- Fundamentación
acupuntural. Dolor - Endorfinas: opiáceos
endógenos - Observaciones sobre algunos
receptores - Anestesia cruzada
morfina/aa - Neurotransmisores centrales en
analgesia por acupuntura - Sustancias opiáceas
(osl) y antiopiáceas, (aos),
(equivalentes) - Índice de
tolerancia - Efecto analgésico de la
inyección salina en puntos de
acupuntura - Interacción en el
tálamo de impulsos aferentes del punto de acupuntura y
zona del dolor - Práctica clínica
sobre características de la AA - Estudios previos para
anestesia por acupuntura - Anestesia acupuntural bajo
la dirección de la teoría de la medicina
tradicional china - Implicación
de la encefalina en el radioinmuno ensayo de la
AA - Ejemplo
de procedimiento AA
Para la realización del protocolo de
investigación del Ensayo
Clínico titulado: "Efectividad, seguridad y
coste, de la acupuntura, del método
farmacológico habitual y del método
recomendado por el Real Colegio de Médicos Generales de
Inglaterra, en el
tratamiento de la lumbalgia", a ejecutar en diferentes
Centros de Salud
públicos y con una muestra de 1380
pacientes, cuyo Investigador Principal es el autor de este
texto, con los
apoyos del Servicio de
Planifcación e Investigación de la Consejería de
Sanidad del Gobierno Canario,
de la Unidad de Investigación del Hospital de la
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife y financiado por la
Fundación Canaria de Investigación y Salud ( Ensayo
Clínico que se realiza por primera vez), fue preciso
llevar a cabo una revisión bibliográfica de los
artículos recogidos en todas las bases de datos
médica en los últimos 20 años, respecto a la
técnica acupuntural. Se estudiaron unos 8.000 trabajos, de
los que se seleccionaron por su importancia científica
433. Del detallado estudio de cada uno de ellos y como análisis global, se deduce, que, en la
actualidad, la acupuntura tiene como finalidad fundamental, al
menos en Occidente, el alivio, prevención o
desaparición del dolor. Ello hace que este tema sea de
especial importancia, y merezca una profundización
particular.
Fundamentación acupuntural.
Dolor.-
El dolor, representa la respuesta a un estímulo
ofensivo sobre la terminación nerviosa o la neurona
receptora, expresándose en el hombre por
una sensación desagradable a nivel del territorio
excitado; pero este fenómeno doloroso lleva consigo, al
propio tiempo, la puesta
en marcha de un mecanismo de alerta con reacciones motoras sobre
los sistemas
neuromuscular y vegetativo. Por lo tanto, la expresión del
dolor, es un complejo en el que van relacionados todos los
sistemas
neurofisiológicos, bioquímicos y psíquicos
de nuestro organismo, dependiendo, bien de lesiones reticulares o
corticales, bien de alteraciones funcionales o
psíquicas.
La acupuntura funciona modificando la actividad de
los sistemas implicados en el dolor, citados
anteriormente.
Como ha quedado explicado anteriormente, existen unas
relaciones intrínsecas entre la piel (puntos
de acupuntura y otros) y el sistema nervioso
y vascular, que como consecuencia de los estudios del autor
respecto a sus investigaciones,
por un lado, de 121 puntos de acupuntura en un cadáver que
han mostrado definitivamente dichas implicaciones nerviosa y
vascular, y por otro, a través de sus estudios
embriológicos (Smith-Ágreda y Sergio
Gutiérrez) por los que se demuestran como originarias
de la misma capa ectodérmica, dichas relaciones. Otros
puntos ubicados en el estrato espicular de la dermis, se
generaron en la capa mesodérmica embrionaria. Los
meridianos son líneas imaginarias (no objetivables
anatomofisiológicamente) que relacionan por resonancia los
puntos acupunturales de una misma especie en correspondencia con
un específico tejido, y no como se creía hasta
ahora por corrientes que circulaban por dichos canales. Los
meridianos transversales tienen una relación con los
metámeros correspondientes y los segmentos
víscero-cutáneos conocidos, y se encuentran en
íntima correlación con los "meridianos
longitudinales y transversales" de la
organización segmentaria del eje cerebro-espinal,
y por tanto, con representación somatotópica en el
córtex cerebral.
La intervención en puntos de acupuntura, hace que
los estímulos producidos controlen funciones
elevadas de la corteza, de los diferentes niveles del
tálamo, hipotálamo, cerebelo y haces
espino-talámicos medulares y viceversa, (Alvarez
Simó,1.976).
Actualmente, la técnica terapéutica de la
acupuntura está estandarizada para algunas
patologías, y ha demostrado un efecto analgésico en
diferentes cuadros dolorosos, por ejemplo:
BirchS,1996;Patel,1989;Reed,1996;Godfrey,1978;Johnson,1996;Kho,1991;Rozier,1974;Sodipo,1979;Stewart,1977;terRiet,1990;Kitade,1990;Kreitler,1987;Laporte,1981;Leckie,1986;Lee,1975;Lewith,1984;Man,1974;Melzack,1978;Raub,1973;Nash,1992;Richardson,1981;Bowsher,1973;Carlsson,1994;Chari,1989;Cheng,1973;Cioppa,1976;ClementJones,1980;Domzal,1980;Ekblom,1991;Ficher,1984;Frost,1976;Junnila,1982;Alavi,1996;Andersson,1975;Thomas,1992;Toomey,1977;Yuen,1976.
Los mecanismos de acción que se postulan para
explicar su efecto analgésico son diversos. De ellos,
destacan los modelos que
defienden que la acupuntura actúa como desencadenante de
señales nerviosas que bloquean la transmisión
ascendente de los estímulos dolorosos, es decir, el
impulso originado por la terapia acupuntural se comporta como un
"modulador de la puerta de entrada" de los estímulos
nociceptivos a nivel espinal (Melzack,1975; Mac
Donal,1989), y el de la generación de sustancias del
grupo
mórfico o endorfinas y encefalinas
endógenas.
Son variados los estudios clínicos que han
mostrado el efecto beneficioso de la acupuntura en el tratamiento
del dolor (MacDonal,1989;Melzack, 1975 y 1994). No
obstante, la reproducción y generalización de
estos resultados presenta dificultades derivadas,
fundamentalmente, de la variabilidad de los diseños de los
ensayos
clínicos y otros estudios realizados, de la no
estandarización de la técnica aplicada y de la
dificultad de elaborar estudios a doble ciego,
(MacDonal,1989). Así, si bien se ha observado un
efecto beneficioso, éste ha sido en estudios cuyos
diseños siguen el patrón de descripción y notificación de series
de casos y comparación de técnicas
de acupuntura entre sí, con o sin
electroestimulación y/o señales nociceptivas de
calor
(Thomas y Lundberg,1994; Tongdao,1993 y
Zhiliang y Hong,1994; Runshu,1993;
Zhenzhi, 1993; Frank, 1997; Yahouay Xiufu,
1994 ; Shugui, 1992; Jingshan, 1993;
Yuxi,Liying,Heping y Zhen,1993;
Shoukang,1991 y 1992).
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA
ANALGESIA ACUPUNTURAL.-
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Autor: Ph.D. Sergio
A. R. Gutiérrez Morales – 1985
Existen numerosos estudios de tratamientos acupunturales
frente a placebo (Anderson, Jamieson y Man,
1974; Lewith, Field y Machin, 1983; Lundeberg,
1984; Kreczi y Klingler, 1986; Langley, Sheppeard,
Johnson y Wigley, 1984; Stern, Brown, Ulett y Sletten,
1977; Knox, Handfield-Jones y Shum, 1979; Berlin,
Bartlett y Black, 1975;Thorsteinsson, Stonnington,
Stillwell y Elveback, 1977), que demuestran los efectos
analgésicos valiosos de la acupuntura.
Sin embargo, algunos de estos estudios consideran como
placebos la utilización de puntos no acupunturales
(Knox, Handfield-Jones y Shum, 1979), sin tener en cuenta
que, si bien con la utilización de dichos puntos no se
obtiene una eficacia
estimable, no se puede decir que actúen como puros
placebos ya que, en cualquier caso, producen estímulos
nerviosos que pueden alterar las señales dolorosas,
bloqueando de algún modo la transferencia ascendente de
dichas señales.
Actualmente, no se dispone de ensayos
clínicos aleatorizados que valoren la efectividad de la
acupuntura frente a los tratamientos farmacológicos con
analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos y/o
miorrelajantes u otros genéricos farmacológicos
habituales en diferentes patologías que cursan con dolor;
el citado en la introducción de este tema es el primero que
se realiza a este nivel, y a ejecutar con fondos
públicos.
