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Indice
1.
Introducción
2. Reforma de salud y seguridad social en
Colombia (2da parte)
3. Subsistema de Financiamiento y
Aseguramiento<>
Son inobjetables los beneficios que trajo la Los principios en que se fundamenta la ley 100 La ley constituye un aseguramiento para toda la El sistema funciona mediante el siguiente Los servicios que requiere el afiliado La Federación Odontológica Baja profundidad en la atención, independencia profesional, subempleo, y <> ____________________________________________________________ *Odontologo Universidad Santo Tomas Estos puntos expuestos anteriormente, con Integralidad Calidad Integralidad se refiere a la cobertura de todas La calidad se refiere a la atención Para cumplir los anteriores principios los Plan Obligatorio En Salud En su parte conceptual el sistema crea las condiciones de acceso El contenido del POS será definido y Las EPS podrán ofrecer planes El diseño del contenido del POS tiene No se trata de hacer simplemente una lista de Para poder Es claro que los estratos más pobres de De igual forma el POS, no solamente se debe Con respecto a los planes complementarios que Si bien es razonable que quienes tienen recursos suficientes, tiene el derecho a La existencia de planes complementarios es un Estos servicios complementarios tendrían En este momento el Pos cubre los aspectos
Exclusiones Del Pos En
La INTEGRALIDAD en el POS deja por fuera La baja profundidad de la estructura del POS, dejando excluidas |
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1. El Sistema General de Seguridad
Social en Salud
Fue creado por la Ley 100 de 1993. "Ley de Seguridad
Social", está compuesto por los Sistemas
Generales de Pensiones, de Riesgos
Profesionales, Servicios Sociales Complementarios y de Salud.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de
instituciones, normas y procedimientos,
de que disponen la persona y la
comunidad para
mejorar la calidad de
vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que
el Estado y la
sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las
contingencias que menoscaban la salud.
2. Se integra el Sistema General de Seguridad Social en
Salud por:
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.
Ministerios del Trabajo y de Salud.
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Superintendencia Nacional de Salud
Organismos de administración y financiación.
Entidades Promotoras de Salud -EPS.
Las Direccionales Seccionales, Distritales y Locales de salud
Fondo de Solidaridad y
Garantía.
Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- públicas, mixtas
o privadas.
Las demás instituciones de salud que al entrar en vigencia
la Ley 100 de 1993 estaban adscritas a los Ministerios de Salud y
Trabajo.
Empleadores, trabajadores y sus organizaciones,
trabajadores independientes y pensionados, que cotizan al
régimen contributivo.
Los familiares de los cotizantes que por su parentesco y
dependencia económica del afiliado pueden ser inscritos en
el Sistema como beneficiarios.
Comités de Participación Comunitaria y organizaciones
comunales que participen de subsidios de salud.
Empresas
Sociales del Estado,
entidades públicas descentralizadas cuyo objeto es la
prestación de servicios de salud, como servicio
público a cargo del Estado o como parte del servicio
público de seguridad social.
3. Los regímenes componen el Sistema de Seguridad
Social en Salud son:
El Régimen Contributivo para todos los residentes en
Colombia que
tienen capacidad económica de cotizar y para sus
familiares que – de acuerdo con la ley – estén habilitados
para ser inscritos y el Régimen Subsidiado cuya
población objetivo son
las personas que no tienen suficiente capacidad económica
y sus familias.
Las personas que por no tener capacidad de pago
están imposibilitadas para afiliarse al régimen
contributivo y mientras logran ser beneficiarios del
régimen subsidiado se denominan vinculados al Sistema y
tienen derecho a los servicios de atención en salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que
tengan contrato con
el Estado para
tal efecto.
Se espera que a partir del año 2000 todo
Colombiano esté afiliado al Sistema a través de los
regímenes contributivo o subsidiado.
4. Las principales características del Sistema General de
Seguridad Social en Salud son:
En aplicación del principio de Universalidad todos los
habitantes de Colombia deberán estar afiliados.
En cumplimiento de los principios de Equidad y Solidaridad
garantiza a todos los asegurados un plan de beneficios igual, sin
importar cuanto coticen.
El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Fondo de Solidaridad y
Garantía, que delega – en lo pertinente – esta función a
las Entidades Promotoras de Salud -EPS.
