- Generalidades
- Etiología
- Ciclo del Toxoplasma
Gondii - Epidemiología y
patogenia - Toxoplasmosis y el
embarazo - Patología de la
infección intrauterina - Demostración de
anticuerpos específicos - Gestante con alta probabilidad
de infección aguda por T. Gondii. - Prevalencia
- Estudio serológico
neonatal de infección por Toxoplasma
Gondii2 - La avidez de IgG Anti-Toxoplasma
Gondii en el diagnóstico de infeccion
aguda3 - Evolución de reactivos
comerciales empleados en el Diagnóstico
serológico de IgM Anti Toxoplasma
Gondii4 - Coriorretinitis por Toxoplasma
Gondii5 - Prevalencia de
Toxoplasmosis en mujeres jóvenes en edad
fértil6 - Conclusiones
- Bibliografía
Las infecciones parasitarias son comunes en
África, Asia, América
Central y Sudamérica, mientras que resultan relativamente
infrecuentes en otros lugares.
En obstetricia toman importancia las infecciones TORCH,
que agrupa a enfermedades producidas por
diferentes agentes parasitarios (Toxoplasmosis) y
virósicos (rubéola, citomegalovirus, herpesvirus)
que tienen en común la producción de abortos y partos prematuros,
infecciones perinatales con microcefalia-hidrocefalia, lesiones
cerebrales, retardo mental o muerte
fetal.
Los exámenes serológicos masivos a la
población indican que la exposición
humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente.
El feto en
desarrollo y
los pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial
de enfermedad grave.
Este parásito intracelular obligado invade el
citoplasma de cualquier célula
nucleada y se multiplica asexualmente dentro de ella. La reproducción sexual de T. gondii
sólo ocurre en tracto intestinal de los gatos, la
ingestión de ooquistes procedentes de los excrementos de
los gatos representa el modo más común de contagio
oral. La toxoplasmosis se puede transmitir por vía
transplacentaria si la madre se infecta durante el embarazo, o si
la inmunosupresión reactiva una infección previa
durante la gestación. Las mujeres infectadas antes de la
concepción no suelen transmitir la toxoplasmosis al feto.
El riesgo de infección transplacentaria aumenta desde el
15% hasta el 30 y el 60% cuando la madre se contagia durante el
primero, el segundo o el tercer trimestre del embarazo,
respectivamente.
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis
congénita son variables,
siendo característica la tríada: hidrocefalia,
calcificaciones intracerebrales y coriorretinitis. El diagnóstico se establece mediante pruebas
serológicas. El parásito puede ser aislado durante
la fase aguda de la enfermedad, pero esto requiere hasta seis
semanas.
La infección se puede evitar si no se come carne
cruda o poco cocinada. El tratamiento específico
está indicado para la toxoplasmosis aguda de los
recién nacidos, las mujeres embarazadas y los pacientes
inmunodeprimidos. El régimen más efectivo es una
combinación de pirimetamina más
sulfadiacina.
En Paraguay no se
cuenta con un programa de
control de la
toxoplasmosis congénita, y no existen datos
estadísticos sobre la seroprevalencia en
adultos.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis en una infección producida por
el toxoplasma gondii, su
nombre proviene del griego y hace referencia a
su
forma en arco o media luna.
En la fotografía
se observan taquizoítos en macrófagos. Fase aguda
de la enfermedad.
La infección por Toxoplasma gondii,
comienza a ser conocida en la década del 30, y se
diagnosticó en 1948 con la prueba de Sabin y Feldman, en
1970 queda recién establecida su forma de
propagación, cuando se descubre que el huésped
definitivo es de la familia
Felidae y dentro de ella, 2 géneros y 7 especies (entre
ellas el gato doméstico), si bien el toxoplasma puede
infectar células de
todos los vertebrados (con excepción de los eritrocitos) y
aún algunos invertebrados como la lombriz de tierra.
El toxoplasma causa toda una gama de manifestaciones,
desde linfadenopatía benigna asintomática hasta
enfermedad del SNC en potencia letal,
coriorretinitis y retraso mental. Los exámenes
serológicos masivos a la población indican que la
exposición humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el
mundo y es frecuente; entre el 20 y el 40% de los adultos sanos
norteamericanos son seropositivos. Del 5 al 90% de la
población general –dependiendo de las áreas
geográficas– ha estado en
contacto con este microorganismo
a partir de los 20-30 años. El feto en desarrollo y los
pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de
enfermedad grave.