ENDORFINAS:
OPIÁCEOS ENDÓGENOS
La palabra «opio», etimológicamente,
proviene del griego «opion» que significa «jugo
de amapola».
Desde épocas inmemoriales, el opio y sus
derivados, tal como la morfina, se han utilizado en el control del
dolor.
Son los analgésicos «más
potentes» que se conocen, siendo sus efectos
fisiológicos notablemente aumentados por su producción de euforia, razón
ésta por lo que son altamente adictivos.
No se ha conseguido sintetizar una sustancia química que produzca
los mismos efectos, pero que no cree adicción.
RECEPTORES
ESPECÍFICOS DE OPIÁCEOS
Todas las sustancias opiáceas, están
químicamente relacionadas, y tienen, por tanto,
equivalencias en sus estructuras
tridimensionales.
Por ello, se sospecha que los opiáceos
actúan sobre el cerebro,
uniéndose a receptores específicos de membrana. El
uso de derivados del opio marcados con isótopos
radioactivos, permite demostrar la existencia de tales
receptores. (Barnes, 1978).
Estos receptores se sitúan, fundamentalmente, en
la médula espinal, en el tronco cerebral y en regiones
cerebrales en las que se supone que los movimientos y las
emociones, son
traducidos en acciones
complejas, como la búsqueda de alimentos o de
pareja.
Cuando un opiáceo se une a una neurona que
tiene su receptor, actúa como neuromodulador inhibidor,
provocando una disminución en la producción de impulsos nerviosos
neuronales.
Estos receptores se encuentran no sólo en seres
humanos, sino en todos las animales
vertebrados en que se han investigado.
La pregunta es, ¿ por qué los cerebros de
los vertebrados tienen receptores para los opiáceos
?
La respuesta parece lógica:
Porque esos cerebros PRODUCEN OPIACEOS.
Esta sorprendente respuesta, ha dado lugar a la
búsqueda de sustancias naturales que tengan actividad
opiácea.
Se han aislado muchos opiáceos endógenos,
que actúan como neuromoduladores, y se les ha dado el
nombre de ENDORFINAS.
Existen dos grupos de
endorfinas:
I. Uno, conocido como ENCEFALINAS, que están
distribuidas por todo el sistema nervioso
central y por la médula suprarenal.
Se han identificado dos de ellas, como
pentapéptidos, (péptidos de cinco
aminoácidos). De acuerdo a las evidencias recientes, las
dos encefalinas (a
y b ) se
producen en múltiples copias en una única cadena de
polipéptidos. (Curtis, 1992).
II. El otro grupo,
está formado por ENDORFINAS que se producen primariamente
por la glándula hipófisis y por otros tejidos.
El factor hipotalámico desencadenante de la
producción de endorfinas hipofisarias, es el «P. O.
M. C. » o Preopio-Melano-Cortina, que se libera cuando hay
albúminas heterólogas y desencadena el estrés.
La más común de ellas, es la
«BETA-ENDORFINA», que es sintetizada por una cadena
peptídica larga, que también contiene ACTH, la
hormona liberada por la hipófisis anterior y que estimula
la corteza suprarrenal.
Aunque existe mucha superposición en la estructura
primaria de las distintas endorfinas, las relaciones funcionales
entre ellas, todavía no se conocen. (Curtis,
1992).
La investigación de las endorfinas es de sumo
interés, ya que tienen que ver con dos
importantes problemas
médicos, como son, la
drogadicción y el dolor, muchas veces
interrelacionados.
Las endorfinas son analgésicos naturales muy
potentes.
Los individuos en situación de estrés,
suelen informar que no percibieron lo que después
resultó ser, por ejemplo, una herida extremadamente
dolorosa y por tanto, pudieron continuar viviendo en una
situación que podía poner en peligro su
vida.
El descubrimiento de que los macrófagos
están entre los tipos celulares que tienen receptores de
endorfinas, sugiere que estas sustancias desempeñan
también un papel en la
estimulación de las respuestas inmune e
inflamatoria.
La morfina, la heroína y otros opiáceos
exógenos se combinan con los receptores de endorfinas,
aliviando el estrés, levantando el ánimo y
aplacando el dolor.
Sin embargo, se ha propuesto la hipótesis de que éstos
opiáceos externos, al actuar por «retroalimentación negativa», reducen
la producción normal de endorfinas, generando una
«dependencia» siempre creciente, dando como
resultado, la adicción a las drogas.
GRUPO MORFICO DE ENCEFALINAS Y
ENDORFINAS:
(A) tyr-gly-gly-phe-met
Metionina-encefalina
(B) tyr-gly-gly-phe-leu
Leucina-encefalina
(C)
tyr-gly-gly-phe-met-thr-ser-glu-lys-ser-gln-thr–pro-leu-val-thr-gln-gly-lys-his-ala-asn-lys-val-ile-ala-asn-lys-phe-leu
Beta-endorfina
Secuencias de aminoácidos de
tres endorfinas.
Los primeros cuatro aminoácidos de cada secuencia
son idénticos, y constituyen el «grupo
mórfico», y si se destruye uno cualquiera de ellos,
se pierde la capacidad analgésica.
El primero que demostró la conexión entre
endorfinas y acupuntura fue David Meyer, en 1974.
Demostró que punzando el punto 4IG se inducía un
cierto grado de analgesia en los dientes (28%), efecto que es
completamente reversible por la naloxona.
En el transcurso de las investigaciones
realizadas por Bruce Pomeranz de la Univ. de Toronto,
respecto a la aplicación en ratas de estímulos
acupunturales, se descubrieron una serie de células
específicas en el cerebro, que responden a los
estímulos normales del dolor. La descarga de impulsos
nerviosos de estas neuronas se vuelven más lentas durante
la sesión de acupuntura. De estos estudios se desprende
que la analgesia por acupuntura, AA, depende, entre otros, de dos
mecanismos bien diferenciados, uno moderado por medio de las
endorfinas y otro más profundo que deriva de la
serotonina.
Hosobuchi, de Japón,
antes de tratar a los pacientes por acupuntura, les inyecta una
forma procursora de serotonina, el aminoácido
l-triptofano. Estos Pacientes desarrollan menos signos de
tolerancia.
En animales, la
inducción a la anestesia por
inyección de morfina, aumenta por inyección de
serotonina.
Basados en estas investigaciones se puede llegar a la
conclusión que la serotonina comparte con las endorfinas
un papel
importante en el control del
dolor.
Gintzler, de la Univ. de Columbia,
descubrió que, en ratas, a partir del sexto día de
preñadas, la placenta contiene la molécula
precursora P. O. M. C. (preopio-melano-cortina), de la cual
derivan la beta-endorfina, la met-encefalina y la ACTH. Las ratas
preñadas están en un alto estado
analgésico. La beta-endorfina y la met-encefalina
están presentes en el tejido y sangre de la
placenta, en niveles más altos de lo habitual durante el
embarazo y el
parto.
Akil y Watson, de Nueva Carolina, tomaron
diversas muestras de sangre a mujeres
embarazadas y demostraron, igualmente, que la
concentración de endorfinas es superior en ese estado que en
las no gestantes.
MacLean, atribuye, como salto cualitativo
importante en la transición evolutiva de reptiles a
mamíferos, el desarrollo del
aumento de la relación íntima madre-hijo, que
está asociado al segundo avance de importancia en el
desarrollo del
cerebro: la aparición del sistema
límbico. A partir de aquí, las endorfinas pasan a
ocupar un nuevo papel, que ya no es sólo el de la
supervivencia, sino que se centra en las conductas y relaciones
sociales que conforman la esencia de la vida de los mamíferos.
De la bioquímica
de la analgesia surge, a la vez, una bioquímica
del refuerzo de las relaciones sociales.
ENDORFINAS
Y ANALGESIA POR ACUPUNTURA, AA
Desde 1975, en el Laboratorio de
investigación de Analgesia por Acupuntura de la Facultad
de Ciencia
Médica Básica de Shanhai, China, y bajo
la dirección del Prof. Zhang Anzhong,
se estudian las «interrelaciones» entre las distintas
endorfinas, (incluyendo partes de las estructuras de
las mismas, conocidas como fracción «13» y
fracción «29», en el estudio de estas
sustancias por cromatografía), y la analgesia por
acupuntura.
La fracción «13» incluida en una
columna sephadex en el vacío de 0. 8. 1. 2 no se inactiva
mediante la quimotripsina. Los valores de
referencia de esta fracción en cromatografía de placa fina, coincide con
la leucina-encefálina.
Basados en éstos resultados la
«fracción 13» puede ser una encefalina o un
compuesto relacionado.
