Relevamiento del nivel de conocimiento
de los Médicos que amputan pacientes
quemados
- Abstract
- Marco
Teórico - Planteamiento del
problema - Población y
muestreo - Descripción de
la metodología de la
investigación - Exposición de los
resultados - Análisis de los datos
obtenidos - Conclusiones
- Discusión
- Bibliografía
- Anexo
"Relevamiento de los criterios utilizados por los
médicos que realizan amputaciones en pacientes
quemados"
Esta investigación se basa en realizar un
relevamiento de los criterios que utilizan los médicos que
amputan pacientes quemados, al determinar el nivel adecuado de la
amputación.
La mayoría de las amputaciones son de miembros
inferiores y la pierna es el segmento de las extremidades que con
más frecuencia se exponen a las quemaduras. Se tiene en
cuenta que los muñones de los miembros inferiores, reciben
una descarga de peso adicional al realizar la
bipedestación y la marcha, otras cuestiones a tener en
cuenta son: que las lesiones directas ocurren habitualmente sobre
la tibia, que es muy vulnerable en su cara anterior ya que
está protegida solamente por piel.
Se toman en cuenta en esta investigación diversos
lineamientos a seguir según el nivel a elegir y no el tipo
de cirugía a realizar. Se mide el grado de conocimiento en
porcentajes, tanto por lineamiento particular como
global.
Motivación
El interés de
esta investigación surge de ver que durante el transcurso
de mi carrera, gran parte de los pacientes quemados presentaban
dificultades para ser equipados, dado que los niveles de
amputación no eran los utilizados habitualmente por los
médicos traumatólogos. Se generó el
interrogante sobre como los profesionales tomaban la
decisión del nivel de amputación adecuado en
pacientes quemados, sabiendo que éstos siguen distintas
escuelas y ver si dicha escuela coincide
con la de los médicos traumatólogos (cirujanos
traumatólogos). Este trabajo tiene
la intención de aportar datos a los
Licenciados en Ortesis y Prótesis de las
condiciones de los muñones remanentes de pacientes
quemados y de esta manera saber como encarar su labor
protésica.
Por lo tanto esto me llevó a realizar un
relevamiento del grado de conocimiento de los médicos que
realizan amputaciones en pacientes quemados.
Concepto sobre
las amputaciones
En los últimos tiempos se ha producido un
cambio
sustancial en el concepto de una
amputación. Tradicionalmente se la consideraba como el
fracaso final e irreversible de todas las actuaciones
médicas que se habían realizado sobre el paciente y
se la efectuaba con el exclusivo propósito de salvarle la
vida.
Actualmente la amputación se considera como el
inicio de un nuevo proceso, con
la creación de un nuevo órgano que es el
muñón, con la ayuda de un elemento externo
protésico y con un tratamiento de protetización, se
intentará recuperar las funciones
perdidas y la restitución de la estética al recomponer la simetría
corporal.
Tomar la decisión de amputar es casi siempre
difícil, sobretodo cuando el paciente es joven. En general
se recomienda la amputación en: lesiones que hagan
improbable la deambulación y recuperación funcional
en un plazo inferior a los dos años.
Existe una gran diferencia entre amputar, con la
intención de salvar una porción más
importante del miembro o amputar a un nivel adecuado, evitando el
"salvamento" de extremidades no funcionales, insensibles o con
dolor crónico. Las reconstrucciones complejas deben quedar
reservadas para aquellos pacientes en quienes se espera que la
misma produzca un resultado superior al que podría aportar
una amputación. Existen dos conceptos bien diferenciados
sobre la definición de una amputación y
son:
- La amputación como un fracaso de la medicina.
- La amputación como una indicación
terapéutica.
Normalmente, nuestra sociedad
presenta actitudes
relativamente negativas
hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya
sea en el trabajo, o
en cualquier otro ámbito, por lo que tradicionalmente la
amputación se la consideraba como el fracaso final e
irreversible de todas las actuaciones médicas.
Actualmente la amputación se considera como el
inicio de un nuevo proceso que, con la cirugía
plástica se crea el nuevo órgano que es el
muñón, y luego junto con la ayuda de un elemento
protésico, se intentará recuperar las funciones
perdidas.
El cambio de concepto ha surgido gracias a las
innovaciones producidas en los siguientes campos:
- En el campo de la cirugía: nuevos fundamentos
quirúrgicos, limpieza y mayor experiencia con resultado
de muñones de características
adecuadas. - En el campo de la rehabilitación: se realiza
una preparación preprotésica y un entrenamiento
protésico. - En el campo de la técnica ortopédica:
se realiza la prótesis según principios
biomecánicos y científicos. - En el campo de la industria
ortopédica: se tiene acceso a nuevos materiales y
elementos prefabricados con mayor funcionalidad.
En el proceso de decisión del nivel de
amputación, existen dos parámetros de importancia
básica, que es necesario valorar y son: lograr un
muñón de longitud adecuado según el nivel
elegido y las condiciones generales y especificas del paciente.
El nivel adecuado no siempre es el de mayor longitud, sino el de
una mayor funcionalidad, debe de ser estable, donde los grupos musculares
estén equilibrados entre sí, ya que de lo contrario
el muñón se desvía y además deben
conservar el balance articular de las articulaciones
proximales al muñón.
