Es necesario hacerle saber el cuadro clínico de
la enfermedad, su mecanismo de producción, exámenes
complementarios, complicaciones, pronóstico,
evolución, tratamiento y conducta a seguir, realizando
siempre la estimación del riesgo
(24,27).

El soporte o basamento debe iniciarse desde la primera
sesión, y ser mantenido y reforzado a todo lo largo del
proceso, ayudando a la pareja y su familia a prepararse para
enfrentar el riesgo que representa una enfermedad
genética. El asesorador debe ser capaz de percibir y
comprender las manifestaciones de angustia, culpa y si así
lo entiende solicitar interconsulta con el psicoterapeuta
(24, 26, 27,28).

En la práctica del asesoramiento genético
deben tenerse en consideración principios éticos
los cuales no deben violarse nunca como son: la confidencialidad,
autonomía, información, equidad y la
beneficencia. (28, 29,30)

• Confidencialidad
• Autonomía
• Información
• Beneficencia

Se plantea que el asesoramiento genético
encierra en si mismo un aspecto educativo, constituyendo un
proceso activo que favorece la toma de decisiones por el
individuo, previo análisis, interpretación y reflexión sobre
sus condiciones de vida, sus necesidades y sus problemas
(30,31)

El diagnóstico prenatal es el encargado de
ofrecer seguridad si el
feto es sano y en él nos apoyamos para brindar
información, establecer pronóstico y ofrecer
opciones reproductivas cuando este está afectado
beneficiando de esta manera a la familia
(32).

MATERIAL Y
MÉTODO:

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal,
para evaluar la mortalidad infantil por malformaciones
congénitas, con carácter retrospectivo entre el
2003 y junio del 2005 en la provincia de Villa Clara.

Las estadísticas vitales requeridas de la
natalidad global se revisaron a partir de los datos del
Departamento de Estadísticas Provincial de Salud, así como se
revisaron los registros de
malformados, defunciones fetales, protocolos
necrósicos, reparos de los mismos e interrupciones de la
gestación de causa genética provenientes de los
servicios de
Genética, Anatomía Patológica, y de las
fuentes
estadísticas del Programa Materno Infantil.

Las variables de
salida consideradas fueron: municipio de procedencia, año
de nacimiento, condición al nacer (nacido vivo, nacido
muerto, e interrupción de la gestación de causa
genética), tipo de malformación congénita,
clasificación etiológica del defecto
congénito (considerando tres grupos
principales: monogénicos, cromosómicos y
multifactoriales) y causa de muerte declarada en el reparo
necrópsico.

El universo se
constituye por el total de nacidos en el período en la
provincia que fueron 20 258, de ellos 20015 son nacidos vivos y
243 perdidas fetales, de las cuales 151 son muertes fetales
tardías y 92 muertes fetales intermedias.

La muestra de acuerdo a los criterios de
inclusión quedó conformada por: 158 productos
fallecidos con malformaciones congénitas que fueron; todas
las defunciones ocurridas en nacidos vivos que fallecen antes de
cumplir un año de vida por causa genética en la
provincia (26), las fallas reproductivas por malformaciones
congénitas (132), de ellas 121 por interrupción de
la gestación de causa genética y 11 ocurridas en
pérdidas fetales (8 en fetales tardías y 3 fetales
intermedias). Además se considero un caso de muerte
súbita.

Para estudiar las frecuencias de fallas reproductivas
por malformaciones congénitas se hicieron las siguientes
consideraciones: Incluir los productos fallecidos por
malformaciones congénitas que ocurrieron como muerte fetal
intermedia o tardía, e interrupciones de causa
genética.

Las defunciones de causa genética en menores de
un año fueron 26, y especialmente en el municipio de Sagua
la Grande fueron 2 casos por esta causa, uno un paciente con
Atresia Duodenal y otro un niño con Cardiopatía
Congénitas Compleja y que es el caso motivo del presente
estudio.

Las fallas reproductivas fueron 132 en la provincia,
considerando pérdidas fetales e interrupciones por
diagnóstico prenatal positivo, en el municipio de Sagua la
Grande fueron específicamente una muestra de
10.