Las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S.- son
responsables de promover y efectuar la afiliación de los
trabajadores, de recaudar las cotizaciones y de garantizar la
prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud -POS-, bien sea a través de sus
propias Instituciones Prestadoras de Servicios -I.P.S.- o
mediante contratación con otras entidades.
El Sistema garantiza a la Entidad Promotora de Salud el pago de
la prestación de los servicios contenidos en el POS,
reconociéndole un valor, por
cada afiliado o beneficiario, denominado Unidad de Pago por
Capitación -UPC.
Los trabajadores que se van a afiliar tienen libertad para
escoger la E.P.S. a la cual desean afiliarse junto con su
familia.
Así mismo, el afiliado – en uso del derecho a la libertad de
escogencia – puede seleccionar la Institución Prestadora
de Servicios -IPS- en la cual desea se le presten los servicios
de salud tanto a él como a su grupo
familiar, de entre las que la EPS ponga a su
consideración.
5. El Régimen Contributivo es:
Un conjunto de normas que rigen
la vinculación de los individuos y las familias al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una
cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o
en concurrencia entre éste y su empleador (Art.202 – Ley
100 de 1993). A este Régimen deben afiliarse
obligatoriamente todas las personas que tienen capacidad para
cotizar al Sistema.
6. Los beneficios que ofrece el Sistema de Seguridad
Social en Salud por el régimen contributivo es:
Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a
recibir un plan mínimo de beneficios denominado Plan
Obligatorio de Salud -POS- descrito en el numeral b del
artículo 3 del Decreto 1938 de 1994, así:
"b) Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. Es el conjunto de servicios
de atención en salud y reconocimientos económicos
al que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al
régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al
que está obligada a garantizar a sus afiliados toda
Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema.
Sus contenidos están definidos en el presente decreto y su
forma de prestación normalizada y regulada por los
manuales de
procedimientos
y guías de atención integral que expida el
Ministerio de Salud".
El artículo 11 del decreto antes mencionado determina que
el POS tendrá como una de sus características la
integralidad, definida en los siguientes términos:
" El Plan Obligatorio de Salud brindará atención
integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de
medicamentos esenciales en su denominación
genérica, en los diferentes niveles de complejidad
establecidos en el presente decreto".
Igualmente incluirá el reconocimiento de un subsidio
económico por incapacidad temporal por enfermedad general
y maternidad en la forma como lo determine el Ministerio de
Salud".
Aun cuando el POS cubre a todas las personas afiliadas e incluye
la atención de todo tipo de patología, para dar
cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad,
equidad y eficiencia, el
Sistema de Seguridad Social en Salud establece algunas
exclusiones y limitaciones relacionadas con procedimientos,
actividades e intervenciones que no tengan por objeto contribuir
al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, así como aquellos
considerados como estéticos, cosméticos o
suntuarios. A continuación se transcriben las exclusiones
y limitaciones establecidas por el artículo 15 del Decreto
1938 de 1994 y ratificadas por la Resolución 5261 de 1994,
mediante la cual el Ministerio de Salud adoptó el Manual de
Actividades, Procedimientos e Intervenciones del POS:
"a) Cirugía estética o con fines de
embellecimiento".
"b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos".
"c) Tratamientos para la infertilidad"."d) Tratamientos no
reconocidos por las asociaciones médico científicas
a nivel mundial o aquellos de carácter
experimental".
"e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño".
"f) Medias elásticas de soporte, corsés, fajas,
sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes
para anteojos lentes de contacto. Se autoriza el suministro de
una vez cada cinco años en la los adultos y una vez cada
año en los niños,
para corrección de defectos de refracción que
disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones
médicas sea necesario su cambio en
razón de la modificación del defecto padecido".
"g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente
autorizados en el Manual de
Medicamentos y Terapéutica".
"h) Tratamiento con drogas o
sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad".
"i) Transplante de órganos. No se excluyen el transplante
renal, de médula ósea, de corazón y
el de córnea. Su realización estará sujeta a
las condiciones de elegibilidad y demás requisitos
establecidos en las respectivas Guías de Atención
Integral".
