La comunicación humana en la relación
médico paciente
I- Introducción:
Con el de cursar del tiempo el hombre ha
ido perfeccionando cada vez más los recursos y
tecnología, contando con una amplia
red de información y medios de
comunicación sofisticados, (1) sin embargo muchas
veces nos olvidamos de la
comunicación y el lenguaje
como poder que
tiene el hombre de
penetrar en la realidad y ganar una posición de dominio frente a
todo aquello que le afecta de algún modo y de lo que es
peor aún: no mantenemos un nivel de comunicación adecuado entre nosotros
mismos. (2).
Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de
diálogo,
con amor y con
voluntad de crear una verdadera comunicación, la cual se
establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el
acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste
a la realidad (2,3). La vida humana se forma a través de
interrelaciones y el vehículo de estas es la palabra (el
pensamiento
articulado).
Debemos tener presente que la
comunicación es la fuente donde se iluminan las cosas,
hechos, fenómenos, el medio por el cual el hombre es
capaz de crear los ámbitos interacciónales que
tejen su personalidad
(4). Por el contrario cuando el hombre se
mueve a nivel no creativo, se reduce a manipular la
comunicación como instrumento, depauperándola en
cuanto a su poder
expresivo (5,6).
Sin el poder de la comunicación no
podríamos expresar los momentos cruciales que son los que
dan sentidos a la vida humana (5,7). La comunicación no se
reduce a la mera repetición mecánica de voces aprendidas de memoria, sino a
ser vehículo de ámbitos que conforman la vida y
más aun durante la relación médico paciente.
El pensamiento se
da solo en la comunicación a los demás o a
sí mismo y está ligado al lenguaje que
es su materialización comunicativa. Es preciso resaltar
que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto,
recibe su sentido del silencio de la reflexión (7,8). La
palabra necesaria y el silencio se integran en la
comunicación a través del lenguaje y no
se contraponen, sino se potencian. (6).
La calidad de la
atención médica tiene como tema
central la comunicación humana de que hemos hablado
(7,8,9,10,11), si la comunicación en la Relación
Médico Paciente ( RMP) es deficiente, la posibilidad de
conflictos es
muy elevada (12), sobre todo en los países capitalistas
donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la
desconfianza entre médicos y pacientes . Por un lado los
médicos ejercen de forma muy cautelosa la profesión
y para cubrirse sus espaldas se abusa de la interconsulta
y de las investigaciones
diagnósticas pensando que así están
más protegidos de las demandas de los abogados, por su
parte el paciente busca aprovecharse de los errores del
médico para obtener recursos
económicos, a veces a costa de poner en riesgo su propia
salud. Luego
entre esta marea se desplaza la comunicación médico
paciente actual en el mundo capitalista que puede tornarse
perversa, generadora de desconfianza y eleva los costos de
atención en estos países (7), donde
el temor y el juicio por mala praxis, fomentado por los abogados
al acecho, tecnifica aún más la RMP y la encarece a
veces con solicitudes de investigaciones
exageradas y repetitivas, acompañadas de conductas
médicas irracionales que ponen en crisis la
comunicación en la RMP (13).
Se ha demostrado en distintos análisis de demandas por mala praxis que en
la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño técnico profesional, sino
a una falla en el profeso comunicacional durante la RMP no
satisfecha, por una mala comunicación humana, por ejemplo
en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser
obligatorio que los médicos pasen por una serie de
pruebas para
determinar si tienen ó no habilidades suficientes para
comunicarse con el paciente porque que cada vez hay más
demandas por parte de los pacientes cuyo fundamento es el de no
sentirse satisfecho con el trato recibido.
Todo esto es muy típico de la medicina privada
y defensiva, como ya hemos dicho, en nuestro sistema
socialista donde priman los valores
humanistas y la responsabilidad moral en el
ejercicio de la medicina, basada
en la igualdad de
derechos sociales
y libre de cualquier tipo discriminación, se despliega una cultura de
atención médica profundamente humanitaria y a toda
prueba, tanto a nivel nacional como internacional, siendo
Cuba un
ejemplo en el mundo , de desarrollar un ejercicio de la medicina,
con el carácter ético más puro y
desinteresado que podría verse en las condiciones
actuales de salud, en que se mueve la
humanidad (14,15,16).
