- Generalidades y
epidemiología - Etiología y
patogenia - Laboratorio
- Evaluación
Histoquímica y Citoquímica - Tratamiento
- Transplante
- Terapia de
inducción - Terapia post
remisión - Pacientes
mayores - Efectos
secundarios - Leucemia resistente
al tratamiento - Aspectos sociales y
emocionales - Inmunoterapia
- Bibliografía
Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000
habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad.
Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20
% en niños.
Es la leucemia más frecuente en neonatos
La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del
tejido hemopoyético, caracterizada por la
proliferación de células
blásticas anormales de estirpe mieloide en la medula
ósea y menor producción de células
hemáticas normales, condicionando anemia y
trombopenia.
La leucemia mieloide aguda se produce por daños
genéticos adquiridos (no heredados) en el ADN de las
células en desarrollo
dentro de la médula ósea. Sus efectos
son:
1) el crecimiento incontrolado y exagerado y la
acumulación de células llamadas "blastos
leucémicos" los que no pueden funcionar como las
células sanguíneas normales
2) el bloqueo de la producción de células
normales de la médula, lo que resulta en una deficiencia
de glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (trombocitopenia) y
de glóbulos blancos normales (especialmente
neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre.
La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza
rápidamente y afecta a la mayoría de las
células que se están formando o primitivas
(aún no completamente desarrolladas o diferenciadas).
Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus
funciones
normales. La leucemia crónica avanza lentamente y permite
el crecimiento de un mayor número de células
más desarrolladas.
La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una
enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas
(malignas) en la sangre y la médula ósea. La LMA
también se conoce con el nombre de leucemia no
linfocítica aguda o LNLA.
Normalmente, la médula ósea produce
células llamadas blastos, las cuales al madurar se
transforman en varios tipos de glóbulos que a su vez
cumplen funciones específicas en el cuerpo. La LMA afecta
los blastos que se están transformado en glóbulos
blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los
blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas
células blásticas inmaturas se encuentran entonces
en la sangre y la médula ósea.
En la mayoría de los casos la causa de la
leucemia mieloide aguda no es evidente. Son varios los factores
asociados con un aumento de riesgo de la
enfermedad. Estos incluyen: exposición
a grandes dosis de irradiación, como se estudió
cuidadosamente en los sobrevivientes japoneses a las detonaciones
de la bomba atómica; exposición a una sustancia
química
llamada benceno, generalmente en el lugar de trabajo, y
exposición a la quimioterapia usada para tratar
cánceres tales como el cáncer
de mama, de ovario, o linfomas. La leucemia mieloide aguda no es
contagiosa ni hereditaria. Ciertos trastornos genéticos
poco comunes como la anemia de Fanconi, el síndrome de
Down y otros han sido asociados con un mayor riesgo de
leucemia mieloide aguda. Las personas mayores son más
propensas a desarrollar la enfermedad. El riesgo aumenta diez
veces a partir de los 30 años (cerca de un caso cada
100.000 personas) hasta la edad de 70 años (cerca de 1
caso cada 10.000 personas).
Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia o
con enfermedades con
anomalías cromosómicas (S. de Down, S. de Bloom,
Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el
desarrollo de una LMA.
La mayoría de los pacientes comienzan
sintiéndose mal. Se cansan con mayor facilidad, pueden
tener falta de aire cuando
están físicamente activos. Pueden
verse pálidos a raíz de la anemia. Pueden notarse
varios signos de
hemorragia causados por un recuento muy bajo de plaquetas. Estos
signos incluyen hematomas o moretones que ocurren sin
razón o debido a una lesión menor, la apariencia de
manchas del tamaño de la cabeza de un alfiler debajo de la
piel, llamadas
petequias, o pérdida de sangre prolongada en cortes
pequeños. Pueden presentarse: fiebre moderada,
encías hinchadas, frecuentes infecciones menores, tales
como pústulas o llagas perianales, cicatrización
lenta de las heridas, dolor de huesos o en las
articulaciones.
La LMA-M3 suele cursar con un síndrome de
coagulación intravascular diseminada (CID) con intensa
hiperfibrinolisis.
En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides"
dérmicas rosáceo-purpúricas (20-35% de los
casos) e hipertrofia amigdalar o gingival.
Las células leucémicas pueden infiltrar
cualquier órgano, pero raramente originan una
disfunción significativa (hígado, bazo y ganglios
linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2% de
los adultos y entre el 5-15% en niños son los más
frecuentes).
Clasificación
FAB de la leucemia mieloide aguda infantil
El mas amplio sistema de
clasificación morfológica/ histoquímica de
la leucemia mieloide aguda fue el desarrollado por el Grupo
Franco-Estadounidense-Británico (FAB, por sus siglas en
inglés). Este sistema clasifica la LMA en
los siguiente subtipos principales:
Leucemia mieloblástica sin maduración
(M1)
Las células de la médula ósea
muestran cierta evidencia de diferenciación
granulocítica, con un 3% o más de los blastos
positivos a mieloperoxidasa o con una proporción variable
de blastos conteniendo algunos gránulos azurófilos,
bastones de Auer o ambos. No se observa maduración
ulterior.
Leucemia
mieloblástica con maduración (M2)
M2 se puede distinguir de M1 por la presencia de
maduración en la etapa promielocítica o más
allá de ella. A menudo, las células
leucémicas tienen nucléolos y cantidades variables de
citoplasma, generalmente con muchos gránulos
azurófilos; las células que contienen bastones de
Auer, casi siempre solas, son comunes. En M2, (al contrario de
M1), pueden encontrarse mielocitos, metamielocitos y granulocitos
maduros en proporciones variables. Frecuentemente, se asocia una
desplazamiento cromosómica específica (8;21) con
esta morfología.
Las características de este trastorno
son:
- La gran mayoría de las células son
promielocitos anormales, con un patrón
característico de granulación
intensa. - El núcleo varía enormemente en
tamaño y forma y a menudo es reniforme o
bilobulado.
La coagulación intravascular diseminada (CID) y
t(15;17) casi invariablemente están asociados a la
histología de M3.
Una minoría de los pacientes con leucemia
promielocítica aguda presenta gránulos
múltiples que sólo pueden ser detectados por medio
de microscopia electrónica. La coagulación
intravascular diseminada y t(15;17) también se encuentran
en dichos pacientes.
Tanto la diferenciación granulocítica como
la monocítica están presentes en proporciones
variables en la médula ósea y en la sangre
periférica. M4 se asemeja a M2 en todo respecto, excepto
que la proporción de promonocitos y de monocitos excede el
20% de las células nucleadas en la médula
ósea o la sangre periférica. Sin embargo, los
promonocitos y promielocitos no son siempre fáciles de
distinguir en las preparaciones de tinción de Romanowsky a
menos que se lleven a cabo las reacciones citoquímicas
específicas para monocitos.
Una variante de LMA M4 tiene un número variable
(generalmente <10%) de eosinófilos
morfológicamente anormales presentes en la médula
ósea.
Se debe notar que la mayoría de dichos casos se
relacionan con anormalidades en el cromosoma 16 y pueden
asociarse a un mejor pronóstico general y una mayor
propensión de complicación del sistema nervioso
central.
Se presentan dos subtipos:
- Mal
diferenciado (monoblástico)caracterizado por blastos
grandes con cromatina delicada en encaje y uno, u
ocasionalmente hasta tres núcleos vesiculares
prominentes grandes. El citoplasma es basofílico y
voluminoso y a menudo muestra uno o
más pseudópodos. Puede haber presencia de un
porcentaje bajo de promonocitos. - Diferenciado: se caracteriza por monoblastos,
promonocitos y monocitos, pero la proporción de
monocitos en la sangre periférica es mayor que en la
médula ósea, en la cual la
célula predominante es el promonocito. Esta
célula es similar al monoblasto pero
tiene un núcleo grande con una apariencia
cerebriforme; puede haber presencia de nucléolos, pero
el citoplasma es menos basofílico, tiene apariencia de
vidrio
esmerilado grisáceo y a menudo se observan
gránulos azurófilos finos esparcidos en toda la
célula. Las infiltraciones en tejido extramedular, en
particular de la piel y las encías, son muy comunes en
pacientes con este subtipo morfológico.
Eritroleucemia (M6)
El componente eritropoyético generalmente excede
el 50% de todas las células nucleadas en la médula
ósea. Los eritroblastos muestran, en grado variable,
características morfológicas raras, especialmente
lobulación múltiple del núcleo con
variación de tamaño de los lóbulos,
núcleos múltiples, presencia de uno o más
fragmentos nucleares, formaciones gigantes y
características megaloblásticas. Las células
granulopoyéticas muestran una mayor proporción de
mieloblastos y promielocitos, y pueden observarse bastones de
Auer. El porcentaje de mieloblastos y de promielocitos que
acompañan estos cambios eritropoyéticos es
variable, pero cuando es menos del 30% de todas las
células nucleadas, se deberá considerar un diagnóstico alternativo tal como el
síndrome mielodisplásico.
Leucemia
megacarioblástica (M7)
Los blastos pueden asemejarse a megacariocitos inmaturos
o pueden ser muy indiferenciados en morfología y pueden
parecerse a los linfoblastos. Por definición, la
tinción de los blastos resulta negativa a la
mieloperoxidasa. El diagnóstico puede confirmarse mediante
una demostración ultraestructural de peroxidasa de
plaqueta o por medio del uso de anticuerpos dirigidos contra los
antígenos de plaquetas.[7]
A menudo, la leucemia M7 está acompañada por
fibrosis intensa de la médula ósea. La leucemia M7
tiene una tasa de respuesta a la quimioterapia, menor que otros
subtipos de LMA y las posibilidades de una remisión a
largo plazo son escasas cuando se utiliza los enfoques de la
quimioterapia estándar actual.
