- Resumen
- Clínica de la enfermedad
de CarriónCaracterísticas
microscópicas - Patogenia y
fisiopatología de la bartonellosis - Invasión de los
eritrocitos - Disminución de la
inmunidad - Fase verrugosa de la
enfermedad - Primeros cambios
celulares - Factores que explican los
modelos histológicos - Resolución de
lesión - Del vector
- Morfología – Ciclo
biológico – Distribución geográfica –
Comportamiento - Bibliografía
La bartonellosis es una enfermedad milenaria, tanto como
los pobladores de la zona, fueron los Mochicas, Chimu, Nazca,
Huayla, Wari, y tambien la cultura Jama
(5 A.C.) quienes representaron esta enfermedad en sus
cerámicas (huacos) y en ocasiones llego a ser tan severa
como los cuadros clínicos representados en la actualidad y
si la Verruga peruana es tan antigua definitivamente la
bartonellosis aguda también lo es, sin embargo casi nunca
se le tomó una relación directa hasta el sacrificio
de Carrión.
Quizás se le relacionó a la fiebre de la
Oroya como "susto" aunque ya Cieza de León la relacionaba
en 1554 como fiebre con tullimientos, calenturas e
hinchazones.
Hasta hace poco sólo la bartonella bacilliformis
era la única especie de este género,
sin embargo a partir de 1992 fueron incorporándose nuevas
especies habiendo en la actualidad 20 bartonellas identificadas y
unas 30 spp. Desde entonces la bartonella spp ha sido reconocida
como causante de remotas enfermedades incluyendo la
angiomatosis bacillar, enfermedad del arañazo del gato,
bacteriemia crónica, linfadenopatia crónica,
retinitis, etc, la activa investigación de las bartonellas y su
patogénesis ha ido en aumento primero por el número
creciente de especies y el reconocimiento del papel de la
bartonella en enfermedades relacionadas con el SIDA y la
descripción de nuevas entidades
clínicas debido a bartonella spp.
SUMARY
The bartonellosis is a millennial illness, as much as
the residents of the area, they were the Mochicas, Chimu, Nazca,
Huayla, Wari, and also the culture Jama (5 A.C.) who represented
this illness in its ceramics (huacos) and in occasions I end up
being as severe as the clinical squares represented at the
present time and if the Peruvian Wart is so old definitively the
sharp bartonellosis is also it, however hardly ever he/she was
taken a direct relationship until the sacrifice of
Carrión, Maybe he/she was related to the fever of the
Oroya like "fright" although Cieza of León already related
it in 1554 as fever with tullimientos, fevers and swellings.
Until recently the bartonella bacilliformis was only the only
species of this gender, however starting from 1992 they were
incorporating new species there being 20 identified bartonellas
and some 30 spp at the present time. From then on the bartonella
spp has been recognized as causing of remote illnesses including
the angiomatosis bacillar, illness of the scratch of the cat,
chronic bacteriemia, chronic linfadenopatia, retinitis, etc, the
active investigation of the bartonellas and its pathogenesis have
gone first in increase for the growing number of species and the
recognition of the paper of the bartonella in illnesses related
with the AIDS and the description of new clinical entities due to
bartonella spp
Desde su descubrimiento por el científico peruano
Alberto Barton en 1909, la bartonella bacilliformis era la
única especie de su genero que junto
con las familias Bartonellacecae, Rickettsiaceae y
Anaplasmataceae conformaban el orden de las Rickettsiales, su
conformación en este orden se daba por sus
características morfológicas, transmisión
por artrópodos, parasitismo de las células
eucariota que la enmarcaban dentro de este genero.
En 1991 Birtles realiza el primer estudio
filogenético de la bartonella y descubre la estrecha
relación filogenético entre la Bartonella
bacilliformis y la Rochalimaea Quintana. Posteriormente el genero
es reclasificado a partir de datos de
hibridizacion DNA – DNA y secuenciamiento genético
del 16Sr RNA; y a partir de la propuesta de Brenner se
reúne el Genero Rochalimaea al de la bartonella removiendo
a la bartonella del orden de las Rickettsiales surgiendo las
especies B. Bacilliformis, B. Quintana, B. Vinsonii, B.
Elizabethae, y B. Henselae, proponiéndose después
(Birtles) de unir el genero Grahamella al de Bartonella surgiendo
nuevas especies que fueron incrementando las nuevas bartonellas
que en la actualidad llegan a 20 existiendo unas 30 bartonellas
spp que producen enfermedades en animales.