La «fraccion 29» fue separada de la columna
sephadex G-10 en el volúmen evacuado de micción de
1. 8-2. 4.
Es fácilmente inactivada mediante la
quimotripsina, y sus valores de
referencia en cromatografía de la placa fina, son
diferentes a las de la leucina-encefalina.
Cuando fue procesado con el «dancy-Cl» y
cromatografiado en la hoja de capa de poligamide, el cromatograma
de las manchas fluorescentes, fueron distintas de las procesadas
por los métodos de
«dancyl leucinaencefalina» y «dancyl
metionina-encefalina». En conejos, después de la
inyección intraventriculolateral, se mostró un
efecto analgésico reversible a la naloxona.
Se están llevando a cabo, aún, estudios
analíticos estructurales y purificantes de esta
«fracción 29» de endorfina.
En conejos conscientes, empleando la técnica de
perfusión meter/sacar y el ensayo de
aglutinación del receptor opiáceo, se observa la
continua liberación de endorfina en algunos núcleos
cerebrales.
Se descubre, que el nivel de endorfina, en el centro
gris perfundido, aumenta considerablemente durante la AA, y el
aumento de endorfina está bien correlacionado con el
efecto analgésico de la acupuntura, (r= 0.706, p<0.
05).
La liberación de endorfina también aumenta
en el núcleo accumbens del área septal
después de la AA. Este aumento no estuvo en
correlación con el umbral de dolor.
Durante la AA, las endorfinas en el núcleo
caudado perfundido, también tienden a incrementarse,
siendo la variación de este grupo relativamente
amplia.
No obstante, no es estadísticamente
significativo.
Durante la AA, tampoco se observan cambios
sobresalientes de la liberación de endorfina en la
amigdala.
Las fracciones de endorfina que muestran cambios
importantes durante la AA, son separadas por lavado, con
prioridad a la cúspide de Na (0. 6 V+) cuando las
perfusiones son cromatografiadas en la columna sephadex G-10, y
al mismo tiempo, la
leucina-encefalina es separada tras la cúspide de sol. (l.
3 V+), lo que determina que la fracción de endorfinas no
es similar a la encefalina.
Se siguen investigando las propiedades químicas
de este fracción.
OBSERVACIONES
SOBRE ALGUNOS RECEPTORES
Los efectos inhibitorios de la AA sobre las reacciones,
tanto al dolor somático, como al visceral, son
antagonizadas, (parcial, pero notablemente), por la naloxona o la
nalorfina (p<0. 005 y p<0. 025,
respectivamente).
Este antagonismo se demuestra:
- Fisiológicamente, (potenciales evocados
mediante estimulación de la pulpa dental
pletismografia de impedancia, etc. );
2. Bioquímicamente, (cAMP contenido en el
perfusado del núcleo caudal), y,
3. En la conducta,
(dolometría, ionoforética de
K+).
Las microinyecciones de naloxona y p-cloramfetamina en
el área central gris, se utilizan para estudiar el papel
de esta estructura en
la AA.
Los resultados son indicativos de que el sistema de
endorfina y el sistema 5-HT en el centro gris, desempeñan
funciones
particularmente importantes en la AA.
También se observa que el efecto
analgésico de la Electroacupuntura, de moderada
intensidad, con corriente estimulante de 7, 5 a 8 mA, es
suficiente para ocasionar espasmos musculares, pero justa para
mantener a los animales en estado de quietud. Se puede invertir
con naloxona, (0. 4 mg/Kg i. v. ).
Sin embargo, no lo logran corrientes estimulantes de 12.
5 mA, que ocasionan que los animales luchen entre
sí.
Las intensidades analgésicas de estas corrientes
por EA, son equivalentes, pero sus reacciones a la naloxona son
distintas, lo que sugiere que la analgesia producida mediante
diferentes intensidades, responde, del mismo modo, a diferentes
mecanismos. (Sergio Gutiérrez, 1987). Falta por
comprobar las relaciones o comparaciones entre la AA y la
analgesia bajo estrés.
El efecto analgésico de la AA en conejos con
tolerancia a
la morfina es similar al de animales de control.
Esta AA se puede invertir por antagonistas
opiáceos, tales como la levalorfa.
Los conejos sometidos durante horas a acupuntura
continua, muestran una notable disminución del efecto de
la AA.
Aproximadamente en el minuto 120, el umbral de dolor
retrocede al nivel de la pre-acupuntura.
La inyección de morfina de 5 mg/kg i. v. ,
produce aumento en el umbral de dolor.
Las intensidades analgésicas de la morfina en
estos animales, son similares a las de los no
acupunturados.
La utilidad nula de
tolerancia cruzada entre la analgesia por morfina y la AA,
sugiere que los enfermos de dolor crónico, (habiendo
establecido una tolerancia a las analgésicos
narcóticos), pueden ser tratados por
acupuntura para mitigarles el dolor.
Estos resultados demuestran que el «sistema
endorfina» forma parte en la analgesia por acupuntura de
nivel presináptico de los receptores.
Genera la máxima atención, entre otros, el centro gris
mesencefálico de sustancia reticular.
Las investigaciones demuestran que la liberación
de endorfina está estrechamente relacionada con la
AA.
Como el centro gris de la sustancia reticular,
también es un importante «repetidor» de la
vía del dolor central, recibe una potencia
convergente somatosensorial, pero somatotópicamente
organizada.
Después, restringe la potencia de los
estímulos nocivos en el asta dorsal de la médula
espinal, por conducto de una ruta «inhibitoria»
descendente.
Este mecanismo de «retroalimentación», es parte
fundamental del mecanismo analgésico central.
Las señales acupunturales llegan al área
gris central a través de la vía somatosensorial,
las cuales «activan» el mecanismo central de
analgesia.
Sin embargo, las funciones del sistema
endorfínico, son algo más que la mera analgesia, y
el sistema analgésico central no conlleva solo endorfina,
ya que la AA es un resultado compresivo de
«multifactores» entre endorfinas y los componentes no
endorfínicos, así como de otros neurotransmisores
vinculados a la AA.
NEUROTRANSMISORES
CENTRALES EN ANALGESIA POR ACUPUNTURA
La investigación se centró, siguiendo dos
líneas, por metodología recíproca
inversa:
l. ¿Tiene la acupuntura influencia directa en los
cambios de los neurotransmisores centrales?, y,
2. ¿Un cambio en los
neurotransmisores centrales influye en la analgesia por
acupuntura?
La respuesta a cualquiera de estas dos consideraciones o
hipótesis de
trabajo, significaría una relación mutua y
directa.
Para valorar los efectos de la analgesia por acupuntura,
AA, un equipo de investigación del Departamento de
Anestesia por Acupuntura del Colegio Médico de Beijing,
dirigido por Han Jisheng, estudiaron dos grupos de conejos
y ratones, utilizando pruebas
antinociceptivas de calor.
Estudiaron la serotonina central, la acetilcolina
central, las catecolaminas centrales y sustancias equivalentes a
los opiáceos y antiopiáceos.
SEROTONINA, (5-HT):
a) La denervación química de las fibras
5-HT ascendentes mediante 5, 6 DHT en ratones, influye en la
básica disminución del efecto de la AA .
b) El efecto de la AA, aumenta considerablemente por la
inyección intramuscular de HTP, que como se sabe es el
precursor de la 5-HT, elevando el contenido cerebral de esta
última, en más del 100%.
Por lo tanto, la serotonina es un cimiento importante
para la mediación de la AA.
ACETILCOLINA, (ACh):
a) Se inyecta hemicolina (HC-3) en ratones, lo que
impide el efecto de la AA. Sin embargo, la
administración de Cloruro de colina, precursor de la
ACh, invierte parcialmente el efecto anterior.
b) De igual manera, en conejos, el efecto AA puede ser
bloqueado en un porcentaje alto, por la administración de atropina, el antagonista
de los receptores ACh de la muscarínica.
c) Al aplicar eserina, la actividad endógena de
la ACh liberada, aumenta la AA.
Estos estudios sugieren que la ACh, también tiene
su papel en la mediación de la AA.
CATECOLAMINAS, (Cas):
Dopamina (DA):
En conejos, la
administración de apomorfina, agonista de los
receptores de DA, disminuye el efecto de la AA.
Sin embargo, la inyección de droperidol,
antagonista de los receptores de DA, potencia el efecto de la
AA.
Norepinefrina, (NE):
En ratas, la inyección de DOPS, (3,
4-Dihidroxifenilalanina), precursor de la NE, en la administración de clonidine, agonista de
los receptores centrales, interrumpe parcialmente el efecto de la
AA.
