- Epidemiología del
cólera - Patogenia y
patología - Promoción y
prevención del cólera - Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias
El Cólera se presenta en nuestro país
desde febrero de 1991, en el presente año se ha
manifestado esporádicamente. Los últimos brotes
importantes se presentaron en zonas rurales, en los primeros
meses de 1994.
Una evaluación
preliminar de la situación del Cólera en el
Perú en 1993 ha mostrado que existen Departamentos con
Alto riesgo como los
de la Sierra y Selva cuya tasa de infección por cada 1000
habitantes, entre los niños
menores de 5 años, representando éste un grupo
etáreo vulnerable. Así mismo las
características epidemiológicas de las poblaciones
en riesgo hacen posible la propagación del cólera,
produciendo una endemia.
Por lo anterior, sabemos que el Cólera es una
enfermedad endémica infecciosa aguda, provocada por la
bacteria Vibrio cholerae, la cual ocasiona la muerte si
no es diagnosticada y controlada oportunamente, la falta de
prevención y reconocimiento del problema agravan la
situación de salud en el
Perú.
A lo largo del tiempo desde
la aparición del brote del cólera se han originado
tasa altas de morbi mortalidad a nivel mundial a causa de esta
enfermedad, la cual ocasiona preocupación en la salud publica
del Perú y del Mundo.
Debido a la rápida transmisión y
agresividad de esta enfermedad se han realizado intentos a nivel
mundial para encontrar un sistema de
control oportuno
y eficaz de este mal.
La importancia de conocer la historia natural de la
enfermedad es que nos permite identificar los factores de riesgo
que se manifiestan en una población determinada y de esta forma
poder evitar
que se repita dicho daño en
otras poblaciones.
De esta manera conociendo la epidemiología del
cólera conocemos el modo de transmisión y la
rapidez de contagio en grupos
etáreos vulnerables
Por tanto, amigos lectores, les presentamos el
desarrollo de
esta enfermedad y las consecuencias que esta ocasionan de tal
manera que debemos incentivar sistemas de
control y prevención para que las poblaciones en
riesgo se encuentren preparados para un posible rebrote del
cólera como también motivar a la comunidad
científica a investigar mas acerca del tema
Así, esta monografía tiene como principal objetivo dar a
conocer las características generales del cólera
para su prevención oportuna en el
Perú
CAPITULO I
1. Orígenes del Cólera en
Sudamérica
- El Cólera en América Latina
El Cholera morbus data de los tiempos de la medicina
humoral. Su etimología parte de dos vocablos: morbus (del
latín), que significa enfermedad y chole (del griego), que
se refiere a la bilis; esto es, enfermedad de la bilis. Haeser y
Celsus creyeron que el cólera se derivaba de la bilis,
Alejandro Trallianus que provenía de los intestinos,
mientras que Kraus y Littré estaban a favor de su
transmisión por medio del agua de los
arroyos (Shears, 1994).
La ubicación temporal del cólera en la
historia de la humanidad es tan antigüa que se encuentran
antecedentes escritos en China,
India y la
Grecia
Clásica. Broussais (1832) señaló que este
padecimiento se presentaba en distintos tiempos y que, muy
probable-mente, en su forma epidémica fue la llamada
"peste negra" que, según Villani, se presentó en
todo el mundo en el siglo XV y produjo la muerte de gran
parte de la población mundial.
El cólera a que se refieren los antiguos escritos
chinos se trataba principalmente de un grupo de enfermedades agudas
gastrointestinales, y no al cólera morbus causado por el
Vibrio cholerae o el para-cólera causado por el Vibrio
El-Tor. Sin embargo, Wong y Wu-Lien-Teh aseguraron que el
cólera morbus sí estuvo presente en la Antigua
China en el siglo vii d.C. ( Zhang, 1993).
La infección específica causada por el
Vibrio cholerae se documenta en la India en los escritos de
Susruta, los cuales favorecen la creencia de la temprana
existencia de la enfermedad. Sticker describió la
inscripción en un monolito de los tiempos de Alejandro el
Grande, que hacía referencia al verdadero cólera:
"Los labios azules, la cara enfermiza, los ojos hundidos, el
estómago sumido, los brazos contraídos y arrugados
como si estuvieran en el fuego, éstos son los signos de una
enfermedad grave, la cual invocada como una maldición por
los sacerdotes, humilla y asesina hasta a los más
bravos".
La gran letalidad del cólera ha sido ampliamente
documentada. Gaspar Correa, en Leyendas de la
India, refiere la mortandad producida por un brote de
cólera que azotó a Calcuta en 1543 y que la gente
del pueblo llamaba moryxy, palabra derivada de Mahratta, la cual
se encuentra en diccionarios
portugueses modernos como un sinónimo de cólera.
Además, en 1667 Knud Faber reportó la muerte de 2
mil habitantes de Londres por esta enfermedad (Howard-Jones,
1974).
Numerosas descripciones del cólera se sucedieron
desde los escritos de Correa, entre ellas las de Macpherson (en
1872), que en Annals of cholera registra la presencia de la
enfermedad desde 1503 a 1817. Thevenot (en 1678) y Fryr
testificaron la aparición del cólera en la costa de
Surat, "algún tiempo antes de 1678". En 1770, el
cólera endémico en Madras se diseminó al
área de Travancore. De 1772 a 1782, prevaleció en
el distrito de Ganjam en el noreste de Madras (Shears,
1994).
McNamara (en 1876) señaló que
"Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho dejaron testimonios de
esta forma de cólera en varios lugares en donde
habían vivido". Sin embargo, al parecer no se trataba de
la forma grave de este padecimiento. Hipocrátes, en su
libro
Aphorisms, iii xxx, señala al cólera como una de
las enfermedades de la época, donde era aceptada como una
enfermedad derivada del "flujo de bilis" (Howard-Jones,
1974).
En el siglo xvii, Thomas Sydenham, conocido
internacionalmente como El Hipócrates Inglés,
acuñó el término Cholera morbus para
distinguir el cólera como enfermedad del cólera
como un sinónimo de conducta
irascible. En Francia, el
término trousse-galant fue comúnmente utilizado
como un sinónimo del cholera
morbus.
Hasta este momento se ha revisado el carácter endémico de la enfermedad;
sin embargo, el periodo abarcado entre 1817 y 1838 es importante
en la historia del cólera, debido a que en la India se
inicia la primera pandemia, la cual se disemina a través
de varios países, particularmente de Europa. No es
fortuito que esta pandemia coincidiera con circunstancias
metereológicas anormales en la India, pues en 1815 y 1817
se presentaron copiosas lluvias y pérdida de cosechas,
mientras que en 1816 el clima fue
extremadamente caliente y seco.
1.2 Las Pandemias del cólera
Esta epidemia probablemente se inició en Bengalia
entre los ríos Ganges y Brahmaputra, llegando
posteriormente a Calcuta; desde su aparición en el delta
del Ganges, el cólera avanzó de oriente a occidente
para extenderse al resto del mundo. En su diseminación
inicial, al parecer los ríos le sirvieron de conductos
propagadores, y sus características fueron la
progresión y mudanza del lugar.
En su lugar de origen el cólera morbus
cobró, en menos de una semana, veinte mil vidas. De 1818 a
1820, se disemina hacia el interior del país, hasta
estacionarse en 1821. Burma y Siam son invadidas vía
terrestre en 1819, Bangkok, Malasia, Penang y Singapur son
infectadas por mar en 1820; también en ese año el
cólera atacó Indonesia, Filipinas y China, y en
1822 apareció en Japón
(Politzer, 1959).
La invasión del cólera a Arabia tuvo una
relación causal con el asentamiento de fuerzas
británicas en 1821 enviadas de la India a Omán y
posteriormente a Irán. En 1822 el cólera se
diseminó a través de los ríos Tigris y
Eufrates; también fue llevado por caravanas hacia Siria, a
la que alcanzó en noviembre de 1822.
La segunda pandemia (iniciada en 1829) considera dos
teorías: la primera propone que se
inició en Astrakhan como el recrudecimiento de la pandemia
anterior, y la segunda dice que se originó en China en
1826, para después internarse en Mongolia y de allí
a Moscú. Al parecer, la infección persistió
en Persia durante el invierno de 1829-1830, hasta activarse en el
verano de este último año; de allí se
diseminó hacia el norte, a Resht y Baku en el Mar
Caspio.
