Insuficiencia Arterial Aguda de los Miembros. Aspectos clínicos y epidemiológicos

Enviado por mcfrancom

Resumen
Objetivos
Método
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal
para identificar algunos aspectos clínicos y
epidemiológicos de la insuficiencia
arterial aguda de los miembros, a los pacientes ingresados en
el servicio de
Angiología y Cirugía Vascular, durante el
período comprendido desde el 1ro de enero de 1988 hasta el
31 de diciembre de 1997. Se estudiaron 263 casos. Hubo predominio
del sexo masculino
con un 68,8% y la edad más frecuente fue entre los 15 y
los 24 años con un 18,2%. Los traumatismos arteriales
constituyeron la causa predominante para un 42,2%.

El año de mayor incidencia fue 1992 con un 8,2%
con una tendencia a decrecer. Se evidenció una
relación directa entre el hábito de fumar, la
insuficiencia arterial por trombosis y la disección
aórtica. La hipertensión arterial fue la
patología asociada más relevante en todas las
causas, fundamentalmente en la trombosis arterial, la
disección aórtica y el embolismo arterial.
Predominaron los pacientes egresados vivos y los de mejor
evolución fueron los que acudieron
precozmente a la institución, no así en los casos
de disecciones aórticas que casi en su totalidad
fallecieron.

Introducción

La isquemia arterial aguda es, sin duda, una de las
patologías más frecuentes en las que el cirujano
vascular se ve implicado, y constituye una urgencia dentro de la
Angiología y Cirugía Vascular. La
interrupción brusca del aporte sanguíneo conlleva
un inminente peligro a la parte del organismo afectada, por lo
que exige una solución inmediata a fin de evitar el
daño
irreversible de los tejidos
comprometidos. Las consecuencias de este cuadro agudo pueden
llevar a la pérdida de la extremidad, o de la vida
(1).

El pulso en las extremidades puede presentarse
disminuido o ausente a causa de diferentes situaciones que
afectan el diámetro de la luz vascular.
Esto puede observarse en procesos
inflamatorios de las diferentes capas arteriales, en alteraciones
degenerativas y traumáticas de la íntima,
degeneración quística de la adventicia y,
además, en diferentes situaciones propias de los tejidos
que la rodean, como son las tumoraciones extrínsecas y las
fibrosis, dando como resultado el cuadro clínico de
insuficiencia arterial, que se presentará de diferentes
formas en dependencia de la instalación del cuadro
clínico.

Si la oclusión arterial se produce de forma
brusca, estaremos frente a una Insuficiencia arterial aguda, pero
si esta disminución es de forma lenta y progresiva tenemos
como resultado la insuficiencia arterial crónica
(2).

Son diversas las causas que pueden dar lugar a la
Insuficiencia arterial aguda de las extremidades: puede
producirse por alteraciones fisiopatológicas en los
diferentes estados de shock por mala perfusión, en el
curso de insuficiencia
cardíaca, quemaduras, cuadro de deshidratación
que son las llamadas insuficiencias arteriales agudas de causa
funcional y por causas orgánicas, se reconocen: la
embolia, la trombosis, los traumas vasculares y las disecciones
arteriales (2).

Sin duda, una de las más frecuentes es la embolia
arterial periférica, que presenta ciertas
características en cuanto a su etiología,
antecedentes, evolución y consiguiente tratamiento que la
hacen una entidad independiente. La embolia arterial produce el
cuadro más florido de la insuficiencia arterial aguda. El
émbolo puede originarse a nivel coronario por
fibrilación auricular, infarto del
miocardio, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías
y en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular; el
más frecuente es por desprendimiento de placas de ateromas
y de material trombótico de la pared aneurismática
(3 – 6).

La persistencia de un foramen oval puede ocasionar una
embolia arterial a punto de partida del sistema venoso;
además puede provocarla el líquido
amniótico, aire, grasa y
proyectiles.