II-
Objetivos:
1- Señalar los aspectos básicos en la
comunicación verbal durante la RMP.
2- Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en la
RMP.
3- Precisar las estrategias para
la comunicación de malas noticias.
4- Determinar las influencias de las nuevas
tecnologías comunicacionales en la RMP.
III- Desarrollo:
1- Señalar los aspectos básicos en la
comunicación verbal durante la RMP.
Dentro de las bases del proceso de
comunicación verbal es importante resaltar los
fenómenos psicológicos dentro de una RMP como
son:
A- Las transferencias:
Son las reacciones emocionales del paciente hacia el
médico (sentimientos negativos ó
positivos).
B- La contra transferencia:
Son las reacciones emocionales del médico hacia
el paciente, así como los sentimientos muchas veces de
frustración por no poder resolverle su problema de salud,
y las conductas que a veces se tornan rudas con intención
evidente de acortar el encuentro, cuando el médico
desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida
su relación con sus pacientes.
C- La Empatía:
Es la habilidad del médico para recibir y
descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes,
esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del
paciente.
D- El "rapport":
Incluye el estado de
mutua confianza y respeto entre el
médico y el paciente.
E- La resistencia:
Son las reacciones del paciente en contra de la
relación con el médico ó del
paciente.
Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos
psicológicos son básicos para que el médico
pueda desarrollar una adecuada RMP, profesional. Según
platean Reyes- Ortiz (17-23).
En las decepciones clínicas con los pacientes se
presentan dilemas éticos que muchas veces tienen que ver
con las medidas para un tratamiento de sostén en la vida
en los pacientes crónicos y en pacientes terminales, en
estas situaciones es preferible comprometer al mismo paciente si
es posible y a la familia
ó sus representantes legales (22,24).
Los médicos encaran cada día dilemas
éticos en la actividad profesional y a través de la
comunicación se proyecta su sistema de
valores que
regula su comportamiento
en la RMP.
El código
de ética
médica define los principios
ético-morales que deben caracterizar al médico y se
destaca la importancia de realizar una buena comunicación
médico paciente (14). Sin embargo, existen dificultades en
la RMP y en la comunicación afectiva que tanto influye en
la satisfacción de la población según platea la Dra.
Maritza Alonso y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto (14,
15,16).
Nosotros pensamos que el afecto del médico ayuda
a sanar al paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de
investigación que comienza a descubrir que
la emociones pueden
ayudar a optimizar los tratamiento científicos, el Dr.
Francisco Maglio plantea "Ante la igualdad del
conocimiento
el mejor médico es el más amigo, ya que
está comprobado que la falta de afecto enferma"
además él plantea en cuanto a las implicaciones al
nivel emocional de la RMP " lo fundamental es que se logre la
empatía pero que esta empatía signifique comprender
al otro a través del otro poniéndose en su lugar y
está comprobado que los efectos son curativos".
Los médicos siempre deben ser profesionales sin
olvidarse que su relación con el paciente tiene que ser
siempre afectuosa. A veces los pacientes dificultan la
comunicación en la RMP, olvidan las historias de sus
enfermedades no
informan de todos sus síntomas, ocultan lo que no les
conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden parte
de los que les dicen y lo más común es que nunca
manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio
ó tratamiento que se les proponen y simplemente no lo
siguen.
Hace más de dos milenios Aristóteles escribió en su Ética a
Nicómaco, el siguiente párrafo: "De manera parecida a los enfermos
que escuchan atentamente a sus médicos sin hacer nada que
se les ordenan ", Pablo Latape (25) decía "al encontrarse
con el paciente, el médico ya no se pregunta quien es
este hombre sino que tiene este enfermo: interroga al
paciente, no conversa con él. La educación
médica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su
paciente". En la RMP actual el médico dirige sus acciones al
diagnóstico de la enfermedad, reduciendo la
persona a
simple cuerpo humano,
se interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas
(26-28), con igual propósito se palpa y se ausculta su
cuerpo se le piden estudios de laboratorio,
pocas veces aparecen médicos humanistas quien agregan la
capacidad de acercarse afectivamente al paciente estableciendo en
él una verdadera comunicación para comprenderlo y
hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relación
que establece el médico no es con el paciente como
persona, sino
con su cuerpo.