El cólera alcanzó Moscú, Finlandia,
Polonia, Austria, Hungría y muchas otras partes de Europa
en 1831; posteriormente llegó a Irlanda, Francia,
Bélgica, Holanda, Noruega y otros países en 1832.
En ese año el cólera se presentó en
América por primera ocasión: en Canadá,
cerca de la provincia de Quebec; casi al mismo tiempo, el
cólera en Estados Unidos de
América y se diseminó a través de las
Montañas Rocallosas hasta la costa oeste del
Pacífico (Politzer, 1959).
Es en el curso de esta segunda pandemia en
América que el cólera apareció en la
primavera de 1833 en las costas y altiplano de la
República Mexicana, y llega a Cuba
aparentemente de España.
Simultáneamente, se presentó en las áreas
costeras de Guyana sin causar serios problemas. En
1837 Nicaragua sufrió el embate de un devastador brote y
durante ese mismo año.
Mientras tanto, en el ámbito internacional,
durante la segunda epidemia, el cólera atacó,
aunque con menor ferocidad, diversas áreas del continente
europeo, entre ellas Hungría, Portugal, España y
países limítrofes de África. En 1834 el
cólera llegó a Suecia, la cual había
permanecido libre de esta enfermedad y también a la
región balcánica (Rumania, Bulgaria), proveniente
de la región noroeste (Rusia)
(Patterson, 1994).
Posteriormente, la incidencia del cólera en
Europa disminuyó durante 1834 y un año
después resurgió. De 1835 a 1837 hubo una gran
actividad de esta enfermedad en Egipto,
Sudán, Abisinia, Somalia y Zanzíbar. En el verano
de 1837, el cólera se recrudeció en Prusia,
Hamburgo y Polonia.
En los siguientes años no existieron más
epidemias de cólera, pero sí hubo casos
esporádicos; en 1839 se registró un brote en Kabul,
Afganistán y otro más en 1844. La infección
se diseminó desde la India. Durante el invierno de
1846-1847, el cólera alcanzó la región
sureste de Europa y llegó al puerto de Baku en el Mar
Caspio, lo que provocó una segunda invasión del
cólera a Persia, de donde se distribuyó hacia Rusia
en el verano de 1847.
En 1848, el cólera llegó a Noruega, los
países Balcánicos, Inglaterra,
Escocia, Irlanda, España, Egipto y los Estados Unidos de
Norteamérica, donde Nueva York se convirtió en el
punto clave de la diseminación hacia Nueva Orleáns,
para de ahí seguir su camino hacia México,
Panamá,
Colombia y
Ecuador
(Patterson, 1994; Politzer, 1959).
La tercera pandemia tuvo su origen en un brote ocurrido
en la India durante 1852, desde donde se diseminó a Persia
y Mesopotamia.
En 1853 atacó la parte norte de América donde
llegó a los Estados Unidos, Canadá, México,
Colombia y las Indias Occidentales. Excepto en España y
Portugal, en general el cólera no causó estragos en
Europa durante el periodo de 1856-1858 (Kumate et al.,
1993).
El cólera llegó a Indonesia en 1852 y a
los imperios de China y Japón en 1854. De 1854 a 1862
atacó África presentándose en Mauricio y
Réunion; en África del Este llegó a
Zanzíbar, Mozambique, Madagascar, las Islas Comoro y
Uganda. En 1853, 1855 y 1858 apareció en Etiopía.
Durante la tercera pandemia, América registró
algunos casos en Centroamérica y Guyanas. Europa se
liberó de esta enfermedad hacia 1859 (ibid.).
En 1863 se inició la cuarta pandemia, la cual
terminó entre 1873 (Hae-ser) y 1875 (Hiersh, Sticker). La
enfermedad fue llevada a Arabia por peregrinos de la India y
Malasia. Desde La Meca se esparció a otras partes de
Arabia, Mesopotamia, Siria, Palestina y Alejandría. Como
una consecuencia de la epidemia en Alejandría, la
infección fue llevada a Egipto y a varios puertos del
Mediterráneo, de allí pasó a Bulgaria,
Rumania y Austria.
Posteriormente, Rusia fue invadida, así como
Italia, Francia y
España. Con la excepción de Suecia, el
cólera causó severos estragos en los países
escandinavos, Alemania,
Prusia, Imperio Austro-Húngaro, Holanda, Bélgica,
Inglaterra, Irlanda y Escocia (Kumate et al., 1993).
Durante el periodo de 1865-1870, el cólera se
presentó en forma epidémica en varias islas del
Oeste; de Guadalupe ataca Santo Domingo, Santo Tomás,
Cuba, y posteriormente los Estados Unidos de Norteamérica.
En 1868, una importación del cólera proveniente
de Nueva Orleans atacó Nicaragua y Honduras
Británicas. La enfermedad se presentó en tropas
paraguayas en guerra contra
fuerzas combinadas de Argentina y Brasil; Uruguay
también fue afectado. Desde Argentina el cólera
llegó a Bolivia y
Perú. Ésta parece ser la primera aparición
de la enfermedad en estos países de
Sudamérica.
Durante 1868, el cólera llegó a
manifestarse en pocos lugares de Europa Central, mientras que la
parte Oeste permaneció libre. Sin embargo, la
infección llegó a Rusia durante este año y
el siguiente, debido principalmente a la reimportación de
la enfermedad de Persia, en donde el cólera existía
desde 1865. El cólera fue más activo en Rusia
durante 1870 y en 1871 atacó brutalmente toda la Rusia
Europea y partes de Siberia, en donde causó
aproximadamente 130 mil muertes, más o menos el mismo
número de vidas que cobraría en 1872 (Patterson,
1994).
En 1871, el cólera se diseminó de Rusia en
varias direcciones: hacia el sur en Rumania, Bulgaria y algunos
lugares de Asia Menor; y
hacia el oeste en Finlandia, Suecia, Prusia y la provincia
austriaca de Galicia. De 1872 a 1873, Hungría
sufrió fuertes ataques de esta enfermedad; en 1873, los
Estados Unidos de Norteamérica se vieron fuerte-mente
afectados, especialmente Nueva Orleans y el área del
Mississipi. La India fue severamente afectada en 1875 con 364,755
muertes. En general varios brotes severos se registraron entre
1877 y 1879 ( ibid.).
Desde la primera epidemia del cólera (1831-1832)
existió una gran influencia en contra de las medidas
contagionistas. Previo al descubrimiento del microorganismo
colérico por Roberto Koch en 1884, la opinión de
mayor certidumbre acerca de la etiología del cólera
era la del profesor
alemán Max Pettenkofer, quien decía que este
padecimiento no era ni contagioso, ni miasmático.
Él mencionaba que debían de existir cinco
condiciones esenciales para la aparición de un brote de
cólera:
- Predisposición individual junto con malos
hábitos alimenticios. - Contacto humano.
- Terreno habitable por seres humanos, poroso y
mezclado con aire y
agua. - Variaciones en la mezcla del suelo.
- Suciedad en los suelos.
De acuerdo con las teorías prevalecientes en
Europa en el siglo XIX acerca de la etiología del
cólera y con la certeza de la teoría
creada por Max Pettenkofer en 1850, se implementaron medidas
higiénicas como la limpieza de las ciudades y una serie de
reformas sanitarias (Wolfgang et al., 1993).
El intentar caracterizar al cólera como un
problema epidémico-contagioso fue duramente criticado, ya
que las leyes de las
enfermedades epidémicas y las contagiosas eran diferentes.
Los conceptos epidemia y contagio válidos en esa
época eran los siguientes: epidemia significaba que la
atmósfera
del lugar podía cargarse de un miasma mórbido por
el cual enfermedades específicas llegaban al hombre sano;
contagio (o infección) se refería a una enfermedad
que podía ser comunicada de una persona enferma a
una persona sana por el roce o contacto entre ellas.
