REACCIONES ADVERSAS DE LAS
BENZODIACEPINAS
Lo primero es lo más común, cuando se
administran mayores dosis que las recomendadas, 2 o 3 veces al
día un compuesto de acción larga o por las
diferencias individuales en cuanto a sensibilidad tanto a
depresores como a estimulantes, se produce somnolencia, o sea
algo parecido a lo que ocurría con los barbitúricos
y hay una depresión
mayor, ya no se ve este efecto ansiolítico tan selectivo,
sino que la persona tiene
sueño, incoordinación motora, alteración de
las funciones
sicomotoras, alteraciones de tipo cognitivo, etc. El efecto
paradójico no es muy común pero ocurre y consiste
en que el paciente en vez de calmar su ansiedad no se
tranquiliza, sino que se vuelve agresivo y aún muchas
veces hay intentos de suicidio, esta
conducta agresiva
paradojal no se conoce bien su mecanismo, pero las observaciones
dicen que sería más frecuente en pacientes con una
personalidad
alterada (sicopática), pero sin que ello sea 100%.
Hipersensibilidad hay muy poca, se produce como con todos los
fármacos, pero en proporción muy
pequeña.
Existe algún problema con la inyección ev
de diazepam, si es muy frecuente se produce irritación con
flebitis. Cuando la inyección de diazepam se realiza en
forma rápida se produce bradicardia y bradipnea, si
normalmente la inyección ev debe ser colocada muy
lentamente, con el diazepam hay que hacerlo más lento
todavía. De esta sintomatología en realidad no es
responsable el diazepam, sino que es su solvente (no son solubles
en agua), el
propilenglicol, que es un alcohol que
acompaña a las preparaciones de diazepam y lorazepam y que
es el que produce la bradicardia y la bradipnea. El
propilenglicol no es un solvente sólo de estas sustancias,
sino que es bastante común para disolver otros
fármacos.
Atraviesan la placenta y hay algunos problemas en
el recién nacido. La dosis de 30 mg de diazepam es una
dosis relativamente alta, una dosis normal para el TTO de
ansiedad es de 5 o 10 mg y en este caso la madre horas antes o al
comienzo del trabajo de parto recibe
diazepam en esta dosis (30 mg) como anticonvulsivante, no como
ansiolítico, en algunas patologías del embarazo como
la preeclampsia en que hay problemas de posibles convulsiones.
Entonces para prevenir esto la madre recibe 30 mg y el
recién nacido no es normal con todos los parámetros
que se miden, es un niño con hipotonía muscular
(Floppy infant syndrome), que no regula bien la temperatura y
con depresión respiratoria, pero este efecto es menor, lo
más importante es que hay hipotonía muscular y
fallas en la termorregulación que obviamente son
reversibles y pasan con rapidez.
Como se han utilizado tanto estas sustancias hay algunas
cosas que se han visto con su uso a largo plazo, hay alteraciones
en la atención para realizar una determinada
tarea, las personas con TTOs más largos con estas
sustancias tienen este problema y también problemas de
memoria, pero
se ha visto que ambos son reversibles.
Aunque las BZD producen normalmente un efecto
antiagresivo, pueden producir en ocasiones una "reacción
paradójica" que consiste en una desinhibición de la
conducta agresiva (agitación e irritabilidad intensas o
aumento del nivel general de hostilidad).
Los efectos de las BZD sobre la presión
arterial y la frecuencia cardíaca son mínimos. A
veces pueden producir hipotensión, palpitaciones y
vasodilatación coronaria. Igualmente es escasa la
incidencia de trastornos respiratorios tanto en dosis habituales
como en intoxicaciones, pero pueden producir depresión
respiratoria en pacientes con trastornos previos como bronquitis
crónica, enfisema, etc., por lo que es preciso utilizarlas
con precaución en estos casos. Están
contraindicados en pacientes con apnea del
sueño.
Los efectos colaterales más comunes de | |
Resaca (cruda, ratón, guayabo) diurna o | Problemas de la |
Somnolencia o fatiga | Reducciones en la respuesta mental |
Excitación/ desasosiego | Reducciones en la respuesta |
Deterioro del juicio | Reducción en la tolerancia de alcohol, narcóticos y |
Desatención | |
Características descriptivas y
trastornos mentales asociados. La dependencia o
el abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
puede asociarse con frecuencia a la dependencia o al abuso de
otras sustancias (p. ej., alcohol, Cannabis, cocaína,
heroína, anfetaminas). Los sedantes se toman a menudo para
aliviar los efectos indeseables de estas otras sustancias. La
intoxicación aguda puede dar lugar a lesiones accidentales
por caídas y a accidentes de
tráfico. En los sujetos de edad avanzada el consumo a
corto plazo de sedantes a las dosis prescritas se asocia a un
mayor riesgo de
problemas cognoscitivos y caídas. Algunos datos indican que
los efectos desinhibidores de estos agentes favorecen
comportamientos abiertamente agresivos, con los consiguientes
problemas interpersonales y legales.
Dependencia a benzodiacepinas
Las benzodiazepinas desplazaron a los
barbitúricos por ser sustancias de amplio margen
terapéutico y por eso se pensó, en cuanto al abuso
y la dependencia, que estas sustancias no iban a dar dependencia
como la que producían los barbitúricos con un
síndrome de privación grave. Pero a medida que fue
pasando el tiempo y se
abusó de estas sustancias fueron apareciendo los casos de
dependencia y los primeros fueron pacientes que estaban
recibiendo dosis muy altas de benzodiazepinas (dosis
siquiátricas) que suprimidas producían problemas,
entonces se pensó que la dependencia era nada más
que cuando los pacientes tomaban dosis altas. Hoy en día
uno tiene que decir que las benzodiazepinas producen dependencia
tanto a dosis terapéuticas como a dosis altas y lo grave
es que también producen el problema a dosis
terapéuticas. Entonces los casos de dependencia fueron
bastante importantes, en nuestro país se hizo una encuesta en la
Región Metropolitana donde se vio que había una
gran población de dependientes y por eso hace
años que están reguladas por la receta
retenida.
La dependencia es síquica en el sentido que la
persona no siente un gran placer al recibir la sustancia, como
ocurre con muchas otras sustancias que producen dependencia,
especialmente los estimulantes, en este caso se produce lo que se
llama un refuerzo negativo, o sea que la persona sigue buscando
la sustancia porque le suprime una sensación desagradable.
La supresión de la ansiedad, de la angustia, del miedo y
del pánico constituye un hecho agradable, no es que en
sí la sustancia produzca mayor bienestar, sino que la
supresión de una sensación desagradable. Es el
típico caso de una prescripción de tipo
médico, se le indica al paciente porque la necesita y
después la persona aprende que estas sustancias le
suprimen sus problemas y empieza a usar y a abusar de ellas para
suprimir síntomas menores. La ansiedad es normal frente a
ciertas situaciones de la vida y más aún en muchos
casos es ventajoso mantener un cierto nivel de ansiedad para
actuar mejor. Es difícil la supresión brusca del
TTO con benzodiazepinas después de un tiempo, ya que es el
factor fundamental en cuanto a síndrome de
privación que se produce con dosis altas y con dosis
terapéuticas. Se dice que hay entre un 40 y un 80% de
pacientes que toman benzodiazepinas por 3 a 4 meses que ya tienen
algún tipo de síntoma físico.
Pueden presentarse niveles muy significativos de
dependencia fisiológica tanto para la tolerancia como para
la abstinencia de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos. La gravedad de los síntomas de
abstinencia y su presentación difieren en función de
las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de las sustancias. Por ejemplo, la
abstinencia de sustancias de acción corta con
absorción rápida y que no tienen metabolitos
activos (p. ej.,
triazolam) puede empezar horas después de haber
interrumpido su uso; la abstinencia de sustancias con metabolitos
de acción prolongada (p. ej., diacepam) puede tardar 1-2
días o más en producirse. El síndrome de
abstinencia producido por sustancias de esta clase se caracteriza
por la aparición de un delirium que puede amenazar la
vida. Puede haber demostración de clara tolerancia y
abstinencia en ausencia de diagnóstico de dependencia de sustancias en
un sujeto que ha dejado de forma brusca las benzodiacepinas
prescritas a dosis terapéuticas, tras haberlas estado tomando
durante mucho tiempo.