Las características particulares del paciente
como ser la edad, el sexo, la
actividad laboral y
física que
realiza el paciente antes de la amputación son de gran
importancia a la hora de elegir el nivel de amputación
adecuado, pues debe de tenerse en cuenta el futuro equipamiento a
utilizar. Con respecto a la edad, si es un paciente geronte puede
modificarse el nivel según la patología que lo
acompañe. Con respecto al sexo, se destaca una mayor
propensión en el sexo femenino por una
protetización más cosmética. La actividad
laboral y física son otras características que
deben de tomarse en cuenta, es el ejemplo de un deportista que
puede ser equipado con alta tecnología
ortopédica. De lo expresado anteriormente se comprende que
la patología no es el único factor que debe
considerarse en la determinación del nivel de
amputación más apropiado.
Niveles de
amputación y sus restricciones
Como se definió anteriormente se tomarán
en cuenta los niveles de amputación de miembro inferior,
descartando los niveles superiores al Desarticulado de cadera
inclusive, los niveles que a tener en cuenta
serán:
- Amputación Transfemoral. El plano de corte
pasa por el fémur y el nivel puede ser distal, medio o
proximal. Las amputaciones Transfemorales deben de ser tan
bajas como sean posibles, en relación con la
patología. Existen dos factores a considerar que son:
la deformación en flexión de la cadera y la
necesidad de dejar espacio para los aparatos
protésicos. Si la deformidad es muy marcada, puede ser
imposible equiparlo o afectar el nivel de amputación.
Con respecto al uso de dispositivos que reemplazan la
articulación de la rodilla, se necesita un
muñón que termine como mínimo a una
distancia de 10 cm. de la línea articular perdida
(articulación de la rodilla). - Amputación Desarticulado de rodilla. El
plano de corte pasa por la articulación de rodilla,
separando los platillos tibiales de los cóndilos
femorales. El nivel de Desarticulado de rodilla o
también llamada a través de la rodilla es un
excelente procedimiento, proporciona un apoyo amplio y
fuerte, conservando la máxima longitud del brazo de
palanca del muñón (momento fuerza x
distancia), por lo tanto la fuerza que se realiza para
impulsar la pierna es mínima. No requiere sistemas
adicionales para retener el muñón en el
interior del equipo, pues su parte inferior es más
ancha. Este nivel de amputación no requiere corte de
la masa muscular ni de la masa ósea, sino que
están seccionados a la altura de la inserción
de los tendones y en su parte distal el hueso está
cubierto por cartílago. Particularmente es muy
útil en pacientes jóvenes en edad de
crecimiento, ya que se conserva la epífisis femoral
distal y estos amputados no sufren de protusión
ósea. El problema principal del tipo de equipamiento
consiste en situar el centro de rotación de la rodilla
protésica, al mismo nivel que el centro
instantáneo de rotación de la rodilla
anatómica. En efecto el alojar el mecanismo
protésico en la zona distal del encaje, produce una
mayor longitud del muslo al flexionar la pierna, por
consiguiente la rodilla protésica queda más
adelantada que la anatómica, la parte inferior de la
prótesis es más corta y llega al suelo con una
posición diferente con respecto a la pierna sana.
Debido a lo expresado anteriormente, algunos pacientes no
admiten esta diferencia y particularmente el paciente del
sexo femenino, pues no es un equipamiento protésico
muy estético. - Amputación Transtibial. El plano de corte
pasa por la tibia y el peroné y puede ser de nivel
distal, medio o proximal. En el nivel de amputación
Transtibial, el brazo de palanca óptimo lo aporta una
longitud del muñón de aproximadamente 15 cm,
aunque es posible realizar amputaciones Transtibiales con
muñones de hasta 7 cm. como mínimo de longitud,
conservando las inserciones de los músculos
isquio-tibiales. Es importante que el cirujano responsable
entienda el gran valor que
tiene para la rehabilitación, conservar la rodilla
anatómica. - Amputación Syme. Es la amputación
completa del pie, en este nivel se evita la artrodesia de
tobillo, aunque produce una dismetría de los miembros
inferiores. El plano de corte pasa por la tibia y el
peroné inmediatamente por encima de los
maléolos, este nivel proporciona un apoyo final
excelente y en algunas circunstancias permite la marcha sin
necesidad de equipamiento protésico. - Amputación de Chopart. El plano de corte
pasa por la articulación
cuneo-astrágalo-calcáneo. En algunos casos se
realiza junto con esta amputación una artrodesia de
tobillo, la misma se realiza con la intención de
evitar la desviación del muñón a
posteriori de la cirugía. - Amputación de Lisfranc. Este nivel conserva
buena piel plantar y el plano de corte pasa por la
articulación cuneo-metatarsiana. - Amputación Transmetatarsal. Este es uno de
los mejores niveles para parciales de pie, conserva la
longitud del miembro y desde el punto de vista
biomecánico, no queda comprometida la función de despegue durante la marcha.
El plano de corte pasa por la diáfisis metatarsal del
rayo a amputar. - Amputación parcial/es de dedo/s. Se puede
realizar amputación de uno o más dedos del pie,
aunque la del dedo gordo o hallux es la más
invalidante, ya que dificulta el buen desarrollo
de la fase de despegue del paso, realizando una descarga
sobre las cabezas metastarsales de los otros
dedos.
