Manejo de la vía central por Enfermería e incidencia de infecciones asociadas al catéter
Artículo
original
El estudio prospectivo descriptivo correlacional de
corte longitudinal, tuvo como objetivo
determinar la relación que existe entre el manejo de la
vía central por enfermería
de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial (USNA) del
Hospital Nacional Guillermo Almenar Irigoyen (HNGAI) y la
incidencia de infecciones asociadas al catéter (IAC) en 22
pacientes, en los que fueron colocados 40 catéteres
venosos centrales. La selección
de los sujetos de estudio fue de acuerdo al método no
probabilístico de tipo intencional según criterios
de inclusión y exclusión. Entre los resultados
más notables se observó lo siguiente:
El 87.9% de los catéteres tuvieron la
categoría de manejo BUENO y el 12.1% como MUY BUENO, de
acuerdo a una guía de observación preestablecida con 20 items, en
relación a criterios de asepsia y antisepsia, frecuencia
en la curación cada 48 horas, cambio de
bolsa y guía completa de infusión para NPT y
utilización de dispositivos como llave doble vía y
filtro endovenoso.
El 65% de los catéteres fueron colocados en la
vena subclavia y el 35% en la vena yugular interna, las IAC
alcanzaron el 35% y las bacteriemias asociadas al catéter
(BAC) 22.5%, hallándose como principales microorganismos
el Estafilococus Aureus (85.7%) y Cándida Albicans
(14.3%).
Las conclusiones más relevantes fueron que
Enfermería de la USNA aplica las medidas de asepsia y
antisepsia, antes, durante y después de la
intervención al paciente con vía central para NPT,
pero estas no mermaron significativamente los resultados de
cultivo de punta de catéter positivo, pero los resultados
negativos muestran porcentajes elevados de IAC, ello demuestra
que el manejo de enfermería no es un factor causal de gran
magnitud, no existiendo evidencias suficientes, no se acepta la
hipótesis planteada: que el manejo de
Enfermería se relaciona con la incidencia de IAC, ambas
variabilidades se comportan de modo independiente.
Palabras Clave:
Manejo de vía central por enfermería en
pacientes con NPT, infecciones asociadas al catéter,
bacteriemias asociadas al catéter.
Abstract
The co relational descriptive prospective study of
longitudinal section, had like objective to determine the
relation that exists between the handling of the central route by
infirmary of the unit of Artificial Nutritional Support (UANS) of
the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (NHGAI) and the
incidence of infections associated to the catheter (IAC) in 22
patients, in whom 40 central venous catheters were placed. the
selection of the study subjects was according to the non
probabilistic method of intentional type according to criteria of
inclusion and exclusion. Among the most remarkable results the
following thing was observed: 87.9% of the catheters had the
category of GOOD handling and 12.1% as VERY GOOD, according to an
observation guide preset with 20 items, in relation to approaches
of asepsis and antisepsis, frequency in the cure every 48 hours,
bag change and complete guide of infusion for NPT and use of
devices as double key route and intravenous
filter.
65% of the catheters was placed in the vein subclavia
and 35% in the internal jugular vein, the IAC reached 35% and the
bacteriemias associated to the catheter (BAC) 22.5%, being as
main microorganisms the Estafilococus Aureus (85.7%) and
Cándida Albicans (14.3%).
The most relevant conclusions were that Infirmary of the
USNA applies the measures of asepsis and antisepsis, before,
during and after the intervention to the patient with central
route for NPT, but these did not decrease significantly the
results of tip cultivation of positive catheter, but the negative
results show elevated percentage of IAC, it demonstrates that the
handling of Infirmary is not a causal factor of great magnitude,
not existing sufficient evidences, the outlined hypothesis is not
accepted: that the handling of Infirmary is related with the
incidence of IAC, both variables
behave in an independent way.
Key Words:
Handling of central route by Infirmary in patients with
NPT, infections associated to the catheter, bacteriemias
associated to the catheter.