Martínez Cortés (26) define la
comunicación como una de las potencialidades de la
persona, es un salirme de mí para comprender al otro, para
consentirlo, ayudarlo ó por lo menos
acompañarlo.
Lo primero que debe hacer el médico es escuchar
al paciente (16,27,28), que nos permite conocer a la persona que
es el paciente , al mismo tiempo el
paciente que se encuentre a un médico que lo escucha con
atención y afecto, da origen a una relación de
confianza y cooperación además de que el acto en
sí ya es terapéutico . La comunicación
verbal es el lazo de unión más importante en la
RMP.
El Código
de Deontología Médica de Francia dice
(27), "El médico debe formular sus prescripciones con toda
la claridad indispensable, velar porque el paciente y su entorno
familiar las hayan comprendido y esforzase en obtener su buena
ejecución, informar al paciente con toda claridad
necesaria e indispensable de las decisiones diagnósticas y
terapéuticas". También el Consenso Europeo de la
OMS dice: (28), "que los crecientes avances que en el
ámbito sanitario en su conjunto, junto al hecho de que la
práctica médica se haya hecho más peligrosa
y en muchos casos más impersonal y poco preocupada por el
aspecto humano, a menudo con implicaciones burocráticas,
así con el progreso alcanzado en las ciencias
médicas y sanitarias y la avanzada tecnología han puesto
un nuevo énfasis en al importancia de reconocer le derecho
individual a la autodeterminación y con frecuencia a la
necesidad de reafirmar que se garanticen otros derechos de los
pacientes".
Los pacientes tienen el derechos de ser informados
ampliamente de su estado de
salud y del aspecto médico de su condición, de la
terapia médica propuesta con la indicación de los
recursos potenciales y de los beneficios de cualquier terapia y
de las alternativa posibles a la terapia propuesta, indicando
también cuales pueden ser las consecuencias si falla el
tratamiento, el diagnostico, el pronóstico y la evolución de la terapia.
La comunicación del paciente debe hacerse de
manera apropiada, de forma que éste pueda comprender
fácilmente evitando el uso de terminologías
demasiado técnicas y
poco comprensible, sin embargo, en nuestro medio es demasiado
frecuente escuchar la queja de nuestros colegas médicos de
que la carga de trabajo ó número de pacientes a
atender por consulta (que se les imponen) no permite encontrar el
tiempo suficiente para establecer la comunicación adecuada
con sus pacientes.
También debemos señalar que son varios los
modelos del
proceso de
comunicación que se han propuesto a lo largo de la
historia:
Está el modelo Wilbur
Schanim que luego fue modificado por Schannon Weaber
(29,30), quienes comenzaron a hablar del fenómeno de
retroalimentación "feedback" en todo
proceso comunicacional, para hablar del circuito de la
comunicación , contando que se forma con lo que se
llamó una comunicación iniciada y una
comunicación retribuíada; posterior a esto aparece
el modelo Charles
Osgood, (30), en donde se afianzan los términos
codificador y descodificador en el proceso de
comunicación, porque los mensajes de los médicos
deben ser interpretados para lo que el paciente necesita
codificar ó descodificar una información. Por lo que cuando el
médico se dirige a sus pacientes debe contemplar esta
situación. Por eso se dice que cada cual interpreta le
mensaje a su manera, de ahí la importancia de saber
como se habla, cuando, a quien y en donde.
Más adelante se hicieron algunas variaciones al
modelo comunicacional y surgió el propuesto por Riley y
Riley quienes introdujeron el concepto de
grupo primario y abarcaron una estructura
social más amplia, lo que el médico debe contemplar
siempre dado que el paciente no está solo ni
aislado de la sociedad y la
manera como se interprete su mensaje también
dependerá de quienes lo rodean y lo influyen
(31,32).
Otros modelos
comunicacionales subsiguientes como el denominado
sociológico (32), ya consideraban la influencia del
trabajo de la familia y del
medio más cercano que tanto el emisor como el receptor
tienen. Es decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos
que pueden modificar la manera como un mensaje es
percibido.