La bartonella bacilliformis es una bacteria Gram (-)
Alfa 2 proteobacteria, Pleomorfica, aeróbica, oxidasa
negativo de localización intracelular facultativa
perteneciente a la clase
Proteobacteria, Reino: Procariotae, Familia
Bartonellaceae, Genero Bartonella, es multiflagelar, posee de 2 a
16 flagelos unipolares que le confieren la invasividad , adopta
formas Cocoide, Ovoide, Cocobacilar y Bacilar tiene un
tamaño aproximado de 2-3 um largo por 0.2 – 0.5 um
de ancho y que nace de la unión de los antiguos
géneros Rochalimae, Gramahella y la propia Bartonella
bacilliformis a los cuales se unen B. Tribocorum, B. Alsatica, B.
Weissii, B. Washoensis, B Koehlereae, B. Birtlesii, B. Capreoli,
B. Chomelii, B. Schoenbuchensis (Fig.1)
Fig 1.- los antiguos géneros Gramahella + el
género Rochalimae + las nuevas bartonellas y
la bartonella bacilliformis forman actualmente el
género bartonellaceae
Fig 2.- Clasificación
taxonómica de las especies de bartonellas
Al pasar los años a la Bartonellosis se le ha
dado diferentes nombres Fig. 3 que han ido identificando a esta
enfermedad, epidemiologicamente se ha descrito la enfermedad
varias Regiones del Perú, en Ecuador (Zumba
(1910), Chinchipe, Manabi). Colombia en las
localidades de Nariño (1936), Cauca (1938), (1988) y casos
esporádicos en
esos países, además se han descrito
cuadros similares en Tailandia y Sudan.
Anteriormente cuando se hablaba de bartonella
bacilliformis se limitaba una altitud y latitud determinada, con
los últimos reportes esto ha variado, aunque se conserva
que la endemia de la enfermedad se limita a cierta zona la
altitud ha variado encontrándose casos de personas
infectadas a nivel del mar y reportes de cuadros similares en
Tailandia y Sudan
Como se puede apreciar el genero actualmente se
encuentra en expansión incorporándose nuevas
bartonellas, hoy se sabe que 8 de estas especies producen
enfermedades en el hombre
B. bacilliformis: enfermedad de Carrión, Verruga
peruana, B. quintana: Fiebre de las trincheras,
angiomatosis bacilar, sepsis, endocarditis, B.
henselae: enfermedad del arañazo del gato,
angiomatosis bacilar, peilosis visceral, endocarditis,
septicemia, Sd paranau, meningitis aseptica B. Vinsonii:
endocarditis, septicemia, B. elizabethae: endocarditis,
peilosis visceral, neuroenteritis, B. grahamii;
neuroenteritis, B. vinsonii; sub esp. arupensis; fiebre,
bacteremia.
una vez que la bartonella ingresa al torrente
sanguíneo, busca su sitio primario de infección,
tradicionalmente el cuadro clínico de la enfermedad se ha
dividido en cuatro periodos dependiendo del huésped
desarrollar alguno de ellos; los periodos del cuadro
clínico son: Incubación Fase aguda o
hemática, Fase intercalar, Fase Eruptiva o verrucosa
aunque como plantea Ciro Maguina en sus trabajos
de investigación se puede ir mucho mas
allá de esto encontrándose las siguientes
características clínicas:
Asintomático, Fase aguda leve, Fase aguda
clásica no complicada, Fase aguda clásica
complicada, Fase Aguda recurrente, Fase aguda y luego fase
eruptiva, Fase eruptiva sin fase aguda, Fase eruptiva y luego
retroceccion aguda, Fase eruptiva recurrente, basándose
sin lugar a dudas a los diferentes estadios que puede presentar
la persona
presentando algunos de ellos y otros no.
CLINICA DE LA
ENFERMEDAD DE CARRION
- ASINTOMATICA
- FASE AGUDA
- Fase aguda leve
- Fase aguda clásica no
complicada - Fase aguda clásica complicada
- Periodo agudo recurrente
- PERIODO O FASE INTERCALAR
- FASE VERRUCOSA O ERUPTIVA
- Fase eruptiva y retroceccion aguda
- Fase eruptiva recurrente
se ha determinado 24 antígenos que han sido designados de
acuerdo a su peso molecular (16 – 160)KDa) de los cuales 6 son
capaces de detectar anticuerpos específicos en pacientes
con bartonellosis estos son los antígenos
18,26,36,48,65,75 y los antígenos 50,65,75 son capaces de
detectar anticuerpos persistentes asumiendo que los
antígenos 65 y 75 son considerados como
principales.