La pregunta crucial para los estudiosos del problema era
decidir en qué término encajaba el cólera, o
si se podía considerar una enfermedad hermafrodita
declarándola epidémica-contagiosa. Además de
la presencia o ausencia del carácter contagioso del
cólera, en la Academia Nacional de Medicina se
discutían otros temas como las "condiciones" y
"predisposiciones" en el cólera.
La quinta pandemia hizo su aparición en 1881 y
terminó en 1896, causó menos estragos que sus
predecesoras y marca una
importante época en la historia de esta enfermedad;
inició nuevamente en la India, de donde se diseminó
hacia La Meca, llegó a Arabia entre 1881 y 1882, y a
través de rutas de peregrinaje se instaló en
Egipto. En Europa permaneció prácticamente
confinada a Francia, Italia y España.
En 1887, Nueva York sufrió de los estragos de
esta enfermedad y serios brotes tuvieron lugar en
Sudamérica, especialmente en Argentina y Chile en el
periodo 1886-1888. En 1892 se presentaron violentos brotes en
Afganistán y Persia, llegando a invadir Rusia, a
través de Baku, donde provocó 800 mil muertos. En
1892 invadió Rusia, Alemania y Francia.
El cólera reapareció en Nueva York en
1892, pero gracias a medidas como la instalación de un
laboratorio de
salud, se le mantuvo ubicado solamente en la bahía. En los
inicios de la pandemia, el cólera apareció en
Sudamérica, incluyendo Brasil de 1893 a 1895, Argentina en
1894 y 1895 y Uruguay en 1895. Asimismo, se instaló en
varios países de África durante el periodo de
1893-1896. La pandemia no se confinó a la India, sino que
se diseminó a los países del sureste y este,
afectando entre otros a Indonesia, Ceylán, Tailan-dia y
Java en el
periodo de 1888-1896 (Politzer, 1959).
La sexta pandemia inició en 1899 y
presentó como punto de origen otra vez a la India,
principalmente en las ciudades de Calcuta y Bombay, de donde
pasó a Afganistán y al área del Golfo
Pérsico, para llegar a Singapur. Según Sticker, el
cólera invadió Siria en 1903 y, en el mismo
año, Palestina, Asia Menor y a las costas del Mar Negro.
En 1905, el cólera permaneció restringido a los
valles de los ríos Ural, Volga y Don, pero se
recrudeció en 1907. La pandemia no penetró en las
Américas (Howard-Jones, 1974).
Durante la Primera Guerra
Mundial, el cólera se presentó nuevamente, con
terroríficos ataques en 1921. A partir de 1923, la
enfermedad se retiró a su lugar de origen: el Delta del
Ganges, dejando libre del cólera a Europa. Otros brotes
graves se presentaron en China en 1938, en el Tor en 1940, en
Indonesia en 1946 y en Egipto en 1947 ( Kumate et al.,
1993).
La séptima pandemia dio inicio en 1961 en Sulawi
(Célebes) en Indonesia, extendiéndose al
subcontinente índico y al Oriente Medio, lo que
obligó a tender cordones militares y a usar
obligatoriamente el cloranfenicol en los viajeros procedentes de
países endémicos de la enfermedad. Sin embargo, el
cólera avanzó al Occidente, seguramente propiciado
por las comunicaciones
aéreas.
Para 1970, el cólera llegó a
África, donde el país más afectado fue
Nigeria, de ahí se trasladó a los países del
Mediterráneo, con lo que Europa padeció nuevas
epidemias; uno de los brotes más graves ocurrió en
Italia en 1973. Asia también sufrió el ataque de la
enfermedad; en la India fueron atacados los refugiados de la
guerra India-Paquistán, situación que fue
aprovechada para probar la eficacia de la
rehidratación oral (ibid.).
En 1991, la epidemia llegó a Latinoamérica; el primer caso se
registró en Perú el 23 de enero. Casos de
cólera se habían reportado previamente en Texas y
Luisiana (Estados Unidos de Norteamérica). Sin embargo,
los casos de Perú indicaron el inicio de la primera
epidemia de cólera en América
Latina de este siglo. En las siguientes semanas la epidemia
se expandió rápidamente afectando hasta 20 mil
personas por semana y, a pesar de la intensa vigilancia sobre el
padecimiento, el cólera llegó a Ecuador y Colombia
en marzo de ese año, y al mes siguiente a
Brasil.
Para mediados del mismo año, el cólera
llegó a México y de ahí pasó a
Guatemala,
Bolivia, Panamá, Honduras y Nicaragua, ya en diciembre se
habían reportado casi un millón de casos de
cólera en Latinoamérica, excepto en Uruguay y el
Caribe (Guthmann, 1995).
A finales de 1992 aparecieron epidemias de cólera
debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se
iniciaron en la India y Bangladesh, y rápidamente
desplazó los casos de cólera debidos al tipo 01.
Para 1993 la enfermedad se encontró en Tailandia, luego en
Nepal y Malasia. La introducción de 0139 Bengal aumentó
el número de preguntas relacionadas con la
dispersión pandémica de la enfermedad,
específicamente el grado por el cual remplazó al 01
en las áreas de la India y Bangladesh, y cómo
llevó a éstas de un bajo nivel endémico a un
nivel epidémico.
También se cuestionó la posibilidad de que
los cuadros clínicos difirieran, al igual que sus factores
de riesgo. Los resultados de estos estudios señalan los
mismos factores de riesgo para ambos serogrupos de
vibrión: el consumo de
agua no tratada, de pescados y mariscos crudos y de alimentos en la
calle. Hasta el momento, los factores responsables para los
diferentes patrones de emergencia del V. chorerae 0139 Bengal son
desconocidos (Hoge et al., 1996).
La séptima pandemia actualmente sigue su curso, y
después de treinta años de haberse iniciado no
muestra una
tendencia hacia el descenso. Durante la epidemia en nuestro
país y en otros, se han realizado estudios que con-firman
la persistencia de deficiencias higiénicas donde, por
ejemplo, la falta del lavado de manos antes de preparar la
comida, el no tratamiento del agua para beber o la
práctica de comer fuera de casa se convierten en
importantes predictores en la transmisión de la
enfermedad, al igual que algunas condiciones
socioeconómicas como la deficiencia en la infraestructura
sanitaria.
La lección que ha dejado el cólera a la
humanidad, en particular a las organizaciones
internacionales y nacionales de salud, es muy dura, ya que
conocer el padecimiento no necesariamente permite convertir los
factores de riesgo en la implementación de las medidas de
control, que es lo que hasta ahora ha dado cierto grado de
certidumbre a la comunidad médica ante la probabilidad de
éxito
en la lucha contra el padecimiento.
Sin embargo, aún sin poder resolver este punto en
su totalidad, las autoridades sanitarias tienen que mantener la
vigilancia del padecimiento, debido a que los patrones de la
enfermedad ocasionada por el nuevo serotipo indican que
podría propiciarse la octava pandemia.
2. Orígenes del cólera
en el Perú
- El Cólera en el
Perú
El Cólera se presenta en nuestro país
desde Febrero de 1991, en el presente año se ha
manifestado esporádicamente . los últimos brotes
importantes se presentaron en zonas rurales como en la comunidad
de Tambo con una tasa de letalidad del 8% , en los primeros meses
de 1994, en la comunidad de San Antonio,
Provincia de Hualgayoc, Distrito de Bambamarca, con un
número importante de fallecidos, pertenecientes a la
Región Nor Oriental del Marañon, en las comunidades
rurales de Huancabamba, jurisdicción de la
Sub-Región de Salud de Piura al Norte del País,
logrando controlar esa situación tomando acciones con
apoyo de la comunidad organizada como los ronderos (MINSA ,
Cólera Rural 1994 Perú)
- Poblaciones afectadas
Una evaluación preliminar de la situación
del Cólera en el Perú en 1993 ha mostrado que
existen Departamentos con Alto riesgo como los de la Sierra y
Selva cuya tasa de infección por cada 1000 habitantes ,
entre los niños menores de 5 años, se elevan a
281,04, representando este grupo etáreo una
población vulnerable. Así mismo las
característica epidemiológicas de las poblaciones
vulnerables hacen posible la propagación del
cólera, produciendo una endemia
En el año de 1994 reportaron en la comunidad
campesina de San Antonio Bajo , el caso de una señora
procedente de la Costa, diarreas y
vómitos
falleciendo a consecuencia de una deshidratación severa,
al velorio acudieron comuneros-ronderos los cuales son invitados
a comer tal como acostumbrado en esas comunidades, producto de
esta actividad aparecen un número alarmante de casos de
diarrea,
vómitos y fallecen tres campesinos más, causando
alarma entre la población; alertados el MINSA (Ministerio
de Salud )
CAPITULO II
1. Características Generales y modo de
transmisión
- Características biológicas del
cólera
Esta bacteria presenta unas estructuras
que producen una serie de sustancias q condicionan su poder en
el
hombre.