El diagnóstico de dependencia de sustancias debe
establecerse sólo cuando además de haber
dependencia fisiológica, el sujeto presenta una amplia
gama de problemas (p. ej., un sujeto con un comportamiento
de búsqueda de la droga que
interfiere sus actividades).
Abuso a benzodiacepinas
El abuso de sustancias de esta clase puede aparecer por
sí mismo o en conjunción con otras sustancias. Por
ejemplo, los sujetos pueden consumir dosis intoxicantes de
sedantes o benzodiacepinas para «bajar» de la
cocaína o anfetaminas, o tomar dosis altas de
benzodiacepinas en combinación con metadona para
«modular» sus efectos. El abuso de esta clase de
sustancias puede dar lugar a situaciones peligrosas, como
conducir bajo su efecto. Los sujetos dejan de cumplir sus
actividades laborales o escolares como resultado de la
intoxicación, o discuten con la esposa o los familiares a
raíz de episodios de consumo de la sustancia. Cuando estos
problemas se acompañan de evidencias de tolerancia,
abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con el
consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos,
debe considerarse el diagnóstico de dependencia de
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Tolerancia a benzodiacepinas
En muchos casos de uso prolongado de BZD se pueden
producir fenómenos de tolerancia (en alrededor de 1-2
semanas para la sobresedación y de seis meses para el
efecto ansiolítico) que se manifiestan en forma de una
disminución de los efectos terapéuticos y adversos,
y en la necesidad de aumentar la dosis para inducir el
sueño o mantener el efecto ansiolítico. Este
fenómeno es una de las principales razones para limitar el
tiempo de utilización de estos compuestos, para indicar su
empleo
intermitente y si es necesario sustituirlos por otros
fármacos que no presenten tolerancia cruzada con ellas
(antihistamínicos, etc.).
Síndrome de abstinencia a
benzodiacepinas
La característica esencial de la abstinencia de
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos es la presencia
de un síndrome que aparece después del cese o la
disminución del consumo al cabo de algunas semanas de uso
regular (Criterios A y B). Este síndrome de abstinencia se
caracteriza por dos o más síntomas (como en la
abstinencia de alcohol) que incluyen hiperactividad
autonómica (p. ej., aumentos de la frecuencia cardiaca, de
la frecuencia respiratoria, de la tensión arterial, de la
temperatura y sudoración); temblor de manos; insomnio,
ansiedad y náuseas que se acompañan a veces de
vómitos, y
agitación psicomotora. En el 20-30 % de los sujetos pueden
aparecer crisis
comiciales de gran mal si no se tratan los síntomas de
abstinencia. En la abstinencia grave aparecen alucinaciones
visuales, táctiles, auditivas o ilusiones. Si el juicio de
realidad del sujeto está intacto (p. Ej., Sabe la
sustancia que le provoca las alucinaciones) y las ilusiones
aparecen en el contexto de una conciencia
lúcida, debe anotarse el especificado con alteraciones
perceptivas.
Los síntomas provocan un malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
(Criterio C). Los síntomas no se deben a enfermedad
médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., abstinencia de alcohol o trastorno de
ansiedad generalizada) (Criterio D). El alivio de los
síntomas de abstinencia con la
administración de algún sedante,
hipnótico o ansiolítico confirmará el
diagnóstico de abstinencia de sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos.
El síndrome de abstinencia se caracteriza por
signos y síntomas que son generalmente opuestos a los que
aparecen la primera vez que se consumen estas sustancias. El
curso del síndrome de abstinencia se puede predecir en
función de la vida media de las sustancias. Los
medicamentos que tardan en actuar 10 horas o menos (p. ej.,
loracepam, oxacepam y temacepam) producen síntomas de
abstinencia a las 6-8 horas de la disminución de sus
niveles plasmáticos, alcanzando mayor intensidad al
segundo día y mejorando de forma acusada al cuarto o
quinto días.
Uno (o más) de los siguientes signos, que
aparecen durante o poco tiempo después del consumo de
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:
(1) lenguaje
farfullante
(2) incoordinación
(3) marcha inestable
(4) deterioro de la atención o de la
memoria
(5) estupor o coma
Los síntomas no se deben a enfermedad
médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental. Transcurrida más de 1 semana, alcanzan
su intensidad máxima durante la segunda semana y
disminuyen acusadamente durante la tercera o cuarta semanas.
Puede haber síntomas a largo plazo de mucha menor
intensidad y que persistan durante algunos meses. Como sucede con
el alcohol, estos síntomas de abstinencia limitados (p.
ej., ansiedad, depresión leve y trastornos del
sueño) pueden ser confundidos con trastornos de ansiedad o
depresivos no inducidos por sustancias (p. ej., trastorno de
ansiedad generalizada). El síndrome de abstinencia
será más grave en función de la cantidad de
tiempo que se ha consumido la sustancia y de las dosis en que se
tomó. Sin embargo, se ha observado abstinencia con dosis
bajas de 15 mg de diacepam (o su equivalente para otras
benzodiacepinas) tomada diariamente durante algunos meses. Dosis
de 40 mg de diacepam (o equivalentes), tomadas diariamente, es
más probable que provoquen síntomas de abstinencia
clínicamente significativos, e incluso dosis más
altas (p. ej., 100 mg de diacepam) pueden producir crisis
comiciales o delirium. El delirium por abstinencia de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos se caracteriza por
alteraciones de la conciencia y de las funciones psíquicas
básicas, con alucinaciones visuales, táctiles o
auditivas. Cuando aparezca este delirium debe diagnosticarse en
lugar de abstinencia.
Criterios para el diagnóstico de Abstinencia
de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos
Interrupción (o disminución) de un consumo
abundante y prolongado de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos.
Dos (o más) de los siguientes signos, que
aparecen entre algunas horas o días después del
Criterio A:
(1) Hiperactividad autonómica (p. ej.,
sudoración o más de 100 pulsaciones)
(2) aumento del temblor de manos
(3) insomnio
(4) náuseas o vómitos
(5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas
transitorias, o ilusiones
(6) agitación psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis
epilépticas)
Si uno compara con los barbitúricos el
síndrome de privación de benzodiazepinas es mucho
menos grave. Como dije en las 2 familias hay dependencia, pero el
síndrome es de menor intensidad en el caso de las
benzodiazepinas, la mayoría de las veces se ven
síntomas generales que por lo demás son comunes a
los síndromes de privación de cualquier droga, hay
un rebote de ansiedad (no sé si es realmente mayor la
ansiedad o que el paciente la percibe como mayor) además
de inquietud, fatiga, falta de energía, alteraciones
gastrointestinales, sudoración, mareos, vértigos,
insomnio y temblor. También hay algunos fenómenos
de percepción sensorial aumentada como
intolerancia a los ruidos, fotofobia, parestesias, mialgias y es
poco frecuente que este síndrome presente convulsiones (lo
que sería grave) y episodios sicóticos, los
barbitúricos producían un grave síndrome de
privación con convulsiones.
¿Qué factores determinan que un
síndrome de privación de benzodiazepinas sea
más grave?
En primer lugar el tiempo, mientras más tiempo un
paciente esté tomando estos compuestos, años por
ejemplo, la supresión puede hacer un síndrome de
privación. Los compuestos de acción corta tienen en
general mayor capacidad de producir dependencia, un mayor
poder
adictivo, a pesar de que algunos investigadores lo niegan. Un
fármaco de acción corta va a producir un
síndrome de privación más precoz porque no
hay formación de metabolitos activos y muchas veces puede
ser más grave. Eso con respecto al fármaco,
respecto al paciente este puede tener una personalidad
sicopática con altos niveles de neuroticismo o
depresión previa, aparentemente eso es un factor que va a
contribuir a que el síndrome de privación en esa
persona sea más grave. Aún así el
síndrome de privación grave de benzodiazepinas es
raro.