En la membrana externa de la Bartonella Bacilliformis se
han demostrado la presencia de 14 proteínas
cuyo peso molecular varia 11.2 a 275.3 KDa que pueden representar
las proteínas de membrana externa inmuno minantes, en
cambio los
polisacáridos de la membrana externa son pobre
inmunogénicos.
Hay una proteína de probable localización
citoplasmática llamada Bb65 de peso molecular 65 KDa es
uno de los principales antígüenos específicos
de la bartonella bacilliformis, el gen que codifica este
antígeno (7B2) ha sido hallado y secuenciado en la
Echericha Coli, ahora esta proteína BbG5 tiene homologia
con una proteína similar del mycobacterium tuberculosis,
esta proteína ha sido aislada en 13 cepas de Bartonella
Bacilliformis de diferentes regiones del Perú cuya
principal propiedad es
no fijarse a los anticuerpos de la IgM, esta proteína es
incapaz
de detectar anticuerpos en las dos primeras semanas de
la enfermedad o sea en la fase anémica esto quiere decir
que su utilización en esta fase es nula, pero si se fija a
los anticuerpos IgG persistentes desde el primer mes hasta 3
años después del inicio de la fase anémica
por lo que es considerado un excelente antígeno para
estudios seroepidemiologicos , así como también
para estudios retrospectivos de la fase anémica, pero su
efectividad para la fase verrucosa no es del todo favorable,
ahora se encuentra disponible como antígeno recombinante y
se puede aplicar para inmuno diagnostico por el método de
ELISA.
Microcospía electrónica de una bartonella
bacilliformis
PATOGENIA Y
FISIOPATOLOGIA DE LA BARTONELLOSIS
La bartonellosis causada por la bartonella bacillformis
es una enfermedad bifasica que puede dar dos formas
clínicas la Enfermedad de Carrión o fiebre de la
Oroya y la Verruga Peruana, pueden ocurrir secuencialmente muchas
veces con un periodo intercalar silente o presentarse una u otra
solamente.
INFECTA GLÓBULOS |
DE RATA: bartonella |
DE GATO: bartonella |
HUMANOS: bartonella quintana y |
Se pensaba que las bartonellas tenían
predicción solo por los eritrocitos humanos sin embargo se
ha demostrado que no es así, hay bartonellas Zoonoticas y
patogenas humanas. B. henselae infecta glóbulos rojos de
gato, b. tribochorum glóbulos rojos de rata, b. quintana y
b. bacilliformis glóbulos rojos de humanos.
Una vez que el artrópodo infectado Lutzomya
Verrucarum pica al hombre el
desarrollo de
la enfermedad como veremos mas adelante dependerá
fundamentalmente del estado
inmunológico de la persona que desarrollara la enfermedad
en su primera fase , en su segunda fase o simplemente se
volverá temporalmente un reservorio de la bartonella ,
ahora el periodo de incubación de la bartonella
baciliformis puede ser de 5 a 210 días o quizás mas
como se ha descubierto últimamente.
La Bartonellosis tiene tres fases
- Fase Aguda
- Fase Intercalar
- Fase Verrucosa
FASE AGUDA
La fase aguda conocida también como Fase
Anémica o Enfermedad de Carrión se caracteriza
principalmente por la presencia de anemia aguda ,
después de la inoculación de Bartonellas
Bacilliformis por el vector los bacilos alcanzan el torrente
sanguíneo salen de él e infectan a las
células endoteliales de los vasos capilares
(Células de Strong) este seria el lugar primario de la
infección, desde este lugar primario siembra bacterias
hacia el torrente sanguíneo aproximadamente al 5to
día de la inoculación (C. Dehio) y posteriormente
en intervalos de pulso , esto quiere decir que desde el primer
día de la inoculación de las bacterias hasta
aproximadamente el 4 o 5 día hay un periodo
asintomático de esterilidad sanguínea o de
reacomodo bacteriano para encontrar el sitio primario de
infección (células endoteliales ???) como es
sugerido por C. Dehio, sin embargo un número de
insinuaciones surgieren que el lugar primario o el sitio del
santuario estaría localizado en la médula
ósea, ahora las células que juegan el papel de
lugar primario deberán compartir algunas
características comunes a eritrocitos y células
endoteliales y seria el hemangioblasto ya que sabemos que
es el precursor común de los eritrocitos y células
endoteliales incluyendo angioblastos y eritroblastos luego desde
este sitio primario salen grupos de
bacterias hacia el torrente sanguíneo a colonizar
eritrocitos de preferencia maduros infectándolos , ahora
depende del sistema
inmunológico de la persona y del grado de invasividad de
la bacteria para lograr parasitar a un gran numero de eritrocitos
y desencadenar la enfermedad en su fase aguda, si en esta primera
ocasión fallara la bacteriemia entonces las bartonellas
salen de a pulsos desde su sitio primario de infección y
siguen colonizando a los eritrocitos pudiéndose
desarrollar la enfermedad dentro de los primeros 5 días
post infección o en un intervalo de tiempo
mayor.
