Introducción a la economía de la salud (página 4)

8.TEORÍA DEL EQUILIBRIO
GENERAL Y DEL BIENESTAR EN SALUD

RENTABILIDAD
ECONÓMICA

Vs.

RENTABILIDAD SOCIAL

8.1. EQUILIBRIO PARCIAL Y GENERAL

El equilibrio competitivo en una economía de propiedad
privada se entiende un sistema de
precios
P (n precio para
cada bien), un sistema de consumo
X que da a cada uno de los consumidores un consumo
Xi (una lista de bienes
consumidos por cada uno de los consumidores), y un sistema de
producción Y que da a cada uno de
los productores una producción Yj (una
lista de bienes producidos por cada uno de los
productores).

Estos precios, consumos y producciones cumplen con las
siguientes condiciones:

Equilibrio de los consumidores: Xi es
el consumo que mejor satisface las preferencias del consumidor
i dentro de los consumos que satisfacen sus restricciones.
La restricción de presupuesto, por
supuesto depende de los precios P tanto directamente, por
el gasto que el consumidor tiene que hacer y por los ingresos que
recibe, como indirectamente, a través de las
participaciones en las ganancias de las empresas.

Equilibrio de los productores: Yi es
la producción que hace máximas las ganancias del
productor j dentro de las producciones que satisfacen su
restricción tecnológica. Las ganancias dependen de
los precios P y se distribuyen como ingreso de los
consumidores.

Equilibrio de los mercados:
Para todos los bienes la oferta,
conformada por la oferta de los productores y la dotación
inicial de los consumidores, es igual a la demanda.

El problema fundamental de la teoría
del equilibrio general entre Walras y Arrow y Debreu fue el de
demostrar, bajo suposiciones de carácter matemático, la consistencia
lógica
de esta definición y las demás suposiciones y
definiciones del modelo
(problema de existencia del equilibrio). Trabajos posteriores han
suavizado las suposiciones matemáticas necesarias para las
demostraciones de existencia.

ANÁLISIS EQUILIBRIO PARCIAL
MICROECONOMIA

ANÁLISIS EQUILIBRIO GENERAL MACROECONOMIA

UA =[(X1A)r +( X2A)
r
]1/r

UB =[(X1B)
s +(
X2A) s ]1/s

WA = (1,0)

WB = (0,1)

Haciendo el ejercicio con demandas
Marshallianas:

r = r
/(r –1)

k = s
/(s –1)

X1A =
(P1r-1UA)/ (P1
r+ P2 r)

X2A =
(P2r-1UA)/ (P1
r+ P2 r)

X1B=
(P1k-1UB)/ (P1
k+ P2 k)

X1B=
(P2k-1UB)/ (P1
k+ P2 k)

UA = P1(1)+ P2(0) =
P1

UB = P1(0)+ P2(1) =
P2

X1A = (P1r-1
P1)/ (P1 r+ P2
r) = (P1r)/(P1
r+ P2 r)

X2A = (P2r-1
P1)/ (P1 r+ P2
r) = (P2r-1
P1)/(P1 r+ P2
r)

X1B= (P1k-1
P2)/ (P1 k+ P2
k) = (P1k-1
P2)/(P1 k+ P2
k)

X1B= (P2k-1
P2)/ (P1 k+ P2
k) = (P2k)/(P1
k+ P2 k)

OA = DA

Bien 1: 1 = X1A+
X1B

1 = (P1r)/ (P1
r+ P2 r)+
(P2r-1 P1)/ (P1
r+ P2 r)

Si k = r

1 = (P1+ P1r-1
P2)/ (P1 r + P2
r)

(P1 r+ P2 r)
= (P1+ P1r-1
P2)

(P2 r) =
(P1r-1 P2)

1 = P1r-1/
P2r-1

P1 = P2

B

U 1 1/2 0

1/2 1/2

1. 1/2 1 U

A

Figura 8.1: Equilibrio de General Caja
de Edgeworth

Entonces:

X1A =
P1r/2P1 r =
1/2

X2A =
P1r-1P1/2P1
r = 1/2

X1B=
P1r-1P1/2P1
r = 1/2

X1B=
P1r/2P1 r =
1/2

8.2. TEORIA DE BIENESTAR

Puntos de Pareto: Un segundo concepto
básico es el de Puntos (u Óptimos) de
Pareto.

Se considera que una distribución de consumo X es Punto
de Pareto si no existe otra, producible por una economía
con los mismos conjuntos de
posibilidades de producción y dotaciones iniciales, que
permita darles a cada uno de los consumidores un consumo que sea
equivalente de acuerdo con sus preferencias y por lo menos a uno
de ellos uno que sea estrictamente superior.

Otro de los resultados básicos de Arrow y Debreu
fue el de demostrar que, bajo condiciones muy poco o nada
restrictivas, un equilibrio competitivo en una economía de
propiedad privada es un Punto de Pareto.

Frontera
posibilidad de producción o consumo

X1

B

C

1. X2

A

A: No es posible.

B: Indiferente.

C: Máximo beneficio se produce X1
X2.

Figura 8.2: Punto de
Pareto

El Punto de Pareto es un concepto muy débil de
optimalidad; la única condición que tiene es la de
que no sea posible mejorar la condición de un agente sin
empeorar la de otro: no tiene en cuenta para nada aspectos de
equidad, por
ejemplo una asignación que le otorgue todos los bienes y
servicios a
una sola persona es Punto
de Pareto. Sin embargo, su importancia viene de que es una
condición mínima sin oposición, cualquier
otro concepto debe incorporarlo, si no existe la posibilidad de
mejorar a algún agente sin empeorar a nadie.

Segundo mejor (Second best): Un resultado,
propuesto a principios del
siglo XX por Barone y demostrado por Arrow y Debreu, conocido
como el segundo Teorema de la Economía del Bienestar, es
el de que si se quiere una determinada distribución de
consumo, esta puede lograrse por medio de un equilibrio
competitivo de una economía de competencia
perfecta, después de una redistribución
adecuada de la riqueza (tanto la dotación inicial como la
propiedad de las empresas). Este resultado exige suposiciones
matemáticas mas fuertes que el de la optimalidad del
equilibrio; no elimina que la distribución deseada de
consumo pueda lograrse por otros modos, por ejemplo por una
planeación central adecuada en una economía
socialista.