Como medidas de prevención o alivio de los
síntomas de abstinencia de BZD se recomienda utilizar la
dosis más baja que sea eficaz; no prolongar la
duración del tratamiento más de 4-6 meses (si es
posible no pasar de un mes y evaluar periódicamente la
supresión del tratamiento); reducir gradualmente la dosis
(por ejemplo, reducir primero la mitad de la dosis,
después una cuarta parte y por fin la otra cuarta parte en
un periodo de tiempo total de 2-4 semanas; también, para
evitar o aliviar el insomnio de rebote producido por tratamientos
cortos con BZD de acción corta o ultracorta se ha
recomendado reducir paulatinamente la dosis durante cuatro
noches); psicoterapia de apoyo durante el periodo más
molesto de la abstinencia que suele ser de unas dos semanas; y
sustituir las BZD por otros fármacos (si se están
utilizando BZD de vida media corta, sustituirlas por una de vida
media larga; o sustituirlas por otros fármacos:
propranolol, antihistamínicos, barbitúricos,
carbamazepina, clonidina, etc.).
Los síntomas de abstinencia a benzodiacepinas de
acción corta suele aparecer a las pocas horas, sin embargo
si el síndrome de abstinencia es a benzodiacepinas de
acción larga, aparecen durante los 3 a 10 días
después de la supresión. La duración del
síndrome de abstinencia está entre los 5 y 20
días.
Intoxicación aguda
La característica esencial de la
intoxicación por sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos es la presencia de cambios
fisiológicos o comportamentales desadaptativos
clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual
inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad emocional,
deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad
laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo
después del consumo de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos (Criterios A y B).
Estos comportamientos, como sucede con otros depresores
del sistema nervioso
central, pueden acompañarse de lenguaje farfullante,
marcha inestable, problemas de memoria o atención, niveles
de incoordinación que pueden interferir la
conducción o actividades en las que se pueden producir
accidentes y estupor o coma (Criterio C). El síntoma
predominante de la intoxicación por sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos es el deterioro de la
memoria que, con frecuencia, se presenta como una amnesia
anterógrada muy parecida a los fallos de memoria de los
alcohólicos (blackouts). Los síntomas no se
deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La
intoxicación puede aparecer en sujetos que están
tomando estas sustancias por prescripción médica, a
sugerencia de amigos o familiares o que las toman deliberadamente
para intoxicarse.
En general aquí también tenemos un amplio
margen terapéutico, pero con una condición
específica: siempre que esta persona haya ingerido
sólo benzodiazepinas. Es el accidente en el caso de un
niño por ejemplo, cuando la sobredosis es sólo por
benzodiazepinas el cuadro no es grave, se produce sueño,
una hipnosis profunda y mantenida y a veces la depresión
del SNC puede llegar a la narcosis, pero hay muy pocos casos
descritos de coma y menos aún de muerte por
sobredosis sólo de benzodiazepinas. En
sobredosificación son raramente letales, pero pueden ser
peligrosas cuando se utilizan con alcohol o con otros depresores
del sistema nervioso
central, al potenciar sus efectos. Sus síntomas son:
somnolencia, estupor y relajación muscular marcada. Por
vía intravenosa rápida pueden desencadenar
hipotensión y depresión respiratoria, pero su
capacidad letal sigue siendo pequeña.
El cuadro cambia totalmente si la persona ha ingerido
cualquier otro depresor del SNC y ese cualquier otro depresor en
el caso del intento de suicidio es el alcohol porque está
más difundido, en ese caso si que hay coma y muerte, se
produce una sinergia o
potenciación a nivel de la depresión del SNC. Esto
puede ser con alcohol o con cualquier otro depresor,
llámese anestésico general, neuroléptico,
morfina, etc., ahí el cuadro es grave.
Tratamiento
Sintomático: si no tiene riesgo de convulsiones o
pérdida de conocimiento,
se recomienda lavado gástrico o solución salina
(tan pronto como sea posible). En pacientes en estado de coma se
deberán tomar precauciones para que no haya
aspiración de vómitos. Corregir la
deshidratación. La hemodiálisis no es
recomendable.
También existe un antagonista perfecto de los
efectos de las benzodiazepinas, el flumazenil, fármaco
recientemente autorizado en España
(marzo 1988), de uso hospitalario, es eficaz en
intoxicación por benzodiazepinas para revertir el coma,
que es un antagonista competitivo en el SNC, se administra ev,
tiene un 50% de unión a proteínas
plasmáticas, una metabolización hepática
extensa, una excreción urinaria y por deposiciones y una
vida media bastante corta de 1 hora, pero no hay problemas en
volver a administrar la sustancia, en general se va inyectando
poco a poco (0,2 a 0,3mg) hasta que la persona reacciona, no
llegando nunca más allá de unos 2-3 mg. Esta
sustancia revierte absolutamente todas las acciones de
las benzodiazepinas cuando la sobredosis es sólo por estos
fármacos y la persona podría salir caminando a las
2 o 3 horas perfectamente. Hay algunas reacciones adversas al
flumazenil como agitación, malestar, ansiedad y
sensación de frío, pero son mínimas. Esta
sustancia no es antagonista del alcohol o de otros depresores,
pero si la persona los ha ingerido también el cuadro de
depresión o coma algo revierte, porque se está
revirtiendo la depresión producida por las
benzodiazepinas. Este fármaco debería existir en
las postas, en muchos casos si llega un intoxicado y no se sabe
lo que tomó pero se sospecha que puede haber ingerido
benzodiazepinas de todas maneras se le inyecta y sirve
además como diagnóstico, si la persona recupera la
conciencia no hay ninguna duda que ahí hubo
benzodiazepinas, si algo se recupera es que hubo
asociación con otras sustancias y si no pasa nada y sigue
en coma profundo significa que ahí no hubo
ingestión de benzodiazepinas.
Hallazgos de laboratorio.
Casi todas estas sustancias se identifican a
través de determinaciones en la orina o la sangre (que
pueden cuantificar la cantidad de sustancia presente en el
organismo).
Los análisis de orina son positivos
transcurrida más de 1 semana del consumo de sus-tancias de
acción prolongada (p. ej., fluracepam).
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas
asociadas.
Es probable que la exploración física
revele la existencia de una leve disminución de la
actividad del sistema nervioso
autónomo, que incluye lentificación del pulso, una
débil disminución de la frecuencia respiratoria y
un leve descenso de la tensión arterial (que aparece con
más probabilidad con
los cambios de posición). La sobredosis de sedantes,
hipnóticos y ansiolíticos puede asociarse con un
deterioro de los signos vitales, y ésta puede ser la
señal de la eclosión de una urgencia médica
(p. ej., paro respiratorio por barbitúricos). Puede haber
consecuencias traumáticas de accidentes que aparecen
durante la intoxicación (p. ej., hematoma subdural). El
consumo intravenoso de estas sustancias puede dar lugar a
complicaciones médicas relacionadas con el uso de agujas
contaminadas (p. ej., hepatitis e
infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH]).
Interacciones de las benzodiacepinas
con:
Alcohol
Su administración conjunta da lugar a
potenciación de los efectos depresores sobre el Sistema
Nervioso Central (SNC) y especialmente de la actividad motora. Se
debe evitar el consumo del alcohol mientras se estén
administrando benzodiazepinas.
Anovulatorios
La administración conjunta de anovulatorios u
otros preparados que contengan estrógenos con ciertas
benzodiazepinas, podría dar lugar a acumulación de
estos últimos agentes. También se ha descrito que
algunas benzodiazepinas, como el temazepam pueden interaccionar
con los anovulatorios de forma contraria, es decir, reduciendo el
efecto ansiolítico.
Cimetidina
Puede incrementar los niveles séricos de varias
benzodiazepinas, ya que inhibe el metabolismo
hepático de estas últimas. Altera el metabolismo
del diazepam clordiazepóxido, desmetilazepam y,
probablemente, alprozolam y triazolam, aunque algunos estudios
sugieren que podría interaccionar también con otras
benzodiazepinas.
Heparina
Puede provocar un aumento de la fracción libre
plasmática de las benzodiazepinas con el consiguiente
peligro de depresión del SNC.