La administración de fentalamine, antagonista
para los receptores ó la inyección intracerebral de
6-OHDA, potencian los efectos AA.
Por estudios de inyección
micromesoterápica, (métodos de
infiltración mesoterápicos en cantidades
microvolumétricas), se hace patente que la
habénula, es una de las superficies donde los receptores,
ejercen la influencia interruptora en los efectos de la
AA.
Por los resultados citados, se puede decir, que tanto la
DA, (por el receptor DA), como la NE, (por su receptor), ejercen
una consecuencia antagonista sobre AA.
Los efectos de la acupuntura en la actividad de las
neuronas NE, se estudia mediante la utilización de
Electroacupuntura, EA, lo que da lugar a que el contenido de NE
cerebral, disminuya. El estudio se efectuó utilizando
distintos trenes de onda.
SUSTANCIAS
OPIÁCEAS (OSL) Y ANTIOPIÁCEAS, (AOS),
(Equivalentes):
La elevación del umbral de dolor en las ratas,
inmediatamente después de la aplicación de la
Electroacupuntura, EA, se acompaña de aumento de la
actividad de sustancias opiáceas, OSL, (medida de ensayo
radioreceptor), en algunas zonas cerebrales, como el
telencéfalo y muy notoriamente, dentro de éste, en
el septum-accumbens. Y desde luego, en el mesencéfalo, que
parece ser el más implicado.
Sin duda, la relación OSL con la AA, es
proporcionalmente directa.
La inyección de naloxona, antagonista
opiáceo, en el ventrículo lateral ó
en áreas cerebrales bilaterales, (tales como
amígdala, accumbens, habénula en el conejo o en la
habénula o accumbens en ratas), hace decrecer notablemente
el efecto de la AA.
Se constata una interrelación compensatoria entre
OSL y 5-HT, al reducir el contenido de 5-HT, al tiempo que se
eleva la actividad de OSL.
El bloqueo de los receptores opiáceos por
administración i. v. de naloxona, se acompaña de la
elevación en el contenido de 5-HT cerebral.
Desde que el efecto de la AA, (y), está
correlacionada con el contenido de 5-HT, (Xl), así como
con el de la actividad OSL, (X2), se puede definir la
interrelación mediante la siguiente
fórmula:
Y = 0, 61X1 + 0, 48X2 – 62 (p<0.
001)
De esta forma, la variación individual del efecto
de AA, al menos en animales, puede ser causado, parcialmente, por
las diferencias en la reactividad de estos dos sistemas
neuroquímicos.
En las ratas, la Electroacupuntura prolongada, da como
resultado una progresiva disminución del efecto de la AA,
implicando a la vez, a la adaptación de la tolerancia a
estos estímulos.
Este mismo equipo de investigación estudió
el índice de tolerancia que las ratas muestran a la
acupuntura, pudiendo ser equivalente a la de la «morfina
endógena» e igualmente a la morfina exógena,
(6 mg/Kg sc).
Sospechando la posible existencia de alguna sustancia
antiopiácea endógena, se extrajeron los
encéfalos de las ratas, por el método de
Ungar.
La inyección i. v. del extracto de los
encéfalos extraídos a ratas normales, mostró
una actividad antagonista no solo a la AA, sino también a
la analgasia por morfina. Estas estructuras químicas y su
implicación fisiológica, están por
investigar.
En ratas, la inyección i. v. de monofosfato
3’5’AMP cíclico, cAMP, disminuye el efecto de
la analgesia por morfina e igualmente de la AA.
Por el contrario, la inyección de citidín
monofosfato, CMP, potencia la AA .
Por lo tanto, los papeles desempeñados por los
nucleótidos cíclicos, están relacionados, no
solo con la morfina y OSL, sino también, con otros
múltiples neurotransmisores.
Es otro campo para una ulterior
investigación.
Resumen:
La aplicación de Técnicas
acupunturales da lugar a que se estimulen ó activen
diferentes tipos de neuronas del S. N. C. y se liberen, al mismo
tiempo, distintas clases de neurotransmisores. Algunos de ellos,
como 5HT, ACh, OLS, NE-B, facilitan, cuando no potencian a
la AA, mientras que otros, tales como DA, NE, AOS, la
disminuyen.
En cualquier caso, parece ser que el delicado y complejo
balance de las bioquímicas del 5-HT y el OSL
son la «clave» para el resultado de la AA.
EFECTO
ANALGÉSICO DE LA INYECCIÓN SALINA
EN PUNTOS DE ACUPUNTURA
La inyección de 0. 3 a 0. 5 ml. de suero salino
al 0. 9% de ClNa, subcutánea, en puntos acupunturales del
pabellón auricular, ofrece una magnífica
posibilidad analgésica, vía refleja, de los
tejidos
involucrados.
No se conocen con exactitud, los mecanismos que entran
en la función de
la analgesia por este medio.
Experiencia:
La mejor experiencia se obtuvo con pacientes sometidos a
extracciones de muelas.
Las inyecciones se aplican en las zonas 1 y 4, del
pabellón auricular, para la anestesia de extracciones
molares, así como en las zonas 6 y 9, indistintamente,
pero solo como control.
Igualmente, se inyectan los puntos de la glándula
adrenal y el de la laringodental.
Pasados 10 ó 15 minutos de la inyección,
los pacientes se quejan de entumecimiento local, de
tumefacción y calor, pudiéndose llevar a cabo las
operaciones.
(Castriño y Sergio Gutiérrez).
La frecuencia de analgesia de los distintos puntos
fluctúan entre el 56, 7 y el 69, 4%.
Al comparar los aspectos anestésicos por
analgésicos y por inyección salina, se
observa:
Que la frecuencia analgésica en el grupo de
anestesia es del 81, 8% y del 65, 6% en el inyectado con
solución salina.
La diferencia es de importancia estadística, (p 0. 005).
La frecuencia de analgesia de los inyectados con
solución salina normal, en las zonas 1 y 4 que
experimentan sensación de calor es del 81, 3%, y se reduce
al 64, 6% para aquellos que no experimentan dicha
sensación.
Los efectos analgésicos de los inyectados con
solución salina, que percibieron sensación de
calor, es similar, a los que se inyectan con anestésicos,
es decir, de un 81% aproximadamente.
Los cambios de temperatura de
la piel de los
inyectados con solución salina auricular en extracciones
dentales, es el siguiente:
Temperatura
elevada, el 69%, lo que tiene una influencia decisiva a la hora
de obtener los mejores resultados, lo que no ocurre en aquellos
cuya temperatura es reducida o no sufre cambios.
INTERACCIÓN EN EL TÁLAMO DE IMPULSOS
AFERENTES
DEL PUNTO DE ACUPUNTURA Y ZONA DEL
DOLOR
Evidencias experimentales obtenidas de análisis de microelectrodo con descargas
nociceptivas de neuronas en el tálamo medial, potencian la
hipótesis de que el núcleo
parafascicular es esencialmente una estructura receptora de
impulsos de dolor y el núcleo centromediano, (que recibe
los impulsos aferentes del punto de acupuntura), puede servir
como centro «modulador» del dolor. (Chang Hsiang
Tong, Inst. de Fisiología de Shanghai).
Las descargas nociceptivas de las neuronas
parafasciculares pueden ser controladas mediante la
activación de un punto de acupuntura, tendón de
Aquiles o por estimulación eléctrica directa del
núcleo centro mediano.
La frecuencia de los pulsos utilizados fué en EA
de 4 a 8 ciclos por segundo.
Las descargas nociceptivas se pueden detener por
completo (aproximadamente en 100/110 mseg.), inmediatamente
después del impulso estimulante, aplicando al
núcleo centro mediano a una frecuencia menor.
El desarrollo de ésta «inhibición
temporal», necesita de un período de latencia de
15/20 mseg. Se supone, de este modo, que la elaboración y
trasmisión del efecto restringente de las descargas
nociceptivas de neuronas parafasciculares, se efectúa,
mediante un circuito postencéfalo que componen el
núcleo caudado y putamen como eslabones
importantes.
En el terreno teórico, se puede considerar que
una lesión quirúrgica, estereotáxicamente
situada en el núcleo centro mediano, es probablemente
inefectiva, para mitigar el dolor rebelde.
ESTUDIO DEL PAPEL DE LOS
NUCLEOS CAUDALES EN LA AA
Sirve como estímulo nocivo la electroforesis de
iones de K+ en la piel de la oreja de un
conejo.
La corriente
eléctrica en mA que produce la reacción
defensiva de la cabeza y de los miembros del animal, se toma como
umbral de dolor.