"j) Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No
se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase
crítica de la enfermedad, y sólo durante la fase
inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende
por psicoterapia prolongada aquella que sobrepasa los treinta
(30) días de tratamiento una vez hecho el
diagnóstico".
"k) Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la
atención odontológica".
"l) Tratamiento de várices con fines
estéticos".
"m) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo
para las enfermedades
crónicas, degenerativas, carcinomatosis,
traumáticas o de cualquier índole en su fase
terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de
recuperación. Podrá brindarse soporte
psicológico, terapia paliativa para el dolor, la
disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento.
Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben
estar contemplados en las respectivas Guías de
Atención Integral".
"n) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter
educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante
el proceso de
rehabilitación, distintos a aquellos necesarios
estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus
secuelas".
"ñ) Actividades, intervenciones y procedimientos no
autorizados expresamente en el respectivo manual".
7. Se entiende por afiliación:
"La afiliación al Sistema es un acto jurídico por
el cual se adquieren los derechos y obligaciones
que del mismo se derivan y busca dar cobertura a un Plan
Obligatorio de Salud para todos los usuarios; la Ley prohibe la
afiliación múltiple o simultánea.
"En el REGIMEN CONTRIBUTIVO, la afiliación se
efectúa con el cumplimiento de los siguientes
requisitos:
"1) Libre escogencia por parte del cotizante de la EPS a la cual
desea afiliarse".
"2) Entrega del formulario de inscripción a la EPS
debidamente diligenciado, anexando los documentos
exigidos".
"La EPS al momento de la recepción lo
sellará y fechará, en sus oficinas, o a
través de sus promotores, lo que ocurra primero, y lo
radicará en esa misma fecha, debiendo entregar al
cotizante y empleador o pagador de pensión, según
el caso, copia del formulario con evidencia de lo anterior. A
partir de ese momento, la inscripción empieza a producir
efectos, es decir, la prestación de los servicios de
Urgencias así como las actividades, intervenciones y
procedimientos de promoción y fomento de la salud,
prevención a la enfermedad que se haga en el primer nivel
de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo,
parto y
puerperio en las primeras cuatro (4) semanas (Parágrafo
1º. Artículo 26 Decreto 1938 de 1994)".
"Con su presentación se entiende cumplido el
requisito de aceptación por parte del afiliado de las
condiciones del régimen contributivo y las particulares de
la EPS seleccionada".
8. Se entiende por afiliados:
Afiliados son todas las personas cubiertas por el Sistema de
Seguridad Social en Salud, a través del régimen
contributivo y son de dos clases:
Afiliado Cotizante.- "Es el afiliado con capacidad de pago, por
lo que aporta de sus ingresos el 4% y
su patrono el 8% cuando es trabajador dependiente, o el 12% si es
independiente o pensionado. En un mismo núcleo familiar
podrán existir varios cotizantes, pero solo uno de ellos
será cabeza de familia".
Afiliado beneficiario.- "Es el afiliado que no es cabeza
de familia ni aporta cotización, pero está cubierto
por el Sistema de Seguridad Social en Salud en su
condición de miembro de un núcleo familiar por su
parentesco y/o dependencia económica de un afiliado
cotizante".
9. Deben afiliarse al régimen contributivo:
Afiliados al régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores
públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago. Estas personas
deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo.
10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a
una EPS sí:
la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es
obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de
población que por Ley deben afiliarse al régimen
contributivo.
10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a
una EPS sí:
la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es
obligatoria y los pensionados conforman uno de los grupos de
población que por Ley deben afiliarse al régimen
contributivo.
11. Sí debe hacerlo,
porque la afiliación al sistema en el régimen
contributivo se hace solamente a través de las Entidades
Promotoras de Salud -EPS- instituciones creadas para afiliar y
registrar a las personas que van a vincularse al Sistema,
recaudar las cotizaciones, por delegación del Fondo de
Solidaridad y Garantía, y garantizar – directa o
indirectamente-, la prestación de los servicios del Plan
Obligatorio de Salud.
12. El procedimiento
para afiliar una persona al Sistema en el régimen
contributivo es:
Cuando se trata de un trabajador independiente éste
selecciona la EPS a la cual desea afiliarse, diligencia el
formato "Solicitud de Vinculación", con sus datos personales
y los de los miembros del grupo familiar
con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma como
constancia de que los datos registrados
son ciertos y lo presenta ante la oficina de
afiliación de la EPS seleccionada.