El paciente recibe en la RMP un mensaje que él
interpreta o metaboliza e incorpora de una forma, pero
después ese significado puede cambiar ante el
comentario de un familiar, algo que ve u oye por los medio de
comunicación o algo que busca en INTERNET, esto
también tiene relación con la transferencia y
contratransferencia. El medico no debe olvidar sus propios
sentimiento y la particularidades de cada paciente.
Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos
serán emitidos y/ó recibido un mensaje.
(31,32)
. Pascuali ha expresado lo siguiente: "Si los medios masivos
de comunicación no pueden "cualquierizar" la
información tampoco debe hacerlo el médico"
(31,32).
Después vino la comunicación de masas con
sus defensores y detractores, entonces aparece el modelo
planteado por Ratz y Lazarsfeid quienes entraron a considerar a
los líderes de opinión de una comunidad "Esto
también lo tiene que considerar la medicina cuando se
propone hablarle a una comunidad que no
se olvide de llegarle primero a los líderes de
opinión pues ellos influyen notablemente en el resto
de la masa". Más adelante aparecen otros esquemas que
también contemplan esos factores que influencian al
receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper,
según el cual el receptor escoge lo que quiere
atender dentro de una gran masa de mensajes con los que puede
ser bombardeado. El paciente no es un receptor pasivo, el oye y
selecciona (30, 31,32). Contando que ese receptor tenga buen
criterio para hacerlo, esto está diciendo que
más vale que se hable claro y sobre algo que sea de
interés
general, sino la sociedad no
seleccionará su mensaje y no lo escuchará". Poco
tiempo después se comenzaron a mencionar los
condicionantes en la producción de mensajes tales como factores
individuales del emisor (sexo, edad,
nivel educativo), es importante insistir que hay factores que
rodean al médico y condicionan la forma como emite su
mensaje. Lo importante es conocerlos y denominarlos para que no
influyan de manera negativa en esa función
social humanitaria que realizan y así lograr una
comunicación perfecta con su entorno ya sean los pacientes
los familiares ó comunidad en fin el médico debe de
tratar de ser el médico, pero también el oyente, el
consejero, en fin el amigo ( 31,32).
Existen métodos
encaminados ha aumentar la probabilidad de
recordar el material trasmitido (32):
- Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos
simplificando y acortando la frase. - Presentación de la información ordenada
y agrupada en categorías. - Formulación de las instrucciones en
términos concretos y específicos y no en
términos abstractos y generales.
2-Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en la
RMP.
Cada vez es más reconocida la importancia de las
señales no verbales para todo proceso de
interacción o comunicación y para dar cuentas de las
relaciones entre el médico y el paciente. Desde la
antigüedad la medicina en su historia ha presentado
atención a la observación, a la hora de hacer un buen
diagnóstico, subrayando la importancia de
las señales no verbales con frecuencia muy sutiles que
manifiesta el paciente de forma tal que en la práctica
muchos médicos se fían mucho de las señales
de la interacción cara a cara.
Actualmente los procedimientos
científicos han reemplazado en gran parte el arte de la
práctica médica, la dinámica de la interacción
interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la
investigación
sistemática.
La comunicación no verbal es particularmente
importante en las situaciones cuanto mayor sea la
tecnificación y sofisticación de los instrumentos
al servicio del
personal
médico, también supone la captación de
aquellas señales sutiles que complementan e ilustran
aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan
mensajes y expresan sentimientos que no están sujetos al
análisis directo consciente de quienes
interactúan. Por ejemplo las muecas de los pacientes, su
sonrisa ó sus expresiones de miedo, así como el
contacto aliviador de una enfermera ó la expresión
facial de disgusto, son todos ellos actos comunicativos que
pueden ser incluso más importante que la propia
expresión verbal.
Es importante la comunicación no verbal a dos
niveles: por una parte la sensibilidad que tiene el propio
paciente para captar señales no verbales emitidas por las
personas que le rodean incluyendo la de los profesionales de la
salud y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes
que tan útil suele ser para el médico
(12,14,27,28).