Este umbral se eleva considerablente cuando la parte
dorsal de la cabeza del núcleo caudal se estimula mediante
electrodos implantados permanentemente. (He Lienfang,
Laboratorio de
Investigaciones de AA, Beijing).
En observaciones clínicas, se descubre que las
estimulaciones caudales producen la mitigación del dolor
rebelde, aun en casos de tumor maligno tardío. (Jiang
Chenehuan, Hosp. Huashan de Shanghai).
Las características de la analgesia ocasionadas
por la estimulación del núcleo caudal, como
mitigación del dolor, después de algún
período de inducción, obtienen un efecto lejano,
después del cese de la estimulación, tranquilidad y
efecto analgésico ampliamente extendido sin topografía segmentaria clara; son similares
a los de analgesia por acupuntura, por punción de puntos
distales.
Estudios posteriores en conejos, demuestran que la
estimulación del núcleo caudal, puede aumentar el
efecto de la analgesia por Electroacupuntura (EA), mientras que
la lesión caudal lo atenúa.
Los potenciales evocados por la EA en puntos de
correspondencia, tales como el IG4 y el E36 en el hombre, se
pueden registrar en la cabeza del núcleo caudal en
conejos, estando el centro de reacción en la parte dorsal
del núcleo. (Xu Shaofeng, Facultad Ciencias
Médicas Básicas de Shanghai).
Al hacer pruebas en 110
núcleos caudales, activados espontáneamente, y
registrados por micro y multimicropipetas, dan un resultado de 35
activados, 43 deprimidos y 32 sin efectos apreciables.
De 50 unidades probadas mediante iontoforesis, se
descubre que 39 son sensibles a la acetilcolina (ACh).
La mayoría de las unidades sensibles a ACh
muestran una reacción a la EA.
De 77 unidades probadas mediante serotonina (5-HT), 27
son sensibles y la mayoría de estas unidades, sensibles a
la 5-HT, muestran reacciones a la puntura.
Igualmente, se ha descubierto en algunos experimentos, que
unidades sensibles a la dopamina (DA), también arrastran
reacciones a la EA. (Jiang Cheneuan, Hosp. Huashan de
Shanghai).
Estos resultados son indicativos de que los impulsos
aferentes originados en los puntos de punción, pueden
alcanzar la cabeza del núcleo caudal , y modular la
actividad de ACh , 5-HT y neuronas sensibles DA.
Distintas observaciones clínicas demuestran que,
durante la EA o estimulación del núcleo caudado
para aliviar el dolor rebelde, el contenido de ACh en el
fluído cerebro-espinal de los ventrículos
laterales, aumenta a medida que la analgesia se instaura.
(Jiang Cheneuan, Hosp. Huashan, Shanghai).
El contenido de ACh en los ventrículos laterales
perfundidos, aumenta simultáneamente con la
elevación del umbral de dolor. Cuando se puncionan
conejos, muestran entre ellos una asociación
notable.
La microinyección de escopolamina, bloqueadora
colinérgica, en los núcleos caudados de los
animales, reduce el umbral de dolor, aumentando el efecto de la
puntura, y mostrando un bloqueo de varios grados.
Por tanto, un mecanismo colinérgico toma parte
activa en la AA.
Con técnicas de perfusión
«meter/sacar» y análisis de la liga
proteína competitiva de monofosfato (cAMP), de 3(3), 5(1),
adenosina, se descubre que el nivel de cAMP en las perfusiones
caudadas, disminuye simultáneamente con la
elevación del umbral de dolor durante la EA:
El efecto de la puntura se puede invertir mediante la
administración i. v. de naloxona o microinyección
en el centro gris.
Los resultados sugieren que, la estimulación que
produce la analgesia puede resultar, en parte, de la
liberación de endorfina en los sitios
receptores-opiáceos y en áreas, tales como el
centro gris.
Por ello, se puede suponer, que, uno de los eslabones
del S. N. C. importantes en la AA, es la modulación
de la actividad neuronal y la activación del sistema
colinérgico y endorfínico, mediante impulsos
aferentes en los puntos de acupuntura que llevan al núcleo
caudal.
Estudios morfológicos realizados con la
peroxidasa de rábano rojo (horse redish)
retrógrada, y la técnica de degeneración de
Nauta, revela interconexiones recíprocas entre el
núcleo caudal y el tálamo medial, el caudado y el
núcleo de rafe y el caudado y la sustancia
negra.
EFICACIA ANALGÉSICA DE LA ACUPUNTURA DEL
«CANAL DE LA VEJIGA» Y APLICACIÓN
CLÍNICA DE ALGUNOS ÍNDICES DEL DOLOR
En práctica clínica, se utiliza el
«Canal de la Vejiga», en el que se sitúan los
puntos de Asentimiento, pertenecientes al grupo de los
«puntos de comando». Se determina el umbral de dolor
de la AA de la piel, antes y después de la AA,
basándose en las reacciones dolorosas, incluyendo el
fruncir del ceño, las quejas y el cambios
en el movimiento
respiratorio.
Se observa que, después de la AA, el umbral de
dolor, (probado mediante iontoforesis de iones de
K+ a través de la piel abdominal), se
duplica, y, probado por presión en
la piel, aumenta una quinta parte.
En ambas pruebas, las diferencias en el umbral de dolor
antes y después de la AA, son muy importantes.
El efecto analgésico es satisfactorio en el 50%
de enfermos.
Se mantienen conscientes e inmóviles y con
respiración reposada durante toda la
intervención anestésica.
El tiempo medio de fruncir el ceño, es de 35
segundos por hora en el curso de la operación. Y el tiempo
de los quejidos es de solo 2 segundos.
Este resultado indica que la AA del meridiano de la
Vejiga, sí aumenta el umbral de dolor de la piel y reduce
las reacciones dolorosas.
Comparando 5 casos de AA con 4 de anestesia epidural,
para la misma operación, se demuestra que el tiempo de
fruncir el ceño, en el primer grupo es mayor que en el del
último, durante la apertura y cierre de la pared
abdominal, pero, durante la exploración y estiramiento de
la víscera, el tiempo de fruncir el ceño y el del
quejido, es mucho menor que en el del grupo de la anestesia
epidural. (Hu Sanjue y Fan Jinzhi, Dep. de Fisiología, Cuarto Colegio Médico
Militar de Hunan).
Comparando los índices de dolor, se descubre que,
el fruncir el ceño, no solo está estrechamente
relacionado con la sensación de dolor del enfermo, sino
que está en concordancia con la clasificación
clínica de la efectividad de la AA.
RELOJ DEL GESTO
Por ello, el Departamento de Fisiología y de
Física del
Cuarto Colegio Militar de Duon Xinmin, China,
diseñó un aparato que se llama «reloj del
gesto», para registros
automáticos del tiempo de fruncimiento de las cejas,
durante las operaciones, y se
toma dichos tiempos como índice objetivo para
valorar la efectividad de la AA.
De acuerdo con estas experiencias, se ha propuesto el
siguiente criterio, para valorar la eficacia de la AA
en términos de «tiempo de fruncir el
ceño»:
1. De 0 a 2 minutos por hora = Primer grado de
Analgesia,
2. De 2 a 5 minutos por hora = Segundo grado de
Analgesia,
3. De 5 a 10 minutos por hora = Tercer grado de
Analgesia, y,
4. De 10 minutos en adelante = Cuarto grado de
Analgesia.
PRÁCTICA
CLÍNICA SOBRE CARACTERÍSTICAS DE LA AA
I. La AA está muy
relacionada:
No sólo con la selección de los
puntos a veces no necesariamente específicos, sino
además, con los parámetros utilizados en la
manipulación.
Los puntos serán escogidos:
1. Puntos de acupuntura.
2. Por la distribución de los nervios.
3. Los puntos complementarios punzados a los lados de
la incisión, aumentarán el efecto de la
AA.
4. La estimulación eléctrica de alta
frecuencia ( 500 a 1. 000 Hz), se aplica en puntos del tronco
cerebral, mientras que la comprendida entre 30 y 150 Hz, (baja
frecuencia), en puntos de las extremidades.
La intensidad de la estimulación debe ser
tolerable para el enfermo, no produciéndole, en
ningún caso, molestias.
II. Así mismo, la AA esta
relacionada:
1. Por la zona a operar,
2. Por el tipo de enfermo,
3. Por la manipulación quirúrgica, o
modus operandi,
4. Los puntos tienen unas características
relativas, por lo que la AA inducida, puede ser
limitada.
III. Relación entre AA, tipicidad
individual y característica de la
patología.