Otros subtipos en extremo infrecuentes de LMA incluyen
la leucemia eosinofílica aguda y la leucemia
basofílica aguda.
De cincuenta a 60% de los niños con LMA caben
dentro de la clasificación de los subtipos M1, M2, M3, M6
o M7; alrededor de 40% tiene subtipos M4 o M5. Cerca de80% de los
niños menores de 2 años de edad con
diagnóstico de LMA tiene unsubtipo M4 o M5. La respuesta a
la quimioterapia citotóxica entre los niños con
diferentes subtipos de LMA es relativamente similar. Una
excepción la constituye el subtipo M3 del FAB, en el cual
la remisión y la curación se alcanzan en la
mayoría de los niños con LMA con ácido
retinoico todo-trans más quimioterapia.
Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia
en el hemograma, a veces con cifras extremas (anemia
normocítica, normocrónica e
hiporregenerativa).
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan
cifras leucocitarias con neutrófilos < 10 x
109 /L con hipolobulación,
hiposegmentación u otras alteraciones
displásicas.
Las células blásticas comprenden desde el
5 al 95% del total leucocitario y están presentes en el
80-85% de los pacientes, existiendo formas
paucitoblásticas (Leucemia
oligoblástica).
En el aspirado de médula ósea se observa
una infiltración monomorfa celular, con "hiato
leucémico" (sin diferenciación hacia estadios
posteriores) que tiene diferente aspecto según la variedad
citológica de LMA. Sus características
específicas (bastones de Auer, astillas
citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad
citoquímica y la aplicación de anticuerpos
monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes
variedades de la clasificación FAB.
La biopsia de médula ósea es
complementaria al aspirado, ofrece una imagen amplia de
toda la arquitectura y
celularidad medular y está especialmente indicada en casos
de aspirados pobres en grumo o "blancos" (médulas
empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular
(LMA-M7).
En la actualidad se encuentran alteraciones
cromosómicas clonales en las células de
médula ósea en el 70-85% de estos pacientes, sobre
todo en los cromosomas 7 y
8.
Existen alteraciones bioquímicas
inespecíficas consecuencia de la liberación de
sustancias intracelulares de las propias células
leucémicas o de la disfunción orgánica por
infiltración leucémica (hiperuricemia,
hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia, aumentos LDH, aumentos de
la lisocima, etc.).
EVALUACION
HISTOQUIMICA
El tratamiento de los niños con LMA varía
de forma significativa del de la LLA. En consecuencia, es crucial
diferenciar los dos tipos de leucemia aguda. Se pueden realizar
tinciones histoquímicas especiales en los especimenes de
biopsia de médula ósea de todos los niños
con leucemia aguda a fin de confirmar el diagnóstico. Las
tinciones más empleadas comprenden la mieloperoxidasa, el
PAS, el negro B de Sudán y la esterasa. En casi todos los
casos el patrón de tinción con estas técnicas
histoquímicas permite diferenciar la LMA y de la LLA. El
uso de anticuerpos monoclonales para determinar los
antígenos celulares de superficie de la LMA ayuda a
reforzar el diagnóstico histológico. En el
diagnóstico de la leucemia deben emplearse varios
anticuerpos monoclonales"específicos según el
linaje" que detectan los antígenos en las células
de la LMA, junto con una batería de marcadores
específicos del linaje de los linfocitos T y B que ayuden
a distinguir la LMA de la LLA y las leucemias de linaje mixto o
bifenotípicas o biclonales. Varias designaciones de racimo
de las cuales en la actualidad se piensa que son relativamente
específicas del linaje para la LMA comprenden CD33, CD13,
CD14, CDw41 (o antiglucoproteína plaquetaria
IIB/IIIA),CD15, CD11B, CD36 y antiglucoforina A. Los
antígenos B-linfocíticos asociados al linaje CD10,
CD19, CD20, CD22 y CD24 pueden estar presentes en 10% a 20% de
las LMAs, pero la inmunoglobulina monoclonal de superficie y las
cadenas pesadas de inmunoglobulina citoplasmática suelen
estar ausentes; de manera parecida, los antígenos
T-linfocíticos específicos de linaje CD2, CD3, CD5
y CD7 están presentes en 20% a 40% de las LMAs. La
expresión de antígenos linfoides asociados a las
células de LMA es relativamente frecuente pero carece de
significado pronóstico.
La inmunofenotipificación también puede
ayudar a distinguir algunos subtipos FAB de la LMA. La
determinación de la presencia del HLA-DR puede ayudar a
identificarla LPA. En general, el HLA-DR se expresa en 75% a 80%
de las LMAs pero rara vez lo hace en la LPA. Además, se ha
observado que los casos de LPA en los cuales esta presente el
PML-RARalpha expresan CD34/CD15 y demuestran un patrón
heterogéneo de expresión de CD13. La
determinación de la presencia de expresión de
glucoproteína Ib, glucoproteína IIB/IIIa o
antígeno del Factor VIII es de ayuda para hacer el
diagnóstico de la M7 (leucemia megacariocítica). La
expresión de glucoforina ayuda a hacer el
diagnóstico de la M6 (eritroleucemia).
El análisis citogenético proporciona
una de las más sólidas evidencias
pronósticas disponibles, prediciendo así resultados
tanto de la inducción de remisión como la
terapia posremisión. Las anormalidades
citogenéticas que indican un pronóstico bueno son
la t(8;21), inv(16) y t(15;17). La citogenética normal
presagia una LMA de riesgo regular. Los pacientes con LMA que se
caracteriza por deleciones de los brazos largos o
monosomías de cromosomas 5 ó 7; por desplazamientos
o inversiones de
cromosoma 3, t(6;9), t(9;22); o por anormalidades de cromosoma
11q23 tienen pronósticos particularmente precarios con
quimioterapia. Estos subgrupos citogenéticos vaticinan el
resultado clínico en pacientes de edad avanzada con LMA al
igual en pacientes jóvenes. Los genes de fusión
formados en t(8;21) e inv(16) pueden ser detectados por
reacción en cadena de polimerasa transcriptasa reversa
(RT-PCR, por sus siglas en inglés), la cual
indicará la presencia de estas alteraciones
genéticas en algunos pacientes en quienes la
citogenética estándar era técnicamente
inadecuada. RT-PCR no parece identificar un número
significativo de pacientes con genes de fusión de riesgo
favorables con citogenética normal. Las anormalidades del
gen MLL (cromosoma 11q23) también se puede detectar usando
RT-PCR y se pueden detectar en algunos casos de leucemia con
citogenética normal. Estas técnicas moleculares de
diagnóstico no están disponibles
fácilmente.
Los adelantos en el tratamiento de la leucemia mieloide
aguda en adultos (LMA; también llamada leucemia no
linfocítica aguda o LNLA) han dado lugar a tasas de
remisión completa sustancialmente mejores. Las leucemias
que expresan el antígeno CD34 de células
progenitoras y/o la P-glicoproteína (producto de
gen MDR1) tienen un resultado inferior. La expresión de la
oncoproteína bcl-2, la cual inhibe la muerte
celular programada, ha demostrado predecir una supervivencia
precaria.
El tratamiento deberá ser lo suficientemente
agresivo para lograr una remisión completa ya que la
remisión parcial no ofrece beneficios substanciales de
supervivencia. Aproximadamente 60%-70% de los adultos con
leucemia mieloide aguda (LMA) se puede esperar que logren un
estado de
remisión completa después de la apropiada terapia
de inducción. Puede esperarse que más del 15% de
los adultos con LMA sobrevivirán 3 ó más
años y es posible que se curen. Las tasas de
remisión de LMA en adultos están inversamente
relacionadas con la edad, con una tasa esperada de
remisión mayor de 65% para los pacientes menores de 60
años de edad. Existen datos que
sugieren que una vez que se logra, la duración de la
remisión puede ser más corta entre los pacientes de
edad más avanzada. Parece que la mayor morbilidad y
mortalidad durante la inducción está directamente
relacionada con la edad. Otros factores pronósticos
adversos son la complicación del sistema nervioso central
con leucemia, infección sistémica al momento del
diagnóstico, recuento elevado de leucocitos (>100,000
por milímetro cúbico), LMA inducida por tratamiento
y una historia de
síndrome mielodisplásico.
- Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl
mediante concentrados de hematíes y las plaquetas por
encima de 20x 109 /l mediante concentrados de
plaquetas o tromboféresis de donantes. - Administrar plasma fresco congelado (PFC) o
crioprecipitados para el tratamiento de la CID. - Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas
orales. - En el caso de aparición de fiebre y tras la
toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
antibiótico empírico con asociaciones de
antibióticos de amplio espectro a dosis máximas
por vía endovenosa y mantener al paciente con medidas
de aislamiento. - Administrar granulocitos procedentes de
aféresis en sepsis documentadas que no responden al
tratamiento antibiótico. - Prevenir la nefropatía úrica con la
hiperhidratación, alcalinización urinaria y
Alopurinol; las náuseas con los antieméticos
actuales y realizar protección
gástrica. - Paliar el dolor si se presenta, con las pautas
analgésicas convencionales. - Es necesario un soporte psicológico
adecuado, no sólo en la crisis
emocional inicial, sino también a medida que las
expectativas de vida se prolongan.