Paralelamente se produce una hiperplasia del
reticulocito endotelial que se traduce en linfadenomegalia,
hepatomegalia, esplenomegalia, al final de la etapa febril
frecuentemente se produce una disminución temporal de la
inmunidad que ocasiona infección por diferentes
gérmenes patógenos.
Una vez que ingresan al eritrocito ahí se
multiplican en un numero ilimitado (característica solo de
la Bartonella Bacilliformis) mientras las otras bartonellas que
invaden eritrocitos solo se multiplican hasta un máximo de
8, intracelularmente e haciéndolo inaccesible para
cualquier tipo de respuesta inmune persistiendo semanas
intraeritrocitariamente facilitando la transmisión por
artrópodos que succionan sangre, (la
persistencia intraeritrocitaria va a depender de la capacidad de
respuesta de la inmunidad y de los macrófagos para
deglutir los GR infectados.
Una vez que la Bartonella bacilliformis ha alcanzado al
eritrocito se dan las siguientes pasos
- la adherencia
- la invasión
- la Persistencia
ADHERENCIA
La adherencia a los eritrocitos es el primer paso y esta
mediado por proteínas de la superficie bacteriana
aquí actúa la DEFORMINA que es una pequeña
molécula extracelular hidrófoba con afinidad para
la albúmina de 67 KDa que produce invaginaciones, hoyos y
trincheras en la membrana del eritrocito que favorece la
colonización como la entrada a la célula,
es sensible al calor (70 –
80°) e inactivada por proteasas, la kanamicina inhibe su
síntesis.
INVASIVIDAD DEL ERITROCITO
Una vez formado los hoyos o trincheras gracias a la
acción
de la deformina se inicia la invasión o penetración
de la bartonella al interior del eritrocito con ayuda de
proteínas de membrana, factores bacterianos y el
flagelo
el flagelo actúa como un órgano locomotor
y que le sirve para desplazarse, para esto las bacterias reciben
información del exterior por medio de
quimioreceptores que se encuentran en la superficie de la pared
bacteriana sobre le medio que se encuentran alejándose o
acercándose, si el medio es adecuado se suspenderá
el movimiento,
este flagelo que según se sabe hasta el momento solo lo
tienen bartonella clarriagelae y bacilliformis actúa como
un coayudante en la invasividad o penetración al
eritrocito hay otras proteínas expuestas en la membrana
bacterial que desempeñan un papel importante en la
adherencia al eritrocito y se han identificado solo a algunas de
las cuales hablaremos mas adelante.
otro factor determinante de adherencia al eritrocito son
los pilis llamados también fimbrias agregativas que son
pequeños penachos mas pequeños que los flagelos y
que se han demostrado que sirven como adhesinas o mecanismos de
adhesión, se sabe también que la formación
del pili se correlaciona con el incremento de la
adhesión.
Una vez que la bacteria se ha adherido al eritrocito,
este juega un papel pasivo en la invasividad, por carecer de
citoesqueleto de actina aunque las proteínas de membrana
del eritrocito como la ESPECTRINA A-B Espectrina A (210 KDa) y
Espectrina B 230 Kda ya la GLICOFORINA A/B, la glicoforina A
tiene un peso molecular de 83Kda ayudan a la bartonella
bacilliformis a adherirse al eritrocito, cuando la bartonella
liga a la espectrina comienza la modificación de la
membrana del eritrocito .Luego de la adherencia al eritrocito se
inicia la penetración e invasión a este gracias al
papel facilitador de la espectrina , esta hipótesis es apoyada por el papel de la
espectrina en el mantenimiento
en la forma e integridad de la membrana del
eritrocito.