Innumerables estudios han logrado determinar que las IAC
corresponden a las tasas de morbimortalidad de mayor incidencia
en infecciones intrahospitalarias (IIH) (1), y la nutrición parenteral
es un procedimiento que
si bien es cierto favorece a la recuperación de los
pacientes con el aparato gastrointestinal inutilizable,
también los riesgos de
complicaciones como las IAC, como BAC, fungemias asociadas al
catéter (FAC) y septicemias asociadas al catéter
(SAC), se incrementan en forma moderada. Estudios comparativos
avalaron el alto riesgo entre la
NPT y la nutrición enteral total (NET), hallando
notables diferencias entre los pacientes con NPT y pacientes con
NET: la tasa de neumonía en NPT fue de 31% y 11.8% en NET,
los abscesos intra abdominales 13.3% en NPT y 1% en NET (2). En
otras investigaciones
como el estudio multicéntrico realizado en diferentes
unidades de cuidados intensivos (UCI) de España,
revelaron una tasa de 8.1% de BAC, y en los EEUU el sistema nacional
de vigilancia de infecciones nosocomiales (NNIS) reportaron
datos de 600
UCI, en el que la diferencia de BAC variaba entre 4.9% y 15.6%,
los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron el
staphylococus coagulasa negativo (ECN) seguido por el
staphylococus aureus, con responsabilidad del 35% y 12.6% de las infecciones
respectivamente.
Enfermería y el alto grado de contacto que
implica el manejo de la vía central en pacientes con NPT,
pertenecen al grupo de
factores de riesgo que
intervienen en las IAC (3,4), sustentado en la segunda de las
tres hipótesis sobre la
colonización bacteriana del catéter (5), en la que
afirma que los cavos del catéter son fuente de
infección por excesiva manipulación, los
microorganismos sembrados migran directamente por la superficie
luminal ingresando a la circulación venosa. Frente a ello
aún no se han documentado evidencias que identifiquen
plenamente el manejo de enfermería como factor causal, por
tal motivo, el estudio realizado permite resaltar las condiciones
preventivas como la asepsia y antisepsia, que se aplican en la
intervención de enfermería en los pacientes con CVC
para NPT, asimismo, en el marco profesional responde a fines
sociales, por considerar al paciente como un ser humano que
precisa de todos los esfuerzos para su bienestar; responde
también a fines científicos, por contribuir con
evidencias que postulan al quehacer de enfermería como
"adecuados" basados en criterios de asepsia y antisepsia; y
finalmente responde a fines institucionales, porque se pone en
relieve que el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, cuenta con
Licenciados en enfermería con capacidad técnica y
científica.
Durante el período de dos meses, se observaron 40
CVC para la
administración de NTP a pacientes seleccionados de
acuerdo a criterios de conveniencia para el estudio, de modo que
no cuenten con factores condicionantes que incrementen los
riesgos de
contaminación y posterior infección,
entre ellos se excluyeron a aquellos pacientes que tuvieron CVC
en la vena femoral, con indicios de infección en las
últimas 72 horas, con cuadro séptico, con
quemaduras, hospitalizados en unidades críticas y de
quemados, finalmente aquellos pacientes que hayan expresado su
desacuerdo con la participación en el estudio; Sólo
ingresaron a la investigación los pacientes con CVC para
NPT bajo el manejo y monitoreo exclusivo de la USNA del HNGAI,
desde el acceso venoso central, durante los cuidados de
enfermería, hasta el retiro del CVC.
La técnica fue la observación directa del investigador de
modo no participante y como instrumento se aplicó una
guía de observación con 20 características en relación con la
asepsia y antisepsia, antes, durante y después de cada
intervención. Los cuidados del manejo se catalogaron de
acuerdo al puntaje obtenido por cumplimiento, siendo cinco
categorías, MUY MALO: 0 a 4 puntos, MALO: 5 a 8, REGULAR:
9 a 12, BUENO: 13 a 16 y MUY BUENO: 17 a 20 puntos.
La observación se realizó en 5 momentos
diferentes conforme a las visitas de enfermería y/o
curación del sitio de inserción del catéter.