Si se trata de un trabajador dependiente éste
selecciona la EPS, diligencia el formato de "Solicitud de
Vinculación" con sus datos personales y los de sus
familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al
empleador – junto con los documentos a que
haya lugar para sustentar la información -, para el trámite ante
la Entidad Promotora de Salud.
13. Los miembros del núcleo familiar que se
pueden afiliar como beneficiarios son:
"a) el cónyuge"
"b) a falta de cónyuge, la compañera o
compañero permanente, siempre y cuando la unión sea
superior a dos años".
"c) los hijos menores de 18 años, o de cualquier edad si
tienen incapacidad permanente y dependen económicamente
del afiliado".
"d) los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25)
años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y
dependan económicamente del afiliado".
"e) los hijos del cónyuge o compañera o
compañero permanente del afiliado que cumplan los
requisitos de que tratan los numerales c y d del presente
artículo".
"f) a falta de cónyuge o de compañera o
compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado
que dependan económicamente de éste".
NOTA "Debe advertirse que existiendo simultaneidad de
vínculo natural con una relación matrimonial
vigente sin convivencia, prevalece para efectos de la
inscripción, la situación material de hecho en que
se desarrolla el grupo familiar, siempre que cumpla el requisito
de los dos (2) años; esto a fin de amparar la voluntad de
la pareja.
14. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como
beneficiarios.
El derecho de los hijos adoptivos es igual al de los demás
hijos, en consecuencia tienen derecho a ser afiliados.
15. Puede inscribir como beneficiarios el pensionado
afiliado al Sistema a:
En su condición de afiliado al régimen
contributivo, tiene derecho a la cobertura familiar y en
consecuencia puede inscribir a sus familiares con los mismos
criterios que se aplican en el caso de los demás
afiliados.
2. Reforma de salud y
seguridad social en Colombia (2da parte)
Por: Juan Eduardo Céspedes L.
(*)<>
M.D., M.Sc.CTM,
M.Sc.EPI, DTM&H, PDF
Subsistema de Modulación
y Regulación
La
organización y funcionamiento de todo el SGSSS,
está fuertemente modulada y regulada por el Estado en
Colombia, con el fin de corregir las imperfecciones inherentes a
la prestación de los servicios de salud.
De esta forma, los principios generales de solidaridad,
eficiencia, calidad y universalidad, están contenidos en
la Constitución de 1990. Los objetivos y la
organización general de todo el Sistema
están definidos en las leyes 100 y 60 de
1993.
Los detalles sobre la operación de las instituciones
aseguradoras, prestadoras de servicios y reguladoras,
están contenidos en más de 500 regulaciones
expedidas por el nivel central, conformado por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el Ministerio de
Salud (MS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD).
En los niveles territoriales, las competencias de
modulación y regulación le
corresponden a los Consejos Territoriales de Salud y Seguridad
Social (CTSSS) y a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS).
Estos organismos reguladores del nivel central y territorial
comparten la responsabilidad de: 1) normar la
organización y funcionamiento de los regímenes
contributivo (RC) y subsidiado (RS) del SGSSS; 2) definir los
contenidos de los planes de beneficios a los cuales
tendrán acceso todos los colombianos, incluidos los
servicios asistenciales contemplados dentro de los planes
obligatorios de salud (POS) y de atención complementaria
en salud (PACS) que administran las EPS, así como las
acciones de
salud
pública a cargo del Estado contempladas dentro del
plan de atención básica (PAB); 3) definir la
financiación del POS a través de la Unidad de Pago
Capitado (UPC); y, 4) vigilar y controlar la operación de
todo el SGSSS de acuerdo con las normas establecidas por el
CNSSS.
De esta forma, en desarrollo del
principio de universalidad, el nuevo SGSSS se propone aumentar la
cobertura del 20% a por lo menor el 95% de la población,
durante el período 1993-2000.