como hemos hablado lineas arriba EL FLAGELO bacteriano
ayuda y facilita la penetración al eritrocito el flagelo
se compone de tres partes
- codo o gancho
- filamento de flagelina
- cuerpo basal (compuesta por una estructura
cilíndrica que se encuentra en la pared celular unido a
ella por una estructura de anillos)
El flagelo se ensambla empezando por el cuerpo basal y
las unidades de flagelina viajan por el canal que existe en el
interior de los filamentos hasta su extremo donde una
proteína se encarga de organizarlas , los flagelos pueden
eliminarse sin afectarse la viabilidad de la bacteria, solo se
vuelve temporalmente inmóvil sintetizándose luego
mas componentes que darán inicio a un nuevo flagelo
reanudándose la motilidad e incrementándose de
nuevo el poder de
invasividad de la bacteria.
y esto se debe al papel de la flagelina que es una
proteína involucrada en el mecanismo de invasión
como factor de motilidad, la flagelina es rica en
aminoácidos glutámico
y ácido aspartico se cree que ayuda a la
deformina y es el componente principal de los flagelos de la
bartonella bacilliformis, ahora este motor flagelar
cuenta con dos regiones el ESTATOR (unido a la pared Celuar) y
que se encarga de disminuir el movimiento y el ROTOR (que se
embona en el interior del estator), que permite el movimiento, en
aquellas bartonellas bacilliformis que tiene mas de un flagelo
(pueden tener de 2 – 16 flagelos) la suspensión del
movimiento se realiza mediante alteración en la dirección de rotación, la
rotación a la derecha forma una trenza que
impulsará a la bacteria y la rotación a la
izquierda la descompondrá inmovilizándola.la parte
del flagelo que realiza el trabajo
para la propulsión es el filamento, este filamento esta
compuesto por flagelina y esta unido a la célula por
medio del gancho el cual tiene un canal que sirve como vía
de exportación de subunidades permitiendo el
intercambio de flagelina, el gancho a su vez se une a la
célula a través del cuerpo basal quien esta formado
por 3 anillos dos de los cuales (M-S) siempre se encuentran en
las bacterias gran negativas , esto nos da una idea que la
proteína flagelina no solo actúa como sinergismo
para penetrar al eritrocito sino actúa en la movilidad
bacteriana
una vez que el flagelo bacteriano con la ayuda de la
deformina comienzan la penetración del eritrocito,
entonces se ponen de manifiesto otras sustancias que ayudaran a
la invasividad de este, se sabe que la Bartonella Bacilliformis
desempeña un papel activo y el fenotipo de la invasividad
se lo confiere el gen del locus asociado a la invasividad (Ial),
este contiene dos genes IalA, IalB, hay también un gen que
codifica una proteasa carboxiterminal (ctpA) y otro gen que
codifica el filamento polipeptidico (FilA) y otros dos que no
comparten la homología con otra especie, estos genes
constituyen un racimo patogénico. De los Ial
específicamente el IalB, el IalA se encarga de codificar
una hidrolasa de poliforfato de dinucleosido que es importante en
la supervivencia de la bacteria, mientras que el IalB codifica
una proteina muy parecida a los determinantes de virulencia de la
Yersinia enterocolitica y salmonella tiphimurium (60%) ahora se
sabe que IalB de la Bartonella Bacilliformis se encuentra en la
parte interna de la membrana mientras que el de la yersinia y de
la salmonella se encuentra en la parte externa por lo que se cree
que su función
sea transductora o transportadora de alguna molécula, pero
lo que si se sabe es que alterando su secuencia la adhesividad e
invasividad al eritrocito disminuye en un 47’53% llegando a
la conclusión que la adhesividad al eritrocito esta
determinado o mediado por proteínas de la superficie
bacteriana )Walker y Winkler).
El flagelo cuenta con un motor, este motor flagelar
cuenta con dos regiones el ESTATOR (unido a la pared Celuar) y
que se encarga de disminuir el movimiento y el ROTOR (que se
embona en el interior del estator), que permite el
movimiento
El Flagelo esta compuesto de flagelina
que es una proteina
Una vez que ingresa la bartonella al eritrocito es
observado en estructuras
vacuolares, luego los hematíes parasitados o sufren lisis
o son destruidos por macrofagos causando anemia hemolítica
que puede llevar a la muerte. Se
evidencia aumento de reticulocitos y normoblastos, las
bilirrubinas y transaminasas pueden estar aumentadas. Otra
situación que puede estar presente es la activación
rápida y coordinada de la respuesta inmune
produciéndose anticuerpos que impiden la invasión a
nuevos eritrocitos.
Los factores que condicionan enfermedad son el estado
inmunológico, la virulencia y la ruta de
inoculación.