T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de los
Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:
- Taquizoítos o
trofozoítos. - Seudoquiste o quistes tisulares.
- Ooquistes.
Los taquizoítos, formas invasivas, de
división rápida, extraepitelial, observadas en la
infección aguda, son ovales o en forma de media luna y su
tamaño es de 3-4 μm de ancho por 7-8
μm de largo. Se pueden visualizar con la
tinción de hematoxilina-eosina y mejor con las de
Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa. No permanecen mucho tiempo fuera
de la célula,
son parásitos intracelulares obligados y capaces de
invadir (por mecanismos todavía no bien conocidos) las
células nucleadas y de sobrevivir en el interior de los
macrófagos y, en general, de toda célula nucleada
de cualquier mamífero. Residen en vacuolas y, al
dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes
tisulares. Éstos se forman en el interior de las
células cuando la aparición de anticuerpos y la
inmunidad celular específica limitan la
proliferación de los taquizoítos.
Los quistes son formas de resistencia,
pueden llegar a alcanzar un tamaño de 10-200
μm y contener miles de bradizoítos,
forma de multiplicación lenta. Éstos se
tiñen con las tinciones de PAS, Wright-Giemsa, plata
metenamina de Gomori o inmunoperoxidasa, mientras que para la
pared del quiste son más adecuadas las dos últimas.
Los quistes pueden encontrarse en cualquier órgano, pero
predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazón y
músculo esquelético estriado), donde pueden
persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces
de reactivarse. La desecación, la congelación por
debajo de los –20 ºC y el calor superior
a 60 ºC los destruye.
Los ooquistes son formas ovales de 10-12
μm que se eliminan por las heces de los gatos
(únicos huéspedes definitivos del T. gondii)
que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados.
Cuando ello ocurre se liberan taquizoítos, que invaden el
epitelio intestinal y provocan una diseminación
hematógena (primera división asexuada, esquizogonia
originándose merozoítos); además, existe un
ciclo sexuado (los merozoítos evolucionan a gametocitos)
que por esporogonia origina un huevo o cigote que se elimina por
las heces bajo la forma de un ooquiste no esporulado y no
infectante en el comienzo, con excreción de hasta 10
millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a
partir de los 15-25 días de producirse la
infección. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo
cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura
comprendida entre 4 y 37 °C) persistirá con capacidad
infectante hasta 18 meses. En el medio ambiente
los ooquistes maduran en 1 ó 2 días y originan 2
esporoquistes en cuyo interior se forman 4 esporozoitos. La
ebullición o bien el calor seco a temperaturas superiores
a los 66 ºC los destruye. Cuando el gato ingiere quistes
tarda alrededor de 20 a 24 días en generar ooquistes, en
cambio cuando
ingiere seudoquistes se vuelve infectante en 3 a 4
días.
En el huésped definitivo (el gato
fundamentalmente), el parásito realiza su ciclo
enteroepitelial dando origen al ooquiste, eliminado por las
heces. Luego de la maduración telúrica produce
esporozoítos, que contaminan las hierbas infectando el
ganado ovino, bovino y cerdos y a numerosos vertebrados
homeotermos como roedores, ratón blanco, hámster,
conejo, palomas, perro y monos. El gato se comporta como
huésped intermediario y definitivo, por lo que el
parásito realiza en él su ciclo asexuado y sexuado.
A diferencia del hombre que
sólo es un huésped intermediario, en el gato puede
realizar el ciclo completo.
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No se ha descrito el contagio interhumano. Se ha
demostrado la posibilidad de adquirir una toxoplasmosis
también a partir de transfusiones de productos
hemáticos (sangre total o
leucocitos) provenientes de pacientes en fase de
diseminación hematógena o bien a través de
órganos trasplantados que contengan quistes del
parásito. También se ha descrito la
inoculación accidental en personal de
laboratorio.
Los taquizoítos pueden sobrevivir hasta 50 días en
sangre total citratada y conservada a 4 °C.
Las principales vías de transmisión al
hombre son la oral y la transplacentaria.
Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, o
de los ooquistes esporulados, es destruida por las enzimas
digestivas, con lo cual se liberan los taquizoítos.