La trombosis arterial constituye otra de las causas que
llevan a una extremidad a un cuadro agudo. Al
anatomopatólogo Virchow se le debe la determinación
de los factores que contribuyen a su producción: la lesión de la pared
vascular, éstasis sanguíneo y la alteración
de la propia sangre, pudiendo
tener su origen en enfermedades inflamatorias
como la tromboangeitis obliterante y otras arteritis,
enfermedades degenerativas como la ateroesclerosis obliterante y
otras causas como la poliglobulia (5-8).

Los traumatismos vasculares originan cuadros de
insuficiencia arterial aguda de las extremidades, pudiendo
observarse en las distintas acciones de
guerra, en las
propias actividades de la vida cotidiana, en accidentes del
tránsito y además, por diferentes causas
yatrogénicas, fundamentalmente durante estudios vasculares
radiológicos intervencionistas como angiografías,
cateterismos y angioplastias. Las lesiones vasculares complejas a
menudo se combinan con fracturas y daños severos de la
piel,
requiriendo una estrecha relación entre el cirujano
vascular y el médico ortopédico Los traumas
mecánicos excepcionalmente pueden originar desgarros
parciales o totales de la aorta (9-11).

Finalmente son las disecciones arteriales responsables
de este cuadro clínico debido a la enfermedad primaria de
la túnica media de las arterias, la cual obedece a un
proceso
degenerativo que se manifiesta de diferentes formas: necrosis
quística idiopática de la media, en la enfermedad
de Marfan, además en combinación con el
síndrome de Turner, y se puede asociar a anomalías
cardiovasculares como la coartación de la aorta. Son raras
las disecciones vasculares debidas a infecciones bacterianas y se
ha demostrado su asociación significativa con la
hipertensión arterial (4).

En el cuadro clínico de la Insuficiencia arterial
aguda de una extremidad es de suma importancia el antecedente, el
cual logramos mediante el interrogatorio que orientará
hacia una de las cuatro grandes causas descritas de insuficiencia
arterial aguda.

El hábito de fumar, las dietas ricas en grasas y la
Hipertensión arterial se invocan como factores importantes
y peligrosos para la aparición de enfermedades arteriales
periféricas (12).

La diabetes mellitus
afecta a un número importante de pacientes en nuestra
población y es de vital importancia conocer
este antecedente debido a que por su causa se ven afectadas con
mayor frecuencia las arterias por debajo de la rodilla, la
ateroesclerosis es más precoz, más intensa y
más difusa, aparece en edades tempranas de la vida
afectando tanto a hombres como a mujeres y constituye un riesgo importante
para el desarrollo de
cuadros de Insuficiencia arterial aguda de las extremidades.
(8,13,14).

Los pacientes cardiacos, en especial aquellos que pueden
considerarse candidatos potenciales para la formación de
émbolos, constituyen un alerta en busca de síntomas
que hagan sospechar de la insuficiencia arterial producida por la
oclusión de una arteria principal en una extremidad por un
émbolo (15).

La insuficiencia arterial aguda de una extremidad se
manifiesta sintomáticamente por parestesias, dolor intenso
a tipo cólico e impotencia funcional,
acompañándose de frialdad, palidez intensa,
cianosis, y la ausencia de pulsos como signos
más relevantes del cuadro clínico; el antecedente,
la forma de aparición del cuadro agudo y el examen de la
extremidad nos orientará sobre las diferentes
etiologías. En algunos casos será necesario
realizar previamente estudios vasculares, siendo la
arteriografía de gran valor diagnóstico y pronóstico
(16).

La incidencia y prevalencia previsiblemente creciente en
las próximas décadas de los procesos
isquémicos de las extremidades, así como la elevada
frecuencia de esta entidad en nuestro servicio de
Angiología y Cirugía Vascular, la gravedad del
cuadro clínico que ella produce donde no sólo
peligra la extremidad sino también la vida del paciente,
nos motivó a la realización de esta investigación, con la finalidad de conocer
algunos aspectos clínicos y epidemiológicos que
influyen en la aparición de la Insuficiencia arterial
aguda de los miembros.