1. Estimación preoperatoria de la AA,
estudiando la plestimografía y el EEG
(electroencefalograma),
2. En casos de emergencia o shock la AA suele ser muy
eficaz,
3. Se deberá tener en cuenta, el tiempo de
retención de las agujas.
En operaciones cortas en el tiempo, se puede omitir
esta observación, pero no en intervenciones
largas.
4. Se podrán tener en cuenta, además,
datos
facilitados por el EEG, por el EMG, (electromiograma),
contracción espasmódica muscular débil,
respiración, pletismografía,
reflejo galvánico de la piel, etc.
Los datos anteriores
se deberán utilizar, objetivamente, como índices
para el estudio de la AA.
RELACIÓN ENTRE LA VARIACIÓN
INDIVIDUAL
Y EL EFECTO DE LA AA
Predicción del efecto de la AA
El Departamento de Fisiología del Instituto de
Ciencias
Médicas Básicas, de la Academia China de Ciencias
Médicas, bajo la dirección de Xu Chengtao, hizo la
siguiente investigación:
Con el fin de evaluar y predecir la variación
individual relacionada con el efecto de la AA, observaron 106
casos de gastrectomía subtotal bajo esta anestesia,
AA.
La estimación preoperatoria la efectuaron
teniendo en cuenta los índices dados por la
clasificación sintomática de acuerdo a los
métodos dialécticos de la Medicina
Tradicional China, pletismograma digital, reflejo
galvánico de la piel, temperatura de la piel digital,
frecuencia cardíaca, umbrales de dolor y tolerancia al
dolor, etc. También evaluaron los cambios en los
índices ya citados, después del dolor, frío,
estimulación por la luz de flash y la
inducción por EA.
Descubrieron lo siguiente:
I. El efecto de la AA fue bueno y excelente, en aquellos
enfermos cuya actividad simpática era estable, mientras
reposaban. Por ejemplo, el número promedio de oscilaciones
en el volumen del pulso
digital en Grado I (n=44) fue de 3. 114 + 1. 921 veces, 5
minutos, l en contraste a 5. 729 + 3. 461 veces, 5 minutos, -l en
enfermos de Grado II (n = 41), siendo la diferencia
estadísticamente importante (p 0. 001).
II. La AA, resultó ser más efectiva, en
aquellos enfermos que presentaron ligeros síntomas de
dolor.
III. En aquellos enfermos que presentaron
inhibición de actividad simpática durante la AA, se
obtuvieron unos resultados buenos y excelentes.
IV. La AA, ha demostrado ser más eficaz, cuanto
más alto sean los umbrales de dolor y de tolerancia al
dolor.
V. En este grupo de enfermos estudiados, la AA resulta
ser mejor en aquellos que presentan «deficiencia y
frío del Bazo-Estómago» que en aquellos con
«energía vital del Hígado atacando el
Estómago», utilizando terminología y
clasificación media china; 46 enfermos de los 81,
corresponden al Grado I, 30 al Grado II y 5 al Grado
III.
Con la ayuda de los citados índices, se puede
predecir el efecto de la AA .
Si se clasifican los resultados por «buenos»
o «malos», la frecuencia de coincidencia de
predicción es del 92%; si la clasificación es por
Grados I, II, III y IV, resulta ser del 82%.
La conclusión, por lo tanto, es que parece
existir una relación indudable, entre la variación
individual, especialmente las características funcionales
del Sistema Nervioso
Autónomo y el efecto de la AA.
Con el fin de simplificar el procedimiento de
predicción, facilitando su aplicación en
clínicas, se debe emplear el «análisis
multifactor» y el «análisis
identificación», para descubrir mejores
índices de predicción del efecto de la
AA.
En cualquier caso, los mejores son los aportados por
el número de oscilaciones del volumen del pulso
digital y el umbral de la tolerancia al dolor.
SECUENCIA CORRECTA PARA
UTILIZACIÓN
DE ANESTESIA POR ACUPUNTURA, AA
Primer paso:
Pruebas preoperatorias de variabilidad individual
anteriormente citadas.
Segundo paso:
Escoger de entre varios grupos de puntos, el más
adecuado.
Tercer paso:
a) Disponer del doble número de instrumentos
electrónicos necesarios para la inducción a la
anestesia, previendo un posible fallo de alguno de
ellos.
b) Un osciloscopio
que controle la forma de onda aplicada, y que compruebe
permanentemente que no existe distorsión de la misma,
así como un frecuencímetro que presente el
número de impulsos "inyectados".
c) Idealmente, es necesario que por cada señal
aplicada, exista un trazo diferente en el osciloscopio,
de tal modo que cada impulso esté estrictamente controlado
por su propio trazo, y que cada una de dichas señales
emitan impulsos idénticos.
Cuarto paso:
Al equipo quirúrgico, se le aleccionará
sobre lo imprescindible que es, que la incisión NO CORTE
BAJO NINGUN CONCEPTO la
"conexión energética", ya sea entre puntos
principales o colaterales, excepción hecha por la fuerza mayor
de un acontecimiento imprevisto.
Quinto paso:
Iniciación del proceso:
1. Ajustar la frecuencia entre los 30 y 50 Hz, excepto
en zonas craneales que será de 500/1000Hz.
2. Ir aumentando la intensidad de cada senal a cada par
de agujas (o el voltaje, dependiendo del instrumento empleado),
gradualmente, evitando la adaptación del paciente y al
máximo que permita su umbral de dolor y tolerancia.
(Observar el quejido y el fruncido del ceño).
3. El tiempo empleado, depende de la profundidad deseada
en la anestesia, pero que en general, no suele exceder de unos 20
y 30 minutos.
Sexto paso:
Anestesia:
1. Aumentar la frecuencia desde 120 Hz hasta un
máximo de 150 Hz.
2. Subir progresivamente la intensidad , al
máximo que permita la sensibilidad del enfermo.
3. En general, el tiempo empleado en este último
paso es de unos 30 minutos, y va a depender de la zona a
anestesiar y de la profundidad deseada.
Séptimo paso:
Mantenimiento
de la sensación anestésica.
1. Bajar la intensidad de la corriente en unos 2/3,
aproximadamente, de la del paso anterior.
2. Disminuir la frecuencia a unos 50 Hz o ciclos por
segundo.
3. El tiempo, viene determinado por las necesidades de
la operación.
GENERALES:
I. Cada vez que disminuya la sensación
anestésica, se volverá a recorrer, sobre la marcha,
el sexto paso, y se volverá, lo más pronto posible,
al paso siguiente, es decir, al séptimo.
II. El tipo de onda, como queda dicho, es la conocida
como «onda china», es decir, zona positiva es
cuadrada y negativa, exponencial, aunque actualmente se
investigan otras formas de onda.
Se debe deshechar cualquier instrumento que no inyecte
señales del tipo descrito.
III. Si los puntos utilizados en la anestesia son de
Acupuntura, la sensación anestésica se extiende
más allá de las necesidades del cirujano, y siempre
siguiendo el recorrido de los puntos de un mismo grupo en
cuestión.
A esta manifestación se la conoce como
«Fenómeno de sensación propagada a lo largo
del meridiano, SPC».
IV. Una vez finalizada la operación, los
instrumentos utilizados se CIERRAN o APAGAN
ESPONTÁNEAMENTE, no disminuyendo gradualmente la
intensidad.
V. Luego, y pasado algún tiempo, el paciente nota
en el lado contralateral al anestesiado, una ligera
sensación anestésica, que desaparecerá
prontamente y debida a la información recibida a través del
cuerpo calloso entre los hemisferios.
VI. Las agujas empleadas son exclusivamente de acero,
especialmente las utilizadas en Electroacupuntura. Deben ser lo
más largas que posibilite la incisión. Aquellas que
bordean a la incesión prevista se implantan paralelamente
a la epidermis.
VII. En caso de necesidad, se pueden utilizar
instrumentos que generen frecuencias armónicas a las
fundamentales, pero sus oscilaciones no deben superar las 500 por
segundo.
VIII. Las características de los instrumentos han
sido descritas anteriormente, respetándose sus
parámetros, íntegramente.
IX. Para anestesiar zonas locales de pequeña
extensión, se pueden utilizar puntos no
acupunturales.
X. El par de agujas principales, se inserta
paralelamente, a los lados y a lo largo de la incisión. En
toda su longitud. Otro par, implantadas en los extremos de la
misma, pero siempre, las agujas de cada par deben estar
insertadas en sentido opuesto.
XI. Siempre hay que tener presente lo expresado en el
capítulo anterior, con relación a la posible
infiltración de sustancias químicas anestesiantes.
En cualquier caso, se utilizan las mínimas dcantidades
imprescindibles para conseguir el fin propuesto.