Éstos se diseminan por vía hematógena o
linfática tras invadir las células del epitelio
intestinal y pueden alcanzar cualquier órgano, aunque se
localizan sobre todo en los músculos esqueléticos,
el corazón y el cerebro. Los
taquizoítos se multiplican en el interior de las
células y, al lisarlas, invaden por contigüidad las
células próximas y pueden permanecer viables
durante períodos muy prolongados en el interior de los
macrófagos. El cese de la multiplicación coincide
con la aparición de la respuesta inmunitaria (humoral y
celular). Como consecuencia de ésta, los
taquizoítos se enquistan, forma en la que pueden
permanecer viables durante toda la vida del paciente. La
proliferación de los taquizoítos se puede prolongar
más tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes,
debido a la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas
localizaciones o en caso de que la primoinfección se
produzca en un huésped inmunodeprimido. Las reactivaciones
coinciden con depresiones transitorias o permanentes de la
inmunidad celular.
La toxoplasmosis congénita se transmite por
vía transplacentaria y la condición necesaria es
que la madre sufra durante el embarazo una diseminación
hematógena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una
primoinfección durante el embarazo y, mucho
más raramente, si como consecuencia de una
inmunodepresión coincidente con el embarazo se
reactiva una toxoplasmosis latente.
Dicha infección debe tomar previamente la
placenta. La frecuencia de la placentitis y de la consiguiente
infección fetal, depende de la edad gestacional a la cual
ocurre.
En el primer trimestre el porcentaje es del 14%, del 29%
para el segundo y el 59% para el tercero. La
contaminación fetal pasa del 1% en el primer trimestre
al 90% si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal
se produce con difusión del parásito a los diversos
tejidos
principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazón,
hígado, bazo, pulmón, etc.
Con la aparición de anticuerpos se origina las
formas quisticas, las cuales pueden invadir e infectar otros
órganos.
La probabilidad de
una primoinfección durante el embarazo es de 0,5-1%, con
independencia
del área geográfica. La probabilidad global de
transmisión maternofetal es del 50%, aunque parece ser
considerablemente inferior durante el primer trimestre y superior
durante el último, y puede reducirse al 5% o menos si la
infección de la madre se detecta y se administra el
tratamiento adecuado. La incidencia global de infección
por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos.
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Patología de la infección
intrauterina
En general, todas las infecciones intrauterinas
crónicas tienen retardo del crecimiento intrauterino.
Siendo los casos sintomáticos y fatales propios de la
infección del primer y segundo trimestre. En la
infección tardía el daño
fetal es menor. El neonato puede tener por lo tanto una
enfermedad generalizada o puede tener un compromiso
neurológico predominante, o un compromiso ocular aislado
(imágen izquierda: lesiones activa y curada; lesión
de la mácula en la imágen derecha), así como
una forma latente que se manifieste años más
tarde.
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Casi todos los tejidos pueden estar comprometidos, las
lesiones del músculo son de menor importancia, en tanto
que las lesiones del SNC, las coriorretinitis son de gran
prioridad.
Las zonas de necrosis pueden evolucionar al Acueducto de
Sylvius y/o el Foramen, y originar una hidrocefalia
(fotografía); o pueden calcificarse y ser diagnosticadas
por ecografía durante la gravidez. Otros órganos
afectados pueden ser los pulmones, el tubo digestivo y
fundamentalmente el hígado, donde pueden producir una
cirrosis, calcificaciones e ictericia. En la siguiente
radiografía se nota la hepatoesplenomegalia
congénita. Si cursa con anemia,
trombocitopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia y erupciones
cutáneas en un recién nacido, simula una sepsis
neonatal.
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Métodos
diagnósticos
Hasta la aparición de las técnicas
de biología
molecular, el diagnóstico etiológico de la
toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la
detección de anticuerpos específicos en suero,
reservándose las técnicas de inoculación al
ratón y el cultivo celular para las infecciones graves o
potencialmente peligrosas, como la infección aguda en la
embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la infección
congénita.
Para la demostración de los anticuerpos se han
desarrollado técnicas serológicas que difieren en
el tipo de antígeno que emplean (parásitos
enteros, porciones solubles citoplasmáticas o de membrana:
P30, sistemas de
secreción-excreción), que presentan diferente
sensibilidad, especificidad, reproducibilidad, valor
predictivo y valor clínico también diferente
según el isotipo considerado.