Para evaluar la frecuencia de los defectos
congénitos se calcularon las tasas de prevalencia y para
la frecuencia de mortalidad por defectos congénitos las
tasas de mortalidad infantil. Las tasas de prevalencia de
defectos congénitos y las tasas de mortalidad infantil
fueron expresadas por mil nacidos vivos o nacidos en los casos de
las tasas ajustadas.

La prevalencia fue calculada de la forma
tradicional:

(Malformados en Nacidos Vivos/ Nacidos vivos totales)
x1000

La prevalencia ajustada se calcula de la siguiente
forma:

(Malformados registrados en Nacidos Vivos, Muertos e
Interrupciones de causa Genética / Nacidos totales
(Incluidos todos los NV y los NM) x1000

La mortalidad infantil por malformaciones fue calculada
de la forma habitual:

(Nacidos vivos fallecidos menores de un año con
malformaciones / Nacidos vivos totales) x 1000.

La mortalidad infantil ajustada, se calcula:

(Malformados que se interrumpen por diagnóstico
prenatal positivo + Malformados en nacidos muertos + Nacidos
Vivos fallecidos con menos de un año con malformaciones) /
Nacidos totales (Incluidos todos los NV y los NM)
x1000

En la condición al nacer se tuvo en cuenta
operacionalizar las variables para este estudio de la siguiente
forma:

Nacido Vivo: Expulsión o
extracción completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del embarazo, de un
producto de la concepción que, después de dicha
separación, respire o dé cualquier otra
señal de vida, como latidos del corazón,
pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos
de los músculos de contracción voluntaria, tanto si
se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no
desprendida la placenta.

Nacido muerto: Muerte del producto
de la concepción, antes de su expulsión o su
extracción completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del embarazo; la muerte
está indicada por el hecho de que después de la
separación, el feto no respira ni da ninguna otra
señal de vida, como latidos del corazón,
pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos
de los músculos de contracción voluntaria. Fueron
considerados Nacidos muertos los siguientes productos:

Muerte fetal tardía: Aquella que ocurre
después de las 28 semanas gestacionales, o considerando
toda aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de
un feto de 1000 gramos ó mas de peso independiente de la
edad gestacional.

Muerte fetal Intermedia: Aquella que ocurre entre
las 20 y las 27,6 semanas gestacionales, o considerando toda
aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de un
feto que pesa entre 500 y 999 gramos independiente de la edad
gestacional.

Muerte fetal precoz (Abortos): Aquella que ocurre
antes de las 20 semanas gestacionales, o considerando toda
aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de un
feto que pesa menos de 500 gramos independiente de la edad
gestacional. En esta investigación, no se incluyeron en la
muestra de estudio por considerar que no constituyen un dato
fidedigno pues conocemos que no todos los abortos precoces se
notifican a instituciones
médicas y algunos pasan inadvertidos por la propia
embarazada, tampoco son estudiados por Anatomía
Patológica en su totalidad.

Interrupción de la gestación de causa
genética: En Cuba la que se realiza por el
diagnóstico positivo de un feto afectado de una
malformación grave o de un retraso mental severo que le
impida al individuo valerse por si mismo, que se realiza a
solicitud de la embarazada antes de las 25 semanas gestacionales,
para esta investigación se consideró todas las
mujeres que se le interrumpió la gestación, ya sea
con diagnóstico positivo por ultrasonido, estudios
citogénetico bioquímico o molecular.

Se estableció la frecuencia de mortalidad por
muerte súbita o causa desconocida en la provincia de Villa
Clara y se realizó un estudio retrospectivo de corte
transversal para determinar el vínculo entre causa de
muerte declarada y la etiología probable de los defectos
congénitos presentados en la provincia en el
período referido. Para ello se realizó una
revisión de documentos con
información de las estadísticas genéticas
provinciales en el centro de Genética de la provincia,
así como en los Departamentos de Estadísticas
Provinciales y Municipales.