La calidad de los servicios, es uno los aspectos que más
atención han recibido en materia de
regulación. Por tanto, en tanto en desarrollo del
principio de calidad, y también de eficiencia, tanto los
aseguradores como los prestadores de servicios de salud deben
competir entre sí, frente a un mercado con
capacidad de elegir libremente, vigilado y controlado por el
Estado, especialmente la SUPERSALUD.
Adicionalmente, el Sistema contempla varias estrategias de
participación social a través de una serie de
organismos de diversa índole, incluidos: el CNSSS, los
CTSSS, las juntas directivas de las EPS y las Empresas Sociales
del Estado (ESE), las Alianzas de Usuarios y los Comités
de Participación Comunitaria, entre otros. Esto le permite
a la comunidad organizada abogar ante las autoridades e
instituciones por sus derechos y ejercer una
veeduría y control sobre el funcionamiento de todas las
organizaciones que integran el SGSSS.
Por último, existen múltiples mecanismos de
articulación que definen las relaciones operativas entre
los diferentes subsistemas y actores. Como se mencionó,
este Sistema corresponde a un modelo mixto y
singular de seguros
públicos de salud (con muy pocos precedentes dentro del
contexto mundial), en el cual existe un ambiente de
competencia
regulada por el Estado.
3. Subsistema de Financiamiento
y Aseguramiento
Los servicios cubiertos por el SGSSS, se
financian a través de un sistema de aseguramiento
público (subsidios a la demanda), que
le permite al Sistema asumir, disminuir y diluir las
contingencias derivadas de los
riesgos de salud
especificadas en un plan único de beneficios: el plan
obligatorio de salud (POS).
El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud
(EPS), de naturaleza
pública o privada. Estas empresas asumen las contingencias
especificadas en el POS, bajo dos regímenes de
aseguramiento: contributivo (RC) y subsidiado (RS). En
términos generales el POS se financia con recursos, que
son de naturaleza
pública, a través de una suma fija de dinero que el
SGSSS le paga a las EPS a través del Fondo de Solidaridad
y Garantía (FOSYGA): la Unidad de Pago Capitado (UPC);
ésta suma oscila entre aproximadamente U.S. $100 a 150 por
persona año y su monto está definido por el CNSSS.
Los mecanismos de pago de la UPC a las EPS por parte del SGSSS
son diferentes dependiendo del tipo de régimen de
aseguramiento.
Con respecto al RC, cabe aclarar que antes de la Reforma se
contaba con un subsistema de aseguramiento social, que
cubría únicamente a los sectores formales de la
economía y
excluía a sus dependientes. En contraste, hoy día,
todos los trabajadores (formales e informales), así como
sus dependientes pueden acceder al POS; para hacerlo, aquellos
trabajadores con ingresos
suficientes hacen parte del Régimen Contributivo (RC) y,
por tanto, deben cotizar obligatoriamente el 12% de su salario
básica al SGSSS. Estas cotizaciones son inicialmente
recaudadas por las EPS por delegación expresa del SGSSS;
posteriormente, las EPS se quedan con el valor de la
UPC correspondiente a cada persona afiliada, mediante un
mecanismo de compensación con el FOSYGA, que puede ser
positivo o negativo.
El Régimen Subsidiado (RS) es uno de los componentes
más novedosos del nuevo SGSSS. Este régimen, como
lo indica su nombre, permite subsidiar el aseguramiento de los
individuos más pobres y vulnerables de la
población. Para identificar a éstas personas, las
administraciones territoriales utilizan el Sistema de Selección
de Beneficiarios (SISBEN). Esta herramienta es un sistema de
información que permite focalizar, es decir, destinar
con criterios objetivos, los
recursos de los programas
sociales para alivio de la pobreza,
incluidos los de salud, educación y vivienda.
Los recursos financieros correspondientes al RS, en particular,
se originan en varias fuentes,
incluidas el 1 de los 12 puntos porcentuales de las cotizaciones
provenientes del RC y una porción de los ingresos
corrientes de la Nación
que es transferida a los entes territoriales, entre otras
fuentes, en
desarrollo del principio de solidaridad. Por último, a
diferencia del RC, en el RS el SGSSS le paga directamente a las
EPS el valor de la UPC por cada persona afiliada, a través
del FOSYGA y de las Direcciones Territoriales de Seguridad Social
y Salud.