Se pueden realizar la reacción de Sabín y
Feldman de alta sensibilidady especificidad pero requiere
infraestructura compleja. IFI con igual sensibilidad y
especificidad que la anterior, requiere equipo de
microscopía adecuado y experiencia del operador, permite
diferenciar anticuerpos IgM e IgG, los títulos habituales
en la población como expresión de una
infección pasada: 1/16 a 1/512 o de 10 a 500UI/ml. ELISA
de gran sensibilidad y especificidad, automatizable, y con
variantes: ELISA Indirecta, ELISA de Captura, MEIA
(Micropartículas), para diferenciar IgM, IgG, IgA, e IgE y
ELISA-IgG con un 95-98% de concordancia con los resultados
obtenidos por IFI, títulos habituales en la
población: 3-500UI/ml. Hemaglutinación indirecta
(HAI) sensible y específico para laboratorios de rutina,
para diagnóstico individual debe complementarse con otras
técnicas, con títulos similares a los de IFI en la
población inmune. Otros procedimientos
utilizados son el Látex e Inmunoblotting.
Diagnóstico de la toxoplasmosis
congénita en el recién nacido:
La toxoplasmosis congénita es el resultado de la
afectación del feto, como consecuencia de la
infección materna. El diagnóstico de toxoplasmosis
congénita se basa en tres aspectos distintos: la
sintomatología, los datos serológicos y la
detección del parásito o su DNA.
- Sintomatología. La tríada
clásica de la toxoplasmosis congénita es la
presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones
cerebrales. Se observa cuando la infección se produce en
los primeros meses de la gestación y ocasiona graves
secuelas visuales y neurológicas en el niño.
Otros síntomas menos frecuentes y específicos que
pueden aparecer en el recién nacido son ictericia,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR.
Existen formas más larvadas de afectación
retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer
año de vida. - Detección del parásito o su ADN. Se
puede realizar de acuerdo a la situación clínica,
en el líquido amniótico y sangre fetal durante la
gestación, en la placenta después del
alumbramiento y en los tejidos embrionarios y fetales en caso
de aborto u
óbito fetal, en el recién nacido, en biopsia de
hígado o en el LCR de acuerdo a la sintomatología
que presente. Los métodos
empleados son: - Examen directo en fresco y en extendidos
coloreados, así como procedimientos
histopatológicos. - Aislamiento por cultivo celular o
inoculación al ratón (baja sensibilidad,
requiere experiencia en los procedimientos).
- Examen directo en fresco y en extendidos
- Amplificación de secuencias génicas
específicas por PCR, con la desventaja de que
aún no están lo suficientemente
estandarizadas para este diagnóstico, y los
resultados por lo tanto son a veces de difícil
interpretación y no comparables, como
lo demuestra el Programa de la Red Europea
de Toxoplasmosis.
- Serología. Los anticuerpos maternos
del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que
atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recién
nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo
progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses
de vida. En el recién nacido con toxoplasmosis
congénita, el título de anticuerpos IgG frente
a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en
cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables
más allá de los 12 meses de vida. La
proporción de IgG de baja avidez, marcador de
toxoplasmosis reciente, dependerá del momento en que
se produjo la infección fetal. El recién nacido
con toxoplasmosis congénita suele producir IgM e IgA
específicas frente a T. gondii que pueden
detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su
título y evolución dependerán del
período del embarazo en el que se produjo la
infección, siendo posible la ausencia de este tipo de
anticuerpos. Mediante técnicas de inmunofluorescencia
indirecta o enzimoinmunoanálisis es posible detectar
IgM o IgA en un 75% de los recién nacidos con
toxoplasmosis congénita. Otras técnicas
más complejas, como el enzimoensayo de
inmunofiltración (ELIFA) o el inmunoblot,
permiten detectar la aparición de anticuerpos IgG, IgM
o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis
congénita.
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A: Formalin-fixed Toxoplasma
gondii tachyzoites, stained by immunofluorescence
(IFA). This is a positive reaction (tachyzoites + human
antibodies to Toxoplasma + FITC-labelled antihuman IgG =
fluorescence.).
B: Negative IFA for antibodies to T.
gondii.
C: Negative IFA for antibodies to T.
gondii, polar stain reaction.
Demostración de anticuerpos
específicos
Anticuerpos IgG
La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido
contacto entre el paciente y el parásito en algún
momento de la vida. La infección aguda o relativamente
reciente suele acompañarse con títulos elevados,
pero no se trata de un criterio diagnóstico definitivo. Si
existe la evidencia de una seroconversión o de un aumento
significativo del título de IgG entre dos muestras
separadas 3-4 semanas, es diagnóstica de infección
reciente. En las embarazadas y en los pacientes con
inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste
en la discriminación de individuos
seronegativos.