Resultados adicionales debidos inicialmente a Edgeworth
y formalizados por Debreu y Scarf muestran que cuando el
número de agentes es muy grande las únicas
distribuciones que pueden lograrse por medio de acuerdos
voluntarios entre los agentes son las que corresponden a
equilibrios competitivos.

Esta serie de resultados, y algunos otros referentes a
información e incentivos,
muestran las propiedades deseables que tienen los equilibrios
competitivos; en especial en economías de propiedad
privada. En las siguientes secciones se discutirá que pasa
si, al no cumplirse algunas de las suposiciones básicas,
el equilibrio no tiene las propiedades deseables.

Bajo ciertas condiciones, un equilibrio competitivo es
un Punto de Pareto, en esta situación, salvo por
consideraciones de equidad que se discutirán en otra
sección, no es necesaria ninguna forma de
intervención del gobierno, mas
aún, puede discutirse que no es necesaria la existencia
del gobierno.

Las suposiciones básicas que se utilizan en este
análisis son:

• Existencia de mercados para todos los bienes,
  según la definición amplia de bienes que se
  presentó. En particular la existencia de mercados de
  futuros y de mercados bajo circunstancias
  inciertas.
• Todos los agentes, consumidores y productores toman
  los precios como dados.
• En caso de incertidumbre los agentes tienen la misma
  información sobre las características de los
  posibles estados y de los precios que prevalecerían en
  cada uno de ellos.
• Todos los agentes pueden intervenir en todos los
  mercados si es lo que resulta de sus decisiones. No hay
  exclusión a priori de un agente de un mercado.
• Los productores hacen máximas sus
  ganancias.

8.3. BIENESTAR EN EL EXCEDENTE DEL CONSUMIDOR Y DEL
PRODUCTOR

En el momento en que se coloca la curva de oferta del
productor de servicios de salud y la demanda de los
consumidores de servicios de salud (explicado en los
capítulos anteriores) en un mismo gráfico se
aprecia que a cualquier precio de equilibrio que se considere, se
estará disfrutando de excedente del consumidor y de
excedente del productor o cuasi rentas.

P

AD BS

P1

AS

0 Q1BD Q

Figura 8.3: Excedente consumidor
– productor de salud

Si se toma en cuenta el excedente del consumidor, del
productor y los generados en general se obtendrá:
Excedente de un país = E. Consumidor + E. Productor + E.
General.

P

Perdida de bienestar

AD BS

P1

AS

0 I Q1BD Q

Figura 8.4: Excedente consumidor
– productor de salud con impuesto

Si se aplica un impuesto (I) se
encuentra una pérdida en el bienestar de los consumidores
y productores de servicios de salud.

8.4. RESULTADOS NO EQUITATIVOS DE LA
COMPETENCIA

Esto ocurre si falla alguna de estas condiciones o no
existe el equilibrio competitivo o no es un Punto de
Pareto.

Los problemas de
fallas de mercado constituyen lo que los economistas llaman
fallas de eficiencia; la
economía no funciona, como consecuencia de esas fallas de
mercado. Aún en economías sin fallas de mercado que
afecten a la eficiencia pueden producirse problemas de equidad;
la definición de óptimo de Pareto, es un concepto
muy débil, en el sentido de que hay, muchos puntos que
satisfacen su definición y que difieren en cuanto a la
distribución de los recursos, en el
caso extremo el entregar todos los recursos a un solo agente
puede ser un óptimo de Pareto. Cual de estos puntos se
obtenga por medio de un equilibrio competitivo depende de la
distribución de las dotaciones iniciales y de la propiedad
de las empresas.

En muchas ocasiones el equilibrio competitivo no da
recursos suficientes a todos los agentes para acceder al consumo
de determinados bienes y/o servicios que la sociedad
consideran deben estar al alcance de todos, los llamados
bienes y/o servicios meritorios en teoría
económica. En principio habría varios procedimientos
para resolver esto:

• El primero de ellos consiste en cambiar el equilibrio
  competitivo, aplicar el segundo teorema de la economía
  del bienestar y cambiar la distribución de la riqueza
  para tener un equilibrio competitivo más equitativo en
  el cual todos puedan alcanzar el consumo de los bienes y /o
  servicios meritorios. Esta solución no afectaría,
  en teoría pura, las condiciones de eficiencia. Es muy
  difícil de implementar, en términos
  políticos equivale a una revolución y puede tener todas las
  consecuencias de destrucción de riqueza y de incentivos.
  Por su propia naturaleza
  no puede aplicarse sino muy ocasionalmente y no se conoce lo
  suficiente de las propiedades de las diversas economías
  como para hacer un diseño completamente adecuado que
  garantice el logro de los resultados que se buscan.
• La implementación de un sistema de impuestos que
  financien el suministro público del bien y/o servicio
  salud. Estos impuestos se han implementado en numerosas partes
  para financiar parte de los sistemas de
  salud y educación y pueden ser a nivel nacional,
  departamental, municipal o de comunidades específicas.
  Este procedimiento
  tiene el inconveniente de que el recaudo de impuestos causa
  distorsiones que apartan la economía de un Punto de
  Pareto; adicionalmente, se producen nuevas distorsiones al
  asignar pacientes a médicos u hospitales y no permitir
  una libre elección por parte de ellos.
• En ocasiones el dinero
  recogido en impuestos va dirigido a financiar vales que
  permitan a los agentes escoger el proveedor de sus servicios.
  Este procedimiento disminuye el control del
  Estado sobre
  los resultados y elimina parte de las distorsiones al permitir
  una mayor escogencia por parte de los agentes. La parte del
  sistema de salud del régimen subsidiado que se financia
  con recursos municipales entra en esta
  categoría.
• Una opción para el financiamiento de los bienes y/o servicios
  meritorios es la llamada de subsidios cruzados; en ella
  los consumidores de un bien y/o servicio de altos ingresos
  subsidian a los de menores ingresos. En el Sistema General de
  Seguridad
  Social en Salud implementa este mismo procedimiento: los
  usuarios del régimen contributivo pagan una
  contribución adicional que va a financiar parcialmente a
  los del régimen subsidiado. Este procedimiento
  también causa distorsiones en la economía, en
  ocasiones mas grandes que las de procedimientos alternativos de
  financiación, al estar el sobrecosto muy concentrado en
  el precio de un bien y/o servicio y no diluido en el de todos
  los bienes consumidos por los agentes.

