- Personal
expuesto - Efectos sobre la
salud - Valores límite
ambientales - Causas de contaminación
de residuos gaseosos en quirófano - Recomendaciones
- Conclusiones
- Bibliografía
La exposición
a gases
anestésicos es un ejemplo característico de
contaminación no biológica en
hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o
vapores anestésicos en el aire ambiente de
los quirófanos, salas de reanimación, etc., es
habitual sobre todo en aquellos casos en que no se emplean
medidas para evitar que ello ocurra. Los riesgos que
para la salud presenta
esta exposición son motivo de amplia controversia, aunque
por ser técnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas
para reducir la concentración ambiental de los
mismos.
En la década de 1840-1850 se inició la
utilización de anestésicos inhalatorios. Los
primeros en emplearse fueron el éter dietílico, el
óxido nitroso y el cloroformo. Muchos años
más tarde (1930-1940) se introdujeron como
anestésicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la
década 1950-1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno,
halotano y metoxifluorano. En el transcurso de los años y
como fruto de los trabajos de investigación se han desarrollado nuevos
gases anestésicos halogenados menos inflamables y menos
tóxicos. En la década de los 80 se introdujeron el
fluoroxeno, halotano, metoxiflurano, enflurano e isoflurano y en
la de los 90 el desflurano. Ya a finales del siglo XX se
empezó a utilizar el sevoflurano que es considerado el
anestésico inhalatorio ideal a principios del
siglo XXI.
Todos estos gases anestésicos, a excepción
del protóxido de nitrógeno, que es un gas, son
líquidos que se aplican por vaporización. Las
cantidades y mezclas
aplicadas a cada paciente, dependen de la patología y
naturaleza de
cada uno de ellos, del tipo de anestesia que se quiera obtener y
de los hábitos de cada anestesista. El hecho de que se
usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos
(anestesia farmacológica) permite que las concentraciones
utilizadas de anestésicos inhalatorios sean
progresivamente más bajas. Lo que ciertamente parece es
que con la llegada de la anestesia inhalatoria, también
llegó la exposición a los gases y residuos
anestésicos, con las subsiguientes
consecuencias.
El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a
gases anestésicos es elevado, puesto que no se trata
solamente del personal
especializado en anestesia, sino que también hay que
considerar las otras personas que concurren en e quirófano
(cirujanos, ayudantes técnicos sanitarios y auxiliares),
así como a dentistas que practiquen intervenciones
odontológicas, al personal de salas de partos y
también a los cirujanos veterinarios. Asimismo, se detecta
la presencia de gases anestésicos en salas de
reanimación, exhala dos por los pacientes que se hallan en
recuperación después de la anestesia.
La toxicidad aguda de los gases halogenados como el
cloroformo, halotano y enflurano está bien documentada.
Exposiciones a altas concentraciones de estos gases, tales como
las requeridas para la inducción de la anestesia causan lesiones
en el hígado y daños en el sistema renal.
Los estudios con animales
refuerzan la evidencia de los efectos adversos sobre el
hígado y el riñón como consecuencia de la
exposición a estos gases.
Los nuevos gases anestésicos introducidos
después de 1977 son considerados menos tóxicos que
los primeros (más "seguros"), aunque
se han descrito en la bibliografía leves y
pasajeras lesiones asociadas con exposiciones agudas a
isoflurano, sevoflurano y desflurano a unos niveles de
concentración requeridos para la anestesia (de 1000 a
10000 ppm, dependiendo del gas). Raras veces se dan lesiones o
necrosis hepáticas. En las tablas 2 y 3 se resumen los
datos
toxicológicos disponibles.
Desde 1967 se han publicado un gran número de
trabajos epidemiológicos que pretenden estudiar los
efectos de los gases anestésicos -normalmente óxido
nitroso y halotano- en las personas expuestas. Los efectos
evaluados son: Aumento de abortos espontáneos en las
mujeres expuestas durante o previamente al embarazo, e
incluso en mujeres de hombres expuestos, aumento de
malformaciones congénitas en hijos de madres expuestas,
aparición de problemas
hepáticos, renales y neurológicos y de, incluso,
ciertos tipos de cáncer .
El primer investigador en llamar la atención sobre la acción
aborto-teratogénica de los
anestésicos en la mujer fue el
médico ruso A. Y. Vaisman, en 1967, que encontró
una alta incidencia de abortos espontáneos y partos
prematuros entre las anestesiólogas de su país, con
efectos secundarios sobre otros sistemas. Los
estudios posteriores determinaron una relación similar en
todas las áreas donde este problema fue estudiado,
incluyendo a los trabajadores que se desempeñan en el
área de quirófano.