Para la evaluación
del vínculo existente entre la causa de muerte declarada y
la etiología probable del defecto, se revisaron las
estadísticas provenientes del programa de atención materna infantil en las
áreas de salud, los registros del Departamento de
Genética, así como los registros de necropsias y
sus reparos correspondientes, efectuados por los respectivos
Comité de Mortalidad Hospitalaria. La evaluación de
la etiología probable del defecto genético se
realizó respetando el criterio de los especialistas de
Genética y expertos de otras especialidades afines que
evaluaron los pacientes cuando estaban vivos o a los fetos en el
caso de las fallas reproductivas y se procedió a
clasificarlos de acuerdo a los tres grandes grupos
etiológicos, en que se subdividen las enfermedades
genéticas: cromosómicas, monogénicas y
multifactoriales.

Una vez que se evaluaron las causas de mortalidad
infantil por defectos congénitos se procedió a la
selección de una familia de interés a
la cual se le elabora una estrategia preventiva preconcepcional
de asesoramiento genético.

Una vez que se evaluaron las causas de mortalidad
infantil por defectos congénitos, se llevó a cabo
un estudio familiar encaminado a la elaboración de una
estrategia de Asesoramiento Genético preconcepcional en
una familia con un fallecido, el cual estuvo incluido dentro de
las muerte menores de un año por anomalías
congénitas, diagnosticándose una cardiopatía
congénita compleja, esta familia fue visitada por el
máster en asesoramiento genético y la autora del
trabajo.

Se elaboró un documento (consentimiento
informado) que fue presentado a la pareja y aprobado por ellos;
para conocer la Historia Natural de la Enfermedad y su posible
deshelase, teniendo en cuenta datos de interés como edad
actual, grado de escolaridad, APF y APP de la mamá y el
papá, Historia Obstétrica de la mamá,
diagnóstico, resultado de exámenes complementarios,
otras afecciones asociadas, nivel de conocimiento de la
enfermedad, asistencia previa a servicios de
genética.

La información obtenida durante la entrevista
nos permitió confeccionar el Árbol
Genealógico que abarca tres generaciones, mediante el
programa PAINT, para
así establecer el patrón de herencia y riesgo. Con
la ayuda de los datos obtenidos se confeccionó la Hoja
Informativa-educativa (Anexo #4) de la enfermedad que incluye:
concepto, modo
de herencia, principales manifestaciones clínicas,
diagnóstico, posibilidades de diagnóstico prenatal,
tratamiento, pronóstico y evolución; previa
revisión bibliográfica actualizada sobre el
tema.

Apoyados en los elementos técnicos del
Asesoramiento genético se realizó un diseño
preventivo preconcepcional de las cardiopatías
congénitas en el nivel primario de salud.

• Diagnostico: Para llegar a él se utilizo el
  interrogatorio, para la recolección de toda la
  información de la historia natural d la enfermedad,
  así como estudios realizados para la emisión del
  diagnóstico, antecedentes patológicos familiares
  y personales, confección de la historia clínica
  genética que incluye además el examen
  físico y el árbol genealógico.
• Estimación de riesgo: se realizó
  mediante el análisis del árbol genealógico
  y se explicó la probabilidad para la descendencia,
  haciendo uso el manual de
  asesoramiento genético. Se brindo opciones reproductivas
  y riesgo de recurrencia.
• Comunicación: estuvo presente en todo el
  proceso utilizando un lenguaje
  claro y sencillo, no solo informando, sino también
  comprendiendo a los pacientes, haciendo una evaluación
  psicosocial de los mismos, utilizando como método la
  entrevista, se intercambió información,
  reexploraron conocimientos, expectativas, preocupaciones,
  esperanzas, se identificaron necesidades, se evaluó el
  impacto médico, genético, psicológico,
  teniendo en cuenta los aspectos éticos, se dio
  seguimiento y apoyo. La pareja recibió una hoja
  informativa-educativa donde se resumen toda la
  información que se brindo acerca de los principales
  aspectos de la enfermedad.
• Soporte o basamento: se brindó apoyo
  psicológico desde el primer encuentro, le ofrecimos las
  opciones reproductivas disponibles y la posibilidad de
  consultarnos siempre que lo necesiten.

ÁRBOL
GENEALOGICO:

LEYENDA:

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

La provincia Villa Clara está ubicada en la zona
central de nuestro país, formada por 13 municipios con una
población total aproximada de 836 350 habitantes, cuya
actividad económica fundamental es la industria
azucarera.