- La quimioterapia citotóxica se basa en el
concepto de
que la médula contiene dos poblaciones competitivas de
células (leucémicas y normales) y que, para que
se logre la recuperación de la hemopoyesis normal, se
necesita la supresión profunda de las células
leucémicas hasta que no se detecten
morfológicamente en los aspirados y/o biopsias
medulares. - Recordar que, al contrario que en las leucemias
agudas linfoblásticas (LAL), las drogas
citotóxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas
para la población leucémica, lo que
unido a la escasa reserva medular y a la mayor edad de los
pacientes, determina una intensa
mielosupresión. - El tratamiento por lo común se inicia con
dos o más fármacos que incluyan una
Antraciclina o un antibiótico antraquinónico y
el Arabinósido de Citosina. - El Ácido Transretinoico logra un 80% de
remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3, mediante
un proceso de
diferenciación "in vivo" de las células
leucémicas. - Los candidatos al Transplante de Médula
Ósea (TMO) alógena deben de ser transfundidos
con productos
hemáticos. - Una vez conseguida la remisión y para evitar
la recaída (menos de 6 meses en evolución natural) es preciso continuar
con un tratamiento de post-remisión
(consolidación) o incluir al paciente en programa de
TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe
donante HLA compatible) o autólogo por cultivos
celulares de sangre periférica (TASP), siempre que
cumpla los criterios de indicación del
TMO. - Actualmente se consiguen tasas de remisión
cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos
jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en
los ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente
12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán
alrededor de 2 años y un 10% alrededor de 5
años. Actualmente con el TMO en primera
remisión completa se logran porcentajes de
supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de
entre 30 y el 50%, según sea autólogo o
alogénico.
Aspectos generales de las opciones de
tratamiento
Muchos de los avances en la supervivencia de los
niños y adolescentes
con leucemia mieloide aguda (LMA) se han logrado con el uso de
nuevos tratamientos que han intentado mejorar los mejores
tratamientos disponibles. La piedra angular del enfoque
terapéutico es la quimioterapia combinada administrada
sistémicamente. El tratamiento óptimo de la LMA
exige el control de la
enfermedad de la médula ósea y del resto del
organismo. El tratamiento del sistema nervioso central,
usualmente con administración intratecal de los
medicamentos, es un componente de casi todos los protocolos de
tratamiento de la LMA pero hasta el momento no se ha demostrado
que contribuya de forma directa ala mejora de la
supervivencia.
Generalmente, el tratamiento se divide en dos
fases:
1) Inducción (cuyo propósito es alcanzar
la remisión) y 2)
consolidación/intensificación posteriores a la
remisión. El tratamiento posterior a la remisión
puede constar de un número variable de cursos de
quimioterapia intensiva con o sin trasplante de médula
ósea. Por ejemplo, en el actual estudio nacional de los
Estados Unidos
(CCG-2961)se usa el tratamiento de inducción seguido de
dos cursos de quimioterapia, uno de los cuales se hace con
citarabina en altas dosis. Un régimen pediátrico de
LMA desarrollado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
promulga el uso de tres o cuatro cursos de quimioterapia luego
del curso inicial de quimioterapia de inducción de
remisión.
El tratamiento de mantenimiento
no hace parte de la mayoría de los protocolos
pediàtricos de LMA con la excepción de los
protocolos del grupo de Berlín-Francfort-Munster (BFM). En
niños con LMA que han recibido tratamientos radicales, el
tratamiento de mantenimiento no parece tener valor. El
tratamiento de la LMA suele asociarse con una
mielosupresión pronunciada y prolongada y otras
complicaciones. Se ha empleado el tratamiento con factores de
crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-CSF, por sus siglas
en inglés) con la intención de reducir la toxicidad
asociada con la mielosupresión acusada pero no tiene
influencia sobre el resultado último. Prácticamente
todos los estudios aleatorios en adultos del uso de factores de
crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-CSF) han demostrado
una reducción significativa del tiempo que
transcurre hasta la recuperación de los
neutrófilos, pero con grados variables de reducción
de la morbilidad y poco o ningún efecto sobre la
mortalidad.
A causa de la intensidad del tratamiento que se instaura
en los niños con LMA, estos deben estar bajo el cuidado de
especialistas en oncología pediátrica y recibir el
tratamiento en centros oncológicos especializados o en
hospitales dotados con las instalaciones adecuadas de soporte. En
paralelo con las crecientes tasas de supervivencia en los
niños tratados por LMA
ha venido creciendo también la conciencia sobre
las secuelas de largo plazo de los diversos tratamientos. En el
caso de los niños sometidos a quimioterapia intensiva,
incluido el uso de las antraciclinas, es fundamental la
vigilancia continua de la función
cardiaca. También se sugiere practicar exámenes
periódicos de las funciones renal y auditiva.
Además, la irradiación corporal total que precede
al trasplante de médula ósea incrementa el riesgo
de falla del crecimiento, disfunción gonadal y tiroidea y
aparición de cataratas.
Los protocolos pediàtricos contemporáneos
eficaces de la LMA se acompañan de tasas de
remisión completa de 75% a 90%. De aquellos pacientes que
no entran en remisión, alrededor de la mitad tiene
leucemia resistente y la mitad muere de las complicaciones
propias de la enfermedad o de su tratamiento. A fin de alcanzar
una remisión completa suele ser necesario inducir una
profunda aplasia de la médula ósea
(excepción hecha de la variante M3 LPA). Dado que la
quimioterapia de inducción ocasiona una acusada
mielosupresión, la morbilidad y la mortalidad causadas por
la aparición de infección o hemorragia durante el
periodo de inducción pueden ser significativas.
Los dos fármacos más eficaces que se
emplean para alcanzar la remisión en los niños con
leucemia mieloide aguda (LMA) son la citarabina y una
antraciclina. Los regímenes de tratamiento de
inducción que se emplean con más frecuencia en
pediatría usan la citarabina y una antraciclina en
combinación con otros agentes como etopósido o
tioguanina. Por ejemplo, el régimen CCG DCTER utiliza
citarabina, daunorubicina, dexametasona, etopósido y
tioguanina y se da en dos tratamientos de cuatro días cada
uno separados por un intervalo de seis días. El grupo
alemán de Berlín, Francfort y Munster (BFM) ha
estudiado la citarabina y la daunorrubicina más
etopósido (ADE) administrados en 8 días, y el
Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
(MRC, por sus siglas en inglés) ha estudiado un
régimen similar de ADE administrado durante 10
días. El MRC también ha estudiado la citarabina y
la daunorrubicina dadas con tioguanina (DAT). En un estudio
aleatorio en el cual se incluyeron niños y adultos y se
comparó bien sea el etopósido o la tioguanina dados
con citarabina y daunorrubicina no se demostró diferencia
alguna entre los brazos de tioguanina y etopósido en
cuanto a la tasa de remisión o la supervivencia libre de
enfermedad.
La antraciclina que más se ha usado en los
regímenes de inducción en niños con LMA es
la daunorubicina, aunque también se ha empleado la
idarubicina. En un estudio aleatorio en niños con
diagnóstico de LMA en el cual se comparó la
daunorubicina con la idarubicina (ambas administradas con
citarabina y etopósido) se observó una tendencia
que favoreció a la idarrubicina, pero el pequeño
beneficio de ésta en términos de la tasa de
remisión y la supervivencia sin complicaciones no fue
estadísticamente significativo. De manera similar,
estudios en los cuales se han comparado la idarrubicina y la
daunorrubicina en adultos con LMA no han arrojado evidencias
claras de que la idarrubicina sea màs eficaz que la
daunorrubicina. En ausencia de datos convincentes respecto a que
otra antraciclina produce resultados superiores a los de la
daunorrubicina cuando se administra en dosis de toxicidad
equivalente, la daunorrubicina sigue siendo la antraciclina de
mayor uso durante el tratamiento de inducción en los
niños con LMA.
La intensidad de tratamiento de inducción influye
sobre el resultado global de la terapia. El estudio CCG 2891
demostró que el tratamiento de inducción intensivo
en tiempo (cursos de 4 días de tratamiento separados por
intervalos de sólo 6 días) dio lugar a una mejor
supervivencia sin complicaciones que el tratamiento de
inducción de tiempo estándar (cursos de 4
días de tratamiento separados por intervalos de dos o
más semanas). El grupo MRC ha intensificado el tratamiento
de inducción prolongando la duración del
tratamiento con citarabina a 10 días. Otra forma de
intensificar el tratamiento de inducción es mediante el
uso de citarabina en dosis altas. Mientras que los estudios en
adultos de edad mediana sugieren que la intensificación
del tratamiento de inducción con citarabina en dosis alta
(2-3 gm/m2/dosis) tiene una ventaja cuando se lo compara con el
uso de la citarabina en dosis estándar, no se pudo
observar un beneficio del uso de citarabina en dosis alta
comparada con la dosis estándar en niños (con una
dosis de citarabina de 1 gm/m2 administrada dos veces al
día durante 7 días combinada con daunorrubicina y
tioguanina).
No se han realizado estudios aleatorios para evaluar el
efecto de los factores decrecimiento hematopoyéticos
durante el tratamiento de inducción en pacientes
pediátricos con LMA, por lo que los posibles beneficios de
estos agentes en los niños con LMA tienen que extrapolarse
de las experiencias obtenidas en adultos. El uso de factores de
crecimiento hematopoyéticos como el factor estimulante de
las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) o el
factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF)
durante el tratamiento de inducción en la LMA se ha
evaluado en numerosos estudios controlados con placebo con el
propósito de reducir la toxicidad que se asocia con la
mielosupresión prolongada. El tratamiento con factores
hematopoyéticos de crecimiento suele comenzar al cabo de
uno o dos días de terminada la terapia citotóxica y
se continúa hasta la recuperación de los
granulocitos. Se ha observado una reducción de varios
días en la duración de la neutropenia con el uso
bien sea de G-CSF o de GM-CSF. La mayoría, pero no todos,
de los estudios aleatorios mostró reducciones
estadísticamente significativas en la duración de
la hospitalización y el uso de antibióticos en
pacientes que recibieron factores de crecimiento
hematopoyéticos. No obstante, rara vez se han observado
efectos significativos sobre la mortalidad relacionada con el
tratamiento o sobre la supervivencia general.