Al ser destruido los eritrocitos las bartonellas
bacilliformis circulantes mediante procesos
quimiotaxicos producen disminución de la inmunidad se
observa una discreta linfopenia en cifras absolutas y relativas
con disminución de los linfocitos "T" y cifras normales de
linfocitos "B"; las bartonellas bacilliformis liberan una
sustancia aun desconocida que produce una disminución de
linfocitos TCD4 y aumento del linfocito supresor (TCD8) y una
supresión temporal del linfocito helper (ayuda) que se
encarga de la activación de la inmunidad medida por
células llevándose a la activación de otras
enfermedades en la que se destaca la salmonella no tifus
conllevando a complicaciones en la persona infectada.
FASE VERRUCOSA DE LA ENFERMEDAD
VERRUGA
Las bartonellas en si pueden causar diferentes
erupciones cutáneas dependiendo del tipo de bartonella; la
bartonella bacilliformis causa la Verruga Peruana; Bartonella
Henselae y Bartonella Quintana causan angiomatosis bacilar
mientras que la bartonella henselae también causa peliosis
bacilar; el desarrollo de angiomatosis bacilar y peliosis se
desarrolla con mayor frecuencia en
pacientes inmunocomprometidos (HIV) la verruga peruana
se da tanto en pacientes inmunocompetentes como
inmunocomprometidos.
En la formación de la Verruga Peruana es un
proceso
complejo que involucra varios pasos se produce la migración
y proliferación de células del endotelio gracias a
factores bacterianos involucrados .La verruga en si es el
resultado de la formación de nuevos capilares a partir de
los preexistentes, además estas lesiones comprenden una
proliferación de células endoteliales, bacterias,
infiltrado mixto de macrófagos, monocitos y neutrofilos
polimorfonucleares además de células dendrociticas,
las bartonellas se les puede encontrar dentro y rodeando a las
células del endotelio. El infiltrado de
polimorfonucleares, macrófagos y monocitos es indicativo
de inflamación crónica. Cuando se ha
estudiado el comportamiento
de la bartonella en vitro se ha demostrado que no solo invaden a
las células endoteliales sino también lo hacen a
otras células como las células HUVECs
(Células endoteliales de la vena umbilical humana)
Células HeLa, células Hep2 y fibroblastos
superficiales, sin embargo en vivo solo se a podido demostrar su
acción en las células endoteliales.
Entre 16 y 24 horas después de la invasión
de las Bartonellas Bacilliformis a las células
endoteliales, esta invasión puede ser en forma individua o
en pequeños o en grandes grupos de bartonellas, la
Bartonella bacilliformis sintetiza un factor estimulante
angiogénico que estimula a las células endoteliales
a participar en la angiogénesis las células
endoteliales adoptan la forma de huso dándose a su vez el
mayor arreglo del citoesqueleto formándose fibras de
tensión en series paralelas y que seria el causante de las
formas ahusadas de las células, la formación de las
fibras de tensión están al mando de la
proteína Rho, estas proteínas son activadas por las
bacterias en el extracelular ya sea por interacción con receptores
específicos o por transferencia de proteínas al
citoplasma de las células huésped; las
proteínas de la familia Rho
– GTP activado por la bacteria es traslocado a la membrana
celular causando protusiones en ella ahora se puede inhibir la
formación de fibras de tensión por
inactivación del Rho quinasa con sus inhibidores
específicos y 27G32 pero esta inactivación del Rho
no interfiere con el internamiento de la bacteria dentro de la
célula endotelial quedando claro que la formación
de la fibra de tensión y ahusamiento de la célula
es solo un proceso de la infección. Otra de las cosas que
se ven son las pérdidas de los contactos célula a
célula y disminución de la proteína PECAM
–1 que participa en la formación y mantenimiento de
los contactos celulares y esto precisamente por la pérdida
de la forma original de la célula endotelial ya que va a
ser difícil que una célula ahusada participe
eficazmente en los contactos células a células con
una célula redondeada; se cree que la pérdida de
PECAM –1 y la aparición de agujeros pudiera ser una
consecuencia secundaria o mecánica del cambio de la forma celular.
Uno de los factores que es crítico y específico
para la formación de un vaso sanguíneo es el factor
de crecimiento vascular endotelial (VEGF) producidas por las
células infectadas que estimulan a las no infectadas a
participar en la angiogénesis protegiendo a su vez a las
células infectadas de la apoptosis pero todo esto no hace
solo en su totalidad ya que al aplicar el anticuerpo
neutralizador de VEGF la proliferación endotelial
sólo diminuyó 50% sugiriendo que hay otros factores
implicados.