En todo caso se presenta un conflicto
entre las propiedades de eficiencia y equidad de la
solución, conflicto que no puede resolverse por argumentos
puramente económicos sino que tiene que ser afectado por
consideraciones de tipo político. Lo importante, en el
momento de tomar estas decisiones es tener claro cuales son las
consecuencias sobre la eficiencia de escoger una solución
mas equitativa, sin ir hasta el extremo de cambiar completamente
la distribución de la riqueza.

EJERCICIO DE
APLICACIÓN

EL ASEGURAMIENTO DE LA SALUD EN
COLOMBIA:
PERSPECTIVA ECONOMICA

La microeconomía posee muchas aplicaciones en
el sector de la salud, por ejemplo, en Colombia, es de conocimiento
público que los gastos de la
atención a la salud han estado aumentando
en forma continua con el transcurso del tiempo desde
1990 pasando de un 3% del Producto Interno
Bruto (P.I.B.) a casi el 11% en el año 2004, esto
debido a las reformas que a sufrido el sector (Ley 10 de 1990,
Ley 60 de 1993, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2002 y Constitución Política de 1991) con
las cuales se pasa de un sistema de subsidios a la oferta a
subsidios a la demanda (a través de un sponsor, asegurador
o patrocinador) y de la creación de los diferentes
regímenes en salud, subsidiado y contributivo.

Desde 1994 han crecido rápidamente el
régimen subsidiado y el contributivo, dichos beneficios
los paga directamente el Estado a
las Administradoras de Régimen Subsidiado (A.R.S.) y
Empresas Promotoras de Salud (E.P.S.) respectivamente
según el régimen; al primero, a través del
Sistema General de Participaciones (S.G.P.), Fondo de Solidaridad y
Garantías (FOSYGA) cuenta de solidaridad y el segundo, a
través de los aportes de los cotizantes Fondo de
Solidaridad y Garantías (FOSYGA) cuenta de
compensación. Los que no están afiliados a los dos
regímenes se llaman vinculados y se paga a través
de los entes territoriales como subsidio a la oferta con Sistema
General de Participaciones. Se proyecta que la inversión en salud en Colombia en el 2004
serán aproximadamente de 16 billones de pesos con los
anteriores recursos, con los regímenes especiales
existentes y la compra de servicios de los particulares y
medicina
prepaga.

Con el marco anterior se analizará el efecto del
aseguramiento de la salud sobre la demanda en los servicios de
salud, el efecto de los programas de
aseguramiento pagados por el Estado tales como régimen
subsidiado y contributivo sobre la demanda de los servicios de
salud y sobre su precio. También se demuestra que existe
un costo de
bienestar neto como resultado de estos
regímenes.

Efectos del aseguramiento de la salud: En la
figura 8.5 SS´ es la curva de la oferta,
DoD´o es la curva de la demanda
cuando que no existe aseguramiento a través de sponsor
pero que tiene capacidad de pago y
D1D´o es la curva de la demanda si
existe pago por parte de un particular a través de
medicina prepaga o seguro
médico del gasto en el servicio de la salud. Qo
y Po son la cantidad y el precio sin aseguramiento
pero con capacidad de pago; Q1 y P1 son la
cantidad y el precio con medicina prepaga o seguro
médico.

El excedente de los productores de servicios de salud es
inicialmente PoAS, con la medicina prepaga o seguro
médico pasa a ser P1BAPo. El
excedente de los consumidores de los servicios de salud es
inicialmente DoAPO, con la medicina prepaga
o seguro médico aumenta a D1BP1 pero
no se han tomado en cuenta los pagos del particular a la medicina
prepaga o seguro médico que han realizado los
consumidores. Con el anterior análisis no se podría
decir si están en mejor o peor situación, sin
embargo, hay que tener en cuenta los riesgos contra
los que se están asegurando los mismos. En términos
de excedentes de los consumidores y de los productores no es
suficiente, este análisis solo permite mostrar que los
precios, el número de los servicios y las ganancias de los
aseguradores aumentarán cuando existe la medicina prepaga
o seguro médico.

Precio por servicio

D1

S´

D0

P1 B

P0 A

S

0 Q0
Q1 D´0 Número de
servicios

Figura 8.5: Efectos de la medicina
prepaga y seguro médico

2. Régimen subsidiado y contributivo: En
el anterior ejemplo se miro los efectos del seguro médico
privado y medicina prepaga, ahora se estudiará el efecto
del aseguramiento pagado por el Estado.

Supóngase, que el Estado paga todos los gastos de
las atenciones en salud para todos como sucede a los vinculados
sin capacidad de pago. Los efectos que se observarán son
los que aparecen en la figura 8.6.

Suponga que AB es la curva de la demanda si no hay
aseguramiento y que HC es la curva de la oferta de servicios de
salud. Inicialmente el preció es OD, la cantidad de
atención en salud es OF y el gasto total de los
consumidores es ODEF. El excedente de los consumidores de salud
es ADE y el excedente de los productores de salud (de los
médicos y los hospitales) es DEH.

Cuando el Estado paga todo el gasto de la salud, como
sucede en los vinculados, la curva de la demanda se vuelve
completamente inelástica y se desplaza hacia el eje
vertical BC, teniendo los siguientes efectos:

• Ahora el precio aumenta de OD hasta OG.
• La cantidad de la atención en salud consumida
  aumenta de OF hasta OB.
• El gasto total para la atención médica
  aumenta de ODEF hasta OBCG.
• El excedente de los productores de salud (de los
  médicos y los hospitales) aumenta por el importe
  DECG.
• El excedente de los consumidores de salud aumenta en
  ODEB.

Sin embargo, el gasto del Estado, que es OBCG, es
más alto que la suma del aumento en los excedentes de los
productores y consumidores de servicios de salud (DECG + ODEB),
la diferencia se observa en el área triangulo sombreado
BCE, lo cual representa la perdida neta de bienestar. Puesto que
el ingreso del Estado se tiene que financiar mediante impuestos
que recaen sobre la sociedad, hay una perdida neta de bienestar
para la sociedad.