Esta es la fase inicial del tratamiento
específico. En la mayoría de los casos un
antibiótico de antraciclina (p. ej.: daunorubicina,
doxorubicina o idarubicina) se combina con citarabine (o citosin
arabinosido, Ara-C). Ambos fármacos interactúan de
manera diferente para evitar la síntesis
del ADN en las células leucémicas, deteniendo su
crecimiento y conduciendo a su destrucción. Un
antibiótico llamado antraciclina se administra,
generalmente, durante los primeros tres días de
tratamiento. La citarabina se comienza al mismo tiempo pero se
administra durante siete a 10 días de tratamiento. Ambas
drogas se
disuelven en líquidos y se inyectan en una
vena.
El objetivo de la
terapia por inducción es liberar a la sangre y a la
médula ósea de blastos leucémicos visibles.
Si los blastos aún son evidentes, puede ser necesario un
segundo tratamiento de quimioterapia para limpiar la
médula. Generalmente se usan las mismas drogas para cada
tratamiento.
Cuando la quimioterapia es efectiva, se eliminan de la
médula ósea tanto las células
sanguíneas desarrolladas como las células
leucémicas, lo que resulta en una grave deficiencia de
glóbulos rojos (anemia), fagocitos (neutropenia y
monocitopenia) y plaquetas (trombocitopenia) en la sangre. Puede
ser necesaria la transfusión de glóbulos rojos y,
frecuentemente, de plaquetas. La deficiencia de fagocitos
(células que "comen" microbios) permite que las bacterias y
los hongos,
normalmente presentes en la piel, la nariz, la boca y el
intestino grueso (colon), o transferidas desde otra persona o desde
el medio
ambiente, produzcan infecciones durante este período.
Debido a esto, a menudo se necesita una terapia con
antibióticos.
En la mayoría de los pacientes, después de
varias semanas se reanuda la producción de células
sanguíneas normales y dejan de ser necesarias la
transfusión de células y los antibióticos.
Los recuentos de células sanguíneas gradualmente
regresan a la normalidad, con lo que se vuelve a un estado de
bienestar y no se detectan células leucémicas en la
sangre ni en la médula ósea. Esto se llama
remisión. En este estado, las células
leucémicas residuales están inactivas. No
interfieren con el desarrollo normal de las células pero
sí tienen el potencial de volver a crecer y producir lo
que se llama recidiva de la leucemia. Por esta razón,
generalmente se recomienda administrar terapia adicional en forma
de quimioterapia con o sin infusión de células
progenitoras autologas o el trasplante de células
progenitoras alogénicas.
Una excepción a esta modalidad es el tratamiento
del subtipo promielocítico agudo de leucemia mieloide
aguda. En este subtipo, las células que se acumulan en la
médula ósea pueden ser identificadas como
promielocitos, el siguiente paso en la formación de la
célula sanguínea después del mieloblasto.
Una característica de esta forma de leucemia mieloide
aguda, es que las células leucémicas están
estancadas en esta etapa de su desarrollo. Un derivado de la
vitamina A, el ácido retinoico, se administra antes de la
quimioterapia. El ácido retinoico es capaz de inducir a
los promielocitos leucémicos a desarrollarse en
células maduras (neutrófilos). Reduce marcadamente
la concentración de blastos leucémicos en la
médula ósea y con frecuencia se produce la
remisión. Para que la remisión sea duradera, se
debe continuar con quimioterapia. Pero el ácido retinoico
a menudo minimiza los efectos secundarios de la quimioterapia
porque los recuentos de células sanguíneas pueden
mejorar y el número de células leucémicas
primitivas disminuye al iniciarse la quimioterapia.
Luego del tratamiento de inducción de
remisión, la remisión en niños y
adolescentes con LMA se define así: recuentos de sangre
periférica (recuento de leucocitos y recuento de
plaquetas) que se elevan hacia la normalidad, una médula
ósea de celularidad levemente disminuida a normal con
menos de 5% de blastos sin signos y síntomas
clínicos de la enfermedad, incluidos los del sistema nervioso
central y los de otras localizaciones extramedulares. Lograr una
médula hipoplàsica suele ser el primer paso en la
obtención de la remisión de esta enfermedad,
excepción hecha de la M3 (leucemia promielocítica
aguda o LPA); a menudo no se necesita una fase de médula
hipoplàsica antes de lograr la remisión en la
LProA. Adicionalmente, la recuperación precoz de la
médula en cualquiera de los subtipos de LMA puede ser
difícil de diferenciar de la leucemia persistente; es
imperativo establecer la correlación con los recuentos
sanguíneos y el cuadro clínico (quizás
también con la citogenética medular) para poder emitir
un juicio definitivo sobre los resultados de los hallazgos
iniciales de la médula ósea en esta enfermedad. Si
los hallazgos estàn en duda, deberá repetirse el
aspirado de médula ósea en aproximadamente una
semana.
Se ha administrado tratamiento, y el número de
glóbulos blancos y otros glóbulos en la sangre y en
la médula ósea es normal. No hay signos ni
síntomas de leucemia.
Los tratamientos más comunes son la quimioterapia
sistémica, los ensayos
clínicos donde se evalúan nuevos medicamentos
quimioterapéuticos y nuevas formas de administrarlos, y
las pruebas
clínicas que evalúan el trasplante de médula
ósea o de células
madre periféricas
Opciones de tratamiento de terapia de inducción
para remisión:
- terapia de inducción con dosis intensivas a
base de citarabina. - citarabina + daunorrubicina.
- citarabina + idarrubicina.
- citarabina + daunorrubicina +
tioguanina. - mitoxantrona + etopósido.
- citarabina o metotrexato intratecales.
- Pruebas clínicas.
Uno de los principales desafíos en el tratamiento
de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) es
prolongar la duración de la remisión inicial con
quimioterapia adicional o con trasplante de médula
ósea. En la práctica, la mayoría de los
pacientes se tratan con quimioterapia intensiva después de
que se alcanza la remisión, porque sólo un
pequeño subgrupo tiene un donante familiar pareado. Este
tratamiento se hace con los fármacos que se usaron en la
inducción y suele incluir citarabina en dosis altas. Los
estudios en adultos con LMA han demostrado que la
consolidación con un régimen de citarabina en dosis
altas mejora los resultados en comparación con la
consolidación que se alcanza con un régimen de
citarabina en dosis estándar. En niños no se han
realizado estudios aleatorios para evaluar la contribución
de la citarabina en dosis altas al tratamiento posterior a la
remisión, pero los estudios en que se han empleado
controles históricos sugieren que la consolidación
con un régimen de citarabina en dosis altas mejora los
resultados en comparación con lo observado en tratamientos
de consolidación menos intensivos.
El trasplante de médula ósea
alogénica resulta en la incidencia más baja de
recidiva leucémica, inclusive al compararse con trasplante
de médula ósea de un gemelo idéntico
(trasplante de médula ósea singénico). Esto
ha llevado al concepto de un efecto inmunológico de
injerto versus leucemia, similar a (y relacionado con) enfermedad
de injerto versus huésped. La mejoría en la
ausencia de recidiva utilizando trasplante de médula
ósea alogénica como terapia primaria posterior a la
remisión es contrabalanceada, por lo menos en parte, por
el incremento en morbilidad y mortalidad causado por la
enfermedad de injerto versus huésped, la enfermedad
venooclusiva del hígado y la neumonitis intersticial. Las
tasas de supervivencia libre de enfermedad en las que se usan
trasplantes alogénicos en la primera remisión
completa han oscilado entre 45% y 60%. El uso de trasplante de
médula ósea alogénica como terapia posterior
a la remisión primaria está limitado por la
necesidad de un hermano donante con el mismo antígeno de
grupo leucocitario humano A (HLA) y por el incremento en la
mortalidad por trasplante de médula ósea
alogénica de los pacientes que son mayores de 50
años de edad. La mortalidad por trasplante de
médula ósea alogénica en el que se usa un
hermano donante con el mismo HLA oscila entre 20% y 40%,
dependiendo de la serie. El uso de donantes con el mismo HLA pero
sin ningún parentesco en los trasplantes de médula
ósea alogénica está siendo evaluado en
varios centros pero presenta una tasa bastante sustancial de
mortalidad relacionada con el tratamiento, con tasas de
supervivencia libre de enfermedad de menos de 35%. Un
análisis retrospectivo de los datos del International Bone
Marrow Transplant Registry, indica que la quimioterapia de
consolidación no lleva a un mejoramiento en cuanto a la
supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general
en aquellos pacientes en su primera remisión sometidos a
transplante alogénico de médula ósea de un
hermano(a) con HLA idéntico.
El trasplante de médula ósea
autóloga ha dado como resultado tasas de supervivencia
libre de enfermedad de entre 35% y 50% entre pacientes con LMA en
primera remisión. El trasplante de médula
ósea autóloga también ha curado una
proporción menor de pacientes en segunda remisión.
Las tasas de mortalidad relacionada con el tratamiento de los
pacientes que han tenido trasplantes de sangre periférica
o de médula autóloga oscilan entre 10% y 20%. Entre
las controversias que aún existen se encuentran la
programación óptima de trasplante de
células troncales autólogas, si éste
deberá ser precedido de quimioterapia de
consolidación, y la función de tratamiento ex vivo
del injerto con quimioterapia, tal como
4-hidroperoxiciclofosfamida (4-HC), o mas fosfamida o anticuerpos
monoclonales, tales como anti-CD33. Las médulas purgadas
han demostrado una recuperación hematopoyética
retrasada; sin embargo, la mayoría de estudios que usan
injertos de médula no purgados han incluido varios ciclos
de quimioterapia de consolidación y pueden haber incluido
pacientes que ya estaban curados de leucemia.