ESTUDIOS
PREVIOS PARA ANESTESIA POR ACUPUNTURA
I. SELECCIÓN
DE CASOS:
1. El enfermo debe ser mayor de 18 años de edad,
consciente, cooperador y carente de deficiencia mental
obvia.
2. La lesión a operar se debe encontrar en una
región accesible sin excesivas dificultades.
3. Las lesiones operables incluyen toda clase de tumores
cerebrales, anomalías vasculares, abscesos cerebrales,
algunas clases de aneurismas, hematomas intracraneales, subagudas
y crónicas, así como lesiones de la bóveda y
del cuero cabelludo, lesiones traumáticas, problemas
orgánicos y viscerales, glandulares, etc. , y todas
aquellas en que está indicado.
4. Quedan opcionalmente contraindicados, enfermos
comatosos, sordomudos, los que sufren trastornos mentales o que
no son cooperativos, aquellos con lesiones hondamente arraigadas
o de amplia extensión, así como los que necesitan
hipotermia y procedimientos
hipotensivos
II. VARIABILIDAD INDIVIDUAL:
1. Algunos casos deben someterse a estudios
preparativos, incluyendo mediciones de umbral de dolor,
tolerancia al dolor, frecuencia cardíaca,
pletismografía, temperatura de la piel, reacción
galvánica en la piel y reacción al dolor a la
venopunción.
2. Exceptuando la reacción galvánica de la
piel, los demás estudios se confirman como útiles
para la predicción del éxito
en las operaciones, siendo la frecuencia correlativa de
aproximadamente 75%. Los resultados del estudio comprueban la
variabilidad individual, que se debe probar
preoperativamente.
III. ESPECIALIDAD DE PUNTOS DE
ACUPUNTURA:
No es un factor importante la punción de puntos
de especificidad selectiva. De hecho, se escogen distintos grupos
específicos y no específicos; los resultados
obtenidos, son similares.
En cualquier caso, se escogen diferentes grupos,
evaluando su eficacia y propiedades, preoperativamente, en cada
Paciente.
IV. SELECCIÓN
DE PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN:
La intensidad de los estímulos siempre deben
calibrarse por la tolerancia del enfermo.
Aun existiendo diversas Escuelas e Institutos y
Hospitales, en todo el mundo, donde se aplica anestesia por
acupuntura, siguen habiendo pequeñas diferencias de matiz,
en la ejecución de esta Técnica.
En Occidente, (a pesar de su menor experiencia
quirúrgica en AA), se recomiendan frecuencias de unos 30 a
150 Hz. En China, para la anestesia corporal, se emplean
frecuencias de entre los 120 y los 400 ciclos por minuto. Para la
auricular, recomiendan la comprendida entre los 500 y los 1. 000
ciclos por minuto.
La variación de intensidad y frecuencia de
estimulación durante distintas fases de la
operación quirúrgica, puede promover efectividad y
excluir adaptación.
Bastan de 20 a 30 minutos para inducir
anestesia.
V. SEGURIDAD:
1. En las operaciones efectuadas en estas condiciones de
AA, nunca se han comunicado casos de accidentes
ocasionados por la misma.
Las complicaciones postoperatorias disminuyen
notablemente en comparación con las efectuadas bajo
anestesia general.
Por esa misma razón, la AA es el método
indicado preferentemente para aquellos pacientes afectos de
complicación cardíaca, pulmonar, hepática o
renal, así como para ancianos y pacientes débiles y
con ciertas precauciones bajo estado de shock.
2. La AA origina menos trastornos en las funciones
fisiológicas. La presión
arterial, frecuencia del pulso y de respiración, se
mantienen generalmente estables durante la operación. Son
imposibles con la AA casos de bradipnea, paro temporal de
respiración o signos de lesión del tallo
encefálico o del nervio craneal.
3. Permite una oportuna verificación del procedimiento
operatorio. Por ejemplo, en operaciones mayores de 3 cmtrs. de
diámetro, el nervio facial se preserva en un 80% en
operaciones con AA, mientras que solo es del 53, 3% en las
efectuadas con anestesia general.
Ello es atribuible al estado «consciente»
del enfermo bajo anestesia AA, que permite un riguroso examen de
la función
del nervio facial durante el curso de la
operación.
Este hecho, es extrapolable a cualquier
manipulación quirúrgica/anatómica, bajo la
utilización de la AA.
VI. PROBLEMAS NO RESUELTOS Y SU
MANEJO:
1. Existe un cierto grado tras el cual persiste la AA
incompleta. Para reducir el dolor al mínimo, deben tomarse
medidas adicionales, tales como 0. 1% de procaína
infiltrada a lo largo de la línea de la incisión.
Aplicación del estímulo a una frecuencia de 40 a 60
ciclos por minuto, (lo cual es discutible, pues otros autores
aconsejan frecuencias comprendidas entre los 30 y 120 Hz) a los
puntos de punción o administrar droperidol o haloperidol,
además del empleo
rutinario del dolantin.
2. En operaciones de fosa anterior, no es
insólita la reacción a los estímulos sobre
meninges y en el diafragma sella. Se obtiene un
mejor control, puncionando el punto Neiguan (6VG), inyectar
metoclopramidum, goteo intravenoso de nanitol al 20% e
inyección intravenosa de atropina y droperidol, junto al
manejo delicado de los tejidos de la cavidad craneana.
VII. BASES NEUROFIOSOLÓGICAS Y ASPECTO
FISIOLÓGICO DE LA AA:
Utilizando inducción verbal y lectura de las
escalas en una oscilografía, como estímulos
sugestivos, se demuestra que, el poder
perceptivo, no está relacionado con la eficacia de la
AA.
Durante las punciones para pruebas preparatorias, se
observa que los cambios en la frecuencia del pulso y en la
sensibilidad de la piel, están correlacionados, en grado
sumo, con el estado
psíquico del paciente.
Con el fin de inquirir sobre el efecto analgésico
de las punciones, se infiltra el campo operatorio con 0. 1% de
procaína, se dan las dosis rutinarias de dolantín y
se efectúa la craneotomía sin
acupuntura.
El resultado es, de 50, 49 fracasos.
En otro grupo de 50 enfermos, en los que se emplea AA,
pero sin infiltración de procaína,
únicamente fracasan 4.
En los casos en que se somete a análisis
químicos el fluido cerebroespinal o liquor o L. C. R. ,
antes y después de la AA, se descubre que la sustancia
semejante a la morfina, la endorfina, ha aumentado después
del procedimiento.
ANESTESIA
ACUPUNTURAL BAJO LA DIRECCIÓN DE LA TEORÍA
DE LA MEDICINA
TRADICIONAL CHINA.
Teniendo en cuenta la Teoría
de los Meridianos de la Mec. Trad. China, y en caso de
lobectomía pulmonar, se reduce el dolor mediante el
empleo de los
puntos, a lo largo de los Meridianos Yang. Se controla el aleteo
mediastínico, empleando los puntos a lo largo de los
Canales Yin del corazón,
del pulmón, riñón, etc.
Cooperan dos Hospitales en esta investigación, el
del Tórax de Pekin y el de Huashan, chinos. Ensayaron la
aplicación de la AA, en operaciones del corazón y
del cerebro por el método de «selección de
los puntos de acuerdo al trayecto de los Meridianos» y de
la «manipulación de la acupuntura»,
consiguiendo resultados satisfactorios.
Reciéntemente, debido a que existen «tres
obstáculos» de la AA en las operaciones abdominales,
en el Hospital Lung Hua, prosiguen las investigaciones en
gastrectomía, por el principio de «dar tratamiento
siguiendo el diagnóstico dialéctico
reconocido» de la Mec. Trad. China. Los resultados
clínicos de la AA en gastrectomía, son de un 93. 4%
de éxitos, y de ellos, un
81%, satisfactorios.
LOS TRES OBSTÁCULOS:
La AA sigue planteando problemas que parecen insolubles,
y que existen desde el principio de su utilización, a
saber:
1. Analgesia imcompleta.
2. Reacción indeseable a la tracción,
y,
3. Relajación muscular abdominal
insuficiente.
Por esta razón, es recomendable la adopción
de medidas complementarias, incluyendo fármacos
auxiliares, métodos de acupuntura electrónica perfeccionados y mejores
técnicas quirúrgicas.
A título de referencia, se dan a
continuación unas prescripciones que pueden paliar de
algún modo los problemas que ocasionan los «Tres
obstáculos» en la AA.
1. Analgesia incompleta:
a) Insertar subcutáneamente agujas de 10 cm a
ambos lados y en ambos extremos de la incisión.