- alteración del citoesqueleto
- aumento de los contactos focales
- pérdida de unión célula
célula
Una vez que se han formando las protusiones de la
membrana celular la célula engulle a la bacteria por medio
de fagocitosis dependiente de actina apareciendo vesículas
internas y localización perinuclear de la
bacteria.
Dentro de la célula endotelial forma grandes
masas intraplasmaticas conocidas como inclusiones de Rocha
– Lima o clamidozarios que fueron descritas por primera vez
en 1913 por este investigador brasileño, estas inclusiones
no son mas que masas de bartonellas parcialmente degradadas y
entremezcladas con sustancia fundamental intersticial e
incorporadas en cisternas citoplasmáticas formadas en las
células endoteliales del verrucoma. Se da un incremento de
la proliferación de las células endoteliales, la
producción del pasminógeno tisular y
la angiogénesis.
Las proliferacion endotelial solo se puede relacionar
con el incremento de la multiplicación celular o con la
reducción de la muerte celular
(efecto antiapoptotico) al inhibir la apoptosis suprimiendo los
eventos
tempranos y tarde de esta contribuye a una supervivencia
reforzada de las células endoteliales.
El GroEL es una proteina de 61 KDa. Que actúa
mediante la estimulación de síntesis de citoquinas
angiogénicas por las células endoteliales que
actúan en forma autocrina.
TIPO DE LESION
Una vez que se da la proliferación
endotelial con la formación de la verruga que son lesiones
cutáneas angiomatosas exofiticas proliferantes de
localización preferentemente en zonas descubiertas como
cara, extremidades superiores e inferiores solo un 4% se localiza
en mucosas por lo que es poco frecuente, estas lesiones que se
aprecian macroscopicamente tienen diferentes
características y se han diferenciado en las siguientes
formas; miliar que se encuentra en la dermis papilar y
media es frecuentemente múltiple y se describe como
pequeñas pápulas menores de 3 mm de diámetro
globulosas de color rojo vivo;
Nodular conformada por nódulos profundos sin
cambios en la piel
subyacente, se extienden hasta la hipodermis son las llamadas
Subdérmicas, Mular son grandes se extienden hasta
la hipodermis son tumoraciones mayores de 5 mm eritematosas
mayormente sésiles y erosionadas. Cuando se presentan
estas lesiones tenemos que hacer el Dx diferencial con otras
enfermedades como granuloma piogeno, angiomatosis bacilar,
sarcoma kaposi, hemangioma, varicela, molusco contagioso, nevo de
Spiyz,
fibrosarcoma, etc
Arriba: Lesiones Tumorales "mulares" y nodulares
superficiales. Al medio lesion tumoral angiomatosa en
pabellón auricular.
Abajo: lesiones nodulares profundas
subcutaneas
En los diferentes estudios realizados se han encontrado
dos poblaciones celulares:
- Células endoteliales (positivas al factor Von
Willabrand - Dendrocitos dérmicos : que expresan
antígenos para el Factor XIIIa, HLA DR CA 68 y receptor
del factor de crecimiento epidérmico.
La asociación dendrociticas con las
células endoteliales da la imagen denominada
Angiomatosis Dendrocitica igual a la angiomatosis
bacilar, hay que tener en claro que las células
dendrociticas también fagocitan bartonellas.
Arias Stella describe tres tipos de respuesta tisular o
reacción endotelial:
- Modelo Angiomatoso o de Capilares Abiertos;
que es la forma clásica descrita y la mas fácil
de reconocer, esta representada por neocapilares bien
constituidos e incluso dilatados y guarda similitud con el
granuloma piógeno y el angioma capilar.
Este modelo tiene
las variantes granuloma piógeno y Hemangioma
epiteloide.
- Modelo trabecular o cordoniforme; es mas
frecuente en la forma miliar o nodular, la proliferación
de capilares no forma espacios abiertos, los lúmenes
capilares no están bien definidos y poseen aspecto
trabecular. - Modelo Compacto o sólido tipo
"Hemangioendotelioma epiteloide"; aquí se observa el
grado más alto de actividad proliferativa endotrelial
formando mantos celulares densos con escasa o nula
separación entre células; en este modelo se
observa con mas frecuencia los cuerpos de Rocha
Lima.
Cabe decir que la presencia de uno u otro modelo esta
determinado por le plexo vascular donde se origina la
erupción, el grado tensional tisular de la zona
topográfica tisular y por la cantidad de
microorganismos.