En un estudio prospectivo de pacientes con LMA en
primera remisión, los investigadores de "La ciudad de la
Esperanza" (City of Hope), trataron pacientes con un curso de
terapia de consolidación con altas dosis de citarabina,
seguida de un transplante antólogo de medula ósea
no purgado después de una terapia preparatoria de
irradiación total del cuerpo, de etoposido y de
ciclofosfamida. En un análisis de un intento de tratar ,
la sobre vivencia libre de enfermedad actuarial fue de un 50%
aproximadamente, lo cual es comparable a otros informes de
terapia de consolidación con altas dosis de citarabina o
de transplantes antólogos no purgados.
Un ensayo
clínico aleatorio por el Eastern Cooperative Oncology
Group y el Southwest Oncology Group compararon el transplante
antólogo de medula ósea usando medula ósea
purgada 4 HC con terapia de consolidación con altas dosis
de citarabina. No se observó ninguna diferencia en la
supervivencia libre de enfermedad entre los pacientes que se
trataron con dosis altas de citarabina, transplante de
médula ósea autóloga, o desplazamiento de
médula ósea alogénica; sin embargo, la
supervivencia general fue superior en aquellos pacientes que se
trataron con citarabina en comparación a aquellos que
recibieron transplante de médula ósea.
Una prueba aleatoria ha comparado el uso de trasplante
de médula ósea autóloga en primera
remisión completa con quimioterapia de
consolidación, siendo el segundo grupo elegible para
trasplante de médula ósea autóloga en
segunda remisión completa. Los dos grupos del
estudio presentaron una supervivencia equivalente. Dos pruebas
aleatorias en LMA pediátrica no han mostrado ninguna
ventaja en el trasplante autólogo después de
terapia preparatoria de busulfán/ciclofosfamida e injerto
purgado con 4-HC al compararse con quimioterapia de
consolidación incluyendo dosis elevadas de citarabina. Una
prueba aleatoria adicional de trasplante de médula
ósea autóloga versus quimioterapia de
consolidación intensiva en adultos con LMA, usando
médula ósea no purgada, tampoco mostró
ninguna ventaja a recibir un trasplante de médula
ósea autóloga en la primera remisión. Es
posible que algunos subconjuntos de LMA puedan beneficiarse
específicamente de un trasplante de médula
ósea autóloga en primera remisión. En un
análisis retrospectivo de 999 pacientes con novo LMA que
recibieron un trasplante de médula ósea
alogénica o autóloga en primera remisión y
cuyo análisis citogenético realizado en el momento
del diagnóstico estaba disponible, los pacientes con
citogenética de riesgo precario (anormalidades en los
cromosomas 5, 7, 11q o hipodiploidia) tuvieron resultados menos
favorables después de un trasplante de médula
ósea alogénica que los pacientes con cariotipos
normales u otras anormalidades citogenéticas. La
supervivencia libre de leucemia para los pacientes en los grupos
de riesgo precario fue del 20% aproximadamente.
Según un análisis de los subgrupos
citogenéticos del estudio aleatorio ECOG/SWOG de terapia
posremisión se indicó que en aquellos pacientes con
citogenéticas desfavorables, el desplazamiento de
médula ósea alogéneica estuvo asociado con
un riesgo de muerte de
mejoría relativo; mientras que en el grupo
citogenético favorable, el desplazamiento autóloga
fue superior. Estos informes fueron basados en análisis de
pequeño subconjuntos de pacientes y no resultaron
significativos estadísticamente. Aunque se ha informado de
la aparición de síndromes mielodisplásticos
secundarios después de trasplantes de médula
ósea autóloga, el desarrollo de nuevas
anormalidades citogenéticas clonales después de
dichos trasplantes no pronostica necesariamente la
aparición de síndromes mielodisplásticos
secundarios o de LMA.
Debido a que el trasplante de médula ósea
puede curar cerca de 30% de los pacientes que experimentan
recidiva después de quimioterapia, algunos investigadores
sugirieron que el trasplante de médula ósea
alogénica puede ser reservado para primeras recidivas
tempranas o segundas remisiones completas sin comprometer el
número de pacientes que en definitiva son curados. Sin
embargo, la información clínica y
citogenética pueden definir algunos subconjuntos de
pacientes con pronósticos predecibles, mejores o peores,
usando quimioterapia de consolidación. Entre los factores
de buen riesgo se encuentran t(8;21) inv(16) asociado con LMA M4
con eosinofilia, y t(15;17) asociada con LMA M3. Entre los
factores de riesgo precario se encuentran la deleción de
5q y 7q, trisomía 8, t(6;9), t(9;22), y una historia de
mielodisplasia o un desorden hematológico antecedente. Los
pacientes en el grupo de buen riesgo tienen una probabilidad de
curación razonable con consolidación intensiva, y
puede ser razonable el postergar el trasplante en ese grupo hasta
la primera recidiva temprana. No es muy probable que el grupo de
riesgo precario sea curado con quimioterapia de
consolidación; y el trasplante de médula
ósea alogénica en primera remisión completa
es una opción razonable para los pacientes con un hermano
donante con HLA idéntico. Sin embargo, aun con el
transplante alogénico de células madres, el
resultado para aquellos pacientes de alto riesgo es precario (5
años de supervivencia libre de enfermedad de 8% a 30% para
pacientes con leucemia relacionada con el tratamiento o
mielodisplasia). La eficacia del
trasplante de células troncales autólogas en el
grupo de riesgo precario no se ha reportado hasta la fecha pero
es el sujeto de pruebas clínicas activas. Los pacientes
con citogenéticas normales se encuentran en un grupo de
riesgo intermedio; se deberá individualizar el manejo
posterior a la remisión o, idealmente, se deberá
manejar de acuerdo a una prueba clínica.
La cinética rápida de injerto de las
células progenitoras de la sangre periférica
demostrada en pruebas de terapia con dosis elevadas para
neoplasmas epiteliales ha llevado al interés en
el uso alternativo de células progenitoras de sangre
periférica autólogas y alogénicas como
rescate para la terapia mieloablativa para el tratamiento de LMA.
Una prueba piloto del uso de trasplante autólogo con
células progenitoras de sangre periférica no
purgadas en primera remisión presentó una
supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 35%; no se
proporcionaron factores de pronóstico detallados para
estos pacientes. Este resultado parece inferior a los mejores
resultados de quimioterapia o trasplante de médula
ósea autóloga y sugiere que el uso de
células progenitoras de sangre periférica sea
limitado a pruebas clínicas. De manera similar, el
trasplante de células progenitoras de sangre
periférica se encuentra en evaluación. Existe alguna evidencia de que
esta modalidad puede tener un riesgo alto de enfermedad
crónica de tejido versus huésped, y por lo tanto
también deberá ser restringida a pruebas
clínicas.
El uso del trasplante de médula ósea en la
primera remisión se ha venido evaluando desde finales de
los años setenta. Estudios prospectivos recientes de
trasplante en niños con LMA sugieren que más de 60%
a 70% de los niños que tienen donantes pareados
disponibles y que se someten a trasplante alogénico de
médula ósea durante su primera remisión
experimentan remisiones de largo plazo. Los estudios prospectivos
de trasplante alogénico comparado con quimioterapia y/o
trasplante autólogo han demostrado resultados superiores
en pacientes que se asignaron a trasplante alogénico con
base en la disponibilidad de un donante familiar 6/6 ó
5/6. En el estudio MRC la diferencia (70% frente a 60%) no
alcanzó significancia estadística pero los números de
pacientes enrolados no le confirieron al estudio poder suficiente
para demostrar esta diferencia. Varios estudios clínicos
grandes de grupos comparativos de niños con LMA no han
logrado demostrar la existencia de beneficios para el trasplante
de médula ósea por encima de la quimioterapia
intensiva.
Han surgido dos enfoques para el uso de trasplante
alogénico de médula ósea en la primera
remisión. En el primero, los pacientes que tienen
características pronósticas favorables en el
momento del diagnóstico sólo se someten a
trasplante si tienen una recaída. El grupo de
Berlín-Francfort-Munster (BFM) emplea una
combinación de respuesta medular al día 15 (<5%
blastos), subtipo FAB (M1 y M2con bastones de Auer, M3 o M4Eo)
para definir un grupo de buen riesgo. De manera parecida, el
Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
(MRC) ha identificado un grupo de pacientes de buen riesgo con
una supervivencia a 7 años de 78%. Los pacientes de este
grupo incluyen aquellos que tienen t(8;21),t(15;17), FAB M3, inv
16. Esto muy probablemente identifica un grupo equivalente de
pacientes incluidos en el grupo de riesgo estándar del
BFM. El segundo enfoque es ofrecer trasplante alogénico de
médula ósea a todos los pacientes que tienen un
donante apropiado. Los estudios actuales del Grupo
Oncológico Infantil (COG) asignan a todos los pacientes
que tienen donantes familiares pareados apropiados a trasplante
de médula ósea. Es de anotarse que los pacientes
con síndrome de Down, LPA y FAB M3 o t(15;17) se tratan en
un protocolo
separado. No se ha establecido el papel que desempeñan los
trasplantes de donantes alternativos (médula de una
persona no emparentada o sangre de cordón) en la primera
remisión.
Si bien la quimioterapia de mantenimiento se ha
incorporado al tratamiento de la LMA pediátrica y sigue en
uso en los estudios del grupo de BFM, no hay datos que demuestren
que el tratamiento de mantenimiento administrado después
del tratamiento intensivo posterior a la remisión
prolongue de forma significativa la duración de la
misma.