La curación se realizó de acuerdo al protocolo
existente de enfermería de la USNA, con variantes debido a
las necesidades del paciente. Las observaciones culminaron ante
el retiro del catéter por dos razones: alta del
tratamiento o sospecha de infección. El retiro del
catéter (realizado por enfermería de la USNA) fue
de acuerdo a los procedimientos de
laboratorio y
microbiología, y el procedimiento de
análisis fue el cultivo de punta de
catéter según la técnica de Maki (6),
considerándose como positivo a la presencia de 15 o
más unidades formadoras de colonias (ufc), asimismo, para
el descarte de BAC, se tomaron muestras de hemocultivo
periférico. Para la determinación del diagnóstico de IAC, BAC o septicemia
asociada al catéter (SAC) se tomaron los criterios
definidos por el centro para el control de
enfermedades
(CDC) Atlanta – EEUU (7). Los datos
recolectados fueron trasladados a una matriz para el
análisis e interpretación estadística de tipo descriptivo, en el
sistema operativo
de Windows,
programa
Excell de Office 2000. Los
márgenes de error considerados fueron 0.05.
Durante el período de estudio los 40 CVC
colocados (35% en la vena yugular interna y 65% en la vena
subclavia) y manejados en forma exclusiva por enfermería
de la USNA, pone en evidencia que las características del cuidado, fueron: en el
92.5% se aplicaron las técnicas
de asepsia y antisepsia, antes, durante y después de la
observación y/o curación del CVC para la NPT, la
curación cada 48 horas se realizó en el 84.8%, el
cambio
completo de la línea de infusión y
protección con gasa estéril en los puntos de
conexión próximal se realizaron en el 81.8%, el
cambio de filtro endovenoso (FEV) al finalizar la curación
se realizó en el 87.8%, para cubrir la zona de
inserción se utilizaron dos tipos de dispositivos:
apósito transparente con microporos en un 66.7% y gasa
estéril de 10 x 10 cm. en un 33.3%, y el uso de llave
doble vía se utilizó en el 78.8%.
Luego del retiro del catéter, se realizaron
cultivos de punta siguiendo los criterios del método
semicuantitativo según Maki. La incidencia de IAC fue de
35% y en relación a las BAC 22.5% (identificación
del mismo microorganismo en el cultivo de punta y hemocultivo
periférico).
Referente a la zona de inserción, los
catéteres con resultados positivos colocados en la vena
yugular interna fueron de 33.3% y en la vena subclavia
12.1%.
De los CVC manejados por enfermería con las
características anteriormente mencionadas, los resultados
del cultivo de punta fueron relativos aunque con valores
menores entre los CVC con cultivo de punta positivos. Entre los
que contaron con asepsia y antisepsia: 39.4% positivo y 54.6%
negativo, en la curación cada 48 horas: 36.3% positivo y
48.5% negativo, conexión protegida con gasa estéril
y cambio completo de línea de infusión al
término de la curación: 33.3% positivo y 48.5%
negativo, el cambio de FEV al término de cada
curación 36.3% positivo y 51.5% negativo, apósito
transparente con microporos: 15.2% positivo y 551.2% negativo, y
el uso de llave doble vía 33.3% positivo 45.5% negativo.
En forma global, los que resultaron con categoría de
manejo BUENO resultaron un 30.3% positivo y 57.6% negativo, en la
categoría de MUY BUENO resultaron el 12.1%
positivo.
Si bien es cierto las evidencias han demostrado que
existen diferentes factores de riesgo que intervienen en las IAC,
tal como demuestran los estudios realizados por Henderson DK y
cursos diversos
en el HNGAI (8,9), y aunque el objeto de estudio es el manejo de
la vía central por enfermería, vale mencionar que
fueron dos zonas de inserción las que se observaron (vena
yugular y vena subclavia) y que según los investigadores,
la zona yugular interna presenta mayor riesgo de infección
que la vena subclavia, debido a su cercanía con las
secreciones saprófitas (secreciones orofaríngeas) y
la dificultad anatómica para una curación adecuada,
los resultados afirman la magnitud de los riesgos, ya que la
incidencia de IAC fue de 30.3% en los CVC colocados en la vena
yugular y sólo el 12.1% en los CVC colocados en la vena
subclavia.