Precio unitario

D1

G

Curva oferta

A C

E

D

H

Curva demanda

0 F B Cantidad de Servicios en Salud

Figura 8.6: Aseguramiento pagado por
el Estado, Vinculados

Ahora se puede analizar el caso en que el Estado paga
por los gastos de solo un grupo en
particular como es el caso del régimen subsidiado y
contributivo. Se derivará la curva de las demanda agregada
de atención en salud a partir de las curvas de la demanda
de aquellos amparados por el régimen subsidiado y
contributivo y de quienes no estén cubiertos por estos
regímenes, esto se muestra en la
figura 8.7.

Suponga que D1D´1 sea la
curva de la demanda del régimen contributivo y
D2D´2 la del régimen
subsidiado, las dos curvas de la demanda tiene diferentes
pendientes e intersecciones. Se dibujo
D2D´2 en forma tal, que a precios
altos la cantidad demandada por el régimen subsidiado es
menor que la demandada por el régimen contributivo, esto
es justificable si se supone que el régimen contributivo
consiste de más personas enfermas, tienen un Plan Obligatorio
de Salud (P.O.S.) más amplio y continuidad permanente a
diferencia del régimen subsidiado.

Primero se deriva la curva de la demanda total que se
puede obtener sumando las cantidades demandadas por el
régimen subsidiado y contributivo a cada precio. Por
encima del precio OD1 la demanda del régimen
contributivo es 0, por lo tanto, la curva de la demanda total que
se obtiene por parte D2C de
D2D´2, después de esto la
curva de la demanda total se obtiene mediante la suma horizontal
de D1D´1 y
D2D´2, puesto que las curvas de la
demanda que se han dibujado son líneas rectas es
fácil de derivar, a partir de D´1 se mide
D1´D´3 = OD´2
entonces OD´3 es la demanda total al precio 0,
por consiguiente la curva de la demanda total se determina
mediante D2CD´3.

Supongase que el Estado paga todos los gastos de salud
del régimen subsidiado (como sucede con los vinculados),
la curva de la demanda para este grupo será completamente
inelástica y se encontrará en la línea
vertical D´2D3 en la figura 8.7 la
curva de la demanda agregada se obtiene entonces mediante la suma
horizontal dos curvas de la demanda y se convierte en la
línea punteada
D3C´D´3.

Precio unitario

D2 D3

C C´

D1

0 D´2 D´1
D´3 Número de servicios

Figura 8.7: Derivación de la
curva de la demanda agregada a partir de dos curvas de la demanda
de los regímenes

Ahora se puede analizar los efectos de los
regímenes subsidiado y contributivo, esto se realiza en la
figura 8.8, la curva de la demanda para la población no asegurada es
D1D´1, sin embargo, la curva de la
demanda agregada es D2CD´3, SS es la
curva de la oferta, por lo tanto OA es el precio, OK es la
cantidad consumida por la población no asegurada y KL es
la cantidad consumida por la población que pronto
quedará amparada por uno de los regímenes,
subsidiado o contributivo.

Con el régimen, la curva de la demanda agregada
se desplaza hasta D3C´D´3, esto
cruza la curva de la oferta SS en el punto F, observándose
los siguientes cambios.

• El precio aumenta desde OA hasta OD y el consumo
  total de atención en salud aumenta desde OL hasta
  OH.
• El consumo para la población no asegurada baja
  desde OK hasta OG, existe una pérdida en el excedente de
  los consumidores de la salud para esta población, esta
  perdida se mide mediante el área ABED.
• El consumo para la población amparada por el
  aseguramiento en los regímenes aumenta desde KL hasta
  GH, puesto que GH es igual que
  D´1D´3 y esta
  población no paga gasto alguno, el aumento en el
  excedente de los consumidores de salud es el área entre
  las curvas de la demanda
  BJD´3D´1, pero puesto que
  D´1D´3. = EF = HG, esta
  área es igual a BJHG, esto es también la suma del
  rectángulo BJKL (gasto en salud anterior de la
  población amparada) y los triángulos GBK y JHL ( el valor para
  la población amparada de las unidades adicionales
  consumidas).
• El excedente de los productores de salud
  (médicos y hospitales) aumenta en AJFD.
• Por ultimo los gastos del Estado en los
  regímenes subsidiado y contributivo están
  determinados por EFHG.

Por lo tanto se tienen las siguientes ganancias y
perdidas:

• La población no asegurada pierde – la
  pérdida en excedente de los consumidores de salud es
  ABED.
• Los productores de salud gana – la ganancia es
  AJFD.
• La población asegurada gana – la
  ganancia es BJHG.

Precio unitario

D2 D3

D1 C C´ SS

DE F

A B J

0 G K L H (D´1)
D´3 Cantidad Servicios

en Salud

Figura 8.8: Costo neto de bienestar de
los regímenes subsidiado y contributivo

Hasta el punto la ganancia neta es BJHG + AJFD –
ABED = BJHG + BJFE, por lo consiguiente resalta una perdida neta
determinada por los triángulos sombreados EBG y FJH, esto
mide la perdida neta de bienestar para la sociedad por los
regímenes subsidiado y contributivo.

La población que mas sufre es la no asegurada en
los regímenes, hay una pérdida en el excedente de
los consumidores de salud así como la carga fiscal
producto de
los regímenes, los productores de salud (médicos y
hospitales) se benefician de los regímenes y
también la población asegurada, puesto que lo
más probable es que su aumento en el excedente de los
consumidores de salud, BJHG, será más alto que su
mayor carga fiscal.

GLOSARIO

Beneficios marginales (Marginal benefits):
Beneficios añadidos que se obtienen como resultado de
aplicar al proceso
productivo una unidad adicional de actividad. El concepto de
beneficio marginal social puede definirse como la suma del
beneficio marginal privado y el beneficio marginal
externo, siendo éste último asimilable al
bienestar ocasionado por el efecto externo cuando tiene lugar una
variación unitaria en la variable que da origen al
mismo.

Economía del bienestar (Welfare
Economics): Rama de la teoría económica que
trata de formular proposiciones mediante las cuales se pueden
priorizar, de mejor a peor, las sucesivas alternativas de
actuación que se presentan a la sociedad. Estudio
normativo de las condiciones económicas bajo las que puede
maximizarse el bienestar económico de una comunidad.