Todos los niveles de la parte posterior del pie y tarsal
medio, principalmente la de Chopart y Lisfranc, tienen problemas de
desequilibrio muscular. Aún en los casos donde se realiza
la transferencia del tendón, pues el tibial anterior,
produce desviación del muñón en equino-varo
y esto trae como consecuencia la formación de
úlceras dolorosas. Desde el punto de vista
biomecánico y del equipamiento protésico, algunas
amputaciones parciales del pie traen problemas al Ortesista
Prótesista al momento de confeccionar el equipamiento.
Aunque esto sea difícil de comprender, para el paciente,
en algunos casos es conveniente elevar el nivel de
amputación o dejar muñones parciales de pie que
terminan siendo muy poco viables para el equipamiento y la
marcha. Bajo estas condiciones no hay sitio para algún
nivel de amputación entre el nivel de Syme y el nivel de
amputación transmetatarsal. Tanto el nivel transmetatarsal
como el de parciales de dedos no tienen ningún
inconveniente a posteriori de la cirugía.
Tipos de equipamiento
protésico
Al referirse a equipamiento protésico sólo
se tendrán en cuenta las rodillas y los pies
protésicos existentes en el mercado. Se da a
continuación una descripción de los distintos modelos y
estos son:
Articulaciones de rodillas protésicas (mono y
policéntricas): las rodillas protésicas pueden
dividirse en dos categorías principales:
monocéntricas o policéntricas. La primer
categoría dispone de un sólo eje de
rotación, y brinda movimiento de
flexión-extensión. En cambio las
policéntricas
tienen una multiplicidad de centros giratorios, gracias
a que posee más de un eje de rotación. Es cierto
que cada uno de los ejes mecánicos rota sobre sí
mismo, pero con el centro de múltiples ejes toma a la
articulación como un conjunto; la parte superior de la
articulación y la parte inferior de la articulación
no realiza un movimiento simple de rotación sobre los
ejes, sino que realizan una combinación y
traslación del centro de rotación de la
articulación. Tanto la rodilla monocéntrica como la
policéntrica, pueden ser con traba o libre. Existen otros
modelos en el mercados
más sofisticados. El uso de rodillas monocéntricas
con traba son las más aconsejables para personas
mayores.
Un pie artificial puede tener tobillos rígidos o
que permitan el movimiento en uno o más planos. El pie
SACH (Talón acolchado sólido de tobillo) se puede
obtener para tacos de distintas alturas, con o sin dedos y para
el nivel de amputación de Syme. Los tobillos de eje
único se mueven en el plano de flexo-extensión con
el eje de rotación paralelo al piso y a 105º de la
línea de progresión. La flexión plantar se
controla por la resistencia de
posterior de goma y la dorsiflexión por la resistencia
anterior de goma. El tobillo de doble eje tiene dos grados de
libertad es
decir, flexo-extensión e inversión-eversión. Un "tobillo
universal" permite la rotación además en los otros
dos ejes. Existen rotadores separados.
Con una capacidad creciente para mover el tobillo,
existe una estabilidad decreciente. Todo depende de las
necesidades individuales del paciente. Los pacientes que caminan
en un terreno irregular pueden preferir un tobillo con eje doble
o triple, a pesar del ruido que
provoca, su peso, costo y la
necesidad de reparación frecuentes. El eje doble se
prescribe con mayor frecuencia para los golfistas que necesitan
una base de sustentación ancha. Otros atletas prefieren a
menudo, también éstos tobillos más
sofisticados. En la actualidad existen otros pies que permiten
cierto destrabado al almacenar energía y liberarla
más tarde en la fase de postura de la marcha. El pie
Carbón Copy II es más liviano y funcional que el
pie SACH. Los restantes son más pesados que el pie SACH
pero más livianos que el de eje único. Aún
no se han aclarado las indicaciones y contraindicaciones
precisas, pero los pies son buenos para correr sobre una
superficie plana, no así en terreno irregular.
El pie flex es el mejor para saltar, pero es aconsejable
en superficies irregulares. Los pacientes jóvenes y
activos se
benefician con los pies que almacenan energía, lo que
constituye un derroche costoso en la persona de edad
avanzada. Las mujeres prefieren los pies con dedos para calzado
abierto.
El pie SACH es el más utilizado. Los pies con
ejes mecánicos son utilizados para situaciones especiales
después de una prueba sobre un miembro
provisorio.
Objetivo general
El objetivo de
esta investigación es realizar un relevamiento de los
criterios que utilizan los médicos que amputan pacientes
quemados, para determinar el nivel de amputación. Tomando
como referencia al Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires por
ser el más importante de la República Argentina
teniendo además reconocimiento a nivel mundial y por ser
guía de la Escuela de Quemados de la República
Dominicana. Dichos profesionales, siguen una sola escuela como
guía, que es la del Doctor Benain.
Objetivos específicos:
- Conocer cómo definen una amputación,
desde el punto de vista terapéutico. - Grado de conocimiento de los distintos niveles de
amputación para miembro inferior. - Grado de conocimiento de los niveles de
amputación no recomendados. - Grado de conocimientos de la modificación
del nivel de amputación según el
sexo. - Grado de conocimiento del nivel aconsejable en
niños. - Grado de la influencia de las
características propias del paciente. - Grado de conocimientos de la relación del
nivel Transfemoral / equipamiento
protésico. - Grado de conocimientos de la relación del
nivel Transtibial / equipamiento
protésico. - Grado de conocimiento de las rodillas
protésicas. - Grado de conocimiento de los pies
protésicos.