El flagelo tiene una gran importancia, ya que permite al
bacilo penetrar en el moco que cubre las células
del intestino delgado. Se desconoce la importancia en el
desarrollo de la enfermedad de la endotoxina o
lipopolisacárido de la pared celular.
Existen pruebas
experimentales que permiten afirmar que esta bacteria produce una
adhesina, es decir, un factor que le permite adherirse a la pared
intestinal, también existe una correlación entre la
gravedad del cuadro y la capacidad de adherencia de la
cepa.
El componente químico es la exotoxina. Por estar
en el tubo digestivo es una enterotoxina y se denomina
específicamente "colerageno". Es una sustancia proteica de
84,000 daltons y que consta de 2 fracciones. La A de 28,000
daltons es la activa y la B de 56,000. Es la que se une a los
receptores específicos existentes en la membrana
citoplasmática de las células intestinales para
permitir la actuación de la fracción A, la cual es
inmunogénica, pero no toxica.
Hay cepas de Vibrio cholerae 0:1, que producen
diarrea y no sintetizan enterotoxina. En este caso, el cuadro
podría deberse a la producción de otras toxinas. Existen las
siguientes posibilidades:
- Producción de una toxina colérica o
pseudocolérica. - Elaboración de una enterotoxina
termoestable. - Colonización e invasión de la
mucosa.
- Mecanismo de transmisión del
cólera
Para el mecanismo patogénico se requieren 4
requisitos:
- Penetración por vía oral.
- Sobrepasar la barrera gástrica.
- Evitar la eliminación por acción del peristaltismo
intestinal. - Producir enterotoxina.
Como para que se manifieste la enfermedad es necesario
que se haya ingerido al menos 108
gérmenes.
La barrera defensiva mas importante del huésped
es el estomago. Para atravesar esta barrera, es necesario que el
pH del jugo
gástrico aumente por dilución al beber
líquidos o bien por el efecto tampón que produce la
ingestión de alimentos. La infecciones mas frecuente en
individuos con hipoclorhidria y gastretomizados. La
ingestión de bicarbonato de sódico disminuye la
dosis infectante de la bacteria, de 108 a
104 microorganismos.
Al llegar al intestino delgado, el microorganismo debe
evitar la eliminación, por el peristaltismo, lo que
consigue por: producción de una adhesina y
penetración en la capa mucosa que recubre las
células intestinales mediante el movimiento
activo proporcionado por su flagelo y por la acción de la
neuraminidasa, mucinasa y proteasa.
Cuando el vibrión colérico entra en
contacto con las microvellosidades intestinales, produce la
enterotoxina, que mediante su fracción B se une a los
receptores específicos, constituidos por el
gangliósido GM1, que solo tiene un radical de
ácido siálico. La neuramidasa actúa sobre
los gangliósidos GD1 y GT1,
transformándolos en GM1 , con lo que el
número de receptores de la toxina aumenta, permitiendo la
actuación de la fracción A, cuya acción
consiste en modificar la fisiología del mecanismo secretor de la
membrana citoplasmática de las células del
intestino delgado.
Recientemente se ha demostrado que el mecanismo intimo
de la fracción A, es semejante al de la toxina
diftérica, pues tiene una actividad
ADP-ribosiltransferasa.
La fracción A hidroliza el NAD en
niacín-difosforribosa, que trasfiere la GTP-asa. Como
consecuencia de ello, el ATP se transforma en AMP cíclico,
y el aumento de este producto da lugar a una liberación
activa de agua, cloro y por ello, de bicarbonato y potasio, y una
inhibición de la absorción de sodio por las
células intestinales.
El periodo de incubación es de 1-5 días ,
luego aparecen los síntomas, que son principalmente
vómitos y diarreas. Los cuadros diarreicos son variables y
pueden oscilar de leves a graves, y llevar a la muerte en pocas
horas.
- Signos y síntomas de la
enfermedad
- Manifestaciones clínicas
La diarrea al principio es fecaloidea y toma
posteriormente aspecto de "agua de arroz". La perdida puede
llegar a ser de hasta 30 l diarios, dando lugar a una
deshidratación e hipovolemia. La deshidratación se
manifiesta por la presencia de piel arrugada,
afilamiento de la nariz, hundimiento de los ojos y del abdomen,
hipovolemia por hemoconcentración, pulso y presión
arterial no perceptibles, taquicardia y taquípnea,
cianosis, oliguria, anuria, shock y muerte.
Como existe perdida de electrolitos, hay hipocalcemia,
la cual provoca contracciones musculares dolorosas (calambres) y
acidosis metabólica por perdida de
CO3H-. Además al no haber
suficientes electrolitos, no se puede mantener la presión
de las células, debido a una disminución de la
fuerza de la
bomba de sodio y potasio.
Existen 2 biotipos del Vibrio cholerae: el
clásico, que es el más agresivo y el
eltor.
Para hacer el diagnóstico bacteriológico es
necesario realizar la toma rápidamente, por un lado para
evitar la lisis de estos microorganismos. Para el coprocultivo ,
el producto se tomara con un hisopo rectal o una sonda y
posterior aspiración. La aplicación de purgantes es
útil para aumentar el porcentaje de aislamiento del
microorganismo en portadores
El único huésped susceptible es el ser
humano, el cual para adquirir la enfermedad requiere la
ingestión de un alto número de microorganismos
viables.
El cólera no se difunde por contacto directo de
persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de
microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez
gástrica.
La contaminación del agua y los alimentos
donde el V.Cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de
amplificar el inóculo y proveer una dosis infectiva
suficientemente grande.
El cólera se presenta en locales de malas
condiciones sanitarias, donde haya hacinamiento y falta de
higiene.
La forma más habitual de contagio es por beber
agua o comer alimentos contaminados por heces o vómitos de
pacientes o, en menor medida, por no lavarse las manos
después de ir al baño o por transmisión
mediante las moscas.
Entre los alimentos que son fuentes
comunes de infección tenemos:
- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas
consumidos crudos o mal cocidos. - Alimentos contaminados guardados sin refrigeración: como arroz, papas,
frijoles, pollo, leche y
huevos. - Verduras de hojas refrescadas con agua
contaminada.
Los brotes más importantes suelen estar
provocados por fuentes de agua contaminada por residuos fecales.
El Vibrio cholerae forma parte de la flora normal de aguas
saladas, desembocadura de los ríos, bahías con
salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con
algas, plancton, conchas, caparazones, crustáceos,
moluscos y otros seres vivos para sobrevivir.
Las personas con infecciones asintomáticas juegan
un papel importante en portar el V. cholerae de lugar a lugar,
causando que las epidemias se extiendan.
Una vez ingerido un inóculo suficientemente
grande para trasponer la barrera de acidez gástrica, el V.
Cholerae llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie
epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad
B de la enterotoxina se une a un receptor de membrana del
enterocito (gangliósido GM1) y la subunidad A penetra en
la
célula, activa la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un
incremento del AMP cíclico en el interior del enterocito y
en consecuencia se activa el mecanismo secretorio con
pérdida de cloro y sodio isoosmóticamente con agua
desde el espacio extracelular al lumen intestinal a nivel de la
cripta y a nivel de la vellosidad intestinal se bloquea la
absorción neutra de cloro sodio. Sin embargo se mantiene
la reabsorción de sodio y agua facilitada por glucosa. En
casos severos se puede perder más de 1 litro por hora en
el primer día.