Transmitirles impulsos eléctricos de alta frecuencia
mientras se procede a la incisión y a la suturación
de la piel.
b) Implantar las agujas-electrodos junto a las
vértebras situadas a la altura de la víscera a
operar, es decir, a nivel de segmento espinal. En
gastrectomía, la implantación se efectúa en
los puntos de la rama externa del meridiano de la Vejiga, a un
T’sun del borde de la 9. ª y 10. ª
vértebras.
c) En cirugía de la oreja, nariz, ojos y de las
extremidades, es preferible utilizar puntos de los troncos
nerviosos específicos y no los puntos de los meridianos
correlacionados. Por ejemplo, en las operaciones extra e
intraoculares, implantar agujas en la región temporal y en
el orificio orbitario inferior; en operaciones de las
extremidades superiores, implantarlas en el plexo braquial de la
región axilar, y en las de extremidades inferiores en el
hueco poplíteo o en la región inguinal.
d) Como tranquilizante y para inducir la analgesia,
inyectar 10/15 mg de dolantina en los puntos somuns.
(Existen dos puntos somuns, el 17TR y el
20VB).
e) Refuerza la AA, la inyección subcutánea
de una solución salina normal
(con 0, 5 mg de adrenalina por 10 ml de solución)
alrededor de la zona de incisión.
f) Inyección de 10/20 mg de xilocaina en la
raíz de la aurícula.
g) En la tiroidectomía, insertar profundamente
una aguja en el punto 18IG y a partir de éste,
insertar subcutáneamente otra aguja en dirección a
la incisión.
Las inserciones profundas tienen la finalidad de
reducir el dolor debido a la tracción, mientras que las
subcutáneas disminuyen el debido a la
incisión.
h) Para reducir la reacción dolorosa de la piel,
inyectar agua destilada
en ambos extremos de la incisión y en el punto 25V,
bilateralmente.
2. Reacción indeseable a la
tracción:
a) Inyectar 10 mg de dolantina y aplicar
electroacupuntura en los puntos 21V y
17V.
b) Inyectar una mezcla de 15 mg de dolantina y 0, 3 mg
de escopolamina en el punto 36E,
bilateralmente.
c) Insertar agujas en los puntos auriculares, abdomen,
glándulas adrenales y Simpático.
d) Tratar con electroacupuntura la raíz de la
lengua y el
punto 9CS.
e) Manipular fuertemente la aguja insertada en el
36E.
f) Inyectar 0, 3 mg de escopolamina en 6 ml de
solución salina normal en los puntos 21V,
23V y 17V, efectuando electroacupuntura en los
mismos puntos.
g) Para combatir los dolores en el curso de la
tracción y de la exploración abdominal, efectuar
fuertes estímulos eléctricos en el punto
9CS.
h) Inyectar novocaína al 1% en la raíz del
epiplón menor y en el plexo del nervio que alimenta el
correspondiente órgano operado.
3. Relajación muscular abdominal
insuficiente:
a) Aplicar intensos estímulos eléctricos
en el campo operatorio y en el peritoneo. Los músculos
excitados se inhiben y la tensión desaparece.
b) Aplicar impulsos eléctricos al peritoneo,
fijando los electrodos en los puntos 17V, 21V y
23V.
c) Intensos estímulos eléctricos en los
puntos 36E y 4E.
d) Inserciones subcutáneas en ambos lados de la
incisión, con los electrodos colocados en los puntos
situados a un T’sum por fuera del borde de la 2. ª y
3. ª vértebras lumbares.
e) Completar el tratamiento d), con la inserción
de tres agujas alrededor del punto auricular
TR.
f) Insertar agujas en los puntos auriculares del
Simpático y punto de Relajación muscular (centro
del triángulo formado por los puntos del Estómago,
del Hígado y del Bazo).
g) En la apendicectomía puede practicarse
electroacupuntura en ambos extremos de la incisión con las
agujas alcanzando la superficie del peritoneo, pero sin
perforarlo.
h) Electroacupuntura con estímulo de alta
frecuencia del 8. º, 9. º, 10. º, 11. º y 12.
º nervios intercostales.
i) Inyección de 0, 3 mg de escopolamina en el
punto 23V, bilateralmente, y en el punto
21V.
j) Inyección intramuscular de 6 ml de glucosa al
50% y de 6 ml de bicarbonato de sodio al 4% en el sitio de la
incisión. La inyección produce una fuerte e
inmediata reacción, seguida de un largo período de
relajación muscular.
EXPERIENCIA CLÍNICA
I. Selección de casos:
Es necesaria una gran cooperación de los
enfermos, debido a que bajo la Anestesia acupuntural, se
encuentran en estado consciente.
Debe dárseles amplias explicaciones con el fin de
que se reduzca su tensión mental y su temor.
Sin embargo, debe decírseles que durante el
proceso se
presentarán sensaciones de incomodidad y prepararlos
mentalmente para soportarlas.
De esta mentalización inicial, depende en gran
medida el éxito
final de la intervención.
Por ejemplo, los resultados de la AA en casos de
gastrectomía, la relación entre la
cooperación de los enfermos y los resultados
satisfactorios de la AA, son altamente significativos:
x2 = 23. 15, p 0. 005
Como se ha observado anteriormente, en ocasiones,
también se administran conjuntamente, drogas,
moxibustión (prácticamente desaparecida en
ésta práctica) y acupuntura
clásica.
A los enfermos con «deficiencia Yin y fuego
ardiendo intensamente», se les da Ghizoma Coptidis, Rhizoma
Pinelliae, etc. y se puncionan los puntos Neiguan,
Zusanli, Taichong, para la digestión y
sedación. El punto Fuliu para la
transpiración excesiva, y el punto Hegu para la
constipación, etc.
Después de estos preparativos, se mejora la
efectividad de la anestesia por Acupuntura, en enfermos con
«deficiencia Yin».
II. SELECCIÓN DE PUNTOS Y SU
MANIPULACIÓN:
De acuerdo con la Teoría de los Cinco Elementos
de la Med. Trad. China, en gastrectomia, se escogen los puntos
Zusanli, Gongsun y Teichong en los tres
Meridianos de Estómago, Bazo/Páncreas e
Hígado, como puntos principales. Las manipulaciones
básicas son, «girar» y
«alzar-insertar».
En las distintas etapas de los procesos de
las operaciones quirúrgicas, se emplean varios puntos y
diferentes manipulaciones.
Los distintos puntos se utilizan de acuerdo con la
estimulación operatoria quirúrgica y con las
reacciones del paciente.
Las reacciones a las punciones se deben obtener al
insertar la aguja. Durante los períodos de
inducción, las agujas se «giran» en
cada punto, 5 minutos antes de la incisión. La
inserción de las agujas debe ser rápida y
reforzada, tanto en el Zusanli como en el
Gongsun.
En el preciso momento de la incisión de la piel,
se aplica manipulación y estimulación, fuerte y
rápidamente, especialmente el
«alzar-insertar».
Durante los períodos hemostáticos, se
aplica manipulación lenta y suave.
Durante la incisión del peritoneo, son
acupunturados los puntos Taichong y Gongsun con
rápida y ligera manipulación.
Cuando la operación es en cavidad abdominal, con
el fin de aliviar la tensión muscular abdominal, se emplea
fundamentalmente el punto Gongsun.
Cuando la reacción del enfermo es intensa al
extraer las vísceras, se efectúan estímulos
intensos a los puntos Taichong y Zusanli, para
reducir la reacción.
Generalmente, es útil el alzar con ligereza y
girar lentamente.
Si el enfermo se mantiene tranquilo, durante la sutura
visceral, se puede suspender la»manipulación»,
reteniendo las agujas en sus sitios.
Antes de reexaminar y de cerrar el abdomen, deben
girarse las agujas, así como al comenzar cada maniobra
quirúrgica brusca.
La punción de puntos de especificidad selectiva,
no es un factor determinante para la inducción de la AA.
De hecho, se han obtenido resultados similares, con distintos
grupos específicos y no específicos .
En cualquier caso, se escogen diferentes grupos,
evaluando en cada paciente su eficacia y propiedades.
III. OTROS FACTORES QUE AFECTAN LOS
RESULTADOS:
Depende de que la operación quirúrgica sea
ligera o traumática; el físico de los enfermos,
obesos o delgados; la constitución, fuerte o débil,
así como las complicaciones en la región
quirúrgica, pueden influir los resultados de la AA. En
estos actos quirúrgicos se impone la presencia de un
Acupuntor anestesista experimentado, que sea capaz de dominar
estos detalles.
(Ver capítulo correspondiente a las
manipulaciones acupunturales).
Página siguiente  |