Anticuerpos IgM
Clásicamente, su detección fue considerada
como el marcador de la fase aguda de la enfermedad. La evidencia
de que los títulos de IgM anti-Toxoplasma pueden
permanecer detectables durante muchos meses, o incluso
años, después de producida la infección
primaria ha cambiado sustancialmente este concepto. En este
sentido, el principal valor de las IgM radica en que su ausencia
prácticamente descarta la infección reciente. La
presencia de IgM, por el contrario, implica la necesidad de
proseguir el estudio de un paciente determinado.
Anticuerpos IgA
Considerado también como un marcador de fase
aguda, se ha comprobado que, si bien al igual que la IgM puede
también permanecer positivo varios meses después de
la primoinfección, el porcentaje de IgA residuales es
mucho menor que el de las IgM. En el adulto, la cinética
de la producción de IgA específica es
prácticamente paralela a la de la IgM, aunque aparece un
poco más tarde y desaparece más
precozmente.
Anticuerpos IgE
Algunos estudios iniciales sugieren que las IgE
antitoxoplasma aparecen pronto, al inicio de la enfermedad, y
desaparecen más rápidamente que los anticuerpos de
las clases IgM e IgA. Sin embargo, esta técnica no
está comercializada y por el momento existe poca
experiencia para establecer qué puede aportar al
diagnóstico.
Avidez de los anticuerpos IgG
Método descrito por Hedman et al en 1989, se basa
en la distinta fuerza de la
unión entre antígeno y anticuerpo en la
infección aguda y en la crónica. Algunos estudios
demuestran que durante las 20 primeras semanas después de
la infección, predominan las IgG de baja avidez, por lo
que se han de interpretar como altamente sugestivo de
infección aguda, mientras que el predominio de las IgG de
elevada avidez, sería indicativo de infección
pasada, con las limitaciones antes comentadas.
En realidad, existen IgG de elevada y baja avidez
siempre; lo que varía es la proporción relativa de
uno y otro tipo según la fase de la enfermedad. Al
parecer, la presencia de anticuerpos IgG de elevada avidez en
proporción superior al 30% excluye la infección
aguda. Más difícil es interpretar el resultado
cuando las IgG son mayoritariamente de baja avidez, ya que no se
reconoce con exactitud cuándo cambia la avidez de los
anticuerpos y porqué en determinadas situaciones, como por
ejemplo el tratamiento específico, se alarga el tiempo de
las IgG de baja avidez. Parece claro que será necesario
adquirir mayor experiencia con esta técnica para
establecer el verdadero valor de la misma.
Objetivos del control de la toxoplasmosis en la
gestante:
- Localizar todas las gestantes seronegativas mediante
una determinación de IgG específica, realizada lo
más precozmente posible. La negatividad de esta
determinación indica susceptibilidad a la
infección, por lo que la estrategia
consistirá en: a) instaurar unas medidas preventivas muy
estrictas destinadas a evitar el contagio, y b) aconsejar un
seguimiento serológico periódico. El seguimiento
serológico consistirá en determinaciones de
anticuerpos IgG realizadas periódicamente, cada 8-12
semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar
las posibles seroconversiones. Toda seroconversión de
IgG es diagnóstica de infección aguda
materna. - Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad
permanente frente al parásito. Ante la positividad
de los anticuerpos IgG en el cribado, se procederá a un
estudio de IgM específica. La negatividad de ésta
indicará infección pasada, sin
prácticamente riesgo de infección
congénita, puesto que sólo la infección
primaria se ha asociado a transmisión
vertical. - Detectar la infección primaria en la gestante.
La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un
problema importante y de difícil interpretación.
La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante
meses o incluso años, hace que esta determinación
sea útil tan sólo como cribado, para localizar
las posibles infecciones agudas, pero la invalida para
confirmar el diagnóstico. Una situación similar
ocurre con las IgA específicas, que parecían
aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen
una cinética paralela a las IgM. En estos casos es
obligada la cuantificación de las IgG en una segunda
muestra de
suero tomada a las 3-4 semanas de la primera. Un aumento
significativo del título de anticuerpos IgG entre
las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnóstico
de certeza de infección aguda. Este incremento
sólo se observará en aquellas gestantes en las
que el control se haya realizado en la fase inicial de la
infección, situación poco frecuente, por lo que
la no elevación del título de IgG no puede
descartar la infección durante ese embarazo.
Gestante con
alta probabilidad de infección aguda por T.
gondii.
Las medidas a tomar pueden resumirse en los puntos
siguientes:
- Instauración de tratamiento con espiramicina,
lo antes posible, para disminuir el riego de transmisión
vertical. - Control ecográfico para valorar las lesiones
compatibles con una infección por Toxoplasma
(calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.) - Estudiar la presencia del parásito en muestras
fetales (sangre fetal y líquido amniótico.).