Se supone que sea mientras persista el estado de
portador de heces positivas, que suele durar solo unos cuantos
días después del restablecimiento. Sin embargo, el
estado de
portador persiste a veces por meses. Los antibióticos
eficaces, como la tetraciclina, acortan el período de
transmisibilidad. En los adultos se ha observado una
infección crónica biliar, que dura años,
asociada con la eliminación intermitente de vibriones en
las heces.
- Diagnóstico Clínico del
Cólera
El cuadro clínico puede oscilar desde una leve
diarrea no complicada hasta producir una enfermedad grave, con
diarrea fulminante, coma y muerte en pocas horas.
Luego del período de incubación el cual
oscila entre varias horas y 3 días, (aunque pueden
observarse algunos casos pasados los mismos pero antes de los 7
días), aparecen las manifestaciones clínicas, con
vómitos, náuseas y diarrea acuosa abundante. Luego
de varias deposiciones, similares a la de cualquier diarrea, las
heces adquieren el clásico aspecto de "agua de arroz" y
prácticamente no presentan olor.
Algunas personas pueden manifestar dolor abdominal de
tipo cólico de poca intensidad. Todas las
manifestaciones se producen por la disminución del agua
corporal total como consecuencia de las pérdidas
intestinales, y se alivian con la adecuada reposición de
líquidos.
También puede aparecer sed excesiva,
disminución en la eliminación de orina y de la
presión arterial, pulso rápido (ritmo cardiaco),
letargo, somnolencia, dolores o calambres musculares y
alteración del estado de conciencia. Los
ojos pueden aparecer "vidriosos" o hundidos, con ausencia de
lágrimas. La piel presenta una pérdida de la
elasticidad y se
vuelve arrugada, sobre todo en los dedos de las manos. Se observa
una resequedad en las membranas mucosas, en la boca y en la
piel.
En los niños, pueden aparecer convulsiones e
inconsciencia por disminución de los niveles de glucosa en
sangre. Es
raro el aumento de la temperatura
corporal, sino que, por el contrario, suele observarse una
disminución. En los bebés las fontanelas se
encuentran hundidas.
Las pérdidas de líquido pueden llegar a
ser hasta de un litro por hora, por lo que debe instaurarse una
rápida terapia de reposición.
CAPITULO III
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DEL
COLERA
El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la
necesidad de atención por parte de grupos
específicos. También es una herramienta
para definir las necesidades de reorganización de
los servicios de salud y ayuda a determinar
prioridades de salud. Intenta mejorar la atención
para todos, prestando mayor atención a aquellos
que mas lo necesiten.La meta de salud para todos en el año
2000 reconoce la existencia de desigualdades en la
satisfacción de las necesidades y aspiraciones de
los diferentes grupos humanos que integran las sociedades . por sus condiciones de vida,
estos grupos están expuestos a distintos conjuntos de factores de riesgo que
afectan sus niveles de vida y bienestar. Dicha estrategia define como objetivo principal
la disminución de esas desigualdades y,
consecuentemente, señala como sujeto de interés inicial a los grupos
postergados.- Factores de riesgo
- Poblaciones vulnerables
- Educación preventiva en la
comunidad
Desde el punto de vista del sector salud, el criterio
principal para identificar grupos humanos prioritarios, es su
grado de postergación con respecto a su accesibilidad a
los servicios de salud. Esto se complementa con los criterios
derivados de la magnitud y naturaleza de
los riesgos a que
están expuestos por sus condiciones de vida.
El diseño
de la estrategia de ataque a los problemas de salud de estos
grupos se basa en las posibilidades de extensión de la
cobertura de servicios. También en el análisis y definición de las
soluciones
para conjuntos de factores de riesgo y en la capacidad de los
otros sectores y de sus instituciones
para mejorar las condiciones de vida.
La determinación de los grupos prioritarios,
según el grado de postergación, junto con la
identificación y análisis de sus factores de
riesgo, constituyen la base para la identificación de las
secciones y la programación correspondiente, así
como para la planificación sectorial.
El enfoque de riesgo ofrece una herramienta
metodológica que permite realizar un análisis
ordenado del sistema de salud, que es un sistema abierto y
altamente dependiente, que se desarrolla con incertidumbre y
conflicto.
Para asegurar el cumplimiento de los propósitos
del sector salud, no hasta la definición clara de grupos
humanos prioritarios y de sus problemas. Tampoco es suficiente el
diseño prolijo de objetivos,
metas, planes y programas; ni una
definición extensa y detallada de funciones y de
dispositivos legales y reglamentarios. Es necesario
además, que se desarrollen estrategias con
la viabilidad necesaria y la capacidad de negociación Inter. e intrasectorial
para:
- Compatibilizar objetivos
- Captar y asignar los recursos
necesarios para lograr un impacto en los principales problemas
de salud que afectan a las poblaciones, y - Administrar esos recurso con la mayor eficiencia
social posible.
En el sector salud , la experiencia derivada de los
procesos de
extensión de cobertura con servicios de salud a las
poblaciones marginadas, confirma lo aprendido en el campo
más general del desarrollo.
Como respuesta a lo anterior , la estrategia del enfoque
de riesgo asume su valor real al
permitir un proceso
metodológico correcto para el desarrollo de la
planificación y administración de los servicios de salud.
Cumple además con el postulado referente a la calidad de los
mismos, el cual establece que se deben brindar servicios
mínimos de atención a toda la población,
destinando los mayores recursos de toda índole a quienes
más lo necesiten.
El riesgo ambiental , el 19 de febrero de 2001 fue dado
a conocer en Ginebra un documento titulado "Cambio
Climático 2001: Impactos, Adaptación y
Vulnerabilidad", en el cual un grupo internacional de expertos
pone al día un informe anterior
de 1995, basado en la más avanzada tecnología existente
en materia de
mediciones y pronósticos sobre este problema
mundial.
El documento en mención, concluye que no hay
cambios en la caracterización global del fenómeno
de calentamiento que sufre el planeta por acción humana,
que en lo esencial continuará a lo largo del siglo XXI, en
el que se espera una elevación de temperaturas que va
desde 1,4°C hasta 5,8°C según los modelos
aplicados, que prevén un aumento en el nivel de los
océanos de entre 9 a 88 centímetros.
Los expertos se concentran en la tarea de medir los
impactos que este cambio climático tendrá en los
diferentes ecosistemas,
con el fin de diseñar un Atlas de las regiones más
vulnerables a este fenómeno, que abarca la
desaparición de glaciares, deshielo del permafrost,
alargamiento de los ciclos de crecimiento de los vegetales,
migración de ciertas plantas y
animales a
zonas más propicias, floraciones precoces y aumento de las
inundaciones y sequías que han afectado a ciertas regiones
del planeta, incluyendo nuestro país.
En el capítulo de efectos negativos,
además de ciclones, nuevas epidemias, erosión de
suelos, deslizamientos y huaycos, se menciona una
reducción potencial de las cosechas en la mayor parte de
las regiones tropicales y subtropicales (región en la que
está ubicado nuestro país) y la disminución
de las reservas de agua en las zonas áridas (hecho que
tendrá una implicación muy grave) y aumento del
llamado "strees hídrico" que afecta hoy a 1 700 millones
de seres humanos, los que podrían llegar a los 5 000
millones en el año 2025.
También se menciona, un incremento del
número de poblaciones expuestas al paludismo y al
cólera, un número del riesgo de sufrir inundaciones
para decenas de millones de personas debido a la abundancia de
lluvias y a la subida del nivel del mar, y lo último, pero
no lo menor, un aumento en el consumo de energía debido a
la necesidad de ambientes climatizados en verano.
El informe asegura que ciertas sociedades podrán
reducir los efectos negativos del fenómeno, por medio de
variadas formas de adaptación, pero que ellas serán
costosas. En cambio otras, con recursos más reducidos,
verán aumentar su vulnerabilidad. Lo que hay que
interpretar, es cómo serán los cambios que
afectarán a los países subdesarrollados, ya que
ellos llevarán la peor parte.