El universo de esta
investigación estará integrado por los
médicos que realizan amputaciones en pacientes quemados en
el Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin
de obtener información sobre los criterios utilizados
por los mismos, clasificando y evaluando los datos de la encuesta por
medios
estadísticos. La unidad de análisis está dada por cada
Médico Cirujano Plástico
del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, que acceda
a responder la encuesta.
La fuente de datos utilizada es la entrevista
directa con los profesionales del hospital anteriormente nombrado
por medio de un cuestionario
(multiple-choice).
DESCRIPCION DE LA METODOLOGIA DE LA
INVESTIGACION
Metodología de la Investigación
Tipo de diseño
de Investigación
La metodología utilizada es cualitativa. El
tipo de diseño que se utilizó fue descriptivo.
Trata los criterios utilizados por los médicos para
realizar amputaciones en quemados. La técnica de
obtención de datos utilizada es una entrevista
directa por medio de un cuestionario realizado a cada
profesional, en su respectivo ámbito de
trabajo.
Selección de la muestra
La toma de muestra es
azarosa y obtenida entre los profesionales con especialidad en
cirugía plástica y reparadora de quemados. De un
total de 82 profesionales que trabajan en el Hospital de Quemados
de la Ciudad de Bueno Aires, se tomó la muestra a 20
profesionales.
Variables teóricas e
indicadores
Las variables
principales que se incluyen son:
Fundamento de una amputación:
Definición de una amputación desde el
punto de vista terapéutico.
Conocimiento de niveles de amputación en
miembro inferior:
Conocimiento de los distintos niveles de
amputación de miembro inferior.
Conocimiento de niveles no
recomendables:
Conocimiento sobre los niveles no recomendables, por
producir desviación a posteriori de la cirugía,
provocando dificultad al intentar equiparlo.
Conocimiento de modificación del nivel
según el sexo:
Conocimiento necesario para realizar modificación
en la decisión del nivel de una amputación teniendo
en cuenta el sexo del paciente.
Conocimiento del nivel aconsejable en
niños:
Conocimiento en la elección de amputación
de los niños, entre elegir un nivel de desarticulado de
rodilla o un nivel Transfemoral.
Influencia de las características propias del
paciente:
Influencia de los factores propios del paciente en la
toma de decisión del nivel de una amputación. Los
factores son: la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y
física que realiza el paciente.
Relación nivel de amputación
Transfemoral/ equipamiento protésico:
Conocimiento de las consideraciones básicas a
tener en cuenta según el nivel de una amputación
Transfemoral y el equipamiento protésico
correspondiente.
En el mercado existen distintas opciones a la hora de
elegir el equipamiento apropiado, aunque todas tienen
restricciones que son generales (distancia máxima o
mínima entre el extremo del muñón y la
línea articular pérdida).
Relación nivel de amputación
Transtibial/ equipamiento protésico:
Conocimiento de las consideraciones básicas a
tener en cuenta según el nivel de la amputación
Transtibial y el equipamiento protésico correspondiente.
En el mercado existen distintas opciones a la hora de elegir el
equipamiento apropiado, pero todas tienen restricciones que son
generales (distancia máxima o mínima entre el
extremo del muñón y la línea articular
pérdida).
Conocimiento de rodillas
protésicas:
Conocimiento que posee el profesional sobre las
rodillas protésicas existentes en el mercado.
Conocimiento de los pies
protésicos:
Conocimiento que posee el profesional sobre los pies
protésicos existentes en el mercado.
Para ver el cuadro seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Análisis de los datos
Los resultados de los datos recolectados en la
encuesta, se evaluarán según un tratamiento
estadístico. Éste utiliza como herramientas a
las frecuencias absolutas y relativas. Son expuestos mediante
tablas, cuadros, gráficos de barras y circulares. El
tratamiento estadístico se realizará en forma
particular según los objetivos
específicos y en forma general según el grado de
conocimiento.
EXPOSICION y ANALISIS DE LOS
RESULTADOS
Exposición y análisis de los
resultados
Exposición de los resultados obtenidos en la
encuesta
La técnica de recolección
de datos fue realizada por medio de una entrevista directa.
Los Profesionales manifestaron que toman la decisión de
amputar en forma personal. En la
entrevista directa se recolectaron otros datos, a los que no le
hemos aplicado tratamientos estadísticos, ni están
dentro de la encuesta (cuestionario predeterminado), tales como:
experiencia laboral del profesional en amputaciones con
quemaduras del miembro inferior, complicaciones de la
cirugía.
Todos los entrevistados son cirujanos plástico
especialistas en quemados, que realizan amputaciones y
cirugía reconstructiva, con experiencia en dicha
especialidad. Los resultados obtenidos de la encuesta, se
evaluaron estadísticamente, valorando cada variable
individualmente y evaluando los datos en forma global
según cada entrevistado.
Variables:
Fundamento de una
amputación:
Con respecto a la definición y a la
decisión de realizar una amputación de miembro
inferior, se obtiene que el 85% de los entrevistados opinan que
realizar una amputación es una indicación
terapéutica, y que el 15 % opinan que es un fracaso de la
medicina.