En nuestra provincia se realizó el estudio
central con el propósito de conocer las causas reales de
mortalidad en niños nacidos con defectos congénitos
y estudiar los casos de niños que tuvieron muerte
súbita o desconocida aún sin la detección de
un defecto congénito en el período de Enero del
2003 a Junio del 2005.

En nuestro caso particular realizamos además el
estudio familiar de un caso fallecido con Cardiopatía
Congénita en el municipio de Sagua y propusimos una
estrategia de intervención preventiva dirigida a casos
como este con el objetivo de
contribuir a la disminución en el país de la tasa
de mortalidad infantil en menores de un año. Para el mejor
análisis del mismo nos apoyamos en las siguientes
tablas.

En Tabla # 1 En la tabla 1 se muestra los
resultados de la evaluación de la frecuencia de los
defectos congénitos ocurridos en el
período.

Se registraron en la provincia 202 malformados nacidos
vivos, para una tasa de 10,1 por mil. En el tiempo se observa que
la prevalencia en nacidos vivos va disminuyendo, lo que puede
considerarse reflejo del papel que juega el diagnóstico
prenatal al disminuir los nacidos vivos con malformaciones,
(pasó de10, 9 por mil en el 2003 a 9,38 por mil en el
primer semestre del 2005).

En el transcurso de las últimas 4 décadas,
el diagnóstico prenatal ha mostrado un desarrollo
impresionante y rápido, tanto en el número de
mujeres estudiadas como en problemas y trastornos, para los que
se cuenta con las pruebas
idóneas (29).

Las tasas más elevadas se presentaron en
Corralillo, Encrucijada, Placetas y Cifuentes.

En el municipio de Sagua la Grande, la prevalencia de
malformaciones en nacidos vivos fue de 9,10 por mil, por lo que
se ubica entre los municipio de menor prevalencia.

El programa de Genética de Cuba establece que
ante la presencia de una malformación genética o
una enfermedad genética grave, incompatible con la vida o
que presuponga grandes secuelas, y siempre que la pareja lo
solicite libre y voluntariamente, se puede proceder a la
interrupción del embarazo, que se realizará hasta
la semana 26 de la gestación. (29)

Por eso es muy importante lograr el diagnóstico
antes de este tiempo gestacional, dicho diagnóstico se
basa en elementos de alta probabilidad, lo que conlleva un margen
de error, además de que existen malformaciones y otros
defectos congénitos que no se manifiestan ni por
ultrasonido ni por otros estudios en etapas tempranas del
embarazo o antes de esta edad gestacional.

Una forma de evaluar el nivel que hubiera alcanzado la
prevalencia de malformaciones en nacidos de no existir el
diagnóstico prenatal se presenta en la tabla # 2.
La prevalencia ajustada fue de 16,5 por mil, donde se registran
334 malformados (como se explicó en material y métodos
incluyen nacidos vivos, fallecidos y las interrupciones de la
gestación de causa genética).

En esta situación las prevalencias más
elevadas fueron en Corralillo, Encrucijada, Camajuaní,
Placetas y Manicaragua. Se resalta el interés de este
análisis, por cuanto, en los municipio de Camajuaní
y Manicaragua, cuando se analizó la prevalencia en nacidos
vivos no se puso en evidencia la elevada frecuencia de
malformaciones, que quedaba enmascarada por las interrupciones de
causa genética, sin embargo cuando se analizan todos los
casos, se comprueba que estos dos municipios también
requieren atención epidemiológica por la frecuencia
elevada de presentación de los defectos congénitos,
lo que justifica analizar la prevalencia ajustada.

Para el municipio de Sagua la Grande, la prevalencia
ajustada se comportó con un valor de15.9 por mil,
resultado que se considera dentro de los más bajo de la
provincia.

En la tabla # 3, se presenta de forma general, la
mortalidad infantil en la provincia en el período
estudiado, así como el comportamiento
de los casos de muerte súbita. Cuando se considera la
mortalidad infantil de todas las causas, ésta fue de 4,9
por mil, mientras la mortalidad por malformaciones
congénitas fue de 1,30 por mil (26 fallecidos menores de
un año por estas causas en el período) y la
mortalidad por muerte súbita de causa desconocida fue de
0,05 por mil, con un solo caso en el año 2003, por lo que
en Villa Clara este evento no tuvo una prevalencia
elevada.