Estamos ante un informe que refleja todo lo que se puede
decir sobre el recalentamiento planetario en el estado actual del
conocimiento
humano. Pocos científicos cuestionan ya el hecho de que
este fenómeno es producido por el lanzamiento a la
atmósfera de emisiones de gases que
causan el fenómeno "Efecto
Invernadero", cuya responsabilidad corresponde en un 80% a los
países desarrollados. Lo más grave aún, es
que EEUU se ha negado a firmar los acuerdos de las Negociaciones
de Kyoto 1997 (Japón) sobre la reducción del
volumen de
emisiones de gases a la atmósfera (La República
13/3/2001).
La interrogante que se plantea, ¿están las
ciudades y las obras de infraestructura de hoy y del futuro
pendientes de que suceda una catástrofe?. Todos los
días leemos noticias sobre
ciudades y obras de infraestructura afectadas por desastres
naturales. Probablemente esta tendencia continuará y
empeorará, a menos que cambiemos nuestras políticas
y acciones sobre el medio ambiente
y el desarrollo.
Las ciudades y obras de infraestructura están en
peligro, porque cada vez, más de ellas se asientan en
zonas vulnerables a los desastres, también porque el
crecimiento acelerado de la población y de la
migración dificultan la labor de las autoridades para
proteger a todos de las catástrofes, así como
porque las urbanizaciones y obras de infraestructura están
creando desequilibrios en los ecosistemas, que provocan
desastres.
En el Perú, el INGEMMET es la única
institución que realiza estudios de riesgo
geológico en un país que pierde más de cien
millones de dólares al año debido a
fenómenos geodinámicos. Nuestros estudios permiten
la ubicación y delimitación de zonas de huaycos,
deslizamientos, inundaciones, erosiones, entre otros eventos que
pueden ser prevenidos sólo cuando son perfectamente
estudiados. 2,200 informes
eventos de esta naturaleza ocurridos en el país
están a disposición del
público.
La institución ofrece un constante apoyo a las
instituciones como Defensa Civil,
Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y poblaciones en general
en el estudio de las zonas de riesgo geológico, emitiendo
en forma oportuna las recomendaciones ante la presencia de
determinados fenómenos que pongan en peligro la seguridad
física de
la población y de las obras de ingeniería.
Está también a disposición del
público una valiosa colección de estudios
geodinámicos de las principales cuencas
hidrográficas del Perú, con zonificación del
riesgo geológico, entre ellos los ríos Piura,
Jequetepeque, Casma-Sechín, Pativilca, Huaura, Chancay,
Chillón, Rímac, Lurín, Cañete, Ica,
Camaná-Majes, Sihuas-Vítor y del río
Mantaro, entre otros.
Solamente en los dos últimos años
2000-2001, INGEMMET ha estudiado el riesgo geológico en el
sur del país en los departamentos de Tacna, Moquegua,
Arequipa, Puno, Huancavelica, Ayacucho e Ica, en una
extensión total de 220,000 km2, habiendo ubicado 2,067
fenómenos geológicos entre huaycos, erosiones,
inundaciones, caida de rocas,
deslizamientos, hundimientos, arenamientos, entre otros. Con esta
información se ha zonificado las
áreas de riesgo potencial. Esta información resulta
muy valiosa para la planificación del desarrollo
económico y social del Sur del Perú.
El agua de pozos
- Si lleva agua de una canilla comunitaria ó de
otra casa: El balde debe estar bien limpio y enjuagado con
agua
potable. En su casa, mantenerlo tapado. - Si el camión municipal le deja el agua en
su casa. - Es conveniente que los recipientes sean de plástico
ó de fibrocemento. Si son de metal, deben estar
pintados con brea por dentro.
Los recipientes deben:
- Lavarse una vez por semana y enjuagarse con agua con
lavandina (2 cucharadas soperas de lavandina concentrada para
un balde de 10 litros de agua). - Tener tapa ó taparlos con
nylon. - Estar elevados del piso aproximadamente medio
metro. - Averiguar si el agua es potable.
- Sacar el agua de los recipientes más grandes
con baldes limpios y sin Introducir las manos en el
agua. - Agregar dos gotas de lavandina por litro de agua
ó hervirla de 3 a 5 minutos, al agua que utilice para
tomar y preparar alimentos, sobre todo el de los
niños. - Mantener alejados a los animales de los recipientes
con agua. Limpiar y desinfectar dos veces al año,
por los menos, los tanques ó cisternas domiciliadas,
cualquiera sea la fuente de agua (corriente, de pozo,
etc.) - Los filtros domiciliarios ó comerciales no
aseguran en general la eliminación total de
bacterias. Si se recurre a ellos, asegura
asesoramiento técnico.
Extraer el agua contaminada, se puede
prevenir de la siguiente manera:
- Usar agua potable.
- Él control de
calidad de agua deberá realizarse una vez por mes
en laboratorios habilitados para tal fin, - La limpieza y desinfección de tanques y
red de
suministro de agua deberá realizarse cada tres
meses de acuerdo a normas
establecidas por la Dirección de Medio Ambiente,
dependiente de la Subsecretaria de Salud
Pública.
La falta de control de alimentos, se puede
prevenir como sigue:
- Los alimentos que se comen crudos, como vegetales de
hojas verdes, (lechuga, acelga, espinaca) y frutas,
deberán lavarse cuidadosamente con agua potable (hervida
o clorada). Dejar en remojo de 10 a 15 minutos en agua
con lavandina (dos gotas de lavandina concentrada por litro de
agua) a las verduras que se comen
crudas. Si tiene agua potable realizar igual
tratamiento. Enjuagar bien. - Cocinar muy bien los alimentos, especialmente pollo y
pescado. Los alimentos congelados deben descongelarse
completamente antes de cocinados. - Para mayor seguridad, los alimentos deberán
consumirse inmediatamente después de cocidos. En
caso de guardarlos, antes de consumirlos recalentarlos bien,
(70º C), cuidando de calentar todas las partes por
igual. Al guardar alimentos cocinados ó restos de
comida, se recomienda que los mismos se enfríen a
temperatura ambiente antes de guardarlos en la
heladera. - No guardar restos de alimentos ó leche de los
lactantes. - Utilizar utensilios limpios cada vez que se cambie de
alimento, para evitar la
contaminación cruzada (ej. no cortar la verdura en
la misma tabla y/o con el mismo cuchillo que se utilice para
trozar la carne cocida sin antes lavar los mismos
adecuadamente). - Mantener en perfecto estado de limpieza las
instalaciones donde se procesan los alimentos. - Renovar con la frecuencia necesaria los repasadores y
rejillas utilizados. - Mantener las aberturas con dispositivos adecuados
para evitar la entrada de insectos, roedores, pájaros,
etc.
Los residuos, utensilios y manos, son las
principales fuentes de contaminación microbiana en un
comedor. Por lo tanto es primordial contar con recipientes
para residuos:
- En número suficiente.
- Limpios.
- Con bolsa.
- Con tapa.
Limpiar y desinfectar los contenedores y recipientes en
el exterior por lo menos una vez por semana con agua
lavandina concentrada al 5% (5Occ.de lavandina por litro de agua)
preparada en el momento cuidando de lavarse muy bien las manos al
finalizar. Vaciar los contenedores una vez por
día.
- Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de
los artefactos sanitarios (inodoros, lavatorios, etc.),
utilizando para tal fin lavandina concentrada al
5%. - Cuidar que las cámaras sépticas y pozos
absorbentes estén en buen estado. - En caso de desperfectos en el sistema que determinen
derrames, deberá mantenerse el líquido cloacal
perfectamente desinfectado con lavandina concentrada al
5%. - Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que
al momento de uso no haya pasado más de cuatro (4)
meses de la fecha de elaboración marcada en el
envase. - Conservarlo en lugar fresco. Destruir los
envases usados para evitar su reutilización. El
agua con lavandina debe prepararse en el momento de
usarla.
Para limpieza de y uso de baños y
letrinas
- Tirar siempre al inodoro ó letrina el papel
higiénico usado, - Lavarse muy bien las manos con mucha agua y
jabón después de ir al baño. - Combatir moscas, cucarachas y ratas.
- No mezclar nunca los elementos de limpieza del
baño (rejilla, esponja, cepillo) con los de la
cocina.