Debido a que las células leucémicas
residuales que no pueden detectarse en la sangre ni en la
médula permanecen allí después de la
remisión, el tratamiento óptimo de la leucemia
mieloide aguda requiere terapia intensiva adicional una vez
lograda la remisión. No existe consenso respecto a
cuál es la modalidad óptima, en parte debido a los
factores individuales tales como la edad del paciente, la
capacidad de tolerar el tratamiento intensivo, los hallazgos
citogenéticos, la disponibilidad de un donante de
células progenitoras y otros que pueden influir sobre la
modalidad utilizada. Si se emplea la quimioterapia, los mejores
resultados se logran aplicando un tratamiento intensivo.
Actualmente se emplea el tratamiento que consiste en inyectar
altas dosis de citarabina por vía intravenosa al poco
tiempo de ocurrida la remisión.
Aun a pesar de la inducción de una segunda
remisión en cerca de la mitad de los niños con
leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares
a los empleados en el primer tratamiento de inducción, el
pronóstico en los niños con LMA recurrente o
progresiva suele ser malo. Aproximadamente 50 a 60% de las
recaídas se presentan dentro del primer año que
sigue al diagnóstico y la gran mayoría se presenta
dentro de los primeros cuatro años después de hecho
el diagnóstico. La vasta mayoría de las
recaídas se presenta en la médula ósea,
siendo bastante infrecuente la del SNC. La duración de la
primera remisión es un factor importante que afecta la
posibilidad de lograr una segunda: los niños cuya primera
remisión dura menos de un año tienen tasas de
remisión sustancialmente más bajas que las de los
niños cuya primera remisión dura más de un
año (<50% frente a 70-80%, respectivamente). La
supervivencia en los niños cuyas primeras remisiones son
más cortas también es sustancialmente más
baja (de alrededor de 10%) que la de los niños cuya
primera remisión sobrepasa el año (cerca de
40%).
Los regímenes que se han usado con éxito
en la inducción de remisión en niños con LMA
recurrente por lo general han incluido citarabina en dosis altas
administrada en combinación con otros agentes, incluidas
mitoxantrona, fludarabina mas idarubicina y L-asparaginasa. Los
regímenes de citarabina en dosis estándar que se
han empleado en el estudio MRC AML 10 en niños con
diagnóstico reciente de LMA (citarabina mas daunorubicina
o bien etopósido o bientioguanina) han redundado en tasas
de remisión similares a las que se alcanzan con
regímenes de citarabina en dosis altas.
En el caso de los niños con leucemia
promielocítica aguda recurrente (LPA), debe considerarse
el uso de trióxido de arsénico o regímenes
que incluyen àcido retinoico todo-trans, dependiendo del
tratamiento que se haya dado durante la primera remisión.
El trióxido de arsénico es un agente activo en
pacientes que tienen LPA recurrente, de los cuales 70 a 90%
alcanzan la remisión luego del tratamiento con este
agente. La información existente sobre el uso de
trióxido de arsénico en niños es limitada,
aunque los informes publicados hablan de que los niños con
LPA tienen una respuesta al trióxido de arsénico
similar ala de los adultos. Dado que el trióxido de
arsénico causa prolongación del intervalo Q-T que
puede llevar a arritmias potencialmente mortales (por ejemplo,
torsades de pointes), es esencial vigilar estrechamente los
electrolitos en los pacientes que reciben este agente y mantener
los valores de
potasio y de magnesio en la parte media del rango
normal.
La selección
de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda
remisión depende del tratamiento anterior así como
de consideraciones individuales. Suele emplearse la quimioterapia
de consolidación seguida de trasplante de células
madre, aunque no hay datos definitivos sobre la
contribución de estas modalidades a la curación a
largo plazo en los niños con LMA recurrente. Hay que
considerar los estudios clínicos que incluyen nuevos
agentes quimioterapéuticos o biológicos o novedosos
programas
alternativos de trasplante de médula
ósea(autólogo, con donante no familiar pareado o no
pareado, de sangre del cordón).
Enfermedad recurrente significa que la leucemia ha
vuelto a aparecer después de haber pasado a
remisión. Enfermedad refractaria significa que la leucemia
no ha pasado a remisión después de haber sido
tratada.
Existe una gran variedad de agentes con actividad en LMA
recurrente. Un estudio con mitoxantrone y citarabina tuvo
éxito en 50%-60% de los pacientes que experimentaron
recaída después de haber logrado una
remisión completa. Otros estudios que emplean idarrubicina
y citarabina o etopósido y ciclofosfamida en dosis
elevadas informaron resultados similares.
Se ha informado que la inmunotoxina de
ozogamicina-gemtuzumab tiene un índice de respuesta de 30%
en pacientes con recaída de LMA que expresa CD33. Esto
incluyó un 16% de los pacientes que alcanzaron respuestas
completas y 13% que alcanzaron un CRp, un nuevo criterio de
respuesta definido para este estudio. CRp se refiere a de blastos
leucémicos precedentes de la médula, con una
recuperación adecuada de mieloide y eritroide pero con una
recuperación incompleta de plaquetas (aunque se
requirió de la independencia
de transfusión de plaquetas por lo menos por una semana).
No esta claro si la recuperación inadecuada de plaquetas
se debe a los efectos secundarios de megakariocitos del
gemtuzumab o a la leucemia residual subclínica. Se
desconoce los resultados a largo plazo de los pacientes que
alcanzaron CRp seguido de gemtuzumab. El gemtuzumab ocasiona una
aplasia profunda de la médula ósea similar a la
quimioterapia de inducción para tratar la leucemia y tiene
también efectos hepáticos tóxicos
substanciales, que incluye la enfermedad venooclusiva
hepática. El inhibidor de R115777 farnesiltransferasa,
mostró un 32% de tasa de respuesta en un estudio de fase I
que se llevó acabo en pacientes con leucemia aguda de
recaída refractaria (2 respuestas completas y 6 respuestas
parciales en 24 pacientes que se trataron) y que han entrado a
ensayos de fase II.
El tratamiento agresivo de un subconjunto de pacientes
con recidiva pudo haber incrementado la supervivencia libre de
enfermedad; sin embargo, se piensa que la curación para
los pacientes después de una recidiva se logra más
comúnmente usando trasplante de médula ósea.
Un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant
Registry comparó a adultos menores de 50 años de
edad con LMA en segunda remisión completa que recibieron
trasplantes de hermanos con el mismo HLA versus una variedad de
enfoques de consolidación. Los enfoques
quimioterapéuticos fueron heterogéneos; algunos
pacientes no recibieron terapia de consolidación. Los
regímenes de trasplante fueron similarmente diversos. La
supervivencia libre de leucemia pareció ser superior para
los pacientes que recibieron trasplantes de médula
ósea en dos grupos: Pacientes mayores de 30 años de
edad cuya primera remisión fue de menos de un año;
y pacientes menores de 30 años de edad cuya primera
remisión fue más larga de un año.
El trasplante de médula ósea
alogénica en primera recidiva temprana o en segunda
remisión completa proporciona una tasa en la supervivencia
libre de enfermedad de aproximadamente 30%. Por lo tanto, algunos
investigadores abogan por el trasplante de médula
ósea alogénica en una primera recidiva temprana
para evitar la toxicidad de quimioterapia de re-inducción.
El trasplante de médula ósea alogénica puede
rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en
remisión con quimioterapia intensiva. El trasplante de
médula ósea autóloga es una opción
razonable para los pacientes en segunda remisión completa,
ofreciendo una supervivencia libre de enfermedad que puede ser
comparable al autoinjerto en la primera remisión
completa.
El trióxido arsénico, un agente con
propiedades tanto de diferenciación como de
inducción de apoptosis contra las células
leucémicas promielocíticas agudas, tiene un alto
índice de inducción exitoso de remisión en
pacientes con un relapso de la leucemia promielocítica
aguda (APL). Se ha informado sobre remisiones clínicas
completas realizadas en 85% de los pacientes inducidos con
trióxido arsénico, con un tiempo medio hacia una
remisión clínica total de 59 días. Un
ochenta y seis porciento de los pacientes evaluables resultaron
negativos a la presencia de PML-RAR-alfa después de la
inducción o consolidación con trióxido
arsénico. La supervivencia actuarial libre de
recaída en 18 meses fue de 56%. La inducción con
trióxido arsénico podría complicarse por el
síndrome de diferenciación APL (idéntico al
síndrome de ATRA), la prolongación del intervalo QT
y la neuropatía.
Están en progreso estudios que exploran la
utilidad del
trasplante de médula ósea autóloga en
primera recidiva temprana. Se debe considerar dar dosis bajas de
radioterapia paliativa en pacientes sintomáticos con
recurrencias localizadas en o fuera del sistema nervioso
central.
La mayoría de las drogas para la leucemia
interactúan con el material genético de las
células (el ADN o ácido
desoxirribonucleico).
Antibióticos antitumorales
Estos fármacos interactúan directamente
con el ADN en el núcleo de las células,
interfiriendo con la supervivencia de las
células.
- daunorubicina (daunomicina, rubidomicina,
Cerabidine) - doxorubicina (Adriamycin, Rubrex)
- mitoxantrone (Novantrone)
- idaurbicina (Idamycin)
Antimetabolitos
Son sustancias químicas muy similares a los
componentes naturales del ADN o del ARN, pero son lo
suficientemente distintos de la sustancia química natural.
Cuando la sustituyen, bloquean la capacidad de la célula
para formar ADN o ARN, lo que impide que la célula
crezca.
- 5-azacitidina (Mylosar)
- citarabina (citosina arabinosida, Ara-C,
Cytosar) - 2-clorodesoxiadenosina (Cladribine)
- fludarabina (Fludara)
- 6-mercaptopurina (Purithenol)
- metotrexato (Mexate)
- 6-thioguanina (Thioguanine)
Inhibidores de las enzimas
reparadoras del ADN
Estas drogas actúan sobre ciertas proteínas
(enzimas) que ayudan a reparar las lesiones ocurridas al ADN.
Estas drogas impiden que las enzimas actúen y hacen que el
ADN sea más vulnerable a las lesiones.