Respecto al manejo de la vía central por
enfermería, se demuestra que en un alto porcentaje de CVC
se aplicaron los criterios evaluados, obteniendo las
categorías de BUENO Y MUY BUENO en un elevado
número de catéteres, pero según los
resultados del cultivo de punta, a pesar de existir un mayor
número de CVC con resultados negativos, los CVC con
resultados positivos continúan siendo elevados, pero
curiosa observación se adjudica en la aplicación
del apósito transparente con microporos, en el que los
resultados positivos fueron mínimos frente a los
resultados negativos, de aquí la apertura de los indicios
que la calidad de los
insumos indudablemente forman parte de los factores de riesgo que
aún no han sido estudiados, los dispositivos como el
apósito transparente favorecen la evaporación de la
humedad de la zona de inserción, reduciendo la posibilidad
de acumulación y multiplicación de microorganismos
que conducen a la
contaminación e infección local.
En referencia al manejo de la vía central por
enfermería, el estudio denota divergencia con el ejecutado
por Liñares y colaboradores que demuestran que el 70% de
BAC en pacientes con NPT se originaron en la conexión, ya
que los resultados obtenidos en el estudio realizado en el HNGAI,
han demostrado que la manipulación de la conexión
de los catéteres, se realizaron con la aplicación
de principios de
asepsia y antisepsia, protección de las conexiones con
gasa estéril, utilización de guantes
estériles para cada curación, mascarillas, etc, por
lo que se redujeron los riesgos para la infección, sin
embargo los resultados indicaron la persistencia de
complicaciones infecciosas. Los indicios apuntan más bien
a la apertura de sugerentes y nuevos cuestionamientos a despejar
en relación a las características técnicas
de los insumos que enfermería maneja y solicita, tales
como: llave de doble vía, gasa transparente con
microporos, cinta adhesiva (esparadrapo), gasas, entre otros, que
sí se pueden demostrar si cumplen o no con los
estándares de calidad, que
eviten o reduzcan los riesgos de contaminación e infección, por citar
un ejemplo, las gasas utilizadas (10 x 10 cm) favorecen la
multiplicación de gérmenes que en
combinación con las secreciones hemáticas conducen
a la infección, además imposibilita la
visualización del estado de la
zona de inserción, siendo necesario la apertura de la
cubierta estéril, estos hechos aumentan aun más, la
adherencia de partículas del medio
ambiente, produciendo inevitablemente la
infección.
Por todo lo mencionado, la importancia del estudio
realizado radica en la demostración de la existencia de
condiciones que reducen la incidencia de IAC (tales como el
manejo del CVC adecuado), aunque no de manera consistente, ya que
los resultados no revelaron significativa diferencia entre los
resultados positivos y negativos, restando afirmar que no existen
relaciones directas entre el manejo de la vía central por
enfermería de la USNA y la incidencia de IAC, existiendo
otros factores de mayor magnitud que favorecen la
contaminación y posterior infección.
Las características más relevantes del
manejo de la vía central por enfermería de la USNA
del HNGAI son los criterios de asepsia y antisepsia,
protección de las conexiones proximales con gasa
estéril, el cambio completo de la línea de
infusión y filtro endovenoso al término de la
curación realizada cada 48 horas, que se aplicaron en la
gran mayoría de CVC observados.
Por el cumplimiento de las características
evaluadas, enfermería brinda un manejo categorizado como
BUENO y MUY BUENO.
La incidencia de BAC y IAC es elevada y superan los
estándares institucionales, nacionales e internacionales,
que oscilan entre el 5% y 15% respectivamente.
A pesar de los cuidados adecuados en el manejo del CVC,
los resultados del cultivo de punta de catéter muestran
alto porcentaje de negativos, pero los resultados positivos
persisten.
Luego del procedimiento seguido y ante la falta de
evidencias suficientes, el estudio concluye en que no existe
relación significativa entre el manejo de la vía
central por enfermería y la incidencia de IAC. Ambas
variables se
comportan de modo independiente.
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62. - opcit. numeral 3.
- opcit. nuemral 4
Jorge Carbajal
Tesis sustentada para obtener el título
profesional de Licenciado en Enfermería
Escuela de Enfermería Padre Luis Tezza –
Universidad
Ricardo Palma. Lima – Perú.