Para limpiar el baño:
- Lavar y cepillar con agua y detergente.
- Enjuagar con agua sola.
- Preparar agua con lavandina concentrada en un balde
con las siguientes proporciones: 1/2 vasito con lavandina
para 10 litros de agua. Verifique que la lavandina
concentrada sea de marca reconocida, que no tenga más de
cuatro (4) meses de elaboración. - Enjuagar todos los artefactos con el
preparado,
Para limpiar letrinas:
- Utilizar agua clorada preparada en el
momento. - Limpiar con agua clorada todo el piso y otras partes
de la casilla. - No arrojar el agua dentro del agujero de la
letrina. - Mantener siempre tapado el agujero de la letrina para
evitar el contacto con insectos. - La letrina tiene que estar a 10 mts. de distancia,
por lo menos, de su perforación ó
aljibe. - Si tiene cámara séptica ó pozo
ciego y se rebalsa debe ser desagotado inmediatamente para
evitar contaminar. - No conecte nunca el pozo ciego a la
perforación de agua que ya no usa
Para el lavado de inodoro, mingitorio, bidet,
piletas y mesadas:
- Preparar agua con detergente.
- Echar un chorro de agua con detergente en el
sanitario a lavar. - Cepillar muy bien, (usar un cepillo para piletas y
mesadas y el otro para inodoro, mingitorio y bidet, No
mezclarlos nunca. - Enjuagar con agua sola.
- Preparar agua con lavandina en un balde con las
siguientes proporciones: - 1/2 vasito con lavandina para 1 0 litros de
agua. - Enjuagar todos los artefactos con el
preparado.
Para el lavado de pisos:
- Lavar con agua y detergente.
- Secar con secador.
- Enjuagar con agua con lavandina (en las proporciones
indicadas anteriormente). - Secar con secador.
- Secar con trapo de piso.
- Usar guantes y botas de goma desde el comienzo y
hasta el final de las actividades. - No utilizar nunca los elementos de limpieza del
baño para otros ambientes. - Lavarse muy bien las manos antes y después de
ir al baño. - Cerrar bien las canillas.
- Tirar siempre al inodoro el papel higiénico
usado. - En el baño de mujeres: tirar algodones,
tampones y pañales únicamente en el recipiente de
residuos. - Tirar siempre al inodoro ó letrina el papel
higiénico usado. - Arrojar algodones y pañales usados en el
recipiente de los residuos. - Lavarse las manos después de ir al
baño. - Acompañar a los niños al
baño. - Controlar que los alimentos y el agua que consume
durante el viaje se encuentren en buen estado. - Avisar al conductor ó a la azafata en caso de
diarrea ó vómitos, Si hay duda, consultar
inmediatamente en el primer centro de salud que sea
posible. - Comunicar al conductor si los baños de los
paradores no adecuadamente limpios y provistos. Si es
posible, asentarlo en libro de quejas.
2. SISTEMAS DE
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
2.1 TRATAMIENTO DEL COLERA
La detección temprana de casos es importante para
un tratamiento rápido y para minimizar la
contaminación del medio ambiente.
La detección temprana de casos también
permite identificar tempranamente a los contactos de las casas y
ayuda al epidemiólogo a investigar cómo se
está propagando el cólera, para que se puedan tomar
medidas de control específicas. Se debe promover la ayuda
de miembros de organizaciones voluntarias, líderes
religiosos, profesores, estudiantes y otros miembros de la
comunidad, proveyéndoles información sobre la
ocurrencia de casos.
La mayoría de pacientes de cólera pueden
ser adecuadamente tratados por
la
administración oral de una solución de glucosa
– electrolitos, el contenido de la cual debe aproximarse a
la composición del agua y de electrolitos eliminados a
través de las heces diarreicas. Las soluciones
electrolíticas intravenosas conteniendo sodio y sales de
potasio son requeridas usualmente solo para la
rehidratación inicial de pacientes severamente
deshidratados que se encuentran en estado de shock o están
imposibilitados de beber.
Los pacientes deben ser tratados antes de que entren en
estado de shock. En áreas infectadas con muchos casos pero
pocos trabajadores de salud, el agrupar pacientes de
cólera en un solo centro puede facilitar el tratamiento, y
también contribuye a minimizar la contaminación ambiental.
La deshidratación, acidosis y reducción
del potasio en el cólera, es el resultado de la
pérdida de agua y sales en las heces y vómitos. El
tratamiento consiste en reemplazar el agua y los electrolitos en
las proporciones perdidas.
Para la rehidratación oral se recomienda una
solución de SRO. Hay disponibles SRO pre-empacadas y son
ideales para ser utilizadas en áreas apartadas, por lo que
debe ser reservadas para este propósito cuando los
suministros son escasos. En hospitales y centros de salud donde
diariamente se consumen grandes volúmenes, esta
solución puede ser preparada en los volúmenes
requeridos, pesando los ingredientes individuales proporcionados
en grandes contenedores. Se puede utilizar, donde exista
disponibilidad una solución de SRO a base de
arroz.
Los pacientes de cólera requieren
rehidratación intravenosa en forma más frecuente
que los pacientes con diarrea debido a otras causas. La
solución Lactato de Ringer (solución Hartamann para
inyección) es el fluido recomendado para la
rehidratación intravenosa, ya que comúnmente se
encuentra disponible comercialmente y su composición es
adecuada para el tratamiento de todas las diarreas agudas en
pacientes de todas las edades.
Las soluciones salinas normales o medio normales son
menos efectivas, pero pueden ser utilizadas si no hay disponible
la solución Lactato de Ringer. La glucosa simple en agua
no es efectiva y no debe ser usada.
Durante un brote, normalmente el 80-90% de los pacientes
pueden ser tratados solamente con rehidratación oral,
utilizando solución de SRO. La mayoría de pacientes
que al principio necesitan fluido intravenoso pueden
posteriormente ser tratados con SRO hasta que pare la
diarrea.
Para mayor información sobre terapia de
rehidratación, los trabajadores de salud pueden referir a
dos documentos de la
OMS: Manejo del Paciente con Diarrea y un Manual para el
Tratamiento de la Diarrea – para Uso de Médicos y
otros Profesionales de la Salud.
A los pacientes de cólera se les debe permitir
beber agua además de tomar la solución SRO. Se les
debe dar alimentos después de tres a cuatro horas del
tratamiento, cuando se haya completado la rehidratación.
En infantes, se debe estimular la lactancia
materna continua.
Casos severos de cólera, los antibióticos
pueden reducir el volumen y la duración de la diarrea y
acortar el período durante el cual el vibrio del
cólera es secretado. Los antibióticos deben darse
oralmente tan pronto como paren los vómitos, usualmente
dentro de pocas horas de iniciada la rehidratación. No hay
ninguna ventaja en utilizar antibióticos inyectables, que
son caros.
La tetraciclina es el antibiótico escogido en la
mayoría de los lugares. La doxiciclina, una forma de
tetraciclina de duración prolongada que es administrada
una sola vez, es preferible cuando está disponible por la
ventaja considerable de ser un tratamiento de una sola
dosis.
En algunos lugares el V. Cholerae ha desarrollado
resistencia a la
tetraciclina y a otros antibióticos. Esto se sospecha
cuando la diarrea continúa después de 48 horas de
tratamiento con tetraciclina. Por ello, es importante determinar
la sensitividad antibiótica de organismos recientemente
aislados, y conocer los patrones de sensitibilidad
antibiótica en áreas geográficas
adyacentes.
Cuando las cepas de vibrio son resistentes a la
tetraciclina, se pueden utilizar furazolidone o
trimethoprim-sulfamethoxazole. Para niños pequeños,
cuando no hay disponible el jarabe de tetraciclina, se puede usar
una preparación líquida trimethoprim –
sulfamethoxazole. La sulfadoxina (fanasil) no es efectiva y puede
causar reacciones serias y a veces fatales, aún
después de una dosis.
Ningún otro antidiarreico, antiemético,
antiespasmódico, cardiotónico o corticosteroide
debe ser utilizado para el tratamiento del
cólera.
- Prevención del
cólera
Las personas adquieren cólera por tomar agua o
ingerir alimentos contaminados con organismos del cólera.