Teóricamente, tanto una como otra muestra son adecuadas
para el diagnóstico de la infección
congénita, pero es aconsejable el estudio del
líquido amniótico, dada la menor morbilidad de la
amniocentesis con respecto a la funículocentesis, y a la
dificultad técnica de realizar esta última antes
de las 18 semanas. Además, el estudio de la sangre fetal
puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del
parásito (la parasitemia es intermitente), como en la
detección de anticuerpos específicos, debido a la
inmadurez inmunológica del feto. Asimismo, la presencia
de IgM en sangre fetal también puede inducir a errores,
como consecuencia de una perforación placentaria o de la
contaminación con sangre materna en el
momento de la toma de la muestra. En la actualidad, las
técnicas de PCR en líquido amniótico
representan un gran avance en el diagnóstico de estas
infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los
métodos convencionales (inoculación al
ratón y cultivo celular), además de su alta
especificidad y la mayor rapidez en la obtención de
resultados. - En el caso de que se confirme la infección
fetal se aconseja realizar tratamiento específico con
pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto,
alternadas con espiramicina, evita la progresión de la
enfermedad y la aparición de las formas tardías
de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la
curación de las malformaciones neurológicas ya
existentes en el momento de nacer.
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Es difícil de evaluar en ausencia de una encuesta
epidemiológica. Además es imposible dar cifras
exactas acerca de la frecuencia de malformaciones ocasionadas por
la toxoplasmosis, dado que la enfermedad suele pasar inadvertida
en la mujer
grávida, a menos que se sigan todos los pasos indicados
anteriormente para la detección de la infección por
T. gondii.
La prevalencia de infecciones subclínicas es
mayor en América
Latina que en Europa o los
Estados
Unidos.
En Paraguay, algunos estudios de Toxoplasmosis
congénita, o relacionados con el tema, fueron realizados
por el Instituto de Investigaciones
en Ciencias de la
Salud IICS (con
sede en la UNA), de los artículos publicados, podemos
citar algunos:
Evaluación de un inmunoensayo enzimático
(ELISA) para el diagnóstico de toxoplasmosis : informe
preliminar1
Trescientos setenta y dos muestras de suero fueron
estudiadas en Paraguay, para evaluar la sensibilidad,
especificidad, reproducibilidad y estabilidad de una prueba de
ELISA "TOXO TEST, IICS" para
detección de anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii.
Los resultados fueron obtenidos por comparación con los
métodos de inmunofluorescencia indirecta, immunoblotting y
ELISA doble sándwich. Los resultados obtenidos en la
evaluación del "TOXO TEST, IICS" nos
muestran la factibilidad de
su utilización en la evolución de una
infección aguda por toxoplasmosis y en el
diagnóstico de una infección antigua crónica
. No se recomienda la utilización del ELISA IgM para el
diagnóstico de infección aguda de un paciente sin
sintomatología clínica por las reacciones falsas
positivas detectadas en pacientes crónicos, por lo cual se
requiere una prueba más específica que elimine los
factores de interferencia…
Estudio
serológico neonatal de infección por Toxoplasma
Gondii2.
Este es un estudio descriptivo de cohorte para
determinar cual es la transmisión congénita de
toxoplasmosis en recién nacidos de madres seropositivas
por medio de la detección de anticuerpos IgG e IgM anti T.
gondii al nacer, y por seguimiento durante el primer año
de vida a 50 niños
de madres que dieron a luz en tres
maternidades del Paraguay. El motivo que llevó a realizar
este estudio es que en nuestro país algunos
gineco-obstetras apoyan la teoría
de que la transmisión puede efectivizarse por
reactivación de una infección crónica. La
serología basal fue realizada en sangre de cordón
de 632 niños del Instituto de Previsión Social
(IPS), en suero de 500 madres de la Maternidad del Hospital de
Clínicas y en suero de 346 madres de puestos de salud del
Dpto. de San Pedro. Las seroprevalencias de infección a T.
gondii detectadas en estas poblaciones fueron de 70 por ciento y
72 por ciento y 89 por ciento respectivamente. La prueba
serológica empleada en el tamizaje basal fue el método de
ELISA indirecto, y en el seguimiento el ELISA doble
sándwich para la detección de IgM anti T. gondii.