A) Sensibilidad:
La enfermedad crea en el paciente un estado de
fuerte ansiedad que se ve acompañado de incertidumbre, lo
que le lleva al paciente a buscar en el medio indicios que le
indiquen cuál es la situación real de su salud y
que le den una pista de cómo se debe sentir en esa
situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el
paciente va a tratar de determinar cuál es la respuesta
idónea a la situación, para lo cual buscará
información acerca de su enfermedad a través de
todos los indicios que le pueden suministrar las personas con las
que interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o
la enfermería, se plantean numerosas
situaciones en que se da un ocultamiento de la información
al paciente, pero ello no impide que éste preste
atención a los indicios no verbales del engaño. Y
en función
de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la
gravedad de su propia enfermedad, del interés
que el médico tiene por él, etc. Los pacientes son
especialmente propensos a obtener información en la que
basar estas expectativas, a través de indicios no
verbales. Los pacientes observan las acciones no
verbales de quienes les atienden y deciden si son apreciados,
respetados o si se espera que mejoren, o si resultan repugnantes,
desvalorizados o intratables, lo cual, obviamente, está
muy relacionado con las llamadas expectativas que se cumplen a
sí mismas o con el "efecto placebo".
B) Expresividad:
Dado el gran número de emociones de
diferentes clases que se suelen experimentar en una
situación de enfermedad y que no son fáciles de
sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor,
ansiedad, inseguridad,
incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el paciente
experimente un aumento considerable en su capacidad de
expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que
las emociones se expresan generalmente por vía no verbal,
máxime en el caso de las emociones asociadas a la
enfermedad ya que el paciente posee por lo general una falta de
entrenamiento
en cuanto al control u
ocultamiento de estas emociones. La manifestación no
verbal de tales emociones es más probable debido a las
dificultades que los pacientes suelen tener para expresar
verbalmente sus sentimientos relacionados con ciertos temas que
le resultan embarazosos y/o enfrentarse a situaciones suscitadas
por la enfermedad. Incluso existen casos extremos en los que el
sistema de expresión verbal del paciente se ve afectado
por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado,
convirtiéndose entonces el sistema de comunicación
no verbal no sólo en la principal sino en la única
vía de comunicación entre el paciente y su
entorno.
En Psicología se
está dando cuenta de la importancia que en sí misma
posee la interacción directa, cara-a-cara, entre el
médico y el paciente, y lo central que son los aspectos de
comunicación no verbal en tal interacción, y
están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una
serie de datos comprobados
empíricamente entre los que destacamos los siguientes
(12,14):
a) El contacto físico:
El contacto físico es la principal de las
conductas no verbales en el ejercicio de la medicina. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, el tocar, como ocurre con
otras formas de conducta no
verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales,
de forma que, por ejemplo, el hecho de que un médico toque
a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por
la operación quirúrgica a que se le va a someter,
puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador o bien
transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje
verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso
contraproducente.
b) La mirada:
Se trata de uno de los elementos de la
comunicación no verbal que más
información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente,
pues cumple una serie de funciones entre
ellas: la regulación del flujo de la comunicación,
la obtención de un "feedback" acerca de cómo los
demás reaccionan a una comunicación,
expresión de las emociones, comunicación de la
naturaleza de
la relación (diferencia de status, etc.). Así, por
ejemplo, con respecto a la última de las funciones
mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a
la cara forma parte de un proceso de despersonalización
que suele utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios.
Por otra parte, las pautas de mirada a pacientes con defectos
físicos notorios tienden a ser más rígidas
que las que se dan en la interacción normal. Relacionado
con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y con
insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee
probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se
sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente
enferma.
c) La expresión facial y
gestual:
Una de las cuestiones que aquí más nos
interesa es, sin duda, la expresión del dolor a
través de gestos de la cara. Existe evidencia de que el
control de la
expresión facial de dolor puede servir para reducir el
propio dolor, debido al rol mediador que la expresión
facial posee en la experiencia de las emociones.
d) La voz:
La importancia de la voz como instrumento de
comunicación no verbal estriba en su capacidad para
transmitir información acerca de los estados emocionales
del que habla , con las implicaciones que ello tiene en el campo
de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación
negativa entre la ira existente en la voz de un médico y
su eficacia en el
tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el
tono de la voz y una serie de señales sutiles relacionadas
con ella son especialmente importantes cuando el que habla
pretende o bien engañar o bien ocultar información
al paciente.