Objetivos

G ENERAL

Identificar algunos aspectos clínicos y
epidemiológicos de la Insuficiencia arterial aguda de los
miembros.

ESPECÍFICOS

Precisar la edad y el sexo de los pacientes con
Insuficiencia arterial aguda de los miembros, así como
las causas de la misma.
Señalar la incidencia por año de la
Insuficiencia arterial aguda, como el hábito de fumar y
enfermedades asociadas.
Determinar el estado al
egreso y la evolución de los pacientes con Insuficiencia
arterial aguda de los miembros.

Método

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal
para identificar algunos aspectos clínicos y
epidemiológicos de la Insuficiencia arterial aguda de los
miembros.

La unidad de observación estuvo integrada por los
pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clínico
Quirúrgico Docente "Saturnino Lora", en el período
comprendido desde el 1ro de enero de 1988 hasta el 31 de
diciembre de 1997, con el diagnóstico de isquemia aguda de
los miembros.

Una vez identificados los pacientes, se tomó de
la historia
clínica la edad cumplida en años,
agrupándose en edades decenales a partir de los 15
años, así como el sexo en sus dos categorías
biológicas.

No se tomaron en cuenta las causas funcionales, sino
solamente las causas orgánicas que motivaron el cuadro de
isquemia aguda de los miembros, reflejadas en las historias
clínicas, tales como: embolia arterial, trombosis
arterial, traumas arteriales y disecciones arteriales.

Se señalaron los casos con este
diagnóstico por año, para precisar la incidencia y
su tendencia.

De cada paciente se precisaron algunos factores como el
hábito de fumar, así como algunas afecciones
previas que pudieran tener repercusión importante en la
aparición de esta entidad tales como: insuficiencia
arterial crónica, hipertensión arterial,
fibrilación auricular, infarto del miocardio,
cardipatía reumática, cardioesclerosis, aneurismas
arteriales.

En cada paciente se precisó según la
historia clínica el tratamiento aplicado,
agrupándose en:

Médico: Aquellos pacientes que solo
recibieron medicamentos en toda su estancia
hospitalaria.
Quirúrgico: Aquellos pacientes a los
que después de establecido el diagnóstico se les
realizó cirugía inmediata.
Médico- Quirúrgico: Aquellos
pacientes a los que después de establecido el
diagnóstico, se les indicó tratamiento
médico en primera instancia y posteriormente se les
realizó tratamiento quirúrgico.

También se tomó, según se refiere
en la historia clínica, el tiempo
transcurrido desde el inicio del cuadro clínico, hasta su
llegada a la institución hospitalaria, relacionando este
tiempo con la evolución de los pacientes.Se precisó
el estado al
egreso en vivo y fallecido.

Para la obtención de los datos primarios
se confeccionó una planilla de vaciamiento en la cual se
recogen las principales variables:
edad, sexo, causa, enfermedades asociadas y otras (Anexo
1).

Además se determinó la tendencia lineal de
la tasa por año. El análisis estadístico se
realizó a través del programa,
ESTAWIN. EXE para WINDOW 95.

Resultados

Los problemas
circulatorios tienen el gran interés de
ser la primera causa de muerte en el
Mundo Occidental; en los últimos años estos
procesos han tenido una presencia más intensa en el campo
de la cirugía (2).

Entre estos problemas tenemos las insuficiencias
arteriales agudas graves, cuya alta mortalidad ha sido
demostrada, ya que la interrupción brusca del aporte
sanguíneo conlleva a un eminente peligro a la parte del
organismo afectada .

Durante el período comprendido desde el
1ro de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1997,
se ingrasaron en el Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular 263 pacientes con el diagnostico de
isquemia aguda de los miembros.

Al mostrar el comportamiento
de la edad observamos que los pacientes con edades comprendidas
entre 15 y 24 años y los de 55 a 64 años fueron los
mas afectados, predominando además las lesiones en el sexo
masculino.