Pasando a otro aspecto, dados los efectos conocidos de riesgo moral que el
aseguramiento ejerce sobre el gasto en salud, el SGSSS contempla
varios mecanismos de contención de costos, para
racionar tanto la oferta como la
demanda de
servicios, en desarrollo del principio de eficiencia.
La oferta
discrecional de servicios de salud esta racionada inicialmente a
través de Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual ampara
un grupo definido de patologías con los siguientes
servicios:
* Hospitalización.
* Consulta ambulatoria.
* Cirugía.
* Medicamentos esenciales (genéricos).
* Ayudas diagnósticas y laboratorio.
* Odontología básica.
El POS debe ser homogéneo en beneficios, calidad y
condiciones de acceso, independientemente de las
características sociales y económicas de los
usuarios, en desarrollo del principio de equidad.
Los planes de beneficios asistenciales que contempla el SGSSS
colombiano están concebidos con la intención de
maximizar el impacto de los recursos limitados del sector sobre
el estado de salud de la población (ver Gráfico 3).
Por consiguiente, el POS fue diseñado para restringir el
acceso a aquellas tecnologías de más alta
prioridad, porque son las más costo-efectivas frente a las
principales causas responsables de la carga de enfermedad que
soporta la población (ej., atención de las mujeres
gestantes). Para acceder a servicios igualmente costo-efectivos,
pero dirigidos a otras patologías no amparadas por el POS,
porque son menos frecuentes (ej., algunos cánceres), las
EPS pueden ofrecer planes de atención complementaria en
salud (EPS). En cambio,
aquellas otras tecnologías en salud que son muy costosas y
poco efectivas deben quedar excluidas de los planes de beneficios
del SGSSS, por considerarse de baja prioridad (ej., transplantes
de órganos y algunos tratamientos de cáncer); sin
embargo, aquellas dirigidas a problemas de
salud que son causas importantes de carga de enfermedad, se
consideran como prioritarias para la investigación y desarrollo de nuevas
tecnologías en salud, que permitan una mayor
eficiencia en el uso de los recursos.
El Sistema contempla otros mecanismos para racionar la oferta,
especialmente los pagos prospectivos a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). No obstante, su
implementación avanza muy lentamente, como se verá
más adelante.
Para racionar la demanda de servicios, los usuarios del SGSSS
pagan cuotas moderadoras (CM) y copagos (CP) a las EPS, en el
momento de demandar y acceder a los servicios amparados por el
POS. Conceptualmente, las CM consisten en un pagos equivalentes a
una fracción del valor de los servicios de ingreso por
primera vez a la red de IPS (ej., consulta
externa y de urgencias), y tienen la finalidad de racionar la
demanda discrecional, es decir, aquella que no es necesaria desde
el punto de vista médico. Los CP, por el contrario, se
deben aplicar a todos los demás servicios una vez el
paciente ya ha ingresado a la red de IPS, con el fin de
racionar su utilización. Para cobrar las CM y los CP, las
EPS recurren habitualmente a la venta de bonos que los
afiliados deben comprar antes de utilizar los servicios amparados
por el POS y entregar en las IPS en el momento de
utilizarlos.
Adicionalmente, el Sistema contempla la movilización de
recursos importantes destinados a financiar las actividades de
salud
pública incluidas dentro de los planes de
atención básica (PAB) y de promoción y
prevención (PPP), con el fin de disminuir la carga de
enfermedades.
Subsistema de Entrega de
Servicios<>
Para garantizar el
acceso de la población afiliada al POS, las EPS ofrecen
los servicios de salud de dos formas: directa, a través de
sus redes propias,
ó indirecta, a través de contratos con las
Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o
privadas. Además de la capitación hacia las EPS, el
SGSSS contempla también formas de capitación hacia
las IPS.
Desafortunadamente, el desarrollo de sistemas modernas
de pago prospectivo a prestadores de servicios, que tanto
éxito
ha tenido en los E.U., ha sido muy pobre en Colombia. Más
grave aún, para la mayoría de las IPS colombianas
la base de su financiamiento, continúa siendo los pagos
retrospectivos por facturación, que inducen la
sobreutilización de servicios.