Se detectó un solo caso positivo con probable
infección congénita en la población basal de
632 niños estudiados en la Maternidad del Instituto de
Previsión Social. En los resultados serológicos
obtenidos en los 50 niños, todos dieron resultados
negativos por la prueba para detección de anticuerpos IgM
anti T. gondii al nacer y durante el primer año de vida.
Presentando uno de ellos, seroconversión a los 15 meses,
probablemente por infección adquirida. La ausencia de
transmisión congénita de toxoplasmosis en los
niños del estudio, cuyas madres tenían
serología de infección crónica apoya la
teoría mundialmente reconocida que el riesgo de
transmisión es en aquellas madres con
primoinfección durante el embarazo.
La avidez de
IgG Anti-Toxoplasma Gondii en el diagnóstico de infeccion
aguda3.
En una población de mujeres embarazadas, 20
muestras eran de pacientes en fase aguda y 130 de paciente en
fase crónica, previamente diagnosticadas clínica y
serológicamente. En la distribución de valores de
índice de avidez de IgG anti-T. gondii de encontró
una medida del 1,09+-0,33 en pacientes agudos y 1,91+-0,18 en
pacientes crónicos, siendo la diferencia entre ambos
grupos
estadísticamente significativa (p<0,05). Los
índices de avidez se mantuvieron bajos (< 1,5M de tiocianato) por
más de dos meses post infección, por lo tanto la
baja avidez de IgG no es método ideal para detectar una
infección aguda, sin embargo una alta avidez confirma una
infección crónica o antigua, como apoyo al
diagnóstico de toxoplasmosis en la mujer
embarazada.
Evolución
de reactivos comerciales empleados en el Diagnóstico
serológico de IgM Anti Toxoplasma
Gondii4.
Comparando la sensibilidad y especificidad relativas del
ELISA Toxo IgM (I.I.C.S.- Paraguay), el VIDAS Toxo IgM
(Biomeriux-Francia), el
IFI IgM (Biomeriux-Francia) y el ELISA Platelia Toxo IgM
(Pasteur), los resultados obtenidos con este último
reactivo fueron considerados como estándar de oro para este
estudio. El ELISA IgM Toxo Test (I.I.C.S. -Paraguay)
presentó mejor sensibilidad pero también mayor
cantidad de resultados falsos positivos en pacientes con
infección antigua o crónica. En base a los
resultados obtenidos en este estudio recomendamos la
utilización del reactivo de ELISA IgM I.I.C.S. para
tamizaje pre-natal por su alta sensibilidad y métodos de
IFI y VIDAS IgM para confirmar un diagnóstico de
infección aguda por su alta especificidad.
Coriorretinitis por Toxoplasma
Gondii5.
La frecuencia de coriorretinitis causada por Toxoplasma
Gondii en 2920 pacientes que consultaron en el Servicio de
oftalmología del hospital de Clínicas, durante un
periodo de 22 meses. Fue que 73 pacientes presentaban
coriorretinitis (2,5%), de los cuales 37 pacientes (51%)
presentaba como agente etiológico el T. gondii. Las edades
mas frecuentes oscilaban entre 10 a 19 años, con
predominio del sexo
masculino. Un 40% presentaron lesiones cicatrizadas en el fondo
de ojo, 38% de lesiones activas, y 22% lesiones mixtas. Se
observó lesiones en ambos ojos en 16% de los casos. El 36%
de las coriorretinitis presentaban serología IgG positiva
para Toxoplasma, un 16% presentó serología
negativa, y el resto sin datos registrados.
Prevalencia de Toxoplasmosis en mujeres
jóvenes en edad fértil6.
Trabajo de investigación de tipo transversal, en el
mes de junio de 1999, a personas del sexo femenino, de 15 a 20
años de edad. Se obtuvieron 91 muestras de sangre con el
objetivo de
determinar la parasitemia de las mismas por el Toxoplasma gondii.
Se realizó una encuesta epidemiológica a las mismas
sobre los factores de riesgos de
toxoplasmosis: contacto con gatos, tipo de alimentación,
antecedentes familiares de la enfermedad y posibles transfusiones
sanguíneas. Los resultados obtenidos mostraron una
positividad del 40,66 por ciento para la toxoplasmosis, por el
método de ELISA.
A pesar que Francia posee el programa de
prevención de toxoplasmosis congénita más
completo de todos los países del mundo, 25 años
más tarde, y aunando los esfuerzos, subsisten numerosas
dudas en cuanto a su eficacia.