Influencia de las características propias
del paciente:
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú
superior
Teniendo en cuenta los factores propios del pa-ciente
tales como: la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y
física que realiza, la encuesta revela en el
gráfico, que el 75 % de los encues-tados estuvieron de
acuerdo en considerarlos a la hora de decidir el nivel de
amputación a realizar y que el 25 % de los mismos no los
toman encues-ta.
Conocimiento sobre los niveles de
amputación del miembro inferior
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De los datos
encuestados sobre los distintos niveles de ampu-tación de
miembro inferior, se desprende que el 95% de los entrevistados
contestaron correctamente (60% como totalmente correctas y el 35
% como parcialmente correctas) y un 5% contestaron
incorrectamente.
Conocimiento sobre niveles no
recomendables
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De la encuesta realizada sobre los niveles de
amputación no reco-mendables para miembro inferior, se
obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron correctamente,
y que el 5% de los mismos contestaron
incorrectamen-te.
Conocimiento de modificación del nivel de
amputación según el sexo
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Teniendo en cuenta de la existencia de niveles de
amputación cuyos equipa-mientos protésicos no son
estéticos, existe la opción de decidir por otro
nivel de amputación más apropiado, la encuesta
revela que el 70% de los encuestados estuvieron de acuerdo con
este concepto y que el 30% no lo están.
Conocimiento sobre niveles aconsejables en
niños
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Se sabe de la ventaja del nivel de amputación
de desarticulado de rodilla con respecto al nivel trans-femoral
en los niños, la encuesta nos revela que el 85 % de los
encuestados estuvieron de acuerdo y que el 15 % no
están.
Relación nivel de amputación
transfemoral/equipamiento protésico
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De la distancia mínima a tener en cuenta entre
el extremo distal del muñón y la línea
articular de rodilla perdida en el nivel transfemoral, se
obtuvo que el 95% de los entrevistados contestaron
correctamente y que el 5% contestaron
incorrectamen-te.
Relación nivel de amputación
transtibial/equipamiento protésico
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De la distancia mínima a tener en cuenta entre el
extremo distal del muñón y la línea
articular de rodilla en el nivel transtibial, se obtiene que el
95% de los entrevistados contestaron correctamente, y que el 5%
contestaron incorrectamente.
Conocimiento sobre rodillas
protésicas
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De todas las rodillas protésicas existentes
en el mercado, se aconseja una en particular para gerontes, por
lo tanto la encuesta revela que el 80 % de los encuestados
contestaron correctamente y que el 20 % contestaron
incorrectamente.
Conocimiento sobre pies
protésicos
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Teniendo en cuenta los distintos tipos de pies
protésicos existentes en el mercado, se aconseja uno en
particular para gerontes, la encuesta revela que el 75 % de los
encuestados contes-taron correctamente y que el 25% contestaron
incorrec-tamente.
Tratamiento estadístico global según
cada encuestado
CANTIDAD DE RESPUESTAS ENCUESTADO | FRECUENCIAS | Aplicando un procedimiento estadístico a | |
10 | 8 | ||
9 | 4 | ||
8 | 2 | ||
7 | 3 | ||
6 | 2 | ||
5 | 1 | ||
TOTAL DE LA | 20 |
Media Muestral: 8,5.
Moda (dato más frecuente de la
distribución):
corresponde a 10 respuestas correctas.
Distribución Normalizada (Curva
Gaussiana)
Se normalizó la distribución de las
frecuencias según la campana de Gauss y se representa en
el gráfico 11, donde la distribución es
simétrica a ambos lados del eje y. El valor de la media
muestral es de 8.5 y tiene su correlación correspondiente
con el eje de coordenadas (0;0) de la curva de Gauss (Z0=
cero).
Análisis
de los resultados obtenidos
Se analizan los datos obtenidos y tratados
estadísticamente según cada variables.
Fundamento de una amputación:
Se evidencia una marcada elección por definir a
una amputación como una acción
terapéutica (85 % a favor de ésta opción).
Este cambio de concepto está basado en las modificaciones
producidas no sólo en el campo de la medicina (tratamiento
preprotésico y terapia de Rehabilitación), sino
también en el avance de la tecnología
ortopédica.
Influencia de las características propias del
paciente:
De los resultados obtenidos se verifica que los factores
tales como la edad, el sexo, el peso, la actividad laboral y
física que realiza el paciente, son tomados en cuenta en
conjunto por los profesionales a la hora de decidir el nivel de
amputación más apropiado, con un 75 % a favor de
esta opción.
Conocimiento de niveles de amputación en
miembro inferior:
Teniendo en cuenta la cantidad de niveles de
amputación para miembro inferior, que se pueden realizar,
se consideran los siguientes niveles: Transfemoral, Desarticulado
de rodilla, Transtibial, Syme, Chopart, Lisfranc, Parciales de
pie y Parciales de dedos. Se obtiene un resultado positivo, donde
se afirma que los profesionales tienen el
conocimiento suficiente con un 95 % de respuestas correctas,
dicho resultado se divide en un 60 % de respuestas correctas y un
35 % de respuestas parcialmente correctas.
Conocimiento de niveles no
recomendables:
En esta investigación se toman en cuenta algunos
niveles de amputación que no son recomendables, porque
producen desviación a posteriori de la cirugía
(estos niveles son: Lisfranc y Chopart). El resultado revela que
el 95 % de los profesionales encuestados no los realizan
actualmente. Dicho resultado se subdivide en un 70 % de
respuestas correctas y un 25 % de respuestas parcialmente
correctas (esta opción no incluye a todos los niveles no
recomendables, pero con los nombrados, se toma la respuesta
válida, teniendo un conocimiento suficiente).