Como resultado, muchas EPS no han podido, aún, contener el
gasto en salud y lograr un equilibrio
frente a la UPC. El caso del Instituto de Seguros Sociales
(ISS) es particularmente dramático. El ISS es la Empresa
Promotora de Salud (EPS) más grande del país, con
cerca de 9.0 millones de afiliados, todos en el Régimen
Contributivo (RC). Pero, a pesar de su tamaño, la EPS
encara serias dificultades para lograr un equilibrio
financiero, principalmente porque sus gastos exceden en
1.25 veces el valor de la UPC.
Para lograr un equilibrio en la capitación en el futuro
inmediato, las EPS colombianas, especialmente el ISS, requieren
rediseñar sus procesos de
pago a la IPS y los sistemas de
información correspondientes, con el propósito
de introducir técnicas
modernas de pago prospectivo, incluidos los pagos:
* Por grupos diagnóstico relacionados.
* Per diem.
* Capitados.
En contraste con los pagos retrospectivos tradicionales, los
pagos prospectivos inducen a los prestadores de servicios a
utilizar más eficientemente las tecnologías de
salud para atender las demandas de salud de la
población.
El Sistema contempla otros mecanismos para garantizar la calidad
y la eficiencia, incluidos: 1) la libre elección de
aseguradores y prestadores de servicios por parte del usuario,
así como su participación en los cuerpos de
regulación y dirección del SGSSS, con lo cual se
pretende contribuir tanto al mejoramiento de la eficiencia en la
utilización de los recursos como a la calidad de los
servicios prestados; 2) la transformación de las IPS,
tanto públicas como privadas, en empresas con
autonomía jurídica, administrativa y financiera,
con capacidad para competir en función de
la calidad y precios de los
servicios ofrecidos; y 3) el traslado de los recursos financieros
de la oferta a la demanda de servicios.
4. Logros principales de la
reforma
A pesar de que en 1990 se dieron los primeros
pasos, en la práctica, la Reforma del SGSS apenas esta
comenzando. Es más, será un proceso de muy
larga duración como lo indica la experiencia de otros
países, el cual admite por lo menos tres etapas. Durante
la primera etapa de la Reforma, entre 1990 y 1993, se formularon
las políticas
e instrumentaron las bases legales correspondientes.
Rápidamente, a partir de 1993, se inició la segunda
etapa de desarrollo normativo, habiéndose producido
más de 500 normas desde entonces como resultado de ese
proceso.
La tercera etapa de desarrollo y consolidación
institucional comenzó más recientemente, hace unos
cuatro años, y tomará varias décadas antes
de lograr los efectos esperados. Sin embargo, los resultados
iniciales obtenidos a la fecha son considerables, a pesar de las
dificultades coyunturales por las cuales atraviesa el SGSSS.
Para comenzar, se han logrado importantes transformaciones
institucionales. En la actualidad hay 35 EPS y más de 250
ARS, según la Supersalud y el Minsalud. Sin embargo, este
número de entidades aseguradoras es incompatible con los
niveles mínimos –alrededor de 1.0 millón de
personas-, requerido para lograr una adecuada dilución de
riesgos y los puntos de equilibrio necesarios para garantizar la
viabilidad financiera. De otro lado, la mayor parte de las IPS
públicas se han transformado en ESE y están
facturando al Sistema, lo cual representa un paso adelante hacia
la transformación de recursos de la oferta a la demanda;
pero aún no han adoptado los esquemas modernos de
capitación, como se mencionó. Adicionalmente,
muchas EPS e IPS no cuentan aún con sistemas procesos y
sistemas modernos de información, que les permitan
enfrentar con más eficiencia la enorme complejidad
operativa propia de los sistemas modernos de aseguramiento.
Como resultado de estas transformaciones institucionales, la
cobertura del SGSSS pasó del 20% al 52% por ciento de la
población, durante el periodo 1993-1998. Esta cifra,
incluye el 75% de la población objeto del RC y el 35% de
la del RS, respectivamente. Sin embargo, dado que un 6% adicional
de la población esta cubierta por otros esquemas, la
cobertura total del aseguramiento en salud asciende a 22.7
millones de personas que representan al 57 por ciento de la
población, según la encuesta de
calidad de vida realizada por el DANE en 1997, tal como se
aprecia en el Cuadro 1. Es importante aclarar que en el RC, la
mayor parte del incremento de la cobertura se dio a expensas de
la extensión de beneficios de la seguridad social a los
familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso, el hecho
más significativo en materia de
cobertura al SGSSS es el RS.