Parece razonable que el personal que trabaja en estos
lugares eviten los centros no descontaminados por lo menos
durante el primer trimestre del embarazo.
La posibilidad que el personal de quirófano
esté sometido a un mayor riesgo de
carcinogénesis debe ser analizada de acuerdo con los
siguientes aspectos: la existencia o no de cambios
inmunológicos, la evidencia de tumores hallados en
animales de experimentación y la evaluación
estadística sobre el personal
expuesto.
Es conocido el efecto del óxido nitroso
sobre la médula ósea luego de exposiciones
crónicas y la existencia de compuestos bifenílicos
polibrominados llevo a la aparición de tumores
hepáticos.
Aunque como habíamos expresado es un tema
controvertido porque si bien es cierto que las estadísticas tienden a mostrar un aumento
de distintos tipos de cánceres entre los trabajadores del
área quirúrgica con respecto al resto de la
población, resulta aventurado atribuir tal
resultado a la acción de los agentes anestésicos y
sus metabolitos. Es más lógico pensar que la mayor
morbilidad por enfermedades
neoplásicas que parece afectar al personal de
cirugía se origina por la suma de varios efectos, como el
estrés y
las radiaciones en el que la inhalación crónica
tiene un papel coadyuvante.
La toxicidad crónica por los disolventes
orgánicos produce sobre el sistema nervioso
una extracción de sustancias lipoideas cuyas consecuencias
se manifiestan como cefaleas, astenia, vértigos,
somnolencia e irritabilidad emocional, entre otros
síntomas.
El posible efecto tóxico de la
polución en el quirófano aumenta la depresión
psíquica con disturbios del comportamiento
que a su vez se traducen en un mayor número de suicidios
hallado entre los anestesiólogos en
comparación con la población general, aunque de
esto último sigue siendo un factor causal preponderante el
estrés y las formas de trabajo y
vida.
Todos los agentes inhalatorios, aun los más
modernos, producen una enormidad de efectos deletéreos,
aunque no siempre se puede constatar una fehaciente
relación causa efecto.
La cefalea es el síntoma más común
y tiene una clara correlación etiopatogénica. Los
agentes anestésicos deprimirían los mecanismos
oxidativos del cerebro en
relación directa con la concentración con la
concentración de la droga dispersa
en el medio
ambiente, o bien por la modificación de la hemodinamia
del flujo cerebral. En resumen, debemos pensar que si hubiere
algún daño
estaría más relacionado con la acción
farmacológica de las concentraciones subanestesicas que a
una respuesta tóxica.
Un mecanismo alternativo a esta consecuencia es la
inducción enzimática generada por diferentes tipos
de drogas.
La
administración crónica de sustancias puede
incrementar la transformación metabólica de otras
usadas en anestesias, modificando el desdoblamiento
enzimático de los fármacos y alterando la
intensidad de la respuesta y la duración de la
acción.
Contemplados todos los trabajos en conjunto se
podría deducir una aceptable relación entre
exposición y aumento del riesgo sobre todo en los primeros
efectos citados. Los trabajos publicados por Cohen, que
realizó un estudio para la ASA (Sociedad
Americana de Anestesiólogos), forman un conjunto bastante
concluyente a primera vista en este sentido. Revisiones
aparecidas posteriormente admiten estas correlaciones, aunque no
sin una fuerte crítica
a los aspectos técnicos de los muestreos realizados sobre
todo en cuanto a la adecuada elección del grupo control,
concentraciones a las que ha estado
sometido el grupo expuesto, eliminación de falsos
positivos, hábitos no controlados (tabaco y alcohol),
historia
ginecológica previa, infertilidad voluntaria,
etc.
Las últimas revisiones aparecidas se muestran
aún mucho más críticas, sugiriendo que para
poder admitir
con garantías estas relaciones exposición-efectos
deberían comprobarse en nuevos estudios
epidemiológicos, ya que los anteriores no pueden
considerarse suficientemente válidos.
Aunque por parte de la mayoría de las personas
expuestas se constata una gran preocupación y un
íntimo convencimiento de la existencia de una
relación exposición-efecto, es muy difícil,
a la luz de la
información disponible hoy en día,
concretar estas relaciones entre exposición y efecto
cuantificable de una manera rigurosa desde el punto de vista
estadístico.
Los estudios toxicológicos llevados a cabo con
animales de laboratorio
tampoco son concluyentes si se exceptúan aquéllos
que se han llevado a cabo a concentraciones anestésicas o
subanestésicas. En general se puede afirmar que, con
garantías, es constatable una ralentización de los
procesos de
desarrollo,
crecimiento y aprendizaje de
animales expuestos a concentraciones ambientales de anestesia
equivalentes a las existentes como residuales en los
quirófanos.