Levodopa
Parece ser que las benzodiazepinas exacerban el
párkinsonismo en algunos pacientes tratados con
levodopa. El mecanismo no se conoce.
Opiáceos
Potencian el efecto de algunas benzodiazepinas como el
diazepam, produciendo un incremento de la depresión del
SNC. No deben administrarse conjuntamente.
Tabaco
Los fumadores pueden mostrarse resistentes a los efectos
de las benzodiazepinas debido a que el tabaco aumenta el
metabolismo hepático de éstas.
Efectos sobre la
conducción
Los accidentes de tráfico constituyen una de las
principales causas de morbimortalidad en los países
desarrollados. Los fármacos que actúan sobre el
sistema nervioso central tienen efectos secundarios que pueden
interferir con la conducción. Algunos estudios han
encontrado asociación entre el consumo de benzodiacepinas
y antidepresivos tricíclicos y accidentes de
tráfico en población anciana y también en
población general.
Se dispone de datos un poco alarmantes, o al menos
sí preocupantes que nos hacen ver la desinformación
del paciente ó el caso omiso de la misma. En información publicada por el Ministerio del
Interior, Dirección General de Tráfico, un 60%
de los conductores muertos en accidente de tráfico
había ingerido alcohol y/ó medicamentos
susceptibles de modificar las condiciones psicofísicas del
individuo.
Por todo lo expuesto parece importante y de gran ayuda la labor
informativa directa del profesional sanitario concienciando y
mentalizando a la población del riesgo potencial entre
determinados fármacos y problemas de
conducción.
La labor informativa del farmacéutico puede ser
de gran relevancia en este campo. De este modo no sólo
contribuye a la correcta utilización del medicamento sino
que con ella puede disminuir potencialmente el riesgo de
accidentes en este tipo de pacientes.
El mayor número de medicamentos que afecta a las
características psicofísicas del individuo y por
tanto a la conducción, está englobado en el
grupo de
fármacos que actúan sobre el sistema nervioso
central (SNC).
La gran mayoría de los medicamentos usados como
hipnóticos o ansiolíticos son benzodiazepinas o
fármacos más recientes como la zopiciona o el
zolpidem que no son químicamente benzodiazepinas pero que
actúan farmacológicamente como ellas. Constituyen
uno de los grupos de
fármacos más prescritos y conocidos a nivel
popular. Los trastornos de ansiedad y sueño ya son de por
si invalidantes para la conducción.
Aunque estos medicamentos mejoran esas
patologías, presentan efectos secundarios importantes que
pueden alterar la capacidad psicofísica del conductor,
advirtiéndose por tanto de dicho peligro en su ficha
técnica y prospecto.
El problema principal de las benzodiazepinas de
acción larga es la acumulación con la
administración repetida, con sus consecuencias de
sedación excesiva, propensión a los accidentes,
etc. En España existe la tendencia del abandono de
benzodiazepinas de acción larga en favor de las de
acción corta. Esto ha tenido el resultado de minimizar los
cuadros de sedación y somnolencia residual.
Ya que son medicamentos que suelen usarse durante
periodos más o menos prolongados, otro problema que se
añade es la dependencia que pueden ocasionar con los
consiguientes efectos adversos al suspender la medicación.
En el prospecto se advierte sobre el riesgo de dependencia,
señalando que al retirar la medicación pueden
aparecer inquietud, ansiedad, insomnio, falta de
concentración, dolor de cabeza y sudores.
El uso de barbitúricos como ansiolíticos e
hipnóticos ha disminuido notablemente. Sus efectos sobre
la actividad psicomotora son más nocivos, así como
mayor el efecto sedante y riesgo de dependencia. Es clara la
influencia negativa en la conducción.
A 1731 (9%) conductores que sufrieron su primer
accidente les había sido prescrito un fármaco
psicoactivo durante el período del estudio.
Al 52,9% benzodiacepinas y un 45,8% antidepresivos
tricíclicos.
El riesgo asociado con la benzodiacepinas
disminuyó con la edad de los conductores y se
incrementó cuando el test del aliento
de alcoholemia fue positivo.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Se encontró una relación dosis respuesta
evidente con las benzodiacepinas pero no con los otros
fármacos psicoactivos. El incremento de riesgo asociado a
las benzodiacepinas lo fue para las benzodiacepinas de vida media
larga, usadas como ansiolíticos.
El consumo de benzodiacepinas de acción larga y
zopiclona se asocia a un riesgo de sufrir accidentes de
tráfico. Los autores estiman para su población que
el número de accidentes por 1000 expuestos año es
de 37 accidentes para el grupo de 18 a 29 años; de 18,3
para el grupo de 30 a 44 y de 11,7 para el grupo de 45 a 64
años de edad. Para los menores de 45 años 2 de cada
3 accidentes ocurridos mientras estuvieron expuestos pueden ser
atribuidos a la exposición.
Dado que dos de cada tres de los accidente atribuibles
al consumo de esto fármacos son evitables se impone un
consejo sistemático de no conducir mientras se reciben
benzodiacepinas de vida media y evitar en cualquier caso el
consumo de alcohol.
5. ALTERNATIVAS A LAS
BENZODIACEPINAS
Psicoterapia frente a
ansiolíticos
La ansiedad es uno de los trastornos más comunes
de nuestra sociedad. Por
ello, desde la aparición de fármacos efectivos ante
tales procesos, su
administración ha aumentado paulatinamente hasta
convertirse en uno de los grupo de medicamentos más
consumidos en la actualidad . Su efectividad se ha demostrado en
las crisis agudas, aunque suutilidad a largo plazo es muy
discutida.
El tratamiento completado con psicoterapia proporciona, no
obstante, una mayor garantía de éxito.
La razón de este frenazo fue la
demostración de efectos adversos debido a su extendida
prescripción, así como a su uso prolongado. Se puso
de manifiesto la necesidad de una atención más
escrupulosa a la relación beneficio/riesgo de estas
sustancias. Actualmente, la tendencia se decanta hacia
tratamientos concretos siempre para un período limitado,
así como a tratamientos más comprehensivos
combinados con técnicas
psicoterapéuticas.
La solución podría ser la
Combinación de psicoterapia y farmacoterapia que se
refiere a cuando la psicofarmacología y la terapia
(individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma
conjunta e integrada.
Cuando la psicofarmacología y la terapia
(individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma
conjunta e integrada.
Suele suceder que la terapia combinada sea más
efectiva que el tratamiento de un determinado trastorno desde un
solo enfoque, aunque no siempre es así.
El riesgo a largo plazo
Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas
a largo plazo, cabría destacar el riesgo potencial de
dependencia psicológica, el efecto de "rebote" a corto
plazo después de su interrupción brusca, el
desarrollo de
tolerancia -necesidad de incrementar la dosis para lograr el
mismo efecto- y el deterioro transitorio de la memoria. Los
efectos negativos de la interrupción suelen ser más
acusados si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas de
acción corta, cuya prescripción parece haberse
incrementado en los médicos de asistencia primaria. Se
estima que en Inglaterra medio
millón de personas podría necesitar
intervención psicológica para prescindir del uso de
tranquilizantes.
Con motivo de la celebración del Día
Mundial de la Salud Mental, se
dieron a conocer datos epidemiológicos sobre la
prevalencia de trastornos mentales no graves en los servicios de
atención primaria. Se estima que una cuarta parte de los
pacientes que a ellos acuden están afectados por
algún tipo de alteración psiquiátrica menor.
Y este es un dato común a diversos países. En
Canadá, un trabajo realizado en centros de salud informa de un alto
porcentaje de pacientes no diagnosticados previamente de
enfermedad psiquiátrica con trastornos de ansiedad
(12,8%), depresión (10,3%) y estados mixtos de ambas
alteraciones (19,2%).
En Estados Unidos,
otro estudio más detallado de esta misma población
ha detectado la prevalencia de dependencia de alcohol (3,2%),
trastorno de ansiedad generalizada (2,8%), trastorno depresivo
mayor (14,1%), trastorno obsesivo-compulsivo (2,2%) y trastorno
de angustia (6,2%). Asimismo, una encuesta realizada en Irlanda
indica que los médicos de atención primaria
atienden a un 23% de pacientes con estados mixtos
ansiedad/depresión y que medican con psicofármacos
a un 61% de los pacientes antes de remitirlos a centros de
asistencia psiquiátrica.