La prevención se base en reducir las posibilidades de la
ingestión de vibrios. Cuando el cólera aparece en
una comunidad, las actividades deben intensificarse para promover
la disposición sanitaria de excretas, la dotación
de un abastecimiento de agua limpia y la práctica
higiénica en el manejo de alimentos. Además, las
siguientes medidas deben ser implementadas:
La comunidad debe estar activamente informada y educada
sobre la extensión y severidad del brote. Todo canal de
información disponible debe ser utilizado para informar y
asegurar al público sobre la efectividad y sencillez de
los métodos
actuales de tratamiento, y los beneficios de notificar los casos
de cólera inmediatamente. Se les debe informar sobre las
fuentes de contaminación y las maneras de prevenir la
infección.
Algunos requerimientos de suministros de salud
pública:
- Suficiente desinfectante
- Suficiente sustancias químicas clorinadas
(hipoclorito o lejía) para el tratamiento del
agua - Kits para probar el agua (ortholidine con
solución de reserva) - Megáfonos / amplificadores
portátiles
En condiciones de vida insalubres, la
contaminación del ambiente que rodea al paciente de
cólera es casi inevitable. Debe recomendarse la
desinfección de la habitación del paciente, de su
ropa, artículos que utiliza y otros y se debe de proveer
el desinfectante para ello.
Los entierros de aquellas personas que mueren a
consecuencia del cólera deben ser realizados en forma
rápida, cerca del lugar de la muerte. Se deben hacer
esfuerzos, a través de una educación en salud
intensiva o por legislación, para limitar reuniones con
motivo del funeral, el lavado ritual de los muertos o las
festividades que siguen a un funeral en algunos lugares. Los
funerales pueden hacer que ventan personas de un área no
infectada a un área infectada, desde donde pueden llevar
el organismo del cólera de regreso a sus casas.
Aquellas personas que preparan y hacen la limpieza del
paciente de cólera (lo que puede incluir limpiar el
intestino grueso) pueden estar expuestos a altas concentraciones
de vibrios. Estas son muchas veces las mismas personas que luego
preparan grandes cantidades de alimentos para las personas que
asisten al funeral. Debe de tratarse de eliminar esta
práctica para minimizar el riesgo de una
transmisión importante del cólera. Si no existen
otras personas para preparar alimentos, es esencial el lavado de
manos en forma meticulosa con jabón y agua limpia antes de
manipular los alimentos.
El tratamiento en masa de una comunidad con
antibióticos, comúnmente referida como
quimioprofilaxis en masa, nunca ha tenido éxito en limitar
la extensión del cólera.
Teóricamente, esta es una estrategia atractiva
para el control del cólera, pero la experiencia de los
últimos 20 años ha sido frustrante. Hay una serie
de razones para este fracaso:
- Normalmente lleva más tiempo el organizar la
distribución y la administración del medicamento, como
también para que el medicamento actúe, que el
tiempo en que se extiende la infección; - El efecto del medicamento persiste solo por unos
días; - La población total del área debe por lo
tanto ser tratada simultáneamente bajo supervisión y luego tenerla aislada para
prevenir su reinfección. - Es sumamente difícil persuadir a un gran
número de personas supuestamente infectadas, pero libre
de síntomas, de que tomen algún
medicamento.
No solamente la quimioprofilaxis en masa no ha dado
resultado en prevenir la propagación del cólera,
sino que distrae la atención y los recursos de medidas
efectivas. Asimismo, en varios países, ha contribuido a
que se presente resistencia del antibiótico en el vibrio,
privando así a pacientes seriamente enfermos de un
tratamiento valioso.
El tratamiento selectivo para miembros de una misma
vivienda, que comparten los alimentos y conviven con un paciente
de cólera, puede ser de utilidad. Sin
embargo, en comunidades con cólera El Tor, los casos
secundarios pueden ser pocos. Asimismo, en sociedades es
común las reuniones sociales íntimas y el
intercambio de alimentos, es difícil determinar quien
constituye un contacto cercano. Además, la mayoría
de aquellos afectados con V. Cholerae 01 del biotipo. El
Tor sufren solo de una enfermedad leve, por lo que ellos y sus
contactos cercanos escapan a la detección y al
tratamiento.
Como una regla, por lo tanto, el valor de la
quimioprofilaxis selectiva depende de la situación local.
Se justifica solamente si la vigilancia demuestra que un promedio
de un miembro de una familia de cinco
enferma después del primer caso.
Las recomendaciones y las dosificaciones de los
medicamentos para uso terapéutico de antibióticos
se aplican también cuando estos medicamentos son usados en
forma preventiva. Se prefiere la Doxiciclina porque se necesita
una sola dosis.
Las vacunas
actualmente disponibles no ayudan en el control del cólera
por una serie de razones:
- No tienen un grado suficiente de
efectividad. - Frecuentemente no tienen la potencia
requerida. - La inmunidad que producen dura solo entre 3 y 6
meses. - La vacunación no reduce la tasa de infecciones
asintomáticas.
Mucho más importante es el hecho que la
vacunación da una sensación falsa de seguridad a
aquellos vacunados y a las autoridades de salud, que
podrían descuidar otras medidas más efectivas.
Aún más, las campañas de vacunación
distraen recursos, atención y recursos
humanos de actividades más útiles.
Las campañas de vacunación para controlar
el cólera no son solo un desperdicio de recursos escasos,
sino que pueden introducir riesgos de salud mucho más
serios. Cuando se utilizan prácticas inseguras en las
inyecciones, la hepatitis
sérica se ha presentado luego de campañas de
vacunación en masa, y en años recientes el riesgo
de infección de HIV se ha convertido en una amenaza
importante en la salud.
Como consecuencia de estas limitaciones, la 26ava
Asamblea Mundial de la Salud abolió el requerimiento de un
certificado de vacunación contra el cólera del
Reglamento Sanitario Internacional.
Las restricciones de viaje y de comercio entre
países o diferentes áreas de un país no
pueden prevenir la introducción del cólera. Es
sumamente difícil, aún con esfuerzos enormes,
detectar y aislar a todas las personas infectadas, muchas de las
cuales no tienen síntomas de la enfermedad.
Aún más, tales imposiciones alientan la
supresión de información sobre el brote, que
entorpece la colaboración entre agencias y países
en sus esfuerzos conjuntos para controlar los brotes de
cólera. Un cordón sanitario que involucre puestos
de control entre fronteras también distrae recursos
humanos y otros recursos de actividades de control más
efectivas.
- Brindar información, educación y
comunicación a las poblaciones más
vulnerables de contraer el cólera - Hacer trabajos de investigación acerca de los factores de
riesgo asociados al cólera, con la finalidad de prevenir
a las poblaciones vulnerables de enfermar. - Inculcar a la población hábitos de
higiene saludable, para evitar el posible brote de colearen
zonas de riesgo. - Hacer campañas educativas acerca de la
identificación precoz de los signos y síntomas de
alarma del cólera a la población
vulnerable. - Coordinar con las autoridades en relación al
mejoramiento del sistema de salubridad en la
población.
- La historia
natural de la enfermedad nos ha permitido los factores de
riesgo y el reconocimiento de las poblaciones vulnerables
. - La enfermedad del cólera se produce por malos
hábitos de higiene y carencia de servicios de salubridad
(letrinas, agua y desagüe, y evacuación de
excretas) - existen múltiples factores de riesgo asociados
al cólera por tanto es necesaria su
identificación temprana para prevenir la
enfermedad - diagnosticar rápidamente a través de
los síntomas generales que manifiestan los pacientes
para evitar la propagación del
cólera.
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Hill - Schaechter, M (1994). Microbiología:
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Madrid :
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cólera: Procedimientos
para el diagnostico de lab. del cólera. Lima: Ministerio
de Salud
TRABAJO DE INVESTIGACION
PRESENTADO POR:
Cecilia Requena Yachachín
Omar Reyes Cruzado
Karen Pilar Reyes Palomino
Jenny Rosario Rodríguez Borda
Isabel Zapata Tasayco
Lima – Perú
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
FACULTAD DE MEDICINA "ALBERTO HURTADO"