Conocimiento de modificación del nivel de
amputación según el sexo:
Del tratamiento estadístico realizado, se obtiene
que los profesionales poseen el conocimiento suficiente para
modificar el nivel de amputación a realizar en mujeres
jóvenes (con una respuesta de un 70 % a favor de esta
opción). Cuando la posibilidad de amputar es el nivel de
Desarticulado de rodilla, la elección es un nivel de
amputación transfemoral, con un buen brazo de palanca y
cuando el nivel de amputación es el Syme, la
elección es un nivel de amputación transtibial, con
un buen brazo de palanca. De esta manera dan solución al
problema estético que ocasiona el equipamiento
protésico en ambos casos.
Conocimiento del nivel aconsejable en
niños:
En el caso de niños en edad de crecimiento, con
un nivel de amputación de desarticulado de rodilla, la
opción elegida por los profesionales es de un 85 % es
favor de realizar ésta y de descartar en lo posible al
nivel de amputación transfemoral, pues el paciente con el
tiempo pasa a
ser un amputado transfemoral y sin complicaciones de
profusión ósea a lo largo de su
crecimiento.
Relación nivel de amputación
transfemoral/equipamiento protésico:
Del tratamiento de datos efectuado se obtiene que el 50
% de los encuestados tomaron la opción de dejar 5 cm. de
distancia mínima entre el extremo distal del
muñón en el nivel transfemoral y la línea
articular de la rodilla perdida, el 45 % de los mismos, optaron
por dejar 8 cm. de longitud, está determinado que con 5
cm. es suficiente para no provocar problemas a la hora de equipar
al paciente, pero como existen otros subniveles de
amputación transfemoral (tercio medio) se considera una
respuesta válida a los 8 cm. de longitud y el 5 % no
contestaron apropiadamente.
Relación nivel de amputación
transtibial/equipamiento protésico:
De los datos obtenidos el 65 % de los encuestados
tomaron la opción de dejar 7 cm. de distancia
máxima entre el extremo distal del muñón en
el nivel transtibial y la línea articular de la rodilla,
el 35 % de los mismos, optaron por dejar 9 cm. de longitud,
está determinado que con 7 cm. es apropiado para obtener
un buen brazo de palanca a la hora de equipar al paciente, pero
como existen otros subniveles de amputación transtibial
(tercio medio) se considera correcta los 9 cm. de longitud y el 5
% no contestaron apropiadamente.
Conocimiento de rodillas
protésicas:
Se evalúa el conocimiento sobre rodillas
protésicas existentes en el mercado que son utilizadas en
prótesis para gerontes, se obtiene que un 80 % toma como
correcta la rodilla de eje simple con traba y un 20 % contesta
incorrectamente. Evidentemente poseen un conocimiento
suficiente.
Conocimiento de pies
protésicos:
Sobre el conocimiento de pies protésicos
existentes en el mercado que se utilizan para el equipamiento de
gerontes, se puede decir que es muy bueno, pues es un 75 % de los
encuestados respondieron correctamente el uso del pie SACH y un
25 % contestaron incorrectamente.
Se analizan los datos en forma general:
Se obtiene cantidad de respuestas correctas por unidad
de análisis. Realizando el tratamiento de datos
estadísticamente, normalizándolos según la
curva Gaussiana; se toma como resultado a todos aquellos
encuestados que contestaron más de 7 respuestas correctas,
sobre un total de 10.
Con el uso de la tabla de estadística normalizada, se calcula el
área cubierta debajo de la curva Gaussiana, entre Z1 y Z2
(puntos estandarizados para los valores de
más de 7 y menos de 10), dicho valor es de 0,7424 y por lo
tanto esto representa el 74,24 % de la muestra. Representado en
el siguiente gráfico.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
De los valores
expuestos como resultados obtenidos de la evaluación
y tratamiento de datos, se puede apreciar que los porcentajes de
cada una de las variables es alto y esto refleja que el grado de
conocimiento de los médicos es muy bueno.
La media obtenida corresponde a 8 respuestas correctas,
valor suficiente para considerar como conocimiento
suficiente.
La evaluación normalizada da como resultado que
un 74.24 % de los encuestados respondieron con más de 7
aciertos correctos, datos que acompañan el fundamento de
pensar que poseen los conocimientos suficientes.
Del resultado obtenido en el tratamiento de datos de la
variable "fundamento de una amputación", se observa una
marcada tendencia al cambio de concepto sobre una
amputación, que se encuentra acompañada por la
modificación efectuada en el ámbito de la
Rehabilitación. Este concepto es fundamental pues
corresponde a darle al paciente por medio de una cirugía
reconstructiva (amputación), una mejor calidad de
vida.
También se hace referencia al buen conocimiento
que poseen los médicos encuestados, sobre los
equipamientos protésicos (tanto en rodillas como en pies
protésicos), pues de esta manera, los cirujanos no se
limitan sólo a las técnicas
quirúrgicas, sino que tienen en cuenta la fase de
Rehabilitación y equipamiento a posteriori de la
cirugía.