Los traumas arteriales fueron la causa más
frecuente de insuficiencia arterial aguda en adultos
jóvenes, mientrs que en los pacientes de la tercera edad
fue más frecuente la trombosis arterial y el embolismo
arterial.

El año de mayor incidencia fue 1992,y se
evidenció tendencia a decrecer.

El habito de fumar es uno de los factores de riesgo que
se observan con mayor frecuencia en las enfermedades
arteriales.

Los pacientes estudiados proceden de zonas rurales y
urbanas indistintamente.

La hipertensión arterial aguda seguido de la
diabetes mellitus fueron las enfermedades asociadas más
relevantes.

En las disecciones aórticas se aplicó
tratamiento médico como el más frecuente, siendo
esta la única causa que recibió esta modalidad. El
tratamiento quirúrgico fue más frecuente en los
traumas arteriales y en el embolismo arterial. En la trombosis
arterial el tratamiento médico-quirúrgico fue el
más frecuente .

La que más egresos vivos presentó fue
traumas arteriales y la que menos tuvo fue disecciones
aórticas .

Tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde el
comienzo del cuadro clínico hasta la llegada al hospital
vemos que de 0 a 6 horas la evolución fue excelente, de 7
a 12 horas fue buen ; de las 13 a las 18 horas y de las 19 a las
24 horas fue regular, respectivamente; más de 24 horas lo
más frecuente fue una evolución mala .

En el Embolismo Arterial y en la Trombosis arterial y
los traumas arteriales se observó una buena
evolución ; en las disecciones aórticas fue la
evolución mala .

Discusión

Al analizar la edad y el sexo de los pacientes (cuadro
1, gráfico 1), observamos que la edad más frecuente
resultó ser entre los 15 y 24 años con un 18,2 %
(48 casos) seguido en orden de frecuencia entre 55 y 64
años con un 16,7 % (44 pacientes); en cuanto al sexo, fue
más frecuente el masculino con 181 casos (68.8 %). En este
sexo se destacan los pacientes entre los 15 y 24 años con
un 20,4%, mientras que el femenino fue entre los 55 a 64
años con un 19,5 %. Hubo diferencias significativas (P
< 0,05).

Estos resultados pudieran explicarse por el
número elevado de traumas vasculares, sufrido por los
pacientes de sexo masculino, pues están más
expuestos a accidentes y causas violentas.

En el caso de las mujeres se aprecia el mayor
número después de los 50 años, lo que puede
deberse a la senectud de la función
ovárica, y por ende al descenso del nivel de
estrógenos, protectores de la pared vascular (19,
20).

En el cuadro 2 y gráfico 2 apreciamos las causas
de insuficiencia arterial aguda. Los traumas arteriales fueron la
causa más frecuente con un 42,2 % (111 casos), seguidos
por la trombosis arterial con un 27,0 % (71 pacientes), el
embolismo arterial con un 19,9 % (50 pacientes) y, por
último, la disección aórtica con un 11,8 %
(31 casos).

Al analizar cada grupo de edad
vemos que en el de 15 a 24 años y de 25 a 34 años
predominaron los traumas arteriales con un 89,6 % y un 79,5 %
respectivamente, mientras que en el de 45 a 54 años fue la
trombosis arterial con un 33,3 %. En el grupo de 55 a 64
años fue más frecuente el embolismo arterial con un
31,9 % y en el de 65 a 74 años fue la trombosis arterial
con un 48,7 %. Con 75 y más años lo más
frecuente resulto el Embolismo Arterial con 41,9 %.

Como podemos apreciar la trombosis arterial y el
embolismo arterial, se encuentran en edades por encima de los 60
años, lo que pudiera explicarse por los procesos de
envejecimiento (16, 18-22)

Al analizar el comportamiento de la insuficiencia
arterial por año (cuadro 3), podemos apreciar que el
año en que más incidió fue 1992, en el que
alcanzó una tasa de un 8,2 %, seguido en orden de
frecuencia por 1990 con un 7,6%.