En realidad, no se sabe exactamente cuantas madres
embarazadas se infectan cada año y cual será su
evolución a largo plazo, es decir que consecuencias tiene
la toxoplasmosis en la vida social y profesional de los
niños infectados. Así mismo, no se cuenta con
pruebas conclusivas de la eficacia de las pruebas
diagnósticas y de los tratamientos que son dados de manera
sistemática. Aunque desde la iniciación del
programa el número de niños afectados ha disminuido
severamente, no existe actualmente ningún dato sobre el
beneficio exacto de las medidas que se toman, en particular de su
capacidad de reducir a largo plazo, la invalidez provocada por la
toxoplasmosis. Cada año, se invierten recursos
considerables sin poder
determinar certeramente que ellos no serán mejor empleados
en otras acciones.
Considerando que el Paraguay se halla en un nivel
sumamente inferior al expuesto anteriormente, principalmente por
el hecho de la carencia de un programa de prevención de la
toxoplasmosis, lo que conlleva a la falta de
concientización ciudadana; es aún más
difícil dar cifras exactas, pero teniendo en cuenta que en
el país poseemos el ambiente
propicio para la propagación de este parásito,
podría decirse que las cifras dadas por los trabajos
presentados en este material, serían mayores si se contara
con una cooperación a nivel nacional.
Sin embargo, si nos referimos a los departamentos que
conforman el país, la situación sería
aún más alarmante, porque si bien, el
diagnóstico de la infección por toxoplasmosis es
obligatorio en la mujer embarazada, esto no se cumple al cien por
ciento, principalmente porque el diagnóstico de
infección congénita es muy costoso y no está
financiado por el estado, por
ello sería conveniente realizar un estudio
serológico previo al llegar la mujer a la edad
fértil, considerando que una infección
crónica no conlleva riesgo para el feto, si la madre es
inmunocompetente.
Lo que aún dificulta más el
diagnóstico precoz de la toxoplasmosis, es que la
mayoría de las veces pasa inadvertido en la mujer
embarazada por ser asintomático. El desconocimiento de la
gravedad de la infección en la embarazada, para el feto,
lleva a que no se le dé la importancia necesaria, lo que
acarrea trastornos en el recién nacido, que le
imposibilita en la edad adulta llevar una vida íntegra con
la consiguiente dependencia de terceros para su subsistencia, y
la disminución de ingresos para el
estado, considerando el alto porcentaje de afectados en los pocos
estudios existentes.
A la vez, vale decir que no hay un control de los
animales de
vida libre, la SENACSA (servicio nacional de saneamiento animal)
no realiza controles a nivel de establecimientos ganaderos. Es
preciso por ello concientizar a la población,
especialmente a las mujeres embarazadas a consumir carne bien
cocinada, porque como se expuso anteriormente, los quistes mueren
por congelación a -20ºC o calentamiento a
66ºC.
Asimismo, no es factible realizar la
desparasitación de los gatos, puesto que los quistes en el
suelo son capaces de sobrevivir hasta 18 meses siendo focos de
contaminación constante.
Lastimosamente, en los hospitales públicos, por
la escasez de
insumos, se debe dar prioridad a análisis que conllevan riesgos mayores para
el feto, considerándose que la infección por
toxoplasmosis es alta en la población adulta, y que la
posibilidad de una primoinfección durante el embarazo, con
desarrollo de toxoplasmosis congénita, es menor que la
proporción de malformaciones congénitas producidas
por enfermedades de
transmisión sexual, entre otras; dándose
hincapié en el diagnóstico de éstas
últimas sobre las primeras. Sin embargo, no se deja de
solicitar a las embarazadas que tengan la posibilidad, realizar
el diagnóstico de toxoplasmosis.
La Fundación de prevención de la ceguera
Santa Lucía FUPCESA, trata ciertos casos de
coriorretinitis por toxoplasmosis, pero no se llevan registros
públicos de los mismos.
En estas condiciones no es posible juzgar la rentabilidad
económica de crear un programa de prevención de la
toxoplasmosis congénita. Dado que nos enfrentamos a la
dificultad de países adelantados que no pueden frenar la
tasa de infectados por T. gondii. Sin embargo un programa de
control de infección por Toxoplasma gondii en la mujer en
edad fértil, podría considerarse como una
opción válida para prevenir la
primoinfección en el embarazo.
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LA CONVIVENCIA CON UN GATO NO SIGNIFICA NINGUN
RIESGO PARA SUS PROPIETARIOS SI SE TIENE EN CUENTA UNA CORRECTA
ALIMENTACION Y UNA CORRECTA ELIMINACION DE SU MATERIA
FECAL.
Natalia Duarte
Encarnación – Paraguay