Optimo de Pareto (Paretian optimun): Criterio de
eficiencia económica utilizado en la teoría del
bienestar, es la asignación determinada de los recursos
entre los agentes económicos de forma que cualquier otra
reasignación disminuye el bienestar social.
Situación de una economía que se alcanza cuando no
se puede mejorar el bienestar de una persona sin disminuir o
empeorar el de otra. La optimalidad en el sentido de Pareto puede
interpretarse como una propiedad de eficiencia.

9.
NOCIONES DE MACROECONOMIA

9.1. MACROECONOMÍA

La macroeconomía se ocupa de la
economía en su conjunto: expansiones y recesiones,
producción total de bienes y/o servicios y su crecimiento,
tasas de inflación y desempleo,
balanza de pagos
y tipos de cambios. Se ocupa del crecimiento
económico a largo plazo y sus fluctuaciones a corto
plazo que forman el ciclo económico.

Esta área del conocimiento centra la
atención en la conducta de la
economía y en sus medidas que afectan el consumo y la
inversión, la moneda nacional y la balanza
comercial, los determinantes de variaciones de los salarios y los
precios, la política
monetaria y fiscal, la cantidad de dinero, el
presupuesto estatal, los tipos de interés y
la deuda nacional, entre otros.

9.2. CONCEPTOS IMPORTANTES DE LA
MACROECONOMIA

Producto Interno Bruto (P.I.B.): Es el valor de
todos los bienes y/o servicios finales producidos en la
economía en un determinado momento, es el indicador
básico de la actividad económica y en este concepto
se encuentra incorporada la actividad económica de la
salud que en Colombia alcanza a ser el 11% aproximadamente del
P.I.B.

El P.I.B. puede ser nominal o real, el primero, mide el
valor de la producción de un determinado período a
los precios de ese período (precios corrientes) y el
segundo, mide las variaciones que experimenta la
producción física de la
economía entre períodos diferentes valorando los
bienes y/o servicios producidos en los dos períodos a los
mismos precios (precios constantes).

IDENTIDAD MACROECONÓMICA
FUNDAMENTAL

Y = P.I.B = C + I + G +
XN

C + I + G + XN = Y = YD +
(T– TR)

= C + S + (T–
TR)

Y = Producción.

C = Gasto de Consumo.

I = Gasto de Inversión.

G = Compras del
Estado.

XN = Exportaciones
Netas.

YD = Renta Disponible.

T = Impuestos.

TR = Transferencias Sector Privado.

S = Ahorro.

Del concepto de P.I.B. aparece el índice
deflactor del P.I.B. y el Índice de precios al Consumo
I.P.C.

Deflactor del P.I.B: Es el cociente entre el
P.I.B. nominal de determinado año y el P.I.B. real de ese
año.

Índice de precios al consumo (I.P.C.):
Mide el coste de comprar una cantidad fija de bienes y/o
servicios representativos de las compras de los consumidores
urbanos.

Otros conceptos: Otros conceptos adicionales a
tener en cuenta son:

Producto Interno Neto (P.I.N.): El capital se
desgasta o sea se deprecia cuando se produce en otras palabras el
P.I.N. es igual a P.I.B. menos el consumo de capital.

Producto Nacional Bruto (P.N.B.): Es el valor de
los bienes y/o servicios finales producidos por factores de
producción de propiedad nacional durante un determinado
período o sea que existen factores de producción de
propiedad extranjera.

Tasa de inflación: En los períodos
de inflación suben los precios de los bienes y/o servicios
que compran los consumidores incluidos los de los servicios de
salud.

Tasa de crecimiento de la producción: Si
es alta quiere decir que la producción de bienes y/o
servicios (incluidos la salud) están aumentando,
permitiendo elevar el nivel de vida lo cual conlleva a la
disminución del desempleo.

Tasa de desempleo: Es un gran problema social
cuando es alta por que es difícil encontrar trabajo
llevando a empeorar el nivel de vida este aspecto influye en el
empleo del
sector salud.

Ciclo económico: La inflación, el
crecimiento y el desempleo están relacionadas aquí.
Es el patrón de la expansión o recuperación
y la contracción o recesión de la actividad
económica.

La relación entre la tasa del crecimiento y la
tasa de desempleo se llama Ley de Okun y la relación entre
la tasa de inflación y la tasa de desempleo se llama la
curva de Phillips.

9.3. DEMANDA AGREGADA, OFERTA AGREGADA Y CURVA IS
– LM

Para analizar la producción, el nivel de los
precios, la inflación y el crecimiento se usan las curvas
de la Demanda Agregada (DA) y la Oferta Agregada (OA) donde se
encuentra incorporada la Demanda Agregada de los bienes y/o
servicios de salud y su Oferta Agregada (las cuales aparecen a
partir de lo explicado en el capítulo 3 y 4 del libro).

Los desplazamientos de la OA o de la DA alteran los
niveles de producción afectando el crecimiento y el nivel
de precios afectando la inflación.

P

DA OA

0

Y

Figura 9.1: Demanda Agregada y Oferta
Agregada global

A partir de la Demanda Agregada se obtiene la curva IS y
de la Oferta Agregada la curva LM, en un plano cartesiano en
función
de la producción (Y) y la Tasa de
Interés ( r ).

r

IS LM

2

3 1

4

0 Y

Figura 9.2: Modelo IS – LM o
hidráulico cerrado

La curva IS es la curva de las combinaciones del tipo de
interés y del nivel de la renta con las que el mercado de
bienes se encuentra en equilibrio. Esta curva tiene la pendiente
negativa ella se desplaza cuando varia el gasto
autónomo.

La curva LM representa las combinaciones del tipo de
interés y los niveles de renta con los que el mercado de
dinero se encuentra en equilibrio. La curva posee pendiente
positiva ella se desplaza cuando varia la oferta monetaria
(acciones,
bonos y
dinero).

El modelo IS-LM puede ser aplicado en economía
cerrada y en abierta. Se refiere a un mercado de economía
cerrada cuando son las relaciones comerciales internas limitadas
solamente al país y mercado de economía abierta
cuando el país se relaciona con otros países
agregándole al tema económico los conceptos de la
Balanza de Pagos con los Tipos de Cambios (Fijo y Flexible) y la
Balanza Comercial.