e) Olfato:
Aunque la comunicación a través de los
olores es muy importante en el mundo animal, en los hombres
parece ser relativamente poco importante. Sin embargo, el campo
médico puede ser una importante excepción. Algunas
enfermedades y
tratamientos pueden actuar directamente para producir en el
paciente olores desagradables, mientras que otros afectan al olor
del paciente a través de acciones sobre la región
gastrointestinal… De otro lado, también los
profesionales de la salud pueden ser asociados con olores
particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos
químicos, anestesia, alcohol, etc.,
así como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos
ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda
que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los
profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos
negativos. De esta manera se sabe que con frecuencia suelen
asociarse a los malos olores atributos personales
negativos.
f) Señales no verbales del engaño y el
ocultamiento:
Este tema posee un gran interés en el campo de la
salud, no sólo por detectar los intentos de ocultamiento
por parte de los pacientes, sino también en sentido
inverso, puesto que un problema que necesita una atención
inmediata es el relativo a la detección por parte de los
pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal
sanitario (médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos
de cara al desarrollo de
expectativas negativas.
3- Precisar las estrategias para
la comunicación de malas noticias
En nuestra educación
ético profesional como objetivos
educativos en los programas de las
asignaturas y el trabajo
metodológico, se reflejan la insuficiente prioridad que se
le otorga a la comunicación el la RMP (17,19,20,21) y
más insuficiente todavía a las estrategias para
comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la
necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y
preparar a nuestros futuros estudiantes de medicina para
incrementar el desarrollo de conocimientos en la competencia
comunicativa (33,34) para poder lograr una medicina de excelencia
en un futuro. En estudios realizados en nuestro país la
Dra. Alonso (14) destaca las dificultades en la
comunicación afectiva en la RMP como factor esencial sobre
todo el momento de dar malas noticias (12).
El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites
"si el paciente lo quiere hay que decirle la verdad pero de forma
soportable y con esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios
han estados inducidos por un diagnóstico dicho en forma
brutal ó sin una carga emocional por parte del
profesional".
Hipócrates ponía de relieve en el
siglo IV AC cuando subrayaba la importancia de la relación
entre el médico y el paciente al afirmar "el paciente
aunque consciente de que su estados es peligroso puede recuperar
su salud simplemente a través de su satisfacción
con la bondad del médico".
Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y
doloroso para los médico pero no por ello resulta menos
necesario".
Los médicos deberían recibir un
asesoramiento especial para exponer estas informaciones con tacto
y de forma respetuosa, han de hacer frente a los malos pronósticos "así mismo los pacientes
se beneficiarán con una información real que les
pueda servir para prepararse ante la
muerte".
La situación en Cuba es
similar a Norteamérica y España,
así sicólogos y siquiatras consideran que el
médico no está bien preparado para dar malas
noticias ni para acompañar a los enfermos que se
encuentran en la fase terminal (33,34).
En investigaciones sobre la atención a pacientes
terminales se ha demostrado que cuanto más sepa el enfermo
y familia sobre
el proceso del duelo, más fácil resultaría
para ellos superar esta etapa. Dentro del procedimiento a
seguir para comunicar a una persona la muerte de un
familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de la
enfermedad y evolución del paciente, así como de
la actividad médica acometida, justo antes del
fallecimiento y después se le comunicaría la muerte con
un "siento tener que decirle……".
Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de
muerte
después de haber insistido nosotros en que hemos hecho
todo lo humanamente posible.
Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un
despacho siempre en persona y a los familiares más
cercanos "Nunca deben estar presentes más de tres ó
cuatro porque los grupos más
grandes reaccionan negativamente".
Pascal decía:" Así como la primera regla
del lenguaje humano es hablar con verdad, la segunda es hablar
con discreción, la discreción le impone silencio al
médico en determinadas circunstancias".
Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente
refiriéndose a que en oportunidades la revelación
de información viola la obligación de beneficencia
y no maleficencia.
Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia
conflictos
entre el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el
principio de autonomía y por el contrario los principios de
beneficencia y no maleficencia:
La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final
de la vida puede ser también una fase importante
razón por la cual el paciente tiene derecho a vivir sus
últimos días en estado de alerta.
Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a
conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de
morir, también tiene derecho a rehusar conocerlo, los
médicos que deben comunicar las malas noticias deben
aprender que y cuanto quiere saber el paciente y en que momento
desea saberlo.
Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que
espera que se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una
mala interpretación gratuita y perjudicial de los
fundamentos morales del respeto a la
autonomía". Con el fin darle cierta legitimidad
jurídica a este postulado como: "Derecho del médico
a reservarse la información, se ha creado el
término de privilegio terapéutico, que establece
que el médico tratante es quien debe determinar si cierta
información puede causar daño a su paciente y
omitirla en un acto de prudencia." En este caso se debe poner
toda la información en conocimiento
de un pariente calificado ó en el representante legal del
afectado.
Mill afirma: "Proteger a los demás del
daño, nunca es razón suficiente para restringir su
libertad".
Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una
mentira a un hombre enfermo por temor a alarmarle; las
consecuencias no son cosa tuya, tu estás para decir al
verdad".
En fin ¿Podríamos establecer un criterio
que nos permitiera guiarnos frente a esta confrontación de
ideas contrarias?
Nosotros en nuestros principios socialistas (13-16),
pensamos que lo primero es proporcionar la información
necesaria para que un adulto promedio en su sano juicio se forme
una idea adecuada de su enfermedad, por tanto el
conocimiento no necesita ser total y técnico sino
sustancial y suficiente. Nuestro principio ético es
revelar ó no toda la verdad a un paciente, está
supeditado ante todo a no hacer daño. Por eso la
declaración de los derechos de los pacientes de la
American Hospital Association de febrero de 1973 dice (30): "El
paciente tiene derecho a obtener de un médico toda la
información disponible relacionada con su
diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en
términos razonable comprensibles para él. Cuando
médicamente no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente
habrá de suministrarlos a una persona que lo represente"
(36).
En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito
tres formas de dar malas noticias:
En una forma aséptica: "Su hijo de
murió".
En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no
hacemos nada más".
En una forma compasiva y positiva: (es la forma
más recomendable). Donde nos compadecemos pero hacemos
algo por el paciente.
Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo
que podemos calmar u consolar siempre. (37,38).
4- Determinar las influencias de las nuevas
tecnologías comunicacionales en la RMP.
Humanizar la comunicación en el acto
médico es importante ante el advenimiento de los nuevos
avances de la medicina y sus repercusiones en la RMP. El binomio
médico paciente es consustancial a la medicina y hay que
compatibilizar los nuevos avances con una medicina humanizada en
la que el paciente adquiere cada vez más protagonismo,
Carlos Pracht presidente de la confederación estatal de
paciente de España,
plantea la necesidad de establecer un código ético
común de pacientes y médicos para superar la idea
de que el paciente carece de capacidad de
comprensión.
Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se
levantan con valor frente
al costo de la
ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a salvar barreras
geográficas, personales, económicas,
lingüísticas, administrativas, temporales, permiten
el acceso remoto y de áreas aisladas, mejoran la
comunicación con el paciente y facilita la asistencia
médica en lugares especiales por ejemplo las
prisiones.
Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a
mejorar la continuidad de todo el proceso médico (historia
clínica, tarjeta electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo
facilitará la presencia de pacientes mejor informados
(40).
Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un
cambio radical
en la relación médico paciente al facilitar al
enfermo un contacto inmediato con los centros de salud y de estos
con los enfermos, sin embargo, aunque los galenos de aquella
época aceptaron al instante que la tecnología
tenían recelos respecto a su privacidad y a su integridad,
además temían convertirse en esclavos de montones
de pacientes ansiosos, un siglo después los médicos
se encuentran con una segunda revolución
en la comunicación que es el correo
electrónico y en la época actual se muestra con mucho
mayor recelo que al inicio del teléfono, muchos plantean que INTERNET y el
correo
electrónico no son imprescindibles para la
práctica médica y en segundo lugar porque plantean
que el teléfono ya satisfacen las necesidades de la
comunicación inmediata para casos de urgencia
(41).
En 1997 se efectuó una encuesta por
INTERNET donde se demostró que solo el 1 a 2 % de los
médicos que usan INTERNET han aceptado la
comunicación electrónica como medio de la
comunicación médico-paciente, este grupo dispuso
un horario de consultas a través del correo y
señaló los siguientes beneficios.