Como conclusión queda demostrado que los
médicos cirujanos plásticos
especialistas en quemados que fueron encuestados poseen los
conocimientos suficientes para decidir correctamente los niveles
de amputación, en cada caso.
Discusión
La motivación
de esta tesis está basada en la inquietud de saber
porqué se encuentran, pacientes quemados amputados, con
niveles que ocasionan dificultad a la hora de ser equipados,
tanto por desviación o por longitud incorrecta del
muñón. De la conclusión se rescata que los
médicos poseen el conocimiento suficiente para decidir el
nivel de amputación adecuado para el paciente quemado, es
aquí donde se genera la hipótesis entonces sobre la existencia de
otros factores que a posteriori de la cirugía, modifican
el resultado esperado. Dichos factores podrían ser: las
adherencias y las infecciones.
Las adherencias:
Este es uno de los problemas más importante de
las amputaciones, que pueden ser removidas en cierto grado. Se
forman en tres etapas: inflamación, fibroplasia y
maduración. En la última etapa, el tratamiento es
la reamputación con la complicación de establecer
el equilibrio
entre la recesión y el nivel óptimo de la
reamputación. Según estudio estadísticos, se
puede ver que en pacientes quemados amputados, el 15 % son
reamputados por esta causa. Por lo tanto las adherencias
pudrían ser causales de la modificación del nivel
de amputación elegido originalmente.
Infecciones:
La infección es el resultado de la
contaminación bacteriana masiva inicial, de la
desvascularización de los tejidos blandos y
del hueso y/o de un retraso en la cicatrización primaria.
Existe un número de técnicas alternativas efectivas
para el tratamiento de las infecciones, cuando falla el
tratamiento básico con antibióticos y/o
desbridamiento. La extremidad inferior distal contiene lugares
comunes de infección ósea crónica donde los
músculos locales no están disponibles siempre. La
fascitis necrosantes constituyen un grupo de
enfermedades
infecciosas de las más rápidas y agresivas. Pueden
estar causadas por una gran variedad de bacterias
aeróbicas y anaeróbicas facultativas, encontrando
en la última década una resurgencia de la
incidencia de fascitis necrosante causada por Estreptococos del
grupo A. La intervención consiste en la escisión de
los tejidos necróticos, piel y tejidos subcutáneos,
hasta la fascia muscular, pudiendo ser necesario en determinadas
situaciones la reamputación del muñón
afectado.
El proceso infeccioso-inflamatorio permanece
superficial, cutáneo es en la mayoría de los casos,
esencialmente quirúrgico. Los casos iniciales agudos
pueden tratarse con tratamiento local: incisión y drenaje,
seguidos de un tratamiento antibiótico prolongado. Una vez
que la enfermedad está establecida, con profundas
cicatrices y tractos fistulosos, el único tratamiento
apropiado es la escisión quirúrgica de las zonas
implicadas.
Burgess, E.M., R.L. Romano and J.H. Zettl, "The
Management of Lower Extremity Amputations," United States
Government Printing Office, 1969,
pp.24-33.
Harris, R.I., "The History and Development of Syme's
Amputations," artificial limbs, 6(4), april, 1961.
Wagner, F.W., Jr., "A Classification and Treatment
Program for Diabetic, Neuropathic and Dysvascular Foot
Problems," Instructional Course Lectures, The American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 28, 1979, pp.143-165.
Waters, R.L., J. Perry, D. Antonelli and H. Hislop,
"Energy Cost of Walking of Amputees: The Influence of Level of
Amputation," Journal of Bone and Joint Surgery, January, 1976,
58A, pp.42-51.
Ortiez, Monocrief J. A., Tratado de quemaduras, ed.
Interamericana, S. A. De C. V., 1969, 2da. Edición, México.
Bendin A., Benain F., Linares H. A., Tratado de
quemaduras, Nueva Editorial Interamericana, 1era.
Edición 1993, México.
Viladot R., Cohi O., Clavell S., Ortesis y
Prótesis del aparato locomotor, 2.2 Extremidad inferior,
1993, 2da. Edición, Masson, Barcelona, España.
Facultad, Protésica y Ortésica, Escuela
de Graduada de Medicina de la Universidad
de Nueva York, Prótesis del Miembro Inferior, 1988, 1ra
edición, Casella, Madrid,
España.
Viladot R., Cohi O., Clavell S., Ortesis y
Prótesis del aparato locomotor, 2.1 Extremidad inferior,
1994, 3ra. Edición, Masson, Barcelona,
España.
Universidad de Don Bosco, Biomecánica, Carrera
de Técnico en Ortesis y Prótesis, 1999, 1ra
edición, El Salvador, El Salvador.
Aitken G. T., Frantz C. H., The Juvenile Amputee, J.
Bone Join Surg, 35 A; 659-664, 1953.
Fishman L. D., Judge G. W., Métodos
de Comprobación y revisión de las Prótesis
de Extremidad Inferior, Problemática de los amputados de
la extremidad inferior, II Simposium Internacional de
Rehabilitación, 1ra edición, Mapfre, Madrid,
1978.
American Academy of Orthopedic Surgeons, Atlas of Limb
Prothetics, C. V., Mosby, Saint Louis, 1981.
Goig, J. R., "prótesis de pie",
Problemática de los amputados de la extremidad inferior,
II Symposium Internacional de Rehabilitación, 3ra
edición, Ed. Mapfre, Madrid, 1991.