A la vista de todo lo expuesto, y aún admitiendo
que es difícil demostración todo tipo de
garantías los efectos nocivos ocasionados por la
exposición laboral a gases
anestésicos, desde el punto de vista de la
protección de la salud es un hecho cierto que se miden
concentraciones de éstos (o sus metabolitos) en aire
exhalado y fluidos biológicos, por lo que deben tomarse
medidas para reducir las concentraciones ambientales de gases
anestésicos residuales en los quirófanos,
máxime siendo ello factible.
Los Límites de
Exposición Profesional para Agentes Químicos
adoptados por el INSHT para el período 2001/2002 asignan
los valores
límite ambientales para exposición diaria
(VLAD-ED). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los valores para
el halotano y enflurano están probablemente tomados de los
TLV de la American Conference of Governmental Industrial
Hygienists (ACGIH, USA) y en la documentación de los mismos se indica que
el del halotano está fijado por comparación con la
toxicidad y los valores asignados al tricloroetileno (clasificado
como cancerígeno de categoría 2 en la UE)
y cloroformo.
El TLV para el enflurano se ha fijado asumiendo que es
un anestésico más seguro que el
halotano y que no se conocen efectos adversos a concentraciones
subanestésicas. Estos valores son para el Oxido Nitroso
N2O 50 ppm o 92mg/m3, Enflurano 75 ppm o 575 mg/m3, Halotano 50
ppm o 410 mg/m3 e Isoflurano 50 ppm o 383 mg/m3.
Hay que recordar el Concepto de Parte
por Millón: Para determinar la concentración de una
sustancia química en un
volumen se
utilizan las partes por millón. Se divide el volumen en un
millón de partes iguales. Cada millonésima parte de
este volumen, correspondiente a la sustancia de nuestro interés,
se considera una parte por millón de la
sustancia.
Las PPM se utilizan para determinar concentraciones muy
pequeñas de gases en la atmósfera. O lo que
seria lo mismo dividir un metro cúbico en un millón
de cubitos de un centímetro cúbico cada
uno.
Causas de
Contaminación de residuos
gaseosos en quirófano:
Vinculadas a la infraestructura del
quirófano:
- Carencia de sistemas de
ventilación - Carencia o ineficaces Sistemas de Evacuación
de Gases Anestésicos - Quirófanos sin extractores
Vinculadas al equipamiento medico
- Maquinas de Anestesia sin sistema de
Evacuación de gases - Maquinas de Anestesia con perdidas por falta de
mantenimiento - Fugas o Perdidas por el circuito
anestésico - Fugas o Perdidas de flujo metros
- Perdidas por el vaporizador
- Mal funcionamiento de Válvulas
de evacuación - Fugas o Perdidas por el Canister absorbedor de
CO2 - Fugas o Perdidas por el Ventilador
Vinculadas a la técnica
anestésica
- Incorrecto sellado de la mascara facial
- Realización de Flushing en el
circuito - Fallos en el llenado del vaporizador
- Fallo en el cerrado del flujo de gas al final de la
anestesia - Fugas en los Circuitos
pediátricos - Fugas en tubos oro
traqueales pediátricos sin manguito
Para disminuir la contaminación ambiental y los niveles de
exposición en el quirófano se recomienda reducir
las concentraciones residuales de los gases anestésicos.
Para tales fines las recomendaciones son:
- Utilizar sistema de evacuación de
gases - Realizar apropiadas practicas laborales
- Monitorización de los niveles de los residuos
de los gases anestésicos en el
quirófano - Establecer programas de
vigilancia medica
Utilizar sistema de evacuación de
gases
Se recomienda que se deba usar un Sistema de
evacuación de gases anestésicos en todos los
quirófanos que se imparta anestesia, debiéndose
asegurar además el recambio del aire del lugar de trabajo
con una frecuencia de 15-21 veces por hora. Se recomienda que las
maquinas de anestesia deben disponer de sistema de
evacuación de gases.
Es responsabilidad de cada institución
prestadora de asistencia medica organizar y documentar un
programa de
mantenimiento
preventivo y correctivo, así como el chequeo de todo
el equipamiento anestésico incluido el sistema de
evacuación de gases , aspiración central ,
acondicionadores de aire ,y sistemas de
ventilación.
Estas medidas buscan llegar a los niveles de
concentraciones recomendadas por las agencias reguladoras siendo
los límites superiores de concentraciones de Gases
Anestésicos Residuales o Máxima
Concentración en el Lugar de Trabajo.