9.4. POLÍTICA FISCAL Y POLÍTICA
MONETARIA Y CAMBIARIA

La Política Monetaria y Cambiaria se le
encomienda al Banco de La
República para el logro del equilibrio externo ignorando
completamente los efectos laterales sobre el nivel de empleo,
afecta a la economía alterando el tipo de interés y
a continuación influyendo sobre la Demanda Agregada, el
aumento en la oferta monetaria reduce el tipo de interés e
incrementa el gasto de inversión y la Demanda Agregada,
elevando así la producción.

La Política
Fiscal se le encomienda a las autoridades fiscales Ministerio
de Hacienda para el logro del equilibrio interno sobre las
acciones de la balanza de pagos, es más eficaz cuando
menores sean las variaciones inducidas de los tipos de
interés y menor sea la respuesta de la inversión a
estas variaciones.

• Política Fiscal contraccionista (hay
  inflación) y Política Monetaria contraccionista
  (hay déficit) 1.
• Política Fiscal contraccionista (hay
  inflación) y Política Monetaria expansionista
  (hay superávit) 2.
• Política Fiscal expansionista (hay desempleo)
  y Política Monetaria expansionista (hay
  superávit) 3.
• Política Fiscal expansionista (hay desempleo)
  y Política Monetaria contraccionista (hay
  déficit) 4.

E.I.

r LM

IS E.E.

3 2

1

4

0 Y

Figura 9.3: Modelo IS – LM o
hidráulico abierto

E.I: Estructura
interna.

E.E: Estructura externa.

EJERCICIO DE
APLICACIÓN

LA SEGURIDAD SOCIAL
Y EL PRESUPUESTO

En Colombia, el Sistema de Seguridad Social reformado
con la Ley 100 de 1993 y Ley 797 de 2003 crea dos sistemas de
pensión: la primera, la Régimen de Ahorro
Individual con Solidaridad a través de fondos privados de
pensiones y la segunda, de Régimen Solidario de Prima
Media con Prestación Definida a través del
Instituto de Seguros Sociales
(I.S.S.). En donde se recauda las cotizaciones de los
trabajadores y de las empresas y van el primer régimen, a
la cuenta individual de cada afiliado con un porcentaje de
solidaridad y en el segundo régimen, se paga con un fondo
común a los jubilados.

El Régimen Solidario de Prima Media con
Prestación Definida es de reparto, lo que significa que
los ingresos actuales derivados de las cotizaciones se utilizan
para pagar las prestaciones
actuales. Este tipo de régimen funciona bien cuando las
cotizaciones cobradas son superiores a las prestaciones y
está en crisis cuando
las prestaciones que se pagan a los beneficiarios son superiores
a las cotizaciones actuales. El superávit o déficit
neto del Sistema de la Seguridad Social forma parte del
presupuesto del gobierno nacional a través del I.S.S., en
el sentido de que los recursos generales del Estado deben
compensar cualquier escasez del
sistema y de que los superávit del sistema pueden
utilizarse para financiar los déficit
presupuestarios.

La financiación de lo Sistema de Seguridad Social
se ha vuelto sumamente controvertida en Colombia y en otros
países, ya que las tendencias demográficas
prevén la aparición de graves dificultades dentro
de 20 o 30 años. Que opina usted sobre este
tema?

GLOSARIO

Política fiscal con relación al sector
salud (Fiscal policy health): Conjunto de decisiones o
medidas adoptadas por los gobiernos para modificar el gravamen
impositivo sobre los bienes de consumo, los productos o
los servicios que pueden afectar a la salud o a los estilos de
vida saludables.

10. NOCIONES DE ECONOMETRIA

10.1. OBJETIVO DE LA
ECONOMETRIA EN
LA SALUD

Literalmente la expresión econometría en
salud significa medición económica de la salud. El
objetivo de la econometría en salud es la de expresar las
teorías
económicas de la salud en términos
matemáticos para verificarlas por métodos
estadísticos y para medir el impacto de una variable sobre
otra, así como para poder predecir
los sucesos futuros o aconsejar la política
económica en salud que debe seguirse cuando se desea
un resultado determinado.

Los siguientes son los usos a los cuales se puede
enfocar la econometría en la salud:

• Access Studies: Análisis del acceso de
  la población a los servicios., implica
  determinación y análisis de los modelos
  sobre los cuales las necesidades se transforman a demandas
  efectivas.
• Costs and cost – benefit analysis: Estudios de
  producción y costos en los
  proveedores
  y sistemas de salud.
• Outcomes Research: Evaluación del impacto de los servicios
  en el bienestar individual y global de la población,
  variables de
  salida o resultados de los modelos de servicios.
• Risk Assesment: Valoración del riesgo de
  enfermar, en el contexto territorial, sobre la cual se
  constituye la base poblacional y epidemiológica de
  necesidades.

10.2. METODOLOGÍA DE LA ECONOMETRIA EN LA
SALUD

La metodología econométrica tradicional
o clásica utiliza los siguientes lineamientos:

• Especificación: Uso de la teoría
  económica.
• Estimación: Uso de métodos
  estadísticos.
• Verificación: Interpretación económica y
  pruebas
  estadísticas.
• Predicción: Nuevos resultados
  teóricos, implicaciones de política,
  predicciones.

ESPECIFICACION

ESTIMACIÓN

VERIFICACIÓN

PREDICCION

Como ejercicio se puede plantear la siguiente
información en un centro de salud, usando el método de
Mínimos Cuadrados Ordinarios:

S: Número de enfermeras.

V: Número de procedimientos.

S: Fitted (ajustado).

E: Sum squard resid.

V

60 *

*

*

30 * *

0 4 8 S

Especificación:

S = B0+ B1V+ E matricialmente:
B = (X1X)-1
X1Y

1 30 -1 4

1 30 6

1 40 5

B = B0 = 1 1 1 1 1 1 50 1 1 1
1 1 7

B1 30 30 40 50 60 1 60 30 30 40 50
60 7

B = B0 = 5 210 -1
29

B1 210 9500 1270

Ñ = 47500
– 44100 = 3400

B = B0 = 9500/Ñ -210/Ñ 29

B1 -210/Ñ 5/Ñ 1270

B = B0 = 2,794 -0,06176
29

B1 -0,06176 0,00147 1270

B = B0 = 2,59

B1 0,076

Estimación:

Coeficientes / Standar Error = t – student

Sum Squard resid = S2 = 2,82353

S.E. of regression = Sum. Squard resid /n–
(k–1) = 2,82353/3 = 0,97014

N = 5. Número de variables.