El paciente donde se presento la mortalidad de causa
desconocida procede del municipio de Cifuente. No obstante la
mortalidad por defectos congénitos sigue siendo la segunda
causa de muerte en menores de un año y un problema de
salud en nuestro país y en el mundo.
(2)

La mortalidad infantil por malformaciones
congénitas considerando los 13 municipios se presenta en
la tabla # 4. En los 20 015 nacidos vivos, se produjeron
26 fallecidos menores de un año por malformaciones, para
una tasa de 1,30 por mil. Esta resultó más elevada
en Manicaragua (3,21 por mil), Camajuaní, Placetas y
discretamente en Corralillo. En general con la excepción
de Encrucijada, coincide con los municipios de prevalencia
ajustada más elevada.

La mortalidad infantil en nuestro municipio de Sagua,
fue de 1, 40 por mil, la que fue mayor a la tasa provincial.
Entre los casos que causaron mortalidad infantil en el municipio
se encuentra un paciente con Cardiopatía Congénita
Compleja, que fue por su interés el caso seleccionado para
confeccionar la estrategia preventiva de asesoramiento
genético a la familia que se presenta en este trabajo, ya
que esta anomalía congénita representa una de las
principales causas de mortalidad infantil no sólo de
nuestra provincia sino del país.

Por el interés de evaluar el impacto de los
programas de
diagnóstico prenatal, en las tasa de mortalidad infantil
por malformaciones en el período, hemos hecho un
análisis que se presenta en la tabla # 5. Se
consideró la mortalidad infantil ajustada (incluyendo como
casos fallecidos la totalidad de los casos interrumpidos por
diagnóstico prenatal positivo (121), y además los
nacidos vivos que fallecieron (26) y las muertes fetales con
malformaciones (11), para un total de 158, lo que
representaría una tasa de mortalidad infantil de 7,8 por
mil, que hubiera alcanzado cifras muy elevadas en Manicaragua
(15,9 por mil) y superiores a 10 por mil en Encrucijada,
Camajuaní y Caibarien. Si bien el ciento por ciento de los
fetos que fueron abortados por decisión de la pareja ante
un diagnóstico prenatal positivo, no hubieran causado
mortalidad infantil antes de los primeros 12 meses de vida, no
cabe dudas de que un porciento importante de ellos, si lo hubiera
causado y esto es un reflejo indirecto de la repercusión
de dichos programas en las bajas tasas de mortalidad infantil,
que se han alcanzado en la provincia con resultados por debajo de
5 por mil desde hace varios años.

Para el municipio de Sagua, la mortalidad infantil
ajustada fue de 8,29 por mil, y entre los caso incluidos: 1
Riñón Poliquístico, 1 Trisomías 18, 1
Gastroquisis , 1 Enfermedad Adenomatoide Quística
Pulmonar, 2 Hidronefrosis, 2 Hidrops fetal, 1 Hidrocefalia, 1
Enfermedad metabólica no clasificada, 1 Atresia Duodenal,
1Cardiopatía Congénita Compleja.

Un resumen con todas las causas de muerte en la
totalidad de los productos con malformaciones congénitas
se presenta en la tabla # 6 .Entre las fallas
reproductivas (pérdidas fetales espontáneas e
interrupciones de causa genética), hubo un predominio de
malformaciones del sistema nervioso
central (25,7%), seguidas de las cardiopatías
congénitas con 18,2%.

Esto se explica por la elevada prevalencia a la
concepción y la eficacia del
programa de prevención de DTN y otras malformaciones del
SNC a través de la dosificación de la AFP del suero
materno y sobre todo la elevada eficacia del ultrasonido en el
diagnóstico prenatal de estos defectos fetales, así
se reporta que más de la mitad de los fetos malformados
pueden ser identificados en etapa prenatal en el estudio de
rutina, ya que la mayoría de los hallazgos son sospechados
en la ultrasonografía inicial. (33)

Del mismo modo en Villa Clara, las cardiopatías
congénitas están alcanzando cifras importantes de
diagnóstico positivo antenatal

Por su parte en el caso de las defunciones en menores de
un año, predominaron las cardiopatías (50%),
seguidas de las malformaciones digestivas (30,8%), donde con
mucho las más frecuentes fueron las atresias
esofágicas e intestinales.