En nuestro país, un estudio de prevalencia de
psicopatología en atención primaria, desarrollado
en el Centro de Salud Maluquer Salvador, de Girona, por
Chocrón, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch (1995) informa
de una muestra de 400
pacientes entre 15 y 60 años que consultaron por distintas
razones. Se halló un índice de
psicopatología de un 38% (depresión 10,3%, ansiedad
13,8% y trastornos adaptativos 9,5%); concluyen que uno de cada
tres pacientes que acuden a un centro de salud padece
algún tipo de trastorno psiquiátrico.
La patología más
frecuente
Parece indudable que los trastornos de ansiedad en la
población general superan en frecuencia los de dependencia
alcohólica y de sustancias adictivas; puede decirse que es
el problema número uno de la salud mental en los
países occidentales. En la ciudad de Barcelona, y a partir
de una estimación basada en 1.086 urgencias
psiquiátricas registradas entre el 5 de febrero y el 3 de
marzo del 2000, se observó que los trastornos de ansiedad
suponen el 24,6% de las consultas realizadas y el motivo
principal de consultas, según informa la Conselleria de
Sanitat. En Estados Unidos se estima que 10 millones de personas
padecen ansiedad.
La sintomatología ansiosa suele presentarse con
manifestaciones somáticas como son palpitaciones,
dificultad para tragar o sensación de vértigo,
muchas veces no identificadas como síntomas de ansiedad,
lo que conduce a que el paciente se dirija al médico de
cabecera o a cualquier otro especialista como el neurólogo
o el cardiólogo. Muchas veces, aun derivado hacia el
psiquiatra, sigue manteniendo dudas sobre el origen
psicológico de su padecimiento. Esta población
ansiosa podría agruparse en dos grandes categorías
diagnósticas, según el tipo de manifestación
de los síntomas. El grupo más frecuente
sería el que padece trastorno de ansiedad generalizada,
seguido de los que sufren trastorno de angustia y sus
ramificaciones fóbicas. Los pacientes con
sintomatología ansiosa son los mayores consumidores de
benzodiacepinas como fármaco de primera elección.
Le siguen el grupo de ansiedad generalizada, con tranquilizantes
de acción larga o media, y el que sufría trastorno
de angustia/agorafobia, con los de acción
corta.
Existe la idea extendida de que las intervenciones
psicosociales no son viables en un sistema de atención
sanitaria pública. Sin embargo, si nos limitamos a las
técnicas psicoterapéuticas, cuya eficacia ha sido
sometida a los mismos controles de la metodología científica a los que
están sujetos los tratamientos biológicos, podemos
pensar que la combinación fármacos/psicoterapia
podría optimizar los resultados terapéuticos e
incluso abreviarlos.
Sin menoscabo de terapéuticas psicológicas
de orientación freudiana, cuya eficacia no está -ni
lo pretende- sometida a la contrastación empírica
de las terapias biológicas -el método
científico- creemos que las orientaciones
psicológicas basadas en el "aquí y ahora", breves y
directas pueden significar un complemento o una alternativa
adecuada al uso de benzodiacepinas. Con esta idea, y
centrándonos en los dos motivos de consulta más
prevalentes, comentaremos las técnicas
psicoterapéuticas más afianzadas dentro del marco
de la psicología
cognitivo-conductual, que da un énfasis especial en la
validación empírica de sus tratamientos.
Las técnicas utilizadas para el control de la
ansiedad generalizada están englobadas en un programa de
aprendizaje de
habilidades. Estas están diseñadas para dominar el
patrón de pensamiento
caracterizado por un grado de preocupación
desproporcionado y la elevada tensión física.
Básicamente, el paciente debe aprender a reducir su
tensión muscular, racionalizar su preocupación
excesiva y resolver más eficazmente los problemas
derivados de situaciones reales.
Técnicas de control
Existen diversas técnicas encaminadas a controlar
la ansiedad, entre las cuales destacaremos las
siguientes:
1. Conocer cómo se manifiesta la ansiedad, su
función y cuáles son sus componentes: el sistema
fisiológico, el sistema cognitivo (ideas, creencias,
expectativas) y el sistema conductual y la forma cómo
interactúan y se vinculan.
2. Identificar las propias reacciones de ansiedad cuando
surgen. El hecho de conocer las situaciones específicas
que producen ansiedad incrementa en gran manera el
autocontrol.
3. Detectar la tensión muscular. Dominio de la
técnica de relajación muscular para ser consciente
de la tensión y aplicarla a las distintas actividades de
la vida cotidiana, como en el trabajo,
conduciendo o en la cola del supermercado.
4. Reconocer y escribir los pensamientos e ideas que
generan la preocupación.
5. Cuestionar esas ideas y racionalizarlas. Buscar
evidencias que avalen los temores, trabajar con probabilidades
reales y no exageradas, desafiar hipótesis catastrofistas
contrastándolas con la realidad y operar con el hecho
real. Reducir la emotividad de los razonamientos.
6. Desarrollar habilidades para afrontar los problemas
tangibles: organización del tiempo, planteamiento de
objetivos y
resolución de problemas.
Crisis de pánico
El trastorno de la angustia es el que lleva a un alto
porcentaje de pacientes ansiosos a las urgencias
psiquiátricas. Se presenta en forma de crisis inesperada
(crisis de pánico), con predominio de
sintomatología somática de gran aparatosidad y que
provoca una sensación subjetiva de muerte inminente en
muchos casos. Se estima que un 30% de la población general
ha sufrido alguna vez la experiencia de una crisis de angustia
aislada. Los pacientes diagnosticados de trastorno de angustia
son los mayores consumidores de benzodiacepinas de acción
corta o ultracorta, como el alprazolam. Si bien su efecto es muy
rápido y no produce los efectos secundarios propios de los
antidepresivos tricíclicos, parece ser que sus efectos
adversos al interrumpir la medicación superan las
ventajas, según apuntan diversos estudios realizados por
Pecknold, Fyer, Noyes y sus respectivos colaboradores.
Entre ellos destacan: el alto índice de
recaídas con la interrupción del fármaco o
dentro del año siguiente (60%-95%), la imposibilidad de
interrumpir el uso del fármaco (64%-76%), rebote de crisis
(27%, más intensas que antes) y síndrome de
retirada (Pecknold et al., 1988; Fyer et al., 1987 y Noyes et
al., 1991).
Datos más optimistas
Algunos estudios, como el de Pollack (1991) , indican
que al cabo de un año y medio de tratamiento con estas
benzodiacepinas un 78% de los pacientes aún siguen
medicándose. Los trabajos más recientes en esta
línea pretenden más bien examinar los efectos del
mantenimiento
de la medicación de forma continuada. Es decir, no se
plantean la retirada del fármaco.
Por otra parte, si observamos los índices de
éxito en el tratamiento psicológico y no
farmacológico de esta patología, los datos son
mucho más optimistas en lo que se refiere a
remisión de crisis y a mantenimiento de los resultados.
Estudios recientes de Crase, Klosko (1991 y 1990,
respectivamente) demuestran que la terapia cognitivo-conductual
es, al menos, tan efectiva como los tratamientos
farmacológicos a corto plazo, con una tasa de éxito
del 90%.
Pero es en el mantenimiento del éxito a largo
plazo que la terapia psicológica puede llegar a superar
ampliamente el enfoque biológico, con una tasa de
recaídas de solamente un 10-20% al cabo de dos años
de terminar el tratamiento. La desventaja con respecto al
alprazolam reside en que el efecto inicial de reducción de
crisis se hace esperar unas cuatro semanas, período
similar al obtenido con antidepresivos tricíclicos. Un
estudio de Hegel (1994)
propone el uso combinado de alprazolam con prescripción de
tiempo limitado y terapéutica cognitivo-conductual, para
lograr las ventajas de ambos, e informa de buenos
resultados.