Emma Araya Gutiérrez, Eugenio Trillo Bohajar,
Alberto Guinot Madridejos, Técnicas de cobertura de las
pérdidas de sustancia del tercio medio de la
pierna, www.manual76.html
William Doyle, CP, Jerry Goldsto Dave Kramer, The Syme
Prosthesis Revisited
http://www.oandp.org/jpo/library/index/1993_03.asp
Magnus Lilja, Tony Johansson, Adherent Cicatrix After
Below-Knee Amputation
http://www.oandp.org/jpo/library/index/1993_02.asp
Donald R. Cummings, CP, Susan L. Kapp, CP, Lower-Limb
Pediatric Prosthetics: General Considerations and
Philosophy
http://www.oandp.org/jpo/library/index/1992_04.asp
ENCUESTA
Esta encuesta es realizada a los médicos
del Hospital General de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires,
con especialidad en cirugía plástica de quemados,
con el fin de relevar los criterios utilizados para definir los
niveles de amputación de quemados para miembro
inferior.
Marcar con una cruz la opción correcta en cada
pregunta.
- Indique si su definición de
amputación coincide con alguno de los ítem
propuesto.
- INDICACION TERAPEUTICA
- FRACASO DE LA MEDICINA
- OTRA
Si su respuesta es otra,
Justifique…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
- Existen distintos niveles de amputación
para el miembro inferior, indique cual es la opción
correcta.
- TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA,
TRANSTIBIAL, SYME, CHOPART, RICHARD, LISFRANC,
TRANSMETATARSIANA, AMP. DE DEDO/S. - TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA,
TRANSTIBIAL, SYME, TRANSMETATARSIANA, PARCIALES DE
PIE. - TRANSFEMORAL, DESARTICULADO DE RODILLA,
TRANSTIBIAL, SYME, RICHARD, TRANSMETATARSIANA, FRAUNK,
LISFRANC, AMP. DE DEDO/S, CHOPART. - NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
Si su respuesta es la opción D, por favor
nombre los niveles que usted considera para miembro
inferior.
- ¿Conoce que algunos niveles de
amputación de la pregunta anterior, no se aconsejan para
el sexo femenino?
- SI
- NO
- OTRO
Si su respuesta es afirmativa, especifique
cual/es……………………………………………………………………
Si su respuesta es otro, especifique
cual/es…………………………………………………………………………..
- Existen niveles de amputación que producen
desviación del muñón remanente, indique
cual es la opción correcta.
- LISFRANC, CHOPART, RICHARD.
DESARTICULADO DE RODILLA, AMP. DE DEDOS.
- SYME, PARCIALES DE PIE.
- NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
- Existen factores que son propios del paciente como
su edad, sexo, actividad laboral y física, indique si
estos factores influyen en el nivel a determinar a la hora de
amputar.
- SI
- NO
Si su respuesta es otros, especifique
cual/es…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
- En un niño cual es el nivel de
amputación más aconsejable.
- DESARTICULADOD DE RODILLA.
- TRANSFEMORAL.
- TODOS
- NINGUNO
- Existe en la amputación Transfemoral una
distancia mínima entre el extremo distal del
muñón y la línea articular perdida
(articulación de rodilla), indique cual es la mas
apropiada.
- 5 CM.
- 8 CM.
- 3 CM.
- NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
Si su respuesta es la opción D, especifique
cual es la medida apropiada que usted considera y por
que……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
- Existe en la amputación Transtibial una
distancia mínima entre el extremo distal y la
línea articular de la rodilla.
- 5 CM.
- 7 CM.
- 9 CM.
- NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
Si su respuesta es la opción D, especifique
cual es la medida apropiada que usted considera y por
que……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
- Marque el modelo de
rodilla que considera apropiado para un
geronte.
- POLICENTRICA CON FRICCION.
- MONOCENTRICA CON TRABA.
- HIDRAULICA.
- NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
Si su respuesta es la opción D, nombre el
modelo mas
apropiado…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
- Marque el modelo de pie que considera apropiado
para un geronte.
- PIE SACH.
- PIE ARTICULADO (UNIAXIAL).
- PIE ARTICULADO
(MULTIAXIAL). - NINGUNO DE LAS ANTERIORES.
Si su respuesta es la opción D, nombre el
modelo mas
apropiado…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dedicatoria
A Gustavo, Magalí y Dario
Carbonell
Por el amor y el
apoyo que me brindaron siempre,
pero en especial durante estos cuatro
años.
AGRADECIMIENTOS
- A mi Directora de Tesis la Dra. Alicia Viviana
Veracruz. - A los Cirujanos Plásticos del Hospital General
de Quemados de la Ciudad de Buenos, que colaboraron con la
encuesta. - A mi Madre por ser una niñera
incondicional. - A mi Padre por su ayuda.
- A los dos profesores que dejaron huellas en mi
instrucción, ellos son el Licenciado en Ortesis y
Prótesis Fabián Chindamo y el Licenciado en
Ortesis y Prótesis Juan Bassadona.
Licenciado en Ortesis y
Prótesis
Silvina Julia Veracruz
Directora de Tesis: Dra. Alicia Viviana
Veracruz
Licenciatura en Ortesis y Prótesis
INSTITUTO DE CIENCIAS DE
LA
REHABILITACION Y EL MOVIMIENTO
Universidad Nacional de Gral. San
Martín
Diciembre 2003