FACTORES QUE
EXPLICAN LOS MODELOS
HISTOLÓGICOS
Se ha determinado que los factores son
tres:
- Plexos vasculares dérmicos: hay tejido
laxo tendiendo a neocapilares mas o menos abiertos –
modelo angiomatoso epiteloide. - Grosor de la piel en el área
topográfica donde ocurre la lesión: habiendo
mayor presión
tisular tienden a mostrar la forma trabecular o
compacta. - Intensidad de la injuria bacteriana: hay
relación entre la cantidad de microorganismos y el grado
de proliferación de las células endoteliales,
observándose mayor cantidad de microorganismos en el
modelo sólido o compacto.
Cuando se inicia la antibioticoterapia las lesiones
resolucionan, esto demuestra la activa participación de la
Bartonella en la angiomatosis hay una progresiva
infiltración de linfocitos que va reemplazando el
componente angiomatoso y llegan a conformar conglomerados
linfoproliferativos densos que pueden ser confundidos con
linfomas.
La Lutzomia pertenece a la familia psychodidae y
comprende alguno de los dipteros mas primitivos, son
pequeños (2-3 mm) dentro de estos se encuentran la
subfamilia phlebotominae que se distingue de otros psycodidos por
la ausencia de un surco interocular (separados), presencia de 5
segmentos en los palpos y las partes bucales son tan largas como
la cabeza, presentan segmentos antenales casi cilíndricos
y además de venas radiales (5) ramificadas en las
alas.
Según la región recibe diferentes nombres
conociéndose como titira, mantablanca, plumilla,
angelillo, puma, rapache, capa blanca, lalopo.
Es mas pequeño que un mosquito, delicado, con
largas y delgadas patas y se distinguen por parar en forma de V
sus alas sobre el cuerpo, los machos se diferencian de las
hembras por presentar genitales externos grandes y articulados
para la copula. La forma adulta mide aproximadamente 2-5 mm y
están densamente cubiertos de pelos sobre las alas,
presentan variada coloración desde un marrón
pálido (color tierra) a un
gris o negro.
Su ciclo dura de 1 a 2 meses dependiendo de la temperatura y
la humedad, las especies alto andinas necesitan de 80 – 85%
de humedad relativa y 19 a 22 °C como condiciones optimas
para reproducirse.
Son Holometabolos (metamorfosis completa) presenta 4
estadios; huevo, larva, pupa y adulto.
Huevo: es de forma elíptica (banana) con
un tamaño aproximado de 0.3 a 0.5 mm, el número de
huevos por ovipostura de una hembra es de 40 – 70
según la especie, la hembra los deposita en lugares
húmedos y oscuros donde encuentran el lugar ideal para su
mantenimiento y pueden mantenerse viables a condiciones adversas
como sequía, frío, etc.
Larva: este periodo es similar a la de la oruga
presentando 4 estadios (I ,II, III ,IV) en este estadio se
alimentan de materia
orgánica en descomposición.
Pupa: similar a crisálidas de mariposas,
con ojos, alas y patas evidentes externamente.
Adulto: de 2- 5 mm en este periodo abandonan el
lugar de la ovipostura.
DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA
Aunque ha variado principalmente se distribuye desde la
vertiente occidental de los andes hasta la llanura
amazónica, se han reportado mas de 140 especies de
flebotominos en el Perú incluyendo la que transmite la
bartonellosis.
Requieren condiciones húmedas para su
supervivencia, son activas durante la noche principalmente con un
periodo mayor entre las 18 y 24 horas, son malas voladoras por lo
que lo hacen dando saltos, tienen un comportamiento rural y
silvestre viven asociadas a madrigueras de armadillos y algunos
roedores de los cuales se alimentan y mantiene el ciclo
biológico de la enfermedad, aunque no se desplazan grandes
distancias pueden ser arrastradas por el viento y se sienten
llamadas por los faroles de las casas ingresando a ellas para
alimentarse y retirarse luego a sus refugios, las poblaciones de
lutzomias son mas densas al final de la estación lluviosa
y menos pobladas hacia el final de la estación seca y es
en esta temporada que se dan los brotes principalmente ya que las
poblaciones son viejas y podrían encontrarse infectadas y
transmitir la enfermedad.
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LUTZOMIA SPP
Javier Sayán Castillo,
Medico Jefe del Puesto de Salud de Cohechan –
Dirección Regional de Salud de Amazonas –
Minsa
ARTICULO DE REVISION
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