K = 1. B0 B1.

Matriz
Var.Cov.=S2(X1X)-1=0,97014 2,794
-0,06176 = 2,6296 -0,05813

-0,06176 0,00147 -0,05813 0,00138

Standar Error = Raíz de las varianzas = 2,6296 =
1,64653

0,00138 = 0,03203

Cuadro de computador
(paquete eviews):

Coeficient Std. Error t-stadistic Prob.

C 2,588235 1,621653 1,596048 0,2088

V 0,076471 0,037203 2,05548 0,1321

R-squard = 0,584775

S. D. Dependent Var. = 1,30384

Adjusted R-squard = , 446367

F = 0,132967

Verificación:

F = 0,132967

Se acepta o se rechaza la hipótesis, mirando prueba F en libros.

Se finaliza con la predicción.

Los métodos más usados en la
econometría de la salud son:

• Método de Mínimos Cuadrados
  Ordinarios.
• Método de Máxima
  Verosimilitud.
• Método de Mínimos Cuadrados
  Generalizados.
• Método de Mínimos Cuadrados
  Restringidos.
• Método con Variables
  Dicótomas.
• Método de Mínimos Cuadrados
  Indirectos.
• Método de Mínimos Cuadrados en Dos
  Etapas.

Los modelos ecuacionales más usados en la
econometría de la salud son:

• Modelo Clásico de Regresión
  Lineal Normal:
• Modelos Semi Logaritmicos: Log – Lin y Lin
  – Log.
• Modelo de Regresión Polinomial.
• Modelo Lineal de Probabilidad.
• Modelos AR, MA y ARIMA.
• Modelos de Ecuaciones
  Simultaneas.
• Modelo Probit, Tobit y Logit.

La utilización de los métodos y modelos
econométricos puede tener diferentes problemas como
son:

• Problema de la estimación.
• Problema de la inferencia.
• Multicolinealidad (existencia de relación
  perfecta).
• Heteroscedasticidad (diferente
  dispersión).
• Autocorrelación (correlación entre
  miembros de series de observaciones ordenadas en el
  tiempo).

10.3. ANÁLISIS DE CAPACIDAD
INSTALADA

Los estudios de capacidad instalada están de
moda en la
actualidad, para realizar reestructuraciones o implementar
políticas al interior de las instituciones
prestadoras de servicios de salud para mejorar y optimizar los
recursos.

A continuación se presenta dos ejemplos de
estudios de capacidad instalada:

Consulta médica externa:

Municipio de sexta categoría de 5.000
habitantes:

Día = 8 horas.

Año = 240 días.

Índice de Prestación = 4 consultas / hora
/ médico.

Frecuencia de Uso = 1,5 personas /
año.

Probablemente se necesite solamente un médico de
6 horas para el servicio de consulta externa de este
municipio.

Hospitalización:

Hospital de III Nivel de Atención
E.S.E:

Auxiliares enfermería
= 243.

Auxiliar noche por cada 7 camas.

Auxiliar día por cada 10 camas.

Participación del mercado: 0,57
%.

Población afiliada y
beneficiaria: 403.449 personas.

Frecuencia de Uso III N.A:
0,0355355.

Índice de ocupación = 0,74.

Índice de
prestación = (243/180) = 1,35 %

500 camas / año X 0,74 = 370
camas ocupadas / año.

370 / 7 = 53 (turno
mañana).

53 (turno tarde).

370 /10 = 37 (noche).

37 (posturno).

243 X 0,74 = 180 auxiliares
de enfermería.

180 / 12 = 15 auxiliares de enfermería por
vacaciones.

Se necesitan 195 auxiliares de
enfermería.

Pero existe un porcentaje de ausentismo del 7,9%,
índice de compensatorios, vacaciones y permiso sindical
del 20,9%.

EJERCICIOS DE
APLICACIÓN

MODELO ECONOMETRICO MULTIVARIADO DUMMI

Método de análisis: Para la
aplicación del instrumento de acceso se tomó una
muestra representativa de hogares a nivel urbano y rural de cada
municipio y para la aplicación de las encuestas de
satisfacción se tomó una muestra
representativa.

En el caso de hogares o personas, se tuvo en cuenta la
ubicación, ya sea urbano o rural, según las
necesidades de información. Para ello, se partirá
de los Municipios teniendo en cuenta Corregimientos y Veredas.
Fue necesario contar con Cartografía y datos
complementarios, como total de personas, total de viviendas,
total de hogares y sus características. Se utiliza como
elemento de ubicación en el terreno, un ordenamiento
sencillo y adecuado que permite delimitar claramente los
segmentos a trabajar tanto en las áreas urbanas como en
las rurales.

Para la identificación de las áreas de
trabajo, se subdividió, la cabecera municipal en Sectores
y Manzanas. En la zona rural, debido a los inconvenientes con el
detalle de la cartografía, solo se consideraron
Corregimientos y Veredas.

Para la definición de los Sectores del
área urbana se utilizaron, en el mapa, límites
que lo identificaran y se les asignó un número. En
esos sectores se ubicaron los Barrios y sus Manzanas. Estas
corresponden a un área delimitada por vías, calles,
carreteras, avenidas, o diagonales, y a las cuales también
se les asignó un número de
identificación.

Antes del proceso de digitación, todos los
formularios
fueron sometidos a procesos de
revisión y codificación, con el fin de garantizar la
óptima calidad de los
datos. Algunos pocos formularios fueron eliminados
posteriormente, como producto de esa actividad, debido a que
presentaban deficiencias en su contenido, puesto que en
algún momento de la entrevista
ya avanzada no se contó con la colaboración de la
persona que respondía al cuestionario.