Adicionalmente, el gasto total en salud pasó del 7% a por
lo menos el 10% del PIB. Este
nivel de gasto, es considerable y representa un esfuerzo con
pocos precedentes dentro del contexto mundial.
Por último, la mayoría de los colombianos afiliados
al sistema consideró que la atención recibida fue
oportuna y de buena calidad, excepto los afiliados al ISS que
registran los indicadores
mas desfavorables. La mala calidad de los servicios que presta el
ISS sorprende, porque esta institución ofrece un paquete
de beneficios más amplio en comparación con el POS
al cual tiene derecho el resto de los colombianos.
JUAN EDUARDO CESPEDES LONDOÑO, M.D.,
M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDF, cursó estudios de
pregrado en la Universidad Javeriana de Colombia y de postgrado
en las universidades de Londres, en Inglaterra, y de
Johns Hopkins, en los Estados Unidos de
Norteamérica; ha sido consultor de varios organismos
nacionales e internacionales incluidos el BM, OMS, UNICEF, el
PNUD, DNP, MINSALUD y MINDEFENSA; participó en el
diseñó de las leyes 10 de 1990,
60 y 100 de 1993, que reestructuraron los sistemas de salud y
seguridad social de Colombia; y, en la actualidad, además
de gerente y
consultor principal de CINSSA, es profesor de la ESAP y
P.U.Javeriana.
21. Qué requisitos debe cumplir una usuaria
para tener derecho a la licencia de maternidad?
Debe cumplir los siguientes requisitos:
– Debe ser afiliada cotizante
– Debe haber cotizado como mínimo por un período
igual al período de gestación como afiliado
cotizante.
– El empleador debe haber cancelado en forma completa sus
cotizaciones durante el año anterior a la fecha de
solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se
aplicará al trabajador independiente, en relación
con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude
el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma
oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6)
meses anteriores a la fecha de causación del
derecho.
Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del
trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez
al Sistema, el período de que trata el presente numeral se
empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando
dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan
efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las
disposiciones legales y reglamentarias.
– No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras
de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por
concepto de
reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las
disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los
servicios asistenciales en caso de mora.
Serán de cargo del Empleador el valor de las
licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan
derecho sus trabajadores, en los eventos en que no
proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el
evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el
período que dure la licencia, en el pago de las
cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores
frente al sistema.
En estos mismo eventos, el
trabajador independiente no tendrá derecho al pago de
licencias por enfermedad general o maternidad o perderá
este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las
cotizaciones que se causen durante el período en que
esté disfrutando de dichas licencias.
– Haber suministrado información veraz dentro de
los documentos de afiliación y de autoliquidación
de aportes al Sistema.
– No haber omitido su deber de cumplir con las reglas
sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la
movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia
del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida
de los derechos económicos, empleado y empleador
deberán responder en forma solidaria por los aportes y
demás pagos a la entidad promotora de salud de la que
pretenden desvincularse o se desvincularon
irregularmente.
27. Cuáles son los deberes de los afiliados
cotizantes y beneficiarios ?
Son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud los siguientes:
1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las
cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre
su estado de salud y los ingresos base de cotización.
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones
contraídas por los empleadores a las que se refiere la
presente Ley.
6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las
instituciones y profesionales que le prestan atención en
salud.
7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las
instalaciones, la dotación, así como de los
servicios y prestaciones
sociales y laborales.
8. Tratar con dignidad el personal humano
que lo atiende y respetar la intimidad de los demás
pacientes.
62. Qué es el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Contributivo?
Es el plan de salud financiado con las cotizaciones de los
trabajadores y de sus empleadores, o de lo trabajadores
independientes o de cualquier persona con capacidad de pago, y
sus respectivos beneficiarios, así como por las cuotas
moderadoras y copagos canceladas por estas personas. Dicho plan
brinda una protección integral en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento, y rehabilitación de la enfermedad, dentro de
los límites y
coberturas contemplados por la normatividad vigente.
Trabajo enviado por
Ingrid Zamorano