Básicamente, la intervención
cognitivo-conductual persigue la reducción del temor
fóbico asociado y condicionado a las sensaciones
físicas y la modificación de su
interpretación catastrofista y amenazadora. El programa
cognitivo-conductual de Barlow y Craske del Center for Stress and
Anxiety Disorders (1988) para el tratamiento de la ansiedad con
crisis de angustia propone los objetivos siguientes:
- Información correctora sobre la fisiología de la ansiedad y de las crisis
de angustia. - Explicación sobre el mecanismo de "miedo al
miedo" por el cual la interpretación catastrofista sobre
cualquier síntoma provoca una espiral de
exacerbación. - Identificación de creencias erróneas y
pensamientos que mantienen el miedo. - Aprendizaje de técnicas de respiración diafragmática y
relajación muscular. - Afrontamiento experimental a las sensaciones
físicas vinculadas a las crisis de pánico.
Provocación de sensaciones físicas como la
hiperventilación o activación cardíaca con
el fin de lograr la extinción de la fobia: la
técnica llamada exposición
interaceptiva. - Afrontar gradualmente las situaciones fóbicas
que se eluden por temor a sufrir las crisis de
angustia.
6 . EL
FARMACÉUTICO FRENTE A LA PETICIÓN DE
BENZODIACEPINAS
A la farmacia acuden a buscar sustancias
psícoactívas tanto aquellos toxicómanos que
viven en situaciones de marginación como algunas personas
bien integradas socialmente que consumen ansiolificos o
estimulantes.
El farmacéutico es un profesional ideal para
aconsejar a unos y a otros sobre el buen uso de estas sustancias
y sobre las consecuencias adversas que puede tener sobre la salud
si no se consumen adecuadamente.
El turno de los "marginados"
Muchos de los toxicómanos no se limitan
sólo a consumir drogas
ilegales como la heroína o la cocaína, sino que
consumen también fármacos que pueden tratar de
conseguir en su farmacia, como buprenorfina, anfetaminas,
codeína, barbitúricos o benzodiazepinas. En general
toman estas sustancias de una forma que no suele responder a las
indicaciones terapéuticas: dosis demasiado elevadas,
cócteles de varias sustancias o utilización por
vía parenteral de medicamentos preparados para administrar
por vía oral. La mayoría son jóvenes. Tres
de cada cuatro son varones. Sin embargo, pocas veces hay algo
externo, en su físico o en su forma de vestir,que permita
identificarlos. Los "signos de alerta", propuestos en ocasiones,
no son en absoluto específicos: pueden aparecer en muchas
situaciones de la vida corriente sin relación alguna con
el uso de drogas.
HUYA DE LOS ESTEREOTIPOS
La imagen del
toxicómano delgado y sucio y en un lamentable estado de
deterioro físico e intelectual, no siempre responde a la
realidad. Algunas personas que acuden a su farmacia con un
aspecto cuidado en busca de sustancias psicoactivas pueden estar
haciendo mal uso de las mismas, también es posible que
estén tratando de conseguirlas para un toxicómano
de su entorno: no es extraño que éste se sirva de
personas allegadas para obtener los medicamentos. Lo que puede
orientarle es la naturaleza y
cantidad de los productos
demandados, el hecho de que la receta le genere alguna duda y al
actitud del
cliente en el
momento de la demanda.
El farmacéutico puede ser el primer
eslabón de un proceso
terapéutico para las personas que acuden a su farmacia a
conseguir sustancias psicoactivas.
REHUSE LA DISPENSACION DEL PRODUCTO.
INICIE 0 ACEPTE EL DIALOGO.
INFORME SOBRE LAS DIVERSAS POSIBILIDADES DE AYUDA QUE
PUEDE RECIBIR.
Sería bueno que todos los farmacéuticos
del entorno adoptarán las mismas actitudes y
ofrecieran respuestas comunes.
A continuación se exponen algunas de las
respuestas que usted puede dar según sea la
situación que se le presente.
La Petición
«Tengo el mono. Me duelen terriblemente los
riñones; tengo calambres por todo el cuerpo. No puedo
dormir; me voy a morir. Ayúdame, dame enseguida BUPREX o
ROHIPNOL."
"Me ha dado un cólico al riñón,
tengo un dolor de muelas terrible. Sólo el BUPREX o el
SOSEGON me calmar"
'Se me ha terminado el LUMINAL. Estoy nervioso tengo
náuseas y alucinaciones. Creo que me va a dar un ataque.
Por favor dame una caja".
Amenazas
"Si no me das lo que te pido haré una locura: soy
capaz de todo"
Violencia manifiesta o atraco.
Usted es objeto de una agresión física o
es amenazado abiertamente con un arma.
No dispense lo que le piden; esta persona no corre
peligro. LA MUERTE POR
SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS ES EXCEPCIONAL.
Recomiéndele que acuda a su médico, a un servicio de
urgencias o a centros de tratamiento. Proporciónele
teléfonos y direcciones de referencia.
Explíquele que usted no está autorizado a
dispensar esos productos sin receta médica.
Ofrézcale analgésicos corrientes sin
opiáceos y remítale a su médico o a un
servicio de urgencias.
El síndrome de abstinencia a barbitúricos
sí puede ser peligroso. Recomiende al paciente que acuda a
un servicio de urgencias. Si insiste, ofrézcase a
telefonear a una ambulancia.
NO SE MUESTRE INDECISO. NIEGUESE FIRMEMENTE A
DISPENSAR EL PRODUCTO. Si el toxicómano le ve dudar,
puede pensar que acabará consiguiéndolo y
seguirá amenazándole.
No ceda al chantaje. Casi siempre se puede evitar la
dispensación con una actitud clara, firme y tranquila. Si
usted entrega el producto una vez, corre el riesgo de que su
farmacia se convierta en lugar de peregrinación de todos
los toxicómanos del contorno. Además, es posible
que le presionen cada vez más para que siga
proporcionándoles los fármacos que le
soliciten.
Otras situaciones
«Soy toxicómano desde hace mucho tiempo.
Quiero desengancharme, desde hace un mes me estoy desintoxicando.
He logrado mantenerme con un chute al día. Ahora necesito
para terminar algunos comprimidos de BUPREX o de CODEISAN
¿Me puede ayudar?.
"Me siento muy deprimido; a veces deseo morir;
sólo la CENTRAMINA o la DEXEDRINA me levantan el
ánimo".
La actitud y la respuesta del
farmacéutico:
No se deje seducir. Como sabe, la desintoxicación
progresiva debe ser supervisada por un profesional sanitario.
Además, algunos opiáceos presentados por vía
oral son disueltos para ser utilizados por vía
parenteral.
Intente establecer un diálogo.
Propóngale que inicie un tratamiento en un centro
edecuado, Aunque hay pocas posibilidades de una reacción
positiva inmediata (por parte del toxicómano), puede dar
resultado a largo plazo.
Indíquele que la REGLAMENTACION LE IMPIDE
DISPENSAR SIN RECETA ANFETAMINAS Y OTROS MEDICAMENTOS
PSICOACTIVOS.
Para la depresión existe evidentemente un
tratamiento más adecuado.
Hágale una propuesta de diálogo, a veces
la conversación puede acabar en una petición de
ayuda para iniciar un tratamiento.
Deje siempre abierta la puerta a nuevas entrevistas.
El turno de la "gente formal"
Con frecuencia se recurre al consumo de
psicofármacos o alcohol para superar situaciones que se
producen en la vida cotidiana: fatiga, insomnio, angustia,
frustración, problemas de relación… Sin embargo,
CONSUMIR ALCOHOL, ESTIMULANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLITICOS NO ES
UN GESTO ANODINO. El empleo de estas sustancias para aliviar
tensiones no hace más que reproducir las conductas que se
adoptan con el consumo de sustancias prohibidas. A veces, los
propios profesionales de la salud contribuyen, de forma
inconsciente o por amistad o
complacencia, a iniciar o mantener una farmacodependencia que
puede causar al afectado serios problemas.
NO ENTREGUE SIN RECETA MEDICAMENTOS SUSCEPTIBLES DE
PRODUCIR DEPENDENCIA. La legislación vigente se lo impide.