En cuanto a la tendencia del comportamiento de esta
patología (gráfico 3) vemos que es una tendencia a
decrecer, a pesar de las oscilaciones aleatorias que se observan
en los años estudiados.

El hábito de fumar es uno de los factores de
riesgo más potentes de ateroesclerosis, y se puede
constatar que cuando disminuye o se elimina por completo,
desciende ostensiblemente el riesgo de desarrollar enfermedades
arteriales (23- 25).

Al analizar el hábito de fumar en los pacientes
con insuficiencia arterial aguda (cuadro 4) apreciamos que el
51,0 % (134 casos) eran fumadores, el 19,0 % (50 pacientes) ex
fumadores y solo el 30,0 % (79 casos) no tenían este
hábito. En los pacientes con trombosis arteriales fue
más frecuente con un 59,2 %, pero al añadirles los
ex fumadores resulta entonces un 80,3 % la afectación del
mismo en los pacientes.

De los pacientes con disección aórtica, un
54,8% eran fumadores, y entre los fumadores y ex fumadores, la
cifra se eleva al 83,9 % de los casos.

Hubo diferencias significativas (P < 0,05), lo que
evidencia la relación entre las causas y el hábito
de fumar.

En cuanto a la procedencia de los pacientes con
insuficiencia arterial aguda (cuadro5) podemos apreciar que el
52,9 % (139 casos) son de la zona urbana y el resto 47,1 %
(124,pacientes) de la rural, de modo que no existen diferencias
significativas.

Varios autores (24, 26) señalan que enfermedades
como la diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedades
cardiovasculares y la Hipertensión arterial
constituyen factores de riesgo para la insuficiencia arterial
aguda.

Al analizar la presencia o no de embolismo arterial, con
relación a las enfermedades asociadas (cuadro 6)
observamos que las más frecuentes fueron la
Hipertensión arterial con un 54,0 % (27 casos) y la
fribrilación auricular con un 52,2 % (26
pacientes).

En la trombosis arterial (cuadro 7) fueron la
insuficiencia arterial crónica, la hipertensión y
la diabetes mellitus con un 42,3, 39,4 y 33,8%
respectivamente.

En los traumatismos arteriales (cuadro 8) las
enfermedades asociadas son poco relevantes, pues como ya
señalamos anteriormente son los pacientes más
jóvenes; no obstante la más frecuente
resultó ser la hipertensión arterial con un 15,3 %
(17 casos).

Sin embargo en la disección aórtica
(cuadro 9) vemos que el 96,8 % (30 pacientes) tenían
asociados la hipertensión arterial, seguido en un 25,8 %
(8 casos) por la diabetes mellitus. Debemos señalar que
estos 8 casos también eran portadores de
hipertensión arterial.

Como podemos apreciar en todas las causas de la
insuficiencia arterial aguda la enfermedad asociada más
relevante fue la hipertensión arterial, excepto en los
traumas arteriales, donde las enfermedades asociadas no
constituyeron factores relevantes.

Varios son los autores (18, 23, 24) que refieren que la
hipertensión arterial es un factor de riesgo importante
para las enfermedades vasculares.

Al analizar el tratamiento impuesto
según la causa (cuadro 10, gráfico 4), podemos
observar que en las disecciones aórticas al 93,5 % (29
casos) se le aplicó tratamiento médico como el
más frecuente, siendo esta la única causa que
recibió esta modalidad. El tratamiento quirúrgico
fue más frecuente en los traumas arteriales y en el
embolismo arterial con un 91,9 % (102 casos) y 84,0 % (42
pacientes) respectivamente. En la trombosis arterial el
tratamiento médico-quirúrgico fue el más
frecuente con un 81,7%(58) pacientes.

Estos tratamientos permitieron (cuadro 11) que en estos
pacientes, el 75.3 % (198 casos), egresaran vivos, siendo
diferente este comportamiento por causas (P< 0,01): la que
más egresos vivos presentó fue traumas arteriales
con un 87,3 % (97 casos) y la que menos tuvo fue disecciones
aórticas con un 9,7,% (3 casos).