- etoposido (VP-16, VePesid)
- teniposido (VM-26, Vumon)
- topotecan (Hycamptamine)
Inhibidores de la síntesis del
ADN
La droga
reacciona con el ADN para alterarlo químicamente e impedir
el crecimiento celular.
- carboplatina (Paraplatin)
La leucemia mieloide aguda ocurre con mayor frecuencia
en pacientes de edad avanzada. Al menos la mitad de los pacientes
son mayores de 65 años cuando se presenta la enfermedad. A
esta altura puede haber otros problemas de
salud tales como
enfermedad cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus
u otros. La intensidad del tratamiento exige tener en cuenta
estos factores, y las drogas, las dosis y la frecuencia de
tratamiento se determinan a nivel individual teniendo en cuenta
las características de la leucemia, la salud del paciente
y la tolerancia
anticipada del paciente a la terapia.
EFECTOS
SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO
La leucemia mieloide aguda disminuye la
producción de células sanguíneas normales
pero sus niveles disminuyen aún más como
consecuencia de la quimioterapia. La intensidad de la
quimioterapia necesaria para destruir un número suficiente
de células leucémicas como para permitir la
remisión hace que disminuyan aún más los
glóbulos rojos, los neutrófilos y monocitos y las
plaquetas. Esto puede dar como resultado una anemia grave, el
riesgo de hemorragia como consecuencia de un recuento bajo de
plaquetas y una gran posibilidad de infección.
Generalmente las transfusiones de plaquetas y glóbulos
rojos son efectivas para proveer cantidades suficientes de estas
células hasta que, unas semanas después, sean
visibles los efectos benéficos del tratamiento y los
recuentos de células sanguíneas regresen a lo
normal. Se usa la terapia con antibióticos cuando se
desarrollan los primeros signos de infección.
Un aumento de la temperatura o
escalofríos pueden ser los únicos signos de
infección en un paciente con una concentración muy
pobre de glóbulos blancos. En este caso, una tos
persistente, sensibilidad en zonas con tendencia a infectarse
como el área que rodea el ano o los senos faciales, dolor
de garganta, dolor al orinar o heces flojas frecuentes,
también pueden ser signos de infección. Es
importante tomar medidas para reducir el riesgo de
infección: las visitas y el personal
médico deben lavarse las manos concienzudamente,
así como lograr la asepsia de los puntos de
inserción de catéteres. También es
importante cuidar las encías (punto de acumulación
bacteriana), como medida para prevenir las
infecciones.
El uso de factores de crecimiento de las células
sanguíneas, que estimulan la producción de
fagocitos, puede acortar el período durante el cual el
recuento de glóbulos blancos es bajo. Los que se usan con
mayor frecuencia son el factor de estimulación de colonias
de granulocitos (G-CSF) y el factor de estimulación de
colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF).
La quimioterapia afecta tejidos que
requieren un alto índice de multiplicación celular
(división celular) para seguir funcionando. Estos tejidos
son la mucosa de la boca, la mucosa intestinal, la piel y los
folículos pilosos. Esto explica por qué las
úlceras bucales, la diarrea y la
pérdida del cabello son comunes después de la
quimioterapia. También pueden ocurrir erupciones
cutáneas no específicas. Otro efecto desagradable
de la quimioterapia son las náuseas y los
vómitos. Las
causas pueden ser complejas. Son el resultado de acciones en
los intestinos y en los centros del cerebro, los
cuales, cuando son provocados, pueden desencadenar
vómitos. Afortunadamente, hay medicamentos que
contrarrestan las náuseas y los vómitos y pueden
aliviar este molesto efecto secundario, en caso de que
ocurra.
LEUCEMIA RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Algunos pacientes, aún después de un
tratamiento intenso, tienen células leucémicas
residuales en la médula ósea. Esta circunstancia se
conoce como "leucemia resistente al tratamiento". Algunos
pacientes, que han experimentado una remisión de la
leucemia con posterioridad a la terapia, sufren un regreso de las
células leucémicas en la médula ósea
y una disminución de las células sanguíneas
normales. Esta situación se denomina "recidiva". En el
caso de la leucemia resistente al tratamiento, se pueden aplicar
distintas modalidades, como drogas no utilizadas en el primer
curso de tratamiento o el trasplante de células
progenitoras para intentar inducir a la remisión. En
aquellos pacientes que recidivan, la duración de la
remisión, la edad y los hallazgos citogenéticos en
las células leucémicas determinan la modalidad de
terapia a utilizar. Para tratar la leucemia se pueden usar drogas
similares a las usadas inicialmente, drogas diferentes o
trasplantes de células progenitoras.
Varias áreas se encuentran bajo intensa
investigación en un esfuerzo por desarrollar modalidades
que permitan aumentar la proporción de pacientes con
remisión y aumentar la duración de la
remisión y el índice de curaciones.
ASPECTOS
SOCIALES Y EMOCIONALES
Un diagnóstico de leucemia puede producir una
profunda respuesta emocional en el paciente, sus familiares y
amigos. La negación, una sensación de
desesperación y el miedo son reacciones comunes. Ninguna
respuesta resulta esperada o inesperada.
El médico, los enfermeros, el paciente y la familia
deben mantener conversaciones en las cuales se discutan lo que se
avecina el miedo a lo desconocido, y qué será lo
próximo que sucederá. La incapacidad de ir a
trabajar, de dedicarse a los asuntos de su negocio, de
interactuar con familiares y amigos de la manera habitual
contribuyen al malestar emocional. Las explicaciones a fondo,
incluyendo las posibilidades de remisión y los planes de
tratamiento pueden proveen un alivio emocional al concentrarse el
paciente en el tratamiento que recibirá y en la
perspectiva de una recuperación y
remisión.
Los niños pueden sentir temor y desamparo
además de ser demasiado pequeños como para
comprender la naturaleza del
problema. Tienen que adaptarse a perder días de escuela,
separarse de sus amigos, no poder participar en las actividades
diarias, como los deportes, al menos por
algún tiempo. Los niños a veces dirigen su angustia
y su miedo a ser lastimados hacia el personal médico. La
reincorporación en la mayor cantidad de actividades
posibles es una de las mejores maneras de aliviar y hacer sentir
seguros a los
niños y minimizar esta interrupción en su
desarrollo.
Los padres de los niños que padecen de leucemia
aguda pueden estar confundidos, enojados y temerosos. El tiempo
que les roba y la carga financiera que representa esta enfermedad
pueden producir conflictos
dentro de la familia. Los
hermanos también pueden verse afectados. Puede tener miedo
de enfermarse ellos también. Pueden sentirse culpables de
que algo que dijeron o hicieron haya causado la enfermedad de su
hermana o hermano. Pueden sentirse culpables de estar sanos y que
su hermano o hermana no lo esté. Puede que reciban menos
atención de parte de sus padres, quienes
deben dedicar más tiempo al niño
enfermo.
Los familiares y seres queridos pueden tener preguntas
sobre la quimioterapia y los métodos
alternativos de tratamiento. Es mejor hablar directamente con los
médicos con respecto a preguntas médicas
específicas. Deben hablar sobre los problemas y las
reacciones que tienen. Las enfermeras y demás
profesionales de la salud entienden la complejidad de las
emociones y de
las necesidades permanentes especiales de aquellos que viven con
leucemia. También pasan mucho tiempo junto a los
pacientes, se convierten en sus confidentes y pueden ayudar mucho
en cuanto a apoyo emocional. Para obtener mayor
información sobre los aspectos emocionales de la
enfermedad, puede solicitar una copia de la siguiente
publicación de la Sociedad:
Coping With Survival (Cómo sobrellevar la supervivencia),
un folleto para los pacientes con leucemia que trata los aspectos
psicológicos de la enfermedad.
Resistencia a las drogas
Las drogas no matan las células leucémicas
en algunos pacientes con la misma facilidad que en otros. Esto
puede hacer que el tratamiento actual fracase. Las investigaciones
han descubierto mecanismos en la célula leucémica
que la protegen de los efectos de la quimioterapia. A medida que
se definen estos mecanismos, se desarrollan medios de
revertir la resistencia a las
drogas.
Entender los daños exactos (mutaciones) en el ADN
que hacen que una célula normal se transforme en una
célula leucémica permitirá el desarrollo de
nuevas terapias. Estas terapias pueden bloquear los efectos de
los genes que producen cáncer (oncogenes) y de aquellas
proteínas causantes de cáncer que se fabrican a
partir de estos genes.
Tratamientos con drogas nuevas
Se están llevando a cabo pruebas para sintetizar
drogas nuevas y para hallarlas en fuentes
naturales (botánicas). Primero se prueba la eficacia de
estas drogas en el laboratorio y
luego, por medio del método de
estudios clínicas, se usan con los pacientes. Los
científicos también están investigando
nuevas combinaciones de drogas ya existentes para ver su eficacia
en el tratamiento de la leucemia, los linfomas y los
mielomas.
Se están realizando investigaciones sobre
distintas modalidades de tratamiento que podrían aumentar
las defensas naturales del organismo. El objetivo es matar o
impedir el crecimiento de células leucémicas. La
radioinmunoterapia es un ejemplo de inmunoterapia. Esta modalidad
combina el uso de anticuerpos con isótopos adosados que
emiten radiación.
Estos anticuerpos se pueden fabricar en el laboratorio. Se
inyectan al paciente y destruyen las células cancerosas.
Otra modalidad es usar linfocitos normales que pueden atacar a
las células leucémicas porque los linfocitos han
sido inmunizados para reconocer a las células
leucémicas como extrañas o anormales.