Posteriormente, la digitación fue realizada
utilizando la base de datos
diseñada para esa tarea. Para el análisis, los
datos obtenidos en la base de datos fueron llevados a ACCES y
vinculados a EXCEL 97 y
finalmente en un paquete econométrico como el EVIEWS para
realizar los modelos multivariados se determino la
correlación entre las variable dependiente e
independientes utilizando la encuesta de
hogares. Se toman como variables dependientes la eficiencia, la
equidad, la cobertura, la sostenibilidad en las cuales se
podrá observar la determinación de algunas fallas
del mercado que no permiten que el sistema funcione de la manera
más adecuada.

Para los modelos multivariados, se integraron los 16
municipios que constituyeron la muestra. Para la encuesta de
hogares se contabilizaron 11.205 casos, los cuales se procesaron
con igual factor de ponderación.

Modelo 01: Acceso efectivo: Las variables
definidas dentro de la base de datos fueron:

Modelo 02: Afiliación efectiva: Las
variables definidas dentro de la base de datos fueron:

Acceso efectivo (modelo 01): En la
primera iteración muestra la totalidad de los casos de la
base de datos (n = 11.190 registros) de los
cuales fueron incluidos finalmente para el análisis solo
965, el resto fueron tomados como missing por el sistema
(NA).

La segunda iteración muestra que el
reconocimiento de los beneficios y la información sobre
red de servicios disponible son variables predictoras que
estadísticamente se correlacionan con la variable
dependiente. Las otras variables no ofrecen ningún tipo de
significancia (P< 0,10) como para deducir su pronóstico
en el modelo.

Una vez obtenido el modelo predictivo, es decir, aquel
en que la significancia de las variables predictoras tienen un
valor de P< 0,10, la curva logística multivariada tiene la siguiente
expresión:

P(Y =1) = 1/ exp
(–a–bX1–cX2)

Siendo:

P(Y =1), la probabilidad de acceso efectivo.

a, b, c, constantes a determinar a través de la
regresión logística multivariada.

X1, reconocimiento de todos sus beneficios
(X1=1, adecuada, X1=0,
inadecuada).

X2, información sobre red de servicios
disponible (X2=1, adecuada, X2=0,
inadecuada).

P(Y =1)= 1/exp(–a +4,238218
X1+1.180036 X2)

Afiliación efectiva (modelo 02): En la
primera iteración muestra la totalidad de los casos de la
base de datos (n =11.200 registros) de los cuales fueron
incluidos finalmente para el análisis solo 3158, el resto
fueron tomados como missing por el sistema (NA).

La variable educación no fue significativa, por
lo tanto fue removida dicha serie para el
análisis.

La segunda iteración muestra que el sexo, el monto
de los ingresos, la actividad económica y la
aplicación de la encuesta SISBEN son variables predictoras
que estadísticamente se correlacionan con la variable
dependiente afiliación efectiva. Las otras variables no
ofrecen ningún tipo de significancia (P< 0,10) como
para deducir su pronóstico en el modelo.

Una vez obtenido el modelo predictivo, es decir, aquel
en que la significancia de las variables predictoras tienen un
valor de P< 0,10, la curva logística multivariada tiene
la siguiente expresión:

P(Y =1) = 1/exp(–a–b
X1–cX2–dX3–Ex4)

Siendo:

P(Y =1), la probabilidad de afiliación
efectiva.

a, b, c, d, e constantes a determinar a través de
la regresión logística multivariada.

X1, el sexo (X1=1, masculino,
X1=0, femenino).

X2, el monto de los ingresos
(X2=1, más de dos S.M.L., X2=0,
menos de dos S.M.L.).

X3, la actividad económica
(X3=1, agricultura,
X3=0, otra actividad económica).

X4, la aplicación de la encuesta
SISBEN (X4=1, aplicada, X4=0, no
aplicada).

P(Y =1)
= 1/exp(–a–0,204949X1+0.893320X2-0.206195X3+0.294171X4).

GLOSARIO

Análisis multivariable (Multivariate
análisis): Engloba un conjunto de procedimientos
analíticos aplicables al estudio de sucesos que
manifiestan dos o más características diferentes.
Se refiere a técnicas o
métodos (tales como la regresión logística,
la correlación canónica, el análisis de
conglomerados o cluster, el análisis de supervivencia, la
regresión de Cox, los modelos log-lineales, la
regresión múltiple o el análisis
discriminante) orientados a la síntesis
de la información sobre grandes masas de datos y que han
de ser utilizados cuando la variación que afecta a
diversos parámetros ha de ser estudiada
simultáneamente.

Modelo econométrico (Econometric model):
Tiene por objeto cuantificar relaciones entre variables basadas
en unas leyes
económicas que las sustentan. Estas relaciones se
establecen a partir de unos datos, tanto referidos a distintos
períodos (series temporales), como a diferentes
individuos, instituciones o zonas geográficas (datos de
corte transversal). Los modelos más sencillos tratan de
explicar el comportamiento
de una variable (endógena) en función de otras
explicativas (exógenas), o de valores
anteriores a ella misma (endógenas desplazadas). Las
etapas de aplicación de un modelo econométrico son:
análisis de los datos de la variable exógena,
planteamiento de un modelo inicial, estimación del modelo
inicial análisis sobre la validez del modelo, volatilidad
del modelo, tratamiento de problemas de errores, re
-especificación del modelo, análisis de las
alternativas y selección,
y explotación real del modelo.

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EL AUTOR

ARIEL EMILIO CORTES MARTINEZ.

Médico Cirujano, Universidad Nacional de
Colombia; Administrador
Público, Escuela Superior de Administración Pública;
Magíster en Ciencias
Económicas, Pontificia Universidad Javeriana.
Ex_investigador, Universidad Nacional de Colombia y Escuela
Superior de Administración Pública. Ex_director
y ex_gerente de hospitales y clínicas en los Departamentos
de Caquetá, Cundinamarca, Caldas y Bogotá.
Ex_consultor y ex_asesor Ministerio de Salud, Programa Sistema
Municipales, Organización de Estados Iberoamericanos,
Banco Mundial, Misión
Harvard, Hospital Militar Central, municipios de Cundinamarca y
del Cauca. Docente, Universidad Nacional de Colombia y Escuela
Superior de Administración Pública. Conferencista
sobre el tema Economía de la Salud. Actual Gerente
Hospital Centro Oriente del Distrito Capital.

ESCUELA SUPERIOR DE

ADMINISTRACION PUBLICA

GERENCIA HOSPITALARIA

BOGOTA 2004