La evolución de los pacientes con tratamiento
aplicado (cuadro 12), en el 33,5 % (88 casos) fue excelente; en
el 30,4 % (80 pacientes) fue bueno; en el 24,7 % (65 casos) mala
y en el 11,4 % (30 pacientes) regular. Tomando en cuenta el
tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro clínico
hasta la llegada al hospital vemos que de 0 a 6 horas en el 48,3
% (71 casos) la evolución fue excelente, de 7 a 12 horas
fue buena, con un 47,6 % (30 pacientes); de las 13 a las 18 horas
y de las 19 a las 24 horas fue regular, con un 41,2 % (14 casos)
y 62,5 % (5 pacientes) respectivamente; más de 24 horas lo
más frecuente fue una evolución mala con un 72,7%
(8 casos), por lo que hubo diferencias altamente significativas
(P < 0,01).

Estos resultados nos ponen en evidencia que a medida que
se incrementa el tiempo entre el inicio del cuadro clínico
y la llegada al hospital, la evolución final del paciente
es menos satisfactoria, incluso aumentando la posibilidad de
muerte cuando pasa las 24 horas.

Al analizar esta evolución según las
causas (cuadro 13, gráfico 5), podemos apreciar que en el
Embolismo Arterial y en la Trombosis arterial lo más
frecuente fue una buena evolución con un 34,0 % (17 casos)
y 42,3 % (30 pacientes) respectivamente; en los traumas
arteriales fue más frecuente la evolución excelente
con un 56,8% (63 casos) y en las disecciones aórticas fue
la evolución mala con un 90,3% (28 casos) por tanto, hubo
diferencias altamente significativas (P < 0,01).

Conclusiones

1.- Predominan los pacientes muy jóvenes,
fundamentalmente del sexo masculino y la causa relevante son los
traumatismos arteriales.

2.- La incidencia de la Insuficiencia arterial aguda en
los años estudiados es variable, con una tendencia a
decrecer.

3.- Se evidenció una relación directa
entre el hábito de fumar y la presencia de insuficiencia
arterial aguda de los miembros, fundamentalmente en la trombosis
arterial y disecciones aórticas, así con las
restantes causas.

4.- La Hipertensión arterial fue la
patología asociada más relevantes en todas las
causas, fundamentalmente en las disecciones aórticas, la
trombosis arterial y embolismo arterial.

5.- Predominan los pacientes egresados vivos y los de
mejor evolución, fueron los que acudieron precozmente a la
institución, no así en las disecciones arteriales
que casi en su totalidad fallecieron.

Bibliografía

1.- Fernández VV, Matos D M, Maeso [ ], Sancho S
J. Embolias de Extremidades Superiores. Rev. Española
Angiol. Cirg. Vasc. 1998.XL(3): 93

2- Martinez RE, Paz JJ. Trastornos Circulatorios en
Cirugía.

Oviedo, Universidad de
Oviedo. Servicio de Publicaciones. 1994: 61 – 60

3.- Roberts W C. Aortic dissection Anatomy: Consequences
and causes. J R Soc Med. 1995: 88 (3): 151-2

4.- Sanchez J M, Conejo L, Gutiérrez de Loma J,
Barakat S, Vivancos R, Rubio A, et al. Diseccion aórtica
asintomática en paciente con protesis valvular
aórtica. Revista
Española de Cardilogia, 1997; Vol 50 (4), 287

5.- Levy P J, González F, Sheridan D, Carter J,
Haynes J L. Diffuse arterial thrombosis in a young man with
elevated lipoprotein and minimal atherosclerosis.Rishland
Memorial Hospital. Columbia. 1995; 3 (1): 56-

6.-Thompson M M, Boyle J K, Bolia A, Bell P R. Risk
Acctors Leanding to Arterial Occlusion Following diagnostic
Arterigraphy. Eur J. Vasc. Endov. Surg. 1995;10 (1) : 9 –
4

7.- Guilmot J L, Diot E, Boissier C, Capron I.
Diagnostic des Arteriopathies sclereuses des membres inferiers.
Rev. Pract Jan. 1995;45 (1) : 43 – 38

8.-Caruzzo C, Liboni W, Bonzano A, Bobbio M,
Bongioanni S, Caruzzo E, Avaia F. Effect of lipid-lowering
treatment on progression of atherosclerotic lessions. A duplex
ultrasonographic investigation. Angiology. 1995;46
(4):269-80.