El impacto de las cardiopatías en la mortalidad
infantil ha sido reportado en la literatura de forma
reiterada, así tenemos que en Estados Unidos de
América, las enfermedades cardíacas
congénitas aparecen en 8 de cada 1 000 nacidos vivos y en
Francia se
producen al año 4 000 cardiopatías
congénitas (6 a 7) por 1 000 nacimientos. En un trabajo
similar de la provincia de Guantánamo, (30) las
cardiopatías congénitas ocuparon el primer lugar en
las disfunciones por malformaciones congénitas
comportándose igual que en la provincia de villa
clara.

Igualmente las atresias intestinales, a pesar de los
avances en la cirugía pediátrica, tienen cifras
elevadas de mortalidad perinatal e infantil .Puede observarse que
los defectos anteriormente mencionados, que fueron los que con
mas frecuencia se observaron son de etiología
multifactorial.

En la tabla # 7 se muestran los casos que se
presentaron en el municipio de Sagua la Grande, donde se
evalúa el vínculo entre la causa de muerte
declarada y la etiología probable del defecto en los
fallecidos menores de 1 año.

Se presentaron 2 fallecidos, de los cuales uno fue por
una Atresia Duodenal, cardiopatía Congénita
Compleja.

Al analizar los resultados, se observa que hubo una
elevada correspondencia entre la causa de muerte declarada y la
etiología probable del defecto genético.

La correlación diagnóstico /hallazgos en
la necropsias, es uno de los indicadores
que mide la calidad en ese
diagnóstico y como se observa, en el presente estudio esta
correlación es muy satisfactoria.

La expresión "herencia multifactorial" significa
que el defecto de nacimiento puede ser provocado por "muchos
factores". Generalmente, los factores son tanto genéticos
como ambientales.

Esta herencia multifactorial es responsable de
aproximadamente de la mayoría de todos los defectos
congénitos (6) En este estudio coincidimos con
dicho autor, pues los 2 casos presentados, se clasificaron
etimológicamente como multifactorial.

De estos fallecidos se seleccionó para brindarle
asesoramiento genético la familia a la cual le
falleció un hijo con Cardiopatía Congénita
Compleja, a la cual se le destinaría la estrategia
preventiva preconcepcional de asesoramiento
genético.

Se concluyó que el diagnóstico prenatal
acertado de las malformaciones congénitas y enfermedades
genéticas, contribuyeron a mejorar los indicadores de
mortalidad fetal e infantil del territorio, lográndose un
alto índice de solicitud de la interrupción del
embarazo por parte de la pareja.

Se reafirma el importante papel de la
ultrasonografía en manos expertas para garantizar la
calidad del diagnóstico prenatal de las malformaciones
congénitas y enfermedades genéticas en etapas
precoces del embarazo, aunque hay que seguir incrementando el
número de equipos de ultrasonidos en los diferentes
municipios de la provincia, así como el adiestramiento
del personal
calificado para la realización de este proceder, para
así cubrir la alta demanda que
existe, evitando el nacimiento de niños con alguna
Anomalía Congénita que pueda ser detectada antes de
nacer.

TABLA 1.

PREVALENCIA DE MALFORMACIONES EN NACIDOS VIVOS
SEGÚN MUNICIPIO Y AÑO.

VILLA CLARA 2003-JUNIO 2005

MALF: Malformados en NV

NV: Nacidos vivos totales

Prev: tasa de prevalencia de malformaciones
congénitas (por mil NV)

FUENTE: Datos estadísticos
del Programa Materno Infantil y del Centro Provincial de
Genética.

TABLA 2

PREVALENCIA AJUSTADA DE MALFORMACIONES EN NACIDOS POR
MUNICIPOS Y AÑO.

VILLA CLARA 2003-JUNIO 2005.