El trasplante de médula ósea se usa para
reemplazar la médula ósea con médula
ósea sana. Primero, se destruye toda la médula
ósea del cuerpo usando altas dosis de quimioterapia con o
sin radioterapia. Luego se toma médula ósea sana de
otra persona (un donante) cuyo tejido sea igual o muy similar al
del paciente. El donante puede ser un gemelo (la opción
ideal), un hermano o hermana, o alguna persona que no tenga
parentesco con el paciente. La médula ósea sana del
donante se le inyecta en una vena, reemplazando así la
médula ósea destruida. Los trasplantes de
médula ósea en los que se emplea la médula
ósea de un familiar o de una persona que no tenga
ningún parentesco con el paciente se llaman trasplantes de
médula ósea alogénicos.
Otro tipo de trasplante de médula ósea,
llamado trasplante de médula ósea autólogo,
está siendo evaluado en pruebas clínicas. Para
llevar a cabo este tipo de trasplante, se extrae médula
ósea del mismo paciente y se trata con medicamentos para
eliminar las células cancerosas. Esta médula
ósea luego se congela y se guarda. Después, el
paciente recibe quimioterapia en dosis altas con o sin
radioterapia para destruir toda la médula ósea
restante. Finalmente, la médula ósea que se
guardó se descongela y se le inyecta en una vena para
reemplazar así la médula ósea
destruida.
Existe otro tipo de trasplante autólogo conocido
con el nombre de trasplante de células madre
periféricas. En este procedimiento la
sangre se pasa por una máquina que extrae las
células madre (las células inmaturas de las cuales
se derivan todos los glóbulos) y luego devuelve la sangre
al cuerpo. Este procedimiento se llama leucoféresis y por
lo general dura 3 ó 4 horas. Las células madres se
tratan con medicamentos para eliminar cualquier célula
cancerosa, y luego se congelan hasta que le sean trasplantadas al
paciente. Este procedimiento se puede llevar a cabo por sí
solo o puede ir acompañado de un trasplante de
médula ósea autólogo.
La probabilidad de recuperación es mayor si el
médico escoge un hospital en el que se lleven a cabo
más de cinco trasplantes de médula ósea al
año.
El trasplante de médula ósea
alogénica puede ser considerado en pacientes menores de 60
años de edad en primera remisión si un hermano
histocompatible está disponible como donante potencial.
Aunque los datos han mostrado que donantes parcialmente
compatibles también pueden emplearse en algunas
circunstancias, la incidencia de enfermedad grave de injerto
contra huésped, de adaptación retardada del
injerto, y de rechazo del injerto es significativamente mayor.
Deberán evitarse transfusiones de productos
sanguíneos de donantes potenciales y se deberán
llevar a cabo exámenes de histocompatibilidad lo antes
posible. A pesar de que algunos datos sugieren que el trasplante
en pacientes durante su primera remisión puede mejorar la
supervivencia a largo plazo, estos datos necesitan ser
confirmados. En algunos estudios, los resultados de quimioterapia
sola o de quimioterapia de dosis elevada con trasplante de
médula ósea autóloga parecen ser comparables
a los de trasplantes alogénicos.
Como generalización, la mayoría de los
estudios demuestran que la tasa de recaída
leucémica se ve reducida después de trasplante de
médula ósea alogénica en primera
remisión comparado con quimioterapia sola. Sin embargo, a
causa de la mayor mortalidad inicial con trasplante de
médula ósea debida a la enfermedad de injerto
contra huésped y neumonía intersticial, los análisis
comparativos de los dos enfoques demuestran similitud de la
supervivencia general. Un análisis de los resultados de
trasplante de médula ósea también ha
sugerido que los mismos factores que predicen duraciones
más cortas de respuestas con quimioterapia (o sea,
recuento inicial alto de leucocitos, morfología
monocítica y edad), también pueden dar lugar a una
duración más corta de remisión
después de efectuarse el trasplante. Los trasplantes de
médula ósea alogénica han dado una tasa alta
de respuesta completa en los pacientes para quienes había
fallado la terapia inicial de inducción, y el trasplante
de médula ósea autóloga podría
producir una supervivencia libre de leucemia a largo plazo en
aproximadamente un tercio de los pacientes ya sea en la primera
recaída o en una segunda remisión completa. Los
resultados de trasplante de médula ósea
alogénica han mejorado modestamente desde 1980,
principalmente a causa de una reducción en la mortalidad
relacionada con los trasplantes; se requiere hacer seguimientos
adicionales de estos y otros estudios para poder hacer
recomendaciones más firmes. Debe notarse que los centros
de trasplante que realizan cinco o menos trasplantes anualmente
en general tienen resultados más pobres que los centros
más grandes.
Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LMA en
remisión de al menos 10 años, ha mostrado un 13% de
incidencia de malignidades secundarias. De 31 mujeres con
supervivencia prolongada de LMA o leucemia linfoblástica
aguda menores de 40 años de edad, 26 continuaron con su
periodo normal de menstruación después de terminar
la terapia. Entre los 36 hijos de las sobrevivientes que nacieron
vivos, 2 presentaron problemas congénitos.
Se deben llevar a cabo estudios citogenéticos al
momento del diagnóstico. Como se menciona arriba, existe
evidencia creciente de reordenamientos cromosómicos no
aleatorios en algunos de los subtipos en la clasificación
francesa-americana-inglesa, lo cual tiene importancia
pronóstica significativa.
La diferenciación de LMA de la leucemia
linfocítica aguda tiene consecuencias terapéuticas
importantes. Las tinciones histoquímicas, y las
determinaciones del antígeno de la superficie celular
ayudan en la diferenciación.
Casi todos los pacientes con leucemia mieloide aguda
requieren tratamiento lo antes posible después del
diagnostico. El objetivo principal del tratamiento es lograr una
remisión en la cual no haya evidencia de blastos
leucémicos en la sangre ni en la médula
ósea. La producción normal de células
sanguíneas se restablece y los recuentos de células
sanguíneas regresan a los niveles normales.
En la mayoría de los pacientes, se necesita
quimioterapia intensiva para lograr una remisión completa.
Inicialmente se combinan al menos dos drogas para tratar a los
pacientes. Se están estudiando continuamente las
modalidades de tratamiento en el mundo entero y existen
variaciones en cuanto a las descripciones generales que se
ofrecen aquí. Por lo tanto, un paciente puede recibir un
número, secuencia o tipo diferentes de drogas que los que
se describen aquí y aún así estar recibiendo
un tratamiento apropiado. No obstante, es importante procurar
tratamiento en un centro en el cual los médicos tengan
experiencia en la atención de pacientes con leucemia
aguda.
A fin de preparar al paciente para el tratamiento, se
coloca un catéter permanente en una vena de la parte
superior del tórax para permitir un rápido acceso
para la infusión de drogas y células
sanguíneas y para extraer muestras de sangre para realizar
recuentos de células y análisis químicos. En
algunos pacientes, si el recuento de glóbulos blancos es
muy elevado, se administra una droga llamada alopurinol para
minimizar la acumulación de ácido úrico. El
ácido úrico es un producto de la
descomposición de células que entran en la sangre,
excretado por la orina. Si se destruyen muchas células
simultáneamente por medio de la terapia, la cantidad de
ácido úrico en la orina puede ser tan elevado que
se pueden formar cálculos de ácido úrico en
los riñones, y éstos pueden interferir seriamente
con el flujo de la orina.
Citoquinas
Estas sustancias químicas naturales se pueden
fabricar comercialmente utilizando las técnicas de la
biotecnología. Estas sustancias
químicas se pueden usar para ayudar a devolver
células sanguíneas normales durante el tratamiento
o para mejorar el sistema inmune para que ataque a las
células leucémicas.
Terapia específica para la
leucemia
Cada vez más, los estudios clínicos
identifican a la leucemia más por criterios
específicos que por el aspecto de las células
leucémicas. Estos factores adicionales incluyen el tipo de
anormalidad cromosómica, la presencia de
características de resistencia a múltiples drogas,
el inmunofenotipo y otros. Regímenes de drogas nuevos y
diferentes se prueban en aquellas situaciones con probabilidades
de ser resistentes a la terapia habitual.
Enfermedad residual
mínima
Ciertas técnicas moleculares específicas
permiten identificar pequeñas cantidades de células
leucémicas cuando la sangre y la médula ósea
aparecen normales. Esta modalidad se puede usar si la
célula leucémica posee una anormalidad molecular
detectable. Además, puede permitir un seguimiento
más sensible de los pacientes en remisión y puede
ayudar a determinar si es necesario un tratamiento adicional.
Cotran RS, Kumar V, Collins. PATOLOGIA
ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. McGraw-Hill-Interamericana.6°
edición.2000.
Fauci et al. PRINCIPIOS DE MEDICINA
INTERNA DE HARRISON. McGraw-Hill-Interamericana. 14°
edición. 2000.
Lawrence Tierney et al. DIAGNOSTICO CLINICO Y
TRATAMIENTO. Manual Moderno. 35° edición.
2000.
G.J Ruiz Argüelles. FUNDAMENTOS DE
HEMATOLOGIA. Editorial Médica Panamericana. 2°
edición. 1998.
Harmening M. Denise. CLINICAL HEMATOLOGY AND
FUNDAMENTALS OF HEMOSTASIS. F.A Davis company.
2edición. 1995.
Derek L. Stirewalt, Kenneth J. Kopecky, Soheil
Meshinchi, Frederick R. Appelbaum, Marilyn L. Slovak, Cheryl L.
Willman, and Jerald P. Radich "FLT3, RAS, and TP53 mutations
in elderly patients with acute myeloid leukemia". Blood.
Ingles. Junio 2001. V 97 N 11. pp. 3589-3595.
Oscar Gutierrez Aguirre
Alumno del 7 Semestre de Medicina
Departamento de Anatomía
patológica
Hospital Angel Leaño
Guadalajara, Jalisco, México.
Cualquier aclaración al mail