Mass V ,Goller B, Grote R. Metabolische effekte einer
intervallarbeit ber patienten mit arterieller
Vershlusskrankheit in stadium II. Abteinlung für
Angiologe. Medizinische Hochschule. Vasa. 1995,24 (2):
141-7.
Andriokopoulos V, Antoniov I,Panousis P. Arterial
Injuries Associated with Lower Extremety Fractures. Cardiovasc
Surg. 1995; 3(1): 15-8.
Jonung,T , Pärson H, Nougren L. Vascular
Injuries in Sweden 1986-1990. Tye Result of an Enquiry.
Vasa.1995; 24(2):130-4.
Fowkes FG, Dumbar JT, Lee Aj. Risk Factor Profile of
nonsimokers with peripheral arterial disase . Wolfson unit for
prevention of peripheral vascular disease .Angiology . 1995;
46(8): 657-62.
Cormier JM, Cormier F, Ficmelle JM, Marzelle J.
Arteriopathie des members inferieurs chez le sujet
diabeétique. Arterial disease of the lower limbs in
diabetic patients. Rev Prat. 1995; 45 (1):50-5.
Mackaay Aj, Beks Pj, Dur AH; Bischoff M. The
distribution of peripheral ñascular disease in a Duth
Caucasian population: Comparison of type II diabetic and non
diabetic subjects. Eur J. Vasc. Endovasc Surg. 1995; 9(2);
170.5.
Wyngarden JB, Smith LLJr, Bennett JC. Cecil. Tratado
de Medicina
Interna. 19 ed. Pensylvania. Editorial Interamericana.
1994:9.
Cairols MA. Temas Actuales en Angiologia y Cirugia
Vascular. Barcelona, Editorial Espaxs S.A. 1993:
157-83
Frómeta H AA. Morbilidad y Mortalidad en
Angiología y Cirugía Vascular. [Trabajo para
optar por el título de especialista de Primer Grado en
Angiología y Cirugía Vascular] Hospital
Clínico-Quirúrgico "Saturnino Lora", Santiago de
Cuba, 1998:
5-13.
Estevan Jm, Valle A, Pacho J. Epidemiología de
la isquemia crítica de las extremidades.
Angiología. 1993; XLV(3):91-4.
Díaz GI. Aspectos clínicos en la mujer
climaterica [Trabajo para optar por el título de
especialista de Primer Grado en Ginecología y
Obstetricia] Hospital Materno Norte Tamara Bunque, Santiago de
Cuba, 1998: 15-25.
Melo Ms, Julio CA . Causas Múltiples de
Morbilidad en Recife Brasil Rev.
Sáude Púb, 1991; 25(6): 435-42.
Buhr HJ, Mann B, Lorenz EP. Vascular Sugery
Techniques in Peripheral Vascular Embolism. Chirurg. 1998;
69(1): 38-47.
Abouezzi Z, Nassoura Z, Ivatury RR, Porter JM, Stahl
WN. A critical reappraisal of indications for fasciotomy after
extremity vascular. Arch Surg.1998; 133(5): 547-51.
Braunwald E, Isselbacher K, Petersdors RG, Wilson JD,
Martin J, Fauci AS. Harrison. Principios de
Medicina Interna. 11na Ed. México, Editorial Interamericana, 1994:
1282.
Hilleman DE. Managment of Peripheral Arterial
disease. Am J Heaizh Syst pharm. 1998; 55(19
Supli):21-7.