DESACONSEJE ESTOS PRODUCTOS PARA El ALIVIO DE PEQUEÑAS
MOLESTIAS. RECOMIENDE A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS QUE CONSULTEN
A UN MEDICO 0 UN PSICOLOGO.
Todos los medicamentos psicoactivos, sin
excepción, producen efectos secundarios. Usted, desde su
farmacia, puede contribuir a un mejor uso de estos medicamentos.
Pida a sus pacientes que sean responsables. Es peligroso tomar
una dosis mayor a la prescrita o usar el medicamento durante un
periodo mayor al recomendado. Advierta contra la tentación
de aumentar la dosis si al cabo de unas semanas la efectividad
disminuye.
Para evitar intoxicaciones, aconseje guardar estos
productos fuera del alcance de los niños y
desechar los que no se utilicen. Los medicamentos psicoactivos
son buscados por personas muy diversas y para distintos fines.
Casi todas pasan por las farmacias para conseguirlos.
Conductores, estudiantes, trabajadores nocturnos o personas
sometidas a intensos ritmos de trabajo pueden, en alguna
ocasión, pedirle estimulantes. Convénzales de que
ningún METODO ARTIFICIAL PUEDE SUSTITUIR AL
SUEÑO Y AL DESCANSO. Las anfetaminas pueden
producir mareos o euforia excesiva, por lo que no se deben
conducir vehículos ni realizar actividades potencialmente
peligrosas bajo sus efectos. También hay que tener en
cuenta que pasado cierto tiempo desde la última dosis, la
fatiga y la somnolencia reaparecen con más
intensidad.
No es raro que personas obesas, principalmente mujeres,
se acerquen con una receta de anoréxicos. Recuerde que las
anfetaminas propiamente dichas (anfetamina, dexanfetamina,
metanfetamina) ya no se recomiendan como anoréxicos.
Algunas sustancias afines a las anfetaminas (fenproporex,
fenfluramina, anfepromona, etc.) pueden utilizarse en el
tratamiento de la obesidad pero
siempre como coadyuvantes de tratamientos basados en la dieta, el
ejercicio físico y la modificación del
comportamiento y nunca durante un periodo superior a las 6-12
semanas recomiende a estas personas que eviten un exceso de
bebidas con cafeína
durante su tratamiento. La fenfluramina (PONDERAL) puede producir
somnolencia y sedación, el paciente ha de evitar consumir
simultáneamente alcohol y otros depresores del sistema
nervioso central. A menudo personas con insomnio, ansiedad o
problemas psicosomáticos le solicitan benzodiazepinas o
productos similares. Con frecuencia se trata de mujeres adultas
sin demasiados recursos, que no
conocen los riesgos que
implica el consumo de estas sustancias. En muchos casos surgen
los problemas porque se carece de la información
adecuada.
Insista en que LAS BENZODIAZEPINAS PUEDEN PRODUCIR
DEPENDENCIA. Dígales que HAY REMEDIOS MUY FACILES QUE
PUEDEN AYUDAR A VENCER El INSOMNIO.
Muchas veces lo más sencillo da los mejores
resultados. Aconséjeles que realicen ejercicio
físico regular: que abandonen sus actividades y se relajen
antes de acostarse; que eviten las bebidas excitantes. Un vaso de
leche caliente
o un baño antes de ir a la cama también pueden
ayudar a conciliar el sueño. Tranquilice a las personas
mayores que se preocupan porque duermen poco. No deben
obsesionarse porque la necesidad de sueño disminuye con la
edad.
EVITE LA AUTOMEDICACION Y EL MAL USO DE LAS
BENZODIAZEPINAS.
Si un cliente le pide reiteradamente estos productos,
trate de dialogar con él para conocer cuál es el
motivo. Si los toma para reducir ansiedad, hágale saber
que sólo serán útiles a corto plazo, no
están indicados para un tratamiento continuado de la
ansiedad o la tensión asociadas al stress.
Adviértale que a veces, los síntomas de ansiedad se
asocian a un cuadro depresivo y necesitan un tratamiento
más complejo.
Las benzodiazepinas pueden producir somnolencia y
disminución de reflejos, sobre todo si se asocian con
alcohol u otros depresores del sistema nervioso central.
DESACONSEJE LA CONDUCCION DE VEHICULOS Y MAQUINAS
PELIGROSAS.
Si un paciente está sobremedicado puede presentar
confusión, dismetría, somnolencia, disartría
(se le traba la lengua y no
puede articular palabras), entre otros
síntomas.
Contraindicaciones:
No se deben administrar en el embarazo ni en la
lactancia.
No se debe tomar alcohol, ya que potencia el
efecto de las benzodiazepinas.
No se debe suministrar si hay insuficiencia
renal.
No se debe utilizar en miastenia grave (síndrome
de relajación muscular).
Efectos cardiovasculares
*A dosis habituales
Está descrito, en un porcentaje inferior al
1%, hipotensión arterial, taquicardia, disminución
del gasto cardíaco, bradicardia, palpitaciones, trombosis
venosa y edema (5
*A dosis tóxicas
Provoca hipotensión, junto a
depresión del centro respiratorio con disminución
progresiva del nivel de conciencia
*En la Sintomatología de Abstinencia
Puede aparecer hiperactividad autonómica
con hipertensión, taquicardia, sudoración,
hipertermia, junto a ansiedad rebote, hiperactividad sensorial,
excitación motora y ciertos signos de trastorno mental,
como: pesadillas, delirium, alucinaciones, etc.
Las recetas dudosas o irregulares
Es bastante frecuente que se trate de obtener
medicamentos psicoactivos utilizando recetas robadas o
manipuladas.
Algunos consumidores emplean con maestría su
conocimiento de la farmacopea o de la legislación para
conseguir las sustancias que precisan.
REVISE CUIDADOSAMENTE LA RECETA ANTES DE DISPENSAR UN
PRODUCTO QUE PUEDA PRODUCIR DEPENDENCIA.
No es raro encontrar irregularidades: recetas en las que
es imposible identificar al prescriptor, tachaduras, enmiendas,
raspaduras, fotocopias de receta…
La prescripción y dispensación de
estupefacientes y psicotropos está regulado por normas
específicas.
SI COMPRUEBA QUE LA RECETA ES IRREGULAR, NO DISPENSE
EL MEDICAMENTO: si es posible, póngase en contacto con
el médico prescriptor.
Si después de dispensar un producto le surge
alguna duda sobre la receta, consérvela y haga las
comprobaciones necesarias.
Es posible que a veces una prescripción le
parezca excesiva, inhabitual o poco adecuada a las
características del paciente. Puede ocurrir que el
médico haya cometido un error al cumplimentar la receta o,
simplemente, que haya realizado una prescripción de
complacencia para desembarazarse de un toxicómano,
también es posible que la receta haya sido robada o
falsificada.
Sea precavido, incluso cuando la prescripción es
aparentemente normal.
Si tiene dudas razonables sobre la validez de una
receta: PONGASE EN CONTACTO CON EL MEDICO
PRESCRIPTOR A menudo una conversación
rápida le permitirá salir de dudas.
Legislación
Las benzodiacepinas se encuentran sujetas a la
legislación de psicotropos y están incluidas en la
lista IV del Convenio de Viena de 1971. La dispensación es
obligatoria con receta médica. Se ha comprobado que en
España las benzodiazepinas son utilizadas más por
mujeres que por hombres, y especialmente, por la población
de mayor edad. Es bien conocida la utilización del
flunitrazepám y otros compuestos por los
heroinómanos para paliar el síndrome de
abstinencia.