Realizar prácticas laborales Apropiadas
recomendándose:
- Utilizar circuitos anestésicos de bajos
flujos - Uso efectivo de la mascarilla facial ( adecuada
coaptación ) para evitar fugas - Asegurar mantener cerrado el vaporizador cuando no
se usa - No comenzar a utilizar el flujo gas fresco previo a
comenzar la inducción anestésica - Debe vaciarse al sistema de evacuación la
bolsa reservorio antes de discontinuar la
anestesia - Se debe realizar el llenado del vaporizador con
precaución para evitar perdidas al
ambiente. - Evitar realizar fluhing en el circuito
- Contralor del normal funcionamiento de las
válvulas de sobre flujo - Chequear que no tenga fugas el manguito de alta
complacencia de las sondas oro –traqueales
Monitorización de los niveles de los
residuos de los gases anestésicos en el
quirófano
La monitorización no se recomienda como
obligatoria de rutina, pero aquellas instituciones que la realicen tendrán una
información mas precisa acerca de pérdidas o
fugas de gases en el sistema.
Establecer programas de vigilancia
medica
- Se recomiendan programas de educación para los
anestesiólogos y el personal que trabaje en
quirófanos. Este programa debe incluir
información actualizada de la literatura
médica en el tema, haciendo énfasis en los
efectos adversos para la salud, en las prácticas
medicas, así como el chequeo y mantenimiento periódico del equipamiento involucrado.
Además cada institución debe proveer al
trabajador de los mecanismos de reporte sobre efectos
adversos sobre la salud relacionados a su trabajo en el
quirófano.
La presencia de gases anestésicos residuales en
el aire ambiente de los quirófanos y demás lugares
donde se utilizan es un hecho demostrado, dependiendo la
concentración a la que se hallan. La actuación
sobre estos factores nos permitirá una reducción de
las concentraciones presentes hasta valores bajos. Desde el punto
de vista técnico, hay dos acciones
básicas en este sentido: La eliminación de los
gases residuales en el mismo foco de emisión mediante
aspiración al vacío (scavenging) y la
ventilación general del quirófano con
renovación o tratamiento del aire.
En lo referente a los efectos sobre la salud, en la
actualidad de acuerdo a las recientes revisiones no existen
evidencias
firmes que sugieran que las concentraciones residuales de los
gases anestésicos representen un riesgo para la salud y no
existe una prueba definitiva de lo contrario. En cuanto a las
repercusiones sobre el rendimiento intelectual y físico
surge falta de acuerdo en las investigaciones
por lo que es razonable establecer que no existen evidencias
convincentes que los agentes anestésicos en
concentraciones iguales a las encontradas en quirófanos
sin sistema de eliminación tengan algún efecto
sobre el comportamiento psicomotor de sujetos sanos en el
laboratorio .
Para la eliminación de gases residuales existen
diferentes procedimientos
basados la mayoría de ellos en la aspiración por
vacío. Un complemento básico a la extracción
localizada es la ventilación general del local con
renovación o tratamiento del aire. La combinación
de ambos sistemas junto con revisiones periódicas del
respirador y el circuito, una concienciación frente al
problema y controles periódicos, entre otras medidas
permitirán obtener unas condiciones de calidad de aire
ambiental adecuadas sin coste excesivo.
- CALABRESE GUSTAVO. Guía de
Prevención y Protección de los Riesgos
Profesionales del Anestesiólogo. Comisión de
Riesgos Profesionales de La Confederación
Latinoamericana de Sociedades
de Anestesiología. C.L.A.S.A. 2003 - Parietti Alfredo. Riesgo Profesional Hosp. De
Enfermedades Infecciosas "Fco. J. Muñiz" Buenos Aires,
Argentina - Guardino Solá Xavier, Rosell Farrás
Mª Gracia. Exposición laboral a gases
anestésicos. Centro nacional de Condiciones de trabajo.
http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=365 - Ramón De Lille-Fuentes.
Contaminación ambiental en sala de operaciones y
sus consecuencias para el anestesiólogo y personal que
labora en ellas. Centro Panamericano de Ingeniería sanitaria CEPIS/OPS
19-08-99 - Dr. Pedro Barbieri Bioseguridad En
Quirófano. REV ARG. ANEST. 1995; 53: 3:
147-160 - Rodolfo Vega Ramos Riesgos profesionales del
anestesiólogo y del personal de quirófano.
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA ANESTESIÓLOGOS
Tomo A-1 Pág. 65-69. 1997
Dr. Daniel J. Sánchez Silva
Anestesiología – Medicina
Crítica
HOSPITAL VARGAS DE CARACAS