- Es una forma de comunicación eficaz que
disminuye el tiempo que normalmente se tarda en contestar las
preguntas de los pacientes por teléfonos. - Permite a los médicos contestar en los
momentos más convenientes, lo que ayuda a controlar y
organizar mejor su tiempo. - Enriquece el informe
médico porque permite obtener un tipo de
información del paciente que es muy difícil de
conseguir a veces cara a cara ó por
teléfono. - Se pueden trasmitir elementos de multimedia
(imágenes, sonidos, auscultación de
un paciente) ó pequeños fragmento de
vídeos.
Como desventajas plantearon:
- Están preocupados por su falta de privacidad e
integridad.
Sin embargo, el gran rechazo de los médicos a
comunicarse con los pacientes para consultarse a través
del correo electrónico contrasta con la gran acogida que
ha tenido INTERNET por parte de los paciente pues con un clic el
enfermo puede obtener consejos de las mejores clínicas del
mundo y en el peor de los casos seguir el consejo de curanderos
que aseguran tener la solución para el SIDA ó
Cáncer.
En la red hay gran cantidad de
información médica para pacientes, grupos de apoyo a
enfermos y foros de debates para consultas
médico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en
ocasiones que el paciente llegue a estar bien informado, sin
necesidad de que el médico le explique los pormenores de
su enfermedad (34-36).
No obstante al enorme avance tecnológico en las
nuevas formas de comunicación con sus magníficos
beneficios, los médicos sienten recelos en mantener la
comunicación médico-paciente por el correo
electrónico e INTERNET, pensamos que la
comunicación a través de estos medios pierde
su calidez y sobre todo nos prima del encuentro cara a cara con
el paciente que además nos brinda el cortejo de
informaciones extraverbales, que en una gran mayoría de
las veces nos orienta definitivamente hacia el diagnóstico
de certeza de una enfermedad.
- Dentro de los aspectos básicos en la
comunicación verbal médico paciente está
el
conocimiento de los fenómenos sicológicos,
con una comunicación apropiada, teniendo en cuenta los
modelos sociológicos que pueden influir modificando el
mensaje dado en la RMP, además es necesario ver al
paciente como un receptor activo seleccionador de lo que quiere
atender dentro de una gran masa de mensajes. - Se identificaron dos aspectos importantes en la
comunicación no verbal por una parte la sensibilidad que
tiene el propio paciente para captar señales no verbales
emitidas por las personas que le rodean y por otra parte la
expresividad no verbal de los pacientes que tan útil
suele ser para el médico, estas comunicaciones no verbales se puedan captar a
través de la voz, el contacto físico, la mirada,
la expresión facial, los gestos y el olfato entre
otros. - Dentro de las estrategias para dar malas noticias se
prefiere la forma compasiva y positiva, teniendo en cuenta que
el paciente tiene derecho a obtener del médico toda la
información relacionada con su salud y cuando
médicamente no sea aconsejable informarle, se le
suministrará a una persona que lo represente, siempre
equilibrando el mensaje a dar entre los principios de
autonomía y el de beneficencia y no
maleficencia. - Las nuevas tecnología comunicacionales como el
correo electrónico e INTERNET influyen positivamente
salvando barreras geográficas, profesionales,
lingüísticas, económicas, llevando el avance
médico a los sitios más remotos mejorando
así la continuidad del proceso médico y
facilitando la presencia de pacientes cada vez más
informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la
mayoría de los médicos manifiestan recelo en
establecer una comunicación médico-paciente por
estos nuevos medios, por lo que en un futuro inmediato hay que
compatibilizar las nuevas técnicas
comunicacionales con el humanismo de
una comunicación dentro de la RMP.
6- Referencias
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)roddyneame[arroba]health-info.co.uk
Autor:
Dra. María Virginia Gómez
Padrón
Especialista de I Grado en MGI y Cardiología.
Profesor Instructor.
Dr. Carlos Alberto Sosa Rosales
Especialista de I Grado en
Psiquiatría.
Dr. Sergio Padrón Alonso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y
Cardiología.
Dra. Celia Sánchez
Gravié
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y
Psiquiatría.
Dra. María Luisa Herrera Torres
Especialista de I Grado en Cardiología y de II
Grado en Medicina de Urgencia.
mherrera[arroba]infomed.sld.cu
Hospital Hermanos
Ameijeiras.
Cardiocentro.