LISTA IV
Alobarbital Haloxazolam
Aljorazolam Ketazolam
Anfejoramona Lefetamina
Barbital Loflazepato de etilo
Senzfetamina Loprazolam
Bromazepam Lorazepam
Butobarbital Lormetazepam
Camazepam Mazindol
Clóbazam Medazepam
Clonazepam Mefenorex
Clorazepato Meprobamato
Clordiazepoxido Metilfenobarbital
Clotiazepam Metiprilona
Cloxazolam Midazolam
Delorazepam Nitrazepam
Diazepam Nordazepam
Estazolam, Oxazepaín
Etclorvinol Oxazolam
Etilanfetamina Pémofina
Efinamato Pinazapam
Fencanfamina Pipradol
Fendimatracina Pirovalerona
Fenobarbital Prazepani
Fenproporex Propill7exedritia
Fentermina Secbutabarbital
Fludiazepam Temazepani
Flunitrazepam Tatrazepam
Flurazepam Triazolam
Halazepam Vinilbital
Todas las especialidades farmacéuticas que
contienen sustancias de las listas II, III y IV, llevan en su
cartonaje impreso el símbolo que las identifica como
psicotropos y para su dispensación es necesaria la Receta
Médica Ordinaria. Por cada receta médica
sólo se podrá prescribir y dispensar un envase de
especialidad psicotrápica, sin ninguna otra
prescripción en la misma.
Anexo 2
Acetil barbromal Fenaglicodol
Agac (Complejo de Cloral) Heptabarbital
Aponeuron Hexapropimato
Aprobarbital Hexobarbital
Bromisovalum Hexetal
Butalilonal Hidrato de cloral
Carbocloral Hidroximeprobamato
Carbromal Malasin
Cardubard Metaglicodol
Ciclopentobarbital Metilpentinol
Clobenzorex Metazepam
Cloral Salicinamina Metilpentinolcarbamato
Cloralodol Nealbarbital
Cloranbetaina Nisobamato
Clorfentermina Nitracepato potásico
Clortermina Ortetamina
Dicloralfenazona Pentabamato
Dimebamato Penticloral
Ebubamato Pentorex
Emilcamato Propalilonal
Etilanfetamina Talbutal
Fenalineal Tibamato
Fenglentavimida Ticlofos
Fenpentadiol Vinbarbital.
Las especialidades farmacéuticas que contienen
especialidades de este Anexo, llevan impreso en su cartonaje su
símbolo y su prescripción se hace por Receta
Médica Ordinaria.
Las preparaciones en Fórmula Magistral con
sustancias de las listas II, III y IV, están sometidas a
una serie de normas específicas:
• No se pueden dispensar prescripciones de
más cantidad que la necesaria para diez días de
tratamiento, salvo ratificación expresa del médico
en la receta de normas específicas.
• Las sustancias psicotrópicas se
adquirirán mediante los vales oficiales de un proveedor
autorizado, establecidos al efecto. Se entregará un vale
por cada sustancia.
• Estas sustancias se anotarán
individualmente y se llevará la contabilidad
de las mismas por la farmacia en el Libro Oficial
de Estupefacientes.
Dispensación, control y
archivo
Las sustancias psicotropicas y los medicamentos que las
contienen son de prescripción en Receta Médica
Ordinaria. En todos los casos las recetas se anotarán en
el libro Recetario Oficial de la farmacia y, si es posible, se
guardarán y archivarán, al menos, durante un
período de dos años.
Mi experiencia profesional como farmacéutico me
ha llevado a la realización de este trabajo cuya finalidad
es poner de manifiesto el gran abuso de medicamentos, en concreto de
benzodiacepinas, por la sociedad actual y del peligro que ello
conlleva.
Hemos podido ver mediante todos los datos expuestos que
el consumo de este tipo de medicamentos, conocidos en una
época como "píldora feliz" ha sido excesivo y que
últimamente, debido a los riesgos y problemas asociados de
su abuso, el personal
sanitario y las autoridades competentes se han puesto en alerta
para concienciar a la población sobre su uso
correcto.
Hemos visto que estas sustancias se han producido y se
siguen produciendo en cantidades portentosas (en 1977 en Estados
Unidos se sintetizaron 800 toneladas de benzodiacepinas). En
1985, Naciones Unidas
reconoció que unos 600 millones de personas en el mundo
tomaban todos los días uno o varios
ansiolíticos.
Debemos saber que los países del Tercer Mundo han
propuesto varias veces controlar su dispensación, y que
los desarrollados (fabricantes de las mismas) han tendido durante
años a considerarlas sin potencial de abuso. Concretamente
Estados Unidos ha propuesto, repetidas veces, convertirlos en
mercancías de venta libre. Por
todo ello hoy se aproxima a la mitad de todos los
psicofármacos recetados en el planeta.
Por este motivo, la intención de mi trabajo se
basa en la información objetiva y basada en estudios
científicos para concienciar tanto a profesionales
sanitarios como a la población en general sobre el uso
apropiado de las benzodiacepinas ya que como farmacéutico
puedo ser el primer eslabón de un proceso
terapéutico para las personas que acuden a la farmacia a
conseguir sustancias psicoactivas y para ello he redactado las
siguientes recomendaciones:
Principios básicos de utilización de
benzodiacepinas
Utilizar la menor dosis efectiva posible.
Tratamientos breves (máximo un mes).
Si se necesitan tratamientos prolongados monitorizar la
respuesta, tolerancia y efectos secundarios.
Valorar la presencia de efectos secundarios a la
sedación.
Retirada progresiva del fármaco para evitar
recurrencia, rebote o síndrome de abstinencia.
Preferible utilizar fármacos de vida intermedia
para evitar la somnolencia diurna.
Evitar el uso de benzodiazepinas de acción larga,
por el riesgo de somnolencia diurna y caídas.
En pacientes consumidores crónicos de
benzodiazepinas con persistencia del sueño retirar
progresivamente el fármaco y plantearse otro
tratamiento.
Pueden ser adictivos para algunas personas.
Usted debe seguir la receta al pie de la
letra.
El número de miligramos recetados depende de cada
individuo.
Los medicamentos son por lo general sólo una
parte del tratamiento. La psicoterapia y la capacitación en cómo manejar mejor
la vida son muy importantes también.
Puede ser muy peligroso dejar de tomarlos bruscamente.
La dosis necesita reducirse lenta y gradualmente al ser
detenida.
El curso usual del tratamiento
Una dosis inicial muy baja.
Incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar un
nivel estándar.
Cuando se usan para tratar el insomnio, estos
medicamentos pueden emplearse intermitentemente.
Se recomienda por lo general detener el uso lo
más pronto posible debido al riesgo de
adicción.
Cuando se usan para tratar trastornos prolongados como
el trastorno bipolar, el trastorno de pánico, las fobias o
algunos de los otros trastornos por ansiedad, a menudo se usan
tomando medidas de seguridad y con
eficacia durante períodos prolongados.
Cuando se detiene, la dosis siempre es reducida lenta y
gradualmente.
Tratamiento Casero
Pregúntele a su médico o enfermera sobre
cualquier cosa que usted no entienda.
Emplee alguna clase de sistema recordatorio para que no
se le olviden dosis.
Siga la receta al pie de la letra.
No use otros medicamentos, con o sin receta, sin primero
consultarlo con la persona que le receta. Si otro médico o
enfermera le receta otro medicamento, asegúrese de que
él o ella sabe lo que usted ya está
tomando.
Cargue identificación que enumere este y otros
medicamentos que usted toma regularmente.
Notifique cualquier efecto colateral.
No pida prestados o preste estos
medicamentos.
Mantenga todo medicamento fuera del alcance de los
niños.
Si estos medicamentos le causan sueño, no
conduzca un automóvil u opere maquinaria
peligrosa.
El beber o no alcohol es una decisión muy
individual que usted debe tomar con quien le receta.
Notifique a quien le receta sobre cualquier cambio en su
salud.
Mantenga registros de
todos los medicamentos que toma, incluyendo la dosis, el
período de tiempo que los tomó y las buenas y malas
reacciones.
Infórmele a quien le receta si usted está
embarazada o si se propone a quedar embarazada.
Textos
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Actuar es posible. El farmacéutico ante los
problemas derivados del consumo de drogas.PNSD, Dirección
General de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales
Farmacéuticos
Webs:
-www.fisterra.com
-www.diariomedico.com
-www.farma.com
-www.portalfarma.com
-www.fad.es
-www.mir.es/pnd/
-www.bemarnet.es/bagdad/drogas/urgencias
-www.mundofree.com/pintura_nordica…ida_y_obra.html
Soporte informático:
–CD-Rom DSM
IV
Datos del autor:
Oscar Cobos
Ldo. En Farmacia, Experto y Master en
drogodependencias.
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